LAPORAN KASUS

No. ID dan Nama Peserta: dr. Novi Riyadhah Mashum, S.Ked

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Topik: Invaginasi
Tanggal (Kasus): 10 mei 2017
Nama Pasien: An. AR No. RM: 17105559
Tanggal Presentasi: 2017 Pendamping: dr. M. Nawir, Sp. B
Tempat Presentasi: RSUD Lamaddukelleng, Kabupaten Wajo
Obyek Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Bayi laki-laki umur 11 bulan MRS dengan keluhan utama muntah yang dialami sejak 2 hari sebelum ke
RS, frekuensi > 10 x, isi air berwarna putih hijau (+), keluhan juga disertai dengan BAB encer
frekuensi 3x, lendir (+), darah (-), BAB hitam (-), muntah setiap minum ASI, demam (+), sesak (+),
Kuat minum (+), BAK berkurang, flatus (-). Riw. Penyakit yang sama sebelumnya (-), riw. Ganti susu
(-), saat ini perut pasien dirasakan mulai kembung dan tidak BAB lagi. Pasien terkadang tenang dan
menangis tiba-tiba sambil mengangkat kakinya.
Tujuan: Invaginasi
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Diskusi Presentasi dan diskusi E-mail Pos
Membahas:
Data pasien: Nama: An. AR No. registrasi: 17105559
Nama Klinik: RSUD Telp: - Terdaftar Sejak: 10/05/2017
Lamaddukelleng
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Bayi laki-laki umur 11 bulan MRS dengan keluhan utama muntah yang dialami sejak 2 hari
sebelum ke RS, frekuensi > 10 x, isi air berwarna putih hijau (+), keluhan juga disertai dengan
 BAB encer frekuensi 3x, lendir (+), darah (-), BAB hitam (-), muntah setiap minum ASI, demam
(+), sesak (+), Kuat minum (+), BAK berkurang, flatus (-). Riw. Penyakit yang sama sebelumnya
(-), riw. Ganti susu (-), saat ini perut pasien dirasakan mulai kembung dan tidak BAB lagi. Pasien
terkadang tenang dan menangis tiba-tiba sambil mengangkat kakinya.
2. Riwayat Pengobatan: Pasien berobat di Puskesmas dan dirawat inap, mendapatkan pengobatan
domperidon Syr 3x1/2 cth, zink syr 1x2 cth dan terpasang infus.
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah mengalami diare sebelumnya, tidak pernah
mengalami susah BAB sebelumnya, tidak pernah mengalami BAB berlendir dan berdarah
sebelumnya.
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Tidak
ada keluarga yang menderita diare beberapa minggu terakhir.
5. Lain-lain:

Daftar Pustaka:
1. Hanz-Iko Huppertz Prof. Dr , Montse Soriano-Gabarro MD, MSc , Elisabetta Franco Prof ,
Urlich Desselberger MD, Judith Wolleswinkel-van den Bosch PhD , Carlo Giaquinto MD ,et
all. Intussusception Among Young Children in Europe. The Pediatric Infectious Disease
Journal , 2006 January 25 (1) 22-27.
2. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah. Edisi ke-1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran. 2010. p270-
272
3. Gabriel Conder , John Rendre, et all. Abdominal Radiology Intussusception , Cambrige
University Press.
4. J Holder , G.K Von Schulthess et all. Disease of the abdomen and pelvis , 2006 . Springer
science , Italy. p218-223 .
5. Sjamsuhidayat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran. 2005. p627-629

6. Di unduh dari http://kedokteranugm.com/?tag=ugm/invaginasi

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio
1. Subyektif:
Bayi laki-laki umur 11 bulan MRS dengan keluhan utama muntah yang dialami sejak 2 hari sebelum
 ke RS, frekuensi > 10 x, isi air berwarna putih, warna hijau (-), keluhan juga disertai dengan BAB
encer frekuensi 3x, lendir (+), darah (-), BAB hitam (-), muntah setiap minum ASI, demam (+),
sesak (+), Kuat minum (+), BAK berkurang, flatus (-). Riw. Penyakit yang sama sebelumnya (-),
riw. Ganti susu (-), saat ini perut pasien dirasakan mulai kembung dan tidak BAB lagi. Pasien
terkadang tenang dan menangis tiba-tiba sambil mengangkat kakinya.
2. Objektif:
PEMERIKSAAN FISIK
Status Vitalis
Sakit berat/gizi baik/compos mentis
Tekanan Darah: tidak diukur
Nadi : 142 x/menit
Pernafasan : 52 x/menit
Suhu : 37, 9oC
BB : 9 Kg
Status Generalis
Kepala
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterus (-/-)
Bibir : tidak ada sianosis, kering (+)
Gusi : perdarahan (-)
Mata
Pupil bulat, isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+
Leher
Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran
Deviasi trakea : tidak ada
Tidak didapatkan massa tumor
Tidak ada nyeri tekan.
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi intercostal (+), supraclavicular (+)
Palpasi : nyeri tekan sulit dinilai, massa tumor (-), fremitus raba kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler kanan sama dengan kiri
Bunyi tambahan: ronkhi +/+ Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicularis (S)
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1/S2 reguler,murmur (-)
Abdomen :
Inspeksi : Perut kembung, ikut gerak napas, darm countour ada, darm steifung tidak ada
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan meningkat, metallic sound (+)
Palpasi : Sausage like sign (+), Dances sign (+)
Perkusi : Hipertimpani
Pemeriksaan ekstremitas
Inspeksi : Edema pretibial (-/-)
Palpasi : Akral hangat
Rectal Touche :
Spinchter mencekik, mukosa licin, ampula kosong, Handscoen : lendir (+) darah (-) feses (-),
Pseudoportio (-), setelah tangan dikeluarkan, feses keluar namun tidak menyemprot.
Diagnosis Kerja
Ileus Obstrucktif total ec susp. Invaginasi
Dehidrasi Berat
Laboratorium

Hematologi Rutin 10/05/17 Nilai

Rujukan
WBC 20,6 x 103/mm3 4.0-10.0
RBC 4.9 x 106/mm3 3.5-5.0
Hb 13,7 g/dl 11.0-15.0
HCT 42,3 % 37.0-47.0
PLT 304 x 103/mm3 100-300
 Kimia Darah
SGOT - 0-31
SGPT - 0-34
Ureum - 15-43
Creatinin - 0.60-1.10
Elektrolit
Na 141 mmol/L 135-147
K 2,4 mmol/L 3.5-5
Cl 88 mmol/L 95-105
Usg Abdomen
Transversal : Target sign (doughnut sign)
Longitudinal : Pseudokidney
Foto Abdomen 3 posisi

Diagnosa
Ileus Obstruktif total ec Susp. Invaginasi Ileosaecal

Terapi
1. Pasang Infus
2. Pasang NGT
3. Pasang Kateter
4. Inj. Antibiotik
5. Laparotomi Eksplorasi

3. Assessment (penalaran klinis):

Pada pasien ini, ditemukan distended abdomen, mual, muntah dan hipertimpani yang
merupakan tanda yang paling menunjukan adanya obstruksi pada usus. Pada pasien yang menunjukan
invaginasi isi muntahan yang didapatkan biasanya berwarna hijau yang disebabkan aliran empedu yang
terhambat. Pada pemeriksaan peristaltik usus terjadi peningkatan aktivitas (metallic sound) yang
merupakan kompensasi tubuh untuk mendorong isinya yang terhambat. Pasien mempunyai Riwayat
diare berlendir. Pada pemeriksaan Rectal Touche : spincter ani menjepit, mukosa licin, ampulla
kosong, pseudoportio tidak ditemukan, dan jika pseudoportio di temukan berarti invaginasi telah kronik
dan telah mencapai rectum, dan saat jari dikeluarkan setelah tindakan RT tidak terjadi penyemprotan
feses. Tanda-tanda yang terjadi pada kasus ini sangat dapat dibedakan dengan tanda dan gejala yang
terjadi pada kasus Hirschsprung disease. Pada kasus Hirschsprung disease terdapat riwayat gangguan
defekasi sebelumnya, peristaltik yang didapatkan menurun dan pada saat jari dilepaskan dari
pemeriksaan RT terjadi penyemprotan feses. Tanda dan gejala ini merupakan hasil dari aganglionik
plexus auerbach dan plexus meissner.

DISKUSI
Latar Belakang
Intususepsi pertama kali dijelaskan oleh Barbette dari amsterdam tahun 1674. Hunter pada tahun
1789 mendiskusikan tentang surgical pathology of intususeption. Hirschsprung adalah ilmuwan yang
pertama kali menjelaskan tentang metode tekanan hidrostatik untuk reduksi intususepsi. Juli tahun
1999 vaksin retrovirus menjadi program untuk pencgahan intususepsi.

Epidemiologi
Intususepsi sering menyebabkan obstruksi akut pada anak < 2 tahun, tapi ada sekitar 25% kasus
yang mengenai anak >2 tahun. Intususepsi lebih sering terjadi pada anak laki-laki 4:1 dari pada anak
perempuan. Jika intususepsi tidak diterapi 2-5 hari akan menjadi fatal. Tidak ada bukti pelaporan
tentang RAS terhadap kejadian penyakit ini, akan tetapi anak dengan sickle sel lebih mudah
mendapaatkan penyakit ini.

Etiologi
Etiologi dari intususepsi masih belum jelas dan banyak kasus karena idiopatik. Ada 2 teori yang
terkemuka saat ini yaitu teori diet dan teori infeksi. Teori diet ini muncul dari observasi bahwa
intususepsi sering muncul pada umurumur disaat anak sedang masuk dalam fase penyapihan (MP
ASI). Teori infeksi menjelaskan bawa infeksi yang terjadi disaluran napas dan saluran gastrointestinal
akan menyebabkan inflamasi dan hiperplasia dari limfonodus patch peyeris (figure 6). ketika segmen
usus menjadi strangulata akan menyebabkan mukosa perdarahan dan akan membenetuk tanda klasik
yang disebut current jelly stol (figure 7) . Bagaimanapun juga 90% kasus tidak menyebutkan secara
spesifik apa yang menjadi lead pointnya, sehingga teori diet dan infektif dapat di pikirkan. Kasus
dimana terjadi lead pointnya dapat disebabkan dari Henoch Scholein Purpura Vaskulitis, Appendisitis,
Divertikel Meckel, Polyp, dan Coliac Disease. Intususepsi juga bisa disebabkan karena dehidrasi
sekunder setelah diare yang berat, kistik fibrosis, dan krisis sickle sel. Yang menarik adalah pada kasus
intususepsi pada anak yang lebih tua sering dijumpai lead point. Benda asing yng tertelan pada anak-
anak dapat menjadi lead point pada intususepsi dan dibutuhkan perhatian khusus untuk mengambil
benda tersebut.

Manifestasi klinik
Tiga tanda klinis khas intususepsi yang muncul adalah nyeri perut, muntah, dan BAB darah. 75%
anak mempunyai 2 tanda tersebut, dan 13% lainya hanya mempunyai 1 tanda tersebut. Nyeri perut
mendahului muntah, terjadi serangan hebat setiap 15-30 menit, dan disetiap serangan anak akan
mengangkat kedua kakinya dan menangis. Pemeriksaan abdomen mungkin normal pada awal penyakit
ini, kemudian perut akan menjadi kembung dan keras. Pada palpasi ditemukan massa berbentuk sosis
diperut kanan atas, dimana perut bagian bawahnya teraba kosong (Dances sign). Manifesasi atau tanda
klinis neurologi sungguh dapat terjadi khusus pada anak yang sangat muda atau bayi, dan muncul pada
awal-awal. Pasien sealalu menampilkan tanda yang spesifik seperti terlihat pucat, gelisah, rewel,
penurunan nafsu makan, dan lemah. Kronik intususepsi muncul dengan beberapa variasi kombinasi
gejala termasuk nyeri perut, muntah, berat badan yang menurun, diare, darah dari anus, dan gagal
berkembang. Kondisi ini sering didiagnosis terlambat. Sebuah massa abdomen bisa jelas atau tidak
jelas, tapi trias manifestasi intususepsi adalah gejala yang luar biasa menjadi khas.

Diagnosis
Pemeriksan laboratorium tidak sangat menolong untuk menegakan diagnosis intususepsi.
Bagaimanapun juga, penyakit ini hampir sama dengan beberapa penyakit seperti sepsis, dan kelainan
metabolik. Muntah yang hebat dapat mebuat imbalance elektrolit dan dapat dinilai dengan pemeriksaan
laboratorium. Pemeriksaan radiologi adalah yang paling utama untuk mendiagnosis invaginasi.
Pemeriksaan radiologi yang sederhana sering cepat mendapatkan target sign sebagai tanda yang khas
dari invaginasi (seperti lingkaran-lingkaran serupa degan sebuah donat di kuadran kanan atas), tepi
hepar yang tidak ada, cresent sign (bulan sabit), dan obstruksi usus besar. Sebuah foto abdomen yang
normal tidak dapat menyingkirkan diagnosis invaginasi, artinya invaginasi masih mungkin ada.
Kontras atau udara melalui enema dapat menjadi tes diagnostik, dan sering menjadi penanganan
reduksi intususepsi (figure 8). USG menjadi pilihan utama dan sering digunakan akaren tidak invasif
dan tidak ada radiaasi dan dapat juga mendeteksi kelainan yang lain. Di sebuah penelitian dari 141
anak di Australia 95 (67%) kasus didiagnosa dengan menggunakan USG dan 31 kasus (22%)
didiagnosis dengan barium enema.
Penanganan
Pada anak intususepsi membutuhkan penilaian dan penanganan yang tepat karena pada awal
gejala, mungkin belum jelas dan menyerupai kelainan-kelaianan serius yang lain. Beberapa anak
menghadirkan syok yang akan membutuhkan reusitasi cairan dan pada gejala yang dicurigai sepsis atau
pada kasus peritonitis atau perforasi terapi antibiotik boleh dimulai dan pemasangan NGT sangat
menolong. Penanganan non bedah termasuk reduksi invaginasi dengan udara atau kontras dapat
mereduksi intususeptum kembali ke posisi normal. Dalam beberapa penelitian kesuksesan reduksi ini
mencapai 50-59%. Keberhasilan tekanan udara mencapai rata-rata 90%, walaupun 10% pasien akan
mengalami invaginasi kembali. Keberhasilan tekanan udaara akan menurun jika tekanan udara diulang
kedua kali. Dan intervensi bedah akan diperlukan. Penanganan bedah dilakukan dengan laparatomi
eksplorasi dimana intususepsi di reduksi secara manual (figure 9). Walaupun keterlambatan diagnosis
dapat mengakibatkan iskemik dan nekrosis maka diperlukan reseksi bagian usus tersebut. Rekurensi
dari penyumbatan setelah reduksi manual dengan operasi tidak sering.
Kompikasi
Dengan penanganan yang tepat dan cepat rata-rata kematian 0-3%. Bergantung dari lamanya
serangan intususepsi dan reduksi yang dilakukan dan juga keterlibatan syok dan sepsis. Resiko untuk
menjadi adhesi sekitar 7 % kasus.

Kesimpulan
Intususepsi dapat menghadirkan dilema dalam diagnostik khususnya pada anak kecil dengan
gejala yang tidak khas. Sebuah diagnosis dini yang tepat akan menghasilkan keadaan pasien yang lebih
baik.

Peserta, Pendamping,

dr. Novi Riyadhah Mashum dr. M. Nawir Sp.B

Lampiran Foto