FARMACOLOGA Y TERAPUTICA sumario

Vasculitis livedoide que responde al

tratamiento con PUVA
JEONG HO LEE, HYUN-JOO CHOI, SOO MIN KIM, SEUNG-KYUNG HANN, YOON-KEE PARK

Departamento de Dermatologa, Facultad de Medicina de la Universidad de Yonsei, Sel, Hospital Samsung Cheil,
Facultad de Medicina de la Universidad Sungkyunkwan, Suwon, Clnica de los Doctores Woo y Hann Stein, Sel, Corea
del Sur

Resumen Introduccin

Antecedentes: La vasculitis livedoide es un trastor-
no crnico que se manifiesta en forma de lesiones re-
currentes, dolorosas, reticuladas y ulcerativas de las
piernas, que origina cicatrices atrficas de color marfil
con telangiectasia e hiperpigmentacin perifrica. Su
etiologa sigue siendo oscura y el tratamiento es difcil.
En este estudio evaluamos la eficacia clnica del trata-
miento de psoraleno ms UVA (PUVA) y sus efectos
secundarios en el tratamiento de la vasculitis live-
doide.
Mtodos: Ocho pacientes surcoreanos con vasculi-
tis livedoide fueran tratados con 8-metoxipsoraleno (8-
MOP) y UVA. Se comenz a administrar PUVA sist-
mico con cuatro julios/cm2 de UVA dos o tres veces
en semana y despus la dosis se aument 0,5 1 ju-
lios/cm2 en cada tratamiento posterior segn su tole-
rancia. Los efectos del tratamiento se valoraron usando
fotografas de antes del estudio, durante el estudio y
despus del estudio.
Resultados: Todos los pacientes experimentaron un
cese rpido de la formacin de nuevas lesiones, alivio
significativo de los sntomas y cicatrizacin completa
de las lesiones primarias.
Los perodos medios de cada uno de estos parme-
tros fueron 3,6, 5,9 y 10 semanas y las dosis medias
acumuladas de UVA fueron 55,9, 96,8 y 197,9
julios/cm2, respectivamente. Los pacientes toleraron
bien el tratamiento con PUVA, usando 8-MOP, sin
observarse efectos secundarios inaceptables.
Conclusiones: Proponemos que el tratamiento sist-
mico con PUVA, usando 8-MOP, debe investigarse con
ms profundidad como tratamiento alternativo de los
pacientes con vasculitis livedoide.
La vasculitis livedoide, tambin conocida como li-
vedo reticularis con ulceracin de verano y/o invierno,
vasculitis hialinizante segmentada o atrofia blanca, se
manifiesta clnicamente por ulceraciones dolorosas re-
currentes de las extremidades inferiores. Se caracteriza
por la presencia de lesiones lisas o deprimidas de co-
lor marfil rodeadas por hiperpigmentacin y telangiec-
tasia con o sin ppulas y placas anteriores purpreas
infiltradas (1,2).
La etiologa de la vasculitis livedoide todava no
est clara y el tratamiento sigue siendo difcil. Se han
intentado algunos sistemas teraputicos, como reposo
en cama con elevacin de las piernas, fomentos con
solucin salina, compresin adecuada, simpatectoma
lumbar, esteroides sistmicos, vasodilatadores (cido
nicotnico, nifedipino), sulfasalacina, fibrinolticos (fen-
formina, etilestrenol), antiplaquetarios (aspirina, dipiri-
damol), infusiones de dextrano, pentoxifilina, dosis ba-
jas de heparina, prostaciclina, danazol en dosis bajas,
y activador del plasmingeno tisular (3-8). Sin embar-
go, no existe ninguna modalidad apropiada siempre y,
por tanto, es necesario descubrir un nuevo tratamiento
seguro y eficaz para esta enfermedad.
Se ha demostrado que la terapia con psoraleno
ms UVA es eficaz en el tratamiento de la psoriasis,
micosis fungoide, dermatitis atpica, vitligo y otros
trastornos de la piel. Se ha publicado que el livedo re-
ticularis y la vasculitis livedoide respondieron al trata-
miento con PUVA en dos pacientes (9).
En este estudio evaluamos la eficacia de PUVA,
usando 8-metoxipsoraleno (8-MOP) y sus efectos
secundarios en el tratamiento de la vasculitis live-
doide.

Lee JH, Choi HJ, Kim SM, Hann SK, Park YK. Livedoid vasculitis responding to PUVA therapy. International Jour-
nal of Dermatology 2001; 40: 153-157. Blackwell Science Ltd.

300
 Vasculitis livedoide

Sujetos y mtodos
Participaron en este estudio 8 pacientes surcorea-
nos con vasculitis livedoide; los resultados de dos de
estos casos ya se haban publicado anteriormente (9).
El diagnstico se hizo clnicamente e histopatolgica-
mente. Se haban administrado anteriormente varias
medicaciones tpicas y orales sin ningn efecto signi-
ficativo en cuatro pacientes. Antes del tratamiento se
realizaron diversas pruebas de laboratorio, que fue-
ron recuento completo de clulas sanguneas, re-
cuento de plaquetas, urianlisis, determinacin de
glucosa en sangre, bioqumica sangunea, anticuerpos
antinucleares y velocidad de sedimentacin globular. Figura 1. Caractersticas clnicas de la vasculitis live-
Se comenz a administrar un tratamiento sistmico doide antes (izquierda) y despus (derecha) del trata-
de PUVA con 4 j/cm2 de UVA dos o tres veces en se- miento con PUVA.
mana, 2 horas despus de recibir 20-30 mg de 8-MOP
y la dosis de UVA se increment en intervalos de 0,5 Resultados
1 j/cm2 en cada tratamiento posterior si se toleraba
la dosis correspondiente. Se utiliz un Ultralete Se evaluaron 8 pacientes (tres hombres, cinco mu-
V4472-IV (National Biological Corp., Atlanta, GA) co- jeres) con vasculitis livedoide. La edad media de los
mo fuente de radiacin. Slo se expusieron a los rayos pacientes fue 28 aos (intervalo, 24-37 aos) y la edad
UVA la parte inferior de las piernas y los pies. media de comienzo fue 22,6 aos. Estos pacientes
Se comprobaron los efectos del tratamiento usando mostraban lceras dolorosas y atrofia blanca en las
fotografas realizadas antes, durante y despus del es- piernas, tobillos y pies (Figura 1, izquierda). En seis de
tudio. La eficacia del tratamiento se evalu clnica- ocho casos se observaban parches reticulados eritema-
mente por la duracin de la terapia PUVA y por la do- tosos a azulados en las piernas. Se intentaron otros tra-
sis total acumulada de UVA necesaria para el cese de tamientos en 4 casos sin ningn resultado significativo
formacin de nuevas lesiones, alivio significativo de antes del tratamiento de PUVA, incluidos aspirina y
sntomas (dolor, parestesia), y cicatrizacin completa pentoxifilina en dos pacientes; aspirina, pentoxifilina
de las lesiones primarias. Tambin se evaluaron los con prednisolona en un paciente y pentoxifilina slo
efectos secundarios del tratamiento. en un paciente (Tabla 1). Todos los resultados de las

Tabla 1
Caractersticas clnicas de los pacientes

Caso Sexo/edad (aos) Zona Estacin en Dolor lcera y Livedo Tratamiento

/duracin (aos) que se agrava cicatriz reticularis sistmico
atrfica anterior
1 F/26/2 Tobillos, pies Verano + + + Aspirina, pentoxifilina, prednisona
2 M/37/2 Pierna, tobillo Ninguna + + + Aspirina, pentoxifilina
3 F/27/4 Pierna Ninguna + + + Ninguna
4 F/24/10 Pierna, tobillo Verano + + + Ninguna
5 M/30/11 Pierna, tobillo Verano + + Aspirina, pentoxifilina
6 F/25/8 Pierna Verano + + + Pentoxifilina
7 F/29/5 Pierna, tobillo Ninguna + + Ninguna
8 M/26/1 Pie Ninguna + + + Ninguna

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 Vol. 4, Nm. 5. Junio 2001

Figura 2. En la biopsia se observa degeneracin hialina, tapones de fibrina y trombosis de vasos pequeos de la der-
mis (tincin con hematoxilina y eosina).

pruebas de laboratorio estuvieron dentro de los lmites
normales o fueron negativos. En todos los casos, las
biopsias mostraron infarto epidrmico, degeneracin
hialina, tapones de fibrina y trombosis de vasos peque-
os de la dermis (Figura 2).
Todos los pacientes experimentaron una mejora
clnica obvia con PUVA (Figura 1, derecha). Los pe-
rodos medios para el cese de la formacin de nue-
vas lesiones, alivio significativo de los sntomas y
completa cicatrizacin de las lesiones primarias con
PUVA fueron 3,6 semanas (intervalo, 2-6 semanas),
5,9 semanas (intervalo, 4-11 semanas) y 10 semanas
(intervalo, 7-14 semanas), respectivamente. Las dosis
medias acumuladas de UVA para conseguir cada uno
de los parmetros anteriores fueron en 55,9 j/cm2 (in-
tervalo 21-147 j/cm2), 96,8 j/cm2 (intervalo 43-197
j/cm2) y 197,9 j/cm2 (74-533 j/cm2), respectivamente
(Tabla 2). Se observaron efectos secundarios en seis
casos, pero no fueron importantes y se toleraron bien
(Tabla 2).
Discusin
La vasculitis livedoide, definida inicialmente por
Feldaker et al. (10,11) es una enfermedad poco fre-
cuente, que se produce principalmente en las piernas
y tobillos de mujeres jvenes y de mediana edad. Se
caracteriza histolgicamente por hialinizacin segmen-
tal, proliferacin endotelial, deposicin de fibrina y

Tabla 2
Respuestas clnicas y efectos secundarios del tratamiento con
PUVA
Duracin del tratamiento Dosis acumulada de UVA (j/cm2)
(semanas)
Caso A B C A B C Efectos secundarios
1 4 11 11 52 197 197 Ninguno
2 6 6 14 147 147 533 Vrtigos
3 2 7 7 22 74 74 Molestias gastrointestinales
4 3 5 10 24 51 141 Sequedad de la piel
5 4 4 10 87 87 203 Ninguno
6 2 4 9 21 43 102 Molestias gastrointestinales
7 3 5 12 39 120 251 Molestias gastrointestinales
8 5 5 7 55 55 82 Vrtigos

A: Cese de formacin de nuevas lesiones. B: alivio importante de los sntomas. C: Cicatrizacin completa.

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formacin de trombos en vasos drmicos superficiales
y profundos, que originan infarto y ulceracin de la
epidermis y dermis y un nmero variable de linfocitos
perivasculares (1,2,12).
La patogenia de la vasculitis livedoide todava es
desconocida. Numerosos investigadores han considera-
do la vasculitis livedoide como una vasculopata oclu-
siva. La deposicin de material fibrinoide en los vasos
drmicos, con alteraciones isqumicas secundarias de
la piel subyacente, las elevaciones en suero del fibri-
nopptido A (12), la elevada incidencia de anticuerpos
antifosfolpidos, la liberacin defectuosa de activador
del plasmingeno tisular (13) y el aumento de la con-
centracin del inhibidor del activador de plasminge-
no en el plasma de los pacientes con vasculitis livedoi-
de (8) indican que sta es un proceso trombooclusivo.
Se ha conseguido mejora clnica usando fibrinolticos
(3), pentoxifilina (5), anticoagulantes (6) y los resulta-
dos del tratamiento antitrombtico tambin sugieren la
posibilidad de este mecanismo patognico.
Algunos resultados histolgicos especficos, como
engrosamiento de las paredes de los vasos, deposicin
ocasional de inmunorreactivos y fibrina y la posible
asociacin con enfermedades inmunes, indica que los
mecanismos inmunolgicos desempean un posible
papel en la patogenia de esta enfermedad (14,15). Los
depsitos de la vasculitis livedoide, sin embargo, son
homogneos y no muestran un modelo granular, que
es distintivo de otras enfermedades de complejos in-
munes (14,16). Por esto, los depsitos de complejos
inmunes observados en lesiones tardas podran ser al-
teraciones secundarias. Recientemente, Papi et al. (17)
encontraron concentraciones elevadas en suero de in-
terleucina-2 (IL-2) y del receptor soluble de IL-2 (RSIL-
2) y un aumento de la expresin de P-selectina en las
membranas plaquetarias en pacientes con vasculitis li-
vedoide en comparacin con los controles. Por esto,
sugirieron que durante la vasculitis livedoide puede
funcionar un proceso inmunolgico.
Como resultado de la naturaleza crnica recurrente
de la vasculitis livedoide y de la poca eficacia en gene-
ral de un solo frmaco, se han intentado muchos tipos
de tratamiento. El procedimiento teraputico actual pa-
ra tratar la vasculitis livedoide es usar frmacos que es-
timulan la actividad fibrinoltica endgena, que inhiben
la formacin de trombos o producen vasodilatacin.
Se han utilizado aspirina y dipiridamol, cido nicot-
nico, dosis bajas de heparina o warfarina (6), dextrano
(4) y pentoxifilina (5). Tambin se han utilizado con xi-
to infusiones intravenosas del activador del plasminge-
no, que lisa los trombos microvasculares, restituye la
circulacin y promueve la cicatrizacin de heridas (8).
Tambin se han utilizado dosis bajas de danazol,
que tiene la capacidad no slo de inhibir la coagula-
cin, sino tambin de aumentar la fibrinolisis, y se han
conseguido buenos resultados (7). Sin embargo, no se
Vasculitis livedoide
han obtenido ventajas uniformes con ninguna modali-
dad de tratamiento de la vasculitis livedoide.
El tratamiento con PUVA es eficaz para tratar el vi-
tligo, la psoriasis, la dermatitis atpica, la alopecia
areata, el linforma cutneo de linfocitos T y algunas
enfermedades de la piel asociadas con la infiltracin
de linfocitos T. Se ha demostrado que el PUVA inhibe
El metabolismo del ADN celular (18,19) y las respues-
tas inmunes celulares (20) y suprime la hipersensibili-
dad de contacto (21).
Tratamos las lceras aftosas con xito con PUVA
sistmico (datos sin publicar) y por esto se intent
administrar PUVA sistmico para tratar la ulceracin
de la vasculitis livedoide. Choi y Hann (9) publica-
ron dos casos de livedo reticularis y vasculitis live-
doide que respondieron al tratamiento con PUVA. En
nuestro estudio, todos los pacientes tuvieron una res-
puesta clnica buena con PUVA sistmico, usando 8-
MOP, sin que se produjera ningn efecto secundario
intolerable.
El efecto de la fotoquimioterapia en la patogenia
de la vasculitis livedoide es desconocido. No se ha pu-
blicado ningn trabajo donde se haya comprobado
que la exposicin a luz ultravioleta o PUVA con meto-
xipsoraleno ejerza algn efecto sobre la va de coagu-
lacin. La radiacin ultravioleta afecta claramente a al-
gunos parmetros de la funcin inmunolgica, como
la capacidad de las clulas presentadoras de antge-
nos, la capacidad de los linfocitos para responder a
mitgenos o antgenos, la produccin de citoquinas, la
secrecin de factores inmunosupresores, los niveles
circulantes de citoquinas y la proporcin de subtipos
de linfocitos en sangre perifrica (22).
Los valores sricos de IL-2 y de RSIL-2, que son
marcadores de la activacin de linfocitos, se elevaron
en pacientes con vasculitis livedoide (17). Okamoto et
al. (23) publicaron que el tratamiento in vivo de rato-
nes con PUVA disminua la capacidad de las clulas
del bazo para producir IL-2 en cultivo. Quizs en el
tratamiento de la vasculitis livedoide con PUVA sist-
mico participa un mecanismo inmunolgico. Son ne-
cesarios nuevos estudios para verificar el mecanismo y
la eficacia de este tratamiento.
Nosotros proponemos que se investigue el trata-
miento sistmico con PUVA, usando 8-MOP como tra-
tamiento alternativo de los pacientes con vasculitis li-
vedoide.
Conclusiones
Sugerimos que el tratamiento sistmico de PUVA
con metoxipsoraleno es un tratamiento alternativo pa-
ra los pacientes con vasculitis livedoide; sin embargo,
son necesarios estudios de mayor tamao y compara-
tivos para verificar la eficacia de este tratamiento.
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 Vol. 4, Nm. 5. Junio 2001
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