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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


CTEDRA DE PEDIATRA CLNICA

HOSPITAL PEDITRICO BACA ORTIZ


TUTORA: DRA. ACOSTA MARIELA

AUTORES:
MERO LUISA
PRRAGA JONATHAN
PAZMIO JAIRO

PARALELO N3
2017 2018
CASO CLINICO N 1
DATOS DE FILIACIN:
Nombres: Vizuete Coronel Matas Adrin
Fecha de nacimiento: 01-10-2014
Edad: 2 aos 11 meses
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Nacionalidad: Ecuatoriano
Pas: Ecuador
CI: 0606537470
Grupo sanguneo: O RH+
Lugar de residencia actual: Riobamba-Guano-Santa Teresita
Direccin domiciliaria: Santa Teresita
Telfono: 0995056431
HC: 0506537470

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente masculino de 2 aos 11 meses ingresa a esta casa de salud por transferencia
desde el hospital de IESS al haber presentado alza trmica, una crisis convulsiva,
decaimiento general, somnolencia y deterioro del estado neurolgico.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Madre de paciente refiere que desde el da 29/08/17 paciente presenta rinorrea hialina
abundante sin otros sntomas acompaantes, al da siguiente 30/08/17 presenta alza
trmica no cuantificada ante lo cual madre administra paracetamol 15 mg/kg/da (no
recuerda presentacin de medicacin) con lo que el cuadro cede, el da Jueves 31/08/17
madre refiere que la fiebre se exacerba adems se acompaa de decaimiento y con
dificultad para la deambulacin, madre acude a mdico particular quien indica que el
paciente presenta inflamacin de la garganta por lo que coloca medicacin intramuscular
que no especifica y enva a casa con amoxicilina c/8h ms ibuprofeno c/8h con lo que
madre refiere mejora parcial, sin embargo para amanecer el da Viernes 01/09/17
paciente presenta ms decaimiento generalizado, dificultad para la deambulacin y
persistencia de fiebre por lo que acude al Hospital de Nios de Riobamba el da sbado
02/09/17 donde indican que el paciente presenta infeccin del tracto respiratorio superior
y recalculan dosis de ibuprofeno y colocan hidratacin, refiere que este da presenta crisis
convulsivas con espasticidad de extremidades y remordimiento de dientes, el da
Domingo 03/09/17 dan pase al IESS ya que el paciente se encontraba con ms deterioro
neurolgico, con sospecha de encefalitis, realizan puncin lumbar e inician medicacin
antibitica, el da Lunes es transferido a esta casa de salud, a su llegada a emergencia
paciente ingresa sin soporte de oxigeno con escala de Glasgow de 8/15 por lo que se
procede a manejo avanzado de va area, peudonalgesia y se realiza exmenes
complementarios, permaneciendo en emergencia por 24 horas y posteriormente es subido
al rea de terapia intensiva, paciente permanece en terapia intensiva desde el 05/09/17
hasta el da 11/09/17 donde deciden pase a este servicio para continuar manejo integral.
DATOS DE LA MADRE:
Karina Alexandra Coronel Chavarrea, 27 aos de edad, nacida y residente en Guano-
Riobamba, casada, instruccin secundaria completa, comerciante en el mercado
mayorista de Riobamba, catlica, sin APP, sin alergias, grupo sanguneo: ORH +
Antecedentes ginecobsttricos:
Gestas: P3-C0-HV3-A0
Gesta 1: Masculino 10 aos, al momento sano
Gesta 2: Masculino 8 aos, al momento sano
Gesta 3: Masculino 2 aos, paciente

DATOS DEL PADRE:


Patricio Danilo Vizuete Cajo, 28 aos de edad, nacido y residente en Guano-Riobamba,
casado, instruccin secundaria completa, guardia de seguridad, catlico, grupo
sanguneo ORH+, posee IESS.

REVISIN DE ORGANOS Y SISTEMAS


Los ya referidos.
ANTECEDENTES PERSONALES:
PRENATALES:
Producto de tercera gesta controles prenatales y ecografas: 3; normales todos, tomo la
madre hierro y cido flico durante el embarazo desde el segundo mes de embarazo hasta
la culminacin del mismo. Vacuna antitetnica 1 dosis. Madre presenta gastroenteritis
durante el sexto mes de embarazo que no requiri hospitalizacin y tratamiento
ambulatorio que no refiere.

NATALES:
Nacido por cesrea por antecedentes de cesreas previas a las 38.2 semanas de gestacin
en el hospital general de Riobamba refiere: llanto inmediato al nacimiento es entregado a
madre a la hora de vida sin complicaciones, es dado de alta a las 48 horas de vida sin
complicaciones aparentes, datos antropomtricos no recuerda.

POSTNATALES:
Madre no refiere, necesidad de estancia en incubadora, ni enfermedades de importancia.

ALERGIAS:
Ninguna.
HISTORIA DE ALIMENTACIN:
Seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad. Ablactacin: A los 6 meses con
papillas y sopas, se integra a dieta familiar al ao de edad.

ANTECEDENTES DE VACUNAS:
Recibe todas las vacunas del esquema del ministerio de salud pblica (trae el carnet).
DESARROLLO PSICOMOTOR:
Sostn ceflico: 3 meses.
Sonrisa social: 2 meses
Sedestacin con apoyo: 5 meses.
Sedestacin sin apoyo: 6 meses.
Gateo: 8 meses.
Camina solo: 13 meses.
Monoslabos bislabos: 8-9 meses.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES Y QUIRRGICOS:


No refiere.

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:


Abuela paterna hipertensa arterial.

HBITOS:
Alimentario: 5 veces al da
Miccional: 5-6 veces al da
Defecatorio: 2-3 veces al da
Alergia: Ninguna
Medicamentos: Ninguno

CONDICIN SOCIO-ECONMICA:
Paciente vive en casa propia, 3 dormitorios, donde habitan 5 personas (padre, madre,
hermanos y paciente). Cuenta con los servicios bsicos, ingreso mensual 800 dlares
aportados por padre y madre de paciente.

RELACIN INTERFAMILIARES:
Buenas

FUENTE DE INFORMACIN:
Madre colaboradora

EXAMEN FSICO:
Frecuencia cardaca: 104 por minuto
Frecuencia respiratoria: 30 por minuto
Saturacin de O2: 97% con oxgeno a 1 litro
Temperatura: 36,8C
Peso: 11,3 Kg (Z score: -1.88)
Talla:
Paciente se encontraba inactivo, leve reactivo al manejo, no conectado con el medio,
afebril
Piel: Normoelstica, palidez
Cabeza: Normoceflica
Ojos: Pupilas isocricas normo reactivas a la luz y acomodacin, escleras anictricas
Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, conducto auditivo externo
derecho e izquierdo permeables.
Nariz: Fosas nasales permeables, presencia de cnula nasal
Boca: Mucosas orales hmedas, orofaringe: No eritematosa ni congestiva.
Cuello: Movilidad activa negativa y pasiva conservada. Sin adenopatas.
Trax: Simtrico. Elasticidad y expansibilidad conservada.
Corazn: Ruidos cardacos rtmicos, no soplos.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos
sobreaadidos.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalias. Ruidos
hidroareos presentes.
Regin inguino-genital: Normal, sin adenopatas, con testculos normales en bolsas
escrotales.
Extremidades: Hipotona en 4 extremidades con predominio de extremidades superiores.
Llenado capilar >2 segundos, pulsos distales presentes, no edemas.
Examen neurolgico elemental: No signos de focalidad neurolgica ni menngeos.
Paciente no conectado con el medio, permanece con ojos abiertos, fija la mirada
parcialmente, reflejo nauseoso presente, tono y fuerza muscular disminuido en 4
extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos hiporreflexia, no habla,
no emite sonidos. Glasgow 8/15

EXMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS:


15/09/17 Electroencefalograma: digital y estndar en vigilia, con trastorno severo de la
organizacin de la actividad elctrica cerebral, trastorno lento difuso severo ms trastorno
paroxstico poco activo en regin frontal bilateral. Elctricamente el trazado no muestra
variaciones significativas respecto a registro previo del 05 de septiembre del presente ao.
19/09/17 Resonancia magntica simple de cerebro + espectroscopa: el estudio practicado
muestra reas hipo-hiperintensas en las secuencias cortas y largas respectivamente, que
compromete especialmente a la sustancia blanca supratentorial, una se ubica en el
putamen izquierdo y se observa restriccin de la nsula vecina, lesiones poco especficas,
por los antecedentes clnicos conocidos son sugestivos de desmielinizacin inflamatoria.
En la secuencia de difusin no se observan signos compatibles con malformaciones
vasculares ni restos hemticos, interfase adecuada entre las sustancias gris y blanca,
sistema ventricular de configuracin habitual.
Espectroscopa se realiza estudio monovoxel corto a nivel de los centros semiovales,
marcador neuro-axial NAA deprimido en forma bilateral en relacin a despoblamiento y
alteracin en la viabilidad, prominencia de colina tambin en los dos lados que sugiere
astrocitosis, discreta presencia de lpidos que sugieren necrosis.
FECHA 10/09/17 12/09/17 15/09/17 28/09/17
LEUCOCITOS (MM3) 6500 13.100 13.400 8400
NEUTRFILOS % 5.9 63.6 66 60.1
LINFOCITOS % 38.1 26 26.2 33.6
HEMATOCRITO % 29.6 34.7 32.5 37.8
HEMOGLOBINA (GR/DL) 9.5 10.9 10.6 11.8

PLAQUETAS (MM3) 374.000 845.000 839.000 565.000


GLUCOSA (MG/DL) 100
REA (MG/DL) 21 4602
CREATININA (MG/DL) 0.2 0.3

SODIO MMOL/L 142 139


POTASIO MMOL/L 4.3 5
CLORO MMOL/L 106 103
PCR 0.20
PCT 0.042 0.096

LISTA DE PROBLEMAS

PASIVOS: ACTIVOS:
Edad Rinorrea hialina

Sexo Fiebre.

Viaje a la costa (Guayaquil) hace 1 mes Dificultad para deambular.

Decaimiento general.

Crisis convulsiva.

Hipotona muscular.

Hiporreflexia.

Deterioro neurolgico.

PROBLEMA PRINCIPAL:
CRISIS CONVULSIVA
CONCEPTO:
Una crisis convulsiva es una descarga sincrnica excesiva de un grupo neuronal que
dependiendo de su localizacin se manifiesta con sntomas motores, sensitivos,
autonmicos o de carcter psquico, con o sin prdida de conciencia.
FISIOPATOLOGA
Las crisis son manifestaciones paroxsticas de las propiedades elctricas del crtex
cerebral, se presentan como sntomas de un problema cerebral. Las convulsiones son
manifestaciones sbitas de las descargas elctricas sincrnicas de un grupo de neuronas
de la corteza cerebral o bien de la corteza en general. Las crisis epilpticas probablemente
se produzcan por un desequilibrio entre las actividades inhibidoras y excitadoras de los
agregados neuronales, lo que predispone a que descarguen de manera hipersincrnica. Si
la red cortical afectada est en el crtex visual la manifestacin clnica ser visual; si se
afectan otras reas del crtex se podrn producir fenmenos sensoriales, motores,
gustatorios, gestuales, etc. La gnesis primaria parece encontrarse en el crtex cerebral.

ETIOLOGA:

ANLISIS DEL PROBLEMA:


En nuestro caso es un nio de 2 aos 11 meses por lo cual lo clasificamos dentro de
lactantes y nios.
ETIOLOGAS NUESTRO PACIENTE
CONVULSIN FEBRIL Nuestro paciente presenta una temperatura
inferior a la requerida para realizar una
convulsin febril, no se present despus
de 24 horas del periodo de rinorrea, ni
tiene historial familiar de convulsiones
febriles en su familia.

INFECCIN SISTMICA Y DEL Nuestro paciente presenta una clnica


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL anterior acompaada de una presunta
infeccin del tracto respiratorio alto.

ALTERACIONES Nuestro paciente no presenta signos de


HIDROELECTROLTICAS deshidratacin, alteracin en las mucosas,
ni en sus signos vitales.

INTOXICACIONES Nuestro paciente no tiene antecedentes de


haber ingerido sustancias txicas, ni sus
signos vitales reflejan taquicardia.

EPILEPSIA Nuestro paciente no presenta ms de una


crisis convulsiva, adems no es un proceso
crnico.

INFECCIONES SISTMICAS Y DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL QUE


CURSAN CON CONVULSIONES:

1. ENCEFALITIS Nuestro paciente presenta hiporreflexia, hipotona muscular


y no habla, no emite sonidos, con un Glasgow de 8/15.
2. MENINGITIS Nuestro paciente no presentaba signos menngeos, ni focalidad
neurolgica.

ENCEFALITIS
La encefalitis es un proceso inflamatorio del parnquima cerebral, asociado a una
evidencia clnica de una disfuncin neurolgica, debido a mltiples agentes etiolgicos,
fundamentalmente virus.
ETIOLOGA:
Se identifica un agente infeccioso entre el 15 y el 69% de los casos de encefalitis
infantiles, pudindose orientar la etiologa segn la edad del paciente.
PATOGENIA
Los herpesvirus llegan al sistema nervioso central (SNC) a travs de tracto olfatorio en el
caso del VHS-1, no obstante, el mecanismo por el que el virus alcanza el SNC es
desconocido. En el caso de la reactivacin, podra llegar a travs de los nervios tentoriales
hasta la fosa craneal anterior y medial. En el caso de la primoinfeccin, el virus invadira
los bulbos olfatorios a travs de la nariz y desde all se diseminara a los lbulos
temporales mediales y rbito-frontales. El VHS -1 puede detectarse por PCR de mltiples
zonas de parnquima cerebral en necropsias de sujetos seropositivos para VHS -1 que han
fallecido por causas distintas de encefalitis sin sntomas neurolgicos, como los bulbos
olfatorios, el gyrus rectus, y las reas lmbicas. Se postula que esas zonas se comportaran
como un reservorio del virus dentro del SNC y pueden reactivarse y originar la encefalitis.
En el caso del recin nacido y los inmunodeprimidos, se puede producir una diseminacin
multiorgnica que afecte a otros tejidos como hgado, rin, pulmn, etc.
El VHS-2 se diseminara desde la mucosa genital a travs de los ganglios sacros y desde
all al SNC. En el recin nacido lo hara por el contacto con mucosas y desde all de forma
sistmica se producira la infeccin diseminada.
La infeccin origina en el parnquima cerebral inflamacin, congestin y/o hemorragia;
las clulas pierden la membrana plasmtica parcialmente producindose
microscpicamente una transformacin a clulas gigantes multinucleadas. En
aproximadamente 2 semanas se origina una franca necrosis y licuefaccin y en etapas
ms avanzadas se producen infiltrados de clulas mononucleares perivasculares en las
zonas subaracnoideas, gliosis y neuronofagia. En un 50% de los pacientes pueden
encontrarse inclusiones intranucleares (Cowdry tipo A), lo cual es diagnstico de
infeccin viral
CLNICA:
La clnica que es la base del diagnstico, consiste en una alteracin de la funcin cerebral,
manifestndose como alteraciones del comportamiento u otros sntomas neurolgicos
como dficits motores (ataxia y otras alteraciones del movimiento), alteracin de pares
craneales, parestesias, convulsiones, as como alteracin del nivel de conciencia, siendo
ste el sntoma capital, con somnolencia o letargia que, en casos graves, progresa a coma
y muerte.
En la encefalitis infecciosa la fiebre es un sntoma que permite diferenciarla de otras
causas que producen encefalopata que pueden cursar de forma similar.
La encefalitis postinfecciosa se caracteriza porque una semana despus de un cuadro
febril con infeccin respiratoria, una enfermedad exantemtica en remisin, o una
vacunacin reciente, se presenta la afectacin neurolgica de forma aguda. La
sintomatologa es de instauracin ms brusca que en la encefalitis aguda. Lo ms
caracterstico y persistente en estas formas son las convulsiones

DIAGNSTICO:

El diagnstico basado en los antecedentes,


manifestaciones clnicas y exploracin del paciente se
apoya en: el laboratorio (estudio de LCR y
determinacin de PCR para virus y bacterias), tcnicas
de imagen RM, tcnica de eleccin, y TC, estudios de
EEG y determinacin de seroconversin frente a
agentes sospechosos de encefalitis (virus,
rickettsias, Mycoplasma).

MANEJO CLNICO DEL PACIENTE CON


ENCEFALITIS
El manejo inicial del paciente con sospecha de
encefalitis est condicionado por la edad, debido a su
etiologa y patogenia diferentes:
Neonatos. Tienen una respuesta inespecfica y limitada
a muy diferentes agresiones, por eso debe considerarse
la posibilidad de encefalitis en cualquier nio con
fiebre, rechazo del alimento, irritabilidad, convulsiones,
letargo o sepsis. El manejo incluir los siguientes pasos:
Valoracin de antecedentes maternos: fiebre intraparto o perinatal, lesiones herpticas
genitales o infecciones durante el embarazo pueden orientar a encefalitis por enterovirus,
herpesvirus tipo 2 o infecciones congnitas, respectivamente.
- Puncin lumbar: realizarla a todo neonato con sospecha de encefalitis, tomando siempre
una muestra de lquido cefalorraqudeo (LCR) para cultivo de virus, bacterias y tcnicas
de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
- Aciclovir intravenoso emprico de forma precoz si hay alteracin heptica con sospecha
de afeccin multisistmica.
Pruebas de imagen: en los nios menos graves pueden realizarse otras pruebas para
apoyar el diagnstico: electroencefalograma (EEG), resonancia magntica (RM), e
instaurar aciclovir intravenoso slo cuando se demuestre que no hay respuesta a la
antibioterapia de amplio espectro.
Nios mayores. Tienen antecedentes y sntomas clnicos ms especficos de la
enfermedad y se seguirn los siguientes pasos:
Historia clnica detallada, que es fundamental para el diagnstico. Se recogern datos
sobre la presencia o no de fiebre y cmo fue la instauracin y progresin del cuadro
clnico.
- Los antecedentes como vacunacin reciente, enfermedades exantemticas en los das
previos, infeccin respiratoria aguda, infeccin por EBV, etc., y la bsqueda de
antecedentes epidemiolgicos sospechosos como poca del ao, picaduras de insectos o
garrapatas, procedencia o viajes recientes a zonas endmicas de encefalitis, todos son
imprescindibles para llegar al diagnstico.
Exploracin fsica: buscar y describir signos de inflamacin parotdea, lesiones cutneas
(eritema crnico migrante, petequias), lesiones de picaduras, hepatosplenomegalia,
faringitis, poliadenopatas, sntomas respiratorios, etc.
Exploracin neurolgica: ser exhaustiva valorando de forma objetiva (escala de
Glasgow) la situacin del paciente: estado de conciencia, alteraciones motrices o
sensitivas, parlisis de pares craneales, movimientos anormales, etc., y haciendo
reevaluacin peridica, ya que su situacin puede cambiar en pocas horas.

TRATAMIENTO:

En la fase aguda puede requerirse de cuidados intensivos, precisando ocasionalmente


tratamiento anticonvulsivante y tratamiento de la hipertensin craneal.
El tratamiento ser a su vez especfico del agente etiolgico e individualizado segn la
situacin clnica del paciente.
Aciclovir IV es el nico frmaco que ha demostrado eficacia para mejorar el pronstico
en encefalitis de virus del grupo herpes (VHS), y con frecuencia, se inicia de forma
emprica en este tipo de cuadros
Tambin la encefalitis por varicela debe tratarse, siendo aciclovir el frmaco de eleccin
El aciclovir presenta eliminacin renal, por lo que es importante la hidratacin abundante
para evitar la cristalizacin, evitando otros medicamentos nefrotxicos al mismo tiempo
Ganciclovir y foscarnet IV se utilizan para el tratamiento de encefalitis por CMV
Corticoides e inmunomoduladores: han sido utilizados en la EMAD. Los corticoides a
dosis elevadas e inmunoglobulina hiperinmune muestran resultados diversos en el
tratamiento de la encefalitis aguda. La plasmafresis estara indicada en casos
refractarios.
En la encefalitis por VIH est indicado comenzar con tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA).
Quizs comentar la buena evolucin y, por tanto, dudosa eficacia del tratamiento de las
encefalitis por Mycoplasma, Bartonella y VEB. El tratamiento emprico de la meningitis
bacteriana podra iniciarse si clnicamente est indicado.

DIAGNSTICO:
ENCEFALITIS POSTINFECCIOSA

TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS:


Dieta: Suplemento nutricional pediasure 50 mililitros por hora durante 4 horas descansar
una hora, medir residuo y anotar (88.4 Kcal)
Lquidos: Dextrosa en agua 5% 24 mililitros ms- cloruro de sodio 22 miliequivalentes
(2 miliequivalentes/kilo/da) ms- Cloruro de potasio 15 miliequivalentes (1,5
miliequivalentes/kilo/da)
Pasar endovenoso en 24 horas.

MEDICACIN:
Ceftazidima 565 miligramos IV cada 8 horas (7/7) (150 mg/kg/da)
Aciclovir 230 miligramos I.V cada 8 horas (8) (500 mg/m2 de superficie corporal/dosis)
Vancomicina 115 miligramos I.V cada 6 horas a pasar en una hora diluir en 35 mililitros.
(9) (40 mg/kg/da)
Paracetamol 170 miligramos I.V por razones necesarias (15 mg/kilo/dosis)
Fenitoina 30 miligramos V.O cada 12 horas (5 mg/kg/da)
Dexametasona 8 miligramos cada 8 horas por 5 das I.V
Dexametasona 8 miligramos en la maana y 8 miligramos en la tarde y 4 miligramos en
la noche 5 das I.V
Dexametasona 8 miligramos en la maana y 8 miligramos en la tarde I.V por tres das
Dexametasona 8 miligramos en la maana y 4 miligramos en la tarde por 3 das
Dexametasona 8 miligramos en la maana por 3 das
Lagrimas artificiales gel aplicar en cada ojo cada 4 horas.
MEDICACIN AL ALTA:
Prednisona 10 miligramos va oral por 3 das
Prednisona 7.5 miligramos va oral hasta control
Exmenes de control cortisol y ACTH el 10/09/2017

INDICACIONES:

1. Ingreso hospitalario

ENFERMERA
2. Canalizar va.
3. Control de signos vitales y monitoreo continuo.
4. Ingesta y excreta.
5. Curva trmica.
6. Oxigenoterapia para StO2 >94%

ALIMENTACIN:
7. Dieta con suplemento nutricional

MEDICACIN:
8. Solucin Salina de mantenimiento.
9. Paracetamol 170 miligramos I.V por razones necesarias (15 mg/kilo/dosis)
10. Aciclovir 230 miligramos I.V cada 8 horas (8) (500 mg/m2 de superficie
corporal/dosis)
11. Ceftazidima 565 miligramos IV cada 8 horas (7/7) (150 mg/kg/da)
12. Vancomicina 115 miligramos I.V cada 6 horas a pasar en una hora diluir en 35
mililitros. (9) (40 mg/kg/da)
13. Fenitoina 30 miligramos V.O cada 12 horas (5 mg/kg/da)
14. Dexametasona 8 miligramos cada 8 horas por 5 das I.V, e ir disminuyendo
paulatinamente la dosis.

EXMENES DE LABORATORIO
15. Biometra Hemtica
16. Puncin lumbar + Cultivo de LCR y PCR

ESTUDIOS DE IMAGEN
17. RM de cerebro
18. Electroencefalograma
19. Interconsulta a neurologa.