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SOLICITUD, EJECUCIN Y RECIBO DE PRUEBA
F DT 705-007
HIDRAULICA
Rev.:1
DIVISION DISTRIBUCION

ESPACIO PARA USO DEL CONTRATISTA / URBANIZADOR

DATOS DEL CONTRATISTA/URBANIZADOR
CONTRATISTA:/ URBANIZADOR FECHA DE SOLICITUD:

TELEFONO/CELULAR: FAX: DIRECCION:

RESPONSABLE DEL TELEFONO DE

CONTRATISTA O URBANIZADOR CONTACTO

DATOS DE LA OBRA

1. OBJETO: Contrato/OT No:

2. UBICACIN DE LA PRUEBA
HIDRAULICA:
3. ESQUEMA GENERAL DE LA RED:

DATOS DEL INTERVENTOR DATOS DEL SUPERVISOR/JEFE DISPONIBILIDADES

Nombre: Nombre:
Telfono/Celular Telfono/Celular
Firma Recibo de Pago Prueba Hidraulica

Fecha: VoBo Jefe de Seccin:

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SOLICITUD, EJECUCIN Y RECIBO DE PRUEBA HIDRAULICA
F DT 705-007
Rev.:1
DIVISION DISTRIBUCION

VISITA DE INSPECCION
Condiciones generales del Proyecto
Fecha y Hora de la visita de inspeccin:
Condiciones Cumple No Cumple NA Obervaciones
1. Domiciliarias
2. Vlvulas
3. Hidrantes
4. Tapones
5. Anclajes de tapones y accesorios
Datos Generales de la Red
Longitud (m) Dimetro (pulgadas) Material Clase

NOTA: El Urbanizador/Contratista debe cumplir con la totalidad de las condiciones generales del proyecto, para llevar a cabo
la Prueba Hidralica.
En caso de incumplimiento se establece como fecha de compromiso:

Para los
numerales:

DESARROLLO DE LA PRUEBA HIDRAULICA

Fecha y Hora de la Prueba Hidralica:
(psi) Hora (psi) Hora
P(i) P(0) (psi)
P(f) P(f) (psi)
Delta de Presin (psi) Delta de Presin (psi)

Accesorios
Cantidad Descripcin Tipo Dimetro Material Extremos Observaciones

RESULTADOS DE LA PRUEBA HIDRAULICA

Prueba Correcta Prueba Incorrecta
OBSERVACIONES

REALIZA APRUEBA

INPECTOR JEFE DE SECCION/SUPERVISOR

Controla SGC
07-03-20