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l infertilit masculine
J.F. GUERIN
La participation de lhomme au
processus de fcondation se rduit
lapport de ses gamtes.
Lvaluation de la fertilit masculine
implique donc, ncessairement,
lexamen du sperme comme premire
investigation
LES EXAMENS DE BASE
A. LE SPERMOGRAMME :
1er examen pratiquer dans un bilan
d infertilit de couple :
- permet d orienter vers, ou
d exclure (dans un 1er temps), une
cause masculine. Cependant : son
interprtation est difficile.
Il existe des variations : intra-
individuelles et inter-individuelles
J Auger
8
L interprtation du
spermogramme est dlicate
Des normes ont t dfinies par
l OMS pour chacun des principaux
paramtres du spermogramme.
Elles ne permettent videmment pas
d effectuer une discrimination entre
fertiles et striles .
Ces normes voluent rgulirement
(toujours dans le sens dune moindre
exigence)
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Le SPERME
Liquide sminal: mlange de scrtions provenant des glandes
gnitales masculines (vsicules sminales, pididyme, prostate,
glandes de COWPER)
Spermatozodes
Cellules germinales
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Dfinir un sperme normal en 2011
Les normes OMS 5me dition 2009
Les conditions de ralisation des examens
Liqufaction
Volume
Viscosit
pH
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Volume de ljaculat
N: 1,5 6 ml
ASPERMIE (0 ml) :
- liminer un chec de recueil
- Anjaculation
- jaculation rtrograde totale : recherche de spermatozodes dans les urines
HYPERSPERMIE (> 6ml ) : nest pas pathologique mais peut entrainer une
pseudo oligozoospermie
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Le Ph
N: 7,2 8
Ph acide :
- Dfaut du fonctionnement des vsicules sminales
(prsence exclusive de scrtions prostatiques acides) : cas des
agnsies vsiculo-dfrentielles
Ph alcalin :
- Insuffisance prostatique
- Infection
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Lhyperviscosit
Rend lanalyse trs difficile problmes de:
Comptage Erreurs dans la Numration
Centrifugation
Frottis
Etc
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Examen microscopique initial :
au faible grossissement (objectif : x10)
Mobilit
Prsence dagglutinats spontans et
de cellules autres que spermatozodes
Vitalit
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Numration spermatique
N: 15 M / ml
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Analyse de la mobilit
Volume prcis entre lame et lamelle
Microscope contraste de phase
G : 10 X 10 homognit? agglutinats?
G : 40 X 10 > 5 champs et > 200 spz des
a: progressifs rapides (> 25m/sec)
b: progressifs lents
c: mobilit sur place (< 5m/sec)
d: immobiles
En pratique: a+b+c : % total des mobiles
a+b : % mobiles progressifs
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Mobilit spermatique
N 40% a+b+c et 32 % a+b
ASTHNOSPERMIE secondaire
AKINTOSPERMIE
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valuation de la mobilit 37C
Vitalit spermatique
N: 58 %
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Relations ncrospermie-
abstinence sexuelle
Morphologie spermatique :
Le spermocytogramme
Coloration (SCHORR; PAPANICOLAOU) dun frottis de sperme
entier ou sur culot aprs centrifugation
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Recommandations de lOMS (WHO 1999)
Analyse de la morphologie:
les classifications
SPERMOGRAMME
Aspects du mucus en
priode ovulatoire
Aspects du mucus en
phase lutale
Heure du rapport
Abondance clart,
ph
TEST DE
HUHNER
EVALUATION DES CARACTERISTIQUES
Du col :
Inflammation ventuelle
Ferm
Punctiforme
TEST DE
HUHNER
EVALUATION DES CARACTERISTIQUES
Du mucus endocervical :
Ph
Score de Moghissi Insler : - Abondance
- Viscosit
- Filance
- Degr de
cristallisation
- Clart ou
cellularit
1 2 3
Canal cervical punctiforme permable bant
Abondance minime en goutte en cascade
Filance < 4 cm 4 8 cm > 8 cm
Cristallisation linaire partielle arborescente
Cellules nombreuses rares absentes
Interprtation du test de Huhner:
OMS 2010
TEST DE HUHNER
INTERPRETATION FINALE
NIVEAU ENDOCOL
Test ngatif
Anomalies cervicales
Anatomiques
Exposition au DES
Conisation
Infections Inflammations
Prsence danticorps anti-spz
Anomalies spermatiques
INTERPRETATION DU TPC
Si TPC normal : STOP
Priode provulatoire
Etablissement de la courbe thermique
Avec ou sans traitement oestrognique ?
Ncessit pour lhomme deffectuer un recueil de
sperme avec une abstinence sexuelle de 3 5 jours
TEST DE PENETRATION CROISE
REALISATION DU TEST
Test ngatif
inexplique
pntration du mucus
glissants et infertilit
Amplitude de la
Anomalies priaxonmales: spermatozoides glissants
Tmo Patient
in
TABLEAU II
Dyskinsies d'origine priaxonmales (1 er type)
Caractristiques ultrastructurales*
Anomalies de la longueur des fibres denses et de la position et/ou du nombre
de colonnes longitudinales.
Caractristiques dynamiques ** = Spermatozode glissant
VSL (m/s) ALH (m/s) Fr(Hz) Fb( Hz)
Patients 22,7 2,7 1,6 0,2 4,8 1,7 13,5 2,9
Tmoins 29,0 4,2 5,2 0,4 7,1 1,8 8,5 2,4
P < NS 0,05 0,01 0,01
Caractristiques fonctionnelles***
FIV classique 0/48 ovocytes fconds (9 patients)
Hamster test:
(David et al 93) 27,7 25,3% ovocytes pntrs ( patient )
85,6 , 9,5% ovocytes pntrs ( tmoins)
( W olf et al 95) 25,3 9,3 % ovocytes penetrs(4 patients)
77,7 20,2 % ovocytes pntrs (7 tmoins)
SUZI 37,9 % fcondation ( 58 ovocytes microinjects) 1 grossesse,
5 couples, 8 tentatives
_____________________________________________________________
* D'aprs Serres et al, 1986.
** d' aprs Feneux et al, 1985
*** d'aprs David et al 93 W olf et al 1995 et l'activit du laboratoire de FIV du
Kremlin-Bictre (annes 1991 1994).
Message n3
Dans un bilan d'infertilit, la ralisation dun
spermogramme et dun test post coital permet
de :
apprcier la part de responsabilit masculine,
le plus souvent, amener pratiquer des examens
complmentaires pertinents chez l'homme ou chez la
femme,
et dans certains cas, orienter vers la bonne prise en
charge en AMP, celle qui sera le plus mme
d'apporter une solution la plus adapte et la moins
invasive pour le couple
OBJECTIFS DU BILAN :
Prciser l origine du trouble :
- altration de la spermatogense
- obstruction des voies gnitales
congnitale
acquise (infection)
Evaluer les possibilits thrapeutiques :
- chirurgie
-AMP (ICSI sur spz jaculs, ou TESE)
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BILAN ENDOCRINIEN
FSH
Inhibine B
Testostrone(totale, biodisponible )
(LH,prolactine,estradiol,rarement informatifs )
BIOCHIMIE SEMINALE
3 loci AZF
ADN
Cassures
Physiopathologie
Origine:
-Activation programme de mort cellulaire
(spermatognse)
-Radicaux libres : (environnement)
Origines de la fragmentation
Troubles de la spermatogense
Cryptorchidie(?)
Varicocle
Inflammation/ infection du tractus gnital
Agents toxiques environnementaux
Radio et chimiothrapie
Idiopathique
Technique TUNEL
(Terminal deoxyUridine Nick End Labeling)
PRINCIPE :
Mesure aprs incorporation de dUTP
marqu.
REACTIF :
Terminal Deoxy Transferase & dUTP
MESURE :
Comptage : DFI (Indice de Fragmentation
de l ADN).
dUTP marqu
Principe de la technique TUNEL
Caractristiques minimum du sperme :
- Volume : 2 ml
- Numration : 1,0 million/mL
- Mobilit : 15%
Ralisation :
Treatment
Assay type
SCSA 11 1441 1.31 0.48
TUNEL 7 720 1.67
Conclusions de la meta-analyse de
Collins et al,(2008) reprise dans les
recommandations de lASRM)
Lassociation entre les tests dintgrit de
lADN et les taux de grossesses en FIV ou
ICSI, est significative mais trop faible pour
constituer une indication en routine.
La sensibilit et la spcificit ne sont pas
suffisamment discriminantes pour prdire
une grossesse
Les tests de qualit nuclaire ne doivent pas
se substituer lanalyse classique des
caractristiques du sperme, ni aux tests
classiques de fcondance
Ils ne doivent pas tre proposs titre
systmatique, mais rservs certains
situations :
Situations cliniques ou environnementales
propices gnrer des altrations de lADN
par stress oxydatif (varicocle, exposition la
chaleur, aux toxiques, etc)
Strilits inexpliques, absence dvolutivit
des ufs fconds en blastocystes, checs
rpts dimplantation, etc
IMPORTANCE DE LA HIRARCHISATION
DES EXAMENS, QUI DOIT TRE ADAPTE
AU CONTEXTE