ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan

Pemeriksaan tanda - tanda vital ( TTV )
Nama klien : Ny. R
Diagnosa medis : DM tipe II
2. Diagnosa keperawatan
Ketidakefektifan pola napas (00032)
3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional

No Prinsip-prinsip Tindakan Rasional

Mempersiapkan alat Mempermudah dalam melakukan

tindakan
Termometer pada tempatnya
Jam dengan penunjuk detik
Sphygmomanometer dan stetoskop
Nampan

Mencuci tangan Mencegah transmisi

mikroorganisme

Mengucapkan salam pada klien, perkenalkan Menerapkan etika keperawatan dan

diri, jelaskan prosedur, tujuannya, persetujuan klien memahami tujuan tindakan
klien, kontrak waktu yang akan dilakukan

Memulai tindakan dengan basmalah Menerapkan nilai Islami

Pengukuran Suhu

Kaji keadaan aksila klien dan keringkan Mengetahui kondisi klien

Lakukan kalibrasi termometer Mengetahui suhu

Tempatkan termometer pada aksila klien Untuk pengukuran suhu

Anjurkan klien menyilangkan tangan di dada Agar termometer benar-benar

terkena kulit

Baca termometer setelah waktu yang ditentukan Untuk mengetahui suhu tubuh klien

Bersihkan termometer yang telah dipakai Mencegah terjadinya penularan

infeksi
 Pengukuran Nadi

Tentukan titik nadi yang akan dikaji Untuk menentukan nadi yang tepat

Tempatkan tiga jari tengah di atas titi nadi Agar penekanannya tepat

Kaji ritme nadi dan volume nadi selama 1 menit Agar hasil pengukuran benar-benar
penuh akurat

Pengukuran Pernapasan

Observasi/Palpasi pergerakan dada klien Untuk menghitung pernapasan

klien

Kaji kedalaman dan ritme respirasi selama 1 Agar perhitungan benar-benar

menit penuh akurat

Pengukuran Tekanan Darah

Posisikan klien dalam keadaan duduk/berbaring Memudahkan melakukan tindakan

Luruskan tangan klien sejajar jantung Memudahkan melakukan tindakan

Palpasi arteri brachialis Untuk penempatan manset

Tutup kunci pompa manset Agar udara yang dipompa tidak

keluar

Palpasi arteri radialis, pompa manset sampai Untuk menentukan hasil tekanan
arteri radialis takteraba, naikkan 30 mmHg darah yang benar-benar akurat

Letakkan stetoskop pada arteri brachialis Menentukan sistole dan diastole

Buka pompa sambil diturunkan 2-3 mmHg/detik Mengeluarkan udara pada manset
penahan secara perlahan

Auskultasi sistole dan diastole (Korotkof 5) Mengetahui sistole dan diastole

Lepaskan manset Tindakan sudah dilakukan

Lakukan tindakan akhir

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan dan cara

pencegahannya
Bahaya
memasang manset terlalu kencang dan lama dapat menyebabkan
pembuluh darah pecah.
Dapat menyebabkan penularan infeksi/mikroorganisme
 Pencegahan
jangan memasang manset terlalu kencang dan jangan terlalu lama pada
saat melakukan pemeriksaan
bersihkan setelah melkukan tindakan

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

Menentukan tanda-tanda vital klien (TTV) untuk kepentingan medis atau

pemeriksa

6. Hasil yang didapat dan maknanya

Hasil
TD : 110/90 MmHg
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 35,9 C
Nadi : 65 x/menit

Makna
Setelah dilakukan pengukuran tanda-tanda vital diharapkan hasilnya
dalam batas normal

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnosa tersebut (mandiri dan kolaborasi)
Mandiri : pasien terpasang infus
Kolaborasi : kolaborasi dengan dokter untuk terapi obat

Banjarmasin, 05 Oktober 2017

Ners muda

Farida Hariani

Preseptor klinik

Misrah. S.Kep.,Ns