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Medicina Interna

rgano Oficial de la Sociedad


Venezolana de Medicina Interna

Fundada en Abril de 1985

Volumen 32 N 2 2016
CONTENIDO

EDITORIAL
XXII CONGRESO VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA:
Reafirmacin de principios institucionales en los 60 aos de la SVMI
Mario J. Patio Torres, Maritza Durn Castillo .................................................................................... 75
ARTCULOS DE REVISIN
El papel del rin en la homeostasis de la glucosa y drogas de accin renal
en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Jos Ildefonzo Arocha Rodulfo, Pablo Amair, Daniel Marantes, Trina Navas Blanco......................... 78
GALERA DE IMGENES
Ca metastsico de mama ms quiste de ovario
Gabriela Carreo, Anays Gonzlez, Andrs Parra, Alfredo Gonzlez...................................................... 89
Signo de Frank
Roberto Rangel, Damara Prieto, Jessika Reyna, Mara Patricia Herrera.................................................. 90
MEDICINA INTERNA, EDUCACIN MDICA Y COMUNIDAD
Perfil de competencia profesional del mdico internista venezolano (Actualizacin 2016 )
Referente para guiar el desarrollo del currculo por competencia profesional
Mario J. Patio Torres, Marcos Troccoli, Liliana Surez B, Carlos Tarazona, Cristina Lpez de Ayala,
Jos Ayala, Vctor Balducci, Elizabeth Hernndez, Jairo Rojano, Enrique Vera .................................. 91
TRABAJOS DE INVESTIGACIN
Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los pacientes hospitalizados con derrame pleural
Ada C. Cascone, Diurbis J. Velasco, Melva I. Franklin........................................................................ 99
Preeclampsia - eclampsia: factor de riesgo para sindrome metablico
Mximo Barrios, Trina Navas Blanco.................................................................................................... 106
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LA MEDICINA INTERNA EN VENEZUELA
Factores predisponentes de la disfuncin tiroidea
Lisaura Paola Ascanio Cardozo, Lisbeth Josefina Reales Chacn ....................................................... 115
PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
Prdida sbita de la visin en paciente con Sndrome Antifosfolpido primario.
Abordaje diagnstico y teraputico
Karina M. Becerra A., Elizabeth Hernndez M., Yeison A. Snchez G................................................ 124
INFORMACIN PARA LOS AUTORES ...................................................................................... II

Revista Indizada en LILACS.


Depsito legal: ppi201502DC4593; pp198502DF405. ISSN: 2443-4396; 0798-0418
Medicina Interna
rgano Oficial de la Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Junta Directiva Nacional Fundada en Abril de 1985
2015 - 2017
Volumen 32 N 2 2016
Presidente
MARITZA DURN CASTILLO CONTENIDO
Vicepresidente
VIRGINIA SALAZAR EDITORIAL
XXII CONGRESO VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA:
Secretaria General Reafirmacin de principios institucionales en los 60 aos de la
YUBIZALY LPEZ
SVMI
Secretario de Actas Mario J. Patio Torres, Maritza Durn Castillo ................................75
ERIK DVILA
ARTCULO DE REVISIN
Tesorera El papel del rin en la homeostasis de la glucosa y drogas
CRISTINA LPEZ DE AYALA de accin renal en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Bibliotecario Jos Ildefonzo Arocha Rodulfo, Pablo Amair, Daniel Marantes,
EDGAR HERNNDEZ Trina Navas Blanco..............................................................................78
Vocales GALERA DE IMGENES
YEMINA FIGUERA Ca metastsico de mama ms quiste de ovario
MARIFLOR VERA Gabriela Carreo, Anays Gonzlez, Andrs Parra, Alfredo Gonzlez.........89
LOICEL AGERO
RAMEZ CONSTANTINO Signo de Frank
ERNESTO RONDN Roberto Rangel, Damara Prieto, Jessika Reyna, Mara Patricia Herrera.....90
MEDICINA INTERNA, EDUCACIN MDICA Y
REVISTA RGANO OFICIAL
COMUNIDAD
EDITORA Perfil de competencia profesional del mdico internista
EVA ESSENFELD DE SEKLER venezolano (Actualizacin 2016 ) Referente para guiar el
Comit Editorial desarrollo del currculo por competencia profesional
TRINA NAVAS BLANCO Mario J. Patio Torres, Marcos Troccoli, Liliana Surez B.,
MARIO PATIO TORRES Carlos Tarazona, Cristina Lpez de Ayala, Jos Ayala, Vctor Balducci,
JOS A. PAREJO A Elizabeth Hernndez, Jairo Rojano, Enrique Vera ...............................91
MARA INS MARULANDA
VIRGINIA SALAZAR TRABAJOS DE INVESTIGACIN
MARA EVELYN MONSALVE Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los pacientes
EDGAR HERNNDEZ hospitalizados con derrame pleural
MARIFLOR VERA Ada C. Cascone, Diurbis J. Velasco, Melva I. Franklin .....................99

Consejo consultivo permanente Preeclampsia - eclampsia: factor de riesgo para sindrome metablico
Presidentes de los captulos Mximo Barrios, Trina Navas Blanco...............................................106
Sociedad Venezolana de Medicina Interna ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LA MEDICINA
Av. Francisco de Miranda, Edificio Mene
Grande, Piso 6 - Oficina 6-4 INTERNA EN VENEZUELA
Telfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax) Factores predisponentes de la disfuncin tiroidea
Caracas 1010 - Venezuela
e-mail: medicinainterna@cantv.net Lisaura Paola Ascanio Cardozo, Lisbeth Josefina Reales Chacn....115
www.svmi.web.ve
PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS
Administracin y Edicin
JAI 18 EDITORIAL, C.A. Prdida sbita de la visin en paciente con Sndrome
Telfonos: 0212-314.76.12 / 285.07.23 Antifosfolpido primario. Abordaje diagnstico y teraputico
Fax: 0212-753.37.54 Karina M. Becerra A, Elizabeth Hernndez M., Yeison A. Snchez G..124
Revista indizada en la Base de Datos
LILACS INFORMACIN PARA LOS AUTORES
AUTORES........................................II
Miembro de ASEREME
Depsito legal: ppi201502DC4593;
pp198502DF405
ISSN: 0798-0418; 2443-4396
Medicina Interna
rgano Oficial de la Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Junta Directiva Nacional Established April 1985
2015 - 2017
Volume 32 Number 2 2016
Presidente
MARITZA DURN CASTILLO CONTENTS
Vicepresidente EDITORIAL
VIRGINIA SALAZAR The XXII Venezuelan Congress of Internal Medicine:
Secretaria General reaffirmation of institutional principles at the 60 years of the
YUBIZALY LPEZ Venezuelan Society of Internal Medicine
Mario Patio Torres, Maritza Durn Castillo......................................75
Secretario de Actas
ERIK DVILA REVIEW ARTICLE
Tesorera
The rol of the kidney in glucose homeostasis and drugs
CRISTINA LPEZ DE AYALA with renal action in the treatment of diabetes mellitus 2
Jos Ildefonzo Arocha Rodulfo, Pablo Amair, Daniel Marantes,
Bibliotecario Trina Navas Blanco..............................................................................78
EDGAR HERNNDEZ
CLINICAL IMAGES
Vocales
YEMINA FIGUERA Metastatic breast carcinoma and Ovarian Cyst
MARIFLOR VERA Gabriela Carreo, Anays Gonzlez, Andrs Parra, Alfredo Gonzlez.........89
LOICEL AGERO
RAMEZ CONSTANTINO
Franks Sign
Roberto Rangel, Damara Prieto, Jessika Reyna, Mara Patricia Herrera.....90
ERNESTO RONDN
INTERNAL MEDICINE, MEDICAL EDUCATION
REVISTA RGANO OFICIAL AND COMMUNITY
Professional Competence for the Venezuelan Internist- (Update
EDITORA 2016), Reference for Guiding the Development of the Venezuelan
EVA ESSENFELD DE SEKLER proffesional competence
Comit Editorial Mario J. Patio Torres, Marcos Troccoli, Liliana Surez B,
TRINA NAVAS BLANCO Carlos Tarazona, Cristina Lpez de Ayala, Jos Ayala, Vctor Balducci,
MARIO PATIO TORRES Elizabeth Hernndez, Jairo Rojano, Enrique Vera................................91
JOS A. PAREJO A
MARA INS MARULANDA RESEARCH STUDIES
VIRGINIA SALAZAR Clinical and epidemiological features of hospitalized patients
MARA EVELYN MONSALVE with pleural effusion
EDGAR HERNNDEZ Ada C. Cascone, Diurbis J. Velasco, Melva I, Franklin .....................99
MARIFLOR VERA
Preeclampsia-eclampsia: risk factor for metabolic syndrome
Consejo consultivo permanente Mximo Barrios, Trina Navas Blanco ..............................................106
Presidentes de los captulos

Sociedad Venezolana de Medicina Interna


EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF INTERNAL MEDICINE
Av. Francisco de Miranda, Edificio Mene IN VENEZUELA
Grande, Piso 6 - Oficina 6-4 Predisposing Factors to thyroid dysfunction
Telfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax) Lisaura Paola Ascanio Cardozo, Lisbeth Josefina Reales Chacn....115
Caracas 1010 - Venezuela
e-mail: medicinainterna@cantv.net
www.svmi.web.ve CLINICAL CASE PRESENTATION
Administracin y Edicin
Sudden loss of vision in a patient with Antiphospholipid
JAI 18 EDITORIAL, C.A. primary syndrome. Diagnostic and therapeutic approach
Telfonos: 0212-314.76.12 / 285.07.23 Karina M. Becerra A., Elizabeth Hernndez M., Yeison A. Snchez G...124
Fax: 0212-753.37.54

Revista indizada en la Base de Datos INFORMATION FOR AUTHORS ..................................................II


LILACS
Miembro de ASEREME
Depsito legal: ppi201502DC4593;
pp198502DF405
ISSN: 0798-0418; 2443-4396
Medicina Interna
INFORMACIN PARA LOS AUTORES

1. Poltica Editorial 2. Manuscritos para la publicacin


La Revista Medicina Interna (Caracas) es el rgano ofi- 2.1. Tipo de artculo: La revista MEDICINA
cial de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, INTERNA publica editoriales, artculos de revisin,
depsito legal pp. 198502DF405, ISSN 0798-0418. trabajos de investigacin o experiencias personales,
Est indexada en el Index Medicus Latinoamericano artculos sobre Medicina Interna, Salud Pblica y
(IMLA) y registrada en la Asociacin de Editores de Comunidad, reuniones anatomoclnicas, imgenes
Revistas Biomdicas Venezolanas (ASEREME), en la clnicas, reportes de casos clnicos, noticias de la
Biblioteca Regional de Medicina (BIREME, Brasil) y sociedad, cartas al editor, etc.. Todo ello sin el com-
en la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la promiso de que en cada nmero han de cubrirse todas
Salud (LILACS, Brasil). y cada una de las secciones rgidamente.

Es una publicacin biomdica peridica que edita cua- El Comit Editorial, una vez recibido el trabajo, tiene
tro nmeros al ao y publica manuscritos de gran inte- la potestad y la responsabilidad de editarlo para ade-
rs en el rea de la Medicina Interna. cuarlo a aquellas normas de la Revista que no se
hayan cumplido a cabalidad, sin cambiar el contenido
El Comit Editorial est constituido por el editor y un esencial del mismo.
nmero de miembros seleccionados por la Junta Directiva
Nacional de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. 2.2. Instrucciones a los autores
Tiene un Consejo Consultivo Permanente integrado por los 2.2.1. Artculos originales o experiencias personales
Presidentes de los Captulos y un Comit asesor integrado (5000 palabras o menos): Trabajos de investigacin
por personalidades que fungen de rbitros que son seleccio- clnica o experimental donde se describe un aporte rele-
nados por el Comit de Editorial. vante que puede ser total o parcial, original en su con-
cepcin o contribuir con nuevas experiencias.
Los trabajos que publica pueden ser de autores naciona-
les o extranjeros, residentes o no en Venezuela, escritos Este tipo de artculo debe tener el siguiente formato: en
en castellano o en ingls, que pueden ser remitidos, papel tipo bond 20, tamao carta, a doble espacio y con
pero de preferencia entregados al Comit Editorial de la mrgenes de 25 m.m.. Debe enviarse por triplicado en
revista. impreso con un mximo de 15 pginas, en formato
word acompaado de la versin electrnica del Artculo
Deben ser trabajos inditos; esto es, que no han sido publi- en un CD para todos los artculos. Todas las tablas y
cados, ni se encuentran en proceso de seleccin o publica- figuras deben ser reportadas en el texto y organizadas
cin por otra revista mdica, bien sea en forma parcial o en nmeros arbigos consecutivos.
total. Los autores solicitarn la publicacin por medio de
de una carta dirigida al Comit Editorial de la revista Se aconseja el siguiente orden:
Medicina Interna, firmada por el autor principal y el resto Ttulo: Conciso pero informativo. Seguidamente los
de los autores responsables de la investigacin, acompaa- autores (aqullos que han participado activamente en la
da del trabajo impreso. En dicha carta, el solicitante ha ejecucin del trabajo, tanto en lo intelectual como en lo
entregado una carta-acuerdo, donde reconoce el carcter material): nombre, inicial del segundo nombre y apelli-
indito del manuscrito y acepta las condiciones de publi- dos. Nombres de los servicios, ctedras, departamentos
cacin de la revista Medicina Interna; y la misma debe ser e instituciones que participaron en la realizacin del
firmada por un representante del Comit Editorial de la estudio. Especificar jornada o congreso, nacional o
Revista Medicina Interna, donde este comit se compro- internacional, donde el trabajo haya sido presentado.
mete a responder en un plazo no mayor de 60 das hbiles Resumen y palabras clave: El resumen no debe tener
a partir de esa fecha, sobre la aceptacin o rechazo del ms de 250 palabras. Debe sintetizar el tipo y propsi-
documento sometido a consideracin. En caso de ser acep- tos del estudio, mtodos, resultados y conclusiones. Se
tado, en la carta-respuesta se le especificar al autor, el deben incluir entre tres y diez palabras claves, utilizan-
volumen y el nmero donde el artculo ser publicado. El do para ello los trminos de MedicalSubject Headings
Comit Editorial al aceptar el trabajo, no se hace respon- (MeSH) o encabezamiento de materia mdica del Index
sable del contenido expresado en el mismo. Medicus Internacional.
Abstract: Debe de ir precedido del ttulo en ingls y
Aquellos manuscritos que no se acojan a las considera- nombre de los autores. El resumen en ingls debe tener
ciones indicadas y que sean rechazados por alguna de el mismo contenido que el resumen en espaol. Al final
las siguientes instancias o razones: el Comit Editorial, del abstract deben colocarse las key words (palabras
dos rbitros que dictaminen sobre su calidad y/o conte- clave en ingls).
nido, no cumplimiento de los requisitos y/o las instruc- Introduccin: Sin largos recuentos histricos ni biblio-
ciones que se mencionan a continuacin, no se publica- grficos, debe contener el fundamento lgico del estu-
rn y en consecuencia sern devueltos a los autores en dio u observacin y mencionar las referencias estricta-
conjunto con una comunicacin por escrito. mente pertinentes.

PGINA III MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


INFORMACIN PARA LOS AUTORES

Mtodos: Debe describir claramente los criterios de nas. Las separatas debern solicitarse previamente a la
seleccin de los pacientes objeto del estudio. Identificar impresin y ser sufragadas por el (los) autor(es).
los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabrican-
te entre parntesis) y procedimientos con detalles sufi- 3. Estilo de las citas
cientes para que otro investigador pueda reproducir los Las citas bibliogrficas deben hacerse siguiendo las
resultados. Se deben identificar los medicamentos y normativas internacionales publicadas:
productos qumicos utilizados. No usar nombres, inicia- 3.1. International Committee of Medical Journals
les o nmeros de historia de los pacientes. Describir los Editors:
mtodos estadsticos con detalles suficientes, para que Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
el lector pueda verificar los datos informados. Biomedical Journals. Ann inter Med 1997; 126:36-47 y
Resultados: Deben presentarse siguiendo una secuen- REQUISITOS DE UNIFORMIDAD PARA MANUS-
cia lgica y deben describirse los datos los ms relevan- CRITOS PRESENTADOS A REVISTAS BIOMDICAS.
tes, detallados en las tablas o las ilustraciones. Las Normas de Vancouver, en http://www.terra.es/perso-
tablas deben ser impresas en el texto, y deben ir, siem- nal/duenas/vanco.htm
pre que sea posible, a continuacin del texto al cual
hacen referencia, identificadas con nmeros arbigos. 3.2. Patrias K. Nacional Library of Medicine y
Esto es vlido tambin para los Grficos, los cuales no http://www.terra.es/personal/duenas/vanco.htm
deben repetir resultados de las Tablas ni viceversa. Recommended formats for bibliographic citation.
Las ilustraciones deben estar dibujadas o fotografiadas Suplement: Internet Formats (2001 July). Betheda
en forma profesional e identificadas con nmeros arbi- (MD), The Library.
gos, bien contrastadas y con un tamao que no exceda
los 203 x 254 mm; las microfotografas deben sealar el 3.3. Cmo citar recursos electrnicos: (Consulta 30
aumento en que han sido tomadas. de mayo de 1997). http://www.ub.es/biblio/citae-chtm
Las fotografas deben ser enviadas en blanco y negro A. Estival Estivill(g).fbd.ub.es) y C. Urbano (urba-
y en colores. La decisin de cul versin se imprimir no@fbd.ub.es) Ecola Universitaria Ajordi Rubio i
queda a discrecin del Comit Editorial. Balaguer de biblioteconomia i documentaci.
Las medidas de longitud, talla, peso y volumen deben
expresarse en unidades del sistema mtrico decimal; la 4. Ejemplos de citas usadas con mayor frecuencia:
temperatura en grados Celsius; los valores de presin 4.1. Artculos de revistas peridicas:
arterial en mm Hg; los valores hematolgicos y bioqu- Con menos de seis autores: Bell-Smythe S AM,
micos, segn el sistema internacional de unidades (SI). Goatache LG, Vargas-Arenas RE, Borges R, Celis de
No utilizar ms de 8 tablas, ilustraciones o fotografas. Celis S, Bracho G. Glomerulonefritis lpica: Relacin
Discusin: Haga nfasis en los aspectos nuevos e impor- entre severidad de la nefropata y variables funcionales
tantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de renales. Med Interna (Caracas) 2002; 18(l):23-34.
l. Relacione las observaciones con las de otros estudios Con ms de seis autores: Coppo R, Poircellini MG,
pertinentes. Establezca el nexo de las conclusiones con Gianoglio B, Alessi D, Pefuzzi I, Amore A, et al.
otros objetivos del estudio. No haga afirmaciones genera- Glomerular permselectivity to macromolecules in
les, ni conclusiones o recomendaciones, que no sean res- reflux nephropathy. Clin Nephrol 1993;40(6):299-307.
paldadas por los resultados del estudio.
La cita del contenido original de otras investigaciones, 4.2. Referencias de libros
artculos o autores, cuyo contenido exacto es importan- Con autor (es) de libros: Wallace DJ, Dubois ELO.
te para la investigacin, debe ir estrictamente entre Dubois Lupus Erythematosus. Philadelphia: Lea &
comillas (""), nunca deben copiarse total o parcialmen- Febiger; 1987.
te otros contenidos para ser incluidos en la investiga- Con editores recopiladores: Norman IJ, Redfern SJ,
cin de forma diferente a la especificada. editors. Mental health care for elderly people. New
Agradecimiento: A personas o instituciones por su York: Churchill Livingstone; 1996.
colaboracin en la realizacin del estudio. Autores de captulos: Christian CL. Etiologic hypo-
Direccin: Para solicitud de separatas y envo de theses for sistemic lupus erythematosus. En: Lahita RG,
correspondencia. editor. Systemic Lupus Erythematosus. New York:
Referencias: Deben numerarse en forma consecutiva Willey; 1987. p.65-79.
segn el orden de aparicin y reportarse como nmeros
4.3. Referencias electrnicas
arbigos entre parntesis en el texto, segn las normas
Artculo de revista en formato electrnico: Morse SS.
de Vancouver. Para estilo de la cita ver ms adelante.
Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis (serial online) 1995Jan-Mar (cited 1996 Jun
2.2.2. La presentacin de casos clnicos (2000 pala-
5); 1(1) 24 (screens). Available from; URL:http://www.
bras o menos)
edc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Debe ser breve y organizada de la manera siguiente: intro-
Citas tales como "observaciones no publicadas",
duccin, caso(s), comentarios, conclusiones y referencias
"comunicacin personal", "trabajo en prensa", no deben
bibliogrficas. No se debe incluir en ese tipo de Artculo una
ser incluidas en la lista de referencias.
extensa revisin bibliogrfica sobre el tema en cuestin.
Direccin para recepcin de los artculos:
2.2.3. Los artculos de revisin (6000 palabras o Dra. Eva Essenfeld de Sekler (Editora). Sociedad
menos): Venezolana de Medicina Interna. Avenida Francisco de
Los trabajos podrn ser sometidos a revisin de rbitros Miranda. Edificio Mene Grande. Piso 6, Oficina 6.
cuando el Comit Editorial lo estime pertinente. A peti- Telfono: 2854026. email: medicinainterna@cantv.net
cin del autor, ste podr corregir las pruebas de pgi- - socvmi@cantv.net
PGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016
Medicina Interna
DECLARACIN DE PRINCIPIOS DE LA JUNTA DIRECTIVA
DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA,
A LA COMUNIDAD NACIONAL, CON EL OBJETIVO DE
DECLARAR EL DIA 18 DE ABRIL, COMO DA NACIONAL
DEL MDICO INTERNISTA
Los antecedentes y hechos histricos que precedieron a la fundacin de la SVMI, se caracterizaron por difundir y hacer
conocer la esencia holstica de la especialidad y la inestimable importancia de su prctica para la solucin de los proble-
mas de salud del adulto. El anlisis profundo de la integralidad, fue lo que llev a una excepcional plyade de mdicos, a
la necesidad de promover la doctrina de la Medicina Interna, para conocerla ampliamente y consolidarla tanto en el gremio
mdico como en la comunidad.

Las ideas se concretan el 18 de abril de 1956, efemride trascendente en la historia de la Medicina Nacional, por ser la
fecha y da de la fundacin de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna (SVMI). Desde ese momento y hasta la actua-
lidad, las diferentes Juntas Directivas de la Sociedad, han aportado contribuciones de alta signicacin, para su desarrollo
convirtindola en lo que es hoy, en una de las Sociedades Cientcas de ms prestigio en el pas, en su papel esencial de
formacin de su representante natural, el Mdico Internista. Es justo en esta oportunidad reconocer la contribucin que han
hecho las diferentes Facultades de Medicina en esa formacin y consolidar aun ms los objetivos de la SVMI.

Una de las razones por las cuales dichas Juntas Directivas produjeron siempre gestiones fructferas, lo constituy el inte-
rs permanente de aceptar los cambios que ocurren en la Medicina actual y que se ha plasmado en las modicaciones
Estatutarias para proyectar de esa forma la dimensin de la Medicina Interna y adems denir el perl de su ejecutor, el
Mdico Internista. No se puede separar la doctrina de la Medicina Interna de la denicin de Internista: en efecto al hacer
referencia a este, es hacerla con la especialidad y donde sus propiedades intrnsecas estn plasmadas en el artculo 2 de los
Estatutos, cuyo contenido expresa:

La Medicina Interna, es una especialidad dedicada con visin holstica al cuidado integral de la salud de adolescen-
tes y adultos, fundamentada en una slida formacin cientca y humanstica. Su inters es la persona, como entidad psi-
cosocial a travs de una ptima relacin mdico-paciente, incrementar la calidad y efectividad del cuidado de salud,
fomentando la excelencia y el profesionalismo en la prctica de la Medicina y contribuir a consolidar un Sistema Nacional
de Salud, constituido sobre los principios fundamentales del profesionalismo y en democracia, el pluralismo y la justicia
social que responde a las necesidades de nuestra poblacin.

Con estas premisas, la presente Junta Directiva Nacional (2009-2011), considerando que nuestro representante genuino,
el Mdico Internista, por su inconmensurable labor doctrinaria y enaltecimiento en defensa de los principios y preceptos de
la especialidad desde la fundacin de la Sociedad, desea hacerle con inmenso orgullo un noble y permanente reconocimien-
to, declarando el 18 de Abril, como DA NACIONAL DEL MDICO INTERNISTA.

Junta Directiva Nacional 2009/2011


HACIA LA INTEGRACIN NACIONAL DE LA GESTIN DE LA
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA
EDITORIAL
Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 75-77

XXII CONGRESO VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA:


Reafirmacin de principios institucionales
en los 60 aos de la SVMI
Mario J. Patio Torres*, Dra. Maritza Durn Castillo**

En el ao 2016 estamos conmemorando los 60 En un momento donde cada vez se hace ms


aos de logros de nuestra querida Sociedad cuesta arriba asistir a un congreso dentro y fuera del
Venezolana de Medicina Interna (SVMI), en medio pas, as como acceder a fuentes de informacin de
de la peor crisis poltica, social, econmica, moral probado rigor cientfico y acadmico, la Sociedad
y tica de la historia contempornea de nuestro Venezolana de Medicina Interna reafirma su com-
pas. En ese contexto, la realizacin del XXII promiso con nuestra nacin, y con su obligacin de
Congreso Venezolano de Medicina Interna repre- mantener al da en su competencia profesional, as
sent para la SVMI y para el mdico internista como en los avances de la especialidad a nuestros
venezolano un ingente esfuerzo, pero al mismo miembros, desde estudiantes hasta especialistas.
tiempo la reafirmacin de principios instituciona-
les fundamentales, como son: COMPROMISO con La SVMI como institucin que sustenta la prc-
el deber de seguir contribuyendo con la formacin tica idnea de la medicina en el marco de los ms
y el desarrollo profesional continuo de estudiantes, elevados estndares de calidad cientfica, tica y
mdicos generales y especialistas que velen por el humanitaria, asumi su deber de organizar, a pesar
bienestar, la autonoma del paciente y respeten los del escaso apoyo econmico y limitados recursos,
principios bsicos de la justicia social; RECONO- el XXII Congreso Venezolano de Medicina Interna
CIMIENTO a la labor de decenas de hombres y del 18 al 20 de mayo del ao 2016, como mximo
mujeres que durante seis dcadas han contribuido evento de su Programa de Educacin Mdica
al forjamiento del slido patrimonio moral e insti- Continua. Como en todos nuestros Congresos, en
tucional de la SVMI hacindola una de las institu- ste se preserv el propsito de favorecer el inter-
ciones cientficas ms consolidadas y respetadas cambio de experiencias a nivel nacional e interna-
del pas; AGRADECIMIENTO a todos nuestros cional en el campo de la Medicina Interna, fortale-
miembros estudiantes y mdicos especialistas, per- ciendo el debate sobre bases cientficas, la difusin
sonal, colaboradores, universidades nacionales de nuevos conocimientos, el estmulo a la investi-
autnomas e instituciones pblicas y privadas que, gacin y el fomento de una prctica clnica funda-
a pesar de la adversidad, han contribuido y contri- mentada, reflexiva y basada en los principios uni-
buyen todos los das en la ejecucin de los versales del Profesionalismo Mdico. Se logr un
Programas del Plan de Gestin Nacional de la encuentro nacional de alta calidad cientfica, que
Sociedad; y PERSEVERANCIA para continuar en medio de las limitaciones actuales representa un
con la tarea de aportar desde su mbito de influen- aliciente para nuestros estudiantes de pregrado y
cia en educacin, investigacin y orientacin de postgrado, mdicos generales y especialistas, as
polticas pblicas de salud, a un mejor presente y como un estmulo para la mejora permanentemen-
futuro en nuestro noble pas, sin exclusin. te de la competencia profesional, y para el trabajo
colaborativo con otros profesionales que permita
* Presidente Comit Cientfico XXII Congreso SVMI reducir los errores mdicos, aumentar la seguridad
** Presidente Junta Directiva Nacional SVMI
de los pacientes, restringir la sobreutilizacin de
los recursos asistenciales y optimizar los resultados

PGINA 75 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MARIO J. PATIO TORRES Y COL.

de la atencin mdica; incrementando con ello la z en el marco del XXII Congreso Venezolano de
confianza en la profesin y en la especialidad. Medicina Interna la XXIV Sesin Cientfica 2016
del Captulo Venezuela del ACP.
El Comit Cientfico trabaj durante un ao con
absoluto compromiso institucional, con el propsi- Este Congreso fue un lugar y momento propicio para
to de ofrecer un Programa que aport elementos encontrarnos con aspectos emblemticos de la Sociedad
tiles para la promocin de la salud, la prevencin Venezolana de Medicina Interna como fueron sus discu-
de enfermedades y la atencin de los problemas siones Antomo-Clnicas, su Ponencia Central: SVMI
mdicos de mayor prevalencia en la poblacin 2016, 60 aos de Logros, la Asamblea General Ordinaria
adulta, inherentes a la prctica de la Medicina de la SVMI y de su Fondo de Previsin Social, y las IX
Interna. Incorporando, adems del componente Jornadas Nacionales de Egresados Dr. Eddie Kaswan.
cientfico, los aspectos humansticos, bioticos y
del profesionalismo mdico, fundamentales para El XXII Congreso Venezolano de Medicina
nuestra profesin en un mundo globalizado, y Interna fue tambin espacio para reconocer y agra-
generadores de las condiciones para la prestacin decer a todas aquellas personas que se han destaca-
de un servicio de salud con calidad y equidad. do en el mbito de la Medicina Interna nacional,
para compartir en el acto inaugural donde bautiza-
Al XXII Congreso Venezolano de Medicina mos el libro Historia, Doctrina y Crecimiento de
Interna asistieron estudiantes de medicina, residen- la Medicina Interna en Venezuela: 60 aos de
tes de postgrado, mdicos generales, especialistas logros producto del esfuerzo del Maestro Dr.
en Medicina Interna y subespecialidades mdicas Israel Montes de Oca y de su Comit Editorial y
de todo el pas. Para ellos se disearon actividades disfrutamos de un extraordinario concierto del
con diversas modalidades: Simposios, conferen- Sistema Nacional de Orquestas y Coros Juveniles e
cias de actualizacin, conferencias magistrales, Infantiles de Venezuela. El 19 de mayo, para la
Internistas en accin, Residente en accin, mesas conmemoracin del 60 aniversario, se cont la pre-
redondas, discusiones clnicas en el Club de sencia y brillante participacin como invitado
Medicina Interna, talleres, la Sesin de Trabajos especial al Congreso del Maestro Dr. Otto Lima
Libres Dr. Israel Montes de Oca. Gmez, Miembro Fundador de la Sociedad
Venezolana de Medicina Interna.
Todo ello integrado en un reducido, pero com-
pleto programa, de alto contenido cientfico y prc- El XXII Congreso Venezolano de Medicina
tico, basado en la participacin de destacados profe- Interna, tambin permiti la revisin y la propuesta
sionales de la Medicina Interna y subespecialidades de la comunidad de la Medicina Interna Nacional,
mdicas a nivel nacional. Adems de contar con la ante los desafos sin precedentes que afronta la
presencia y participacin a distancia de un notable prctica actual de la medicina en Venezuela.
grupo de invitados extranjeros vinculados con insti- Desafos centrados en las crecientes disparidades
tuciones lderes de la Medicina Interna como son el existentes entre las necesidades legtimas de los
American College of Physicians (ACP), la Sociedad pacientes, particularmente de los sectores ms des-
Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI), la favorecidos de la poblacin, y los escasos recursos
Sociedad Argentina de Medicina y la Sociedad disponibles para satisfacer dichas necesidades, la
Espaola de Medicina Interna (SEMI), cuyos apor- precarizacin de las condiciones de trabajo, los
tes fueron de extraordinaria significacin. bajos salarios, la inseguridad, la incapacidad, la
censura, la negacin de la dolorosa realidad y la
El Programa Cientfico se complet con un indolencia de las autoridades sanitarias, as como
nmero importante de Talleres que abarcaron tpi- con la tentacin del mdico venezolano de claudi-
cos como: Riesgo Laboral, Educacin Mdica, car en su tradicional compromiso con la primaca
Fondo de Ojo, Sobrediagnstico, Metodologa de del inters del paciente y abandonar el pas.
Investigacin, Ubicando la Lesin. Todos orienta-
dos a hacer aportes concretos a la prctica clnica En estas particulares y difciles circunstancias,
del mdico internista. Y como es tradicin en el nuestro XXII Congreso nos permiti reafirmar los
trabajo colaborativo de la SVMI y el ACP, se reali- principios y valores fundamentales de la Sociedad

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 76


XXII CONGRESO VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA:
REAFIRMACIN DE PRINCIPIOS INSTITUCIONALES EN LOS 60 AOS DE LA SVMI
Venezolana de Medicina Interna, que siguen sien-
do los ideales procurados por todos sus miembros.
Nuestro XXII Congreso y la conmemoracin de
los 60 aos de logros a lo largo del 2016, repre-
sentan momentos estelares para seguir conversan-
do del presente e imaginar el futuro de la Medicina
Interna nacional y de nuestra Sociedad Venezolana
de Medicina Interna para los prximos aos en una
Venezuela prspera, democrtica, plural, plena de
libertad y justicia social.

PGINA 77 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


ARTCULO DE REVISIN Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 78-88

El papel del rin en la homeostasis de la glucosa y drogas de


accin renal en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

Jos Ildefonzo Arocha Rodulfo*, Pablo Amair**, Daniel Marantes***, Trina Navas Blanco****

Resumen vasculares con empagliflozina en sujetos con DM2


Los riones contribuyen a la homeostasis de la y enfermedad cardiovascular coexistente mostr
glucosa a travs de varios mecanismos, incluyendo beneficios tempranos, los cuales se mantuvieron
la gluconeognesis, utilizacin y reabsorcin de la durante el perodo de observacin.
glucosa a partir del filtrado glomerular. Bajo con-
diciones fisiolgicas normales, la glucosa filtrada Palabras clave: empagliflozina; inhibidores del
es casi totalmente reabsorbida en el epitelio de las cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2); diabetes
clulas tubulares; en consecuencia, no aparece glu- mellitus tipo 2; desenlaces cardiovasculares.
cosa en la orina. El transporte de glucosa dentro de
las clulas epiteliales del tbulo se cumple gracias Abstract
a cotransportadores activos glucosa-sodio (SGLT), Kidney role in the glucoses homeostasis and
una familia de protenas dependientes de adenosin drugs of renal action in the treatment of type 2
trifosfato (ATP) involucradas en el transporte de diabetes mellitus
glucosa contra un gradiente de concentracin con The kidneys contribute to glucose homeostasis
carga simultnea de sodio, igualmente en contra through several mechanisms, including gluconeo-
gradiente. La mayora de la glucosa filtrada es genesis, glucose use, and glucose reabsorption
reabsorbida por medio del SGLT2, un transporta- from the glomerular filtrate. Under normal physio-
dor de baja afinidad pero elevada capacidad locali- logical conditions, this filtered glucose is almost
zado, predominantemente, en el segmento S1 del completely reabsorbed by renal tubular epithelial
tubo contorneado proximal. Por largo tiempo la cells; thus, there is no glucose in urine. The trans-
inhibicin del SGLT2 ha sido considerada como un port of glucose into renal tubular epithelial cells is
abordaje teraputico potencial de la hiperglucemia mediated by active cotransporters, the SGLT, a
en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), ya que al pre- family of ATP-dependent proteins involved in the
venir la reabsorcin de glucosa por los tbulos transport of glucose against a concentration gra-
renales promueven su excrecin renal y descienden dient with simultaneous transport of Na+ down a
los valores de la glucemia. Los datos en humanos concentration gradient. Most of the filtered gluco-
indican que los inhibidores de SGLT2 representan se is reabsorbed through SGLT2, a low-affinity
una estrategia novedosa y efectiva para controlar high-capacity transporter located predominantly in
las cifras de glucemia en los pacientes con DM2. the S1 segment of the renal proximal tubule.
El recin publicado estudio EMPA-REG OUTCO- Inhibition of SGLT2 has long been regarded as a
ME diseado para examinar los desenlaces cardio- potential treatment approach for hyperglycemia
during T2DM, as they prevent glucose reabsorp-
tion from renal tubules, thereby promoting urinary
glucose excretion and decreasing plasma glucose
* Sociedad Venezolana de Cardiologa levels. Current data in humans indicate that SGLT2
** Sociedad Venezolana de Nefrologa
*** Sociedad Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo inhibitors represent an effective and novel strategy
**** Sociedad Venezolana de Medicina Interna to control the plasma glucose concentration in
patients with T2DM. The recently published

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 78


EL PAPEL DEL RIN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y DROGAS DE
ACCIN RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
EMPA-REG OUTCOME trial, which assessed car- quismo son tambin los principales productores de
diovascular outcomes with empagliflozin therapy dao renal o de aceleracin de la progresin de la
in persons with type 2 diabetes mellitus and coe- enfermedad renal; igualmente, la mayora de las
xisting cardiovascular disease showed that the clases teraputicas utilizadas en el tratamiento de
benefits were noted early and continued throug- los factores de riesgo cardiovascular tambin gene-
hout the study. ran proteccin renal. De all que se ha propugnado
el concepto del continuo cardiorrenal(6) para fomen-
Key words: empagliflozin; sodium-glucose co- tar no solo la proteccin cardiovascular sino tam-
transporter 2 (SGLT2) inhibitors; type 2 diabetes bin la renal (Figura 1).
mellitus; cardiovascular outcomes.
Figura 1. Continuo cardiorrenal(6). Interaccin de
los factores de riesgo cardiovascular con
la funcin renal
Introduccin
Ms all de ser un rgano conocido para la for-
macin y excrecin de la orina, el rin posee otras
funciones complejas, como aquella que contribuye
al equilibrio hormonal del organismo por su capa-
cidad de sintetizar diversas sustancias con efecto
local y/o sistmico y papel fundamental en la
homeostasis cardiovascular. Mltiples estudios en
pacientes de alto riesgo cardiovascular y algunos
de base poblacional han mostrado una relacin
entre la funcin renal disminuida, evaluada tanto
por cifras elevadas de creatinina como por el des-
censo de la Tasa De Filtracin Glomerular (TFG)
estimada, y la morbilidad y mortalidad global y de
origen cardiovascular(1). Este hecho es evidente De all que la interrelacin corazn rin cons-
desde reducciones slo ligeras de la funcin renal tituye una realidad fisiopatolgica y clnica con
y se incrementa de forma continua a medida que se mltiples factores etiolgicos comunes y complica-
intensifica el deterioro renal. Esta misma relacin ciones que interactan entre s, por lo que su inte-
se ha demostrado con los niveles de excrecin uri- gracin en el continuo cardiorrenal permite com-
naria de albmina, incluso desde cifras considera- prender la necesidad del control y tratamiento de
das hasta ahora como fisiolgicas. los factores de riesgo comunes e intervenir desde
las etapas ms tempranas (prevencin primordial y
De hecho, las evidencias basadas en decenas de prevencin primaria) para evitar el desarrollo y pro-
publicaciones de esta naturaleza han servido para gresin del dao cardiovascular y renal, especial-
que las pautas de tratamiento de la HTA hayan mente en los subgrupos de mayor riesgo como la
incluido a la albuminuria y a la TFG estimada <60 poblacin mayor de 60 aos, los diabticos, los
mL/min como factores de riesgo cardiovascular de hipertensos y los sujetos con obesidad.
primer orden(2,3).
Rin y homeostasis de la glucosa
En cuanto a la integracin cardiovascular-renal, Histricamente, el rin no se ha considerado
el punto ms importante que conviene destacar es como un rgano involucrado en la homeostasis de
el relacionado a la presin, flujo y resistencia, la glucosa. Sin embargo, ahora entendemos que
variables que a su vez modulan la presin arterial y desempea un papel importante en esta funcin a
el flujo sanguneo y cuya homeostasis se cumple travs de: 1) la gluconeognesis, y 2) la filtracin
principalmente con la participacin del sistema glomerular y reabsorcin de la glucosa en los
renina angiotensina aldosterona(4,5). Adems, los tbulos contorneados proximales(7).
mayores factores de riesgo para el desarrollo de las
enfermedades cardiovasculares como: hipertensin Con una mayor comprensin de los mecanis-
arterial, diabetes, dislipidemia, obesidad y taba- mos renales incursos en el balance de la glucosa y

PGINA 79 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


JOS ILDEFONZO AROCHA RODULFO Y COL.

con las probabilidades de manipular ese sistema, el c. Reabsorcin de glucosa a la altura del tubo
rin desempea un papel clave en el tratamiento contorneado proximal.
de la hiperglucemia. Con relacin a la utilizacin de glucosa, el rin
se puede conceptualizar como dos rganos separa-
Filtracin y reabsorcin renal de la glucosa: Los dos, donde la degradacin ocurre en la mdula renal
glomrulos de un adulto sano filtran aproximada- y la liberacin se limita a la corteza (Figura 3).
mente 180 g de glucosa cada da(7,8). En circunstan-
cias normales, casi toda esta glucosa se reabsorbe Figura 3. Mecanismos renales en la homeostasis
y menos del 1% se excreta en la orina(9). La reab- de la glucosa(7,12)
sorcin de glucosa a partir de los tbulos es un pro-
ceso de mltiples pasos con participacin de varios
mecanismos de transporte. Una vez filtrada en el
tbulo, deber ser transportada fuera del mismo, a
travs de las clulas epiteliales tubulares, y des-
pus, a travs de la membrana basolateral, hacia el
capilar peritubular. Bajo condiciones ptimas,
cuando la carga de glucosa tubular es de aproxima-
damente 120 mg/min o menos, no se pierde la glu-
cosa en la orina. Sin embargo, cuando dicha oferta
excede, aproximadamente, los 220 mg/min (el
denominado umbral de glucosa), se hace presen- Ambas actividades est separadas como resulta-
te la glucosuria (Figura 2). do de las diferencias en la distribucin de ciertas
enzimas a lo largo del nefrn. As, en las clulas de
Figura 2. Homeostasis de la glucosa en sujetos la mdula que, al igual de las neuronas centrales
sanos(1,2,7,10) son usuarias obligadas de glucosa, poseen sistemas
enzimticos de fosforilacin y de actividad gluco-
ltica y en consecuencia pueden acumular glucge-
no. Sin embargo, carecen de la glucosa-6-fosfato y
otras enzimas gluconeognicas y por lo tanto son
incapaces de secretar glucosa en la circulacin. Por
el contrario, las clulas de la corteza poseen tales
enzimas y en consecuencia liberan glucosa en la
circulacin, aunque debido a su poca capacidad de
fosforilizacin no pueden sintetizar glucgeno.
El valor de glucosa en sangre necesario para
proporcionar dicha carga tubular no es un valor La magnitud de la liberacin renal de glucosa en
establecido en los seres humanos, sino un rango. humanos no est clara, aunque se estima que sea res-
Un estudio de evaluacin de este proceso comuni- ponsable de cerca del 40% de toda la gluconeogne-
c que la concentracin de glucosa en sangre nece- sis(11) y en consecuencia los riones tienen un papel
saria para superar el umbral de la glucosa tubular protagnico en la homeostasis de la glucosa tanto en
oscil entre 130 y 300 mg/dL. Adems, el estudio condiciones normales como fisiopatolgicas.
encontr una relacin entre la edad y un aumento
en los valores del umbral(11) Por otra parte, en los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) la liberacin renal de gluco-
Los mecanismos del compromiso renal en la sa se incrementa tanto en el estado postprandial
homeostasis de la glucosa, comprenden fundamen- como postabsorcin, indicando la contribucin de
talmente(7,12): los riones a la hiperglucemia.
a. Liberacin de glucosa a la circulacin va
gluconeognesis El 90% de la glucosa filtrada se reabsorbe por la
b. Captacin de glucosa por el tejido renal para alta capacidad del transportador SGLT2 en el seg-
satisfacer los requerimientos energticos. mento contorneado del tbulo proximal, y el 10%

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 80


EL PAPEL DEL RIN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y DROGAS DE
ACCIN RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
restante se reabsorbe por el transportador SGLT1 el sistema nervioso y se cree que no es un transpor-
en el segmento recto del tbulo proximal descen- tador de glucosa, sino que acta como sensor(16).
dente(7,8). El resultado es que no aparece glucosa en
la orina (Figura 2). Aunque se han identificado otros miembros de
esta familia (SGLT4, SGLT5 y SGLT6), su funcin
En modelos animales de diabetes tipo 1 (DM1) en humanos se desconoce en estos momentos(16).
y DM2, la capacidad renal Mxima de Reabsorcin
Tubular (Tm) de la glucosa es mayor(13). En perso- En consecuencia, el SGLT2 es el de mayor
nas con DM1, Mogensen y colaboradores(14) han importancia funcional en el rin ya que se
demostrado que la Tm de la glucosa est incremen- encuentra en una densidad relativamente alta en el
tada. En los pacientes con diabetes tipo 2 se han segmento S1 (el segmento inicial) del tbulo pro-
publicado resultados contradictorios. ximal y transporta glucosa aprovechando el gra-
diente de energa de la reabsorcin de sodio en el
Clnicamente, la causa ms frecuente de glucosu- filtrado tubular(9,16). Este proceso recibe el nombre
ria es la diabetes. Por tanto, los pacientes no excre- de transporte activo secundario y es impulsado por
tan glucosa en la orina hasta que su concentracin de el gradiente electroqumico de sodio en el filtrado
glucosa en la sangre es superior a 180 mg/dL, lo que tubular (Figura 4). Esto explica por qu este trans-
no ocurre en los sujetos normoglucmicos. portador, que se encarga del 90% de la reabsorcin
de la glucosa en el rin, se ha convertido en cen-
Papel del transportador sodio-glucosa: el primer tro de gran inters en el mbito de la diabetes.
paso en la reabsorcin de la glucosa de la orina
implica el transporte activo de glucosa desde los Figura 4. Reabsorcin de glucosa en el tbulo
tbulos a los capilares peritubulares a travs de las contorneado proximal(17)
clulas epiteliales tubulares(7,8,15). Esto se logra con la
familia de Cotransportadores Sodio-Glucosa (SGLT
por sodium-glucose co-transporters), la cual inclu-
ye una gran variedad de protenas de membrana que
actan en el transporte de glucosa, aminocidos,
vitaminas, iones y osmolitos a travs de la membra-
na del borde en cepillo de los tbulos renales pro-
ximales, as como el epitelio intestinal(7,8,15).

El SGLT1 es un transportador de baja capacidad


y de alta afinidad. Se encuentra principalmente en
el tracto gastrointestinal, pero tambin se puede Bajo condiciones fisiolgicas, el rin reabsorbe toda la gluco-
encontrar en el segmento S3 del tbulo proximal sa filtrada. Esto ocurre gracias al cotransportador 2 sodio-glu-
renal. Aunque el SGLT1 es el transportador clave cosa (SGLT2) en la parte inicial del tubo contorneado proximal
(TCP), el cual reabsorbe la mayor parte de la carga de gluco-
de la absorcin de glucosa en el tracto gastrointes- sa filtrada y al SGLT1 en la regin ms distal del TCP, donde
tinal, su impacto en el rin es menos importante; se reabsorbe cualquier remanente de glucosa.
representa alrededor del 10% de la reabsorcin de Adaptado de 17
la glucosa. Esto ha sido de algn inters farmaco-
lgico porque el bloqueo de este transportador, te- Inhibidores de SGLT2 en el tratamiento de
ricamente, atenuara la absorcin gastrointestinal la DM2
de glucosa y ofrece un mtodo efectivo para indu- La mayora de los agentes antihiperglucemian-
cir la prdida de peso o reducir la hiperglucemia tes disponibles para el tratamiento de la DM2 pose-
posprandial. Por el contrario, el SGLT2 es un trans- en mecanismos de accin que son dependientes de
portador de gran capacidad y de baja afinidad, con la insulina, es decir, bien porque estimulan su pro-
predominio renal. duccin (sulfonilureas, glinidas, mimticos de la
incretina e inhibidores de la DPP-4), mejoran la
Un tercer miembro de esta familia, el SGLT3, se sensibilidad a la insulina (tiazolidinedionas, bigua-
encuentra ampliamente en el msculo esqueltico y nidas) o directamente aumentan su concentracin

PGINA 81 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


JOS ILDEFONZO AROCHA RODULFO Y COL.

endgena (insulinas basales y prandiales). En la mento de las especies reactivas de oxgeno inducido
medida que se deteriora la funcin de la clula por esta sustancia, aunque la significacin de este
beta, se requiere de la terapia combinada para con- evento todava no est aclarada. Por otro lado, la
trolar efectivamente la glucemia. Ms an, algunos oferta distal de glucosa luego de la inhibicin del
agentes antihiperglucemiantes estn asociados con SGLT-2 puede incrementar el depsito de glucge-
eventos adversos como la ganancia de peso y la no. Algunos estudios en modelos experimentales,
hipoglucemia. as como anlisis posteriores de estudios clnicos
han demostrado reducciones significativas en la
Disponemos cada vez de ms y mejores frma- excrecin de albmina; no se conoce bien si ello
cos, aunque el tratamiento farmacolgico antihi- refleja renoproteccin o es simplemente el resultado
perglucemiante debe ser personalizado, conside- de los cambios en la hemodinmica intraglomeru-
rando los valores de Hemoglobina Glucosilada lar(19).
(HbA1c), la relacin riesgo/beneficio, la duracin
de la afeccin, el riesgo de hipoglucemia, los cam- En comparacin con placebo, los inhibidores de
bios en el peso corporal y el estado cardiovascular, SGLT2 reducen la cifra de HbA1c en, promedio,
entre otros factores. de 0,5% a 0,8% cuando se emplean como monote-
rapia o terapia asociada. Las ventajas de esta clase
No tenemos el hipoglucemiante ideal y no de droga incluyen: prdida modesta de peso (apro-
debemos olvidar que, junto al control de la hiper- ximadamente 2 kg), riesgo bajo de hipoglucemia y
glucemia, el tratamiento precoz e intensivo de la disminucin de la presin arterial en cerca de 4
dislipidemia y de la hipertensin arterial es funda- mmHg para la sistlica y 2 mmHg para la diastli-
mental en la prevencin cardiovascular del pacien- ca (Figura 5). Estas caractersticas hacen apropia-
te con DM2. da esta clase teraputica para la combinacin, par-
ticularmente en los obesos, hipertensos y en aque-
Un abordaje novedoso lo representa la reduc- llos propensos a la hipoglucemia.
cin de la reabsorcin renal de glucosa a travs de
la inhibicin del SGLT2 el cual es responsable de Figura 5. Inhibicin SGLT2: beneficios clnicos
la mayor proporcin de la glucosa reabsorbida en potenciales en la DM2(18,20,21)
el tbulo proximal(17,18). Al reducir esta capacidad de
reabsorber la glucosa filtrada, esta clase de frma-
cos incrementa la excrecin del exceso de glucosa
en la orina con la consecuente disminucin de la
glucemia. Por consiguiente, si la glucosuria ha sido
considerada como un indicador de hiperglucemia
sistmica, esta percepcin necesita modificarse en
los pacientes tratados con inhibidores de SGLT2,
donde la glucosuria es una seal del efecto desea-
ble del tratamiento(17,18).

Sin embargo, ms all de las acciones del control


glucmico, la inhibicin de la absorcin de glucosa
en el tubo proximal va SGLT-2, tiene efectos signi-
ficativos directos para atenuar la hiperfiltracin y La informacin de la eficacia clnica disponi-
reducir la hipertrofia renal. El incremento en el ble actualmente, document el uso de los inhibi-
suministro distal de sodio tambin puede actuar para dores de SGLT2 como terapia aadida a metfor-
suprimir el sistema renina angiotensina aldosterona mina, insulina, inhibidores de la dipeptil-dipepti-
(SRAA) intrarrenal, aunque su actividad sistmica dasa 4 (DPP-4) o tiazolidinedionas; aunque tam-
puede incrementarse ligeramente debido a la diure- bin pueden jugar algn papel en la monoterapia
sis osmtica. La disminucin de la reabsorcin pro- en aquellos pacientes intolerantes a la metformi-
ximal de glucosa tambin protege a la clula tubular na debido a la ocurrencia de eventos adversos
de la exposicin al exceso de la misma y al incre- gastrointestinales(22).

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 82


EL PAPEL DEL RIN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y DROGAS DE
ACCIN RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Los datos provenientes de estudios clnicos indi- Aunque el estudio fue diseado como de no infe-
can que los compuestos de esta clase tienen una rioridad, los resultados demostraron la superioridad de
capacidad similar para mejorar el control de la glu- la empagliflozina, ya que el punto final primario fue
cemia con un bajo riesgo de hipoglucemia, junto a la alcanzado por el 10,5% de los pacientes tratados fren-
promocin del descenso de la presin arterial y pr- te al 12,1% en el grupo placebo (hazard ratio (HR)
dida del peso corporal. Por supuesto que por sus 0,86; IC 95%, 0,74-0,99; p=0,04 para superioridad).
propiedades hacen posible integrarse en la triple
terapia (por ej., metformina, inhibidor de DPP4 e Por dems, el efecto sobre el punto final prima-
inhibidor de SGLT2) con el beneficio aadido de la rio fue de aparicin muy temprana, lo cual indica
reduccin de peso y la ausencia de hipoglucemia(22). que el mecanismo de beneficio de esta droga no est
relacionado a cambios aterosclerticos, al mejor
Tambin se ha reportado el efecto de la inhibi- control de la presin arterial o de la glucemia.
cin de SGLT2 sobre la funcin de la clula beta y
mejora de la sensibilidad a la insulina. Los datos Los pacientes que recibieron empagliflozina
provenientes de un estudio utilizando un modelo tuvieron porcentajes significativamente ms bajos
animal de DM2 resistente a insulina mostraron un que el brazo placebo, definidos por la reduccin de
descenso sostenido de la glucosa con dapagliflozi- riesgo relativo en:
na, mejorando la sensibilidad a la insulina y la fun- 38% por muerte por causa cardiovascular
cin y morfologa de las clulas pancreticas(23), (3,7% vs 5,9%);
sugiriendo que la reduccin de la hiperglucemia 32% por muerte por cualquier causa (5,7%
con este compuesto, a travs de mecanismos no vs 8,3%);
dependientes de la insulina, pueden mejorar los 35% en hospitalizacin por insuficiencia
defectos fundamentales presentes en la DM2. cardaca (2,7% vs 4,1%).

Entre las limitaciones de estos frmacos se No hubo diferencias significativas en las tasa de
encuentra la elevada frecuencia de las infecciones infarto de miocardio o ictus no fatal, lo cual sugie-
micticas genitales y entre las reacciones adversas re que el principal responsable en la menor inci-
se cuentan infecciones del tracto urinario, hipoten- dencia de MACE fue la disminucin de la mortali-
sin, mareos y empeoramiento de la funcin renal. dad cardiovascular (Figura 6).
Deben emplearse con cautela en los ancianos (por
los eventos adversos) y no deben ser utilizados en Figura 6. Componentes individuales del punto
pacientes con enfermedad renal crnica debido a la final primario compuesto(24)
disminucin o carencia de eficacia(20-22).

Estudio EMPA-REG OUTCOME(24)


En este ensayo se examinaron los efectos de
empagliflozina (10 y 25 mg) o placebo, sumados a
las medidas del cuidado estndar ptimo, sobre la
morbilidad y mortalidad cardiovascular en 7020
pacientes con DM2 y riesgo cardiovascular elevado
definido por eventos clnicos previos bajo un dise-
o doble ciego, aleatorio, controlado con placebo
hasta la ocurrencia de eventos en 691 pacientes(24).
El punto final primario fue definido como muerte Es necesario destacar que tales beneficios fue-
de causa cardiovascular, infarto o ictus no fatal. ron observados en una cohorte con ptima cobertu-
ra teraputica: 80% con inhibidores del sistema
Todos los pacientes tenan enfermedad cardio- renina angiotensina, estatinas en el 75% de los par-
vascular establecida, HbA1c >7,0% y TFGe >30 ticipantes y 60% con betabloqueadores.
mL/min/1,73 m2. La duracin media del tratamien-
to fue de 2,6 aos y de 3,1 aos la mediana del Uno de los resultados ms inesperados fue que
tiempo de observacin. en la poblacin de pacientes con enfermedad CV

PGINA 83 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


JOS ILDEFONZO AROCHA RODULFO Y COL.

establecida, el tratamiento con empagliflozina 0,53-0,7). Sin embargo, lo ms llamativo


redujo el riesgo de muerte por causa cardiovascu- fue que el impacto de la empagliflozina
lar y dicho beneficio se hizo evidente en a los sobre los puntos finales primarios del estu-
pocos meses del estudio y mantuvo su efecto dio no se disminuy en los pacientes con
durante el curso del mismo (Figura 7). ERC en comparacin a aquellos sin ERC
(MACE HR 0,88; muerte CV HR 0,78; IC
Figura 7. Aparicin de los desenlaces HR 0,59; mortalidad por cualquier causa
cardiovasculares en el tiempo HR 0,80; no hubo indicios de infarto del
del estudio(24) miocardio o ictus no fatal).
En otro anlisis de subgrupo(26), previa-
mente establecido, de los 706 pacientes
(10,1% del total de participantes) con insu-
ficiencia cardaca al ingreso se obtuvo un
porcentaje significativamente ms bajo de
hospitalizacin por IC o muerte de causa
CV en los tratados con empagliflozina que
con placebo (265/4687 [5,7%] versus
198/233 [8.5%], HR: 0,66; IC 95%: 0,55-
0,79; p< 0.001), correspondiendo a 35 el
nmero de pacientes a tratar durante tres
aos para evitar una hospitalizacin por IC
o muerte cardiovascular.

Adicionalmente se obtuvieron otros beneficios,


incluyendo hospitalizacin o muerte por IC [2,8 vs.
4,5%; HR: 0,61 (0,47-0,79); p < 0,001], estando aso-
ciado con una reduccin en hospitalizacin por todas
las causas [36,8 vs. 39,6%; HR: 0,89 (0,82-0,96); P
= 0,003]. Aunque los eventos adversos serios fueron
ms frecuentes en los pacientes con IC que en los no
IC, pero no fueron ms comunes con empagliflozina.

En los anlisis posteriores de subgrupo, se han


Figura 8. Mortalidad cardiovascular
comunicado los relativos al impacto renal y a los
y mortalidad total
desenlaces en los pacientes con IC al ingreso, resu-
midos a continuacin:
Como punto final renal compuesto prede-
terminado, se defini la duplicacin de la
cifra de creatinina, la enfermedad renal
terminal o muerte por causa renal(25). Los
resultados fueron igualmente impresionan-
tes como los revelados en la poblacin glo-
bal del estudio: Los pacientes con TFG
estimada <60 mL/min aleatorizados a
empagliflozina experimentaron una reduc-
cin significativa en el punto final del 46%
(HR 0.54, IC 95% 0,4-0,75 p=0,0002).
Igualmente, el agravamiento de nefropata
de nuevo inicio ms los desenlaces ya
mencionados fue 39% menor en los trata-
dos con la droga activa (HR 0,61; IC 95%

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 84


EL PAPEL DEL RIN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y DROGAS DE
ACCIN RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Eventos adversos con la meta de 1.390 eventos MACE y se
En general, los eventos adversos fueron simila- espera terminar para el 2018.
res entre ambos grupos incluyendo la hipogluce- Cardiovascular Outcomes Following
mia, insuficiencia renal aguda, cetoacidosis diab- Treatment With Ertugliflozin in
tica, eventos tromboemblicos, fractura de hueso y Participants With Type 2 Diabetes
aquellos relacionados con deplecin de volumen. Mellitus and Established Vascular
La infeccin genital (6,4% vs 1,8%) y la urinaria Disease (VERTIS-CVO)(29). Participan
(0,4% vs. 0,1%) fueron ms frecuentes en el brazo pacientes con evidencia o antecedentes de
con empagliflozina en comparacin con placebo. aterosclerosis en el rbol arterial corona-
rio, cerebral o vascular perifrico. El obje-
Estudios en desarrollo con inhibidores de tivo es demostrar la no inferioridad de
SGLT-2 ertugliflozina en comparacin con un
Los estudios que actualmente se encuentran en grupo control en el tiempo hasta la prime-
desarrollo con esta clase de frmacos tienen carac- ra aparicin de cualquiera de los compo-
tersticas comunes como ser doble ciego, controla- nentes del parmetro de valoracin combi-
dos con placebo, en pacientes con DM2 y riesgo nado de muerte cardiovascular, infarto del
cardiovascular bajo tratamiento estndar ptimo miocardio no fatal o ictus no fatal.
segn las guas actuales. Aunque difieren en el
nmero de pacientes, el abanico del riesgo cardio- Inhibidores de SGLT2 y riesgo de cetoacido-
vascular es amplio, desde aquellos con riesgo bajo sis diabtica
hasta inclusin solamente de portadores de enfer- En mayo 2015, la Food and Drug Administration
medad cardiovascular establecida y otros con una (FDA)30 advirti sobre el riesgo de esta complica-
poblacin mixta de con factores de riesgo y/o com- cin con el uso de inhibidores de SGLT2 basada en
plicacin macrovascular previa. 20 casos informados por el sistema de reporte de
eventos adversos de la organizacin (FAERS por sus
El punto final primario tambin es comn, cen- siglas en ingls). Un tercio de ellos ocurri por el
trando la atencin en el evento final compuesto de uso no autorizado de gliflozinas en pacientes con
desenlaces cardiovasculares mayores (MACE por DM1. Por su parte, el EudraVigilance ha conocido
major adverse cardiovascular event): muerte car- de 101 casos a nivel mundial(31).
diovascular, infarto del miocardio no fatal e ictus
no fatal con una serie de puntos finales secunda- La evidencia proveniente de estos y otros tantos
rios, donde se incluyen los relacionados a la segu- informes de casos de cetoacidosis con el empleo de
ridad y tolerabilidad, efecto renal y otros subroga- inhibidores de SGLT2 ha demostrado que la fre-
dos (como por ejemplo, funcin ventricular). cuencia es muy baja y que han concurrido otras cir-
cunstancias como el empleo de estos frmacos en
En resumen, los estudios en desarrollo bajo tal pacientes con diabetes tipo 1, sujetos con autoin-
concepto, son: munidad o deficiencia en la funcin de las clulas
Canagliflozin Cardiovascular Assess- beta y en aquellos bajo insulinoterapia.
ment Study (CANVAS)(27). Diseado para
evaluar los efectos de la canagliflozina Se han postulado varios mecanismos para expli-
sobre el riesgo de enfermedad cardiovascu- car tal eventualidad, resumidos a continuacin(32-34):
lar en pacientes con DM2 mal controlada La glucosuria manifiesta reduce la concen-
con insulina +/- antihiperglucemiantes ora- tracin de glucosa en sangre con lo cual se
les. Comprende varios subestudios destina- minimiza el principal estmulo para la
dos a sustentar la potencial proteccin car- secrecin de insulina e incremento en las
diovascular y renal y los objetivos del perfil cifras de glucagn en sangre. La disminu-
de seguridad. cin en la relacin insulina/glucemia
Dapagliflozin Effect on Cardiovascular puede aumentar la gluconeognesis hep-
Events (DECLARE TIMI 58)(28). tica y la liplisis en el tejido adiposo con la
Planificado para incluir 17.150 pacientes consecuente liberacin de cidos grasos
con DM2 y riesgo cardiovascular elevado libres y cetognesis heptica.

PGINA 85 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


JOS ILDEFONZO AROCHA RODULFO Y COL.

En los sujetos con DM1, la reduccin en la La precocidad en la aparicin de los


insulina cuando se administra un inhibidor beneficios sugiere que muy probable-
de SGLT2 puede conducir a la liplisis y mente sean debido a cambios hemodi-
subsecuente cetognesis heptica. nmicos o relacionados al volumen
Por otro lado, el incremento en la concen- ms que a efectos sobre el remodelado
tracin de glucagn asociado con la inges- vascular o ventricular o isquemia, los
ta de SGLT2 conllevan a la cetognesis cuales toman un tiempo ms prolonga-
heptica y reducen la depuracin renal de do en aparecer.
cuerpos cetnicos, factores que pudieran Otros posibles factores determinantes de
contribuir a la cetognesis. los resultados positivos son la reduccin
en la rigidez y presin arterial, prdida
La demostracin de cetonemia y acidosis meta- de peso, disminucin del cido rico.
blica, an en presencia de una glucemia aparen- Es importante destacar que la prdida
temente normal en un paciente sintomtico, son de peso observada ocurre a expensas
elementos claves para el diagnstico. Como condi- del contenido de grasa con disminucin
ciones de riesgo se han identificado a la sepsis, del tejido adiposo epicrdico con lo
estrs quirrgico, cuidados intensivos, deshidrata- cual se amortiguan o anulan las vas
cin, inanicin, vmitos y trauma porque conducen proinflamatorias y profibrticas.
a la cetognesis por el incremento en las hormonas Tambin se ha informado que las gli-
contrarregulatorias. flozinas activan factores con reconoci-
das propiedades vasodilatadores como
Mecanismos potenciales responsables de la la enzima 2 de conversin de angioten-
proteccin cardiorrenal de las gliflozinas sina (ECA2) y la angiotensina(1-7).
A diferencia de otras drogas antihipergluce-
miantes que no han demostrado beneficios claros Adicionalmente, hasta ahora esta clase terapu-
sobre los desenlaces cardiovasculares, se espera tica no ha demostrado induccin de actividad sim-
que el beneficio demostrado por la empagliflozina ptica, incremento de la frecuencia cardaca ni cau-
sea un efecto de la clase teraputica. sar hipoglucemia severa.

A pesar de no haber an respuesta para explicar Figura 9. Mecanismos potenciales responsables


los mecanismos potenciales de tales acciones, los de la proteccin cardiorrenal de
resultados del estudio EMPA-REG aportan alguna las glifozinas
claridad, como se resume a continuacin(35-38) y
esquematizados en la figura 9:
La empagliflozina no redujo el infarto
del miocardio ni el ictus y slo tuvo un
modesto efecto sobre la HbA1c, sugi-
riendo que el impacto favorable sobre
la mortalidad se derivara de la dismi-
nucin en la incidencia de insuficien-
cia cardaca o de eventos relacionados
a arritmias y ello es consistente con
los pocos casos reconocidos como
muerte sbita.
Evidentemente que el efecto glucortico
induce una contraccin sostenida del
volumen plasmtico con lo cual se redu-
ce el riesgo de insuficiencia cardaca al Las lneas slidas son las vas posibles respaldadas por datos verifi-
mejorar el estiramiento miocrdico, lo cados; las lneas punteadas representan las reas posibles de
investigacin futura
cual a su vez es un atenuante en la sus-
ceptibilidad de arritmias ventriculares.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 86


EL PAPEL DEL RIN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y DROGAS DE
ACCIN RENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
Conclusiones M, Christiaens T et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the manage-
ment of arterial hypertension: the Task Force for the Management
En el documento de posicionamiento de la of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y de la (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes Heart J 2013;34:2159-219.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
(EASD) sobre el manejo de la hiperglucemia se hace
Izzo JL Jr, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint
especial hincapi en el consabido abordaje centrado National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
en el paciente(39), donde se resalta la clara separacin Treatment of High BP; National High BP Education Program
entre los factores etiquetados como modificables Coordinating Committee: The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and
(por ej, actitud del paciente, recursos y sistema de Treatment of High BP: The JNC 7 Report.
respaldo) en contraposicin a los que usualmente no JAMA2003;289:25602571.
lo son (ej., duracin de la enfermedad, esperanza de 4. Ferro FM, Lara LS, Lowe J. Renin-angiotensin system in the
kidney: What is new? World J Nephrol 2014;3(3):64-76.
vida, comorbilidades, etc), lo cual destaca la necesi- 5. Amann K, Wanner C, Ritz E. Cross-talk between the kidney and
dad de influir en las condiciones que pueden y deben the cardiovascular system. J Am Soc Nephrol 2006;17:2112-19.
ser cambiadas para una mejor supervivencia del 6. Arocha Rodulfo JI, Amair P. El eje cardiorrenal: una nueva estra-
tegia con trascendencia clnica. Avances Cardiol 2010;30(4):382-
paciente, adecuando la intensidad del tratamiento. 387.
7. Triplitt CL. Understanding the kidneys' role in blood glucose
El tratamiento ptimo de la DM2 debe tomar en regulation. Am J Manag Care 2012;18(1 Suppl):S11-16.
cuenta las comorbilidades que frecuentemente se 8. Wilding JP. The role of the kidneys in glucose homeostasis in type
2 diabetes: clinical implications and therapeutic significance
encuentran en estos pacientes, particularmente en through sodium glucose co-transporter 2 inhibitors. Metabolism
la medida que envejecen. 2014;63(10):1228-37.
9. Wright EM. Renal Na-glucose transporters. Am J Physiol Renal
Physiol 2001;280:F10-F18.
Los extraordinarios resultados obtenidos en el 10. Butterfield WJH, Keen H, Whichelow MJ. Renal glucose thres-
estudio EMPA-REG OUTCOMES abren una hold variations with age. BMJ 1967;4:505-507.
nueva perspectiva en el tratamiento de la DM2 y a 11. Gerich JE, Meyer C, Woerle HJ, Stumvoll M. Renal gluconeoge-
nesis: its importance in human glucose homeostasis. Diabetes
su vez nos dejan varias interrogantes: Care. 2001;24(2):382-391.
Se trata de un efecto de la clase teraputica? 12. Wilding JPH. The role of the kidneys in glucose homeostasis in
Cules son los mecanismos responsables type 2 diabetes: Clinical implications and therapeutic significan-
del beneficio cardiovascular? ce through sodium glucose co-transporter 2 inhibitors.
Metabolism. 2014;63(10):1228-37.
El efecto favorable de la empagliflozina 13. Kamran M, Peterson RG, Dominguez JH. Overexpression of
es relevante a los pacientes con DM2 y GLUT2 gene in renal proximal tubules of diabetic Zucker rats. J
bajo riesgo cardiovascular y a los portado- Am Soc Nephol 1997;8:943-48.
14. Mogensen CE. Maximum tubular reabsorption capacity for glu-
res de diabetes tipo 1? cose and renal hemodynamics during rapid hypertonic glucose
El beneficio se mantiene a lo largo del infusion in normal and diabetic subjects. Scan J Clin Lab Invest
tiempo? 1971;28:101-109.
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betes treatment. Nat Rev Drug Discov 2010;9:551-59.
Los mecanismos para explicar los beneficios 16. Wright EM, Hirayama BA, Loo DF. Active sugar transport in
cardiovasculares con la empagliflozina son desco- health and disease. J Intern Med 2007;261:32-43.
nocidos y muy probablemente no guarden relacin 17. Jung, Jang JE, Park J-Y. A Novel Therapeutic Agent for Type 2
Diabetes Mellitus: SGLT2 Inhibitor. Diabetes Metab J
con el control glucmico. La mayora de los pacien- 2014;38:261-273
tes del estudio no logr alcanzar su cifra meta de 18. Davidson JA, Kuritzky L. Sodium glucose co-transporter 2 inhi-
glucemia con valores de HbA1c de 7,81% en la bitors and their mechanism for improving glycemia in patients
with type 2 diabetes. Postgrad Med 2014;126(6):33-48.
semana 206 con empagliflozina y de 8,16% con 19. Thomas MC, Jandeleit-Dahm K, Bonnet F. Beyond Glycosuria:
placebo. Adems no hubo beneficio estadsticamen- Exploring the intrarenal effects of SGLT-2 inhibition in diabetes.
te significativo en cuanto al infarto del miocardio o Diabetes Metab 2014;40(6 Suppl 1):S17-22.
20. Nauck MA. Update on developments with SGLT2 inhibitors in
ictus no fatal, sugiriendo algn mecanismo de the management of type 2 diabetes. Drug Des Devel Ther
accin diferencial sobre estos eventos clnicos. 2014;8:1335-80.
21. Vivian EM. Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors:
Referencias a growing class of antidiabetic agents. Drugs Context
1. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu C. Chronic kid- 2014;3:212264.
ney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hos- 22. Mikhail N. Place of sodium-glucose co-transporter type 2 inhibi-
pitalization. N Engl J Med 2004;351:12961305. tors for treatment of type 2 diabetes. World J Diabetes
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PGINA 87 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


JOS ILDEFONZO AROCHA RODULFO Y COL.

23. Macdonald FR, Peel JE, Jones HB, et al. The novel sodium glu- 32. Erondu N, Desai M, Ways K, Meininger G. Diabetic ketoacidosis
cose transporter 2 inhibitor dapagliflozin sustains pancreatic func- and related events in the canagliflozin type 2 diabetes clinical pro-
tion and preserves islet morphology in obese, diabetic rats. gram. Diabetes Care. 2015;38:168086.
Diabetes Obes Metab 2010;12(11):10041012. 33. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic diabetic ketoacidosis: A
24. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al; EMPA-REG OUTCOME predictable, detectable, and preventable safety concern with
Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mor- SGLT2 inhibitors. Diabetes Care. 2015;38:163842.
tality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117-28. 34. Taylor SI, Blau JE, Rother KI. SGLT2 inhibitors may predispose
25. Wanner C, Lachin JM, Fitchett DH, Inzucchi SE, von Eynatten to ketoacidosis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:284952.
M, Mattheus M, Johansen OE, Woerle H-J, Broedl UC, Zinman 35. Rajasekeran H, Lytvyn Y, Cherney DZ. Sodium-glucose cotrans-
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Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease. Kidney Week, San with type 2 diabetes: the emerging role of natriuresis. Kidney Int.
Diego, California, Noviembre 3-8, 2015. Abstract HI-OR01. 2016;89(3):524-26.
26. Fitchett D, Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Hantel S, Salsali 36. Chino Y, Samukawa Y, Sakai S, Nakai Y, Yamaguchi J, Nakanishi
A,Johansen OE, Woerle HJ, Broedl, Inzucchi SE; EMPA-REG T, Tamai I. SGLT2 inhibitor lowers serum uric acid through alte-
OUTCOME trial investigators. Heart failure outcomes with ration of uric acid transport activity in renal tubule by increased
empagliflozin in patients with type 2 diabetes at high cardiovas- glycosuria. Biopharm Drug Dispos. 2014;35(7):391-404.
cular risk: results of the EMPA-REG OUTCOME trial. Eur 37. Inzucchi SE, Zinman B, Wanner C, Ferrari R, Fitchett D, Hantel
Heart J. 2016 Jan 26. pii: ehv728. [Epub ahead of print] S, Espadero RM, Woerle HJ, Broedl UC, Johansen OE. SGLT-2
27. CANVAS (clinicaltrials.gov identifier: NCT01032629). inhibitors and cardiovascular risk: proposed pathways and review
28. DECLARE-TIMI58 (clinicaltrials.gov identifier:NCT01730534). of ongoing outcome trials. Diab Vasc Dis Res. 2015;12(2):90-
29. VERTIS-CVO ((clinicaltrials.gov identifier: NCT01986881). 100.
30. US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety 38. Solini A. Extra-glycaemic properties of empagliflozin. Diabetes
Communication: FDA Warns that SGLT2 Inhibitors for Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(3):230-37.
May Result in a Serious Condition of Too Much Acid in the 39. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E,
Blood. [Last cited on 2015 Sep 26]. Available from: Nauck M et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes,
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm446845.htm . 2015: a patient-centered approach: Update to a position statement
31. European Medicines Agency. Review of Diabetes Medicines of the American Diabetes Association and the European
Called SGLT2 Inhibitors Started: Risk of Diabetic Ketoacidosis to Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care
be Examined. 2015. Jun 12, [Last accessed on 2015 Oct 03]. 2015;38:140-149.
Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/docu-
ment_library/Referrals_document/SGLT2_inhibitors__20/Proced
ure_started/WC500187926.pdf .

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 88


GALERA DE IMGENES Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 89

Ca metastsico de mama ms quiste de ovario


Gabriela Carreo, Anays Gonzlez, Andrs Parra, Alfredo Gonzlez*

Se trata de paciente femenino de 53 aos de va de la lesin mamaria la cual crece hasta tener
edad, portadora de discapacidad intelectual desde compromiso cutneo y ulcerarse en tiempo no pre-
la infancia, con diagnstico de Cncer de mama cisado. Dos semanas previas a su ingreso, presenta
derecha en 2014, de estado no precisado, para lo astenia, aumento de tamao de la lesin mamaria,
que recibi quimioterapia y radioterapia sin con- dolor leve y secrecin seropurulenta en cantidad
cluir los esquemas propuestos. Se mantiene sin moderada, sin fiebre, por lo que consulta. Refiere
control mdico y realizando actividades del hogar, adems diagnstico de lesin ovrica no estudiada.
asintomtica con excepcin de evolucin progresi- Se indica vancomicina 1 gr. BID.

Figura 1A: Pretratamiento: Lesin ulcerada de fondo necrtico y abundante contenido purulento, bordes gruesos, con reas de hipe-
remia que incluyen el pezn. Figura 1 B: Post tratamiento: Disminucin aproximadamente a la mitad del rea de la lcera con fondo
limpio y con tejido de granulacin sin pus, se observa en el borde superior piel de naranja.

Adicionalmente se solicita TC abdominoplvi- lesin ovrica. Una vez resuelta la infeccin se


ca para evaluacin de las caractersticas de la refiere a hospital oncolgico para su seguimiento.

Figura 2A: Imagen qustica de lesin ovrica bien definida que ocupa la fosa ilaca derecha y se observan imgenes osteoblsticas
y osteolticas de los coxales. Figura 2B: imgenes metastsicas de los coxales y cabezas femorales.

* Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez, Los


Magallanes, Caracas

PGINA 89 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


GALERA DE IMGENES Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 90

Signo de Frank
Roberto Rangel*, Damara Prieto*, Jessika Reyna*, Mara Patricia Herrera*

Se trata de paciente masculino hospitalizado tir de los 60 aos y se ha calculado en 48% de sen-
por infeccin respiratoria baja, en cuyo examen sibilidad y 88% de especificidad. Caso similar se
fsico, adems de los hallazgos respiratorios, se presenta en las imgenes clnicas de New England
evidencia un pliegue diagonal en lbulo de cada Journal of Medicine(2), y se describe su asociacin
pabelln auricular. Su electrocardiograma en con- con otros factores de riesgo cardiovascular, aunque
junto con la anamnesis, permiten identificar una la asociacin no est del todo establecida con estos
cardiopata isqumica antigua de cara inferior. Se ltimos. Tambin se ha encontrado relacin con
concluye que dicho pliegue corresponde al signo otro tipo de enfermedades como la ansiedad, esqui-
de Frank descrito en 1973(1). Este signo ha sido zofrenia entre algunos y no se encontr relacin
relacionado con cardiopata isqumica y se relacio- alguna con el consumo anormal de alcohol(3). Pasa
na con el envejecimiento y prdida de las fibras a ser un dato clnico que debe individualizarse para
elsticas en la piel y en la pared vascular. Posee su interpretacin(4). En este caso quedo clara su
baja capacidad diagnstica, aunque aumenta a par- relacin con cardiopata isqumica previa(1).

Pabelln auricular Pabelln del lbulo Electrocardiograma compatible con IM


auricular ampliado antiguo de cara inferior y septal (q:VII, AVF, V1 y V2)

Referencias
1. Frank ST. Aural sign of coronary-artery disease. N Engl J Med
1973; 289: 327-8
2. Zapata-Wainberg Z, Vivancos V, Bilateral Earlobe Creases
(Images in Clinical Medicine) N Engl J Med 2013; 368:e32; 13:
201
3. Agouridis A, Elisaf M, Nair D, Mikhailidis D. Ear lobe crease: a
* Servicio de Medicina Interna del Hospital General del Oeste Dr. Jos marker of coronary artery disease? Arch Med Sci 2015; 11, 6:
Gregorio Hernndez
11451155
4. Evrengl H, Dursunolu D, Kaftan A, Zoghi M, Tanriverdi H,
Zungur M, Kili M. The diagonal ear lobe crease for evaluating
coronary risk. Dermatology. 2004; 09(4):271-5.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 90


Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 91-98
MEDICINA INTERNA,
EDUCACIN MDICA Y COMUNIDAD

ACTUALIZACIN 2016
PERFIL DE COMPETENCIA PROFESIONAL DEL MDICO
INTERNISTA VENEZOLANO
Referente para guiar el desarrollo del currculo
por competencia profesional
Mario J. Patio Torres*, Marcos Troccoli**, Liliana Surez B*, Carlos Tarazona,
Cristina Lpez de Ayala*, Elizabeth Hernndez*, Jos Ayala*, Vctor Balducci* Jairo Rojano*,
Enrique Vera*

El propsito de la Educacin Mdica contempo- metodologa factible, amigable y transferible para


rnea y el reto de las Facultades de Medicina en el orientar el proceso de transformacin curricular de
siglo XXI es desarrollar en sus alumnos la los estudios mdicos en pregrado y postgra-
Competencia Profesional, definida como un cons- do de acuerdo con los requerimientos de la
tructo que integra ciertas Capacidades (representa- educacin mdica contempornea. En el ao 2005,
das por Habilidades/Destrezas) y Valores (represen- se presenta el primer modelo de currculo basado
tados por Actitudes), que requieren conocimientos en la competencia profesional para la educacin
especficos, de manera tal que permite al profesional mdica de postgrado en Medicina Interna, usando
desempear sus labores de acuerdo con los patrones como teora educativa y de diseo curricular al
de actuacin vigentes para su profesin en determi- Modelo Socio-Cognitivo.
nado momento (Estndar). Los conocimientos,
que son fungibles a corto plazo, dejan de ser la fina- En el proceso de diseo de un currculo por com-
lidad del proceso educativo y pasan a ser un medio petencias, la elaboracin del Perfil de Competencia
para desarrollar las Capacidades y Valores como Profesional representa el paso fundamental para la
metas o fines del proceso educativo, y representan aplicacin de la metodologa. El Perfil de
las herramientas cognitivos y afectivos que integran Competencia Profesional, constituye la descripcin
la Competencia Profesional. detallada del desempeo de un profesional, expresa-
do en trminos de Habilidades, Destrezas y
En el ao 2003 se inici desde el Comit Actitudes. Representa por lo tanto en nuestro caso,
Nacional de Educacin de la Sociedad Venezolana el panel de Capacidades (Habilidades /Destrezas) y
de Medicina Interna (SVMI) y el Centro de Valores (Actitudes) del Mdico Internista.
Investigacin y Desarrollo de la Educacin Mdica
(CIDEM) de la Facultad de Medicina de la El primer Perfil de Competencia Profesional del
Universidad Central de Venezuela (UCV), una bs- Mdico Internista Venezolano, fue presentado por
queda sistemtica de aproximaciones tericas deri- el Comit Nacional de Educacin y aprobado por la
vadas de la investigacin en educacin y en educa- Asamblea General Ordinaria de la SVMI, celebrada
cin mdica, que nos permitieran construir una el 17 de mayo del ao 2012 en la ciudad de
Valencia-Estado Carabobo, en el marco del XVIII
Congreso Venezolano de Medicina Interna. Este
Perfil de Competencia aprobado y que constituye el
* Comit Nacional de Educacin Mdica SVMI. referente para el desarrollo del currculo por com-
** Comit Acadmico de Disciplina Medicina Interna - Facultad de
Medicina UCV.
petencia en todas nuestras residencias de postgrado
a nivel nacional, es el resultado de un dilatado y sis-
temtico proceso de revisin y actualizacin, que

PGINA 91 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MARIO J. PATIO TORRES Y COL.

implic deliberacin, consulta y consenso en torno postgraduada en la especialidad. El Perfil de


al Perfil de Competencia Profesional y al Plan de Competencia Profesional del Internista Venezolano
Estudios del nuevo currculo por competencias actualizado se mantiene como un recurso que debe
presentado por el Comit Nacional de Educacin de permitirnos avanzar juntos hacia la Transformacin
la SVMI, como parte de la Ponencia Central del Curricular de los Postgrados de Medicina Interna en
XIII Congreso Venezolano de Medicina Interna, el pas, donde todas las residencias de postgrado
Porlamar - mayo 2005, y que qued contenido en est llamadas a la integracin y cooperacin desde
el documento Modelo Socio-Cognitivo: Ncleo la especificidad de su contexto, con espacio para la
Curricular para la educacin mdica de Postgrado diversidad, la libertad y la autonoma. Recordando
de Medicina Interna en el marco de la Sociedad del siempre que mantener la identidad no es menos
Conocimiento y la Globalidad. (Propuesta para el importante que llegar a armonizar la formacin de
cambio curricular en la educacin mdica de pos- postgrado en Medicina Interna en el pas.
tgrado en Venezuela). Para definir el Perfil de
Competencia Profesional del Mdico Internista reas de la competencia profesional
Venezolano y orientar su proceso de actualiza- A. Pericia y juicio clnico.
cin, se ha tomado siempre en cuenta el objetivo de B. Relacin mdico/ paciente efectiva.
la Medicina Interna como especialidad desde la C. Liderazgo, desarrollo personal e interper-
perspectiva global y local, los principales proble- sonal.
mas que aborda y los modos de actuacin que D. Organizacin, planificacin y gestin de
deben adquirir nuestros egresados para darle solu- servicio. E. Docencia y tutora.
cin a esos problemas y que les permitirn atender F. Investigacin y desarrollo clnico, efectivi-
con pertinencia a su responsabilidad social. dad y Estndares de calidad.

Este trabajo de actualizacin de nuestro Perfil A. Pericia y juicio clnico


de Competencia Profesional es una tarea perma- Pericia Clnica Bsica
nente del Comit Nacional de Educacin Mdica 1. Identificar la informacin relevante, fia-
de la SVMI, en conjunto con las universidades ble y apropiada para los problemas del
nacionales. El Perfil de Competencia Profesional paciente durante la entrevista mdica.
del Mdico Internista Venezolano actualizado en el (Destreza).
ao 2016, representa la imagen contextualizada del 2. Observar en forma acuciosa y describir
especialista en Medicina Interna para este momen- todos los aspectos relevantes que surjan
to y lugar y debe orientar las metas curriculares, la del encuentro con el paciente. (Destreza).
construccin y diseo de los Planes de Estudios y 3. Examinar al paciente sistemticamente.
la evaluacin de la competencia de cualquiera de (Destreza).
nuestros postgrado universitarios y asistenciales. 4. Buscar y reconocer los signos clnicos per-
El Perfil de Competencia Profesional servir de tinentes. (Destreza).
referencia para la valoracin de la calidad de la for- 5. Integrar los hallazgos del interrogatorio
macin y para la elaboracin de criterios de desem- y el examen fsico para generar las hip-
peo compartidos a nivel nacional. Dada su condi- tesis diagnsticas pertinentes. (Destreza).
cin de referente o gua para el diseo de un curr- 6. Seleccionar las pruebas apropiadas para la
culo por competencia, la completitud y vali- investigacin diagnstica de una manera
dacin del Perfil de Competencia Profesional til, tica y costo/efectiva. (Destreza).
han sido condiciones fundamentales atendidas para 7. Interpretar los hallazgos de la historia cl-
garantizar su calidad y la de todo el proceso de nica y resultados de las pruebas de labora-
diseo curricular y formacin profesional. torio y estudios de imagen en el contexto
clnico del paciente y de la mejor eviden-
Histricamente la Sociedad Venezolana de cia cientfica disponible. (Destreza).
Medicina Interna y su Comit Nacional de 8. Ejecutar los procedimientos prcticos defi-
Educacin Mdica han promovido la reflexin y nidos como esenciales para la atencin del
revisin permanente de nuestros currculos, para paciente con problemas mdicos agudos
una mejor y mayor calidad de la educacin mdica y/o crnicos. (Destreza).

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 92


ACTUALIZACIN 2016: PERFIL DE COMPETENCIA PROFESIONAL DEL MDICO INTERNISTA VENEZOLANO
REFERENTE PARA GUIAR EL DESARROLLO DEL CURRCULO POR COMPETENCIA PROFESIONAL
9. Presentar la informacin clnica obtenida considerando los factores biolgicos, psi-
durante el encuentro con los pacientes ante colgicos y sociales, como garanta de
sus pares, miembros del equipo de salud y calidad de vida, en los aspectos preventi-
reuniones acadmicos y/o asistenciales en vos, curativos, pronstico y de rehabilita-
forma ordenada, clara y precisa. cin. (Destreza)
(Destreza). 7. Tomar decisiones en situaciones crticas.
(Destreza)
Razonamiento Clnico 8. Priorizar y determinar el momento y con-
1. Evaluar las evidencias y plantear los diciones apropiadas para solicitar inter-
problemas del paciente usando un pensa- consulta a otro especialista, y decidir el
miento inductivo/deductivo de la situacin traslado del paciente a una unidad de cui-
clnica, particularmente en aqullos casos dados especiales. (Destreza)
que involucran mltiples rganos y siste- 9. Reconocer cundo el nfasis del trata-
mas, integrando los conocimientos de las miento debe cambiar del cuidado curativo
ciencias bsicas y clnicas en la atencin al cuidado paliativo en pacientes con pro-
del paciente. (Destreza) nstico limitado. (Destreza)
2. Tomar decisiones sobre las interven- 10. Demostrar efectividad como consultante al
ciones diagnsticas, teraputicas y educa- realizar una evaluacin del paciente bien
cionales, fundamentadas en la informacin documentada, con recomendaciones ora-
obtenida del paciente, sus preferencias, les y escritas pertinentes, en respuesta a
la evidencia cientfica actualizada y el los requerimientos del otro profesional
juicio clnico. (Destreza) de la salud. (Destreza)
3. Jerarquizar la prioridad relativa de los 11. Identificar las condiciones mdicas en las
problemas del paciente. (Destreza) que el paciente puede asumir adecuada-
mente la responsabilidad del autocuida-
Gestin de Experto do. (Destreza)
1. Evaluar los factores biolgicos, psicolgi- 12. Educar en el uso de la automedicacin res-
cos, sociales y conductuales que influyen ponsable. (Destreza)
en la etiologa y patogenia de los proble- 13. Disposicin para la atencin inmediata de
mas mdicos del paciente segn su sexo y los problemas agudos.(Actitud)
edad. (Destreza) 14. Valorar la importancia de atender oportu-
2. Analizar los problemas clnicos en forma namente los accidentes laborales.
priorizada y sistemtica.(Destreza) (Actitud)
3. Elaborar planes de atencin (diagns- 15. Aplicar oportunamente las pautas relati-
ticos, teraputicos y educacionales) cen- vas a los accidentes laborales. (Destreza)
trados en el paciente y orientados a resol-
ver sus problemas, as como a la promo- B. RELACIN MDICO/PACIENTE
cin de la salud y prevencin de la enfer- EFECTIVA
medad. (Destreza) Comunicacin Efectiva
4. Aplicar los conocimientos establecidos y 1. Obtener y proporcionar informacin til,
los avances de las ciencias biomdica, cl- relevante y comprensible en el encuentro
nica, cognitiva, social y conductual perti- con el paciente y la familia, como oyente
nentes a la medicina interna en el cuidado activo y por medio del interrogatorio, las
del paciente. (Destreza) explicaciones pertinentes, el lenguaje ver-
5. Ofrecer y argumentar las mejores bal, no verbal y escrito. (Destreza)
opciones de tratamiento al paciente con 2. Promover la confianza y cooperacin para
enfermedades agudas y/o crnicas inclu- ayudar al paciente a confrontar sus angus-
yendo la promocin de la salud indivi- tias y emociones. (Destreza)
dual y comunitaria, as como la preven- 3. Construir y sostener a largo plazo una rela-
cin de enfermedades. (Destreza) cin mdico-paciente teraputica, ticamente
6. Atender al paciente de manera integral, legtima, caracterizada por la empata y un

PGINA 93 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MARIO J. PATIO TORRES Y COL.

ambiente de entendimiento, verdad y con- Profesionalismo


fidencialidad. (Destreza) 1. Ofrecer un servicio mdico de calidad con
4. Promover la atencin integral de la dignidad, respeto y compasin. (Actitud)
salud de familiares y cuidadores de 2. Mostrar sentido personal de altruismo
pacientes con enfermedades crnicas, actuando en consonancia con los mejores
incapacitantes o terminales. (Destreza) intereses del paciente, anteponindolos a
5. Educar y preparar al paciente para las los propios intereses. (Actitud)
maniobras del examen fsico y los proce- 3. Mantener la responsabilidad ante el
dimientos invasivos con la finalidad de paciente, la sociedad y la profesin, asu-
minimizar las molestias. (Destreza) miendo las consecuencias de sus propias
6. Educar y motivar al paciente, familia- acciones, con un balance entre el papel
res y cuidadores para coparticipar de los personal y profesional, cumpliendo todos
planes diagnsticos, teraputicos, educa- los acuerdos tanto explcitos como impl-
cionales y la toma de decisin por consen- citos. (Actitud)
so, que garanticen el cumplimiento y favo- 4. Mostrar un compromiso permanente
rezca la solucin de los problemas. con estndares de excelencia, actuali-
(Destreza) zando continuamente el conocimiento de
7. Considerar los puntos de vista y conoci- la especialidad y reconociendo la diferen-
mientos del paciente y familiares al eva- cia entre el conocimiento basado en evi-
luar en conjunto los problemas y ofrecer dencias de alta calidad y el conocimiento
reforzamientos positivos. (Actitud) anecdtico. (Actitud)
8. Resolver las situaciones especiales, como 5. Mostrar un compromiso sostenido de
transmitir las malas noticias al paciente y servicio, aceptando las molestias requeri-
familiares. (Destreza) das para satisfacer las necesidades del
9. Identificar la capacidad de decisin del paciente, defendiendo el mejor cuidado
paciente para emitir el consentimiento posible para cada enfermo, ejerciendo
informado. (Destreza) papeles activos en las instancias profesio-
10. Dirigir una reunin con familiares para nales, ofreciendo sus capacidades y expe-
recibir y canalizar las quejas y reclamos. riencia para promover el bienestar indivi-
(Destreza) dual y colectivo. (Actitud)
11. Comunicar oportuna y efectivamente al 6. Mostrar honestidad e integridad a tra-
paciente y familiares todo lo relativo al vs de su conducta, reconociendo y evi-
diagnstico, tratamiento, evolucin y pro- tando los conflictos de intereses, rehusan-
nstico. (Destreza) do cualquier ganancia personal que perju-
12. Elaborar los informes y registros mdicos dique al mejor inters de los pacientes.
(Historia Clnica) en forma clara, concisa (Actitud)
y precisa. (Destreza) 7. Comportamiento de alta consideracin y
13. Atender las necesidades del pacien- respeto por los colegas, miembros del
te, demostrando su disposicin para escu- equipo de salud, pacientes y sus familias,
char activamente y facilitando la expresin ante la diversidad de cultura, raza, edad,
de sentimientos, expectativas y valores sexo o diversidad funcional. (Actitud)
espirituales que influencian su estado de
salud. (Actitud) Humanitarismo
14. Valorar la utilidad de la presencia de 1. Crear y mantener una relacin
un familiar, tutor o cuidador, si as lo per- mdico/paciente que aumente al mximo
mite el paciente, durante el encuentro cl- la probabilidad de mejores resultados para
nico. (Actitud)(8) el paciente y la mayor satisfaccin perso-
15. Apreciar la importancia de la participa- nal para el mdico. (Actitud)(9)
cin y preparacin de los familiares en la 2. Apreciar la importancia de los problemas
toma de decisiones. (Actitud) fsicos, psicolgicos y sociales en la calidad
de vida del paciente y familiares. (Actitud)

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 94


ACTUALIZACIN 2016: PERFIL DE COMPETENCIA PROFESIONAL DEL MDICO INTERNISTA VENEZOLANO
REFERENTE PARA GUIAR EL DESARROLLO DEL CURRCULO POR COMPETENCIA PROFESIONAL
3. Atender a los pacientes terminales, 2. Analizar y aplicar la legislacin y cdi-
con disposicin para identificar e inter- go deontolgico vigentes relativos al ejer-
pretar las directrices avanzadas en el cui- cicio de la medicina y del sistema de salud
dado al final de la vida, proporcionar con- para guiar su propia prctica clnica.
suelo, incluyendo el alivio del dolor, la (Destreza)
ansiedad del paciente y el duelo de la fami- 3. Reconocer y denunciar conductas no pro-
lia. (Actitud) fesionales en la prctica clnica, en el
4. Reconocer y atender apropiadamente al marco de las regulaciones institucionales,
llamado paciente difcil, incluyendo sus locales y nacionales. (Destreza)
desrdenes de personalidad y patrones de 4. Evaluar los aspectos ticos de la prctica
conducta problemticos. (Destreza) clnica y de investigacin e identificar los
5. Reflexionar sobre sus propias reacciones valores y conflictos ocultos. (Destreza)
personales ante situaciones difciles; usar 5. Promover en el paciente el respeto a los
estas reacciones para generar las hiptesis principios ticos de la prctica mdica.
explicativas y entender las potenciales (Actitud)
barreras de comunicacin. (Actitud)
6. Apreciar la diversidad y la multiculturali- C. LIDERAZGO Y DESARROLLO PER-
dad respetando el pensamiento tico y SONAL E INTERPERSONAL
religioso (modelo de creencias sobre la Realizacin Personal
salud) en cada paciente, para trabajar cons- 1. Elaborar un juicio independiente y con
tructivamente de una manera centrada en confianza en s mismo como clnico.
el enfermo y particularmente con personas (Destreza)
de grupos culturales diferentes. (Actitud) 2. Tomar decisiones propias para la con-
7. Resolver con solvencia las conductas secucin de las metas. (Destreza)
impropias de los pacientes, familiares y el 3. Mostrar un alto estndar acadmico y per-
entorno. Ej. Agresin, violencia, racismo, sonal con deseos de mejora permanente.
acoso sexual. (Destreza) (Actitud)
8. Estimular en el paciente una conducta pro- 4. Mantener la efectividad en el trabajo bajo
activa y de liderazgo en procura de la salud presin, afrontando sus propias emociones
de su comunidad. (Actitud) e identificando los factores de estrs.
9. Valorar la importancia de la prevencin (Destreza)
primaria y secundaria en funcin de la epi- 5. Aceptar y actuar ante la crtica constructi-
demiologa de las enfermedades y los fac- va. (Actitud)
tores de riesgo. (Actitud) 6. Evaluar su desempeo y el de sus pares
10. Identificar los tipos de relacin mdico conforme a los criterios establecidos.
/paciente, factores que promueven esta (Destreza)
relacin, su propio estilo de relacionarse, 7. Disposicin para la autoevaluacin y
sus preferencias y limitaciones como aprender de sus errores y experiencias
mdico. (Destreza) aceptando las crticas. (Actitud)
8. Practicar y mantener un estilo de vida salu-
Principios ticos y legales dable para un ptimo estado de salud fsi-
1. Cumplir con los principios ticos y/o lega- ca y mental como profesional sanitario.
les en relacin con la provisin o suspen- (Actitud)
sin del cuidado mdico; el respeto de la 9. Reconocer cuando la salud personal
dignidad del paciente; su derecho de priva- tiene prioridad sobre el trabajo.
cidad y confidencialidad; derecho al mejor (Destreza)
cuidado posible, a la autonoma y al con-
sentimiento informado; derecho a rechazar Realizacin Interpersonal
tratamientos o tomar parte de actividades 1. Consolidar buenas relaciones individuales
de docencia, investigacin o prcticas y grupales. (Destreza)
comerciales. (Destreza) 2. Liderar con el ejemplo. (Destreza)

PGINA 95 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MARIO J. PATIO TORRES Y COL.

3. Disposicin para ponerse en el lugar 3. Participar efectivamente en los comits de


del otro e interpretar correctamente sus trabajo sobre planificacin y organizacin
preocupaciones y sentimientos. (Actitud) del servicio. (Destreza)
4. Anticipar el efecto probable de sus 4. Coordinar y facilitar el trabajo del perso-
palabras o acciones en el interlocutor o nal secretarial, administrativo y apoyo.
el grupo, en funcin de lograr el efecto (Destreza)
deseado. (Destreza) 5. Promover el desarrollo de estrategias y
5. Programar sus acciones o intervenciones sugerencias ante las autoridades respecti-
para aumentar al mximo su efectividad. vas, sobre las necesidades y mejoras en la
(Destreza) gestin del servicio. (Destreza)

Trabajo en Equipo Prctica Basada en el Sistema de Salud


1. Trabajar en forma respetuosa y 1. Analizar los factores que influyen en las
coordinada con otros especialistas mdi- tendencias de morbilidad y mortalidad en
cos y quirrgicos, mdicos generales, estu- la poblacin. (Destreza)
diantes de medicina, para proporcionar 2. Comprender la estructura del Sistema
una atencin ptima y oportuna centrada Nacional de Salud y el papel activo del
en el paciente. (Actitud) mdico internista en los tres niveles de
2. Trabajar efectivamente con otros profesio- atencin sanitaria. (Destreza)
nales de la salud como miembro o lder de 3. Identificar los problemas de salud emer-
un equipo multidisciplinario, contribuyen- gentes y remergentes que afectan a la
do con su propia pericia a la tarea del equi- poblacin y que requieren atencin en
po. (Destreza) polticas pblicas de salud. (Destreza)
3. Identificar la funcin, pericia y limitacio- 4. Solicitar y usar racionalmente los recursos
nes de cada uno de los miembros de un del sistema de salud para proporcionar un
equipo de salud multidisciplinario requeri- cuidado ptimo al paciente individual con-
do para alcanzar las metas ptimas en el siderando las necesidades sociales.
cuidado de un paciente, proyecto de inves- (Destreza)
tigacin, tarea educacional o responsabili- 5. Apreciar cmo el cuidado de un paciente
dad administrativa.(Destreza) individual afecta a otros profesionales, la
4. Orientar a otros a trabajar efectiva- organizacin del sistema de salud y a la
mente a travs de la planificacin y sociedad, y cmo estos elementos afectan
delegacin del trabajo. (Destreza) su propia prctica. (Actitud)
5. Entrenar y supervisar a otros miembros 6. Analizar cmo los tipos de prctica
del equipo de salud, proporcionando una mdica y sistemas dispensadores de
retroalimentacin clara y oportuna acerca salud difieren entre s, incluyendo los
de su actuacin. (Destreza) mtodos de control de costos y de asigna-
cin de los recursos, para ofrecer un servi-
D. ORGANIZACIN, PLANIFICACIN Y cio costo/efectivo. (Destreza)
GESTIN DE SERVICIO 7. Defender la ptima calidad en el cuidado
Mejorar la Gestin de los Servicios Mdicos sanitario y orientar a los pacientes en la
1. Orientar y realizar de forma efec- complejidad del sistema de salud.
tiva las actividades administrativas (Actitud)
pertinentes del servicio mdico (hospi- 8. Valorar la importancia de trabajar
talario y ambulatorio): elaborar referen- con gerentes sanitarios, planificadores y
cias, informes, certificados de defuncin, proveedores para evaluar, coordinar y pro-
reportes, resmenes, cartas, etc. (Destreza) mover mejoras en la calidad del sistema de
2. Evaluar el servicio prestado con una meto- salud. (Actitud)
dologa sistemtica para implementar las 9. Promover la calidaden el cuidado sanita-
mejoras en la atencin del paciente. rio para beneficio individual, colectivo y
(Destreza) del sistema de salud. (Actitud)

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 96


ACTUALIZACIN 2016: PERFIL DE COMPETENCIA PROFESIONAL DEL MDICO INTERNISTA VENEZOLANO
REFERENTE PARA GUIAR EL DESARROLLO DEL CURRCULO POR COMPETENCIA PROFESIONAL
E. DOCENCIA Y TUTORA registros mdicos electrnicos, bases de
Ejercer el rol de modelo datos de pacientes y fuentes de informa-
1. Representar un ejemplo de buena prctica cin biomdica. (Destreza)
y ser respetado como profesional de la
medicina interna. (Destreza) La Medicina Basada en Evidencia como
modelo de decisin clnica
Disposicin docente 1. Integrar en la toma de decisin para solu-
1. Argumentar, demostrar y explicar las razo- cionar los problemas del paciente la mejor
nes de sus decisiones clnicas. (Destreza) evidencia cientfica disponible, las prefe-
2. Facilitar el aprendizaje de pacientes, rencias del paciente y su juicio clnico.
colegas, estudiantes de medicina y otros (Destreza)
profesionales del equipo de salud, guin- 2. Elaborar durante el encuentro con el
dolos para definir sus necesidades de paciente las preguntas clnicas que orien-
aprendizaje, orientacin del proceso, ofre- ten una bsqueda precisa y sistemtica de
cindoles una retroalimentacin construc- informacin en las fuentes biomdicas, en
tiva y aplicando los principios del aprendi- formato impreso y/o electrnico.
zaje de adultos. (Destreza) (Destreza)
3. Facilitar la adaptacin psicolgica y 3. Evaluar crticamente la literatura mdica y
social del paciente, los familiares y cui- otras evidencias para determinar su vali-
dadores. (Destreza) dez, importancia y aplicabilidad, antes de
4. Educar a los familiares y cuidadores en incorporarla en la toma de decisin.
el cumplimiento de la asistencia ade- (Destreza)
cuada del paciente con diversidad 4. Usar racionalmente las pruebas diagnsti-
funcional o terminal. (Destreza) cas en funcin de sus caractersticas ope-
5. Construir relaciones favorables con los rativas y el clculo de la probabilidad pre
aprendices. (Actitud) test y post test para la toma de decisiones
6. Usar apropiadamente los mtodos y expe- clnicas. (Destreza)
riencias de aprendizaje.(Destreza) 5. Implementar la solucin del problema en
7. Usar adecuadamente los mtodos de eva- la prctica clnica para evaluar sus resulta-
luacin del proceso y los resultados. dos, as como las decisiones tomadas en
(Destreza) funcin de estos ltimos. (Destreza)

F. INVESTIGACIN Y DESARROLLO Investigacin Clnica


CLNICO, EFECTIVIDADY ESTNDARES 1. Mostrar en su actividad profesional un
DE CALIDAD punto de vista crtico, creativo y de escep-
Aprendizaje Permanente y Autodirigido ticismo cientfico, orientado a la investiga-
1. Identificar en su prctica clnica diaria las cin. (Actitud)
propias necesidades de aprendizaje, com- 2. Contribuir al desarrollo de nuevo conoci-
plementado con la seleccin del mtodo miento, participando en proyectos de
apropiado para aprender y la evaluacin de investigacin individual y cooperativa,
los resultados. (Destreza) evaluacin de calidad, desarrollo y uso de
2. Mantener actualizado el conocimiento guas de prctica clnica (GPC). (Destreza)
de la especialidad a travs del desarro- 3. Planificar y ejecutar estudios de auditoria
llo profesional continuo, sistemtico y clnica de los servicios mdicos para mejo-
autodirigido. (Destreza) rar la calidad de los mismos. (Destreza)
3. Usar activa y efectivamente los recursos 4. Presentar y defender los resultados de los
de la Tecnologa de la Informacin y estudios y auditorias clnicas realizadas
Comunicacin (TIC) para optimizar el cui- ante pequeas y grandes audiencias.
dado del paciente, su aprendizaje per- (Destreza)
manente, autodirigido y otras activida- 5. Identificar reas de futura investigacin.
des profesionales, a travs del uso de los (Destreza)

PGINA 97 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MARIO J. PATIO TORRES Y COL.

Metas y Resultados picas y compromiso multisistmico, en


Al completar la formacin del postgrado de el contexto ambulatorio y hospitalario.
Medicina Interna el nuevo Mdico Internista Habilidad/Destreza para realizar un
demostrar su competencia profesional en todas las mnimo de procedimientos prcticos
reas sealadas, a satisfaccin de sus especificados.
docentes/supervisores. Disposicin para el trabajo efectivo
como lder o miembro de un equipo de
Resultados salud interdisciplinario.
Disposicin para la atencin y cuidado Disposicin para mantenerse actuali-
integral del paciente adulto indepen- zado en forma permanente, crtica y
dientemente de la naturaleza de sus autodirigida, entre otras estrategias con
problemas mdicos. un uso efectivo de la TIC
Habilidades/Destrezas clnicas en la Disposicin para ofrecer un servicio
atencin de un completo espectro de mdico de calidad con dignidad, respe-
problemas mdicos agudos y crnicos. to y compasin.
Habilidad/Destreza de razonamiento Disposicin para desarrollar armni-
clnico en la atencin de pacientes camente la atencin de sus pacientes
con problemas mdicos complejos, sn- y la comunidad, la docencia mdica y
tomas inespecficos, presentaciones at- la investigacin clnica.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 98


TRABAJO DE INVESTIGACIN Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 99-105

Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los pacientes


hospitalizados con derrame pleural*

Ada C. Cascone, Diurbis J. Velasco, Melva I. Franklin

Resumen nicos-epidemiolgicos se puede caracterizar el


Introduccin: El derrame pleural tiene una pre- comportamiento del derrame pleural en nuestro
valencia mundial de aproximadamente 400 de cada centro para el rpido y acertado diagnstico, igual-
100.000 habitantes y Venezuela tiene cifras simila- mente proponer una investigacin prospectiva
res. Se relaciona con mltiples patologas, por lo donde se analice el comportamiento de dicha enfer-
que determinar sus caractersticas podra ayudar a medad, y crear protocolos de actuacin.
obtener un mejor diagnstico y tratamiento.
Mtodos: Se realiz un estudio de casos, retrospec- Palabras Clave: Derrame pleural; epidemiolo-
tivo y descriptivo, obteniendo informacin de las ga; citoqumico; radiografa de trax; tomografa
historias de pacientes hospitalizados con derrame de trax; bloque celular; biopsia pleural.
pleural en el servicio de Medicina Interna del
Hospital Dr. Domingo Luciani en el perodo Enero Abstract
2010- Abril 2015. Resultados: La edad promedio Clinical and epidemiological characteristics
fue de 4919 aos, gnero masculino (53%). Motivo of patients hospitalized with pleural effusion
de consulta: disnea (81%), dolor torcico (44%) y Background: Pleural effusion has a worldwide
tos (37%). Los sntomas: disnea (92%), dolor pleu- prevalence of approximately 400 per 100,000 inha-
rtico (58%) y fiebre (54%). Antecedentes persona- bitants and Venezuela has similar statistics. It is
les: HTA (32%), DM (22%) e IC (20%). Radiografa related to multiple pathologies, which determine
de trax: (60%) derrame pleural derecho y (26%) their characteristics which could help for better
izquierdo. Tomografa de trax realizada en (77%). diagnosis and treatment. Methods: A retrospective
Citoqumicos: (85%) exudado (53% mononuclear y descriptive case study was conducted, obtaining
32% polimorfonucleares). La prueba de ADA posi- information from the charts of hospitalized patients
tiva en 25%, cultivo para bacterias realizado en 89 with pleural effusion in Internal Medicine Dr.
casos, positivos 18%. Bloque celular con resultado Domingo Luciani Hospital Venezuela in the period
inflamatorio (80%). Biopsia pleural realizada January 2010-April 2015. Results: Mean age 49
(22%): inflamatorio (36,4%), seguido por ADC 19 years, male genre (53%). Complaints: dyspnea
metstasico (31,8%). Estancia hospitalaria > 15 (81%), chest pain (44%) and cough (37%).
das (76%) y el diagnstico final fue infeccioso Symptoms: dyspnea (92%), pleuritic pain (58%)
(51%). Conclusin: Contando con estos datos cl- and fever (54%). Personal history: hypertension
(32%), DM (22%) and HF (20%). Chest x-ray:
right pleural effusion (60%), left (26%). Chest
tomography performed on (77%). Cytochemical:
* Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Este. Dr. Domingo exudate: 85% (53% mononuclear and polymor-
Luciani, IVSS. El Llanito, Edo. Miranda, Venezuela.
phonuclear 32%). ADA testing positive in 25%.
For bacteria culture: performed in 89 cases, 18%
positive. Cell block inflammatory (80%). Pleural

PGINA 99 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


ADA C. CASCONE Y COL.

biopsy performed (22%): inflammatory (36.4%), Utilizando todas las herramientas que han sur-
followed by metastatic ADC (31.8%). Hospital gido como reflejo del avance de la medicina en
stay> 15 days (76%) and final diagnosis was infec- general es posible determinar la epidemiologa, los
tion (51%). Cause of discharge from hospital: factores bioqumicos, los das de estancia hospita-
improvement (80%). Conclusion: Having these laria y la mortalidad asociados al derrame pleural
clinical and epidemiological data can characterize en los pacientes y as hacer ms eficiente la aten-
the behavior of pleural effusion for quick and cin de los mismos y establecer un registro general
accurate diagnosis. ms amplio.

Key words: Pleural effusion; epidemiology; El objetivo principal de este trabajo fue deter-
cytochemical; chest radiography; chest computed minar las principales caractersticas clnico epide-
tomography; cell block; pleural biopsy. miolgicas de los pacientes hospitalizados con
Derrame Pleural.

Introduccin Mtodos
El derrame pleural se define como la acumula- Se trata de estudio de casos, de tipo retrospecti-
cin anormal de lquido en la cavidad pleural vo y descriptivo. La muestra estuvo constituida
debido a una produccin excesiva de este o inca- por las historias mdicas de pacientes que ingresa-
pacidad para su depuracin(1). La prevalencia del ron al rea de hospitalizacin del servicio de
derrame pleural en la prctica mdica es variable Medicina Interna del Hospital Dr. Domingo
en las distintas regiones del mundo, y aparecen en Luciani (HDL) en el perodo comprendido entre
aproximadamente 400 de cada 100.000 habitan- Enero 2010 Abril 2015 con un muestreo intencio-
tes. Las causas ms frecuentes son la insuficien- nal y no probabilstico.
cia cardaca congestiva, el derrame pleural para-
neumnico, la etiologa neoplsica y el secunda- Como criterios de inclusin se consideraron:
rio a embolismo pulmonar segn los reportes a pacientes mayores de 14 aos de edad, ingresados
nivel mundial(2). en el servicio de Medicina Interna del HDL con
diagnstico de derrame pleural y como criterios de
Para el diagnstico de derrame pleural inicial- exclusin aquellos pacientes ingresados en otros
mente se realiza la determinacin simultnea en servicios o pacientes diagnosticados de manera
lquido pleural y suero de protenas y lactato deshi- ambulatoria.
drogenasa, que permite su clasificacin en exudado
y trasudado segn los criterios de Light(3,4). En la Procedimiento de recoleccin de datos
mayora de los casos el trasudado suele deberse a El universo de estudio fueron las historias clni-
insuficiencia cardaca, cuyo tratamiento resolver cas con diagnstico de Derrame Pleural registradas
el derrame pleural; por el contrario existen numero- en el departamento de historias mdicas de la insti-
sas causas de exudados pleurales y para discernir tucin bajo el cdigo J90, y cumplieron los criterios
entre ellas se requieren anlisis bioqumicos, citol- de inclusin 100. de donde se recogi la informa-
gicos y microbiolgicos del lquido pleural, y con cin detallada de las variables clnicas, epidemiol-
cierta frecuencia exmenes ms invasivos(5-14). gicas, etiolgicas y paraclnicas, que fueron registra-
das en una base de datos para su posterior anlisis.
Las causas de derrame pleural dependern de la
regin geogrfica, edad y gnero del paciente. Todos Para su tratamiento estadstico se calcul el pro-
estos datos son importantes para determinar la fre- medio y desviacin estndar de las variables conti-
cuencia de esta patologa y las caractersticas de las nas; en el caso de las variables nominales sus fre-
mismas y as poder garantizar un mejor diagnstico cuencias y porcentajes. Las comparaciones de las
y tratamiento del derrame pleural, el cual cada vez variables continuas segn las variables nominales
ms comn en nuestro medio. se hicieron mediante la prueba no paramtrica U de

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 100


CARACTERSTICAS CLNICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DERRAME PLEURAL
Mann-Whitney; en el caso de las variables nomina- En cuanto a los motivos de consulta fueron: dis-
les segn variables nominales, se aplic la prueba nea 81%, dolor torcico 44% y tos 37% Los snto-
chi-cuadrado de Pearson, en el caso de las tablas mas principales fueron disnea 92%, dolor pleurti-
2x2, se aplic la prueba exacta de Fisher. Se consi- co 58% y fiebre 54%. En los estudios de imgenes
der un valor significativo de constante si p 0,05. se evidenci derrame pleural derecho y consolida-
Los datos fueron analizados con JMP-SAS 11.0. do izquierdo, tanto en radiografa de trax como
en tomografa. El estudio de lquido pleural fue
Resultados 86% tipo exudado y de estos 61.6 % eran de tipo
De las 100 historias que cumplieron los crite- mononuclear y 37.2% polimorfonuclear. La Prueba
rios de inclusin, en primer lugar se determinaron de ADA fue positiva en 87 % de los pacientes que
las caractersticas epidemiolgicas de estos pacien- presentaban un exudado mononuclear. De los 89
tes, resumidos en la tabla N1. Cultivos de lquido pleural para bacterias fueron
positivos 16% de ellos, predominando grmenes
Tabla N 1. Caractersticas epidemiolgicas gram positivos, en especial Staphylococcus aureus.
(Tabla 2 y 3).
Variables N %
Edad (aos) (*) 49 19 Tabla 2. Caractersticas del lquido pleural de
Genero acuerdo a estudios bacteriolgicos
Masculino 53 53,00% Cultivo de bacterias
Femenino 47 47,00% Variables N %
Procedencia Positivo 16 16
Distrito Metropolitano 52 52,00%
Negativo 73 73
Fuera del DM 47 47,00%
No realizado 11 11
Extranjero 1 1,00%
Cultivo para micobacterias
Grado de instruccin
Positivo 0 0
Analfabeto 9 9,00%
Negativo 13 13
Alfabeto 23 23,00%
En proceso 3 3
Secundaria incompleta 42 42,00%
Secundaria completa 20 20,00%
Tabla 3. Resultados de cultivos bacteriolgicos en
Universitaria 6 6,00%
lquido pleural
Condiciones de vivienda
Inadecuada 2 2,00% Gram Positivos Gram Negativos

Deficiente 38 38,00% Staphylococcus aureus 4 Escherichia coli 3


Buena 54 54,00%
Optima sin lujo 6 6,00% Enterococcus faecalis 1 Acinetobacter baumani 1

Ocupacin Streptococcus Escherichia coli +


1 1
Obrero no especializado 58 58,00% constelattus Klebsiella pneumoniae
Pseudomona aeruginosa +
Obrero especializado 1 1,00% Enterococcus faecium 1 1
Acinetobacter baumani
Empleado 32 32,00% Streptococcus
1
Tcnico 4 4,00% pneumoniae
Universitario 5 5,00% Streptococcus viridans 1
Condicin de calle
Staphylococcus aureus +Escherichia coli BLEE 1
Si 2 2,00%

PGINA 101 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


ADA C. CASCONE Y COL.

La mayora de los pacientes egresar por mejo- Grfico 3. Caractersticas del lquido Pleural y
ra clnica. Se realizaron una serie de comparacio- diagnstico final de acuerdo a
nes entre los datos obtenidos y se determin que su etiologa.
los pacientes con lquido pleural tipo trasudado
presentaban como caracterstica clnica principal la
ortopnea (p:0,014)

El antecedente de una neoplasia previa est


directamente relacionado a derrame pleural neo-
plsico (p: 0,007).

Los pacientes con lquido pleural tipo exudado Grfico 4. Diagnstico final de acuerdo a su
tenan un diagnstico final infeccioso de acuerdo a etiologa y hallazgos de la Tomografa
su etiologa y los trasudado fueron causados por de trax
insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, lupus eri-
tematoso sistmico (p: 0,001).

La presencia de lesin de ocupacin de espacio


evidenciada por tomografa y su asociacin con
derrame pleural resulto positiva para derrame de
etiologa neoplsica. (p: 0,018).

Relacionando el diagnstico final con el


Grfico 1. Caractersticas del lquido pleural y la
resultado del bloque celular de lquido pleural, el
enfermedad actual
100% de tipo infeccioso resultaron con un bloque
celular inflamatorio. Derrames neoplsicos y
neoplsico-infeccioso tenan ms tiempo de hos-
pitalizacin.

Discusin
La edad promedio de los pacientes estudiados
estuvo entre 49 19 aos, lo que se corresponde
con la literatura, evidenciando un estudio realizado
en Madrid donde fueron estudiados 1040 pacien-
Grfico 2. Diagnstico final y antecedentes tes, teniendo como media 61 19 aos(3). Con res-
personales. pecto al gnero, en el presente estudio predomino
el masculino con 53 pacientes estudiados (53%),
lo que no se relaciona con estudios previos donde
los resultados reportaron que el mayor porcentaje
corresponda a mujeres de raza blanca, de 60-69
aos(2). Sin embargo en un estudio realizado en la
institucin en 54 pacientes de todas edades y gne-
ros que acudieron al Hospital Domingo Luciani
con diagnstico de derrame pleural en el perodo
2005-2006. Los resultados epidemiolgicos repor-
taron que el 69,9% eran del gnero masculino lo
que si tiene semejanza a los resultados obtenidos
en nuestro estudio(9).

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 102


CARACTERSTICAS CLNICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DERRAME PLEURAL
En lo que respecta a su procedencia 52 (52%) Al evaluar la imagenologa como mtodo diag-
vivan en la localidad: Distrito Metropolitano nstico, se evidenci que tanto en radiografa de
(DM), lo que concuerda con estudio realizado en trax como en tomografa de trax que el mayor
nuestra institucin(9). porcentaje de ubicacin era el lado derecho, con-
cordando con datos encontrados a nivel internacio-
Al evaluar apreciar las caractersticas clnicas nal(2). La radiografa de trax se realiz en el 100%
principales de la muestra, se evidencia, que el de los pacientes, fue el examen de ms amplio uso;
motivo de consulta ms prevalente en la muestra sin embargo, evolutivamente se desconoce su reali-
fue disnea representando por 81%, seguido por zacin de manera control ya que no estaba reporta-
dolor torcico 44% y tos con 37%, en el ao 1994 do ese dato en las historias clnicas. De igual forma
realiz el primer registro en el Hospital Dr. se observ en cinco (5) de las tomografas derrame
Domingo Luciani de pacientes con derrame pleural pleural bilateral reportado en la radiografa de trax
encontrando como sntoma ms frecuente fiebre, como unilateral, adems de ser de gran utilidad en
tos y expectoracin(15). la indicacin de la biopsia de pleura ya que de los
22 pacientes a quien se les realiz dicho procedi-
Al analizar los antecedentes personales de los miento, la mayora 17 (77,27 %) contaban con estu-
pacientes, se puede concluir que 32 % de los dio tomogrfico.
pacientes manifestaron ser hipertensos, 22 perso-
nas referan diabetes mellitus (22%), 20 de ellos En relacin a las caractersticas citoqumicas
insuficiencia cardaca (20%), lo que es corrobora- del lquido pleural, 25 de estas muestras tenan una
do por un estudio realizado en Chile, donde con- prueba de ADA positiva, distribuidos de la siguien-
cluyen que un 76% de la muestra analizada tena te manera: 20 de ellos con exudado mononuclear, 3
comorbilidad, especialmente cardiovascular y/o con exudado polimorfonuclear y 2 presentaban tra-
respiratoria(16). Otro anlisis realizado en el sudado, lo que coincide como en la literatura que el
Hospital Puerta del Hierro en Madrid arroj como exudado mononuclear se relaciona con prueba de
resultado a la patologa cardiovascular (Insu- ADA positiva(18-20).
ficiencia Cardaca 20%) como las primeras comor-
bilidades asociadas(17). La prueba de ADA ha demostrado una especial
utilidad en el diagnstico de tuberculosis pulmonar.
En el caso de derrame pleural la disnea se De hecho, el aumento en el metabolismo requerido
produce por la prdida de la capacidad funcio- por los monocitos-linfocitos conlleva a un aumento
nal total del pulmn debido a la reduccin de la en los niveles de ADA en el lquido pleural, aunque
compliance lo que produce una reduccin del dicha prueba tambin puede ser positiva en otro tipo
volumen minuto tanto en la inspiracin como en de patologas como por ejemplo; de empiema, neu-
la espiracin, este sntoma se ha descrito en monas, linfomas, neoplasias y enfermedades auto
diferentes estudios como el principal cuando se alrgicas, lo que podra explicar el hecho de 2 de los
trata de derrame pleural, como se observ en el pacientes que presentaban trasudado en lquido
estudio Caracterizacin del derrame pleural en pleural contaban con ADA positivo(18).
el Servicio de Medicina Interna que reporta
que el sntoma ms referido por los enfermos Al analizar el resultado del cultivo de lquido
fue la disnea, que se present en el 87.3% de los pleural, aquellos con resultados positivos fueron
ingresados por derrame pleural; a esta referen- gram positivos en 8,8 %, gram negativos 4,4%
cia clnica continan el dolor tipo puntada de teniendo mayor representacin por la E. coli. En su
costado (70.9%) y la astenia (61.8%)(2); y en mayora los organismos fueron gram positivos como
cuanto estudios nacionales uno realizado en el se evidencia en la revista colombiana de neumono-
Hospital Dr. Domingo Luciani se describe dis- loga refirindose a estudios realizados por Light en
nea en mayor porcentaje como sntoma del la dcada de los setenta, ochenta y noventa. Este
derrame pleural. mismo estudio reporta que los gram negativos son

PGINA 103 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


ADA C. CASCONE Y COL.

aislados dos veces menos que los positivos y que la me pleural infeccioso de 5,9 % que con estudios
E. coli es la ms comn, lo que tambin se puede anteriores(24).
evidenciar en nuestro estudio; por su parte los
microorganismos anaerbicos no fueron aislados en Conclusiones
nuestro estudio; haciendo una comparacin entre los Al conocer las caractersticas clnico-epidemio-
grmenes aislados en lquido pleural y en secrecin lgicas de los pacientes con derrame pleural inclui-
bronquial hubo crecimiento de E. coli BLEE en dos en esta investigacin se puede caracterizar el
ambas muestras para un mismo paciente(21). comportamiento de esta patologa, y as generar a
partir de estos datos el planteamiento de una inves-
Con respecto a la realizacin de bloque celular, tigacin prospectiva donde se analice el comporta-
aquellos con diagnstico neoplsico fueron repre- miento de dicha enfermedad, y crear protocolos y
sentados por 5 adenocarcinomas metastsicos de guas de actuacin.
pulmn dado por el 9%, 3 fueron adenocarcinoma
metstasico de mama (5,5%), 1 adenocarcinoma Agradecimientos
metstasico de primario desconocido (1,8%), 1 lin- Agradecemos a todas aquellas personas que de
foma No Hodgkin (1,8%), 1 por leucemia mieloide alguna forma estuvieron involucradas en la realiza-
aguda (1,8%). En un estudio realizado en el 2005 cin de este trabajo, Dra. Melba Franklin, Dr. Jos
por Shekelle, Ferrer, Toast y Light descrito en la Antonio Parejo, Licenciada Cointa Rojas, por su
Gua de Prctica Clnica Mexicana en el ao 2009 colaboracin en la realizacin de este estudio. Al
se evidenci que las neoplasias ms frecuentes aso- departamento de registro de historias mdicas por
ciadas a derrame pleural eran el cncer de pulmn permitirnos obtener los datos con los que llevo a
32,6%, mama 11,5 % linfoma 10,8% y ovario 7,5% cabo esta investigacin.
lo que coincidira con nuestro estudio en cuanto el
orden de frecuencia de dichas neoplasias(11). Los Referencias
carcinomas broncognicos y cncer de mama 1. Sosa A, Garca C, Dolores J, Jaime M, Fernndez R, Martnez D,
et al. Epidemiologa del derrame pleural en el INER, 2011-2012.
como las principales causas de metstasis a pleura Neumol Cir Trax, 2013;73(1).
con un 40 y 25 % respectivamente, evidenciando 2. Prez E, Rodrguez R, Marn M, Ruiz M, Bermudez L, Rodriguez
esta misma informacin en el estudio realizado en J, et al. Caracterizacin del derrame pleural en el servicio de
medicina interna. Hospital Provincial Universitario Arnaldo
la institucin(22). Milian Castro. Med Int Mex. 2012; 28(3):240-243.
3. Porcel J, Vives M, Serrano E, Saenz. Puntos de corte de los par-
metros bioqumicos del lquido pleural: su utilidad en el diagns-
En una revisin retrospectiva de los casos de tico diferencial de 1.040 pacientes con derrame pleural. An Med
1997 a 2007, estudiando 111 pacientes con leuce- Interna (Madrid). 2004; 21 (3): 113-117.
mia aguda o sndrome mielodisplsico o neoplasia 4. Meja B, Glenn H, Martinez I, Guzman N, Castillo J, Arocha A.
Etiologa y Prevalencia del Derrame pleural en la UMAE.
mieloproliferativa que se sometieron a procedi- Neumol Cir Trax. 2013; 72 (1): 20-24.
mientos pleurales. Los sntomas clnicos concomi- 5. McGrath M, Anderson P. Diagnosis of Pleural Effusion: A
tantes incluyeron fiebre (34%), disnea (74%), Systematic Approach. Am J Crit Care. 2011; 20(2):119-128.
6. Macas J, Quintana M. Causas y prevalencias de derrame pleural
dolor torcico (24%) y tos (37%). Lo que corres- en el Hospital General Naval de alta especialidad. Med Int Mex.
ponde con las caractersticas clnicas del paciente 2012;28(3):240-243.
7. Bravo M, De Sousa M, Oviedo N, Garrido L. Derrame Pleural
con diagnstico de infiltracin por leucemia mie- Maligno: Utilidad diagnstica del estudio Morfolgico e
loide aguda cuyos sntomas fueron igualmente fie- Inmunocitoqumico del Bloque celular. RFM. 2002; 25(2):163-172.
bre, disnea, dolor torcico y tos, adems de presen- 8. Nuez M, Valoa E, Quintero R, Relacin entre protena C reacti-
va en lquido pleural y suero como elemento diferencial entre
tar hiporexia y astenia(23). exudado y trasudado. Med Interna (Caracas) 2005;21(1):51-56
9. Rodrguez P, Rivera Z, Surez L, Rabucha A et al. Tuberculosis
Haciendo un anlisis de la mortalidad el por- pleural. Utilidad de la reaccin en cadena de la polimerasa en
muestras de tejido. Gac Md Caracas 2009;117(3):231-242
centaje reportado en derrames pleurales infeccioso 10. Surez L, Serafn M, Adjounian S, et al. Uso Clnico de la Reaccin
y/o empiema es de 1 a 19 % y en el estudio reali- en Cadena de la Polimerasa e hibridizacin en el diagnstico de
Tuberculosis. Med Interna (Caracas) 2010; 26 (1): 38 47
zado se evidenci un porcentaje de mortalidad en 11. Morales J, Narvaez O, Salazar M. Gua diagnstico y tratamiento
aquellos pacientes con diagnstico final de derra- de derrame pleural. Secretaria de Salud Mxico 2009.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 104


CARACTERSTICAS CLNICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DERRAME PLEURAL
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PGINA 105 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


TRABAJO DE INVESTIGACIN Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 106-114

Preeclampsia - eclampsia:
factor de riesgo para sndrome metablico

Mximo Barrios*, Trina Navas*

Resumen Abstract
Antecedente: La historia de Preeclampsia- Preeclampsia-eclampsia: risk factor for
Eclampsia ha sido documentada como factor de metabolic syndrome
riesgo para SM. Objetivo: evaluar la relacin Background: It has been documented that a
entre el antecedente del Sndrome Preeclampsia- history of Preeclampsia - Eclampsia is a risk fac-
Eclampsia y el diagnstico del SM actual. Mtodo: tor for metabolic syndrome. Objective: To evaluate
Un estudio de casos, descriptivo y retrospectivo de the relationship between a history of preeclampsia-
pacientes mayores de 35 aos, con historia de eclampsia syndrome and diagnosis of the current
Preeclampsia Eclampsia por lo menos 20 aos metabolic syndrome. Method: A case study, des-
antes. Procedimiento: Recoleccin de datos en las criptive and retrospective patients in women older
consultas y hospitalizacin del Hospital than 35 years, with a history of preeclampsia -
Hernndez, Los Magallanes, Caracas, Venezuela Eclampsia at least 20 years earlier. Procedure: a
entre los meses de septiembre a noviembre del data collection was used in ambulatory and hospi-
2012, y se evalu el 100% de las mujeres atendidas talization area of the Hospital Jos Gregorio
en la consulta creada para ese fin. A estas pacien- Hernndez between the months of September to
tes se les realiz una historia mdica integral y se November 2012, and assessed 100% of women are
evaluaron los criterios diagnsticos del SM. addressed in the query created for that purpose.
Tratamiento estadstico: Las variables se registra- These patients had a comprehensive medical his-
ron en una hoja de recoleccin de datos y se tory and diagnostic criteria of MS were evaluated.
vaciaron en una base de datos Excel 2010. Se eva- Statistics: Variables were recorded on a sheet of
luaron desde el punto de vista descriptivo, las data collection and emptied in a database Excel
variables numricas fueron tratadas con prome- 2010 data. They were evaluated from the descrip-
dios y medidas de tendencia central y las cualitati- tive point of view, numeric variables were treated
vas con proporciones y/o porcentaje. Las compara- with averages and measures of central tendency
ciones intergrupales se realizaron a travs de la and qualitative proportions and / or percentage.
prueba de chi cuadrado modificado para el tama- Intergroup comparisons were carried out by the
o de la muestra. modified chi-square test for sample size.

Palabras clave: Sndrome metablico; Key words: Metabolic Syndrome; Syndrome


Sndrome Preeclampsia; Eclampsia. Preeclampsia; Eclampsia.

* Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez, Caracas,


Venezuela

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 106


PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA:
FACTOR DE RIESGO PARA SINDROME METABLICO
Introduccin La investigacin se restringi al antecedente del
El Sndrome Metablico (SM) es una condicin sndrome preeclampsia eclampsia en el pasado y su
mdica compleja, a tal punto que su definicin relacin con el SM en aos posteriores, sin evaluar
vara segn las organizaciones cientficas que la la relacin de este complejo sndrome con otros
estudie. Esta definicin ha permitido a los clnicos, factores de riesgo ya conocidos o menos estudia-
entender de una manera ms integral las relaciones dos. Por tanto, las conclusiones se referirn ex-clu-
entre las mayores causas de morbimortalidad aso- sivamente a esta relacin, sin hacer referencia a
ciada a las enfermedades crnicas. A pesar de ello, factores de riesgo individuales de cada patologa.
las causas, vas metablicas y alteraciones que pro-
duce, siguen en estudio y en vas de ser compren- Adicionalmente, esta investigacin invita a rea-
didos en por lo menos a mediano plazo. lizar estudios de cohorte, que incluyan tiempo sufi-
ciente para conocer la historia natural de la enfer-
Las situaciones que han sido relacionadas con medad y lo que podra pasar si se interviniera a
el SM son muchas. Recientemente, se ha sealado tiempo, basados en el conocimiento de la relacin
evidencia de su relacin con los desrdenes hiper- que pretendemos demostrar.
tensivos del embarazo. La gestacin por excelencia
sucede en edades tempranas de la vida, y la detec- En el 2002 Villasmil y col., en el estado Zulia
cin de estos desrdenes, adems de ameritar aten- encontraron en mujeres que han sufrido pree-
cin especial en la mujer que lo padece, podra ser clampsia incrementos leves de insulina, glucosa,
el inicio de la prevencin de la aparicin del SM a triglicridos y cido rico, pero que no podan ser
futruro, y por ende de sus complicaciones(1,2). catalogadas como portadoras de SM(1).

La relacin del SM y la preeclampsia-eclampsia Entre agosto del 2008 y agosto del 2009 Ypez
no ha sido estudiada en nuestro pas. Esta investi- y col., en su trabajo SM durante el embarazo.
gacin evaluar la relacin de estas variables, y sus Complicaciones materno-fetales encontraron un
resultados podran ser un aporte a la epidemiologa mayor nmero de complicaciones materno fetales
local y una va de prevencin de la morbimortali- en las embarazadas con SM en contra del grupo
dad nacional; en consecuencia, contribuira con los control. La diferencia con nuestra investigacin,
planes de atencin a la mujer durante toda su vida. es que en ese momento ya el diagnstico de SM
estaba documentado(2).
La relacin SM y Sndrome Pre Eclampsia -
Eclampsia ha sido citada y reconocida; sin embar- En el ao 2009, Cerruti refiere que existen teo-
go, es una situacin muy difcil de documentar. El ras que describen que la resistencia a la insulina, la
tiempo que puede pasar entre la presencia de los hiperactividad simptica, la dislipidemia y la activi-
embarazos y sus complicaciones y la aparicin del dad proinflamatoria de la preeclampsia constituyen
SM es muy largo, dificultando la demostracin de etapas tempranas del SM, el cual persiste luego del
tal relacin. De igual forma, los criterios de SM parto, ubicando a estas pacientes en una categora de
han variado e inclusive su aplicabilidad ha sido mayor riesgo cardiovascular. No obstante, eso
cuestionada(1,2). corresponde a una hiptesis an no comprobada(3).

No obstante, nuestro planteamiento bsico es la En el 2011 Gonzlez y un grupo de investigado-


relacin entre el SM y Sndrome Pre Eclampsia res realiza un estudio con 181 pacientes con el
Eclampsia, en una evaluacin retrospectiva con las objetivo de relacionar los factores de riesgo car-
limitaciones que nos ofrece el sesgo de memoria de diovasculares y el SM con la posibilidad de presen-
las pacientes evaluadas sobre sus propios diagns- tar posteriormente preeclampsia-eclampsia y cmo
ticos durante el embarazo y relacionarla con su diagnosticando estos factores, realizar la preven-
diagnstico actual en relacin al cumplimiento de cin en forma eficaz y oportuna, sin embargo no se
los criterios diagnsticos del SM. siguen estudios en el contexto contrario(4).

PGINA 107 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MXIMO BARRIOS Y COL.

Como se observa, no se encuentran estudios en Tabla1. Definiciones de SM segn: NationalCholesterol


Venezuela investigaciones que relacionen la pree- Educacin ProgramAdultTreatment Panel III
clampsia eclampsia como factor predisponente de SM (ATP III), American HeartAsotiation ( AHA ) y la
razn que nos motiva a realizar esta investigacin. Federacion Internacional de Diabetes (FID)
Criterios ATP III AHA FID
El SM ha recorrido un largo camino en su evo-
lucin histrica hasta la actualidad comprendiendo Prerrequisito Ninguno Ninguno Obesidad central
diferentes denominaciones como lo son, Sndrome
X, Sndrome de Reaven, Sndrome plurimetabli- Criterios Presencia Obesidad central
Presencia de tres
co, y describe esencialmente entre sus caractersti- diagnsticos de tres y al Menos dos
cas la presencia de hipertensin arterial, intoleran- Hombres Hombres Hombres
cia a la glucosa, hiperinsulinemia, alteraciones Obesidad 102cm 102 cm 90 cm
lipdicas y obesidad troncular, resistencia a la insu- central Mujeres Mujeres Mujeres
lina, cuya evolucin puede terminar en diabetes 88 cm 88 cm 80 cm
mellitus. Esta ltima, se considera actualmente Alteracin del Glucosa en Glucemia en Glucemia en
como una pandemia, que se acompaa general- metabolismo de ayunas ayunas ayunas 100
mente y previo a su aparicin de hbitos alimenti- carbohidratos 110 mg/dl 100 mg/dl + mg/dl +
cios inadecuados y el sedentarismo como estilo de
vida predominante(5). Alteracin de los
niveles de los 150mg/dl 150mg/dl + 150mg/dl +.
Triglicridos
El diagnstico actual del SM es definido por
varias organizaciones cientficas como son la 135/85 135/85 135/85
Tensin arterial
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el mmHg. mmHg.* mmHg.*
Grupo de Estudio para la Resistencia a la Insulina Hombres: Hombres: Hombres:
(EGIR), el consenso del National Cholesterol HDL colesterol 40 mg/dl 40 mg/dl + 40 mg/dl +
Educacin Program Adult Treatment Panel III bajo Mujeres: Mujeres: Mujeres:
50 mg/dl 50 mg/dl+ 50 mg/dl +
(NCEP ATP III) y el consenso de la Federacin
*: o diagnstico previo de hipertensin arterial; +: o tratamiento especfi-
Internacional de Diabetes(6,7). En forma resumida se co para esta anormalidad Especifica; : incluye diabetes mellitus.
pueden sealar las diferentes definiciones del SM
en el cuadro 1(8): el 22,6 % de la poblacin adulta cumpla criterios de
SM segn los criterios del NCEP ATP III, con cifras
No existen cifras y porcentajes exactos de la similares para hombres y mujeres(6) . En el Per algu-
prevalencia del SM en el mundo. Se estima que nos estudios dan como resultado prevalencias en el
entre el 20 % y el 25% de la poblacin mundial lo norte de Lima de 11,5 % en varones y 25,6 % en
sufre(9). Se seala que uno de cada cuatro norteame- mujeres mayores de 30 aos y sin diabetes(9).
ricanos lo porta(10). Tomando en cuenta los criterios
de la OMS para los hombres y mujeres menores En Venezuela, el estudio realizado en la pobla-
de 55 aos seria de un 14% y 4% respectivamen- cin urbana de Mucuches, que estudi 109 suje-
te, y si son mayores de 55,31% y 20%(6). tos, cuyas edades estaban comprendidas entre 20 y
65 aos, y utilizando los criterios de la
En Europa, varios estudios verifican una fre- NECP/Adult Treatment Panel III (ATP III) y de la
cuencia similar. El estudio WOSCOPS(18) fue el pri- IDF, concluyeron que exista una prevalencia del
mero en analizar su prevalencia, hallando un valor 38 % y 43 % segn los criterios ATP III e IDF res-
del 26,6 %, pero adems encontr una estrecha pectivamente para hombres y mujeres(12).
correlacin con la protena-C reactiva(11).
Adems, segn la ALAD y el grupo de consen-
Existen algunos estudios en Latinoamrica. En so para el estudio del SM y de acuerdo con los cri-
2003, se realiz en Chile un estudio que seal que terios ATP, la prevalencia total en Venezuela es de

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PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA:
FACTOR DE RIESGO PARA SINDROME METABLICO
un 38, 4 % para Sucre y Estado Vargas, 26,8 % para Las complicaciones del embarazo han sido rela-
Mrida, 34,8 % y 25,8 % para Lara y Barquisimeto cionadas con problemas serios de salud ms tarde en
respectivamente, aunque en los trabajos de la la vida; tal es el caso, de la relacin de enfermeda-
ALAD no se aprecian diferencias por sexo(13). des cardacas y cncer dcadas ms tarde en aquellas
mujeres que sufrieron de pre-eclampsia. Estudios
En un estudio realizado por la universidad del recientes han demostrado la posible relacin del SM
Zulia, entre 2000 y 2002, en un total de 3.108 indi- y la presencia del Sndrome Preeclampsia
viduos provenientes de todas las regiones del esta- Eclampsia (SP-E)(16-19).
do se encontr que la prevalencia del SM, segn los
criterios del ATP III fue del 35 %. Adems descri- La OMS estima que existen anualmente ms de
bieron que la prevalencia aumentaba con la edad, en 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es
un 14 % en la dcada de los 20-29 aos, hasta un 46 del 5 % al 10 % de los embarazos, pero la mortali-
% en los mayores de 69 aos, y se observ en todas dad es de 5 a 9 veces mayor en los pases en va de
los grupos tnicos. Sin embargo, en los grupos tni- desarrollo. En Latinoamrica, la morbilidad peri-
cos, se encontr que la prevalencia fue menor entre natal es de 8 % al 45 % y la mortalidad del 1 al 33
la poblacin indgena que tena 33 % en total, a %. Se habla de hipertensin en el embarazo cuan-
expensas de una muy baja prevalencia (5 %) en la do la tensin arterial diastlica es > 90 mmHg y la
dcada que comprende los 20-29 aos. Sin embar- sistlica es > 140 mmHg, o un incremento de la PA
go, a medida que se elevaba la edad, la prevalencia sistlica de por lo menos 30 mmHg del valor basal
aumentaba tambin en forma importante y en las o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el
ltimas dcadas alcanzaba hasta un 50 %. Al eva- valor basal con una media de 105 mmHg en dos
luar los pacientes de raza negra, la prevalencia se tomas con un intervalos de 6 horas o con una cifra
mantuvo similar en relacin con la edad a partir de medida en una sola ocasin de 160/110 mmHg a
la tercera dcada, con una prevalencia total de un 36 partir de la semana 20 de gestacin(20,21).
%. La mayor estimacin de prevalencia se encontr
entre los blancos, con un 37%(14). La Pre eclampsia se define como la Hipertensin
Arterial (HTA) del embarazo, y se caracteriza por la
Si bien estos parmetros son claros, existe la presencia de proteinuria con o sin edema. La pre
necesidad de definirlos para cada poblacin segn eclampsia es ms frecuente en las primigestas y apa-
sus caractersticas tnicas, pues las estructuras rece despus de la semana 24 de gestacin y normal-
corporales son diferentes y su aplicacin ha sido mente desaparece en el perodo de posparto inmedia-
cuestionada por esta razn. Muchos esfuerzos se to, pero puede estar presente hasta finales del puerpe-
han llevado a cabo para minimizar esta limita- rio(21). Puede ser leve cuando la presin arterial se
cin, incluyendo estudios de poblaciones latinoa- mantiene por debajo de 149/90 mm Hg o grave cuan-
mericanas que incluyen la venezolana, por traba- do a la presin arterial se mantiene superior a
jos locales, concluyendo algunas diferencias 160/110 mm Hg, una proteinuria mayor de 5 g. en
importantes, y definen como la circunferencia orina de 24 horas, oliguria menor de 400 ml., en 24
abdominal para los hombres en 94 cm y 90 para horas, adems de presentar alteraciones cerebrales,
las mujeres. Estos valores, son los que se toman visuales, edema de pulmonar, trombocitopenia, dis-
de referencia para el diagnstico de SM desde su funcin heptica o crecimiento fetal restringido(19, 21-23).
publicacin(15).
En el caso de la eclampsia encontramos la pre-
La importancia del estudio del SM, se evidencia al sencia de convulsiones adems de todo lo ante-
conocer el riesgo de morbimortalidad que produce; riormente descrito. Aproximadamente en un 16 %
esto es, la documentacin del aumento de dos veces de los casos la hipertensin puede estar ausente. La
la probabilidad de muerte por cardiopata isqumica o incidencia se encuentra por el orden de los 0,5 y 2
enfermedad cerebrovascular y cinco veces el riesgo por 1.000 partos, encontrando cifras en de hasta un
de presentar diabetes mellitus tipo 2(16). 15 % en los pases en vas de desarrollo(21).

PGINA 109 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MXIMO BARRIOS Y COL.

La tasa de mortalidad materna en el pas segn Se propuso como objetivo: Determinar la rela-
la Organizacin Panamericana de la Salud OPS fue cin entre el diagnstico de SM actual y el antece-
de 59,9 fallecimientos por cada 100 000 nacidos dente obsttrico del diagnstico del Sndrome
vivos de los cuales el 28,6 % era debido a trastor- Preeclampsia - Eclampsia, bajo la hiptesis de que
nos hipertensivos del embarazo, situndose como el antecedente de Sndrome Preeclampsia eclamp-
primera causa de muerte materna(22). En la sia es un factor de riesgo de tener SM en el futuro.
Maternidad "Concepcin Palacios" entre los aos
1982-1991 la tasa de mortalidad materna se elev Mtodos
162,2 por 100 000 nacidos vivos, y la hipertensin Se dise un estudio de casos, descriptivo, sin
inducida por el embarazo representaba un 28,3%(24). intervencin, transversal y retrospectivo. La poblacin
Adems, en esos mismos aos de acuerdo con el est compuesta por todas las mujeres atendidas por el
estudio realizado en el Hospital Universitario de servicio de Medicina Interna del Hospital General del
Los Andes, la tasa antes descrita se situ en un Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez. La muestra es
97,11 por 100.000 nacidos vivos y representa la no probabilstica y el nmero de pacientes incluidos
principal causa de muerte con un 39,60 % los tras- depender del tiempo de estudio definido (octubre y
tornos hipertensivos del embarazo(25). noviembre de 2012) incluyendo el 100% de pacientes
que cumplan con los criterios y sean evaluadas por el
Los sndromes hipertensivos se explican hoy por autor en la consulta diseada para ese fin.
mltiples teoras, refiriendo algunos autores las cau-
sas vasoactivas celulares como una parte muy impor- Criterios de inclusin:
tante de su desarrollo. En las teoras genticas e inmu- Mayores de 35 aos
nolgicas, se refiere una alteracin en la penetracin Historia de gestacin 20 aos previos.
trofoblstica en las paredes de las arterias espirales en
el proceso de formacin de la placenta. Hay cambios Criterios de exclusin:
en la musculatura arterial fibrinoide, disminuye la luz Diagnstico de enfermedades sistmicas
arterial, se encuentra arterioesclerosis, se agrega fibri- que cursen con hipertensin arterial, nefro-
na, macrfagos y plaquetas con lpidos, hay trombo- pata de cualquier etiologa, infeccin por
sis e infartos por lo que a las arterias pueden ser obs- VIH/SIDA con tratamiento antirretroviral.
truidas y producir isquemia o necrosis. Esto conlleva
a la disminucin de la perfusin de la placenta hasta Procedimiento
en un 50%. Ocurre entonces desnutricin y creci- Una vez cumplidos los criterios de inclusin y fir-
miento fetal restringido. Desde el punto de vista mado el consentimiento informado, se procedi a
molecular disminuye la prostaciclina en el endotelio, realizar una historia clnica completa, con nfasis en
aumentan los aniones superxidos, perxidos, trom- el antecedente de SP-E, y criterios actuales diagns-
boxanos A2 y endotoxinas, se modifican las prosta- ticos de SM tanto clnicos como paraclnicos, a par-
glandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras. El tir de lo cual se constituirn dos grupos de estudio:
flujo sanguneo feto placentario mediado por la pros- Grupo A: Pacientes con antecedentes de SP-E
taglandina IG2 al tener deficiencia influye en el des- con y sin SM
arrollo de la preeclampsia. Lo anterior indica que las Grupo B: pacientes sin antecedentes de SP-E
teoras variadas de la preeclampsia se focalizan hacia con y sin SM
el hecho de la falta de perfusin placentaria y la
lesin del endotelio materno(26-28). En cada grupo se procedi al anlisis de cada
variables y la comparacin de la presencia del diag-
Basados en todo lo anteriormente descrito y en nstico de SM y sus componentes clnicos y paracl-
la necesidad de obtener informacin sobre medidas nicos entre las pacientes con y sin historia de SP E.
preventivas de riesgo cardiovascular y de la diabe-
tes en la salud de la mujer, nos planteamos llevar a Tratamiento estadstico
cabo esta investigacin. Una vez recolectados lo datos se vaciaron en

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 110


PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA:
FACTOR DE RIESGO PARA SINDROME METABLICO
una base de datos Excel 2010, y tratadas segn su zado a travs del Chi cuadrado adaptado para el
naturaleza. Todas fueron evaluadas desde el punto tamao de la muestra revel una p= 0,0175 lo que
de vista descriptivo, donde las variables numricas confirmara la asociacin entre el sndrome de pre-
fueron tratadas con promedios y medidas de ten- eclampsia eclampsia y el sndrome metablico 20
dencia central y las medidas cualitativas con pro- aos despus.
porciones y/o porcentaje. Las comparaciones inter-
Tabla 2. Frecuencia de los parmetros diagnsticos
grupales se hicieron a travs de la prueba de Chi
del SM en la poblacin estudiada
cuadrado modificado para el tamao de la muestra,
con un nivel de significancia de p 0,05. Diagnsticos Porcentajes
Obesidad o permetro abdominal mayor
66
de 80 centmetros
Resultados Tensin arterial mayor de 135/85 o en
Entre octubre y noviembre del 2012 se atendie- 82
tratamiento para hipertensin arterial
ron por la consulta de medicina interna y obstetri- Diagnstico de hipertensin 75
cia diseada para este fin 68 pacientes con antece-
dentes de gestaciones hacia 20 aos. La edad pro- Tratamiento de Hipertensin 67
medio encontrada fue de 57,5 10 DE aos, el pro-
Glicemia mayor de 100 34
medio de partos fue de 4,38 3,6, y el 86,7%, el
mayor porcentaje localizado entre los 46 y 50aos; Tratamiento de Diabetes Mellitus 37
el 57,33% realizaban labores del Hogar y todas las
Diagnstico de Diabetes Mellitus 47
pacientes evaluadas eran del estrato 3 segn el
Graffar modificado por Mndez Castellanos. Glicemia mayor de 100 o en tratamiento
48,52
para diabetes mellitus

El 44,11 % de nuestras pacientes tuvo ms de 5 HDL < 50 o en tratamiento 84


partos, con un total de 280 gestas con una media Triglicridos >= 150 68
de 4,11 2,62 DS.
Tratamiento Dislipidemia 46
En cuanto a los parmetros del SM se encontr
Pre eclampsia o eclampsia 13,23
(tabla 1):
Pacientes con 3 o ms parmetros de
- El permetro abdominal en el 66 % de la mues- 65
sndrome metablico
tra lo tena mayor al valor de referencia de
normalidad. Discusin
- La tensin arterial mayor de 135/85 mm El SM es hoy una de las patologas ms comunes
Hg. o se encontraban recibiendo trata- en la prctica mdica. En Venezuela Flores y cola-
miento represent el 82%. boradores en su trabajo de investigacin con 3108
- Las pacientes con glicemia mayor de 100 hombres y mujeres de 20 aos y mas, encontr una
o en tratamiento para diabetes mellitus se prevalencia de 35%. Tomando como base la edad, la
situaron en un 49% de la muestra. prevalencia es de un 14% entre los 20-29 aos hasta
- La alteracin de los triglicridos o recibir un 46% en los que superaban los 69 aos, con pre-
tratamiento por su alteracin se encontr valencia en los hombres hasta la quinta dcada a
en el 68%. partir de la cual prevaleca en las mujeres(14).
- El HDL colesterol bajo o en tratamiento se
encontr que un 84%, que sumaba un total En nuestro trabajo la prevalencia estuvo para
de 57 pacientes. nuestras pacientes en un 63% ya que uno de los
- Se encontr que el 65 % cumplan tres o parmetros de inclusin era la presencia de SM, ya
ms parmetros de SM. que la se quera obtener la relacin entre la posibi-
lidad de antecedentes de preeclampsia eclampsia
La comparacin de la frecuencia del anteceden- como antecedente de este sndrome.
te de SPE con el diagnstico actual de SM, reali-

PGINA 111 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


MXIMO BARRIOS Y COL.

La mayora de los trabajos revisados citan que En esta investigacin, el nmero de pacientes
la relaciones del SM en con el desarrollo de la SP- con SM prcticamente duplica el nmero de los que
E aumentan el riesgo hasta de 2 veces ms que la no la tienen. El significado de esto es muy importan-
poblacin general(29). te debido a que ya estamos en presencia de mujeres
enfermas con riesgo cardiovascular elevado y posi-
Drobny en su investigacin evalu la relacin bilidad de presentar Diabetes Mellitus tipo 2. De
de los componentes del SM y encontr que si hecho, es realmente alarmante que en la muestra
estaban presentes tres parmetros diagnsticos la est presente la obesidad en el 66%, HTA en 82%,
frecuencia de la presencia de las dos entidades era diabetes 37%, la HDL baja en el 84% e hipertrigli-
de 4,4% de los 182 casos. Adems relacion la ceridemia en 64%. Independientemente de que cum-
presencia de al menos un criterio diagnstico del plan los criterios de SM, ya poseen riesgo cardiovas-
SM y encontr la relacin en el 81,3%. cular elevado y nos dibuja una poblacin de mujeres
Nuevamente encontramos estudios de la relacin con serios problemas de salud en su adultez y terce-
de preeclampsia precediendo al SM(30). Esta inves- ra edad. Por estas razones es que autores adversan la
tigacin tiene la virtud de desglosar los compo- importancia del SM y prefieren las escalas de esti-
nentes del SM, lo que probablemente signifique la macin de riesgo cardiovascular(33).
complejidad de esta relacin dada la alta frecuen-
cia encontrada y la posibilidad de que el SPE se Est descrita la relacin deletrea simultnea
comporte como factor de riesgo cardiovascular o del SM y SPE, sin embargo esa no fue la meta de
de sufrir diabetes mellitus tipo 2 en el futuro de la este estudio. An as, debemos mencionar, la alta
salud de la mujer. prevalencia de obesidad y de gestaciones tardas
que pueden influir en que ambas entidades estn al
En el trabajo realizado por Serrano y col., en unsono facilitando las complicaciones hipertensi-
el 2012 para relacionar la preeclampasia con ries- vas del embarazo entre otras(34).
go cardiovascular, no se encontr ninguna rela-
cin del SPE con la obesidad, SM, obesidad y Tanto el SPE como el SM son entidades muy
diabetes en los primeros 3 aos. No obstante este complejas, esta investigacin intent hacer una rela-
tiempo de seguimiento es muy corto y lo ideal es cin entre ellas con limitaciones inherentes al nme-
la realizacin de una gran cohorte con un nme- ro de pacientes evaluadas y limitndose a los crite-
ro representativo de mujeres para afinar la aso- rios diagnsticos de cada una de ellas. Actualmente,
ciacin estadstica y lograr conocer adecuada- el tratamiento y seguimiento de factores de riesgo
mente si la relacin tiene significado mdico y cardiovascular en mujeres preeclmpticas ha dado
sobre todo preventivo(31). informacin til que identifica subgrupos donde
puede hacerse prevencin sin tener el SM completo.
El anlisis por separado de los componentes Probablemente, el seguimiento estricto a largo plazo
del SM es de vital importancia. Herrera Villalobos de estos pacientes, podra dar luz a todas estas pre-
en su investigacin, encontr el aumento de en la guntas que persisten sin respuesta hasta el momen-
frecuencia de dislipidemia un ao despus de la to. Veerbec JH, Carpenter MW en sus artculos
preeclampsia en un 10%. A pesar de ser un tiempo hacen referencia a la relacin de la Diabetes melli-
tambin corto es importante(32). tus gestacional y la preeeclampsia como factor de
riesgo para el desarrollo de la hipertensin y
Los trabajos hasta ahora publicados reflejan aumento del riesgo cardiovascular en las embaraza-
ms contundentemente la relacin con parmetros das, que ya por el hecho del gnero segn Sunghwan
aislados del SM, mas no con una relacin entre el Suh poseen ms probabilidades que los hombres de
SPE y SM. Esto puede deberse a que todos los desarrollar sndrome metabolico(35-38).
diseos encontrados no se refieren a una cohorte
adecuada en tiempo de seguimiento que permita Conclusiones
definir claramente la relacin. 1. En esta investigacin el diagnstico de

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 112


PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA:
FACTOR DE RIESGO PARA SINDROME METABLICO
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MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 114


ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 115 - 123

DE LA MEDICINA INTERNA EN VENEZUELA

Factores predisponentes de la
disfuncin tiroidea

Lisaura Paola Ascanio Cardozo, Lisbeth Josefina Reales Chacn*

Resumen and 80 years, carriers of thyroid disease at the


Se realiz un estudio de corte trasversal para department of Internal Medicine Hospital Dr.
caracterizar los factores predisponentes de disfun- "Antonio Maria Pineda", Barquisimeto,Venezuela
cin tiroidea; la poblacin de estudio fue de 100 between July and October 2015. A survey was
pacientes adultos entre 18 y 80 aos, portadores de applied allowing for regional reference data regar-
patologas tiroideas que asistieron a la consulta ding the prevalence of thyroid diseases, to identify
externa de Medicina Interna del Hospital Central the influence of heredity, environment, nutrition,
Universitario Dr. Antonio Mara Pineda de and medication use on the physiological mecha-
Barquisimeto, Estado Lara, en el perodo julio - nism of thyroid function of the study population;
octubre 2015, la compilacin de los datos se hizo also to establish foundations for the subsequent
a travs de la aplicacin de una encuesta lo que creation of health programs for the prevention and
permiti establecer datos de referencia regional treatment of diseases of the thyroid gland.
en cuanto a la prevalencia de las enfermedades
tiroideas, e identificar la influencia de la herencia, Key words: thyroid diseases; heredity; envi-
el ambiente, la nutricin y el uso de frmacos; ronment; drugs; nutrition.
sobre los mecanismo fisiolgicos de la funcin
tiroidea de la poblacin en estudio. ; y as estable-
cer bases para la posterior creacin de programas Introduccin
sanitarios dirigidos a la prevencin y tratamiento Las enfermedades del sistema endocrino, parti-
de las enfermedades de la glndula tiroides. cularmente las dependientes de la glndula tiroides,
son entidades de presentacin clnica muy variable
Palabras clave: tiroidopatas; herencia; que pueden ir desde alteraciones psiquitricas, hasta
ambiente; frmacos; nutricin. formas de presentacin severas, como el coma
mixedematoso o la tormenta tiroidea; en los extre-
Abstract mos del dficit o exceso de hormonas tiroideas.
Predisposing factors to thyroid dysfynction
A transversal study was done to characterize La gua para el manejo del hipotiroidismo en el
predisposing factors for thyroid dysfunction; the adulto del ao 2012 de la Asociacin Americana de
study population was 100 outpatients between 18 Tiroides y el Colegio Americano de Endocrinologa
resaltan que en la actualidad no se ha establecido un
consenso internacional que justifique el tamizaje en
adultos(1), pese a la alta incidencia y prevalencia
* Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio mundial de las patologas tiroideas.
Maria Pineda. Barquisimeto, Venezuela.

Henry Vlzke et al., plantea que varias desvia-


ciones de la funcin tiroidea, incluyendo la marea

PGINA 115 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


LISAURA PAOLA ASCANIO CARDOZO Y COL.

tirotxica y el coma mixedematoso son condicio- el mantenimiento de la T4, T3 total y T4 libre, con
nes amenazantes de la vida con tasas de mortali- T3 libre normal o disminuido. De manera contraria,
dad sobre el 75%, lo que fue demostrado en un un aumento en la temperatura ambiente produce
seguimiento de 16 aos en el estudio del descenso de los niveles de hormona tiroidea duran-
Desarrollo del Riesgo de Arteriopata Coronaria te el verano(4).
en Adultos Jvenes; este estudio revel, adems,
que la lnea base de referencia que report enfer- Se ha establecido el papel central de la tiroides en
medad tiroidea, predijo mortalidad prematura en la regulacin del metabolismo corporal total, por lo
la mayora de los adultos(2). que no es de extraar que los factores nutricionales
pueden alterar profundamente la regulacin, el
Los datos epidemiolgicos mundiales y regiona- suministro, y la eliminacin de las hormonas termo-
les de las patologas de la glndula tiroides estn gnicas; y los efectos ms llamativos, estn relacio-
basados en estudios que demuestran gran variabili- nados con alteraciones en la ingesta total de caloras
dad de resultados; de acuerdo al grupo etario, sexo, y el suministro de yodo. Este es un sustrato esencial
ubicacin geogrfica, dieta, uso de frmacos, entre para la sntesis de la hormona tiroidea. La adminis-
otros factores modificadores de la funcin tiroidea; tracin aguda de dosis crecientes de yoduro aumen-
siendo esto agravado por la dificultad de estableci- ta la sntesis de hormona total hasta que se alcance
miento de puntos de corte poblacin-especifica de un nivel crtico de yoduro intratiroideo; posterior-
hormonas tiroideas y TSH en las distintas regiones mente la organificacin yoduro y la sntesis de hor-
del mundo. monas son bloqueados(4).

Segn el Ministerio Popular de la Salud en el En cuanto a la funcin tiroidea y el estrs fsico


anuario de Morbilidad del 2011 se puede ver refleja- y emocional; se puede decir, que el aumento de la
do un registro poco significativo de los trastornos actividad adrenocortical inducido por estrs no slo
tiroideos; sin embargo, estos datos no son reflejo de tiende a suprimir la TSH, sino que tambin inhibe la
la prctica clnica diaria, donde se atiende un nme- produccin de T3. Los estudios en humanos se han
ro importante de pacientes adultos que padecen tras- propuesto bajo la sospecha de que las hormonas
tornos tiroideos(3). tiroideas pueden mediar en los cambios metablicos
postoperatorios que representan un aumento del
El estricto sistema de regulacin hormonal y consumo de oxgeno y del gasto de protenas(4).
almacenamiento de la tiroides, sirven para propor-
cionar un suministro constante de hormona a los Una serie de compuestos tienen la capacidad de
tejidos perifricos frente a las perturbaciones de fac- inhibir la sntesis de la hormona tiroidea; se denomi-
tores internos y externos, tales como agentes patge- nan bocigenos, porque causan disminucin en el
nos, el clima, alimentos, frmacos, entre otros, los nivel de hormona tiroidea, con mayor secrecin de
cuales pueden producir alteracin en el metabolis- TSH, y consecuentemente la formacin de bocio.
mo y almacenamiento de las hormonas tiroideas. Algunos se producen de forma natural en los ali-
mentos, y otros estn en las drogas; y aquellos
En cuanto al clima, es conocido que cambios en menos txicos y que posean mayor actividad inhibi-
la temperatura ambiental pueden causar alteracin toria de la tiroides se utilizan en el tratamiento del
en la secrecin y en las concentraciones sricas de hipertiroidismo(4).
hormonas tiroideas y su metabolismo, lo cual pudie-
ra estar mediado por el hipotlamo y la pituitaria; y La historia familiar de enfermedades tiroideas
de manera perifrica en las vas y tasas de degrada- juega un papel fundamental durante la exploracin
cin de hormona tiroidea(4). clnica para realizar el diagnstico en pacientes con
sntomas indicadores de disfuncin tiroidea; espe-
En la mayora de los estudios, la exposicin de cialmente si se sospecha de alguna enfermedad de
los adultos a la hipotermia generalmente resulta en origen autoinmune o neoplsica de la glndula(4).

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 116


FACTORES PREDISPONENTES DE LA DISFUNCIN TIROIDEA

Los cambios genticos ms comunes resultantes en babilstico, utilizando como criterios de exclusin
el desarrollo de cncer de tiroides son mutaciones, los pacientes con neoplasia tiroidea y mujeres
translocaciones y amplificaciones de genes, altera- embarazadas.
ciones en la metilacin de genes y la desregulacin
del microRNA(5). Los datos fueron recogidos en base a una
encuesta que consta de dos partes: 1: posee 22 pre-
Para la atencin de estos pacientes en la regin guntas que correspondan a datos epidemiolgicos,
centrooccidental del pas se cuenta con el Hospital antecedentes personales y familiares de enfermedad
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda tiroidea, as como la presencia de diagnstico o sn-
de Barquisimeto, el cual funciona como centro de toma de disfuncin tiroidea. La segunda parte se
referencia de muchas patologas incluyendo la refiri a la presencia de estrs fsico y emocional;
tiroidea. Otro hecho importante es que se necesitan hbitos txicos; consumo de dieta bocigena;
distintas pruebas confirmatorias; estudios de im- haciendo aqu mencin de la frecuencia de consumo
genes, incluso pruebas invasivas, como biopsia de de vegetales bociognos, por das a la semana; tam-
la glndula, las cuales no son de fcil acceso debi- bin se hizo nfasis en el consumo de sal, tomando
do a su costo. Dicha situacin ha generado un que cuenta que la cantidad mnima de consumo de
subregistro en la entidad de las enfermedades de la sodio recomendada por la OMS es de 200 a 500
tiroides; lo que evita que se conozcan las estadsti- mg/da(6). As mismo en cuanto al yodo, basados en
cas de incidencia, prevalencia reales. los requerimientos segn la OMS/OPS se defini
una dieta con dficit de yodo como aquella con una
Es por esto que se realiz este trabajo, que busc ingesta diaria menos de 100 g/da, recomendando
determinar los factores predisponentes de disfuncin una ingesta diaria de 150 g/da para adultos(7);
tiroidea en los pacientes que acudieron al Hospital dicha cantidad de consumo fue referido de manera
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda; subjetiva por el paciente; basado en el uso o no de
mediante la aplicacin sistemtica de una encuesta, sal yodada.
con la finalidad de obtener datos que permitieron
establecer un punto de referencia en cuanto a los ele- Otros factores incluidos en el cuestionario fue-
mentos que inciden de manera demostrable en la fun- ron los factores climticos, ocupacin y exposicin
cin tiroidea en la poblacin elegida; adems de la a factores bociognicos; especficamente para la
incidencia de los casos de tiroidopatas en la regin. exposicin a Rayos X y se determin la frecuencia
de realizacin de estudios de imgenes en 6 meses
El objetivo de la investigacin fue determinar los previos a la entrevista.
factores asociados a disfuncin tiroidea en los
pacientes con diagnstico de esta enfermedad. As mismo, tambin se indag sobre anteceden-
tes de enfermedades de la hipfisis; ciruga tiroidea,
Mtodos adems de uso de frmacos antitiroideos y con
Se dise un estudio de casos, de campo, obser- mecanismos de accin que intervengan en la fun-
vacional prospectiva transversal y descriptivo. cin tiroidea.

La poblacin objeto de estudio estuvo represen- El anlisis estadstico se bas en la descripcin


tada por 100 pacientes adultos entre 18 y 80 aos, de las variables, utilizando las medidas de tendencia
utilizando como muestra la totalidad de poblacin, central en aquellas de tipo continua y en porcentaje
con diagnstico de enfermedades tiroideas que asis- en las cualitativas.
tieron a la consulta de Medicina Interna del Hospital
Central Universitario Dr. Antonio Mara Pineda Resultados
en el perodo julio- octubre 2015. De los 100 pacientes evaluados, se distribuyeron
en 4 grupos etarios;: en el grupo entre 46 y 65 aos
La muestra fue elegida con un muestreo no pro- 51% de pacientes afectados, seguido del grupo entre

PGINA 117 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


LISAURA PAOLA ASCANIO CARDOZO Y COL.

22 y 45 aos, con un porcentaje del 33%. En cuanto Dentro de los factores ambientales, la altitud del
a la variable sexo, se demostr una amplia diferen- hbitat es un factor determinante, sin embargo en la
cia porcentual entre ambos sexos y la presencia de poblacin de este estudio no se reflejaron mayores
disfuncin tiroidea, con un porcentaje del 94% para cambios de altitud en la poblacin, ya que 85% de la
las mujeres, y un 6 % para los hombres. En esta poblacin no ha vivido en altitudes mayores a 600
poblacin se encontr que 84% de los pacientes mts sobre el nivel del mar, y un 86% no ha vivido en
manifestaba sntomas de hipotiroidismo, mientras altitudes menores a 100 mts sobre el nivel del mar.
que 16% refirieron sntomas de hipertiroidismo. Como otro factor ambiental, el estrs quirrgico, y
la ciruga tiroidea, fueron reportados como ausentes
En el abordaje de los antecedentes personales de en un 93% y 95% de los casos, a diferencia del
los pacientes, 65% de los pacientes eran portadores estrs emocional, que se hizo presente en un 69% de
de antecedentes previos de enfermedad tiroidea, la poblacin. Para la frecuencia de exposicin a
mientras que un 35% no refiri antecedentes. Para la rayos X, 35% de los pacientes reportaron muy poca
variable de antecedentes familiares, 59% de la exposicin.
poblacin no tena antecedentes familiares de enfer-
medades de la tiroides, y un 41% si presentaba ante- De acuerdo a los antecedentes personales, tanto
cedentes. En el Grfico 1, se puede reportar de de enfermedades tiroideas como de otras comorbili-
manera ms resaltante, que 70% de la poblacin no dades coexistentes, se hizo reporte del consumo de
consume yodo, as como un 59% refiri poco con- frmacos, encontrando mayormente en esta pobla-
sumo de sal. cin un predominante consumo de frmacos no rela-
cionados con la funcin tiroidea en un 77%, y bajo
Grfico 1. Distribucin por Consumo de consumo de frmacos antitiroideos, as como de fr-
Minerales en los pacientes con macos antipsicticos (Grfico 3).
Disfuncin Tiroidea
Grfico 3. Distribucin por Frmacos
consumidos por los pacientes con
Disfuncin Tiroidea

Para la variable de hbitos txicos, se obtuvo en


la poblacin predominantemente ausencia de consu-
mo de tabaco, alcohol y chim, en un 87%, 94% y
98% respectivamente (Grfico 2). En esta poblacin, para el consumo de vegeta-
les bocigenos se constat bajo consumo de coli-
Grfico 2. Distribucin por Consumo de flor, brcoli y repollo, con 59%, 53%, y 63%, res-
Sustancias Txicas en los pacientes pectivamente, no refiriendo consumo de soya y
con Disfuncin Tiroidea rbano, en un 58% y 86%, siendo la yuca el vege-
tal mayormente consumido, con moderado consu-
mo, en 41%.Tabla 1.

Como otros datos; se ve reflejado un porcentaje


de hasta 100% de personas que no se desenvuelven

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 118


FACTORES PREDISPONENTES DE LA DISFUNCIN TIROIDEA

Tabla 1. Distribucin por Consumo de Vegetales Discusin


bocigenos en los pacientes con Las manifestaciones clnicas de disfuncin
Disfuncin Tiroidea tiroidea comprenden un conjunto de signos y snto-
Consumo de Vegetal mas variables, con modos de presentacin leve o
Nmero Porcentaje
bocogeno moderada en su mayora, pudiendo pasar desaper-
Muy Frecuente 0 0% cibidos tanto por el paciente como por el clnico;
Frecuente 8 8% resaltando que el comportamiento epidemiolgico
Coliflor Moderado 13 13% de las enfermedades de la tiroides en nuestra loca-
Poco 59 59% lidad no se separa en gran medida de los datos epi-
Nada 20 20% demiolgicos reportados en el resto del mundo, sin
TOTAL 100 100% embargo, estos conservan sus particularidades geo-
Muy Frecuente 4 4% grficas y etnogrficas.
Frecuente 7 7%
El presente estudio tuvo como finalidad la
Soya Moderado 11 11%
determinacin de los factores asociados al desarro-
Poco 20 20%
llo de disfuncin tiroidea, tomando en cuenta las
Nada 58 58%
variables edad, sexo, ambiente, antecedentes fami-
TOTAL 100 100% liares y personales, consumo de alimentos bocige-
Muy Frecuente 0 0% no, de sal, yodo, adems de txicos y frmacos,
Frecuente 0 0% todas ellas relacionadas con la presencia de snto-
Rbano Moderado 2 2% mas de hiperfuncin o hipofuncin de la tiroides.
Poco 12 12%
Nada 86 86% En nuestro estudio, se eligi una poblacin de
TOTAL 100 100% 100 pacientes para la aplicacin del instrumento,
Muy Frecuente 2 2% distribuyndose principalmente por edad y sexo; al
Frecuente 15 15% estudiar ambas variables se determin un ascenso
Yuca Moderado 41 41%
exponencial de los casos de disfuncin tiroidea con
la edad, con un porcentaje del 33% entre 22 y 45
Poco 36 36%
aos, ascendiendo hasta 51% en el grupo de
Nada 6 6%
pacientes entre 46 y 65 aos; la mayora con sn-
TOTAL 100 100%
tomas de hipotiroidismo, en 84% de los casos; y
Muy Frecuente 0 0% 16% con sntomas de hipertiroidismo; siendo pre-
Frecuente 8 8% valente en el sexo femenino, con un 96%.
Brcoli Moderado 16 16%
Poco 53 53% No obstante, no se realiz correlacin del grupo
Nada 23 23% etario con los sntomas de disfuncin tiroidea y los
TOTAL 100 100% niveles de TSH, T3 Y T4; en contraposicin con
Muy Frecuente 2 2% otros estudios, donde se comparan niveles de TSH y
Frecuente 9 9% su correlacin con grupo etario, como en el The
Repollo Moderado 15 15% Colorado Thyroid Disease Prevalence Study, donde
Poco 63 63% se reportaron niveles de TSH elevada en mujeres
Nada 11 11%
entre 4 y 21%, y del 3 a 16% en hombres; con signi-
ficancia estadstica a partir de los 34 aos de edad(8).
TOTAL 100 100%

en ninguna rea de riesgo, en los oficios referidos En cuanto a los antecedentes, 59% de la pobla-
en el instrumento; los trastornos de glndula pitui- cin tena antecedentes familiares de enfermedades
taria fueron como un fenmeno infrecuente, no de la tiroides, obteniendo un dato adicional en este
encontrando reporte de ningn caso. punto, no incluido en el instrumento; donde aquellos

PGINA 119 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


LISAURA PAOLA ASCANIO CARDOZO Y COL.

pacientes que eran portadores de hipertiroidismo en vegetales del gnero Brassica, de la familia de las
presentaron en mayor frecuencia antecedentes fami- crucferas. Podemos incluir aqu tambin el repollo,
liares, en comparacin con los pacientes hipotiroide- coliflor, brcoli, rbano, berro y nabo(11).
os. 65% de la poblacin refiri antecedentes perso-
nales positivos para enfermedades tiroideas. Los bocigenos del grupo de la tiourea y tiona-
mida interfieren con el proceso de organificacin
Existe escaso conocimiento en la poblacin sobre del yodo y acoplamiento de las yodotirosinas. Su
la etiologa especifica de su enfermedad, haciendo accin no se puede evitar aportando yodo. El tio-
mencin del estudio de Marsiglia quien determin la glucsido goitrina (L-5-vinil-2-tio-oxazolidina) es
frecuencia de las tiroiditis autoinmunes en la locali- el principal representante de esta categora. Se
dad de Caracas, con una considerable prevalencia halla en ciertas crucferas que crecen en los pastos
entre los 40 y 70 aos de edad con 21,1%, con una de Finlandia y Tasmania, y su potente efecto antiti-
relacin de mujeres/ hombres 5,2:1; con algn roideo es similar al de la tionamida(11).
hallazgos de disfuncin tiroidea en 9,9%(9).
Los agentes de la tercera categora interfieren
Al realizar la revisin del resto de las variables con el proceso de protelisis y liberacin de las hor-
incluidas, se encontraron estudios que reportaban monas tiroideas. El representante de este grupo es el
la relacin de la dieta con las enfermedades de la yodo, y tambin el litio. Un exceso de yodo en la
tiroides; como el de Garca Mayor et al., que rela- ingesta, inhibe la sntesis y liberacin de las hormo-
ciona la incidencia de tirotoxicosis con el consumo nas tiroideas, y puede producir hipotiroidismo. Se ha
de sal yodada; reportando un ascenso de la inciden- descrito bocio por exceso de yodo en Japn (bocio
cia de tirotoxicosis de 2.2 a 4.7 casos por 100,000 endmico de las costas). En Trujillo (localidad con
habitantes por ao, a 4.9 y 9.4 casos por 100,000 alta endemicidad de Venezuela) se encontraron altas
habitantes; posterior al inicio de una campaa de concentraciones de litio en el agua(11).
consumo de sal yodada en la comunidad de
Galicia; pudiendo acotar que en la poblacin obje- As mismo; en esta investigacin; se encontr
to del presente estudio se constat que 70% no que la poblacin manifest un escaso consumo de
incluye suplementos de yodo en la dieta, y 59% estos alimentos, entre ellos coliflor, brcoli y repo-
refiri bajo consumo de sal(10). llo, en 59%, 53%, y 63%, y negaron el consumo de
soya y rbano, en un 58% y 86%; reflejando aqu
Se ha planteado en la literatura una asociacin una particularidad etnogrfica de la localidad, con
relativa entre las enfermedades de la tiroides, con un mayor consumo de yuca, en 41%.
otros elementos bocigenos de la dieta; describin-
dose acciones directas sobre la glndula tiroides; o Por otra parte; al hablar sobre la asociacin
indirectas, alterando sus mecanismos reguladores o entre la funcin tiroidea y el hbito tabquico; se
el metabolismo perifrico de las hormonas tiroide- entiende que los mecanismos biolgicos responsa-
as. En 1986, la Organizacin Panamericana de bles de los diversos efectos del tabaquismo sobre la
Salud, clasific las sustancias bocigenas en tres tiroides siguen siendo desconocidos; en vista de la
categoras: tiocianatos y sustancias afines, tiourea numerosa cantidad de componentes del tabaco,
y sustancias afines, y otro grupo de sustancias, por incluyendo nicotina, anatabina, monxido de car-
ejemplo el yodo y el litio(11). bono; hidrocarburos aromticos policclicos, alde-
hdos, radicales y disolventes libres(12).
Los tiocianatos y sustancias afines parecen inhi-
bir el mecanismo de concentracin del yodo; actuan- The Third National Health and Nutricion
do como potentes agentes bocigenos que inhiben el Examination Survey (NHANES III) fue un estudio
transporte de yodo en el tiroides y que, a altas dosis, de corte transversal realizado en EEUU por Belin y
compiten con el yodo en el proceso de la organifica- cols en el que se encontr que los fumadores con
cin. Los primeros bocigenos naturales se hallaron niveles de nicotina > 15 ng/ml presentaban niveles

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 120


FACTORES PREDISPONENTES DE LA DISFUNCIN TIROIDEA

bajos de TSH; as mismo, los fumadores con expo- altitudes mayores a 600 mts sobre el nivel del mar,
sicin moderada tuvieron una probabilidad de 40% ni menores a 100 mts sobre el nivel del mar, res-
menos de tener TSH elevadas que los individuos pectivamente; hallamos adems que el estrs qui-
con niveles indetectables de nicotina. La prevalen- rrgico, y la ciruga tiroidea fueron negados por
cia de elevacin de TSH por encima de 4,5 mU/L 93% y 95% de los casos, no as para el estrs emo-
fue estadsticamente menor en los fumadores en cional, referido en un 69%.
comparacin con los no fumadores(13).
Los datos existente sobre la exposicin a noxas
Se han llevado a cabo distintos trabajos, que ambientales; especficamente; la exposicin a
demuestran una estrecha relacin entre la presencia radiacin y la enfermedad tiroidea, se ha descrito
de anticuerpos antitiroideos y las concentraciones que la radiacin ionizante puede inducir tiroiditis
de nicotina sricas; como el de Belin, que reporta tanto aguda como crnica(15).
una correlacin entre una alta concentracin de
nicotina en fumadores con un descenso de ttulos Kimura y col evaluaron la asociacin del yodo
de Ac TPO y Ac Tg(13). radiactivo con enfermedades tiroideas benignas; se
compar la prevalencia de autoanticuerpos antiti-
Est bien establecido que la prevalencia de roideos, pruebas de funcin de la tiroides, y la pre-
bocio no txico es mayor en los fumadores que en valencia de los resultados de hallazgos ecogrficos
los no fumadores; sugiriendo segn las teoras de la tiroides en 300 vecinos de la zona contamina-
basadas en los estudios, el papel del tiocianato da de Ucrania, que tenan entre 0 y 5 aos de edad
como un inhibidor competitivo de la captacin del en el momento accidente (grupo 1) y 300 residen-
yodo. No obstante, el efecto bociognico del taba- tes de igual sexo que nacieron despus del acciden-
quismo es ms pronunciado en las reas deficien- te de la central nuclear de Chernobyl (grupo 2)(15).
tes de yodo; siendo considerado un factor de ries-
go en estas reas(13). Luego de 27 aos posteriores al accidente del
centro nuclear de Chernobyl, no se encontr una
En cuanto a consumo crnico de alcohol; se ha mayor prevalencia de autonticuerpos o enfermeda-
demostrado, que tiene efectos adversos graves en des tiroideas benignas en los adultos jvenes expues-
el sistema endocrino; entre ellos la desrregulacin tos a la lluvia radiactiva de yodo; durante la primera
del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides con reduccin infancia en la zona contaminada de Ucrania(15). Se
significativa en las concentraciones de T4 y T3 en necesita un largo plazo de seguimiento para aclarar
los grupos de personas con hbito alcohlico los efectos de la exposicin a la radiacin en la reac-
durante la cesacin y la abstinencia temprana(14). cin en la autoinmunidad en la tiroides.

No obstante, an hacen falta suficientes datos Continuando con las noxas ambientales; es
que permitan realizar una asociacin directa y notorio que The Endocrine Society ha publicado
ampliamente demostrada del alcohol y el tabaco recientemente su Segunda Declaracin Cientfica
con la disfuncin tiroidea; as como la descripcin sobre Disruptores Ambientales, para los cuales
clara de los mecanismos fisiopatolgicos involu- existe una fuerte evidencia de disfuncin endocri-
crados; teniendo en cuenta que en este trabajo, se na, y su relacin con contaminantes orgnicos tales
hace difcil establecer dicha correlacin, debido al como los bifenilos policlorados, teres polibroma-
bajo consumo de tabaco, alcohol y chim, encon- dos, dietiles, y las dioxinas, bisfenol A, naftalenos,
trando que 87%, 94% y 98% de la poblacin, res- y pesticidas, entre otros(16).
pectivamente, neg su consumo.
Para esta investigacin se tom en cuenta el
Aplicando esta misma premisa para los factores mbito laboral, considerando el riesgo de exposicin
ambientales, teniendo que 85% y un 86% de la a sustancias ambientales txicas; donde 35% de los
poblacin no se han establecido en localidades con pacientes tuvieron poca exposicin; as tambin,

PGINA 121 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016


LISAURA PAOLA ASCANIO CARDOZO Y COL.

ninguno de los pacientes estuvo en ambientes labo- Finalmente, como ltimo punto considerado, se
rales de riesgo. No obstante, estn descritos algunos revel que los trastornos de la hipfisis, en relacin
datos poco concluyentes sobre la asociacin entre con el eje hipofisiario/ tiroideo, son entidades
dichas sustancias y la disfuncin tiroidea. infrecuentes, no reportndose ningn caso en esta
poblacin de estudio.
Esta tendencia cambia al hacer referencia al consu-
mo de frmacos en esta poblacin de estudio, encon- En consecuencia, se puede afirmar, luego del
trando que 77% de la poblacin consuma frmacos anlisis detallado de los datos obtenidos, que la
no relacionados con la tiroides; como antihipertensi- hipofuncin de la glndula tiroides es la expresin
vos, seguido de los hipoglicemiantes orales, insulinas, clnica ms comn de disfuncin tiroidea, que es
hipolipemiantes y Antinflamatorios No Esteroideos mas prevalente en adultos mayores del sexo feme-
(AINES), en orden de frecuencia, incluyendo tambin nino, y se revela un bajo consumo de alimentos
en este grupo aquellos pacientes con diagnstico pre- bocigenos por parte de la poblacin. Se encuentra
vio de enfermedad tiroidea tratados con levotiroxina; una importante cantidad de consumo de frmacos
extrayendo este ltimo dato de manera incidental que no se relacionan con alteracin de la funcin de
durante la realizacin de las entrevistas. la glndula tiroides; y no se encuentra frecuencia
importante con los factores ambientales, hbitos
No estn descritos aun claramente aquellos txicos o la presencia de antecedentes familiares y
mecanismos mediante los cuales algunos frmacos personales. Esto indica que es poco factible deter-
intervienen con la funcin tiroidea; siendo quizs minar, de manera directa y aislada, la influencia de
la amiodarona el frmaco ms estudiado en rela- algn factor extrnseco en el funcionamiento intrn-
cin con la disfuncin tiroidea. Los efectos adver- seco de la glndula tiroides; dado que existen ml-
sos producidos por el uso de amiodarona son hipo- tiples mecanismo fisiopatolgicos productores de
tiroidismo, tirocoxicosis, y la tiroiditis autoinmune enfermedad tiroidea. Esto se debe entonces, a que
inducida por amiodarona; describiendo como prin- su etiologa es mutifactorial; y corresponde adems
cipales mecanismo patgenos el Efecto Wolf a un ejemplo de los complejos mecanismos adapta-
Chaikoff, y el desarrollo de autoinmunidad(17). tivos del hombre al medio ambiente.

Se evidenci en la poblacin un nivel poco sig- Referencias


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PRESENTACIN DE CASOS CLNICOS Med Interna (Caracas) 2016; 32 (2): 124-128

Prdida sbita de la visin en paciente con Sndrome


Antifosfolpido primario. Abordaje diagnstico y teraputico

Karina M. Becerra A.*, Elizabeth Hernndez M.**, Yeison A. Snchez G.***

Resumen Abstract
El Sndrome Antifosfolpido (SAF) es una enfer- Sudden visual loss in a patient with primary
medad auto-inmune que puede afectar vasos san- antiphospholipid syndrome
guneos en todos los segmentos vasculares gene- Antiphospholipid Syndrome (APS) is an
rando manifestaciones, incluyendo oculares, rela- autoimmune disease that can affect a wide range of
cionadas con hipercoagulabilidad. La forma ms blood vessels presenting clinical features, inclu-
frecuente de presentacin ocular es trombosis reti- ding ophtalmologic, linked to hypercoagulability.
niana, cuyos mecanismos desencadenantes an no A retinal thrombosis is the commonest presentation
estn totalmente claros. Los niveles elevados de in the ocular spectrum but the whose trigger
anticuerpos antifosfolpidos (aPL) son el mecanis- mechanisms are not yet clear. A high level of anti-
mo principal de la trombosis en este sndrome. La phospholipid antibodies is the main mechanism
incidencia de manifestaciones oculares est entre proposed to explain thrombosis in this syndrome.
14-18%, y por eso requiere gran atencin en el The accumulated incidence of ocular manifesta-
abordaje de pacientes con SAF primario o secun- tions range from 14-18%, which makes the oph-
dario. Se presenta caso de paciente femenino de 32 thalmologic evaluation of great importance when
aos de edad con diagnstico de SAF primario en assessing patients with either primary or secon-
tratamiento, refiere inicio de enfermedad actual en dary APS. We present the case of a 32 year-old
febrero 2016 cuando presenta rash eritematoso en feminine patient with previous APS diagnosis, who
cara, cuello y regin superior del trax, concomi- consulted for a rash in face, neck and chest, plus
tante artralgias generalizadas; se asocia fiebre universal arthralgies, fever and liquid stools.
cuantificada en 39C y evacuaciones lquidas por During her hospitalization, she refered sudden
lo cual acude e ingresa al Hospital Universitario visual loss of her right eye; the medical team made
de Caracas. Durante la hospitalizacin, refiere a complete physical evaluation, visual field test
escotomas y sbitamente prdida de visin en ojo and funduscopy were done and the results were
derecho, por lo que se realiza examen fsico ocular, abnormal.
campimetra y fondo de ojo, los cuales resultan
anormales. Este caso es presentado con el fin de Key words: retinal diseases; Central Retinal
realizar abordaje diagnstico y teraputico de Artery Occlusion; Central Retinal Vein Occlusion;
acuerdo a lo reportado en la literatura. Antiphospholipid syndrome; thrombosis.

Palabras clave: Enfermedad retiniana; oclu-


sin arterial central retiniana; oclusin venosa cen- Introduccin
tral retiniana; Sndrome antifosfolpido; trombosis. El sndrome antifosfolpido (SAF) es una
enfermedad auto-inmune que puede afectar vasos
* Estudiante 5to ao Facultad de Medicina, Escuela Luis Razetti UCV. sanguneos en todos los segmentos vasculares
** Mdico internista, Adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital
Universitario de Caracas. generando manifestaciones, incluyendo oculares,
*** Mdico residente del postgrado de Medicina Interna del Hospital relacionadas con hipercoagulabilidad. La forma
Universitario de Caracas.
ms frecuente de presentacin ocular es trombosis

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 124


PRDIDA SBITA DE LA VISIN EN PACIENTE CON SNDROME
ANTIFOSFOLPIDO PRIMARIO. ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
retiniana, cuyos mecanismos desencadenantes an En su cuarto da de hospitalizacin, paciente pre-
no estn totalmente claros. Los niveles elevados sent escotomas en ojo derecho y posteriormente
de anticuerpos antifosfolpidos (aPL) es el meca- prdida aguda de visin en el mismo. Al examen
nismo principal de la trombosis en este sndrome. fsico: isocoria normo-reactiva a la luz; a la campi-
La incidencia de manifestaciones clnicas oculares metra : prdida de la visin del campo nasal y la
est entre 14-18% y esta incidencia puede aumen- mitad medial del campo temporal. Fondo de ojo
tar en pacientes que no estn recibiendo tratamien- derecho: retina plida, disco ptico de bordes tem-
to, y por eso requiere gran atencin en el abordaje poral y nasal borrados con emergencia central de los
de pacientes con SAF primario o secundario(1,2,5,9). vasos, hemorragia en llama peri-papilares y en pun-
tos en 4 cuadrantes, exudados duros en 4 cuadran-
Presentacin del Caso tes, lesin hiper-pigmentada en regin macular. Ojo
Se trata de paciente D.G, femenina, de 32 aos de izquierdo: disco ptico redondo de bordes netos,
edad, con antecedente de Sndrome Antifosfolpido emergencia central de vasos trayectos conservados,
(SAF) diagnosticado hace 10 aos bajo el contexto de calibres discretamente disminuidos, se aprecian exu-
dos bitos fetales y trombosis venosa profunda (TVP) dados algodonosos peri-maculares y peri-papilares.
en miembro inferior derecho e inmuno-reumatolgi- Se concluye como: oclusin de arteria central de la
cos positivos (anticardiolipina, anticoagulante lpico y retina vs. Oclusin de vena central de la retina.
B2glicoprotena 1) quien recibi anticoagulacin
durante 6 meses posterior a TVP y en tratamiento
actual con Aspirina 81mg y Prednisona 10mg va oral
Figura 1. Ojo derecho
una vez al da. Refiere inicio de enfermedad actual en
A: porcin superior B: porcin inferior
febrero de 2016 cuando present rash eritematoso
localizado en cara, cuello y regin anterior del trax
concomitante artralgia de pequeas y grandes articula-
ciones, de intensidad 8 en la escala anloga del dolor,
que limitan la actividad diaria, se asoci fiebre cuan-
tificada en 39c, precedida de escalofros , continua.
Posteriormente present evacuaciones lquidas en
nmero de 2 sin moco ni sangre que se autolimitaron
al tercer da. Acude al Hospital Universitario de
Caracas (HUC) y es hospitalizada. Sus antecedentes
mdicos personales incluyen Sndrome de Raynaud
en 2014 en tratamiento con Nifedipina 20mg-da.
Ginecolgicos IV Gestas II Paras II Cesreas.

En 2003 tuvo bito fetal por pre-eclampsia y


restriccin de crecimiento intrauterino (gestacin
de 24 semanas), en 2004 bito fetal (20 semanas).
Durante las dos gestaciones a trmino recibi trata-
miento con Enoxaparina 40mg dos veces al da.

Al examen fsico los datos pertinentes positi-


vos: isocoria normo-reactiva a la luz. Fondo de ojo:
disco ptico con bordes definidos, emergencia de
vasos sin anomalas, exudado algodonoso presente
en ojo izquierdo. No se evidenciaron hemorragias.

Exmenes de laboratorio normales incluyendo


tiempos de coagulacin. La paciente permanece
hospitalizada con la presuncin diagnstica de
Sndrome Febril agudo de etiologa a precisar, pro-
bable infeccin por virus Zika y SAF primario.
PGINA 125 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016
KARINA M. BECERRA A. Y COL.

Figura 2. Ojo izquierdo cuerpos contra cofactores proticos que se unen a


fosfolpidos como B2 glicoproteina I (Criterios de
Saporo). Adicionalmente a lo antes mencionado el
examen oftalmolgico debe ser completo y abarca:
examen de agudeza visual, campimetra por con-
frontacin, medicin de presin intraocular, exa-
men de movimientos oculares, examen biomicros-
cpico, fundoscopia directa e indirecta y en ciertos
casos se pueden utilizar mtodos de ultrasonido,
angiografa con fluorescena, tomografa computa-
rizada ocular y resonancia magntica nuclear
(RMN) cerebral(9). Las manifestaciones oculares
del SAF primario pueden incluir tanto segmento
anterior como posterior, siendo sta ltima, la loca-
lizacin ms comnmente comprometida y la que
se asocia con prdida sbita de visin.
Clsicamente han sido asociado con la retinopata
La Resonancia magntica cerebral fue normal. vaso-oclusiva mediada por trombosis que involu-
Posterior al contraste sin realce, cambios de surcos cra la oclusin unilateral o bilateral de la vena o
corticales. En difusin no se evidenciaron cambios arteria central de la retina o alguna de sus ramas, y
de intensidad de seal sugestivos de eventos isqu- la oclusin microvascular mediada por inflamacin
micos agudos. y deposicin de inmunocomplejos (vasculitis). Los
hallazgos retinianos a la fundoscopia tanto directa
Se inicia tratamiento anticoagulante durante la como indirecta incluyen exudados, tortuosidad
hospitalizacin y despus del evento ocular, 1 pulso venosa, dilatacin, hemorragias en llama y palidez
diario de Metilprednisolona (1 gramo) por 3 das, universal de la retina usualmente encontrados en
con discreta mejora a la reevaluacin por campime- enfermedad vaso-oclusiva y la ausencia de perfu-
tra que muestra recuperacin de la visin en mitad sin capilar y fuga vascular obtenidos con la angio-
medial del campo temporal, sin mejora en cuanto al grafa con fluorescena muy sugerente de vasculi-
campo nasal. tis(3-5,18-20). Dentro de los hallazgos neuro-oftlmicos
se encuentran los cambios glaucomatosos y la neu-
Discusin ropata isqumica ptica artertica y no artertica
El sndrome Antifosfolpido (SAF) es una que se apoyan tanto en la campimetra y fundosco-
enfermedad autoinmune caracterizada por la pre- pa como en la angiografa con fluorescena, requi-
sencia de anticuerpos antifosfolpidos (aPL), trom- riendo en estos pacientes adems estudios de
bosis venosa o arterial y prdida fetal recurrente. RMN. Clnicamente las enfermedades vaso-oclusi-
Las manifestaciones de trombosis venosa profunda vas tienden a generar prdida indolora y sbita de
son las ms frecuentes, sin embargo cualquier la visin unilateral o bilateral, en oportunidades
rgano puede ser afectado. La presencia de mani- precedida de escotomas y ligeros cambios en la
festaciones clnicas y cambios oculares asociadas agudeza visual, con presencia de defecto pupilar
al SAF se encuentra entre 14-18%, pero esta inci- aferente, en tanto que las vasculitis pueden mani-
dencia puede aumentar en ausencia de tratamiento festarse con escotomas y disminucin variable de
anticoagulante, por lo que el abordaje diagnstico la agudeza visual. Finalmente las neuropatas oftal-
debe contemplar atentamente la esfera ocular cuan- molgicas tienden a presentar el defecto pupilar
do se trata de SAF primario o secundario(1-5,9,14-16). El aferente y defectos altitudinales en la campimetra
diagnstico adems de valerse de la historia clni- por confrontacin(5-7,18-20).
ca del paciente, se realiza con exmenes de labora-
torio incluyendo prueba de coagulacin dependien- En cuanto al tratamiento, ste debe ser enfoca-
te de fosfolpidos para la deteccin de anticoagu- do en dos direcciones: general y especfico. El
lante lpico, prueba inmune para la deteccin de tratamiento general del SAF est orientado princi-
anticuerpos anticardiolipina, as como otros anti- palmente a la anticoagulacin que es el pilar, y

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (2) - 2016 PGINA 126


PRDIDA SBITA DE LA VISIN EN PACIENTE CON SNDROME
ANTIFOSFOLPIDO PRIMARIO. ABORDAJE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
comprende: inhibidores indirectos de la trombina anti-VEFG, la adicin de corticoesteroides
(Heparina) seguido de inhibidores de factores (intraoculares) puede ser beneficiosa(11).
dependientes de vitamina K (Warfarina) por largo
tiempo, y a pesar de que existen nuevos anticoa- Conclusiones
gulantes de blanco especficos que estn siendo El abordaje diagnstico de un paciente con
estudiados para el SAF como el Rivaroxabn, SAF debe obligatoriamente incluir el examen
actualmente no hay resultados concretos en cuan- oftalmlogico y cuando se trata de prdida sbita
to a terapias con este nuevo anticoagulante(8,9,17). de visin en pacientes con SAF primario ste
Sin embargo, existe el protocolo RAPS (Rivaro- debe ser exhaustivo. El compromiso ocular prin-
xaban in antiphospholipid syndrome) que an est cipalmente incluye la retinopata vaso-oclusiva
en fase prospectiva II/III de un ensayo aleatoriza- del segmento posterior y el tratamiento debe estar
do controlado de no-inferioridad del Rivaroxabn dirigido a la terapia general y especfica, siendo la
con respecto a la Warfarina en pacientes con SAF general el tratamiento anticoagulante por tiempo
primario o secundario que estn en tratamiento prolongado y la especfica cuya eficacia es limita-
con Warfarina por un evento tromboemblico, por da, orientada hacia la disminucin de los snto-
lo que an faltan los resultados del mismo para mas asociados con la trombosis de la vena o arte-
obtener nuevas conclusiones referente a la antico- ria retiniana, por lo cual la identificacin de la
agulacin(12-13). En cuanto al tratamiento especfico etiologa de la prdida sbita de la visin es de
del SAF, ste va dirigido a las manifestaciones vital importancia y para su sustento se utilizan los
oculares, que en la paciente presentada al examen exmenes oftalmolgicos previamente menciona-
fisico ocular y estudios de fundoscopa directa e dos en la discusin.
indirecta se orientan hacia una retinopata vaso-
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