Anexo 6.

Administracin de frmacos por va

subcutnea en cuidados paliativos
Indicaciones de uso de la va subcutnea
La utilizacin de la va subcutnea est indicada en aquellas circunstancias en las que el pacien-
te no puede tomar la medicacin por va oral o cuando los sntomas no estn sucientemente
controlados por esta va. En la prctica, las situaciones en las que la va subcutnea se conside-
ra como la opcin de primera eleccin son: nuseas y vmitos incontrolados, disfagia grave,
sndrome de oclusin intestinal no candidato a tratamiento quirrgico, sedacin paliativa, agi-
tacin, convulsiones y atencin en la agona. Aunque poco frecuentes en la prctica diaria, las
situaciones que desaconsejan la utilizacin de la va subcutnea para la administracin de fr-
macos son la anasarca, los estados de shock y las coagulopatas severas.

Tcnica para la utilizacin de la va subcutnea

La medicacin se puede administrar de dos maneras: en forma de bolos o en infusin con-
tinua empleando los dispositivos (bombas de infusin) existentes en el mercado; estos l-
timos son de eleccin pues se evita el efecto bolo y permiten la administracin conjunta
de mezclas de diversos frmacos.
Las bombas de infusin pueden ser elastomricas, mecnicas o electrnicas depen-
diendo del mecanismo utilizado. Muchas de ellas permiten adems la administracin de
frmacos en bolos en caso de ser necesario (por dolor irruptivo, por ejemplo).

Material necesario
Bomba de infusin
Jeringas
Aguja tipo palomilla 25 G
Tiras adhesivas y apsitos transparentes
Suero siolgico o agua para inyeccin
Solucin antisptica (clorhexidina, povidona yodada)
Guantes
El procedimiento comienza con la insercin de una palomita con aguja metlica 23-
25 G o un catter de plstico en el tejido celular subcutneo y su jacin con un apsito
adhesivo transparente que permita visualizar la zona de puncin.
Las localizaciones anatmicas ms frecuentemente utilizadas son la torcica anterior
infraclavicular, la deltoidea, el abdomen y la cara anteroexterna del muslo, evitando las
zonas con alteraciones cutneas (gura 1).
Es conveniente revisar peridicamente la zona de insercin de la palomita para la deteccin
de problemas locales (induracin o edema, enrojecimiento, infeccin, hematoma) que compro-
metan la absorcin de la medicacin o la salida accidental de la palomita, cambiar el punto de
insercin de la palomita cuando aparezcan problemas locales que diculten la absorcin y evitar
la administracin en bolos de volmenes de medicacin mayores de 2 ml, pues es ms dolorosa
y favorece la aparicin de induracin y eritema, sobre todo en el caso de inyecciones repetidas.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 271

Figura 1. Zonas de puncin recomendadas para la va subcutnea
(modificada y reproducida con el permiso de Fisterra
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/parenteral/subcutanea.asp)

1. Infraclavicular
2. Deltoidea
3. Abdomen
4. Muslo 1

Medicacin administrada por va subcutnea

Pueden administrarse varios frmacos simultneamente aunque su compatibilidad en un
mismo dispositivo no est bien establecida en muchas ocasiones

Tabla 1. Frmacos ms utilizados por va SC en CP

Frmaco Indicaciones Presentaciones

Morna Dolor, disnea Amp 1 ml 1% = 10 mg
Amp 1 ml 2% = 20 mg
Vial 20 ml 2% = 400 mg
Butilescopolamina Estertores premortem, sialorrea, secreciones Amp 1ml = 20 mg
respiratorias, obstruccin intestinal
Midazolam Convulsiones, sedacin paliativa Amp 3ml = 15 mg
Amp 5 ml = 5 mg
Metoclopramida Nuseas y vmitos Amp 2ml = 10 mg
Amp 20 ml =100 mg
Haloperidol Nuseas y vmitos por opiodes, vmitos en la Amp 1ml = 5 mg
obstruccin intestinal, delirium
Levomepromazina Ansiedad/agitacin Amp 1 ml = 25 mg
Dexametasona Mltiples indicaciones en CP Amp 1 ml = 4 mg
Amp 5 ml = 40 mg
Ketorolaco Dolor, ebre Amp 1 ml = 10 mg
Amp 1 ml = 30 mg
Octretido Obstruccin intestinal Amp 1 ml = 0,05 mg
Amp 1 ml = 0,1 mg
Vial 5 ml = 1 mg
Tramadol Dolor Amp 1 ml = 100 mg

272 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Otros frmacos que han sido utilizados por va SC son: bupivacana, buprenorna, calcito-
nina, ceftriaxona, clonazepam, escopolamina, fentanilo, furosemida, granisetrn, hidro-
morfona, hidroxicina, ketamina, metadona y ondansetrn, entre otros.

Infusores

Los infusores son dispositivos especialmente diseados para infundir la medicacin de forma
constante y continua. Su uso permite la mezcla de frmacos y su infusin simultnea por va
subcutnea. Existen en el mercado varios tipos de infusores: elastomricos (con mecanismo
de baln), mecnicos (con mecanismo de resorte o de jeringa) y electrnicos (con mecanismo
de tipo peristltico). Muchos de ellos permiten adems la administracin de frmacos en
bolos en caso de ser necesario (por aparicin de dolor irruptivo, por ejemplo).
Al cargar el infusor se deben tener en cuenta las siguentes variables:
El ujo de salida medido en ml/h
El tiempo de autonoma: un da, 5 das o 7 das, habitualmente
El volumen total de llenado medido en ml, que est en relacin con los dos par-
metros anteriores. As, el volumen total de llenado de un infusor de un da con un
ujo de salida de 2,1 ml/h es de 50 ml (2,1 ml/h x 24 h).
Con estas variables de referencia se calcula el volumen acumulado de los frmacos a
administrar en funcin de sus presentaciones, completando la capacidad total del disposi-
tivo con suero siolgico o agua para inyeccin.
Ejemplos: un paciente precisa 50 mg de cloruro mrco, 5 mg de haloperidol y 30 mg de
metoclopramida al da para el control de nuseas y dolor. Disponemos de una bomba elasto-
mrica de 1 da con un ujo de salida de 2,1 ml/hora y un volumen de llenado de 50 ml.
Preparacin:
Morna 50 mg = 5 ampollas de cloruro mrco al 1% de 1 ml = 5 ml
Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml
Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml
En total, la medicacin ocupa un volumen de 12 ml; el volumen de suero siolgico
que emplearemos para llenar la bomba son 38 ml de suero siolgico (50 ml volumen total
12 ml de medicacin).
Cuando las necesidades de medicacin son conocidas y estables, puede utilizarse un infu-
sor de varios das. En el caso anterior, si disponemos de un infusor para 5 das con un ujo de
salida de 1,5 ml/h y un volumen de llenado de 275 ml, la preparacin se hara como sigue:
Morna 50 mg/da = 250 mg/5 das = 25 amp 1% = 25 ml
Haloperidol 5 mg/da = 25 mg/5 das = 5 amp = 5 ml
Metoclopramida 30 mg/da = 150 mg/5 das = 15 amp = 30 ml
En este caso la medicacin ocupa un volumen de 60 ml, por lo que el volumen de suero
siolgico necesario para llenar por completo el dispositivo es de 215 ml (275- 60 ml).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE CUIDADOS PALIATIVOS 273

Compatibilidad de mezclas
En nuestro medio la dilucin se realiza generalmente en suero siolgico, por su
tonicidad ms prxima a la siolgica, salvo para frmacos como diamorna o cicli-
cina en los que se recomienda la dilucin en agua para inyeccin (diamorna es un
frmaco ampliamente utilizado en pases anglosajones pero no est disponible en
nuestro medio). El agua para inyeccin presenta menor riesgo de precipitacin, por
lo que algunas fuentes recomiendan su uso cuando se realizan mezclas de varios
frmacos (salvo cuando se utiliza octretido o ketamina); se aconseja tambin diluir
las mezclas con el objeto de reducir el riesgo de precipitacin.
Dexametasona y ketorolaco no deben ser mezclados con otros frmacos.
Es aconsejable desechar cualquier mezcla que produzca precipitados o turbidez de
la solucin.
Se recomienda no mezclar ms de tres frmacos por el riesgo aumentado de preci-
pitacin de la solucin resultante.
Las mezclas ms utilizadas son la que incluye morna, butilescopolamina y midazolam,
empleada habitualmente en la situacin de agona, y la compuesta por morna, haloperidol
y butilescopolamina, utilizada para el tratamiento paliativo del sndrome de oclusin intes-
tinal.
En la tabla 2, modicada de Porta et al., se muestran algunas de las mezclas de 3 frmacos
compatibles utilizadas en la prctica clnica que incluyen morna. Se puede consultar informa-
cin acerca de la compatibilidad de mezclas en la direccin http://www.pallcare.info/

Tabla 2. Mezclas compatibles de tres frmacos que incluyen morna

Morna Haloperidol Escopolamina (clorhidrato)

Morna Haloperidol Butilescopolamina
Morna Haloperidol Midazolam
Morna Haloperidol Octretrido
Morna Butilescopolamina Midazolam
Morna Escopolamina (clorhidrato) Midazolam
Morna Metoclopramida Midazolam
Morna Levomepromazina Midazolam
Morna Levomepromazina Escopolamina (clorhidrato)

Este anexo se ha elaborado en base a las siguientes referencias:

1. Porta-Sales J, Gomez-Batiste X, Tuca A, editores. Manual de control de sntomas en pacientes con cncer avan-
zado y terminal. Madrid: Editorial Arn; 2004.
2. NHS Greater Glasgow, Acute Services Division, Palliative Care Practice Development Team. Guidelines for the
use of Subcutaneous Medications in Palliative Care. March 2007 Disponible en:
http://www.palliativecareglasgow.info/pdf/guidelines_subcutaneous_meds_corrected.pdf
3. Department of Pharmacy, Auckland District Health Board. Compatibility of syringe drives admixtures for continuo-
us subcutaneous infusion. Disponible en: http://www.nzhpa.org.nz/SDAdCompProj.pdf
4. Dickman A, Scheneider J, Varga J: The Syringe Driver. Continuous subcutaneous infusions in palliative care.
Oxford University Press. Second edition. 2005.

274 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS