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Ciruga

Universidad de Guayaquil

Signos Vitales
Pulso: 60 - 80 por minuto
Presin arterial: es la fuerza de eyeccin que ejerce el corazn. 120/80mmHg.
La presin diastlica puede disminuir hasta 60 y es normal sobretodo en mujeres.
La primera causa de bradicardia es por HEMORRAGIA (shock hipovolmico).
Si el paciente tiene 40 de sistlica por lo general tendr 0 de diastlica.
Respiracin: 16 20 por minuto
Taquipnea: >20
Bradipnea: <16
Para ver la respiracin se debe observar el abdomen y trax y escuchar con el
estetoscopio las respiraciones.
Temperatura:
Axilar: 36,5C
Bucal: 37C
Rectal: 37,5C
Reflejo pupilar: fotosensibilidad de la pupila
Cuando se acerca la luz: miosis
Cuando se aleja la luz: midriasis
Paciente muerto est en midriasis siempre.
Reflejo corneal: se realiza tratando de tocar la cornea con el dedo. La respuesta
de un paciente normal ser evitar cerrando los prpados.
No est presente en pacientes muertos o en coma.
Historia Clnica
Anamnesis O Interrogatorio
Datos De Filiacin: (A partir de estos datos nos podemos guiar a determinadas
patologas o cualidades de importancia para ciruga)
Nombre y apellido: por ejemplo Quiones (Por lo general son de raza negra o
llevan genes de raza negra, la cual es propensa a formar queloides, esto lo
podemos constatar en el examen fsico al ver alguna cicatriz de herida anterior o
el sitio de la vacuna)
Edad: Existen enfermedades caractersticas de la edad (por ejemplo es ms
frecuente que se presente en nios: infecciones o maltratos al menor; adultos:
litiasis; ancianos: embolismo), adems es importante saber para segn eso dar las
dosis del tratamiento.
Sexo: Existen enfermedades que son ms frecuentes en un sexo que en otro
(ejemplo: litiasis urinaria en varones y litiasis vesicular en mujeres)
Raza: En determinadas razas se hacen determinados procesos quirrgicos (por
ejemplo: musulmanes: castracin de la mujer)
Ocupacin: Nos puede guiar a determinadas patologas (ejemplo.- estibadores:
mayor tendencia a producir procesos herniarios)
Lugar de nacimiento: Existen determinadas entidades nosolgicas ms frecuentes
en determinadas regiones, por ejemplo en la provincia de El Oro hay mayor

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cantidad de casos de Enfermedad de Chagas (caracterizado por cardiopata


chagsica; megaesfago y megacolon los cuales son operables)
Fecha de nacimiento: Nos sirve para saber la edad real, ya que a veces los
pacientes, al preguntarles la edad, mienten o se confunden; entonces debemos
correlacionar la edad con la fecha de nacimiento.
Grado de escolaridad: Es importante conocer este dato para saber como
explicarle las indicaciones que se le mandan (No es lo mismo dar indicaciones a
un universitario que a una persona no estudiada)
Motivo De Consulta O De Ingreso: (Siempre va relacionado con la evolucin de la
enfermedad actual).
Por ejemplo: Dolor abdominal
Evolucin De La Enfermedad Actual:
Antigedad
Localizacin
Irradiacin
Tipo
Intensidad
Factores atenuantes o agravantes
Frecuencia
Duracin
Periodicidad y horario
Motivo por el que cree que se desencaden
Sntomas acompaantes
Evolucin
Examen Fsico
1 Local
2 General
Impresin Diagnstica: (por ejemplo: Tumoracin rectal sangrante (No se
debe poner cncer))
Exmenes De Laboratorio
Interconsulta
Protocolo Operatorio
1. Datos de filiacin del paciente
2. Personal que intervino en la operacin
Cirujano
Ayudantes
3. Personal de anestesiologa
Anestesista
Anestesilogo
4. Diagnstico preoperatorio
5. Procedimiento quirrgico u operacin programada
6. Operacin realizada
7. Diagnstico posoperatorio
8. Tiempo de duracin de la ciruga

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9. Narracin de la ciruga
a) Diresis (Insicin)
b) Exploracin y hallazgos
c) Descripcin del procedimiento
d) Sntesis (Materiales de sutura usados para el cierre de tal rea o tejido)
e) Ciruga con o sin complicaciones (Y cuales fueron las complicaciones)
f) Estudio histopatolgico (Si se tomo muestra o no para enviar a patologa):
Si o No
g) Escrita por:
h) Dictada por:
i) Firma del cirujano
Epicrisis
1. Datos de filiacin del paciente
2. Resumen de la historia clnica ( Lo que nos llam la atencin, lo ms
importante)
3. Resumen de la evolucin y si hubo complicaciones
4. Hallazgos relevantes de los exmenes (Tanto de laboratorio como de
gabinete)
5. Interconsultas en las cuales se encontr algo importante
6. Resumen del tratamiento y procedimientos teraputicos realizados
(ejemplo: alimentacin parenteral, antibioticoterapia, analgsicos, etc.)
7. Diagnstico de ingreso
8. Diagnstico de egreso
9. Condiciones de egreso
10. Pronstico (bueno, malo, reservado)

Agua y Electrolitos
El agua es el medio donde se desarrollan todos los procesos vitales del ser
humano. El agua es el constituyente ms abundante en la composicin del
organismo humano.
El volumen de agua se equilibra con el ingreso y egreso del mismo.
Las fuentes principales de agua son:
Agua ingerida como tal (1200 ml)
Agua contenido en los alimentos (1000 ml)
Agua de las oxidaciones (derivada de la combustin de los alimentos) (300
ml)
o 1kg de protena 750 ml de agua de oxidacin
o 1kg de grasa 1080 ml de agua de oxidacin

La prdida de agua en el cuerpo tiene lugar por:


Piel: como transpiracin imperceptible (250 ml)
como sudor (300 ml)
Pulmones: en el aire espirado (750 ml)
Riones: como orina (1500 ml)
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Tracto gastrointestinal: en las heces (200 ml)


Prdidas extraordinarias:
- Diarrea: 4000 ml
- Jugo gstrico: 1500 ml
- Bilis: 1000 ml
- Jugo intestinal: 2000 ml
- Fiebre: Por cada grado centgrado de elevacin de la temperatura,
mantenido durante 24hrs, se pierde 150 ml (en 24 hrs)
- Disnea: El aumento de 5 respiraciones por minuto mantenido durante
24hrs, produce una prdida extra de 100 ml (en 24 hrs)

Deshidratacin
Clasificacin de la deshidratacin:
Hipertnica: Se pierde ms agua que electrolitos.
Hipotnica: Se pierde ms electrolitos que agua.
Isotnica: Se pierde de igual manera ambos (agua y electrolitos), es la ms
comn.

Parmetros para saber si un paciente est deshidratado:


Lo principal es tocarle la lengua al paciente (Si el paciente est deshidratado esta
se encontrara seca).
Luego observaremos los siguientes parmetros:

Parmetros Grado 1 Grado 2 Grado 3


Presin arterial: Normal Disminuida Muy disminuida
Pulso: Normal Aumentado Muy
aumentado
Gasto urinario: Normal Disminuido Muy
disminuido
PVC: Normal Disminuido Muy disminuido
Grado de conciencia: Normal Excitado Somnoliento
Sed: Si Si Si
Necesidades vitales de agua
30 ml/kg al da
Nio o neonato: Tiene ms agua que el adulto porque casi no posee grasa en su
cuerpo.
Hombre: Tiene menos agua que la mujer
Mujer: Tiene ms agua que el hombre, ya que las mujeres tienen ms grasa que
los hombres.
Gasto urinario:
30-50 ml/h (Se mide por hora, no por da porque en 24 hrs ya se nos muere el
paciente)
Ley de los vasos cortos: 5% de agua (espacio vascular)

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El lquido se distribuye uniformemente a los dems vasos debido a la presin


atmosfrica.
Porque se muere un paciente con diarrea?
Porque no solo se pierde agua sino tambin electrolitos, entonces se producir
hipopotasemia, lo cual lleva a un paro cardiaco en sstole.
Qu es lo que le pasa a un paciente por ingesta excesiva de agua?
Edema agudo de pulmn
Qu rganos regulan el balance de agua?
Riones, glndulas suprarrenales, pulmones, piel, tracto gastrointestinal, ADH.
Cundo se libera realmente ADH?
Cuando aumenta la osmolaridad (ms sales que agua en el plasma), se estimulan
los osmoreceptores para que se libere ADH.
En qu parte del rin se reabsorbe ms agua?
A nivel de los tbulos proximales.
En la IRA (Insuficiencia renal aguda) se daa la nefrona y el tbulo proximal,
entonces se produce alteracin en la reabsorcin de agua.
Presin venosa central (PVC): Sirve para saber el retorno venoso y la volemia
(para saber si hay un desequilibrio hdrico), y se mide justo en la desembocadura
de la vena cava (no en la aurcula derecha ni en la vana cava). Su valor normal es:
5-15 cmH2O.

Electrolitos
Sodio: 140 145 mEq/l
Reguladores: riones, glndulas suprarrenales, hipfisis, piel, tracto
gastrointestinal.
Suele haber un aumento de la reabsorcin de sodio en el primer periodo del
postoperatorio, si se administra una gran cantidad de solucin salina en esta
etapa, se puede provocar edema perifrico, congestin pulmonar o deficiencia
cardiaca.
Soluciones concentradas de sodio (Soletrol Na).- Vienen 10 ml, cada ml tiene 3,4
mEq/l de sodio; es decir que 10 ml de soletrol Na tendr 34 mEq/l de sodio.
Potasio: 3.5 - 5.3 mEq/l
HIpopotasemia: produce ileo por alteracin de las fibras musculares lisas del tubo
digestivo.
Los rangos para ver hipo e hiperpotasemia son muy estrechos; es decir un valor
de 6 o 7mEq/l de potasio equivale a una hiperpotasemia severa; una persona
normal podra morir con estas cifras, pero un paciente con Insuficiencia renal
crnica lo tolera bien.
Cloro: 90 - 110 mEq/l
El cloro es inversamente proporcional al bicarbonato, esto quiere decir que en el
estmago se libera acido clorhdrico y las clulas reabsorben bicarbonato; y pasa
lo contrario en el intestino.
El cloro se excreta en orina unido a otros electrolitos como sodio, potasio, calcio y
tambin con amonio.

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Hay prdida de cloro por: vmitos, drenajes o fstulas, succin nasogstrica.


Una hipocloremia produce alcalosis mientras que una hipercloremia produce
acidosis.

Equilibrio cido-Bsico
Parmetros normales:
pH: 7.35 7.45 (mixto)
pCO2: 35 45 mmHg (respiratorio)
Bicarbonato: 22 32 mEq/l (metablico)
Base exceso: -2.3 - +2.3 mEq/l(metablico)

Acidosis metablica:
pH disminuido
Bicarbonato disminuido
Se compensa con un aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria para
acelerar la excrecin de CO2, los riones conservan bicarbonato y aumentan la
excrecin de hidrogeniones.
Alcalosis metablica:
pH aumentado
Bicarbonato aumentado
Se asocia a la prdida de grandes cantidades de jugo gstrico y a la
administracin excesiva de bicarbonato de sodio.
Se compensa con una acidosis respiratoria.
Acidosis respiratoria:
pH disminuido
pCO2 aumentado
Se debe a una disminucin de la ventilacin pulmonar y por ende una inadecuada
eliminacin del CO2 por los pulmones.
El tratamiento se basa en terapia respiratoria para corregir la hipoxia y la
hipercapnea del paciente.
Alcalosis respiratoria:
pH aumentado
pCO2 disminuida
Se debe a una hiperventilacin pulmonar que conlleva a una excrecin exagerada
de CO2.
Se corrige haciendo respirar al paciente en una bolsa, para que reinhale su propio
CO2 que elimina.

Gasometra arterial
Se puede tomar de la arteria radial o la femoral.
Se toma una muestra de 1 cc y se manda a laboratorio con los siguientes datos:
1. Nombres del paciente.

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2. Valor de Hemoglobina del paciente


3. Cantidad de O2 (Si paciente est sin respirador artificial se pone 21%; pero
si est con respirador artificial se pone cuantas libras de oxgeno est
recibiendo el paciente).
4. Valor de la temperatura del paciente.
Se sabe si es acidosis o alcalosis respiratoria o metablica segn el aparato afecto
del paciente:
Metablica: rin, tracto gastrointestinal, glndulas suprarrenales.
Respiratoria: pulmones.

Acidemia: cidos en sangre pero no llegan a producir acidosis.


Alcalemia: lcalis en sangre pero llegan a producir alcalosis.

Nuestro organismo es cido porque el producto del metabolismo de todo el


cuerpo es igual a CO2 ms H2O, que forman cido carbnico, por eso nuesro
organismo est siempre tratando de compensar, es decir est en homeostasis.

Nutricin
ndice de masa corporal: equivale al peso sobre el cuadrado de la altura.
(Peso/(Altura)2)
ndice de Hoffman: es la relacin entre la albmina y la globulina; el valor de
globulina siempre debe ser menor que la albmina.
Valores normales:
Albmina: 3.5 5 mg/dl
Globulina: 1.5 - 3 mg/dl
En una desnutricin proteica hay ndice de Hoffman invertido (albmina ms
disminuida que la globulina)
1 gr de carbohidratos = 4 kcal
1 gr de protenas= 4 kcal
1 gr de grasas= 9 kcal
Metabolismo basal.- Es la cantidad mnima de caloras que el cuerpo necesita
para poder suplir las funciones bsicas que tiene cada uno de sus rganos (por
ejemplo la respiracin).
Este aumenta en el postoperatorio (Debido al trauma o en quemados, en los que
se necesita ms energa para cicatrizar sus tejidos).
Valor normal: se consume 3000 4000 kcal
Pacientes quemados consumen el doble.
Dextrosa 5% = 200 kcal
Metabolismo: Es igual a produccin ms consumo.
Metabolismo equivale al conjunto de todas las reacciones qumicas que ocurren
en las clulas. (metabolismo= anabolismo + catabolismo).

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Catabolismo.- Algunas de estas reacciones libreran energa al romper los enlances


de molculas grandes y formar molculas ms pequeas. A este grupo de
reacciones se les conoce como reacciones catablicas.
Anabolismo.- Por otro lado las reacciones anablicas son aquellas que requieren
energa para producir molculas grandes formando enlaces entre molculas ms
pequeas.
En otras palabras Anabolismo= Produccin Y Catabolismo= Consumo.

Catabolia: Si la produccin no es suficiente, entonces el paciente tomar energa


de nuestro cuerpo y empezar a degradar los tejidos. (Esto no ocurre de
inmediato sino poco a poco). Por ejemplo un paciente en el postoperatorio estar
en catabolia forzada debido a que no puede comer porque no hay movimiento
intestinal en este periodo, entonces deber consumir energa principalmente de
sus msculos y grasa almacenada.
- Un paciente en postoperatorio debe estar con un aporte nutricional que
supla mnimo con el metabolismo basal y la reparacin de los tejidos.
- Un paciente desnutrido tendr problemas en su proceso de cicatrizacin.
- El cerebro solo requiere de glucosa principalmente y oxigeno para su
funcionamiento.
- Las protenas y el zinc son tiles y muy necesarias para que se produzca un
buen proceso de cicatrizacin.
Absorcin De Nutrientes
A nivel del estmago se absorben electrolitos (bicarbonato)
A nivel de intestino delgado (ms en yeyuno e leon) es en donde se produce la
mayor absorcin de nutrientes.
En intestino grueso se absorben agua y electrolitos.
Una vez que los alimentos llegan al intestino comienzan a absorberse, pasan
primero a las criptas de Lieberkun para luego ir a los conductos quilferos
( conducto torcico) y finalmente llegan a la sangre.
Si no hay nutricin enteral las criptas de Lieberkun se atrofian y pierden su
capacidad de absorcin.
Otra desventaja de no nutrir enteralmente tambin radica en que con cada
comida la vescula biliar se contrae para excretar bilis, al no haber una nutricin
enteral, la bilis se estancar en la vescula produciendo colecistitis alitiasica.
Es por eso que la mejor va de nutricin es la enteral.
Nutricin Enteral
Sonda nasogstrica.- Al igual que la sonda traqueal no deben usarse ms de
2 o mximo 3 semanas porque sino produce irritacin del tejido por el
plstico (sonda).
Sonda nasoyeyunal
Gastrostoma por va abierta o por va endoscpica.- La sonda de
gastrostoma se la puede dejar permanentemente con la debida asepsia y
antisepsia; y cambiarla si es necesario cuando este sucia.

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Yeyunostoma (se da alimentos ya desdoblados).- se la deja


permanentemente pero no se la puede cambiar.
No se alimenta por colonostoma porque a ese nivel casi no se absorben
nutrientes, sino agua.
Nutricin Parenteral
Va central (Ya sea por subclavia o yugular).- sirve para nutricin
parenteral, medir PVC, y para hidratacin.
Pero no a todos los pacientes se nutre por va central.
En nutricin parenteral se deben dar protenas, carbohidratos, lpidos pero en sus
componentes esenciales:
Aminocidos esenciales (AMINOSIN): 8.5%, 10%, 15%
Al 10 Y 15% se usan para va central ya que son macromolculas y pueden
lesionar la ntima de los vasos sanguneos perifricos.
Glucosa: (Para pacientes diabticos se da acompaado de insulina)
cidos grasos 10% (LIPOSIN)
Oligoelementos

Desnutricin
Marasmo.- se da ms en nios, es crnico y se debe a una desnutricin
principalmente energtica, hay apetito pero hay mala absorcin de nutrientes.

Kwashiorkor.- se da ms en adultos y se debe a una desnutricin de tipo proteica


primordialmente. En esta patologa no hay apetito y se produce edema en
extremidades inferiores.

Preoperatorio
Es el tiempo que comprende desde el momento que el paciente acude a la
primera consulta hasta cuando se realiza la intervencin quirrgica.
El preoperatorio tiene 3 finalidades: Diagnstica, Teraputica y Preparatoria para
el acto quirrgico.
En el preoperatorio es necesario pedir exmenes de laboratorio, los cuales nos
ayudaran a orientarnos en cuanto a la patologa del paciente y a tambin para
preparar al paciente para la ciruga. Bsicamente necesitamos pedir:
Una biometra hemtica:
Hematocrito: 35 42 %
Hemoglobina: 12 16 g/dl
Formula leucocitaria:
Leucocitos: 5000 - 9000
Neutrfilos segmentados: 55 65%
Linfocitos: 25 35%
Monocitos: 0 10%
Eosinfilos: 0 3%
Basfilos: 0 1%

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Tiempos de coagulacin:
TP (Tiempo de protrombina): 12 14 seg.
TPT (Tiempo de tromboplastina): 25 45 seg.
Plaquetas: 200000 - 400000
rea: 12 40 mg/dl
Creatinina: 0.5 - 1.4mg/dl
Glicemia: 90 110 mg/dl
Protenas totales: 6.5 8 g/dl
Protenas parciales:
Albmina: 3.5 5 g/dl
Globulina: 1.5 3 g/dl
Si es necesario podemos pedir tambin:
Uroanlisis: Fsico, qumico y sedimento urinario.
Color amarillo claro
pH: 6 7
Densidad: 1.012 1.024
No glucosa
No acetona
Hemates: 0 2 por campo
Leucocitos: < 3 4 por campo
Piocitos: 3 por campo
Clulas epiteliales: 0 2 por campo
Cilindros: 0 5 por campo
No clulas tubulares
No bacterias
Electrolitos (solo cuando hay sospecha de descompensacin electroltica)
Sodio 135 145mEq/l
Potasio 3.5 5.3mEq/l
Cloro 90 110mEq/l
Calcio 8.6 10.6mEq/l
Interpretacin de la formula leucocitaria:
El valor de neutrfilos, linfocitos, monocitos, eosinfilos y basfilos suma en
total 100% y es por eso que no puede haber neutrofilia y linfocitosis a la
vez. El valor de neutrfilos y linfocitos es siempre inversamente
proporcional.
Leucopenia ms neutrofilia= infeccin que est comenzando
Leucocitos normales + neutrfilos normales + linfocitosis= Infeccin
crnica
Leucocitosis= infeccin
Leucopenia= problema inmunitario
Leucocitosis >50000= problema leucemoide
Eosinofilia= reaccin alrgica o parasitosis
En el preoperatorio tambin es muy importante hacer una Valoracin
cardiolgica:
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EKG
Estndar de trax (si el paciente es cardipata)
Es necesario valorar adems el riesgo quirrgico, lo cual lo podemos hacer
mediante:
Escala de GOLDMAN
Escala de APACHE II
Escala de ASA
As haya riesgo igual se debe operar siempre y cuando el paciente y los familiares
acepten y si vemos que es necesario intervenirlos quirrgicamente. Pero primero
se debe tratar de estabilizar ms o menos al paciente.

Cicatrizacin
Reparacin biolgica
1. Lesin de vasos
2. Extravasacin sangunea
3. Llegada de clulas polimorfonucleares ms glbulos rojos ms plasma;
previamente hay liberacin de citoquinas o sustancias de alarma.
4. Las clulas polimorfonucleares, los glbulos rojos y el plasma forman una
red de fibrina, la cual es rica en protenas (por eso los pacientes deben ser
bien nutridos).
5. La red de fibrina es la base sobre la que se va a producir la cicatrizacin.
6. GRANULACIN: mamelones de granulacin (herida rosada con reas
pequeas redondeadas).
7. FIBROPLASTIA: formar piel en s.

Se debe dar al paciente:


Protenas
Acido ascrbico o vitamina C (1g 3 veces al da)
Y dems oligoelementos y vitaminas.
La mejor fuente de protenas son las carnes de res, tambin las claras de huevo (2
claras 3 veces al da) y los frejoles, pero existe el inconveniente de que los frejoles
producen gases y puede ser molestoso para el paciente.
Tambin se puede dar en polvo como: SUSTAGEN, ENSURE; se dan 2 cucharadas
cada 8hrs.
Todo eso se debe hacer en pacientes que se van a operar y en el examen de
laboratorio salen la albmina disminuida y la globulina aumentada (ndice de
Hoffman invertido). O se puede dar albmina o plasma segn la posicin
econmica del paciente ya que la albmina es cara.

Cicatrizacin:
Primera intencin: hecho por el cirujano.
Segunda intencin: Se dan los 4 pasos incluyendo fibroplastia.

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Tercera intencin: hecho por el cirujano; se deja abierta y despus que se


forma tejido de granulacin se sutura.

Injertos de piel: se los coloca cuando ya est formado el tejido de granulacin y


cuando son heridas extensas en donde no se pueda aproximar los bordes de la
herida al suturar.

En las heridas se debe poner perxido de hidrgeno (agua oxigenada) para evitar
la anaerobiosis y por ende las infecciones.
Las heridas con cuerpos extraos o que vengan sucias se deben limpiar con agua
estril o solucin salina; pero con chorro a presin con una jeriguilla y retirar con
pinzas los cuerpos extraos. Las heridas se deben limpiar de adentro para afuera.

Factores adversos de la cicatrizacin:


Diabticos: son inmunodeprimidos.
Cncer: inmunodeprime.
Deshidratados
Obesos: tejido adiposo tiene poco aporte sanguneo, por ende poco oxgeno
a nivel tisular lo que favorece las infecciones.
Cirrticos: son disproteinmicos.
Sndrome nefrtico: tienen proteinuria.
Corticosteroides: inmunodeprimen.
Quimioterapia: inmunodeprime al paciente.
Radioterapia: inmunodeprime.
Edad avanzada: Tienen el metabolismo lento y por lo general los pacientes
ancianos no estn bien nutridos.

Complicaciones:
Cundo debemos sacar los apsitos de una herida?
a) Cuando estn hmedos se los debe cambiar.
b) Cuando existe mucho dolor (se produce porque el seroma o hematoma
empujan y producen dolor.
1. Si no existe ni a ni b y si la herida es de tipo limpia o limpia contaminada,
se debe descubrir la herida al cuarto da, no antes ni despus, ya que las
infecciones quirrgicas pueden darse a partir del 4 da.
2. Si destapamos la herida y observamos que hay signos ms salida de
lquido purulento= proceso infeccioso. Debemos darnos cuenta si se
trata de un seroma, hematoma, absceso e infeccin
3. Si se lo observa al 4da, probablemente se trata de un seroma o
hematoma como asiento de bacterias.

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Seroma: acumulacin de lquido linftico (no suero). El quilo se absorbe y se


transforma en linfa y nutre nuestro organismo, como es nutriente atrae
bacterias ya que eso le gusta a las mismas.
Al abrir un punto de la herida observaremos el seroma como un lquido
claro.
Hematoma: Observamos lquido serosanguinolento o cogulos de sangre.
Tanto el seroma como el hematoma se previenen haciendo compresin con
mallas o fajas. Y con una buena hemostasia durante la intervencin quirrgica.
Absceso: Observamos como un lquido cremoso (pus), se debe abrir las
cavidades para evitar la infeccin (ya que el mejor amigo de las infecciones
son las heridas cerradas).
Gangrena gaseosa: formacin de gas que separa o diseca la fascia; en una
radiografa se ve radiolcido.
Celulitis: Puede ser a nivel de perin, escroto o tejidos circundantes.
Cuando avanza se produce gangrena de Fournier.
La gangrena gaseosa y la celulitis no son complicaciones de la herida
quirrgica sino que son infecciones de partes blandas.
Dehiscencia: es la separacin de los planos suturados, se produce por falla
en la cicatrizacin en pacientes mal nutridos y obesos, o por culpa del
cirujano por abuso del electrocauterio lo que hace que se queme tejido pero
el abuso produce ms quemadura y tendera a infectarse, los tejidos no
aguantaran esto y se producir dehiscencia. La dehiscencia tambin puede
producirse por uso de hilos de sutura caducados o por falla en la tcnica
asptica (hilos reutilizados, materiales no estriles), lo cual producir
infeccin.
Eventracin: Se produce por suturar con hilos que no son o estn
caducados, por mala nutricin o mala calidad de tejidos (por ejm: paciente
que no tena plata para comprar malla).
Evisceracin: Casi no se produce, se puede dar en pacientes que estn con
respirador volumtrico (debido a mucha presin, se van a romper los hilos
de sutura).

Politraumatismo
Evaluacin primaria:
ABCDE
A: Mantenimiento de la va area con control de la columna cervical.
- Incluyen maniobras como la elevacin del mentn y levantamiento de la
mandbula hacia arriba y adelante; y remocin del material y cuerpos
extraos; o con una gasa coger y halar la lengua en caso de que esta este
obstruyendo la va area.
- Evitar hiperextender o hiperflexionar la cabeza y el cuello del paciente; e
inmovilizar al paciente (poner collarete en el cuello).
B: Respiracin y ventilacin.

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- La permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin correcta, es


necesario un adecuado intercambio de aire y oxigenacin. Si es necesario se
intubar al paciente para darle apoyo ventilatorio mecnico.
C: Circulacin con control de la hemorragia.
- Lo primero que se debe hacer es auscultar corazn, si no hay ruidos
cardiacos puede ser por: paro cardiorespiratorio, shock cardiognico o
taponamiento cardiaco. La causa ms frecuente en trauma es por
taponamiento cardiaco, en donde habr adems hipotensin, ingurgitacin
yugular, pulso dbil y a la inspeccin y palpacin: trauma grave en trax.
- Lo segundo que se debe valorar es como est el pulso carotdeo y femoral.
- Si existe un trauma abierto, para parar la hemorragia se debe hacer presin
sobre la herida con compresas o trapos; y luego proceder a suturar, pero si
est lesionada una arteria se debe presionar el extremo de la arteria que
sangra en pinza digital (con el dedo pulgar e ndice). En caso de que no se
vea la arteria que est sangrando, se debe hacer presin sobre la parte
proximal a la arteria sangrante o poner un torniquete, el mismo que no
podr estar puesto por ms de una hora ya que podra producir isquemia y
necrosis.
D: Dficit neurolgico.
Se debe valorar:
- Si est alerta, responde a estmulos verbales, estmulos dolorosos o si est
inconsciente.
- Ver si habla o no habla, si articula bien la palabra, hay que preguntarle
como se llama, donde est; esto para ver si el paciente est orientado o
desorientado.
- Si existe otorragia, otorraquia, rinorragia o rinorraquia. (lo cual nos
indicara que algo est pasando en el cerebro debido al trauma).
- Signo de Batle: equimosis retroauricular. Nos indica que hay lesin en la
base del crneo.
- Lesiones faciales: ojos de mapache (lesin n el cerebro)
- Observar como estn las pupilas: si hay anisocoria (una pupila midritica y
otra mitica).
- Reflejo fotomotor pupilar: valorar con la lamparita.
- Lesin del cuello (columna cervical): por lo general si hay dolor a la
palpacin en el cuello, nos gua a una posible lesin de columna cervical y
debemos poner el collarete.
- Parte motora: Ver si mueve la mano, el brazo, las piernas; se le pide que
levante los brazos y que los mantenga arriba o que aprete nuestra mano.
- Estmulos dolorosos: mediante puo presin en el tercio superior del
esternn, apretar los pezones o coger en pinza digital los gemelos.
- Lesin medular: a nivel dorsolumbar produce parapleja (no puede mover
las piernas).
E: Exposicin del paciente.

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- Desvestir completamente al paciente; se debe cortar la ropa con tijera de


botn.

Traumas:
Contusos:
Cerrados
Abiertos
Penetrantes:
Por arma corto-punzante
Por proyectiles
Por mltiples objetos
Otros:
Mordedura de perros
Quemaduras
Mordedura de serpiente

Lesiones De Cabeza
Lesiones contusas cerradas
En todo trauma hay salida de lquido por vasodilatacin.
Es necesario evitar la salida de lquido por vasodilatacin (evitar el edema); es
decir lograr una vasoconstriccin, puede ser mediante:
Aplicacin de algo FRO (hielo)
COMPRESIN
Si no se evita a tiempo (ms de una hora) se producen hematomas, en donde la
flora normal de nuestro organismo se hace patgena y puede producir infeccin;
por eso es necesario drenar esos hematomas, ya sea por puncin (se aspira con
aguja pero solo si no coagulado an), o si ya ha pasado mucho tiempo y se han
formado cogulos, se hace un corte y se saca el hematoma.
Lesiones contusas abiertas
Se debe:
Hacer compresin
Rasurar el rea
Lavar con agua y jabn la herida (asepsia y antisepsia), sacar con pinzas el
material extrao (vidrios, piedras) con cuidado.
Sacar los cogulos que se han formado y hacer compresin para evitar que
sangre.
Si el paciente llega desorientado y agresivo, no se lo debe sedar hasta saber
la razn de la desorientacin (puede ser por estado etlico o porque pudo
haber lesin del crneo por hundimiento y edema cerebral)
o Para eso debe observar e indagar la herida:
Se anestesia el rea con LIDOCAINA 2%
Se inspecciona y palpa con el dedo para ver si hay hundimiento;
en caso de que haya, se manda una radiografa sea AP (antero-

15
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posterior) y lateral de crneo para confirmar si el hundimiento


es solo de la tabla externa o interna del hueso.
Si el hundimiento es tambin de la tabla interna, habr
lesin del cerebro (edema cerebral) y se debe llamar al
neurocirujano.
En el edema cerebral se hernia el cerebro, sale por el
agujero occipital (por ah estn los pednculos
cerebelosos, en donde se localiza el centro respiratorio).
Al existir el edema cerebral, se lesionar el centro
respiratorio y el paciente morir.
- Para tratar el edema cerebral se da MANITOL (diurtico
osmtico).
Lesiones penetrantes
Se lesiona el parnquima cerebral. El paciente puede vivir dependiendo de la
parte de tejido lesionado y puede vivir con secuelas.
Un proyectil en el cuerpo (es sucio) sigue 2 caminos:
1. El organismo lo engloba con tejido conectivo cicatrizal y se combate la
infeccin ah en el sitio.
2. Puede infectarse y habr que retirarlo pronto.
Un proyectil solo se lo retira por:
- Infeccin
- Cosmtico
- Lesin de algn vaso o nervio cercano
- Imposibilita alguna funcin o movimiento (por ejemplo un proyectil en la
rodilla)
El cuero cabelludo se sutura con nylon o seda 0 o 1.
Lesiones Menores De Cara
Frente:
- Asepsia y antisepsia
- Se puede suturar en 2 planos: subcutneo con cadgut cromado 3.0 y piel
con nylon 5.0
Cejas:
- No se rasuran (por esttica ya que una ve que se rasuran crecen ondulados
y gruesos)
- Asepsia y antisepsia
- Suturar
Prpados:
- Suturar con nylon 6.0 (no se sutura la parte interna de la mucosa del
prpado o tarso porque como el hilo de sutura es un cuerpo extrao, puede
ulcerar y daar la cornea.
Nariz:
- Pirmide nasal: se reconstruyen los huesos propios de la nariz (si no hay
anestesilogo, podemos anestesiar localmente (LIDOCAINA 2%) y se

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procede a reconstruir. Se ponen tapones de gasa (no de algodn) al final


para ayudar a que haga hemostasia.
Maxilar superior:
- Asepsia y antisepsia.
- Si es necesario se suturan los 2 planos igual que en frente.
- Los puntos de sutura de cara solo deben ser aproximados (no apretados
porque en un trauma se produce edema y el tejido puede ser lesionado por
los hilos de sutura). Y se deben quitar a los 5 das.
Lesiones faciales tipo Le Fort: no solo compromete partes blandas sino
seo tambin:
Le Fort 1: el trazo de fractura es horizontal, por encima de los pices de
los dientes superiores, afectando al seno maxilar, al septum nasal, al
hueso palatino y a la apfisis pterigoides del esfenoides.
Las fracturas tipo Le Fort I se caracterizan por:
Movilidad de toda la porcin dento-alveolar del maxilar.
Normalmente el paciente tiene la boca abierta para que los dientes no
le choquen con los antagonistas y le produzcan dolor.
Suelehaber desviacin de la lnea media del maxilar y las piezas de un
lado estn ms bajas que las del otro.
Notienen ni equmosis ni edemas periorbitarios, pero suelen tener
gran edema en el labio superior, ya que este suele estar lesionado.
Le Fort II (Fractura piramidal): la lnea de fractura se extiende a
travs de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y hacia
atrs por la pared medial de la rbita, cruza el reborde infraorbitario y
pasa por el arbotante zigomtico-maxilar.
Las fracturas Le Fort II se caracterizan por:
Edema de los tejidos blandos del tercio medio.
Equmosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.
Deformacin notoria de la nariz.
Aplastamiento y alargamiento de la cara.
Dificultad al abrir y cerrar la boca.
Mordida abierta.
No hay movilidad de malares ni arcos zigomticos.
Le Fort III (Disyuncin craneofacial): es una verdadera separacin
de los huesos de la base del crneo. El trazo de fractura pasa por la
sutura nasofrontal, por la pared medial de la rbita hasta la fisura
orbitaria superior, de sta a la fisura orbitaria inferior y por la pared
lateral de la rbita hasta la sutura cigomaticofrontal y
cigomaticotemporal. Hacia atrs se fracturan las apfisis pterigoides del

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esfenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las


otras fracturas de Le Fort.
Las fracturas de Le Fort III se caracterizan en lneas generales por los
mismos signos ya enumerados en las de Le Fort II, a los que hay que
aadir:
Gran edema de la cara, que impide separar los prpados para explorar
el globo ocular.
Anestesia de las mejillas, con ms frecuencia que en la Le Fort II, por
afectacin del nervio infraorbitario.
Desplazamiento y movilidad de malares y arcos zigomticos.
Rinorrea.
Movilidad de toda la cara.
Obstruccin de vas respiratorias, por descenso del maxilar y, por lo
tanto, del paladar blando
Labios:
- Se debe hacer la eversin de los labios para inspeccionar si hay lesin de
mucosa o piezas dentarias (interconsulta al odontlogo)
- Asepsia y antisepsia
- Suturar conservando el borde bermelln, si se lesiona la mucosa yugal se
debe suturar con cadgut crmico 3.0
Orejas:
Hay que considerar que la oreja tiene estructura cartilaginosa y se debe ver si no
hay dao del cartlago. En caso de que haya dao, se sutura el cartlago con
material no absorbible (nylon o seda), debido a que el tejido cartilaginoso se tarda
mucho en cicatrizar.
Otorragia es solo cuando viene del conducto auditivo debido a lesin interna de la
base del crneo; se debe distinguir si no es solo una lesin de oreja (en cuyo caso
no ser llamado otorragia).
Mandbula:
Luxaciones se deben reparar rpido
Traumas abiertos (ms frecuente en nios a nivel del mentn) se debe suturar
piel con nylon o seda 5.0, previa asepsia y antisepsia.

Lesiones De Cuello
Detener el sangrado con compresin manual hasta que pueda resolverse.

Trauma De Trax
Clavcula:
Siempre se repara con guarismo (vendaje en 8).
Fracturas costales:
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Traumas contusos:
Diagnstico:
- Antecedente de accidente
- Dolor
- Inspeccin y sobretodo palpacin: maniobra de amplexacin.- una mano
atrs y otra adelante en la zona del dolor (se sentir el roce de las costillas
fracturadas).
Si solo es fractura de una costilla no es necesario hospitalizar al paciente.
No se debe inmovilizar porque se disminuira la capacidad ventilatoria; solo se
debe dar analgsicos ms relajantes musculares.
Se manda una radiografa de trax seo para confirmar la fractura.
El tejido seo se repara solo, no necesita nada ms.
Si se fracturas varias costillas se denomina TRAX INESTABLE y habr riesgo de
que se lesione la pleura y parnquima pulmonar. Se debe intubar y poner
respirador volumtrico con respiracin positiva.
Se debe llamar al cirujano torcico para que estabilice el trax con tornillos y
placas.
Trauma penetrante:
- Observar si est el orificio y si sopla por ese orificio
- Poner un apsito grande ms esparadrapo grueso y sellar el orificio
- Si el paciente est estable se pide radiografa de trax; si no lo est, se
deber estabilizar primero y luego mandar la radiografa de trax.
La radiografa nos dir si es neumotrax, hemoneumotrax o solo
hemotrax.
- Si es trauma penetrante con compromiso pulmonar y de corazn se lo debe
derivar a quirfano y llamar de inmediato a algn ayudante. Si no hay dao
de vasos importantes solo se sella el pulmn (porque el pulmn se puede
cicatrizar solo).
Sello de agua:
Procedimiento:
- Anestesia con LIDOCAINA 2%
- Se hace una toracotoma mnima a nivel del 5 espacio intercostal lnea
media axilar.
- Se toma un dren #28
- Divulsionar con la pinza hasta llegar a la fascia (es de color nacarado).
- Ingresar el tubo por el borde superior de la costilla
- Si se sabe que es neumotrax o hemoneumotrax se dirige el dren hacia el
vrtice pulmonar (porque el aire tiende a subir).
Si solo es hemo, quilo o piotrax se dirige el dren hacia abajo a la base
pulmonar.
- No se debe drenar rpidamente porque se puede producir EDEMA
EXVACUO, por eso cuando se mete el tubo se debe clampear
inmediatamente e ir drenando poco a poco (alrededor de 20 cc).
Formado por:

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- Recipiente de vidrio de aproximadamente 5 litros


- Se pone 1 lt. de solucin salina
- Poner una marca hasta ah para controlar la cantidad de lquido que se
drena.
- Los tubos se conectan entre s y el tubo que va dentro del recipiente se
introduce hasta antes de tocar la base del recipiente.
- Se puede adaptar un succionador.

Si se quiere tomar muestra para biopsia, antes de poner el sello de agua, se sacan
las muestras del dren que se meti.
Si una fenestra queda a nivel de tejido celular subcutneo se produce ENFISEMA
SUBCUTNEO.

Trauma De Abdomen
Traumas contusos
Al fracturarse las costillas flotantes puede lesionar y producir trauma de bazo o
de hgado.
- A la inspeccin se observa equimosis.
- Se puede hacer palpacin superficial pero casi no nos ayuda
- Antecedente de accidente

Es fundamental prestar atencin a los signos vitales y estabilizar al paciente:


- Presin arterial <80 mmHg
- Anuria (ya que con la hemorragia el organismo tratar de retener la mayor
cantidad posible de lquido)
- Palidez
- Abdomen lleno de sangre (equimosis)
Para estabilizar al paciente se debe canalizar 2 vas y poner Lactato de Ringer a
chorro hasta que la presin arterial comience a aumentar al igual que la orina.

Es necesario saber:
El tiempo que ha transcurrido desde el accidente.
Si el abdomen responde produciendo un abdomen duro (pero esto no
siempre nos ayuda, porque esta respuesta no es inmediata o puede ser un
paciente musculoso).
Signo de la Renitencia al tacto rectal o vaginal.- se siente fluctuacin en
caso de haber sangre en cavidad abdomino-plvica.
Eco.- nos dice si hay sangre en cavidad abdominal.
Exmenes de laboratorio:
- Hematocrito: 12 14% es crtico, shock
20% empieza a ser grave
<30% se debe comenzar a transfundir sangre.
El Lactato de Ringer no es suficiente, el cuerpo necesita sangre.

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Una unidad de sangre aumenta de 3 a 4 puntos el hematocrito. Con un


hematocrito >30% no es necesario transfundir sangre.
Se repone sangre con glbulos rojos concentrados.
Trauma penetrante:
Por arma blanca.- primero se debe explorar la herida con el dedo y preferible con
una sonda para darnos cuenta si la herida es o no penetrante. (A diferencia del
trauma de trax que primero se debe sellar o tapar la herida).
Por arma de fuego.- lo ms importante es mandar una radiografa AP (antero-
posterior) de abdomen, la cual nos ensear el trayecto del proyectil.
Hay que llevar a quirfano al paciente.

El intestino gracias al peristaltismo se puede mover y evitar que se lo dae por


una herida por arma blanca, pero eso no significa que no hay que operarlo.
Primero se deber vigilar los signos vitales, ver si hay dolor o vientre en tabla.

Paciente que cae de una altura considerable, lo ms frecuente que se produce es


desinsertacin del mesenterio. Y si estuviese llena la vejiga se puede romper y en
este caso habr hematuria.
La orina es estril siempre y cuando est en al vejiga, pero en caso de ruptura o
perforacin de vejiga se debe dar antibiticos para evitar una infeccin por el
derrame de la orina en la cavidad abdominal.

A parte se da analgsicos, pero primero se tiene que reponer sangre porque solo
lactato de Ringer no es suficiente, solo sirve al comienzo para aumentar la
presin arterial y estabilizar al paciente.
Si no hay ecografa pero en el tacto hay signo de Renitencia entonces se debe
hacer una Laparotoma exploratoria.

Trauma de rganos abdominales


Bazo:
Se sutura con PARENQUIMA, (es un material de colgeno que ayuda a cicatrizar)
+ malla.
Esplenectoma en caso de que la lesin sea muy grave, se hace la maniobra de
Gomez y Gomez la cual consiste en desprender el bazo y traerlo a la lnea media
para poder pinzar y ligar los vasos sangrantes del bazo (con lo cual habremos
parado el sangrado).
Hgado:
No se lo puede extraer.
Hay que preservarlo con:
Sutura con parnquima
Se puede dejar GELFOAM O SURGICEL (son como gasa pero de colgeno)
para evitar el sangrado.
Cuando no es suficiente eso y no podemos cohibir la hemorragia (hemostasia) se
debe hacer Empaquetamiento del hgado.

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Empaquetamiento Del Hgado:


Se dejan vendas de gasa o compresas y no pueden estar por ms de 48 hrs o en le
peor de los casos hasta 72 hrs, porque genera mal olor y como es un cuerpo
extrao fomenta la proliferacin bacteriana e infeccin.
Y se debe reponer sangre, ya que el mejor hemosttico que existe es la sangre
mismo, porque tiene todos los factores de coagulacin.
Maniobra De Pringle: Con pinza de Satinski se clampea todo el pedculo
heptico. No se debe dejar por ms de 30 minutos (de 15 a 30 minutos).
Pncreas:
Muy raras veces se lesiona porque est profundo.
Cuando se lesiona se lo puede reparar o en el peor de los casos sacar el pncreas,
ya que una persona si puede vivir sin pncreas; solo habra que dar insulina y
enzimas digestivas de por vida.
Intestinos:
Cuando se perfora se hace rafa (si los bordes son irregulares se los corta y luego
se suturan)
Si es necesario se puede hacer la reseccin y anastomosis T-T (termino-terminal).

Colon:
Se debe hacer la reparacin en un solo tiempo.
Riones:
Se hace rafa y en el peor de los casos se sac el rion (una persona si puede vivir
sin los 2 riones, ya que se la puede hacer dilisis)

Trauma De Extremidades
Primero se debe inmovilizar y si se puede hacer alguna maniobra para evitar el
cabalgamiento de los huesos.
Como nos damos cuenta de que existe trauma de extremidades?
1. Hay dolor
2. Deformidad de la extremidad (comparar una extremidad con otra)
Luxaciones: (salida de un hueso de su articulacin), se las trata lo ms pronto
posible, porque sino el paciente sera candidato a una ciruga, o cada vez y
cuando se producira la luxacin debido a que los ligamentos ya se han estirado.
Las luxaciones envejecen en horas, las fracturas en das
Para tratar una luxacin se lo debe sedar un poco al paciente, proceder a regresar
a su sitio el hueso e inmovilizar la extremidad.
Mano.- si no podemos reparar se lo inmoviliza en posicin funcional.
La inmovilizacin se realiza con frulas.

Shock
Shock hipovolmico
Shock sptico
Shock cardiognico
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Shock anafilctico

Shock Cardiognico
La causa ms frecuente es por IAM (infarto agudo de miocardio). Otras causas
son: taponamiento cardiaco y derrame pericrdico.
Shock Anafilctico
Para tratarlo se da adrenalina 0,3 0,5 mg IM
Shock Hipovolmico
La causa ms frecuente es por prdida de sangre. Pero no solo se da por esta
razn sino tambin por prdida de plasma (en las quemaduras) o de lquidos (en
las diarreas o vmitos).
Diferencias entre shock hipovolmico, hipoglicemia, lipotimia y crisis
de histeria.
Shock hipovolmico:
Sntomas:
Hipotensin severa (<80 mmHg)
Oliguria o anuria
Palidez
Sudoracin
Pulso filiforme
Taquipnea
Taquicardia
Mareo
Prdida del conocimiento (pero no siempre, esto ocurre comnmente
cuando la presin arterial est en 0)
Enfermedades que lo producen:
Antecedente de hemorragia interna (embarazo ectpico roto) o externa
(cuando es visible).
Quemaduras
Diarreas o vmitos en exceso
Deshidratacin por exceso de ejercicio
Tratamiento:
Ingresar un equipo mdico a reanimar al paciente:
Detener o controlar la hemorragia
Canalizar va (catter 14 o 16) y dar solucin salina o preferiblemente
lactato de Ringer a chorro.
Elevar los miembros inferiores (esto no se hace cuando hay fractura de
miembro inf, pero si se puede al menos levantar la extremidad no afecta)
Hacer el ABCDE al paciente
Proceder a detener el sangrado ya sea suturando o mediante una intervencin
quirrgica.
Transfundir sangre (glbulos rojos concentrados) recordando que 1 unidad de
sangre aumenta 3 4 el hematocrito.

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Hipoglicemia
Sntomas:
Palidez
Astenia, fatiga
Mareo
Visin borrosa
Nerviosismo
Temblores
Lipotimia
Enfermedades que lo producen:
Diabtico + Insuficiente renal crnico que est tomando insulina (debido a
su nefropata no elimina la insulina que est tomando)
Diabtico que toma dosis altas de hipoglicemiantes
En general personas que tengan sus niveles de glicemia bajos.
Tratamiento:
Hacer hemoglucotex
Dar glucosa 5 10 %

Lipotimia
Es un sntoma
No hay sangrado
Signos vitales disminuidos pero no tan marcados como en el shock
Causas: hipoglicemia, emocin fuerte, exceso de calor, embarazadas.

Crisis de histeria
Sntomas:
Llanto
Desesperacin
Inseguridad
Euforia
Mal carcter
Taquicardia
Taquipnea
Palpitaciones
Tratamiento:
La crisis de histeria es la nica causa por la cual es aceptable dar una
cachetada al paciente.
Luego se puede dar ansiolticos

Shock Sptico
El shock sptico puede ocurrir como una complicacin quirrgica
Antecedentes:

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Ciruga
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Se desencadena despus de mucho tiempo de una ciruga, nunca inmediatamente


excepto cuando ya tenga una gran coleccin de pus previa.
En ciruga puede ser porque se abri el intestino (sale material fecal a la cavidad
abdominal) o porque se dej una compresa adentro.
Pacientes diabticos: gangrena diabtica

Diferencias entre:
Bacteriemia: cuando hay bacterias presentes en sangre
Sepsis: es una infeccin que se puede dar porque el agente etiolgico es muy
agresivo y burla nuestro sistema de defensa; o porque la respuesta inmunitaria
del hospedador est disminuida.
Septicemia: es una infeccin que avanza a todo el organismo por medio de los
vasos sanguneos.
Shock sptico: cuando la septicemia ha avanzado y se produce por un gran
problema en la microvasculatura: vasos vasorum, vasos nervorum, capilares
arteriales y venosos.
A nivel de la microvasculatura se detiene la circulacin, no hay intercambio y no
llega nutricin a las clulas; entonces las clulas entran en anaerobiosis, se
produce liberacin de sustancias de alerta (factor de necrosis tumoral,
leucotrienos, prostaglandinas), y al final se produce una FALLA MULTIORGNICA
y el paciente muere por esta razn.

Al dar antibioticoterapia se destruye la pared bacteriana, lo cual mata a las


bacterias pero se liberan endotoxinas, que son las que verdaderamente producen
la muerte del paciente por falla multiorgnica. Pero no existe una sustancia o
medicamento que destruya las endotoxinas, por lo cual lo nico que se puede
hacer es esperar a que el paciente elimine las toxinas por rion, pulmones, sudor
y sea ms fuerte. (Aunque la mayora d los pacientes mueren, por tal motivo lo
que debemos hacer es prevenir que el paciente entre en un shock sptico).

A pesar de todo esto igual si se usa antibioticoterapia porque igual hay que matar
las bacterias para evitar que se sigan reproduciendo y liberando ms endotoxinas.
Antibiticoterapia: se da de golpe ceftriaxona (cefalosporina de 3 generacin),
amicacina (aminoglucsido no tan txico) y metronidazol (para anaerobios).
Ceftriaxona: 1gr IV c/12 hrs
Amicacina: 1gr diario una sola dosis (2 amp de 500mg)
Metronidazol: 1,5g diarios una sola dosis
Despus si lo amerita se podr dar antibiticos de segunda eleccin como:
imipenem (carbapenmico) o quinolonas.

Se puede dar dopamina para tratar de aumentar la presin arterial pero an as


luego de aumentar, la presin tender a disminuir y ah ya no se puede hacer
nada.

Cmo identificar a un paciente con shock sptico?


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1. Antecedente de complicacin quirrgica


2. Leucocitosis importantsima (por ejm: 18000)
3. Neutrofilia importantsima (por ejm: 75 90%)
4. Pulso dbil
5. Signos vitales muy disminuidos

Quemaduras
Porcentaje de quemaduras:
Cabeza: 9%
Tronco: 36%
Trax: 18%
Abdomen: 18%
Extremidad superior: 9% c/u
Brazo: 4,5%
Antebrazo: 2,5%
Mano: 2%
Extremidad inferior: 18% c/u
Perin: 1%

Quemaduras de 1 grado
La causa ms frecuente es por quemaduras solares.
Hay eritema y dolor porque se ha producido inflamacin del tejido (estrato
corneo).
Tambin hay ampollas (cuando nos quemamos en el sol nos salen ampollas).
Tratamiento:
Sustancias que sin ser analgsico cumplan esta funcin: por ejemplo
cualquier anticido blanco (leche de magnesia).
Por el aumento de temperatura que se produce normalmente, se debe
disminuir con medios fsicos (paos hmedos).
Quemaduras de 2 grado
Superficial: son parecidas a las de 1 en cuanto a sntomas y signos. Casi no
se las puede diferenciar.
Profunda: son de color blanco (porque se ha perdido la melanina).
Hay dolor a la palpacin
Son graves

Quemaduras de 3 grado
Son graves, se ve el tejido celular subcutneo (grasa).
No hay dolor

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Las quemaduras de 2 profundas y las de 3 son graves y se las puede diferenciar


debido a que en las de 3 no hay dolor mientras que en las de 2 profundas si hay
dolor cuando palpamos con el dedo.
Todos los quemados de 2 y 3 requieren hospitalizacin.
Los quemados graves se consideran de 40% de SCQ (superficie corporal
quemada). Los encaminados a graves se consideran desde 20% de SCQ.

Quemaduras de 4 grado
Se ve el hueso (porque el msculo ya ha sido quemado)

Injertos:
Piel liofilizada de cerdo
Corion (membrana amnitica)
Ambos ayudan a proteger pero temporalmente y luego habr que retirarlos.
Es necesario piel permanente, pero nada es mejor que nuestra propia piel.

Las quemaduras en perin, cara y manos (adems de las de 2 profundas y las de


3) se consideran graves; debido a que pueden producir CINEQUIAS (son
cicatrizaciones trpidas, parecidas a queloides pero como arrugas).

Despus de realizar el ABCDE se tiene que observar los pelos de la nariz, si estn
quemados se debe intubar porque posiblemente hay lesin del rbol bronquial y
luego podra entrar en una insuficiencia respiratoria.

Resucitacin:
1. Hidratacin:
Frmula de Parkland: %SCQ x peso kg x 2(nios)-4(adultos)ml de Lactato de
Ringer.
Ejemplo: paciente de 50 aos luego de un incendio lo traen al hospital,
luego del ABCDE, observamos que tiene quemaduras en cara, trax
anterior, abdomen y muslos. Su peso es de 70kg. Cmo lo hidratamos?
70kg x 40,5% x 4ml
280 x 40,5%
11340ml de lactato de Ringer en las primeras 24hrs inmediatas al
accidente. (Se dan 5670ml en las primeras 8hrs y 5670ml en las 16hrs
restantes).
Esto es debido a que a las 8hrs se ha recuperado gran parte de la
permeabilidad vascular y a las 16hrs siguientes ya se recuper toda la
permeabilidad vascular.

2. Va venosa central: PVC para controlar la carga de lquidos (si est por
arriba de 15cmH2O quiere decir que estamos encharcando al paciente).
3. Sonda de Foley: para controlar la diuresis.

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Estos 2 parmetros (PVC y sonda) nos ayudan a controlar al paciente para


que no se encharque porque en la hidratacin hay que dar mucho lquido.
Por eso se hidrata hasta que el paciente aguante, caso contrario lo
podramos matar por EDEMA AGUDO DE PULMN. Para saber si est con
edema de pulmn nos ayudara la auscultacin pulmonar (estertores en
marea ascendente).
La principal caracterstica de un paciente con edema agudo de pulmn es
que presenta esputo con espuma y disnea; y lo que se debe hacer es dar
diurticos y cerrar el goteo de la va.
Solo se deben dar cristaloides en el primer da. En los das siguientes segn el
control de la PVC vemos que cantidad de lquido se necesita administrar.
Con la va central es suficiente.
Si pusiramos solo va perifrica, no fuera suficiente ya que se necesitaran ms
cosas como auscultar pulmones, y monitoreo de la frecuencia cardiaca.

Quemaduras leves: son las de 1 y 2 superficial.


Quemaduras moderadas: son las de 2 profundas y 3 con menos del 40%
SCQ.
Quemaduras graves: 2 profundas y 3 con ms del 40% SCQ.

Tratamiento secundario
Desbridar: con gasa se raspa o se corta con tijera.
Limpiar con agua estril o solucin salina ms jabn o preferible con tinta
de Hubar.
Aplicar crema (sulfadiacina argntica o de plata SILVEROL), se pone
abundantemente durante todo el da (una capa que cubra al paciente). La
funcin que hace est crema es de proteccin y bacteriosttica.
Mtodos oclusivos (sirven solo de cubierta o barrera).- no son compresivos
porque el paciente quemado se edematiza y si est comprimiendo el vendaje
se puede producir necrosis. Y solo se ponen en tronco y extremidades. La
cara se debe dejar expuesta.
En articulaciones se deben poner apsitos grandes o gasas de quemados
con el fin de que no se formen sinequias.
En mano se deben vendar separando los dedos as mismo para evitar que se
formen sinequias que luego produzcan imposibilidad de movimiento.

La barrera se lo hace con: crema y vendajes.


Para aliviar el dolor se puede dar derivados de morfina tipo Meperidina. Nunca se
debe dar AINES porque el paciente ya tiene irritacin gstrica y con los AINES
se empeora y se podra producir Ulceras De Curling. Mejor se debera dar un
protector gstrico.

Cuando el paciente empieza a cicatrizar puede formar escaras pero estas son
extensas y se deben retirar (ESCAROTOMA). Ya que por ejemplo en las

28
Ciruga
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extremidades las escaras actan como torniquetes y comprometen la circulacin y


por ende viabilidad de la misma.
Cuando hay edema duro, pulsos perifricos disminuidos en extremidades se debe
hacer Fasciotoma Longitudinal.

Todo paciente quemado grave se lo debe llevar al Area De Quemados o a UCI.

Quemaduras Por Fro


En este tipo de quemaduras el lquido se nuestro cuerpo se cristaliza y por
ende produce necrosis.
Se trata con calor peo cuando ya no se va a seguir exponiendo al fro.
Este tipo de quemaduras son recuperables siempre y cuando no haya
necrosis.

Quemaduras Qumicas
Ya sea por cido o lcalis.
Tratamiento:
1. Lavar abundantemente con agua (el agua diluye las sustancias).
2. Aplicar antdoto: si es cido se pone un lcali o viceversa, para as
neutralizar.

Quemaduras Elctricas
Son graves y deben estar bajo vigilancia mdica muy cercana, debe estar
monitorizado.
Este tipo de quemaduras puede tener una puerta de entrada y otra de salida
como puede que solo tenga de entrada y no de salida, en cuyo caso ser
ms grave.
El paciente puede morirse por paro cardiaco debido al voltaje que entr en
el cuerpo o se producen lesiones internas incuantificables. (Quemaduras de
4 o mnimo de 3).
Si son muy intensas pueden producir necrosis.
No es posible cuantificar la SCQ (superficie corporal quemada) porque no
se sabe cuanto ha lesionado por dentro. Es por eso que se hidrata
dependiendo de la condicin del paciente; si est grave se considerar como
40% de SCQ.
Mioglobinuria.- se produce por la destruccin del msculo y por lo general
ocurre en quemaduras elctricas.
Quemaduras por rayos de tormentas de lluvia: son consideradas
quemaduras elctricas y son mucho ms potentes, por lo que de una pueden
producir necrosis de todo el cuerpo o de alguna parte del mismo.

Quemaduras Por Radiaciones


Actualmente casi no se las ve, debido a que existen focalizadores y
colimadores de las radiaciones para evitar quemaduras.
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Se producen tambin por bombas nucleares.

Tiroides
Es de considerar que la ciruga de tiroides no es una emergencia mdica pero su
agrandamiento consiste en un problema pblico. Este toma una resolucin
quirrgica en las siguientes circunstancias:
Por esttica
Cuando su agrandamiento produce molestias por compresin de rganos
vecinos
El cretinismo consiste en un problema de hipotiroidismo infantil el cual es
irreversible y provoca falta de desarrollo del cuerpo y retraso mental.
En el momento que un paciente con problema tiroideo ingresa a la consulta
mdica se realizan los siguientes pasos en los que nos basamos en una buena
historia clnica.
1. Datos de filiacin: enfocados en sintomatologa acorde con un trastorno
tiroideo o antecedentes patolgicos familiares de importancia.
2. Examen fsico del cuello:
a) Inspeccin: en bsqueda de alguna deformidad en el rea del cuello
b) Palpacin:
a) Detrs del paciente
b) Tocar la zona afecta
c) Pedir al paciente que degluta
En donde es de importancia el encuentro de ndulos, cncer o bocio.
Al encontrar la masa enviamos el recuento de hormonas tiroideas y TSH al
paciente para verificar si nos encontramos ante un caso de hipotiroidismo.
En caso de que no se presente dicho diagnostico continuamos con los
siguientes pasos.
3. PAF el cual deber ser enviado a patologa
4. Determinar si los ndulos son calientes (activos es decir que captan yodo y
producen hormonas) o fros (inactivos)
5. Determinar benignidad o malignidad de lo que hemos encontrado.
Cncer papilar(mas comn): es benigno, produce metstasis en
un tiempo mnimo de 10 aos
Cncer medular: proviene de las clulas c o parafoliculares que
viene de la 4ta bolsa bronquial, es decir que posee otro origen
embriolgico lo cual le otorga un agresividad mayor
Cncer anaplsico: se encuentra en el centro de la agresividad
Si se desconoce el origen de la formacin tumoral en el momento de la ciruga se
enviara rpidamente la muestra al patlogo para que realice el estudio y de su
diagnostico antes de culminada la intervencin quirrgica
6. Al optar por una opcin quirrgica es importante que el paciente este
eutiroideo lo cual ser logrado mediante la intervencin del endocrinlogo

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7. La opcin quirrgica ser:


Cncer papilar: lobectoma del mismo lado de la lesin, se aconseja
la seccin de la parte afecta ms un centmetro de tejido sano para
evitar posible reaparicin.
Cncer medular: tiroidectoma total, , en caso de existir metstasis
se realiza tiroidectoma radical (toda la glndula tiroides mas la
cadena ganglionar vecina)
Cncer anaplsico: su opcin quirrgica depender del tamao y la
localizacin.
Nota: al encontrar un cncer de tiroides se debe realizar un tomografa de cabeza
y abdomen en bsqueda de metstasis.
En el momento del postoperatorio de un paciente con una tiroidectoma total
puede presentarse trismos y rigidez que pude llevar a un paro cardiaco:
Causa mas probable: se extrajo accidentalmente la glndula paratiroides
lo que produjo hipocalcemia en el paciente
Diagnostico: muestra de sangre para solicitar anlisis de la calcemia
Tratamiento: mnimo 1 ampolla de gluconato de Ca y se pide Ca en
sangre para verificar la normalizacin del paciente.
Nota: nuestro paciente ser dependiente de Ca.
Paciente en el postoperatorio al emitir la voz esta se presenta de forma bitonal:
Diagnostico: lesin accidental del nervio larngeo recurrente
Tratamiento: este dao es irreversible pero se puede recurrir a terapias
de lenguaje para intentar acercarnos lo ms posible a la normalidad.

Paratiroides
La ciruga de paratiroides es extremadamente rara, pero en caso de existir puede
poseer lesiones tipo nodulares.
Dianstico: ubicacin mediante gammagrafa con simatibu
Tratamiento: incisin quirrgica pequea para extirpar las glndulas
paratiroides.
Nota: no olvidar la complicacin que puede existir en relacin a la calcemia

Boca y Glndulas Salivales


Patologia: labio leporino y paladar hendido
Preoperatorio: Antes de buscar la resolucin se debe cumplir determinadas
normas para calificarlo como apto para esto se recurre a la regla de los diez:
10 libras de peso
10 meses de edad
10g de hemoglobina

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Mas un previo anlisis de la comorbilidad (enfermedades asociadas)


Interconsulta: Se solicita ayuda al odontlogo para que realice una prtesis y
as cubrir la zona expuesta lo que evitara las infecciones del paciente
Patologia: lengua despapilada
Causas: quemaduras, infecciones micoticas (en los ancianos)
Manifestaciones clinicas: falta de apetito
Patologia: pulis
Concepto: tumor que arranca del borde alveolar de los maxilares
Patologia: lesin leucoplasica
Concepto: este tipo de lesiones son consideradas premalignas y generalmente al
momento de buscar ayuda ya esta avanzado (cncer fulminante)
Metastasis: ms comn hacia la laringe. Pero esta puede dirigirse hacia
cualquier rgano vecino por las siguientes causas:
Gran vascularizacin que permite el trayecto de las clulas
malignas
Las estructuras cercanas son de fcil metstasis.
Pronostico: aproximadamente 6 meses de vida a pesar del tratamiento
Nota: cualquier lesin en lengua o labios sonde mal pronstico
Patologia: sialolitiasis
Concepto: lito (calculo) a nivel del conducto de salida de la sustancia (saliva)
producida por las glndulas salivales, el cual comnmente estn formados por
hidroxiapatita.
Manifestaciones clinicas: el sntoma predominante es el dolor
Al hablar de tumores de las glndulas salivales es importante primero diferenciar:
Glndulas salivales menores: glndula submaxilar y submandibular
Glndula salival mayor: glndula partida
Posterior a esto saber que:
Glndulas salivales menores: la presencia de neoplasias se transforma en
una situacin peligrosa y con mal pronstico debido a su vascularizacin y la
vecindad cercana con otros rganos.
Glndula salival mayor: 70% de lesiones son de origen benigno

Patologia: tumor de Whartin


Concepto: adenoma propio de la glndula Partida

Trax
Importancia de conocer el espacio pleural virtual: este puede contener
liquido de manera patolgica provocando un derrame pleural el cual en la
mayora de los casos posee una resolucin quirrgica (toracocentesis)

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Importancia de la disposicion de la carina traqueal: el hecho de saber


que al momento de formarse el bronquio derecho e izquierdo. El derecho adopta
un trayecto horizontal y el izquierdo uno vertical, nos pone en la obligacin de
tomar medidas de referencia ya que al intubar al paciente se puede dirigir solo
hacia el lado derecho provocando atelectasia (obstruccin parcial o total) del lado
izquierdo
Patologia: pectus excavatum
Tratamiento: osteomia mas prtesis de acrisolatos que forman un nuevo
esternn
Patologia: enfisema pulmonar
Concepto: atrapamiento de aire por hipofuncin respiratoria en la cual se
presentan bulas (dilataciones alveolares que se tornan saculares y estn llenas de
aire atrapado)
Patologia: derrame pleural
Examenes de gabinete:
RX de cubito lateral con rayo horizontal : observamos liquido en el trax.
Si este liquido no posee movimiento presumimos un posible derrame pleural
tabicado cuya consecuencia probable podra ser un paquipleuritis
Ecografa: donde se observan hipoecogenicidades (color negro) en relacin a
liquido.

Glndula Mamaria
La mama se encuentra ubicada en la regin pectoral. En nmero de dos posee en
el centro una elevacin conocida como pezn la cual se puede ubicar a nivel de la
regin medio clavicular hacia abajo provocando un numero normal o la presencia
de pezn supernumerario (politelia) a nivel de ese trayecto.
Mama grande
Problema:
tendencia a poseer varios quistes (poliquistosis)
dolor
o por trauma debido al gran tamao
o por sobrepeso a nivel de la columna vertebral
en la vejez estas se caen daando la esttica de la paciente
Tratamiento: reduccin de la mama
Nota: al contrario una mama pequea no se cae cuando la paciente se encuentra
en la vejez, cabe recalcar el saber que el tamao no interviene en la lactancia.

Mama supernumeraria
Problema: en el momento de la menstruacin debido al influjo hormonal existen
fluctuaciones que en la mama produce:
aumento de la sensibilidad
aumento del tamao

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mayor consistencia
pero como una mama supernumeraria esta ubicando un lugar que en el ser
humano no debera encontrarse estas provocan adems de las caractersticas
anteriores dolor por comprsion de las areas aledaas.
Tratamiento: mastectoma de la mama supernumeraria
Nota: las prtesis mamarias no presentan los cambios expuestos anteriormente
en el momento del ciclo menstrual.

Mastitis
Causas: la causa mas comn esta dada por traumas que pueden ser por:
la propia pareja
picadura de algn insecto
recordando que las mamas grandes son ms proclives a este problema
la lactancia en la mayora debido a los continuos golpes que da el nio pero
es importante recalcar que gracias a la lactancia materna se produce:
o lazo afectivo madre-hijo
o se provee de nutrientes el nio
o existe paso adecuado de anticuerpos
o se le provee de alimentos a una temperatura adecuada
o no llena de gases al nio
o nota: la lactancia solo se da hasta que el nio posee dientes (8 o 9
meses) sin exceder el ao porque ya el nio necesita de nutrientes de
distinta naturaleza.
Indicaciones: descanso, antibiticos y no usar brasier durante el tiempo que
dure el problema.
Una consecuencia comn de la mastitis es que esta produzca un absceso
Tratamiento:
tratarlo de la misma manera que se trata a otros abscesos (solo comenzar a
drenar en el momento que existe fluctuacin)
antibiticos por ejemplo. (dicloxacilina de 500mg c/6h)
medios fsicos (fros) ms agua goulard especialmente si son traumticos

Cncer De Mama
Causas:
La causa ms comn es el estrs
Traumas constantes
Tratamiento:
El tratamiento curativo del cncer se realiza hasta mximo T1 donde se
puede realizar una cuadrantectomia y en el mejor de los casos una
tumorectomia
Al encontrarnos con una estatificacin de T2 se debe realizar una
mastectoma

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Pronostico: por encima de T3N2 el promedio de vida es de no ms de 5 aos


METASTASIS: la ms comn es hacia toda la mama o en su defecto hacia la mama
contraria, en otra proporcin estn hacia el pulmn o cerebral, por eso se debe
enviar una tomografa de cabeza y abdominal en bsqueda de otras zonas de
diseminacin cancergena.

Examen de mama
1. Autoexamen
Cuando: los primeros 5 das despus del primero que ha menstruado
debido a que existe un menor influjo hormonal
Donde: en el bao, preferiblemente con el pecho enjabonado
Como: comenzando desde el cuadrante supero externo y de ah a favor de
las manecillas del reloj con cuatro dedos (sin el pulgar), con un brazo
elevado tocando la regin posterior de la cabeza, posteriormente tocar el
pezn y realizar la expresin (compresin) del pezn, para finalizar la
palpacin de la cola de la mama
2. Examen medico
Cuidando el pudor de la paciente
Hacerlo de la misma manera que el auto examen y de ah hacer
acostar a la paciente y volver a realizar la palpacin
Hacer fuerza con la mano de un lado para sentir mejor la superficie
mamaria
Solo en caso de palpar alguna anormalidad en la mama de la paciente se
recurre a realizar un a Mamografia para confirmar el diagnostico

Esfago
Este se divide en:
Rinofaringe o nasofaringe
Orofaringe o bucofaringe
Hipofaringe o laringofaringe de ah se divide ya sea para
continuarse con el esfago (digestivo) o faringe (respiratorio)
En relacin a la ltima porcin existe una estructura de gran importancia
conocida como glotis la cual impide el paso de alimentos hacia las vas
respiratorias
El esfago es una estructura que forma parte del tubo digestivo el cual posee
peristalsis gracias a su inervacin en el momento que se produce un dao de la
inervacin se producen trastornos, estos daos pueden ser por:
Traumas (vmitos fuertes)
Parsitos (tripanosoma cruzi que produce la enfermedad de Chagas)

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Estos trastornos pueden producir acalasia (cierre del conducto esofgico inferior)
por daos en el esfnter esofgico inferior, o en el momento de existir un cierre
inadecuado se producir reflujo gastroesofagico.
La enfermedad de Chagas producir como consecuencia:

Megaesofago
Tratamiento: es necesario conocer si existe funcionamiento del esfnter
esofgico inferior y se utiliza un proquinetico como el cisapride pero en el
momento de existir un trastorno mayor y se produce:

Acalasia
Tratamiento:
Procedimiento de dilatacin con sondaje
Posteriormente usar un stend (malla con forma de resorte la cual se abre a
nivel de la estrechez)
En caso de no funcionar los procedimientos anteriores se procede a despojarse
de la parte lesionada y realizar una esofagocoloplastia
Un procedimiento quirrgico corresponde a la esogagomiotomia la cual
puede ser realizada por va abierta o a travs de laparoscopia que consiste en
cortar las fibras que dan lugar a la estrechez
o Problema de la esofagomiotomia: por la lesin se produce
esofagitis y debido a que al realizar el corte de las fibras solo se queda
con la capa mucosa que es frgil y fcil de lesionarse provocando una
mediastinitis

Patologia: disfagia
Tipos:
Disfagia Paradojica:
Causa: mental
Disfagia Funcional:
Se da por un problema del propio funcionamiento del esfago lo que
produce disminucin del peristaltismo esofgico
Causas: la causa ms comn se da por compromiso de la inervacin como
en la enfermedad de Chagas que lesiona el sistema nervioso y daa la
fisiologa del peristaltismo.
Disfagia Orgnica:
Causa: obstruccin al paso normal de los alimentos en ls que destaca los
procesos neoplsicos
Es de carcter progresivo
o Lquidos
o Semislidos
o Slidos

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Nota: es importante recordar el proceso obstructivo por objetos extraos, que


ocurre con frecuencia en nios, objetos de tamao normal provocan el reflejo
tusigeno que expulsa el cuerpo hacia el exterior pero en el momento de no ocurrir
aquello de manera espontanea se debe poner tras el paciente y comprimir bajo la
apfisis xifoides (maniobra de Hemlich).
Patologia: esfago de Barret
Concepto: corresponde a una metaplasia intestinal (tejido propio de una zona
que se encuentra en un lugar distinto, en este caso tejido intestinal a nivel
esofgico)
Causas: se produce generalmente como consecuencia a reflujo gastroesofagico,
el pH del estomago es acido, el del esfago alcalino, al existir ese cambio brusco
lesiona la mucosa esofgica alterando su histologa normal.
Tratamiento: ablacin con radiofrecuencia (se usan ondas de radiofrecuencia
que queman las clulas mucosas produciendo su descamacin)
Patologia: divertculos
Esta patologa suele pasar desapercibida, y solo hacerse evidente en el momento
que este se infecta, lo que es ms comn en los divertculos con cuello corto debido
a que se acumula mayor cantidad de agentes patgenos, transformndolos en un
problema de resolucin quirrgica.
Patologia: varices esofgicas
Diagnostico:
Hematemesis profusa
Antecedente de dao heptico (cirrosis, hipertensin portal. etc)
Biometra hematica (TGO, TGP, fosfatasa alcalina, hematocrito,
glbulos rojos)
Tratamiento:
Reposicin de sangre fresca dependiendo del nivel de hematocrito
Uso de vasoconstrictores (vasopresina)
En el momento que los postulados anteriores no funcionen se recurre a:
Entrar con el endoscopio y ligar las varices
Otra forma de tratamiento es el usa de la sonda de Sengstaken Blakemore
la cual consta de 2 balones el uno que se infla en el estomago para impedir
que la sonda se desubique de su lugar y el otro que produce presin a nivel
de la pared esofgica para provocar el cese de la hemorragia y la posterior
hemostasia
Complicacion: el principal problema de la hemorragia digestiva alta es el
trastorno heptico especialmente en un paciente con antecedentes de trastorno
previo, por lo que la causa de muerte de estos pacientes es por insuficiencia
heptica sino se recurre a un transplante heptico que cuesta aproximadamente
250 mil dlares.
Nota: toda hemorragia digestiva alta nos orienta primero a pensar en ruptura de
varices esofgicas.
Patologia: cncer de esfago
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Frecuencia: no son muy frecuentes pero lods que aprecen poseen un


predfominio maligno, especialmente adenocarcinoma.
Diagnostico:
Antecedentes heredofamiliares
Obstruccin de carcter progresivo: lquidos, semislidos, slidos.
Que hacer?:
Biopsia
Endoscopia
Estadificar el cncer
Enviar tomografa de cabeza y abdomen en bsqueda de metstasis
Tratamiento: en caso de no existir metstasis se puede recurrir a una plastia
(esofagogstroplastia, esofagocoloplastia, esofagoyeyunoplastia) o en su defecto el
uso de un stend para evitar la obstruccin o reducirla. Pacientes T2M0N1 no son
candidatos aptos para una plastia
Nota: a pesar de todo lo que se realice la calidad de vida del paciente ser
pobre, se dice que el paciente con cncer esofgico se muere de hambre debido a
la obstruccin por lo que se recurre a realizrsele un a gastrostoma para mejorar
su nutricin.
Abdomen Agudo
Es un sndrome (conjunto de signos y sntomas), de aparicin espontanea y
repentina, cuya causa es la afectacin de un a vscera abdominal o plvica y su
sntoma premonitorio es el dolor.
Partiendo de esa premisa entonces deducimos que:
No existe abdomen agudo postraumtico o postquirrgico debido a que
perdera su carcter de repentino y espontaneo.
Un a torsin testicular no producir un abdomen agudo, ya que perdera su
afectacin de vscera abdominal o plvica.

Sintomas Generales
Dolor:
Dolor en hipocondrio izquierdo afecta viseras en relacin con el ngulo
esplnico del colon transverso
Dolor en mesogastrio es comn por pancreatitis, la cual solo es de
resolucin quirrgica cuando se habla de una pancreatitis
necrohemorrgica.
Dolor en flanco izquierdo por divertculos agudos perforados o no, tumores
del lado izquierdo colnico en los que destaca el cncer en servilletero.
Dolor en hipogastrio por tumores de recto
Los vlvulos sigmoideos pueden producir tambin un abdomen agudo, cabe
destacar la existencia de hernias internas especialmente en ancianos,
porque disminuye el tejido adiposo formando orificios como en los agujeros
obturatrices produciendo un cuadro obstructivo intestinal.

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Anorexia, fiebre, vmito (fecaloideo ms comn en nios por obstruccin


intestinal) cefalea, diarrea, tenesmo, incontinencia rectal, reaccin peritoneal o
rigidez de la pared abdominal.
La va de abordaje quirrgico para buscar resolucin del caso ser en un principio
por va laparoscopia en caso de existir alguna complicacin se optara por una
resolucin mediante laparotoma exploradora,

Tipos De Abdomen Agudo


1. AA. Inflamatorio infeccioso
Causas:
Apendicitis aguda
Divertculo colonico infectado
Ulcera
2. AA. Perforativo
Causas:
Ulcera perforada
Divertculo perforado
Apndice perforado
3. AA. Obstructivo
Causas:
Neoplasias
Vlvulos
Intususcepcin
Bridas o adherencias
Hernias externas o internas
Embarazo ectpico
Clamidias
Tuberculosis
Enfermedad plvica inflamatoria
teratoma
4. AA. Vascular ( Isqumico hemorrgico)
Causas:
Isquemica
Torsin de ovario
Hemorragico
Embarazo ectpico roto
Aneurisma roto
Trombosis de la mesentrica
La ruptura de un quiste depender de su constitucin para causar un abdomen
agudo
Quiste hialino puede autoresolverse
Quiste de chocolate 8aspecto sanguinolento espeso) puede dar un abdomen
agudo

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En las mujeres es importante preguntar su F.U.M para no confundirlos con un


dolor menstrual, en caso de infeccin de vas urinarias se debe realizar puo
percusin para descartar su origen por litiasis renal.
En el momento de no estar seguro sobre algn dolor lo llamaremos Sindrome
Doloroso Abdominal
Clinica de cada tipo de abdomen agudo:
Cabe destacar que el tipo inflamatorio infeccioso en la gran mayora de los casos
progresa o es promotor de un AA. Perforativo por lo que ambos se estudiaran de
manera conjunta.
1. Aa. Inflamatorio Infeccioso-Aa. Perforativo:
Interrogatorio:
Es importante saber que el paciente referir en su evolucin de la
enfermedad actual un dolor intenso el cual desciende de manera brusca lo
que nos indica que la vscera implicada alcanzo su nivel mximo
provocando el dolor intenso que disminuye en el momento que la vscera se
perfora.
Examen Fisico:
Inspeccin.
Lo ms probable es encontrar un abdomen en tabla por la rigidez muscular
Examanes de laboratorio
Biometria hematica completa
Leucocitosis +15000
Neutrfilos segmentados +70%
Protena C reactiva (pedir en todo proceso inflamatorio)
Exmenes de acuerdo al rgano afecto
Es importante descartar las causas ms probables de perforacin por lo que
pedimos:
Reaccin de widal
Proteus
Examenes de gabinete
Si es de causa apendicular se enva una ecografa
Al pensar en una perforacin para descartar se enva.
Radiografa simple y AP de abdomen e pie donde encontramos:
Signo de Jobert (neumoperitoneo), en perforacin apendicular raramente se
lo encuentra
Borramiento del psoas.
Se podr pedir una tomografa de abdomen para descartar de una mejor manera
dond observaremos:
Colecciones circunscritas o dispersas de liquido
Asas distendidas por la irritacin
Al terminar la historia clnica es importante verificar el signo de la renitencia.
2. Aa. Obstructivo
Interrogatorio

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Paciente refiere entre sus motivos de consulta existencia del reflejo emtico
ya sea de tipo bilioso, acuoso o fecaloideo debido a la lucha visceral por
intentar liberarse de la obstruccin
Examen fisico:
Inspeccion:
Abdomen globuloso
En ocasiones se puede observar las ondas peristlticas de lucha
Papacion:
dolor a la palpacin de la regin abdominal
Percusin:
timpanismo
Auscultacin:
los RHA se encuentra aumentado al inicio hasta que los intestinos se
cansas y se provoca ausencia de los ruidos hidroareos.
En el momento de culminar con la historia clnica se recurre a buscar el signo de
la renitencia.
Examenes de laboratorio
Leucocitos alterado
Electrolitos (debido a la obstruccin se produce un 3er espacio lo que causa
un desequilibrio hidroelectrolitico)
Protena C reactiva (si existe un aumento de la protena C reactiva as los
dems parmetros se encuentren normales se debe poner extremo cuidado)
Examenes de gabinete
Radiografa simple de abdomen de pie donde encontraremos:
Distensin de las asas abdominales
Signo de la doble burbuja (debido al aire que se encuentra retenido por
encima y por debajo de la obstruccin dando radio lucidez, lo ms probable
es encontrar un burbuja a nivel del hipocondrio izquierdo y la otra a nivel
de la fosa iliaca derecha).
Signo de pila de monedas (debido a la combinacin tanto de aire como
liquido a nivel de las asas intestinales dando un aspecto de columnas con
combinacin de radio lucidez (por el aire) y radio opacidad (por el liquido)
Claridades alrededor del contorno de las asas intestinales debido a la
formacin de un tercer espacio
Signos de granos de caf ( en caso de existir vlvulos) o de asa centinela (se
ve como doblado en forma de salchichn) a diferencia de cuando existe una
intususcepcin que se observa recto
Ausencia de aire en la ampolla rectal (en caso de existir una obstruccin
alta ya que lo normal es que la ampolla rectal posea aire)
Tomografa abdominal
Se puede observar la intususcepcin
La tomografa helicoidal es la que mejor nos puede diagnosticar un AA

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Ciruga
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Nota: Ecografa no se solicitara porque el paciente con AA obstructivo posee gran


cantidad e aire lo que imposibilita la visualizacin ecogrfica
Cabe recalcar al fecaloma como una causa existente aunque no muy probable de
AA obstructivo pero si este existiera lo encontraremos en su mayora a nivel del
sigmoides, en caso de existir una obstruccin por parsitos (ascarioma) es
importante recordar que su resolucin es quirrgica ya que si se recurre al uso de
algn medicamento puede complicarse y producir perforacin por alteracin de la
tranquilidad parasitaria.
3. Aa. Vascular
Corresponde al tipo de AA de mayor urgencia de los estudiados hasta el momento
El AA de tipo isqumico
Puede producirse por lesione a nivel de las mesentricas debido a trombos
existentes en su interior (los sitios ms comunes donde se producen trombos son
a nivel poplteo y a nivel cardiaco) que obstruye el paso correcto del contenido
hematico, esto es ms comn en:
Pacientes arrtmicos cardiacos o con problemas valvulares
Problemas de la circulacin
Encamados por mucho tiempo
Pacientes en tratamiento con medicamentos coaguladores.
Interrogatorio:
Dolor intenso
Examen fisico:
Inspeccion:
Abdomen en tabla (reaccin peritoneal debido a la necrosis de dicha area)
El signo de la renitencia se encuentra ausente.
Examenes de gabinete:
Ecografa doppler
Angiografa (menos usados)
AA de tipo hemorrgico:
Es el ms peligroso de todos por lo que se debe rpidamente recurrir a la
bsqueda de su resolucin.
EXAMEN FISICO:
Signos de shock hipovolmico:
Taquicardia
Hipotensin
Palidez
Lipotimia
Disminucin del hematocrito, glbulos rojos.
Examenes de gabinete:
Ecografa donde observamos:
Hipoecogenicidades (negro) en relacin a liquido hematico

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Apendicitis
Es importante conocer que la apendicitis crnica carece de fundamento debido a
que este cuadro es de resolucin en el momento quitando cabida a un proceso de
cronicidad.
Concepto: es la inflamacin del apndice.
Causas:
La apendicitis aguda puede poseer una causa:
Intraluminal (mas comn en los nios) la cual puede ser hematgena,
entergena o linftica.
Extraluminal

Intraluminal.
Causa endgena. A diferencia de la desembocadura del ilion terminal el apndice
no posee una vlvula que regule la entrada y sala de determinados elementos a
su interior, ya que depende del vaciamiento del ciego (fondo de saco el cual se
llena hasta no existir peristaltismo que posee liquido intestinal y sustancias no
digeridas totalmente) para descargar su contenido, pero en ocasiones
determinados elementos (fecalito como causa ms comn) obstruyen la luz de tal
manera que la peristalsis no lo puede eliminar, lo cual produce edema del
apndice.

La causa hematgena o linftica est dada por bacterias que se distribuyen a


travs de la circulacin sangunea o por medio del tejido linftico que rompen la
barrera de resistencia.

Es importante reconocer la histologa para reconocer de mejor manera el proceso


que provoca una apendicitis:

El apndice posee una capa serosa, muscular, mucosa y submucosa (las dos
ltimas poseen tejido linfoideo) al poseer tejido linfoideo captan agentes dainos,
la reaccin se da mediante la produccin de exudado formando lo que se conoce
como lagunas linfticas

Si existe una obstruccin sea esta por fecalitos, semillas, etc ocurrir lo siguiente:
1. El exudado rico en protenas no puede ser evacuado transformndose en
un caldo de cultivo muy rico para las bacterias principalmente
2. Las bacterias existentes en la flora bacteriana normal mas bacterias
circundantes se dirigen hacia esa zona
3. Las lagunas linfticas por el ataque bacteriano formara microabscesos
4. Los microabscesos se expanden y unen formando abscesos
5. En el momento que un absceso se se rompe decimos que es un apndice
perforado.

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Extraluminal:
Trauma externo.
El trauma a nivel del apndice provoca inflamacin de la zona mas salida de
protenas (licuefaccin) a nivel peri apendicular.
Las bacterias se dirigen hacia la zona donde se encuentran las protenas
El apndice intenta eliminar dichas bacterias pero si estas superan su
barrera de proteccin provocaran inflamacin apendicular.
Otra causa de producir apendicitis aguda extraluminal es la produccin de
enfermedad inflamatoria plvica que alarga su agresin hacia el apndice.
Gangrena
Mas comn en:
Obesos
Diabticos
Ancianos
Personas con problemas cardiovasculares

Se puede producir una lesin a nivel de la arteria iliocecoapendiculocolica (rama


terminal de la arteria apendicular) que es la que irriga el apndice
Dicha lesin provocara:
Infiltracin e bacterias principalmente anaerobias
Isquemia
Necrosis
Gangrena
Perforacin
Etapas de la apendicitis aguda:
1. Apendicitis aguda catarral.
Posee un carcter inflamatorio
Es el momento adecuado para diagnosticar y saber qu resolucin se dar.
Signos y sintomas
Dolor (comienza como sensacin de plenitud en epigastrio y luego se irradia
hacia la fosa iliaca derecha)
Hiporexia
Vmitos alimenticios
Paciente posee antecedentes de:
Trauma o golpe
Amigdalitis principalmente en los nios
Enfermedad plvica inflamatoria
Examen fisico:
Inspeccion:
Puede estar presente el signo de Chutr (desviacin de la pared abdominal
hacia la derecha por irritacin)
Auscultacin:

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Disminucin de los RHA (la inflamacin detiene la peristalsis)


Percusin:
Timpanismo (por el ingreso de aire, adems como no hay peristaltismo se
acumula a nivel intestinal)
Palpacin:
Mc. Burney positivo
2. Apendicitis aguda flegmonosa
Es el equivalente al momento en el que se forma el absceso en las lagunas
linfticas (flegmn= pus)
Ay que actuar antes que este avance
Los signos y sntomas son ms notorios
Examen fisico:
Palpacin.
A partir de este momento adems del signo de Mc Burney podemos encontrar:
Blumberg positivo (dolor a la descompresin del rea)
Rovsing positivo (dolor a nivel derecho despus de presionar el lado
izquierdo)
Psoas (flexin de extremidades mas rotacin externa)
Sigo del obturador (diriges la pierna hacia atrs)
Incapacidad del paciente para tensionar la pierna
Incapacidad del paciente de saltar sobre la pierna derecha

3. Apendicitis aguda supurativa


Salida de material (pus, exudado, etc) hacia el exterior o interior
apendicular.
Examenes de gabinete:
Ecografa (se puede observar Hipoecogenicidades en relacin a liquido)

4. Apendicitis aguda perforativa


Es la ms grave
Es el equivalente a la ruptura del absceso apendicular
Causa abdomen agudo
Examen fisico:
Abdomen en tabla
Signo de la renitencia

De manera general podemos enfocarnos ahora en los exmenes que nos ayudaran
a reconocer un cuadro de apendicitis.

Examenes de laboratorio:
Biometria hematica:
Leucocitosis (10.000 a 12000 en la tipo flegmonosa y catarral)

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Al paciente se lo debe preparar para la intervencin quirrgica y se pedirn


cada uno de los exmenes ya estudiados cuando se hablo del captulo de
preoperatorio, mas electrolitos en el caso de existir vmitos.
Tambin es importante el pedir:
Widal
Proteus
Prueba de embarazo (en mujer frtil)
Examen de orina (para descartar IVU, litiasis ureteral)

Examenes de gabinete:
Radiografa simple de abdomen de pie:
Borramiento del psoas (a partir de la apendicitis aguda flegmonosa)

Ecografa
Se necesita de un buen ecografo y un buen ecografista
Se observa liquido si nos encontramos ante un cuadro de apendicitis aguda
supurativa
Aumento del tamao del apndice y su pared desde el inicio

Al comenzar el proceso de perforacin el delantal de los epiplones (que cuelga del


coln transverso) cubre el apndice y forma lo que se conoce como plastron
apendicular

Peritonitis
El peritoneo es una cubierta mesotelial importante, que provoca una resistencia a
los agentes infecciosos.
En ocasiones incluso el peritoneo provoca compartimentos dando como
consecuencia abscesos intracavitarios abdominales.
La peritonitis pude ser.
Peritonitis primaria:
Causas:
Tuberculosis
Neumococo
Gonococo
Criptococo
Peritonitis secundaria:
Causas:
La principal causa est dada por traumas (postraumtica o postoperatoria)
Perforacin visceral
Apndice perforado
Peritonitis terciaria:
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Causas:
Oblitomas generalmente por descuido posterior a ciruga donde se dejan
pinzas o instrumentos en el interior de la cavidad abdominal)
Existe una secrecin excesiva de lquidos por el peritoneo lo que causa su
inflamacin.
Manifestaciones clnicas:
Taquipnea
Anorexia
Vientre en tabla
Signo de la renitencia
Alcalosis respiratoria como respuesta a la acidosis metablica producida
Examenes de laboratorio.
Leucocitosis al inicio que luego se descompensa formando leucopenia
Neutro filia con linfopenia
Examenes de gabinete
Radiografa de abdomen de pie donde encontraremos:
Edema
Neumoperitoneo
Aire en la vena porta (pieloflebitis), signo que nos indica que estamos ante
un caso cercano a la muerte.
Tratamiento:
Antibiticos (emprico en un inicio con la triada para shock sptico)
Drogas vasoactivas como dopamina para aumentar el gasto cardiaco
Lavar con abundante solucin salina durante la ciruga
Dejar drenes y bolsa de Bogot ya que no se puede cerrar a presin porque
lesionara las vsceras que se encuentran edematizadas
Soporte nutricional (mejor va enteral) , o podemos usar gastrostoma o
yeyunostomia

Estmago
pH gstrico: 1
lceras gastroduodenales
Sntoma principal: ACIDEZ, comnmente va acompaado de reflujo
gastroesofgico y pirosis.
Comnmente es resultado de que el estmago no est trabajando bien, ya sea por
ansiedad o porque el estmago est cargado de muchos alimentos y no hay un
buen vaciamiento gstrico.
Es por eso que no se debe mandar inhibidores de la bomba de protones ni
inhibidores H2 sino PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA como: DIP
(sucralfato) o soluciones de hidrxido de aluminio y magnesio (LITOPAX,

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MYLANTA, RIOPAN). Ms dieta rica en fibra, vegetales, frutas y abundante agua


para promover el vaciamiento gstrico y ayudar al estreimiento; y ejercicio para
ayudar a disminuir la ansiedad.
El tratamiento de las lceras actualmente es mdico, antes era quirrgico; pero
ahora las nicas lceras que se operan son las asociadas a cncer, las perforadas
o las que producen hemorragias.
Toda ulcera benigna seguir siendo benigna por siempre.
Una lcera neoplsica (maligna), nace en un tumor, ya que este es un tejido
neoformado que no tiene la misma defensa que el tejido gstrico por lo tanto se
puede ulcerar.
Por qu se produce la lcera?
Por la falta de recubrimiento suficiente de moco en la mucosa gstrica, ya que el
pH de estmago es 1 entonces al no haber la barrera mucosa, el cido producido
lesionar la regin desprotegida.
El H. pylori impide la suficiente produccin de moco en el sitio donde se
encuentra localizada la bacteria, as mismo existen otros factores como el estrs,
los AINES y el ASA (cido acetil saliclico) que tambin alteran la barrera mucosa
protectora del estmago.
Las lceras casi no se presentan en le fondo gstrico ya que aqu estn la mayora
de las clulas mucosas productoras de moco. Las lceras ms se presentan en el
cuerpo y antro debido a que aqu se produce la mayor cantidad de acido
clorhdrico y gastrina la cual limita la produccin de moco.
Cualquier forma de presentacin de los AINES es igualmente nociva, ya que su
accin es sistmica y no local (estmago). Los AINES producen las lceras debido
a que inhiben COX1 y COX2, al inhibir COX1 bloquean las prostaglandinas E2, las
mismas que son las encargadas de la produccin de moco en estmago, al haber
est alteracin de la produccin de moco, se altera la barrera mucosa gstrica
formndose las lceras gastroduodenales.
Los AINES COX2 especficos, tambin producirn dao pero ms leve.
Tratamiento de la lcera por h. Pylori
o Disminuir la secrecin cida: inhibidores de la bomba de protones
(Omeprazol 20 mg c/12hrs o Lanzoprazol 30 mg al da).
o Proteccin de la mucosa gstrica: Sucralfato (DIP) 2 cucharadas
(10ml) c/4hrs. O Mylanta o otra sustancia de Hidroxido de aluminio y
magnesio. Antes de dar estas sustancias se debe averiguar como est
la funcin renal del paciente, ya que es malo dar a insuficientes
renales, ya que produce anemia grave.
o Erradicar el H. pylori: antibiticos por 2 semanas (claritromicina
500mg c/12hrs o amoxicilina 1g c/12hrs).
Cundo acta actualmente en cirujano en una lcera?
En las lceras perforadas, que producen sangrado o las asociadas a cncer.
Sangrado:
Cuando el sangrado no baja sino que se acumula produciendo hematemesis.
Se tiene que reponer sangre fresca.

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Sino hay antecedente de vrices esofgicas, sino solo de melena a veces


ms la hematemesis, se debe dar inhibidores de la bomba de protones.
Entrar con sonda nasogstrica y hacer lavados con agua fra (el fro produce
vasoconstriccin).
Una vez disminuido el sangrado puede entrar el endoscopista y si an sigue
sangrando un vasito entonces lo cauteriza; si no hay sangrado y solo se
encuentra con un coagulo o tapn, no hay q hacer nada y el endoscopista
solo reporta el lugar de la lcera.
Para saber si es por H. pylori se puede hacer serologa o biopsia pero no de
la lcera sino de otros lugares de la mucosa gstrica (ya que no debemos
tocar el coagulo que est haciendo como tapn, caso contrario volvera a
sangrar).
Se manda tratamiento para lcera por H. pylori y se vuelve a hacer serologa y
una nueva endoscopia a las 2 semanas despus de terminar el tratamiento de
erradicacin del H. pylori.

Perforacin:
Abdomen en tabla
Leucocitosis + neutrofilia y linfopenia importantes.
Protena C reactiva aumentada
En una radiografa simple de abdomen de pie habr signo de Jover y
borramiento del psoas.
Signo de renitencia
Con el antecedente de paciente ulceroso ya nos orientamos al diagnstico
de Abdomen Agudo Perforativo.

Cncer Gstrico:
Tiene alta mortalidad debido a que la mayora de las veces el diagnstico se
hace tardamente (ya que los pacientes no buscan ayuda a tiempo).
Debemos estadificarlo. Clasificacin de Bormann: Polipoideo, ulcerado con
bordes elevados, ulcerado con infiltracin de la pared, infiltracin difusa de
la pared.
Debemos saber si podemos resecar el tumor; se manda una Tomografa y
una resonancia magntica simple y contrastada de abdomen.
Para ver si hay metstasis a distancia se manda TAC y Resonancia
magntica de cabeza, trax y abdomen.
En pacientes con cncer gstrico no siempre est presente el ganglio de
Virchow.

Tratamiento efectivo con curacin total : deteccin oportuna y precoz


(en estadio I y II) ms la reseccin de toda la parte afectada del estmago.
Si el cncer est avanzado no se lo podr resecar ya que eso empeorara la
calidad de vida del paciente.

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Quimioterapias no sirven ya que devastan el organismo y as mismo


empeoran la calidad de vida del paciente.
Fstulas
Fistulas internas: las ms frecuentes son las fstulas rectovesicales,
colovesicales.
Fistulas externas: las ms comunes son las fistulas rectocutneas o
anocutneas.

Cmo se forman las fstulas?


Cuando se opera se puede lesionara inadvertidamente alguna parte del intestino y
puede producirse peritonitis. Pero el cuerpo trata de limitarlo y llegar a
abscedarse en cualquier momento; y como todo absceso tender a buscar un sitio
para evocar (por lo comn piel).
Comnmente habr una estrechez distal a la fstula, entonces al intervenirlo
quirrgicamente ser necesario resecar ese segmento estenosado, caso contrario
la fstula no se cerrar.
Si la fstula no es producida por una estrechez sino por alguna lesin inadvertida
durante una intervencin quirrgica previa, el intestino se deserosa, al no haber
serosa, la pared de esa parte se debilita y se producen las fstulas.
Para poder diferenciar entre una fstula y un absceso de pared abdominal, se debe
dar al paciente, 2 cucharadas o 2 tabletas de azul de metileno (colorante oral). Si
se trata de una fstula, a las 24hrs el colorante saldr por el orificio por el cual
evoca la fstula; si no sal entonces se trata de un absceso de pared abdominal.
El siguiente paso, despus de confirmar que se trata de una fstula, es realizar
una fistulografa para saber de que parte del intestino viene esa fstula.

Las fstulas pueden ser de:


Poco gasto: las que producen menos de 200 cc en 24hrs.
Mediano gasto: las que producen de 200 500 cc en 24hrs.
Alto gasto: las que producen ms de 500 cc en 24hrs.
Para saber el gasto en 24 hrs ser necesario poner algo para que colecte.

El tratamiento de las fstulas que se forman por lesiones inadvertidas en una


ciruga puede ser medicamentoso o quirrgico.
Si la fistula no es de alto gasto, se dar somatostatina 0,1mg c/8hrs, la cual
ayudar a que disminuya la secrecin intestinal y a que se cierre la fstula; pero
se es de alto gasto puede ocurrir 2 cosas:
1. Que disminuya poco a poco y al cabo de 4 o 5 das cierre la fstula.
2. Que disminuya poco pero no totalmente, es decir que comenz eliminando
1000, y al cabo del 4 da solo disminuy a 700; como sigue siendo de alto
gasto, habr que intervenirlo quirrgicamente.
Si el paciente ya tiene una peritonitis instaurada, ya no se puede dar
somatostatina.

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Intestino delgado
Duodeno
Mide aproximadamente 12 cms
Posee 4 porciones las cuales son fijas excepto en la segunda y tercera porcin.
Fisiolgicamente se lo refiere mas como una porcin excretoria ms que
absortiva
En su segunda porcin desemboca el conducto de Wirsung y la va biliar
principal a nivel de la ampolla de Vter.

Patologia: tumores de la ampolla de Vter


En su gran mayora poseen caracterstica maligna.
Es el sitio ms comn de produccin de masas tumorales
Tratamiento: Maniobra de Whipple (pancreatoduodenectomia radical)
Nota: en el momento que el tumor de ampolla de Vter a tomado los vasos
mesentricos o la vena cava inferior no se puede realizar una intervencin
quirrgica y el tratamiento solo ser medico.

Patologa: lcera duodenal


Corresponde a la patologa ms comn a nivel de duodeno
Son ms frgiles a la perforacin en relacin a las lceras gstricas.
Al perforarse provocaran un abdomen agudo con la consecuente peritonitis
Tratamiento: vagectomia troncular por va laparoscopica + piloroplastia para
permitir un mejor desfogue.
Nota. Lo divertculos son realmente raros a este nivel por lo que se lo refieren de
mejor manera en el capitulo siguiente.

Yeyunoileon
El ngulo de treitz produce la divisin que indica el final de duodeno y el inicio
del yeyuno.
Miden aproximadamente de 5 a 6 metros
La mayor absorcin se encuentra a nivel de yeyuno, el intestino para realizar
una absorcin competente necesita aproximadamente 3 a 4 metros pero en
pacientes con una obesidad exagerada se procede a la exresis de determinada
cantidad intestinal para disminuir dicha funcin y luego se procede a realizar
un bypass en ocasiones determinadas enfermedades pueden provocar un
problema total de absorcin lo que produce una incompatibilidad con la vida.

Patologia: enfermedad de Crohn


Caracteristicas:

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Es una enfermedad de aparicin rara


Su deteccin es difcil
Produce cuadros de enterorragias, vmitos, dolor abdominal en episodios
con intervalos
Se produce principalmente en personas con descendencia juda por
alteracin del cromosoma 16
Es una enfermedad inflamatoria intestinal autoinmune
Se la pone a consideracin al momento de haber descartado otras
patologas.
Patologia: sndrome de intestino corto
Causa: Su causa principal se da en personas expuestas a mltiples cirugas.
Patologa: leo paraltico
Caracteristicas:
Se produce en su gran mayora como un proceso normal en el
posoperatorio
Es normal hasta 48horas posteriores al acto quirrgico
Es importante para realizar el diagnostico preguntar al paciente si a
canalizado gases lo que nos indicara el trabajo intestinal.
En estos pacientes se debe conocer sus antecedentes neurolgicos e
inmunolgicos.
Sintomas generales:
Ausencia de ruidos hidroareos a la auscultacin
Abdomen distendido
Ligeramente doloroso
Vmitos en relaciona l nivel de la obstruccin
Estreimiento 8al principio puede existir una evacuacin normal debido a
que se elimina los restos por debajo de la obstruccin posteriormente el
sntoma se hace predominante
Causas:
Desbalance hidroelectrolitico (principal causa)
Por dicha razn se debe solicitar al paciente una contabilizacin
de su cantidad de K+ y Na
En el momento de introducir los intestinos de retorno a la cavidad
abdominal se realizo un amala maniobra que produjo un vlvulo intestinal
(segunda causa)
En este caso el paciente posee adems de la sintomatologa
propia: vmitos, produccin de un tercer espacio, leucocitosis
con neutrofilia.

Bridas y adherencias
Se produce en su gran mayora en personas con antecedentes
quirrgicos

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Se necesita de varios meses para que estos se produzcan


Examenes de gabinete.
Radiografa de abdomen de pie donde nos enfocaremos principalmente en
la presencia de niveles hidroareos.

Patologia: Perforacin tfica


Diagnostico: Se solicita reaccin de widal donde se busca el antgeno Ebert O
(somtico) y el Ebert H (flagelar).
De ah se presume:
1/160 diagnostico
1/80 probable
1/40sospechoso

Patologa. Intususcepcin.
Se produce comnmente en los nios

Patologa: obstruccin intestinal


Podemos destacar dos problemas afines.
1. Fistula colecistoenterica:
Un lito vesicular debido a esta comunicacin anmala se traslade a la va
intestinal produciendo obstruccin.
2. Ovillo de scaris:
Se debe realizar la exresis del parsito y evitar como se dijo en
captulos anteriores el tratamiento medicamentoso que puede producir
perforacin intestinal

Hgado
Por la arteria heptica pasan 400 cc de sangre por minuto, mientras que por la
vena porta pasan 1000 cc por minuto. Esto es importante saber debido a que por
esta razn no podemos ligar la vena porta, ya que el hgado funciona ms con
sangre desoxigenada de la vena porta, es por eso que si no hay aporte de la vena
porta, el hgado no funcionar bien y el paciente podr morir.
En cambio si es posible ligar la arteria heptica.
Quiste hpatico
Quiste hidatdico
Quiste regular

Para diferenciar entre un quiste hidattico y un quiste regular, se puede realizar


ECO, TAC y Serologa.
Lo que nos confirma que se trata de un quiste hidattico es la serologa:
puede ser ELISA, IFI, fijacin de complemento (es el ms usado).

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En el ECO podremos ver el quiste hidattico ms denso que el quiste


regular.
En el TAC el quiste hidatdico se observa como arvejas agrupadas.

Es importante hacer esa diferencia antes de operar al paciente para as tratarlo


adecuadamente:
Si se trata de un quiste hidatdico, se deber dar albendazol antes de aspirar el
quiste e inyectar clorhexidine despus de haber aspirado; esto es para evitar que
se diseminen las esclices y as impedir un posible shock anafilctico mortal que
estos podran producir en el paciente.

Absceso hpatico
Los abscesos hepticos son ms frecuentes que los quistes hepticos.
Puede ser absceso heptico amebiano o pigeno.

Un paciente con absceso heptico amebiano presentar fiebre, leucocitosis,


neutrofilia importantes asociados a linfopenia, adems las pruebas de serologa
nos revelar ttulos de anticuerpos fluorescentes amebianos elevados.
Puede haber o no antecedente de colitis.

Cuando la mucosa del intestino se lesiona (disentera amebiana), las amebas


penetran por la mucosa lesionada y van por la circulacin enteroportal, al llegar
al hgado producen necrosis y absceso.
Comnmente el absceso heptico amebiano va asociado a bacterias que vienen
desde el colon, por eso a parte de dar 54etronidazol se trata tambin las bacterias
con cefalosporinas de 3 generacin.

El tratamiento del absceso heptico es medicamentoso y es solo para evitar que


siga creciendo y destruyendo el tejido heptico.
Metronidazol: 500 750mg c/8hrs IV por 10 das; luego continuar el
tratamiento va oral por 3 meses ms.
Hay que hacer controles mensuales para ir vigilando el tamao del absceso; ya
que si ha crecido a pesar del tratamiento medicamentoso entonces ser necesario
drenar quirrgicamente el absceso.
El absceso heptico amebiano solo se interviene quirrgicamente cuando a pesar
del tratamiento medicamentoso, el absceso sigue creciendo o cuando hay mucho
dolor o persistencia de los sntomas.
Tumores hepticos
Benignos: son raros. El ms comn es el hemangioma cavernoso.
Malignos: son ms comunes las metstasis que los tumores propios.
Sintomatologa:
Prdida de peso
Astenia
Dolor en hipocondrio derecho
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Hepatomegalia.
Tratamiento:
No hay tratamiento medicamentoso ni quirrgico ya que igual la sobrevida
del paciente no es ms de 6 meses con o sin tratamiento.
Se debe mejorar la calidad de vida del paciente tratando de evitar que se
aumente su bilirrubina, para esto se debe localizar quirrgicamente un
colangiolo para permitir el paso de bilis y que el paciente pueda alimentarse
bien el poco tiempo que le queda de vida.
Hipertensin portal
Se caracteriza por producir: cirrosis, varices esofgicas y hemorroides.
El tratamiento para las vrices esofgicas que producen hemorragia digestiva
aguda se basa en:
Reponer sangre
Administrar vasopresina (disminuye la presin de la vena porta)
Administrar somatostatina u octreotide
El tratamiento para un paciente que adems tenga ascitis ser: restriccin de
ingesta de sodio, administrar furosemida, hidroclorotiazida y espironolactona
(diurticos).
Encefalopata heptica:
Se produce cuando el amoniaco srico aumenta ms de 150ug/dl.
Fisiopatologa:
En el intestino las protenas se transforman en amoniaco, el mismo que va al
hgado por la circulacin enteroportal, una vez en el hgado el amoniaco se
transforma en urea, la cual ser excretada por rin. Pero cuando el hgado est
insuficiente, no puede transformar el amoniaco en urea para as ser eliminado,
sino que se acumula y produce la encefalopata heptica.

Vas Biliares
El conducto coldoco tiene 3 porciones: proximal (al hgado), media y
distal.
Colelitiasis: clculos en la vescula, puede asociarse a coledocolitiasis.
Coledocolitiasis: clculos en el coldoco.
Fisiopatologa del clico biliar:
El clculo al tratar de avanzar por el conducto cstico con cada contraccin de la
vescula (se contrae cuando los alimentos ricos en grasas llegan al duodeno, para
as secretar bilis para emulsificar las grasas), produce dilatacin del conducto
para tratar de salir del mismo (el conducto cstico es muy fino, el clculo al pasar
por el conducto, lo lesionar y dilatar); esta dilatacin es la que genera el dolor
del clico biliar.
El principal sntoma que se produce cuando un clculo se aloja en:
Cstico: es dolor (no ictericia porque la vescula solo almacena la bilis, el
hgado es el que la produce)

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Coldoco: es ictericia, por lo general se produce cuando el clculo se


encuentra en la parte ms estrecha del coldoco (coldoco terminal, cerca
del esfnter de Oddi). Cuando el clculo no es tan grande y no obstruye por
completo el conducto, sino que si permite el paso de bilis, no habr ictericia
y puede que solo haya tinte ictrico.
El dimetro del conducto coldoco no es > 1 cm. Si se encuentra ms grande ya
debemos pensar en que hay alguna obstruccin que est produciendo esa
dilatacin.
La obstruccin puede darse por: clculos, parsitos (scaris), tumores, etc.
Ya casi no se hace exploracin abierta de la va biliar, actualmente el cirujano
saca la vescula por laparoscopia y el endoscopista retira el o los clculos que
estn en coldoco. Entra por el esfnter de Oddi y saca el clculo, luego realiza
una esfinterotoma para dejar abierto el esfnter de Oddi y en caso de que queden
residuos (barro biliar) puedan salir despus de que se ha retirado
endoscpicamente el clculo.
Para averiguar la causa de una obstruccin de la va biliar que est produciendo
ictericia debemos realizar los siguientes parmetros:
- ECO (nos puede revelar la presencia de clculos con sombra acstica
posterior o si el conducto coldoco est dilatado).
- Tomografa
- Colangioresonancia
- CPRE (por lo general llega hasta la parte media de la va biliar), se hace
desde el esfnter de Oddi hacia arriba.
- CTPH (colangiografa transparieto-heptica), se hace desde al hgado hacia
abajo.
Para tumores extrnsecos que comprimen la va biliar, y por ende producen
ictericia, se puede poner un stend por va endoscpica para as dilatar la va y
permitir el paso de bilis.
Cundo se debe realizar CPRE?
No a todos los pacientes se debe pedir CPRE.
Se puede pedir para:
Diagnosticar una coledocolitiasis
Extraccin de clculos
Cuando otros mtodos diagnsticos no nos han podido revelar la
causa de una ictericia.
No se debe hacer a pacientes con colangitis.
Exmenes de laboratorio
Valores normales de los datos de laboratorio
Bilirrubina total: 1mg
Bilirrubina indirecta: 0,6mg
Bilirrubina directa: 0,4mg
TGO: 0 32 u/l
TGP: 0 31 u/l
Fosfatasa alcalina: 35 104 u/l

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Gamma GT: 7 32 u/l


1. Biometra hemtica
2. Tiempos de coagulacin: TP, TPT y Plaquetas
Para seguridad de la ciruga
Para ver si hay problemas del hepatocito, en cuyo caso se encontrarn
alargados.
Si presenta un TP 14 (ligeramente prolongado); esto no nos da
problemas en la coagulacin; pero en caso de que estn mucho ms
prolongados debemos tratar con vitamina K (fitomenadiona) 1 amp diaria
mximo por una semana; luego de lo cual pedimos un nuevo examen y si
vemos que no se ha normalizado, debemos derivar al paciente al
hematlogo para que l lo trate y nos diga cuando operarlo.
3. Bilirrubinas:
TOTAL
INDIRECTA: Est aumentada cuando hay problemas hematolgicos:
hemlisis, anemia falciforme, etc.
DIRECTA: est aumentada cuando existe un problema obstructivo: lo
ms frecuente es por coledocolitiasis.
Cuando estn aumentadas a la par tanto la directa como la indirecta
significa que probablemente haya dao en el hepatocito.
Si presumimos que se trata de una colelitiasis si estara bien pedir
bilirrubinas, ya que como se menciona anteriormente, la colelitiasis
puede asociarse a una coledocolitiasis ya que el o los clculos pueden
migrar al coldoco y, puede ser el caso de que no produzca ictericia
debido a que no obstruye completamente, sino que solo haya tinte
subictrico (el cual es difcil ver en el examen fsico del paciente).
4. Transaminasas: TGO y TGP:
Aumentan muchsimo cuando es por problemas del hepatocito por
ejemplo una hepatitis (aumenta 500 o ms).
Aumentan ligeramente cuando es por problema obstructivo (por ejemplo
aumenta hasta 100).
5. Fosfatasa alcalina:
Aumenta muchsimo (5 veces ms de lo normal) cuando se trata de
problema obstructivo.
Aumenta ligeramente cuando hay problemas del hepatocito.
Cuando aumentan mucho, tanto las transaminasas como la fosfatasa alcalina,
puede ser por una colestasis que puede daar al hepatocito.
6. Protenas: totales y parciales
Tanto para ver como est funcionando el hgado como para preparar al
paciente para la ciruga.
7. Urea y creatinina
Para saber si es nefrpata, en cuyo caso debemos tomar las debidas
consideraciones par evitar posibles complicaciones durante la ciruga;
como por ejemplo un edema agudo de pulmn al perfundir lquidos en el

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transoperatorio, debido a su rin mal funcionante no podr eliminar


adecuadamente estos lquidos por la orina.
Gamma GT no se pide al comienzo.
Colecistitis aguda
Sintomatologa:
Dolor en hipocondrio derecho desde una simple molestia hasta clico,
que puede irradiarse a la escpula ipsilateral, aumenta despus de las
comidas sobretodo grasas.
Puede haber nuseas, vmitos y fiebre.
Maniobra de Pron: Murphy +
Exmenes de laboratorio:
Leucocitosis: 10000 15000
Neutrofilia: >70%
Linfopenia
Exmenes de gabinete: comnmente con la ecografa es suficiente para confirmar
el diagnstico. (TAC solo se pide en caso de que el ECO no nos revele, pero es
raro).
ECO: Vescula aumentada de tamao con paredes engrosadas, puede haber
sombra acstica posterior en caso de que hayan clculos.

Tratamiento:
Ampicilina 2g c/6hrs por 48hrs
Colecistectoma: si no se realiza y los leucocitos no aumentan tanto, se
volver crnica y en cualquier momento se podr agudizar.
O se puede dar la triada: Metronidazol, amicacina y ceftriaxona y entrar a
operar al paciente.
Empiema vesicular
Es la forma supurada (con abscesos) de una colecistitis.
Cundo decimos que hay un empiema vesicular?
Cuando existe pus en el interior de la vescula.
Los diabticos tienen mayor riesgo de llegar a producir un empiema vesicular; ya
que en ellos, una colecistitis aguda puede evolucionar muy fcilmente a empiema,
debido a que son inmunodeprimidos. Por eso a estos pacientes se los debe operar
de inmediato.
Sintomatologa:
Dolor en hipocondrio derecho muy intenso irradiado hacia la escpula
ipsilateral.
Fiebre
Puede haber nuseas y vmitos
Exmenes de laboratorio:
Leucocitosis: 15000 18000
Neutrofilia: 75%
Linfopenia marcada
Exmenes de gabinete:

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ECO: Se podr considerar la viscosidad o densidad del pus que se encuentra


en el interior de la vescula. Adems de encontrarse: vescula aumentada de
tamao, paredes engrosadas, sombra acstica posterior (revela la presencia
de clculos en vescula o en va biliar principal, que es lo ms probable).
Tratamiento:
Farmacolgico: ceftriaxona, amicacina, Metronidazol y entrar a operar de
inmediato ya que en cualquier momento se podra perforar.
Quirrgico: debido a que hay un plastrn que hace difcil identificar los
elementos adyacentes a la vescula (conducto cstico, art cstica), el cirujano
puede realizar:
o Colecistectoma: sera lo ideal, pero en caso de que no se puedan
identificar los elementos solo se proceder a realizar una:
o Colecistostoma: para drenar el pus que est molestando; adems de
retirar los clculos y seguir con el tratamiento antibitico.
Perforacin vesicular
Cuando se perfora la vescula se va a producir una peritonitis, por lo que debemos
evitar que una colecistitis evolucione a este punto.
Sntomas:
Ataque del estado general del paciente (hipotensin, taquicardia)
Dolor intenso en hipocondrio derecho
Signos de irritacin peritoneal
Exmenes de laboratorio:
Leucocitosis: 20000 en adelante
Neutrofilia: >80%
Linfopenia marcada
Causas de ictericia postoperatoria (postcolecistectoma)
1. Inadvertidamente se lig o clip el coldoco
2. Clculo que migr al coldoco
3. Problemas del hgado (hepatitis)
4. Presencia de parsitos en la va biliar principal (scaris)
5. Tumores intrnsecos o extrnsecos que comprimen la va biliar principal.
Colangitis aguda:
Triada de Charcot: ictericia, fiebre y dolor en hipocondrio derecho
Pentaloga de Raynolds: Triada de Charcot ms shock sptico y compromiso del
sensorio.
Litiasis biliar
Factores que permiten que se formen los clculos biliares:
1. Bilis litognica: la bilis es ms densa o espesa debido a que tiene sus
sustancias (colesterol o bilirrubinato de calcio) en mayores proporciones;
estas sustancias producen un sedimento que formar los clculos.
Esto ocurre debido a una falla en el hepatocito el cual est produciendo una bilis
de mala calidad.
2. Vescula biliar no est funcionando bien:

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No se contrae bien, por lo que no excreta bien la bilis y se empiezan a


quedar detritus (arenilla o barro biliar) el cual formar los clculos.
La superficie mucosa de la vescula pierde su lisura: se ir quedando
detritus o barro biliar en las depresiones microscpicas que se forman
por el dao de la mucosa (puede ser por infecciones que lesionen
microscpicamente la pared) y as se formarn los clculos.
3. Problema hormonal: colecistocinina no se est excretando bien; por lo cual
la vescula no se podr contraer adecuadamente.
Exmenes complementarios
1. Biometra hemtica
2. Pruebas hepticas: bilirrubina total aumentada a expensas de la directa,
fosfatasa alcalina aumentada, las transaminasas pueden estar ligeramente
aumentadas.
3. ECO: coldoco dilatado (>1cm), si se puede visualizar el clculo en el ECO
es suficiente y no se debe realizar CPRE, pero en caso de que nos e pueda
observar el clculo se deber mandar CPRE.
4. CPRE: para ver la causa que est produciendo dilatacin del coldoco.
(comnmente clculos).
Complicaciones ms comunes de la litiasis biliar
Lo ms comn es la migracin de clculos al coldoco, lo cual puede
producir colangitis cuando obstruye totalmente el conducto.
Colecistitis aguda
Empiema vesicular
Pancreatitis biliar
Ileo biliar
Tratamiento: se debe retirar la vescula (colecistectoma) y los clculos y
mandarlos al patlogo.
Ante un paciente con colelitiasis, la sugerencia sera realizarle una
colecistectoma, para evitar las posibles complicaciones de la litiasis biliar as
como cncer.
Tumores de la vescula biliar
Benignos: Los ms comunes son los plipos adenomatosos.
Cncer: la mayora van asociados a litiasis biliar (los clculos lesionan la pared de
la vescula, esto causa dao celular y probablemente esta sea el mecanismo por el
que se produce cncer de vescula). Es por esta razn que se debe sacar la
vascula cuando existe litiasis.
El diagnstico es clnico y de laboratorio y depende del estadio en el que se
encuentre:
Clnico: Los sntomas del cncer vesicular son inespecficos (perdida de peso,
ictericia cuando ha avanzado a coldoco produciendo obstruccin) y cuando
aparecen habitualmente se trata de una enfermedad avanzada. El cncer
vesicular puede aparecer en pacientes con historia de colelitiasis sintomtica; es
decir antecedente de dolores o complicaciones derivados de sus clculos

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vesiculares, pero tambin puede aparecer en pacientes con clculos vesiculares


que nunca hayan generado una molestia (colelitiasis asintomtica).
Laboratorio: marcadores tumorales: Ca 19,9 y CEA (antgeno
carcinoembrionario).
En estadio I se trata de un cncer incipiente, el mismo que se diagnstica
accidentalmente, es un hallazgo, comnmente el paciente se somete a una
colecistectoma por litiasis biliar y al mandar al patlogo nos dice si existe la
presencia de cncer.
Tratamiento:
En estadio I y II basta con hacer colecistectoma.
En estadios avanzados ya existe metstasis y ya no hay nada que hacer ya que el
pronstico de sobrevida de los pacientes en estas circunstancias es muy corto (6
meses).
Tumores de va biliar principal
El 50% se presenta en el segmento superior de la va biliar
El 20% en el segmento medio e inferior
Y el 10% a nivel de la ampolla de Vater.
Marcadores tumorales: Ca19,9 y CEA.
Tumor de Klatskin.- es maligno y se produce a nivel de los conductos hepticos
derecho e izquierdo.
En cuanto al tratamiento de este tipo de cncer una minora se puede resecar, en
la mayor parte solo es posible mejorar la calidad de vida del paciente poniendo un
stend va endoscpica para permitir el paso de bilis.
Pronstico: este tipo de cncer es muy agresivo, la sobrevida es de 6 meses
aproximadamente; mientras que al poner un stend la sobrevida solo aumentar a
ms o menos 1 ao.
Pncreas
Pancreatitis aguda
Sntomas:
Es caracterstico el dolor intenso, persistente que puede irradiarse a la espalda o
por debajo de la escpula izquierda, puede empeorar despus de comer o beber
especialmente alimentos con un alto contenido de grasa, puede empeorar despus
de ingerir alcohol.
Otros signos y sntomas comunes pueden abarcar:
Ansiedad, fiebre, nuseas, vmitos, sudoracin, meteorismo, distencin
abdominal.
Puede haber taquicardia e hipotensin.
Exmenes de laboratorio:
Biometra hemtica: leucocitosis, neutrifilia y linfopenia.
Enzimas: amilasa y lipasa aumentadas
LDH aumentada (indica destruccin de tejido).
PCR (protena C reactiva) aumentada (procesos inflamatorios)

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Exmenes de gabinete: TAC.- Pncreas aumentado de tamao, hay


alteracin en cuanto a su forma, hay contenido liquido peripancretico.
El ECO no ayuda mucho por los gases que presenta el paciente.
Por qu mecanismo se produce pancreatitis aguda despus (1 o 2
das) de una ciruga de estmago, duodeno, va biliar e incluso en
CPRE?
Debido a que en ese tipo de cirugas se realiza un trauma al paciente, y por su
vecindad produce trauma al pncreas dando como consecuencia una posible
pancreatitis aguda. (Por ejemplo con la maniobra de Kocher).
Lo que nos indica que el paciente esta con una pancreatitis es el dolor muy
intenso (no tiene comparacin con el dolor del postoperatorio). Ante esto
debemos solicitar una biometra hemtica, enzimas amilasa y lipasa, LDH, PCR y
TAC, lo cual nos ayudar a confirmar el diagnstico.
Cmo vemos la necrosis pancretica?
En los exmenes de laboratorio encontraremos LDH elevada, PCR (protena C
reactiva) elevada. Y en el TAC por medio de la escala de Balthazar:
Grado A: Pncreas normal
Grado B: Aumento focal o difuso de la glndula
Grado C: Extensin peripancretica (Significa que hay <25% de necrosis).
Grado D: Coleccin extrapancretica (Significa que hay 25 50% de
necrosis).
Grado E: 2 o ms colecciones o abscesos. (Significa que hay >50% de
necrosis).
Tratamiento actual de la pancreatitis aguda
Reposo digestivo (NPO)
Reposicin hdrica (por la prdida de lquido por los vmitos y por la
extravasacin peripancretica).
Sonda nasogstrica (para descompresin gstrica).
Alimentacin parenteral
Analgsicos: depende de la etiologa de la pancreatitis.
- Tramadol 100mg IV + Metoclopramida 1 amp c/8hrs (antiemtico, ya
que el tramadol produce emesis como reaccin secundaria).
- Morfina: tiene el inconveniente de producir contraccin del esfnter
de Oddi; por lo cual no se debe dar en caso de pancreatitis biliar.
Para la pancreatitis de origen biliar se debe realizar CPRE + esfinterotoma
(para retirar clculos).
Para hacer esto no se debe esperar a que el paciente se estabilice ya que no
sabemos si el paciente se estabilizar o no.
A pesar de que la ampolla de Vater est inflamada igual se realiza este
procedimiento.
Complicaciones de la pancreatitis aguda
Derrame pleural.- comnmente no es grave, no produce sntomas ya que es
pequeo. Por lo que para tratarlo debemos lograr que la pancreatitis involucione
y as el derrame se reabsorber tambin.
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Tratamiento quirrgico de la pancreatitis


Solo se realiza cuando es:
- De origen biliar
- Necrohemorrgica.- se realizar necrosectoma c/72hrs y si las dems
vsceras estn inflamadas no se debe cerrar la cavidad abdominal sino
poner una bolsa de Bogot.
- Si existen abscesos o pseudoquistes asociados.
Si se saca el pncreas el paciente si podr vivir, solos e debe dar enzimas
digestivas e insulina de por vida.
Pancreatitis aguda biliar posgestacional
Se produce porque el tero al crecer comprime la vescula, lo cual causa
hipomotilidad de la vescula e incluso si hay ya una colelitiasis, al terminar el
embarazo se descomprimir la vescula y el clculo tender a bajar y obstruir la
va biliar principal a nivel de la parte inferior del coldoco, producindose as una
pancreatitis biliar postgestacional.
Cncer de cabeza de pncreas
En un TAC al observar un tumor a nivel de la cabeza de pncreas, deberemos
pensar en malignidad del mismo ya que los tumores benignos son muy raros.
Sntomas:
Ictericia verdnica
Prdida de peso, anorexia
Signo de Courvoisier Terrier.- vescula palpable no dolorosa + ictericia
Puede haber dolor pero no estn intenso (por lo general son molestias).

Pronstico: una vez descubiertos tendr una sobrevida de 6 meses.


Bazo
Al enfocarnos en bazo nos podemos encontrar con dos tipos de casos:
1. Operacin de urgencia.
Causa: trauma de bazo, la parrilla costal en el momento del impacto lesiona
la arteria esplnica y causa un hemoperitoneo
Sintomas:
Antecedente de trauma
Equimosis a ese nivel
Edema
Abdomen en tabla
Signos de hipovolemia
Signo de la renitencia
Examenes de gabinete
Eco que nos verifica la presencia de liquido
Tratamiento:

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2 soluciones de lactato de ringer a chorro


En el momento de existir duda diagnostica se entra va laparoscopica,
pero si el paciente posee signos vitales alterados se debe recurrir a la
ciruga abierta.
TECNICA QUIRRUGICA: Maniobre de Gmez y Gmez (se dirige el bazo
hacia el centro, se ligan los vasos sanguneos y se extrae el bazo)
Si el sangrado existente en el bazo es mnimo, se evita la esplenectoma y
base coloca Gelfoam el cual producir la hemostasia y posterior
cicatrizacin.
2. Operacin programada
Caracteristicas:
Paciente con problemas esplnicos el cual llega ya sea diagnosticado por
el clnico o en su mayora por el mdico hematlogo, es decir que ya han
etiquetado el problema
Tratamiento:
Si se realiza una esplenectoma se realizara la bsqueda del pncreas
ligas la esplnica y sacas el bazo.
En el momento de hablar de un tratamiento es meritorio enfocarnos en dos
patologas.
A) Linfoma no hodking: su tratamiento se enfoca en la esplenectoma
B)Linfoma hodking: Mas comn en nios e inmunodeprimidos, no se
recomienda la esplenectoma, su tratamiento se da mediante la
administracin de inmunodepresores
Se puede realizar una esplenectoma va laparoscopica mediante el uso del bistur
armnico el cual es extrado del cuerpo de la siguiente manera:
Por pedazos pequeos (en nuestro pas)
Mediante el uso de un morcelador que es un aparato que acta como una
licuadora que tritura el bazo (en otros pases)
Caso especial:
En los nios.
Se trata de preservar el bazo por todos los medios, ya que necesita de la
proteccin esplnica en su etapa de desarrollo, se utiliza:
o Malla de colgeno en forma de funda donde se introduce el bazo y se le
hace presin
o Uso de agujas de parenchima la cual estn compuestas de colgeno
En caso de que los medios anteriores sean infructferos se recurre a la
esplenectoma mas la administracin de vacunas y antibiticos posterior al
acto quirrgico, (este proceso postquirrgico se realiza solo en los nios).

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