DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL LOKET Puskesmas

Kel.Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
V Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Dalam Bentuk
1 PERDA Tarif No. 1 / Tahun 2006 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Pjw. Loket softcopy sebanyak
238 halaman

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

2 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam Loket 0 9/4/2012 Pjw. Loket
Medis

3 Kartu Pasien Loket 0 9/4/2012 Pjw. Loket

Daftar Bukti Kunjungan Pasien JPK

4 Loket 0 9/4/2012 Pjw. Loket
Gakin

5 Rujukan Pasien Askes Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

6 Rujukan Gakin Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

7 Rujukan SKTM Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

Pjw.Poli
8 Status Rawat Jalan BPU Loket 0 9/4/2012
Umum
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL BPU Puskesmas Kel.
Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Pedoman Pengolahan Kebijakan Dalam Bentuk

1 Dasar Puskesmas .Kepmenkes Tahun Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum softcopy sebanyak
2004 138 halaman

Pedoman Pengobatan Dasar di

2 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum
Puskesmas , Depkes RI Tahun 2007

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

512/MENKES/PER/IV/2007, izin Pjw. Poli Umum,
3 Sekretariat ISO 0 9/4/2012
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Poli Gigi
Kedokteran

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
4 Resep 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
5 Konsul Pemeriksaan Lab dan radiologi 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
6 Rujukan 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB

8 Rujukan Gakin Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

9 Rujukan SKTM Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
10 Surat Keterangan Sakit 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
11 Surat Keterangan Sakit 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL BPU Puskesmas Kel.
Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

12 Surat Keterangan Sehat Poli Umum 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
13 Kartu Persediaan Obat/Alkes 0 9/4/2012 KIA/KB, Kamar
Kamar Obat,
Obat, Gudang
Gudang Obat
Obat

14 FORM Pemakaian Oksigen Pjw. Poli Umum 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL Puskesmas
Kel. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Keputusan Konsil Kedokteran

Indonesia No.22/KKI/KEP/XI/2006
1 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Poli Gigi
Tentang Standar Pendidikan Profesi
Dokter Gigi

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

512/MENKES/PER/IV/2007, izin Pjw. Poli Umum,
2 Sekretariat ISO 0 9/5/2012
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Poli Gigi
Kedokteran

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
3 Resep 0 9/6/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
4 Konsul 0 9/7/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
5 Rujukan 0 9/8/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Poli Umum, Poli

6 Permintaan Pemeriksaan Lab 0 9/9/2012 Pjw. Poli Umum
Gigi, Poli KIA/KB

Permintaan Pemeriksaan Radiologi

7 Poli Gigi 0 9/10/2012 Pjw. Poli Gigi
Gigi

8 Rujukan Pasien Askes Setiap unit 0 9/11/2012 Pjw. Unit

9 Rujukan Gakin Setiap unit 0 9/12/2012 Pjw. Unit

10 Rujukan SKTM Setiap unit 0 9/13/2012 Pjw. Unit

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
11 Surat Keterangan Sakit 0 9/14/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Bukti Pembayaran Tindakan Medik

12 Poli Gigi 0 9/15/2012 Pjw. Poli Gigi
Poli Gigi
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL Puskesmas
Kel. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB, Poli TB
13 Kartu Persediaan Obat/Alkes Poli TB Paru, 0 9/16/2012
Paru, Kamar
Kamar Obat,
Obat, Gudang
Gudang Obat
Obat
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL KIA/KB Puskesmas
KeL. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi

No. Nama Dokumen
Dokumen Revisi Terbit Jawab Penyimpanan

Buku Panduan Praktis Pelayanan

1 Kontrasepsi, Yayasan Bina Pustaka 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Sarwono Prawirohardjo,Jakarta 2003

Modul Pelatihan Tenaga Pelaksanaan

2 Imunisasi Puskesmas ,Dep.Kes RI 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Tahun 2006

Buku Panduan Praktis Pelayanan

3 Kontrasepsi, Yayasan Bina Pustaka 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Jakarta 2003

Materi Pelatihan Imunisasi Dasar Bagi

4 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Pelaksanaan Imunisasi/Bidan

Pedoman Pemantauan Wilayah

5 setempat Kesehatan Ibu dan anak 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
( PWS-KIA ) DepKes RI, Jakarta, 2009

Modul Pelatihan Tenaga Pelaksanaan

6 Imunisasi Puskesmas ,Dep.Kes RI 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Tahun 2006

Keputusan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor
7 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
900/Menkes/SK/ VII/2002, Registrasi
dan Praktik Bidan
Pengelolaan Vaksin dan Rantai Vaksin
8 Tingkat Puskesmas, Depkes RI Tahun 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
2009

On The Job Training (OJT) Imunisasi

9 Dasar Bagi Pelaksana Imunisasi/ 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Bidan, Depkes RI Tahun 2009

Standar Pelayanan Kebidanan,

10 0 9/4/2012 KIA/KB KIA/KB
Depkes RI Jakarta 2002

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
11 Resep 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Pjw. Poli Umum, Poli Umum, Poli

12 Konsul 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB Poli TB Paru
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL KIA/KB Puskesmas
KeL. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi

No. Nama Dokumen
Dokumen Revisi Terbit Jawab Penyimpanan

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
13 Rujukan 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB,

Poli Umum, Poli

14 Permintaan Pemeriksaan Lab 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum
Gigi, Poli KIA/KB

15 Rujukan Pasien Askes 0 9/4/2012 Pjw. Unit Setiap unit

16 Rujukan Gakin 0 9/4/2012 Pjw. Unit Setiap unit

17 Rujukan SKTM 0 9/4/2012 Pjw. Unit Setiap unit

19 Register Ibu Hamil 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA Poli KIA

20 Register Kohort Ibu 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA Poli KIA

Register Bulanan LB3 Kesehatan

21 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA Poli KIA
Ibu

22 Register Kohort Bayi / Balita 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA Poli KIA

23 Register Bayi 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA Poli KIA

24 KMS 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA Poli KIA

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL KIA/KB Puskesmas
KeL. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi

No. Nama Dokumen
Dokumen Revisi Terbit Jawab Penyimpanan

Register Hasil Pelayanan KB di

25 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB Poli KB
Klinik KB

26 Kartu Ibu Hamil 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB Poli KB

27 Kartu Bayi / Ibu Menyusui 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB Poli KB

Bukti Pembayaran Tindakan Medik

28 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA/KB Poli KIA/KB
KIA/KB

29 Kartu Peserta KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB Poli KB

30 Kartu Status Peserta KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB Poli KB

31 Laporan Bulanan Klinik KB 0 9/4/2012 Pjw.KIA/KB KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
32 Kartu Persediaan Obat/Alkes 0 9/4/2012 KIA/KB, Kamar
Kamar Obat,
Obat, Gudang
Gudang Obat
Obat
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL KAMAR OBAT Puskesmas Kel.
Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi
Nomor Tanggal Penanggung
No. Nama Dokumen Penyimpana Keterangan
Revisi Terbit Jawab
n

Modul TOT Pedoman Pelayanan

Kefarmasian Di Puskesmas, Direktorat Dalam bentuk
Pjw. Kamar
1 Bina Farmasi Komunitas & Klinik, Ditjen Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Softcopy sebanyak
Obat
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, 75 halaman
Departemen Kesehatan RI, 2008

Peraturan Menteri Kesehatan RI No Pjw.Kamar

2 HK.02.02/MENKES/068/2010, tentang Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Obat, Gudang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik Obat

Laporan Pemakaian Obat Psikotripika Pjw. Kamar

3 Kamar Obat 0 9/4/2012
dan Narkotika Obat

Poli Umum, Pjw. Poli Umum,

Poli Gigi, Poli Poli Gigi, Poli
4 Kartu Persediaan Obat/Alkes KIA/KB, Kamar 0 9/4/2012 KIA/KB, Kamar
Obat, Gudang Obat, Gudang
Obat Obat

Pjw. Kamar
5 LPLPO Kamar Obat 0 9/4/2012
Obat
DAFTAR INDUK DOKUMEN GDO
Puskesmas Kel.
Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

No. Nama Dokumen Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi

Dokumen Revisi Terbit Jawab Penyimpanan

Pedoman Pengelolaan Obat/Perbekalan

Pjw. Gudang
1 Farmasi Sub Dinas Pelayanan Kesehatan 0 9/4/2012 Sekretariat ISO
Obat
Propinsi DKI Jakarta, Tahun 2003

Daftar Obat Essensial Nasional 2002,

Pjw.Kamar
Direktorat Jenderal Pelayanan
2 0 9/4/2012 Obat, Gudang Sekretariat ISO
KeFarmasian dan Alat Kesehatan, Depkes
Obat
RI

Pjw. Poli Umum, Poli Umum, Poli

Poli Gigi, Poli Gigi, Poli
3 Kartu Persediaan Obat/Alkes 0 9/4/2012 KIA/KB, Kamar KIA/KB,Kamar
Obat, Gudang Obat, Gudang
Obat Obat
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL WMM

Kategori Dokumen :

Manual Mutu
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
Lain - lain
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

International Standart EN ISO 9004:2000,

1 ISO 9004, Quality Mnagement System Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Guidelines for Performance Improvements

International Standart ISO 19011,

Guidelines for Quality and/or
2 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Environmental Management Systems
Auditing

Masalah Infeksi Di sarana Kesehatan

Prosedur Kewaspadaan Universal,
Jakarta 29 April 2002, Tim PIN RSPI-SS
3 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Jakarta, Panitia Pelatihan Kewaspadaan
Universal HIV/AIDS Sudinkesmas Jakarta
Barat

Pelatihan pengenalan sisitim Manajemen

Mutu Iso 9001 : 2008, Sucopindo
5 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
International Certification Services,
jakarta, 23 Juni 2009

SNI ISO 9001:2008, Sistem Manajemen

6 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Mutu- Persyaratan (ISO 9001:2008, IDT)

Pedoman Penerapan Standar Pelayanan

7 Minimal, Dinas Kesehatan Propinsi DKI Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Jakarta, Volume 13 edisi 1 Tahun 2007
Puskesmas
Kel. Baru

Internal
V Eksternal

Keterangan
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL Puskesmas
Kel. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab
Pedoman Pengobatan Dasar di
1 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Poli Umum
Puskesmas, Depkes RI, 2007

Standarisasi Pelayanan Kesehatan

2 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Poli Umum
Puskesmas di DKI Jakarta

Standar Pelayanan Profesional

Kedokteran Gigi Indonesia, Dep Kes
3 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Poli Gigi
RI Dirjen Yan Medik, Direktorat
Kesehatan Gigi, Jakarta 1994
Standar Pelayanan Kebidanan,
4 Departemen Kesehatan RI, Jakarta Sekretariat ISO 0 9/4/2012 KIA/KB
2003

On the Job Training (OJT), Imunisasi

Dasar Bagi Pelaksana Imunisasi /
5 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 KIA/KB
Bidan, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia, Januari 2009

Buku Panduan Praktis Pelayanan

6 Kontrasepsi, Yayasan Bina Pustaka Sekretariat ISO 0 9/4/2012 KIA/KB
Sarwono Prawirohardjo,Jakarta 2003

Materi Pelatihan Imunisasi Dasar Bagi

7 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 KIA/KB
Pelaksanaan Imunisasi/Bidan

Pedoman Pemantauan Wilayah

8 setempat Kesehatan Ibu dan anak Sekretariat ISO 0 9/4/2012 KIA/KB
( PWS-KIA ) DepKes RI, Jakarta, 2009

Modul Pelatihan Tenaga Pelaksanaan

9 Imunisasi Puskesmas ,Dep.Kes RI Sekretariat ISO 0 9/4/2012 KIA/KB
Tahun 2006

Pedoman Pelayanan Kefarmasian Di

Puskesmas, Direktorat Bina Farmasi
12 Komunitas & Klinik, Ditjen Bina Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Kamar Obat
Kefarmasian dan Alat Kesehatan,
Departemen Kesehatan RI, 2006

Pedoman Pengelolaan
Obat/Perbekalan Farmasi Sub Dinas
13 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Gd.Obat
Pelayanan Kesehatan Propinsi DKI
Jakarta, Tahun 2003
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL Puskesmas
Kel. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Daftar Obat Essensial Nasional 2002,

Direktorat Jenderal Pelayanan
14 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 Gd.Obat
KeFarmasian dan Alat Kesehatan,
Depkes RI

International Standart EN ISO

9004:2000, ISO 9004, Quality
15 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Management System Guidelines for
Performance Improvements
International Standart ISO 19011,
Guidelines for Quality and/or
16 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Environmental Management Systems
Auditing

Masalah Infeksi Di sarana Kesehatan

Prosedur Kewaspadaan Universal,
Jakarta 29 April 2002, Tim PIN RSPI-
17 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
SS Jakarta, Panitia Pelatihan
Kewaspadaan Universal HIV/AIDS
Sudinkesmas Jakarta Barat

Tanya Jawab Hukum

18 Kesehatan,dr.Dwi Ratna Sekretariat ISO 9/4/2012 WMM
Sarashvati,M.Sc.,S.H.

Pelatihan pengenalan sisitim

Manajemen Mutu Iso 9001 : 2008,
19 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Sucopindo International Certification
Services, jakarta, 23 Juni 2009

SNI ISO 9001:2008, Sistem

20 Manajemen Mutu- Persyaratan (ISO Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
9001:2008, IDT)
Pedoman Penerapan Standar
Pelayanan Minimal, Dinas Kesehatan
21 Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM
Propinsi DKI Jakarta, Volume 13 edisi
1 Tahun 2007
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL Puskesmas
Kel. Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
Formulir
Referensi
V Lain-lain : PERDA, Kepres, Pergub, Kepmenkes, Permenkes, Kepmenpan

Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi

No. Nama Dokumen
Dokumen Revisi Terbit Jawab Penyimpanan

1 PERDA Tarif No. 1 / Tahun 2006 0 9/4/2012 Pjw. Loket Loket

Keputusan Menkes RI No:

128/Menkes/SK/II/2004, tentang
2 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat, Depkes RI Tahun 2004

Keputusan Menteri Kesehatan Republik

3 Indonesia Nomor 900/Menkes/SK/ 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
VII/2002, Registrasi dan Praktik Bidan

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

4 269/MENKES/PER/III/2008, Rekam 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
Medis

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

5 HK.02.02/MENKES/068/2010, tentang 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
Kewajiban Menggunakan Obat Generik

Peraturan Menteri Kesehatan RI No

6 512/MENKES/PER/IV/2007, izin Praktik 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran

Pendelegasian Wewenang Tenaga

7 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
Perawat dan Perawat Gigi No 221/2010

Peraturan Gubernur Provinsi Daerah

Khusus Ibu Kota Jakarta Nomor 3
8 Tahun 2007 tentang Pengelolaan 0 9/4/2012 WMM Sekretariat ISO
Kearsipan
DAFTAR INDUK DOKUMEN Puskesmas
Kel.Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
V Formulir
Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
1 Resep 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
2 Konsul 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
3 Rujukan 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB,
KIA/KB,

7 Kartu Pasien Loket 0 9/4/2012 Pjw. Loket

9 Rujukan Pasien Askes Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

10 Rujukan Gakin Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

11 Rujukan SKTM Setiap unit 0 9/4/2012 Pjw. Unit

Laporan Bulanan Data Pjw.Poli

12 Poli Umum 0 9/4/2012
Kesakitan Umum

Pjw.Poli
13 Status Rawat Jalan BPU Loket 0 9/4/2012
Umum

Bukti Pembayaran Tindakan

14 Poli Umum 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum
Medik Poli Umum

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
15 Surat Keterangan Sakit 0 9/4/2012 Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB
KIA/KB
DAFTAR INDUK DOKUMEN Puskesmas
Kel.Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
V Formulir
Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

16 Surat Keterangan Sehat Poli Umum 0 9/4/2012 Pjw. Poli Umum

17 Status Rawat Jalan BPG Loket 0 9/4/2012 Pjw. Poli Gigi

Bukti Pembayaran Tindakan

18 Poli Gigi 0 9/4/2012 Pjw. Poli Gigi
Medik Poli Gigi

19 Register Ibu Hamil Poli KIA 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA

20 Register Kohort Ibu Poli KIA 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA

Register Bulanan LB3

21 Poli KIA 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA
Kesehatan Ibu

22 Register Kohort Bayi / Balita Poli KIA 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA

23 Register Bayi Poli KIA 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA

24 KMS Poli KIA 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA

Register Hasil Pelayanan KB

25 Poli KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB
di Klinik KB

26 Kartu Ibu Hamil Poli KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB

27 Kartu Bayi / Ibu Menyusui Poli KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB

DAFTAR INDUK DOKUMEN Puskesmas
Kel.Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
V Formulir
Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Bukti Pembayaran Tindakan

28 Poli KIA/KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KIA/KB
Medik KIA/KB

29 Kartu Peserta KB Poli KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB

30 Kartu Status Peserta KB Poli KB 0 9/4/2012 Pjw. Poli KB

31 Laporan Bulanan Klinik KB KIA/KB 0 9/4/2012 Pjw.KIA/KB

Laporan Pemakaian Obat Pjw. Kamar

38 Kamar Obat 0 9/4/2012
Psikotripika dan Narkotika Obat

Pjw. Poli Umum,

Poli Umum, Poli
Poli Gigi, Poli
Gigi, Poli KIA/KB, ,
39 Kartu Persediaan Obat/Alkes 0 9/4/2012 KIA/KB, , Kamar
Kamar Obat,
Obat, Gudang
Gudang Obat
Obat

Pjw. Kamar
40 LPLPO Kamar Obat 0 9/4/2012
Obat

Pjw. Loket, Poli

Loket, Poli Umum, Umum, Poli
Poli Gigi, Poli Gigi, Poli
41 Kartu Service 0 9/4/2012
KIA/KB, Kamar KIA/KB, Kamar
Obat, Gudang Obat Obat, Gudang
Obat

Standar Kompetensi Pegawai

42 TU 0 9/4/2012 WMM
Puskesmas Kelurahan Baru
DAFTAR INDUK DOKUMEN Puskesmas
Kel.Baru

Kategori Dokumen :
Internal
Manual Mutu V Eksternal
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
V Formulir
Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen Keterangan
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab

Evaluasi Kompetensi
43 TU 0 9/4/2012 WMM
Pegawai Kelurahan Baru
DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL TU

Kategori Dokumen :

Manual Mutu
Prosedur Mutu
Prosedur Klinis
Instruksi kerja
V Formulir
V Lain - lain
V Referensi

Lokasi Nomor Tanggal Penanggung

No. Nama Dokumen
Penyimpanan Revisi Terbit Jawab
Peraturan Gubernur Provinsi Daerah
Khusus Ibu Kota Jakarta Nomor 3 Tahun
1 2007 tentang Pengelolaan Kearsipan Sekretariat ISO 0 9/4/2012 WMM

Form Penilaian Evaluasi Kompetensi TU

2 0 9/4/2012 TU
Pegawai
3 Form Evaluasi Pelatihan TU 0 9/4/2012 TU
5 Data Base Kepegawaian TU 0 9/4/2012 TU
6 Form Permintaan Usulan Kalibrasi TU 0 9/4/2012 TU
TU
7 Form Hasil Perbaikan dan kalibrasi Alat 0 9/4/2012 TU
Puskesmas
Kel. Baru

Internal
V Eksternal

Keterangan

Sekretariat ISO