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Errata

Edio de Julho 2010, vol. 95 (1), Supl. 1, pgs. 1-51


O nome do autor Altamiro Reis da Costa foi omitido involuntariamente do conjunto de participantes do Grupo
7, coordenado por Celso Amodeo, das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso, publicadas como suplemento da
edio de julho dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia [Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51].
VI Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC


Jadelson Pinheiro de Andrade

Coordenador Geral
Fernando Nobre

Participantes da Reunio Plenria


Agostinho Tavares (SP), Andra A. Brando (RJ), Antonio Felipe Sanjuliani (RJ), Armando da Rocha Nogueira
(RJ), Carlos Alberto Machado (SP), Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS), Carlos Eduardo Negro (SP), Celso
Amodeo (SP), Cibele I. Saad Rodrigues (SP), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP), Denizar
Vianna (RJ), Fernanda Consolim-Colombo (SP), Fernando Antonio Almeida (SP), Fernando Nobre (SP), Frida
Liane Plavnik (SP), Gilson Feitosa (BA), Heno Lopes (SP), Hilton Chaves (PE), Jos Luiz Santello (SP), Jos Mrcio
Ribeiro (MG), Ktia Coelho Ortega (SP), Luiz Aparecido Bortolotto (SP), Marco A. Mota Gomes (AL), Marcus
Vincius B. Malachias (MG), Maria Eliane Campos Magalhes (RJ), Maria Tereza Zanella (SP), Mario Fritsch
Neves (RJ), Maurcio Wajngarten (SP), Osvaldo Kohlmann Jr. (SP), Osvaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga
Jardim (GO), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Rogrio A. Mulinari (PR), Rogrio Baumgratz de Paula (MG),
Sebastio Ferreira Filho (MG), Weimar Kunz Sebba B. de Souza (GO), Wille Oigman (RJ)

Esta diretriz dever ser citada como: Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertenso /
Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51

Correspondncia: Sociedade Brasileira de Cardiologia - Av. Marechal Cmara, 360/330 -


Centro - Rio de Janeiro - CEP 20020-907 - E-mail: sbc@uolcardiol.br
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Grupo 1 - Conceituao, Epidemiologia e Preveno Primria


Coordenadora: Andra A. Brando (RJ) Secretria: Maria Eliane Campos Magalhes (RJ)
Adriana vila (SP), Agostinho Tavares (SP), Carlos Alberto Machado (SP), rika Maria Gonalves Campana (RJ), Ines Lessa (BA), Jos Eduardo Krieger (SP),
Luiz Cesar Scala (MT), Mario Fritsch Neves (RJ), Rita de Cssia Gengo e Silva (SP), Rosa Sampaio (DF) - Ministrio da Sade, Sandra Fuchs (RS)

Grupo 2 - Diagnstico e Classificao


Coordenadora: Cibele I. Saad Rodrigues (SP) Secretria: Ktia Coelho Ortega (SP)
Angela Maria Geraldo Pierin (SP), Audes Magalhes Feitosa (PE), Csar Pontes (CE), Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP), Dcio Mion Jnior (SP),
Emilton de Lima (PR), Hilton Chaves (PE), Josiane Lima Gusmo (SP), Leda Lotaif (SP), Lilian Soares da Costa (RJ), Marcio Kalil (MG),
Maria Eliete Pinheiro (AL), Natalino Salgado Filho (MA), Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP)

Grupo 3 - Avaliao Clnica e Laboratorial e Estratificao de Risco


Coordenadora: Fernanda Consolim-Colombo (SP) Secretrio: Luiz Aparecido Bortolotto (SP)
Alexandre Alessi (PR), Ayrton Pires Brando (RJ), Eduardo Cantoni Rosa (SP), Eliuden Galvo de Lima (ES), Jos Carlos Aidar Ayoub (SP), Jos Luiz Santello (SP), Jos
Mrcio Ribeiro (MG), Luiz Carlos Bodanese (RS), Paulo Roberto B. Toscano (PA), Raul Dias dos Santos (SP), Roberto Jorge da Silva Franco (SP), Wille Oigman (RJ)

Grupo 4 - Deciso Teraputica e Metas


Coordenadora: Frida Liane Plavnik (SP) Secretrio: Antonio Felipe Sanjuliani (RJ)
Abro Cury (SP), Antonio Carlos Palandri Chagas (SP), Antnio Felipe Simo (SC), Carlos Scherr (RJ), Giovnio Vieira da Silva (SP), Joo Carlos Rocha (SP),
Jos Xavier de Mello Filho (MA), Marco A. Mota Gomes (AL), Maria Ftima de Azevedo (RN), Oswaldo Passarelli (SP), Paulo Csar Veiga Jardim (GO),
Rafael Leite Luna (RJ), Srgio Baiochi (GO)

Grupo 5 - Tratamento No-Medicamentoso e Abordagem Multiprofissional


Coordenador: Marcus Vincius Bolvar Malachias (MG) Secretrio: Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza (GO)
Ana Maria Pita Lotem berg (SP), Armnio Costa Guimares (BA), Carlos Eduardo Negro (SP), Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP), Heno Lopes (SP), Jos Ernesto dos
Santos (SP), Luciana Ferreira ngelo, Marcelo Lima Gusmo (SP), Marilda Lipp (SP), Nrcia Elisa B. Kohlmann (SP), Rui Pvoa (SP), Thales Carvalho (SC)

Grupo 6 - Tratamento Medicamentos


Coordenador: Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) Secretrio: Miguel Gus (RS)
Artur Beltrame Ribeiro (SP), Denizar Vianna (RJ), Eduardo B. Coelho (SP), Eduardo Barbosa (RS), Fernando Antonio Almeida (SP), Gilson Feitosa (BA), Heitor Moreno (SP),
Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC, Jorge Pinto Ribeiro (RS), Jos Antonio Franchini Ramirez (SP), Jos Fernando Vilela Martins (SP), Robson Augusto S. dos Santos (MG)

Grupo 7 - Hipertenso Arterial Sistmica Secundria


Coordenador: Celso Amodeo (SP) Secretrio: Armando da Rocha Nogueira (RJ)
Adelaide A. Pereira (SP), Antonio Carlos Cordeiro Jr. (SP), Armando Nogueira (RJ), Eduardo Pimenta (SP - Austrlia), Flvio Antonio Borelli (SP),
Jos Gasto Rocha Carvalho (PR), Luciano Ferreira Drager (SP), Pedro Jabur (SP), Rogrio A. Mulinari (PR)

Grupo 8 - Hipertenso em Situaes Especiais


Coordenador: Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) Secretrio: Agostinho Tavares (SP)
Elizabete Viana de Freitas (RJ) - SBGG, Emmanuel de Almeida Burdmann (SP), Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ), Luclia C. Magalhes (BA),
Nelson Sass (SP), Nilzete Liberato Bresolin (SC) - SBP, Romero Bezerra (DF), Vera Koch (SP), Virginia Genelhu Fagundes (RJ)

Grupo 9 - Hipertenso e Condies Clnicas Associadas


Coordenador: Sebastio Ferreira Filho (MG) Secretrio: Rogrio Baumgratz de Paula (MG)
lvaro Avezum (SP), Gabriel R. de Freitas (SP) - ABN, Emlio Francischetti (RJ), Marcelo Batista (SP), Maria Helena Catelli Carvalho (SP),
Maria Tereza Zanella (SP), Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD, Maurcio Wajngarten (SP), Nilson Roberto de Melo (SP) - FEBRASGO,
Otvio Rizzi Coelho (SP), Ricardo M. da Rocha Meirelles (SP) - SBEM, Roberto Miranda (SP), Rosangela Milagres (MG)
APRESENTAO

As Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial agora publicadas resultam da necessidade de


uma atualizao de sua ltima verso de 2006, imposta pelo grande nmero de novas informaes
geradas e disponibilizadas nesse perodo de tempo.

Para a produo dessas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso - DBH VI, foram convocados a
participar mais de 100 profissionais afeitos a essa rea especfica do conhecimento representando
as Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Hipertenso e Nefrologia, alm de outras 10 relacionadas
direta ou indiretamente ao assunto.

Estabelecido um cronograma de trabalho, em uma primeira fase, via Web, foram convidados
a opinar sobre temas que agora compem esse documento, divididos em nove grupos com uma
coordenao geral e um coordenador por grupo.

Passada essa fase, aps dois meses de rduo trabalho, uma reunio plenria, com mais de 40
participantes e com um dia todo de trabalho, reviu todos os textos produzidos e atualizados.
Todos os cuidados foram tomados para que refletissem, com o maior rigor, o estado atual do
conhecimento em hipertenso arterial.

Os nove grupos de trabalho que foram previamente estabelecidos e tiveram a liderana de


expressivos representantes das principais sociedades envolvidas chegaram ao final com um texto
abrangente e atual.

Temos convico de que o melhor trabalho foi realizado no formato que ora apresentamos.

A sua publicao, nesse momento, nas principais revistas mdicas do Brasil diretamente afeitas
ao tema Hipertenso Arterial, coroa o trabalho ao tempo em que ele tornado pblico.

Esperamos com isso que todo o envolvimento e trabalho dos que participaram para a produo
das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso - DBH VI sejam, nesse instante, coroados pelos
benefcios a serem auferidos por seus leitores.

Fernando Nobre
Coordenador Geral, em nome de todos os participantes
das VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso - DBH VI
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Declarao obrigatria de conflito de interesses


Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz:
Participou de
Foi palestrante
estudos clnicos Foi () membro Participou
em eventos Elaborou
e/ou experimentais do conselho de comits Recebeu
ou atividades textos
subvencionados consultivo normativos auxlio Tem
patrocinadas cientficos em
Nome do mdico pela indstria ou diretivo de estudos pessoal ou aes da
pela indstria peridicos
farmacutica ou da indstria cientficos institucional indstria
relacionados patrocinados
de equipamentos farmacutica ou patrocinados da indstria
diretriz em pela indstria
relacionados de equipamentos pela indstria
questo
diretriz em questo
Adelaide A. Pereira (SP) no no no no no no no
Agostinho Tavares (SP) no no no no no no no
Alexandre Alessi (PR) no no no no sim sim no
Altamiro Reis da Costa (RS) no no no no no no no
lvaro Avezum (SP) sim no no sim no sim no
Ana Maria Lotemberg (SP) no no no no no no no
Andra A. Brando (RJ) sim sim sim no no sim no
Angela Maria Geraldo Pierin (SP) no no no no no no no
Antonio Felipe Sanjuliani (RJ) no no no no no no no
Antnio Felipe Simo (SC) sim sim sim sim sim sim sim
Antonio Marmo Lucon (SP) no no no no no no no
Armando da Rocha Nogueira (RJ) no no no no sim no no
Armnio Costa Guimares (BA) no no no no no no no
Artur Beltrame Ribeiro (SP) no sim no sim sim no no
Audes Magalhes Feitosa (PE) sim sim no no no no no
Ayrton Pires Brando (RJ) no no no no no no no
Carlos Alberto Machado (SP) no no no no no sim no
Carlos E. Poli-de-Figueiredo (RS) no no no sim sim no no
Carlos Eduardo Negro (SP) sim no no no no no no
Carlos Scherr (RJ) no no no no no sim no
Celso Amodeo (SP) sim sim sim no sim sim no
Csar Pontes (CE) no no no no no no no
Cibele I. Saad Rodrigues (SP) no no no no sim no no
Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) no no no no no no no
Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) no no no no sim sim no
Dcio Mion Jnior (SP) sim sim sim sim sim sim no
Denizar Vianna (RJ) no no no no sim sim no
Edgard Pessoa de Mello Jr. (PE) no sim sim no no no no
Eduardo B. Coelho (SP) sim no no no no no no
Eduardo Barbosa (RS) no no no no no no no
Eduardo Cantoni Rosa (SP) no no no no no no no
Eduardo Moacyr Krieger (SP) no no no no no no no
Eduardo Pimenta (SP-Austrlia) no no no no sim sim no
Eliuden Galvo de Lima (ES) no no no no no no no
Elizabete Viana de Freitas (RJ) no no no no no no no
Emlio Francischetti (RJ) sim sim sim no no no no
Emilton de Lima (PR) no sim no no sim no no
rika Maria Gonalves Campana (RJ) sim sim no no no sim no
Fernanda Consolim-Colombo (SP) no sim no sim no sim no
Fernando Antonio Almeida (SP) no sim no no no no no
Fernando Nobre (SP) sim sim sim no no sim no
Flvio Antonio Borelli (SP) no no no no no no no
Frida Liane Plavnik (SP) no no no no no sim no
Gabriel R. de Freitas (SP) ABN sim no no no sim sim no
Gilson Feitosa (BA) sim sim no no no sim no
Giovnio Vieira da Silva (SP) no no no no no no no
Heitor Moreno (SP) no no sim no no sim no
Heno Lopes (SP) no no no no sim sim no
Hilton Chaves (PE) sim sim no no no sim no
Ivan Luiz Cordovil de Oliveira (RJ) no no no no no no no
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Joo Carlos Rocha (SP) sim sim no no no no no


Jorge Ilha Guimares (RS) - SBC no sim no no no no no
Jorge Pinto Ribeiro (RS) sim sim sim no sim sim no
Jos Carlos Aidar Ayoub (SP) no no no no no sim no
Jos Ernesto dos Santos (SP) no no no no no no no
Jos Fernando Vilela Martins (SP) sim sim no no sim no no
Jos Gasto Rocha Carvalho (PR) no no no no no no no
Jos Mrcio Ribeiro (MG) no sim no no sim sim no
Jos Xavier de Mello Filho (MA) no sim no no no no no
Josiane Lima Gusmo (SP) no no no no no sim no
Ktia Coelho Ortega (SP) sim no no no no sim no
Leda Lotaif (SP) no sim no no no no no
Lilian Soares da Costa (RJ) no no no no no no no
Luclia C. Magalhes (BA) no no no no no no no
Luciana Ferreira ngelo no no no no no no no
Luiz Aparecido Bortolotto (SP) sim no no no no sim no
Luiz Carlos Bodanese (RS) no no no no no no no
Luiz Cesar Scala (MT) no no no no sim sim no
Marcelo Batista (SP) no no no no no no no
Marcelo Lima Gusmo (SP) no no no no sim sim no
Marcio Kalil (MG) sim sim no no sim no no
Marco A. Mota Gomes (AL) sim sim sim sim sim sim no
Marcus Vincius Bolvar Malachias (MG) no sim no no no sim no
Maria Eliane Campos Magalhes (RJ) sim sim no sim sim sim no
Maria Eliete Pinheiro (AL) no sim no no no no no
Maria Ftima de Azevedo (RN) no no no no sim no no
Maria Helena Catelli Carvalho (SP) no no no no no no no
Maria Tereza Zanella (SP) sim sim no no no sim no
Marilda Lipp (SP) no no no no no no no
Marlia de Brito Gomes (RJ) - SBD no no no no sim no no
Mario Fritsch Neves (RJ) no no no no no no no
Maurcio Wajngarten (SP) no sim no no no no no
Nrcia Elisa B. Kohlmann (SP) no no no no no no no
Nelson Sass (SP) no no no no no no no
Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) sim sim sim sim no sim no
Oswaldo Passarelli (SP) no sim no no sim sim no
Otvio Rizzi Coelho (SP) sim sim sim no sim sim no
Paulo Csar Veiga Jardim (GO) sim sim sim no no no no
Paulo Roberto B. Toscano (PA) no no no no no no no
Pedro Jabur (SP) no no no no no no no
Rafael Leite Luna (RJ) no no no no no no no
Rita de Cssia Gengo e Silva (SP) no no no no no no no
Roberto Jorge da Silva Franco (SP) no no no no no no no
Roberto Miranda (SP) sim sim no sim sim sim sim
Robson Augusto S. dos Santos (MG) no no no no no no no
Rogrio A. Mulinari (PR) no no no no no no no
Rogrio Baumgratz de Paula (MG) no no no no no no no
Romero Bezerra (DF) no no no no no no no
Rosa Sampaio (DF) - Ministrio da
no no no no no no no
Sade
Rui Pvoa (SP) no no no no no no no
Sandra Fuchs (RS) no no no no no no no
Sarkis Joud Bayeh SOBRAMFA no no no no no no no
Sebastio Ferreira Filho (MG) no no no no sim no no
Srgio Baiochi (GO) no no no no sim no no
Thales Carvalho (SC) no no no no no no no
Tufik Jos Magalhes Geleilete (SP) no no no no no no no
Vera Koch (SP) no no no no no no no
Virginia Genelhu Fagundes (RJ) sim no no no no no no
Weimar Kunz Sebba B. de Souza
sim sim no no sim sim no
(GO)
Wille Oigman (RJ) sim sim sim no no sim no
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Captulo 1 - Conceituao, epidemiologia e 1.157.509 internaes por DCV no SUS. Em relao aos custos,
em novembro de 2009, houve 91.970 internaes por DCV,
preveno primria resultando em um custo de R$165.461.644,33 (DATASUS)5.
A doena renal terminal, outra condio frequente na HAS,
1.1 - Conceituao ocasionou a incluso de 94.282 indivduos em programa de
A hipertenso arterial sistmica (HAS) uma condio clnica dilise no SUS, registrando-se 9.486 bitos em 20075.
multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados
de presso arterial (PA). Associa-se frequentemente a
alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo 1.2.2 - Prevalncia da hipertenso arterial sistmica
(corao, encfalo, rins e vasos sanguneos) e a alteraes Inquritos populacionais em cidades brasileiras nos ltimos
metablicas, com consequente aumento do risco de eventos 20 anos apontaram uma prevalncia de HAS acima de 30%6,7.
cardiovasculares fatais e no-fatais1-4. Considerando-se valores de PA 140/90 mmHg, 22 estudos
encontraram prevalncias entre 22,3% e 43,9%, (mdia de
1.2 - Impacto mdico e social da hipertenso arterial 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima
sistmica de 70 anos6,7.
Entre os gneros, a prevalncia foi de 35,8% nos homens e
de 30% em mulheres, semelhante de outros pases8. Reviso
1.2.1 - Hipertenso arterial sistmica e as doenas
sistemtica quantitativa de 2003 a 2008, de 44 estudos em 35
cardiovasculares no Brasil e no mundo
pases, revelou uma prevalncia global de 37,8% em homens
A HAS tem alta prevalncia e baixas taxas de controle, e 32,1% em mulheres8.
considerada um dos principais fatores de risco (FR) modificveis
e um dos mais importantes problemas de sade pblica. A
mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta 1.2.3 - Conhecimento, tratamento e controle
progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 Estudos clnicos demonstraram que a deteco, o
mmHg de forma linear, contnua e independente1. Em 2001, tratamento e o controle da HAS so fundamentais para a
cerca de 7,6 milhes de mortes no mundo foram atribudas reduo dos eventos cardiovasculares1. No Brasil, 14 estudos
elevao da PA (54% por acidente vascular enceflico - populacionais realizados nos ltimos quinze anos com
AVE e 47% por doena isqumica do corao - DIC)4, sendo 14.783 indivduos (PA < 140/90 mmHg) revelaram baixos
a maioria em pases de baixo e mdio desenvolvimento nveis de controle da PA (19,6%)7,9. Estima-se que essas taxas
econmico e mais da metade em indivduos entre 45 e 69 devem estar superestimadas, devido, principalmente,
anos. Em nosso pas, as DCV tm sido a principal causa de heterogeneidade dos trabalhos realizados. A comparao das
morte. Em 2007 ocorreram 308.466 bitos por doenas do frequncias, respectivamente, de conhecimento, tratamento
aparelho circulatrio2. (figura 1). Entre 1990 a 2006, observou- e controle nos estudos brasileiros7,9 com as obtidas em 44
se uma tendncia lenta e constante de reduo das taxas de estudos de 35 pases8, revelou taxas semelhantes em relao
mortalidade cardiovascular (figura 2). ao conhecimento (52,3% vs. 59,1%), mas significativamente
As DCV so ainda responsveis por alta frequncia de superiores no Brasil em relao ao tratamento e controle
internaes, ocasionando custos mdicos e socioeconmicos (34,9% e 13,7% vs. 67,3% e 26,1%) em especial em municpios
elevados1,3. Como exemplo, em 2007 foram registradas do interior com ampla cobertura do Programa de Sade da

31,4% 30,0%

25,1%

12,8%

Fig. 1 - Taxas de mortalidade por DCV e suas diferentes causas no Brasil, em 2007. AVE - Acidente Vascular Enceflico; DIC - Doena Isqumica do Corao; HAS -
Hipertenso Arterial Sistmica.

1 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Fig. 2 - Taxas ajustadas de mortalidade por doenas do aparelho circulatrio nas regies brasileiras, de 1990 a 2006. Fonte: Dasis/SVS/Ministrio da Sade

Famlia (PSF)7, mostrando que os esforos concentrados 1.3.3 - Excesso de peso e obesidade
dos profissionais de sade, das sociedade cientficas e das O excesso de peso se associa com maior prevalncia de
agncias governamentais so fundamentais para se atingir HAS desde idades jovens12. Na vida adulta, mesmo entre
metas aceitveis de tratamento e controle da HAS. indivduos fisicamente ativos, incremento de 2,4 kg/m 2
no ndice de massa corporal (IMC) acarreta maior risco de
1.3 - Fatores de risco para HAS desenvolver hipertenso. A obesidade central tambm se
associa com PA13.
1.3.1 - Idade
Existe relao direta e linear da PA com a idade1, sendo a 1.3.4 - Ingesto de sal
prevalncia de HAS superior a 60% na faixa etria acima de Ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada com
65 anos6. Entre metalrgicos do RJ e de SP a prevalncia de
elevao da PA1. A populao brasileira apresenta um padro
HAS foi de 24,7% e a idade acima de 40 anos foi a varivel
alimentar rico em sal, acar e gorduras. Em contrapartida,
que determinou maior risco para esta condio10.
em populaes com dieta pobre em sal, como os ndios
brasileiros Yanomami, no foram encontrados casos de HAS1.
1.3.2 - Gnero e etnia Por outro lado, o efeito hipotensor da restrio de sdio tem
A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres sido demonstrado1418.
semelhante, embora seja mais elevada nos homens at os 50
anos, invertendo-se a partir da 5a dcada6,10,11. Em relao
1.3.5 - Ingesto de lcool
cor, a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos de cor
no-branca. Estudos brasileiros com abordagem simultnea de A ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo
gnero e cor demonstraram predomnio de mulheres negras pode aumentar a PA 1,10 e a mortalidade cardiovascular
com excesso de HAS de at 130% em relao s brancas11. em geral. Em populaes brasileiras o consumo excessivo
No se conhece, com exatido, o impacto da miscigenao de etanol se associa com a ocorrncia de HAS de forma
sobre a HAS no Brasil. independente das caractersticas demogrficas1,19,20.

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 2


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

1.3.6 - Sedentarismo Hbitos saudveis de vida devem ser adotados desde a


Atividade fsica reduz a incidncia de HAS, mesmo em infncia e adolescncia, respeitando-se as caractersticas
indivduos pr-hipertensos, bem como a mortalidade1,21 e o regionais, culturais, sociais e econmicas dos indivduos.
risco de DCV. As principais recomendaes no-medicamentosas para
preveno primria da HAS so: alimentao saudvel,
consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de
1.3.7 - Fatores socioeconmicos potssio,combate ao sedentarismo e ao tabagismo.
A influncia do nvel socioeconmico na ocorrncia da
HAS complexa e difcil de ser estabelecida22. No Brasil a HAS 1.4.2 - Medidas medicamentosas
foi mais prevalente entre indivduos com menor escolaridade6.
Estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a eficcia
e a segurana de medicamentos na preveno da HAS. Nos
1.3.8 - Gentica estudos TROPHY27 e PHARAO28 a estratgia medicamentosa
A contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS foi bem tolerada e preveniu o desenvolvimento de HAS em
populaes jovens de alto risco. Para o manejo de indivduos
est bem estabelecida na populao23. Porm, no existem,
com comportamento limtrofe da PA recomenda-se considerar
at o momento, variantes genticas que, possam ser utilizadas
o tratamento medicamentoso apenas em condies de risco
para predizer o risco individual de se desenvolver HAS23.
cardiovascular global alto ou muito alto. At o presente,
nenhum estudo j realizado tem poder suficiente para indicar
1.3.9 - Outros fatores de risco cardiovascular um tratamento medicamentoso para indivduos com PA
Os fatores de risco cardiovascular frequentemente se limtrofe sem evidncias de doena cardiovascular1,29.
apresentam de forma agregada, a predisposio gentica e os
fatores ambientais tendem a contribuir para essa combinao 1.4.3 - Estratgias para implementao de medidas de
em famlias com estilo de vida pouco saudvel1,6. preveno
A implementao de medidas de preveno na HAS
1.4 - Preveno primria representa um grande desafio para os profissionais e gestores
da rea de sade. No Brasil, cerca de 75% da assistncia
sade da populao feita pela rede pblica do Sistema
1.4.1 - Medidas no-medicamentosas nico de Sade - SUS, enquanto o Sistema de Sade
Mudanas no estilo de vida so entusiasticamente Complementar assiste cerca de 46,5 milhes30. A preveno
recomendadas na preveno primria da HAS, notadamente primria e a deteco precoce so as formas mais efetivas
nos indivduos com PA limtrofe. Mudanas de estilo de vida de evitar as doenas e devem ser metas prioritrias dos
reduzem a PA bem como a mortalidade cardiovascular2426. profissionais de sade.

Referncias
1. Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. brasileira. Arq Bras Card 2007; 88(4): 452457.
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2. Malta DC, Moura L, Souza FM, Rocha FM, Fernandes FM. Doenas crnicas Diabete Melito em Trabalhadores de Empresa Metalrgica e Siderrgica. Arq
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7. Rosrio TM, Scala LCNS, Frana GVA, Pereira MRG, Jardim PCBV. al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. Dash
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Nobres, MT. Arq Bras Card 2009; 93(6): 672678.
15. Sachs FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al. Effects
8. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to
awareness, treatment and control of hypertension between developing and Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001; 344 (1): 310.
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Captulo 2 - Diagnstico e classificao e contaminao ambiental pelo mercrio, de acordo com


a norma regulamentadora NR 15 (125.001-9 / I4) do
Ministrio do Trabalho, encontrada no site http:www.mte.gov.
2.1 - Medida da presso arterial
brlegislacaonormas_regulamentadorasnr_15_anexo13.pdf. A
A HAS diagnosticada pela deteco de nveis elevados e escolha do aparelho semiautomtico deve ser criteriosa, sendo
sustentados de PA pela medida casual. A medida da PA deve recomendados somente aqueles validados8. Os aparelhos
ser realizada em toda avaliao por mdicos de qualquer de medida no punho e no dedo no so recomendados
especialidade e demais profissionais da sade. para a prtica clnica embora j existam aparelhos de punho
validados9.
2.1.1 - Medida da presso arterial Para a escolha do aparelho semiautomtico recomenda-
se consultar os sites http://www.dableducational.org/
Os procedimentos de medida da presso so simples e
sphygmomanometers/devices_2_sbpm.html e http://www.
de fcil realizao, contudo, nem sempre so realizados de
bhsoc.org/bp_monitors/automatic.stm. Todos os aparelhos
forma adequada1,2. Condutas que podem evitar erros so, por
devem ser validados por protocolos estabelecidos na literatura
exemplo, o preparo apropriado do paciente, uso de tcnica
pela AAMI (Association for the Advancement of Medical
padronizada e equipamento calibrado35.
Instrumentation) e BHS (British Hypertension Society) e devem,
Os procedimentos que devem ser seguidos para a medida tambm, ser verificados uma vez por ano, de preferncia nas
correta da presso arterial so descritos na tabela 1. dependncias dos rgos da Rede Brasileira de Metrologia
Legal e Qualidade - RBMLQ (IPEMs - Institutos de Pesos e
Medidas Estaduais) ou em local designado pelo Inmetro (http://
2.1.2 - Equipamentos para medida da presso arterial
www.inmetro.gov.br/consumidor/produtos/esfigmo2.asp) e, se
A medida da PA pode ser realizada pelo mtodo indireto necessrio, calibrados.
com tcnica auscultatria com uso de esfigmomanmetro de
coluna de mercrio ou aneroide devidamente calibrados, ou
com tcnica oscilomtrica pelos aparelhos semiautomticos 2.1.3 - Medida da PA em crianas, idosos e gestantes
digitais de brao validados estando tambm calibrados. Os 2.1.3.1 - Crianas
aparelhos aneroides no so os de primeira escolha, pois A medida da PA em crianas recomendada em toda
descalibram-se mais facilmente6,7. Atualmente, entretanto, avaliao clnica12 aps os trs anos de idade, pelo menos
est havendo uma forte tendncia para a substituio anualmente, como parte do seu atendimento peditrico
dos aparelhos de coluna de mercrio por equipamentos primrio, devendo respeitar as padronizaes estabelecidas
semiautomticos ou aneroides em razo do risco de toxicidade para os adultos (tabela 1) (D).

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 4


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Diretrizes

Tabela 1 - Procedimentos recomendados para a medida da presso Tabela 2 - Dimenses da bolsa de borracha para diferentes
arterial (D) circunferncias de brao em crianas e adultos (D)

Preparo do paciente: Denominao do Circunferncia Bolsa de borracha (cm)


1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo manguito do brao (cm) Largura Comprimento
menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a no conversar
durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o Recm-nascido 10 4 8
procedimento. Criana 1115 6 12
2. Certificar-se de que o paciente NO: Infantil 1622 9 18
est com a bexiga cheia
praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos Adulto Pequeno 2026 10 17
ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos
Adulto 2734 12 23
fumou nos 30 minutos anteriores.
Adulto grande 3545 16 32
3. Posicionamento do paciente:
Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho,
dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do
corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4o espao intercostal), livre
de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo
presso arterial. Crianas tambm apresentam hipertenso
ligeiramente fletido. de consultrio e efeito do avental branco, mas o papel da
MAPA limitado nessa populao especial, sobretudo pela
Para a medida propriamente:
falta de critrios de normalidade13.
1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida
selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao*.
A classificao da presso arterial em crianas e adolescentes
deve seguir o que est estabelecido na tabela 3.
2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria
braquial. 2.1.3.2 - Idosos
4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu Alteraes prprias do envelhecimento determinam
reaparecimento corresponder PA sistlica. aspectos diferenciais na PA dessa populao como, maior
5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o frequncia de hiato auscultatrio, que consiste no
diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva. desaparecimento dos sons durante a deflao do manguito,
6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos
presso sistlica, obtido pela palpao. sons de Korotkoff, resultando em valores falsamente baixos
7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo). para a sistlica ou falsamente altos para a diastlica. A grande
variao da presso arterial nos idosos, ao longo das 24 horas,
8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de
Korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas regulares, e, aps,
torna a MAPA til. A pseudo-hipertenso, que est associada
aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. ao processo aterosclertico, pode ser detectada pela manobra
de Osler, ou seja, quando a artria radial permanece ainda
9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de
Korotkoff). palpvel, aps a insuflao do manguito pelo menos 30
mmHg acima do desaparecimento do pulso radial14. A maior
10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. ocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso ortosttica
e ps-prandial e, finalmente, a presena de arritmias, como
11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso
diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da
a fibrilao atrial, podem dificultar a medida da PA nesses
sistlica/diastlica/zero. indivduos15 (D).
12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse
aspecto seja controverso10,11. 2.1.3.3 - Obesos
13. Informar os valores de presses arteriais obtidos para o paciente.
Manguitos mais longos e largos so necessrios em
14. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a pacientes obesos, para no haver superestimao da presso
presso arterial foi medida. arterial16 (D). Em braos com circunferncia superior a 50 cm,
* A tabela 2 indica o manguito apropriado em conformidade com as dimenses onde no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no
do brao do examinado. antebrao e o pulso auscultado deve ser o radial16 (D). H,
entretanto, restries quanto a essa prtica, recomendando-se
que sejam usados manguitos apropriados. Especial dificuldade
A interpretao dos valores de presso arterial obtidos ocorre em braos largos e curtos, em forma de cone, onde
em crianas e adolescentes deve levar em conta a idade, o
esses manguitos maiores no se adaptam (D).
sexo e a altura. Para avaliao dos valores de presso arterial
de acordo com essas variveis, consultar tabela disponvel
em www.sbh.org.br, no texto das Diretrizes Brasileiras de 2.1.3.4 - Gestantes
Hipertenso V. A presso arterial deve ser obtida com os mesmos
Hipertenso arterial nessa populao definida como equipamentos e com a mesma tcnica recomendada para
presso igual ou maior ao percentil 95 de distribuio da adultos, entretanto a PA tambm pode ser medida no brao

5 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Diretrizes

Tabela 3 - Classificao da presso arterial para crianas e adolescentes (modificado do The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)

Classificao Percentil* para PAS e PAD Frequncia de medida da presso arterial


Normal PA < percentil 90 Reavaliar na prxima consulta mdica agendada
PA entre percentis 90 a 95 ou se PA exceder 120/80 mmHg
Limtrofe Reavaliar em 6 meses
sempre < percentil 90 at < percentil 95
Paciente assintomtico: reavaliar em 1 a 2 semanas;
se hipertenso confirmada encaminhar para avaliao
Hipertenso estgio 1 Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg
diagnstica
Paciente sintomtico: encaminhar para avaliao diagnstica
Hipertenso estgio 2 PA > percentil 99 mais 5 mmHg Encaminhar para avaliao diagnstica
PA > percentil 95 em ambulatrio ou consultrio e PA normal
Hipertenso do avental branco em ambientes
no-relacionados prtica clnica
* Para idade, sexo e percentil de estatura.

esquerdo na posio de decbito lateral esquerdo em repouso, Tabela 4 - Recomendaes para o seguimento: prazos mximos
e esta no deve diferir da posio sentada. O 5o rudo de para reavaliao*
Korotkoff deve ser considerado como a presso diastlica17 (D).
Presso arterial inicial (mmHg)**
Seguimento
2.2 - Recomendaes para diagnstico e seguimento Sistlica Diastlica
Reavaliar em 1 ano
< 130 < 85
Estimular mudanas de estilo de vida
2.2.1 - Medida da presso arterial no consultrio
Reavaliar em 6 meses***
Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em 130139 8589 Insistir em mudanas do estilo de
ambos os braos e, em caso de diferena, deve-se utilizar vida
como referncia sempre o brao com o maior valor para as Confirmar em 2 meses***
medidas subsequentes (D). O indivduo dever ser investigado 140159 9099
Considerar MAPA/MRPA
para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso
Confirmar em 1 ms***
entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para 160179 100109
Considerar MAPA/MRPA
as presses sistlica/diastlica respectivamente18 (D).
Interveno medicamentosa imediata
180 110
Em cada consulta devero ser realizadas pelo menos trs ou reavaliar em 1 semana***
medidas, sugere-se o intervalo de um minuto entre elas, * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do
embora esse aspecto seja controverso10,11. A mdia das duas paciente. ** Se as presses sistlicas ou diastlicas forem de estgios diferentes,
ltimas deve ser considerada a PA real (D). Caso as presses o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nvel de presso. ***
sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de
risco maiores, doenas associadas e leso em rgos-alvo).
que 4 mmHg, devero ser realizadas novas medidas at que
se obtenham medidas com diferena inferior (D).
A posio recomendada para a medida da presso arterial no domiclio, representando uma importante fonte de
a sentada. As medidas nas posies ortosttica e supina informao adicional.
devem ser feitas pelo menos na primeira avaliao em todos A principal vantagem da AMPA a possibilidade de obter
os indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, uma estimativa mais real dessa varivel, tendo em vista que
portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de os valores so obtidos no ambiente onde os pacientes passam
medicao anti-hipertensiva(D). a maior parte do dia21.
Novas orientaes consideram a utilizao da MAPA e da Na suspeita de HAB ou HM, sugerida pelas medidas da
MRPA ferramenta importante na investigao de pacientes AMPA, recomenda-se a realizao de MAPA ou MRPA, para
com suspeita de hipertenso. Recomenda-se, sempre confirmar ou excluir o diagnstico (D).
que possvel, a medida da PA fora do consultrio para
Os aparelhos semiautomticos de brao, validados, com
esclarecimento do diagnstico, identificao da hipertenso
capacidade de armazenar dados em sua memria, so os
do avental branco (HAB) e da hipertenso mascarada (HM)
dispositivos mais recomendados para a AMPA pela sua
(D) (figura 1 e tabela 4)19.
facilidade de manejo e confiabilidade (D)22. Aparelhos de
coluna de mercrio e aneroide apresentam inconvenientes,
2.2.2 - Automedida da presso arterial (AMPA) dificultando o seu manejo por pessoas usualmente no-
A AMPA foi definida pela World Hypertension League capacitadas, no domiclio21.
(1988)20 como a realizada por pacientes ou familiares, A padronizao de um procedimento para AMPA
no-profissionais de sade, fora do consultrio, geralmente fundamental para que pacientes e familiares possam

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 6


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Diretrizes

Visita 1
Medida da PA Emergncia/urgncia
Anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial* hipertensiva
Prazo mximo de reavaliao
2 meses**

Visita 2
Diagnstico de
Sim
PA 140/90 com risco cardiovascular*** hipertenso
alto, muito alto ou PA 180/110

No

PA = 140-179/90-109
Hipertenso estgio 1 ou 2 e risco cardiovascular***
baixo ou mdio
Prazo mximo de reavaliao:
2 meses**

Presso arterial casual ou Considerar MAPA ou Considerar MRPA


de consultrio

Visita 3 Visita 3 Visita 3


Visita 3 Visita 3 Visita 3
PAS 140 ou PA 24 horas
PA < 140/90 PA viglia PAS > 130 ou
PAD 90 PAS > 125 ou PA < 130/85
< 130/85 PAD > 85
PAD > 75

Normotenso Normotenso
MAPA/MRPA: MAPA/MRPA:
na suspeita de na suspeita de
hipertenso hipertenso do
mascarada avental branco

Continuar Continuar
medidas de medidas de Hipertenso Hipertenso Diagnstico
presso arterial presso arterial Diagnstico
do avental do avental de
de
branco branco hipertenso
hipertenso

Fig. 1 - Fluxograma para o diagnstico da hipertenso arterial (modificado de sugesto do Canadian Hypertension Education Program). * Avaliao laboratorial recomendada
no captulo 3. ** Vide tabela 4 (seguimento). *** Estratificao de risco cardiovascular recomendado no captulo 3. PA - presso arterial; PAD - presso arterial diastlica;
PAS - presso arterial sistlica; MAPA - monitorizao ambulatorial da presso arterial; MRPA - monitorizao residencial da presso arterial.

ser orientados durante a consulta no ambulatrio23. As com equipamentos validados. No h, nesse momento,
recomendaes para medida domiciliar devem ser as protocolos universalmente aceitos para a MRPA. Sua maior
mesmas adotadas24. utilizao pode superar muitas limitaes da tradicional
Valores superiores a 130/85 mmHg, pela AMPA, devem medida da PA no consultrio, sendo mais barata e de mais
ser considerados alterados (D)25. fcil execuo que a MAPA, embora com limitaes, como,
por exemplo, a no-avaliao da PA durante o perodo de
sono. desejvel que a MRPA torne-se um componente de
2.2.3 - Monitorizao residencial da presso arterial rotina da medida da PA para a maioria dos pacientes com
(MRPA) hipertenso conhecida ou suspeita, contribuindo para o
A MRPA o registro da PA, que pode ser realizado diagnstico28 e o seguimento da HAS. A MRPA no deve ser
obtendo-se trs medidas pela manh, antes do desjejum e confundida com a AMPA (D)29. H vantagens e desvantagens
da tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, com o seu uso, do mesmo modo que com na AMPA2931.
durante cinco dias26, ou duas medidas em cada sesso, Apesar de no haver um consenso na literatura em relao a
durante sete dias27, realizada pelo paciente ou outra pessoa critrios de normalidade, so consideradas anormais medidas
capacitada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, de PA > 130/85 mmHg (B)25,3234.

7 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Diretrizes

Tabela 5 - Valores de presso arterial no consultrio, MAPA, AMPA e MRPA que caracterizam efeito do avental branco, hipertenso do avental
branco e hipertenso mascarada

Consultrio MAPA viglia25 AMPA MRPA


Normotenso ou hipertenso
<140/90 130/85 130/85 130/85
controlada
Hipertenso 140/90 >130/85 >130/85 >130/85
Hipertenso do avental branco 140/90 <130/85 <130/85 <130/85
Hipertenso mascarada <140/90 >130/85 >130/85 >130/85

2.2.4 - Monitorizao ambulatorial da presso arterial obtida entre a medida conseguida no consultrio e fora dele,
de 24 horas (MAPA) desde que essa diferena seja igual ou superior a 20 mmHg na
A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e presso sistlica eou de 10 mmHg na presso diastlica (C).
intermitente da presso arterial durante 24 horas ou mais, O EAB poder ser verificado considerando-se a PA fora do
enquanto o paciente realiza suas atividades habituais durante consultrio em comparao com a AMPA, MRPA ou medidas
os perodos de viglia e sono. de viglia pela MAPA3842 (B).
Uma das suas caractersticas mais especficas a A prevalncia do EAB na populao adulta varia entre
possibilidade de identificar as alteraes do ciclo circadiano 18% a 60%43 (C). Tem componente familiar, sendo mais
da PA, sobretudo as alteraes durante o sono, que tm frequente em brancos, mulheres, idosos, pacientes com
implicaes prognsticas considerveis35. sobrepeso e obesos, e mais comum em normotensos que em
Tem-se demonstrado que este mtodo superior medida hipertensos44 (C) e em pacientes hipertensos no-tratados que
de consultrio em predizer eventos clnicos, tais como infarto nos tratados45 (C).
do miocrdio, acidente vascular enceflico, insuficincia renal
e retinopatia (B)36. So consideradas anormais as mdias de
2.3.2 - Hipertenso
PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, viglia > 130 x 85 mmHg
e sono > 110/70 mmHg (B)37. A linha demarcatria que define HAS considera valores de
PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHg
em medidas de consultrio. O diagnstico dever ser sempre
2.3 - Classificao
validado por medidas repetidas, em condies ideais, em,
pelo menos, trs ocasies4648 (D).
Comportamento da presso arterial
A figura 2 mostra as diferentes possibilidades de
Os limites de presso arterial considerados normais so classificao do comportamento da PA quanto ao diagnstico,
arbitrrios. Os valores que classificam os indivduos acima de segundo as novas formas de definio.
18 anos esto na tabela 6.

2.3.1 - Efeito do avental branco 2.3.3 - Normotenso verdadeira

O efeito do avental branco (EAB) a diferena de presso Considera-se normotenso verdadeira se as medidas
de consultrio so consideradas normais, desde que
atendidas todas as condies determinadas nessas diretrizes.
Tabela 6 - Classificao da presso arterial de acordo com a medida Adicionalmente, deve-se considerar mdias de presso na
casual no consultrio (> 18 anos) AMPA ou MRPA ou, ainda, no perodo de viglia pela MAPA
< 130 x 85 mmHg25.
Presso sistlica Presso diastlica A classificao de normotenso verdadeira pode ser
Classificao
(mmHg) (mmHg)
observada na tabela 525,37,49.
tima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
2.3.4 - Hipertenso sistlica isolada
Limtrofe* 130139 8589 Hipertenso sistlica isolada definida como comportamento
Hipertenso estgio 1 140159 9099 anormal da PA sistlica com PA diastlica normal.
Hipertenso estgio 2 160179 100109 A hipertenso sistlica isolada e a presso de pulso so
Hipertenso estgio 3 180 110 fatores de risco importantes para doena cardiovascular em
pacientes de meia-idade e idosos50.
Hipertenso sistlica isolada 140 < 90
Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes,
a maior deve ser utilizada para classificao da presso arterial. 2.3.5 - Hipertenso do avental branco
* Presso normal-alta ou pr-hipertenso so termos que se equivalem na Define-se HAB quando o paciente apresenta medidas de PA
literatura. persistentemente elevadas ( 140/90 mmHg) no consultrio

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 8


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

e mdias de PA consideradas normais seja na residncia, pela


AMPA ou MRPA, ou pela MAPA25,37. Evidncias disponveis
apontam para pior prognstico cardiovascular para a HAB em
9% 28% relao aos pacientes normotensos51. At 70% dos pacientes
com esse comportamento de PA tero HAS pela MAPA e/ou
MRPA em um perodo de dez anos52,53.

2.3.6 - Hipertenso mascarada


definida como a situao clnica caracterizada por
Presso de consultrio

Hipertenso valores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg),


do avental Hipertenso porm com PA elevada pela MAPA durante o perodo de
branco verdadeira viglia ou na MRPA.
140/90

Em diversos estudos, a prevalncia de HM variou de 8%


a 48%5456. Esta condio deve ser pesquisada em indivduos
com PA normal ou limtrofe e mesmo nos hipertensos
Normotenso Normotenso controlados, mas com sinais de leses em rgos-alvo,
verdadeira do avental histrico familiar positivo para HAS, risco cardiovascular alto,
branco e medida casual fora do consultrio anormal26,27 (D).
Os pacientes portadores de HM devem ser identificados
e acompanhados, pois apresentam risco de desenvolver
leses de rgos-alvo de forma semelhante a pacientes
hipertensos57 (A).

51% 12%
135/85
Presso MAPA

Fig. 2 - Possibilidades de diagnstico, de acordo com as medidas de


presso arterial casual e MAPA na viglia ou MRPA. Destaque-se que os
valores de referncia nesse estudo, diferentemente dos considerados nas
DBH VI, conferem porcentagens de prevalncia a cada uma das formas de
comportamento de acordo com os valores nele considerados.

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Captulo 3 - Avaliao clnica e laboratorial Brasileira de Sndrome Metablica (IIa, C), j que ainda
no dispomos de dados nacionais que representem nossa
e estratificao de risco populao como um todo5.

3.1 - Avaliao clnica e laboratorial


3.1.2.2 - O exame fsico deve ser minucioso, buscando
sinais sugestivos de leses de rgos-alvo e de hipertenso
3.1.1 - Objetivos secundria. O exame de fundo de olho deve ser sempre feito
Os principais objetivos da avaliao clnica e laboratorial ou solicitado na primeira avaliao, em especial em pacientes
esto apresentados na tabela 1. com HAS estgio 3, que apresentam diabetes ou leso em
Para atingir tais objetivos fundamental considerar os rgos-alvo6 (Classe IIa, Nvel C).
aspectos apresentados a seguir, levando-se em conta que o No exame fsico a obstruo do ndice tornozelo braquial
tempo necessrio para a avaliao inicial de um paciente com (ITB) pode ser til. A tabela 2 traz consideraes sobre o ITB.
suspeita de hipertenso arterial de, pelo menos, 30 minutos1.
3.1.3 A investigao laboratorial bsica (tabelas 3 e 4)
3.1.2 - Avaliao clnica indicada para todos os pacientes hipertensos
A avaliao complementar orientada para detectar leses
3.1.2.1 - Deve-se obter histria clnica completa, com clnicas ou subclnicas com o objetivo de melhor estratificao
especial ateno aos dados relevantes referentes ao tempo e do risco cardiovascular (tabela 5). Est indicada na presena
tratamento prvio de hipertenso, fatores de risco, indcios de de elementos indicativos de doena cardiovascular e doenas
hipertenso secundria e de leses de rgos-alvo, aspectos associadas, em pacientes com dois ou mais fatores de risco,
socioeconmicos e caractersticas do estilo de vida do paciente e em pacientes acima de 40 anos de idade com diabetes1.
e ao consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas (Nvel de evidncia I, Classe C).
que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatrios,
anorexgenos, descongestionantes nasais, etc). 3.2 - Estratificao de risco
Alm da medida da PA, a frequncia cardaca deve ser Para a tomada da deciso teraputica necessria a
cuidadosamente medida, pois sua elevao est relacionada
a maior risco cardiovascular2.
Para avaliao de obesidade visceral, recomenda-se a Tabela 2 - ndice tornozelo braquial (ITB)
medida da circunferncia da cintura (CC) (IIB), dado que a
Indicaes8 (Classe I, Nvel B)
medida da relao cintura-quadril no se mostrou superior
medida isolada da CC na estratificao de risco3. Os valores Idade 5069 e tabagismo ou diabetes
de normalidade da CC adotados nestas diretrizes foram os Idade 70 anos
Dor na perna com exerccio
utilizados no NCEP III4 (88 cm para mulheres e 102 cm Alterao de pulsos em membros inferiores
para homens) e previamente recomendados pela Diretriz Doena arterial coronria, carotdea ou renal
Risco cardiovascular intermedirio

Para o clculo do ndice tornozelo braquial


Tabela 1 - Objetivos da avaliao clnica e laboratorial
Utilizar os valores de presso arterial sistlica do brao e tornozelo, sendo
Confirmar o diagnstico de HAS por medida da PA considerado o maior valor braquial para clculo. ITB direito = presso
tornozelo direito/presso brao direito. ITB esquerdo = presso tornozelo
Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares esquerdo/presso brao esquerdo8,9.
Pesquisar leses em rgos-alvo, clnicas ou subclnicas Interpretao
Pesquisar presena de outras doenas associadas Normal = acima de 0,90
Estratificar o risco cardiovascular global Obstruo leve = 0,710,90
Obstruo moderada = 0,410,70
Avaliar indcios do diagnstico de hipertenso arterial secundria Obstruo grave = 0,000,408,9

11 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Tabela 3 - Avaliao inicial de rotina para o paciente hipertenso estratificao do risco cardiovascular global (tabela 9) que
levar em conta, alm dos valores de PA, a presena de fatores
Anlise de urina (Classe I, Nvel C) de risco adicionais (tabela 6), de leses em rgos-alvo (tabela
Potssio plasmtico (Classe I, Nvel C) 7) e de doenas cardiovasculares (tabela 8)2527.
Creatinina plasmtica (Classe I, Nvel B) e estimativa do ritmo de filtrao Alm dos fatores clssicos de risco cardiovascular expostos
glomerular (Classe I, Nvel B)10,11 (tabela 4) na tabela 6, novos fatores de risco cardiovascular vm sendo
Glicemia de jejum (Classe I, Nvel C)
identificados, e ainda que no tenham sido incorporados
em escores clnicos de estratificao de risco (Framingham29,
Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos (Classe I, Nvel C)* Score 30) tm sido sugeridos como marcadores de risco
cido rico plasmtico (Classe I, Nvel C) adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100
Eletrocardiograma convencional (Classe I, Nvel B) a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal31, obesidade
abdominal (circunferncia da cintura > 102 cm para homens
* O LDL-C calculado pela frmula: LDL-C = colesterol total - (HDL-C +
e > 88 cm para mulheres), presso de pulso > 65 mmHg
triglicrides/5) (quando a dosagem de triglicrides for abaixo de 400 mg/dl).
(em idosos)24, histria de pr-eclampsia na gestao32, histria
familiar de hipertenso arterial (em hipertensos limtrofes)33.
Tabela 4 - Clculo do clearance de creatinina e ritmo de filtrao
glomerular e interpretao dos valores para classificao de doena Tabela 6 - Fatores de risco cardiovascular adicionais nos pacientes
renal crnica de acordo com NKF12 com HAS
Taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE) pela frmula de Cockcroft-
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
Gault13: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg) /creatinina plasmtica (mg/
dL) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85 Tabagismo
Ritmo de filtrao glomerular pela formula MDRD14 no Dislipidemias: triglicrides > 150 mg/dL;
link www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd LDL colesterol > 100 mg/dL; HDL < 40 mg/dL
Interpretao15: Diabetes melito
funo renal normal: > 90 ml/min sem outras alteraes no exame de urina;
disfuno renal estgio 1: > 90 ml/min com alteraes no exame de urina; Histria familiar prematura de doena cardiovascular:
disfuno renal estgio 2: 6090 ml/min; disfuno renal estgio 2: 3060 ml/ homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
min; disfuno renal estgio 45: < 30 ml/min

Tabela 7 - Identificao de leses subclnicas de rgos-alvo


Tabela 5 - Avaliao complementar para o paciente hipertenso:
ECG com HVE (Sokolow-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm para homens (H); >
exames recomendados e populao indicada 20 mm para mulheres (M)
ECO com HVE (ndice de massa de VE > 134 g/m2 em H ou
Radiografia de trax: recomendada para pacientes com suspeita clnica de
110 g/m2 em M)
insuficincia cardaca (Classe IIa, Nvel C)16, quando demais exames no
esto disponveis; e para avaliao de acometimento pulmonar e de aorta Espessura mdio-intimal de cartida > 0,9 mm ou presena de placa de
ateroma
Ecocardiograma17,18: hipertensos estgios 1 e 2 sem hipertrofia ventricular
esquerda ao ECG, mas com dois ou mais fatores de risco (Classe IIa, Nvel C); ndice tornozelo braquial < 0,9
hipertensos com suspeita clnica de insuficincia cardaca (Classe I, Nvel C)
Depurao de creatinina estimada < 60 ml/min/1,72 m2
Microalbuminria1921: pacientes hipertensos diabticos (Classe I, Nvel A), Baixo ritmo de filtrao glomerular ou clearance de creatinina
hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com dois ou mais fatores (< 60 ml/min)
de risco (Classe I, Nvel C)
Microalbuminria 30 300 mg/ 24h ou relao albumina/creatinina > 30 mg
Ultrassom de cartida22: pacientes com sopro carotdeo, com sinais de por g
doena cerebrovascular, ou com doena aterosclertica em outros territrios
(Classe IIa, Nvel B) Velocidade de onda de pulso (se disponvel) > 12 m/s

Teste ergomtrico: suspeita de doena coronariana estvel, diabetes ou


antecedente familiar para doena coronariana em paciente com presso
arterial controlada (Classe IIa, Nvel C) Tabela 8 - Condies clnicas associadas a hipertenso
Hemoglobina glicada (Classe IIa, Nvel B)23: na impossibilidade de realizar
Doena cerebrovascular (AVE, AVEI, AVEH, alterao da funo cognitiva)
hemoglobina glicada sugere-se a realizaco do teste oral de tolerncia
glicose em pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL (Classe Doena cardaca (infarto, angina, revascularizao coronria, insuficincia
IIa, Nvel B) cardaca)
MAPA, MRPA e medida domiciliar segundo as indicaes convencionais para Doena renal: nefropatia diabtica, dficit importante de funo (clearance <
os mtodos 60 ml/min)
Outros exames: velocidade de onda de pulso (se disponvel)24 (Classe IIb, Retinopatia avanada: hemorragias ou exsudatos, papiledema
Nvel C)
Doena arterial perifrica
Investigao de hipertenso secundria, quando indicada pela histria, exame
AVE - acidente vascular enceflico; AVEI - AVE isqumico; AVEH - AVE
fsico ou avaliao laboratorial inicial (captulo 7)
hemorrgico.

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 12


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Tabela 9 - Estratificao do risco cardiovascular global: risco adicional atribudo classificao de hipertenso arterial de acordo com
fatores de risco, leses de rgos-alvo e condies clnicas associadas (Classe IIa, Nvel C)

Normotenso Hipertenso
timo Normal Limtrofe Estgio 1 Estgio 2 Estgio 3
Outros fatores de
PAS < 120 PAS 120129 PAS 130139 PAS 140159 PAS 160179 PAS > 180
risco ou doenas
ou PAD < 80 ou PAD 8084 ou PAD 8589 PAD 9099 PAD 100109 PAD > 110
Nenhum fator de Moderado risco
Risco basal Risco basal Risco basal Baixo risco adicional Alto risco adicional
risco adicional
12 fatores de Moderado risco Moderado risco Risco adicional
Baixo risco adicional Baixo risco adicional Baixo risco adicional
risco adicional adicional muito alto
3 fatores de
Moderado risco Moderado risco Risco adicional
risco, LOA ou SM Alto risco adicional Alto risco adicional Alto risco adicional
adicional adicional muito alto
DM
Condies clnicas Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional Risco adicional
associadas muito alto muito alto muito alto muito alto muito alto muito alto
LOA - leso de rgos-alvos; SM - sndrome metablica; DM - diabetes melito.

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Captulo 4 - Deciso teraputica e metas proteo dos rgos-alvos; reduo do impacto causado
A deciso teraputica deve ser baseada no risco pela elevao da PA; reduo do impacto causado pela
cardiovascular considerando-se a presena de fatores de risco, presena de fatores de risco associados e na progresso do
processo aterosclertico.
leso em rgo-alvo e/ou doena cardiovascular estabelecida,
e no apenas no nvel da PA.
4.3 - Racional para deciso teraputica
4.1 - Abordagem para nveis de PA entre 130-139/85-89 Modificaes de estilo de vida podem se refletir no
mmHg retardo do desenvolvimento da HAS em indivduos com
presso limtrofe. Tm tambm impacto favorvel nos
A justificativa para intervenes em pessoas com esses
fatores de risco envolvidos no desenvolvimento ou agravo
nveis de PA baseia-se no fato de que metade do nus
da hipertenso1215 (Grau B).
atribuvel ocorre para presses sistlicas entre 130 e 150
mmHg, isto , incluindo o comportamento limtrofe de Assim, devem ser indicadas indiscriminadamente.
PA1 (Grau B). O perodo de tempo recomendado para as medidas de
Uma importante considerao a ser feita que nessa faixa modificao de estilo de vida isoladamente em pacientes
de PA h uma grande parcela de indivduos com doena hipertensos e naqueles com comportamento limtrofe da
cardiovascular e renal estabelecidas, alm de boa parte de presso arterial, com baixo risco cardiovascular, de no
indivduos com diabetes, doena renal, mltiplos fatores de mximo seis meses.
risco cardiovascular e sndrome metablica. Caso os pacientes no estejam respondendo a essas
Assim, parece pertinente que esses indivduos recebam medidas aps trs meses, uma nova avaliao, em seis
tratamento medicamentoso. Deve-se, entretanto, considerar meses, deve ser feita para confirmar o controle da PA. Se esse
que foi demonstrado benefcio dessa interveno, em estudo benefcio no for confirmado, j est indicada a instituio
incluindo pacientes de alto risco com doena coronariana2 do tratamento medicamentoso em associao.
ou em outro que avaliou pacientes com doena enceflica Em pacientes com riscos mdios, altos ou muito altos,
prvia3, e finalmente, em indivduos diabticos tipo 24. Alguns independentemente da PA, a abordagem deve ser combinada
estudos aleatrios e controlados contra placebo sugerem que (no-medicamentosa e medicamentosa) para se atingir a meta
a instituio de tratamento medicamentoso em pacientes de preconizada o mais precocemente.
alto risco reduz os eventos cardiovasculares quando h valores Para a deciso teraputica, considerar a tabela 1, e para
de PA entre 130-139 /85-89 mmHg514 (Grau A). as metas de PA nas diferentes categorias de risco considerar
a tabela 2.
4.2 - Abordagem em pacientes hipertensos com risco Novos estudos no demostraram haver benefcios
cardiovascular mdio, alto e muito alto com redues mais intensas da PA como se julgava
A instituio precoce do tratamento medicamentoso visa anteriormente16,17 (Grau A).

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 14


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Diretrizes

Tabela 1 - Deciso teraputica tratamento medicamentoso em pacientes com SM e PA


limtrofe, importante frisar que esta condio est presente
Categoria de risco Considerar em cerca de 30% dos indivduos com HAS, sendo considerado
Sem risco adicional Tratamento no-medicamentoso isolado um preditor independente de eventos cardiovasculares,
mortalidade geral e cardiovascular1921 (Grau A) 22,23 (Grau C).
Tratamento no-medicamentoso isolado por
Risco adicional baixo at 6 meses. Se no atingir a meta, associar O objetivo do tratamento a reduo do risco para
tratamento medicamentoso eventos cardiovasculares, e, portanto, a presena de trs
Risco adicional mdio, alto Tratamento no-medicamentoso + ou mais fatores de risco ou leses em rgos-alvo j sinaliza
e muito alto medicamentoso o alto risco para doena cardiovascular21,22. Desta forma,
pacientes com SM devem ser abordados de acordo com o
risco cardiovascular.
Tabela 2 - Metas a serem atingidas em conformidade com as
caractersticas individuais 4.4.4 - Diabticos
De acordo com as recomendaes da American Diabetes
Categoria Considerar Association - ADA de 2009, pacientes diabticos com PA entre
Hipertensos estgios 1 e 2 com risco
< 140/90 mmHg
130 e 139 mmHg e 80-89 mmHg podem ser tratados com
cardiovascular baixo e mdio modificao de estilo de vida por um tempo mximo de trs
Hipertensos e comportamento limtrofe com meses. Se aps esse perodo no houver resposta adequada,
risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 o tratamento medicamentoso deve ser iniciado.
ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA 130/80 mmHg
Pacientes com PA 140/90 mmHg no momento do
Hipertensos com insuficincia renal com diagnstico ou durante o seguimento devem receber
proteinria > 1,0 g/l
tratamento medicamentoso em conjunto com modificao
DM - diabetes melito; SM - sndrome metablica; LOA - leses em rgos-alvo. do estilo de vida24 (Grau D). Sugere-se que a meta de PA
seja 130/80 mmHg, pois o estudo recentemente publicado
no mostrou benefcios com redues mais rigorosas da PA16.
4.4 - Justificativa para as metas de presso a serem
atingidas
4.4.5 Doena arterial perifrica (DAP)
4.4.1 - Hipertenso sistlica isolada (HSI) Embora no haja consenso quanto meta mais adequada
em pacientes com DAP, em geral esses pacientes apresentam
Em pacientes com hipertenso sistlica isolada (HSI),
leses em outros territrios vasculares, apresentando,
a PA ser dependente do risco cardiovascular, isto ,
portanto, alto risco cardiovascular.
naqueles pacientes sem fator de risco adicional ou com risco
cardiovascular baixo ou mdio a meta deve ser inferior a 140
mmHg. J nos pacientes com risco cardiovascular alto ou 4.4.6 - Curva J
muito alto, a meta deve ser igual a 130 mmHg. De acordo com reviso de Rosendorff e Black25 parece
adequado evitar redues importantes da PA diastlica (PAD)
4.4.2 - Hipertrofia ventricular esquerda (< 65 mmHg) ou de forma muito rpida quando essa presso
inicial muito elevada em pacientes com doena arterial
Tem sido observado que o controle rigoroso da PA sistlica
coronariana oclusiva.
(130 mmHg) em pacientes hipertensos no-diabticos com
pelo menos um fator de risco associado diminuiu a chance Inmeros estudos documentaram uma relao inversa
de hipertrofia ventricular esquerda, comparando-se com o entre a PAD e a doena coronria. Em muitos deles os efeitos
controle no-rigoroso (PAS < 140 mmHg)18 (Grau B). da curva J foram registrados em variaes fisiolgicas da
PAD, ou seja abaixo de 70 a 80 mmHg25 (Grau A). Para a
mesma reduo da PAD h pouca evidncia do efeito curva
4.4.3 Sndrome metablica (SM) J sobre outros rgos-alvo, como crebro e rim. H tambm
Embora no existam evidncias quanto indicao do pouca evidncia desse fenmeno envolvendo a PA sistlica26.

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Captulo 5 - Tratamento no- O sucesso do tratamento depende fundamentalmente de


mudana comportamental e da adeso a um plano alimentar
medicamentoso e abordagem
saudvel5. Mesmo uma modesta perda do peso corporal
multiprofissional est associada a redues na PA em pessoas com sobrepeso,
Com relao ao tratamento no-medicamentoso, devemos mas o alcance das metas deve ser perseguido6. A utilizao
considerar: de dietas radicais, como as ricas em carboidratos ou em
gorduras, deve ser desencorajada, pois no so sustentveis
5.1 - Controle de peso a longo prazo e resultam invariavelmente em abandono de
tratamento7. O acompanhamento dos indivduos aps o
A relao entre os aumentos de peso e da presso arterial
quase linear, sendo observada em adultos1 e adolescentes2. emagrecimento deve ser estimulado com o objetivo de evitar
Perdas de peso e da circunferncia abdominal correlacionam- o reganho de peso8,9. Foi demonstrado que manter o IMC
se com redues da PA e melhora de alteraes metablicas abaixo de 25 kg/m2 preveniu em 40% o desenvolvimento de
associadas 2,3. Assim, as metas antropomtricas a serem HAS em mulheres, em um estudo com seguimento mdio
alcanadas so o ndice de massa corporal (IMC) menor que de 14 anos10.
25 kg/m2 e a circunferncia abdominal < 102 cm para os Controle de peso - grau de recomendao I e nvel de
homens e < 88 para as mulheres4. evidncia A.

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 16


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Diretrizes

A cirurgia baritrica considerada o tratamento efetivo para como fatores predisponentes HAS em adultos seguidores
obesidade moderada a grave11. Em pacientes com obesidade desse estilo alimentar24. Fato relevante a observao de que
grave, a cirurgia baritrica reduz a mortalidade e tem potencial os vegetarianos apresentam, em geral, menor IMC, fato que,
para controlar condies clnicas como HAS e diabetes independentemente do tipo de dieta, se associa a menor PA2527.
melito tipo 212,13. Assim como no tratamento convencional, Dieta vegetariana para hipertensos - grau de recomendao
necessrio seguimento dos indivduos a longo prazo no IIa; nvel de evidncia B.
sentido de evitar o reganho de peso14.
Dietas da moda e programas de emagrecimento
Cirurgia baritrica para hipertensos com obesidade grave comercialmente disponveis, avaliados comparativamente,
ou moderada (com distrbios metablicos associados): grau demostraram baixa adeso a longo prazo28. Apesar de a reduo
de recomendao I e nvel de evidncia A. de peso obtida associar-se a reduo da PA29, h evidncias de
que dietas com altos teores de gordura associam-se com maior
5.2 - Estilo alimentar (dietas DASH, mediterrnea, risco de infarto do miocrdio e mortalidade cardiovascular, no
vegetariana e outras) havendo razes para a sua recomendao30,31.
O padro diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Dietas comerciais (da moda) para hipertensos - grau de
Hypertension), rico em frutas, hortalias, fibras, minerais recomendao III; nvel de evidncia D.
e laticnios com baixos teores de gordura, tem importante
impacto na reduo da PA15. Um alto grau de adeso a 5.3 - Reduo do consumo de sal
esse tipo de dieta reduziu em 14% o desenvolvimento de
hipertenso10. Os benefcios sobre a PA tm sido associados A relao entre PA e a quantidade de sdio ingerido
ao alto consumo de potssio, magnsio e clcio nesse padro heterognea. Este fenmeno conhecido como sensibilidade
nutricional16. A dieta DASH potencializa ainda o efeito de ao sal. Indivduos normotensos com elevada sensibilidade
orientaes nutricionais para emagrecimento, reduzindo ingesto de sal apresentaram incidncia cinco vezes maior de
tambm biomarcadores de risco cardiovascular17. O quadro HAS, em 15 anos, do que aqueles com baixa sensibilidade32.
1 demonstra como adotar uma dieta ao estilo DASH. Alguns trabalhos demonstraram que o peso do indivduo ao
nascer tem relao inversa com a sensibilidade ao sal e est
Dieta DASH - grau de recomendao I e nvel de evidncia A.
diretamente relacionado com o ritmo de filtrao glomerular
A dieta do Mediterrneo associa-se tambm reduo e HAS na idade adulta33. Uma dieta contendo cerca de 1 g
da PA18. O alto consumo de frutas e hortalias revelou ser de sdio promoveu rpida e importante reduo de PA em
inversamente proporcional aos nveis de PA, mesmo com um hipertensos resistentes34. Apesar das diferenas individuais de
mais alto percentual de gordura19. A substituio do excesso sensibilidade, mesmo modestas redues na quantidade de
de carboidratos nesta dieta por gordura insaturada induz sal so, em geral, eficientes em reduzir a PA35. Tais evidncias
mais significativa reduo da PA20,21. reforam a necessidade de orientao a hipertensos e
Dieta mediterrnea para hipertensos - grau de recomendao limtrofes quanto aos benefcios da reduo de sdio
IIa; nvel de evidncia B. na dieta. A necessidade nutricional de sdio para os seres
Dietas vegetarianas so inversamente associadas com a humanos de 500 mg (cerca de 1,2 g de sal), tendo sido
incidncia de doenas cardiovasculares. Isto se explica em razo definido recentemente, pela Organizao Mundial de Sade,
de fornecerem menor quantidade de nutrientes, como gordura em 5 g de cloreto de sdio ou sal de cozinha (que corresponde
saturada e colesterol22. Entretanto, essas dietas so deficientes a 2 g de sdio) a quantidade considerada mxima saudvel
em micronutrientes como ferro, vitamina B12 e clcio, sendo para ingesto alimentar diria. O consumo mdio do brasileiro
necessria a suplementao para atender s recomendaes corresponde ao dobro do recomendado36.
vigentes23. As deficincias de micronutrientes, muitas vezes Dieta hipossdica - grau de recomendao IIb e nvel de
observadas em lacto-vegetarianos, tm sido identificadas evidncia B.

Quadro 1 - Como recomendar uma dieta ao estilo DASH

Escolher alimentos que possuam pouca gordura saturada, colesterol e gordura total. Por exemplo, carne magra, aves e peixes, utilizando-os em pequena quantidade.
Comer muitas frutas e hortalias, aproximadamente de oito a dez pores por dia (uma poro igual a uma concha mdia).
Incluir duas ou trs pores de laticnios desnatados ou semidesnatados por dia.
Preferir os alimentos integrais, como po, cereais e massas integrais ou de trigo integral.
Comer oleaginosas (castanhas), sementes e gros, de quatro a cinco pores por semana (uma poro igual a 1/3 de xcara ou 40 gramas de castanhas, duas
colheres de sopa ou 14 gramas de sementes, ou 1/2 xcara de feijes ou ervilhas cozidas e secas).
Reduzir a adio de gorduras. Utilizar margarina light e leos vegetais insaturados (como azeite, soja, milho, canola).
Evitar a adio de sal aos alimentos. Evitar tambm molhos e caldos prontos, alm de produtos industrializados.
Diminuir ou evitar a o consumo de doces e bebidas com acar.
Fonte: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf16

17 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

5.4 - cidos graxos insaturados 5.11 - Chocolate amargo


Observa-se uma discreta reduo da PA com a O chocolate amargo (com alto teor de cacau) pode
suplementao de leo de peixe (mega 3) em altas doses promover discreta reduo da PA, devido s altas concentraes
dirias e predominantemente nos idosos37,38. As principais de polifenis52.
fontes dietticas de cidos graxos monoinsaturados (oleico)
so leo de oliva, leo de canola, azeitona, abacate e 5.12 - lcool
oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amndoas)39. Tem-
H associao entre a ingesto de lcool e alteraes de
se demonstrado que a ingesto de leo de oliva pode reduzir
PA dependentes da quantidade ingerida. Claramente, uma
a PA, principalmente devido ao elevado teor de cido olico40.
quantidade maior de etanol eleva a PA e est associada a
maiores morbidade e mortalidade cardiovasculares. Por
5.5 - Fibras outro lado, as evidncias de correlao entre uma pequena
As fibras so classificadas em solveis e insolveis. As ingesto de lcool e a consequente reduo da presso
solveis so representadas pelo farelo de aveia, pectina arterial ainda so frgeis e necessitam de comprovaes. Em
(frutas) e pelas gomas (aveia, cevada e leguminosas: feijo, indivduos hipertensos, a ingesto de lcool, agudamente
gro de bico, lentilha e ervilha). As fibras insolveis so e dependentemente da dose, reduz a PA, porm ocorre
representadas pela celulose (trigo), hemicelulose (gros) e elevao algumas horas aps o seu consumo. Tendo em
lignina (hortalias). A recomendao de ingesto de fibra vista a controvrsia em relao segurana e ao benefcio
alimentar total para adultos de 20 a 30 g/dia, 5 a 10 g cardiovascular de baixas doses, assim como a ao nefasta
devendo ser solveis22. O betaglucano, presente na aveia, do lcool na sociedade, devemos orientar aqueles que tm
determina discreta diminuio da PA em obesos, efeito no- o hbito de ingerir bebidas alcolicas a no ultrapassarem
observado em indivduos com peso normal41. 30 g de etanol ao dia, para homens, de preferncia no-
habitualmente; sendo a metade dessa quantidade a tolerada
para as mulheres. As quantidades dos mais comuns tipos
5.6 - Protena de soja
de bebidas que contm 30 g de etanol esto colocadas na
As principais fontes de soja na alimentao so: feijo de tabela 1. Para aqueles que no tm o hbito, no se justifica
soja, queijo de soja (tofu), farinha, leite de soja e o concentrado recomendar que o faam5355.
proteico da soja. O molho de soja (shoyu) industrializado
Reduo do consumo de lcool para hipertensos - grau de
contm elevado teor de sdio, devendo ser evitado. A
recomendao IIb, nvel de evidncia B. Recomendao de
substituio isocalrica de parte da protena alimentar por
consumo de lcool para hipertensos: grau de recomendao
um composto de soja associada a outras medidas no-
III, nvel de evidncia D.
medicamentosas promoveu queda da PA em mulheres aps
a menopausa42.
5.13 - Atividade fsica
5.7 - Oleaginosas Ensaios clnicos controlados demonstraram que
os exerccios aerbios (isotnicos), que devem ser
H controvrsias sobre os efeitos da suplementao das
complementados pelos resistidos, promovem redues de
diferentes castanhas em relao reduo da PA43,44. O
PA, estando indicados para a preveno e o tratamento
consumo de oleaginosas pode trazer benefcios sade se
da HAS56,60. Para manter uma boa sade cardiovascular e
integradas a um plano alimentar saudvel45.
qualidade de vida, todo adulto deve realizar, pelo menos
cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade fsica
5.8 - Laticnios moderada de forma contnua ou acumulada, desde que
O consumo de duas ou mais pores dirias de laticnios em condies de realiz-la. A frequncia cardaca (FC) de
magros correlacionou-se a menor incidncia de HAS. Tais pico deve ser avaliada por teste ergomtrico, sempre que
benefcios provavelmente esto associados ao maior aporte possvel, e na vigncia da medicao cardiovascular de uso
de clcio46,47. constante. Na falta do teste, a intensidade do exerccio
pode ser controlada objetivamente pela ventilao, sendo
5.9 - Alho a atividade considerada predominantemente aerbia
quando o indivduo permanecer discretamente ofegante,
O alho, cujo principal componente ativo a alicina, tem conseguindo falar frases completas sem interrupes. Embora
ao metablica, podendo atuar na coagulao, aumentando haja possibilidade de erros com a utilizao de frmulas
o tempo de sangramento e promovendo discreta reduo que consideram a idade, na impossibilidade de utilizao
de presso48,49. da ergometria pode-se usar a frmula FC mxima = 220 -
idade, exceto em indivduos em uso de betabloqueadores
5.10 - Caf e ch e/ou inibidores de canais de clcio no-diidropiridnicos.
Os polifenis contidos no caf e em alguns tipos de chs A recomendao de que inicialmente os indivduos
tm potenciais propriedades vasoprotetoras50,51. Os riscos de realizem atividades leves a moderadas61,62. Somente aps
elevao da PA causados pela cafena, em doses habituais, estarem adaptados, caso julguem confortvel e no haja
so irrelevantes. nenhuma contraindicao, que devem passar s vigorosas6365.

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 18


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Diretrizes

Tabela 1 - Caractersticas das principais bebidas alcolicas e teor de etanol por quantidade definida

% de etanol Volume para 30 g


Bebida Quantidade de etanol (g) Volume aproximado
(oGL Gay Lussac) de etanol
~ 6% ~ 2 latas (350 x 2 = 700 ml)
Cerveja 6 g/100 ml x 0,8* = 4,8 g 625 ml
(38) ou 1 garrafa (650 ml)
~ 12% ~ 2 taas de 150 ml ou
Vinho 12 g/100 ml x 0,8* = 9,6 g 312,5 ml
(513) 1 taa de 300 ml
~ 40% ~ 2 doses de 50 ml ou
Usque, vodka, aguardente 40 g/100 ml x 0,8* = 32 g 93,7 ml
(3050) 3 doses de 30 ml
* Densidade do etanol.

Tabela 2 - Algumas modificaes de estilo de vida e reduo aproximada da presso arterial sistlica*

Modificao Recomendao Reduo aproximada na PAS**


Manter o peso corporal na faixa normal 5 a 20 mmHg para cada
Controle de peso
(ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9 kg/m2) 10 kg de peso reduzido
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos com baixa densidade
Padro alimentar calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. 8 a 14 mmHg
Adotar dieta DASH
Reduzir a ingesto de sdio para no mais que 2 g
Reduo do consumo de sal (5 g de sal/dia) = no mximo 3 colheres de caf rasas 2 a 8 mmHg
de sal = 3 g + 2 g de sal dos prprios alimentos
Moderao no consumo de
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens e 15 g/dia para mulheres 2 a 4 mmHg
lcool
Habituar-se prtica regular de atividade fsica aerbica, como caminhadas por, pelo
Exerccio fsico 4 a 9 mmHg
menos, 30 minutos por dia, 3 vezes/semana, para preveno e diariamente para tratamento
* Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. ** Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas.

Sugesto da intensidade de exerccios isotnicos segundo Atividade fsica: grau de recomendao I e nvel de
a frequncia cardaca: evidncia A.
Atividades leves - Mantm-se com at 70% da FC mxima
ou de pico, recomendando-se a faixa entre 60% e 70%, 5.14 - CPAP e outras formas de tratamento da sndrome
quando se objetiva o treinamento efetivo eminentemente da apneia/hipopneia obstrutiva do sono (SAHOS)
aerbio. O uso do CPAP (presso positiva contnua nas vias areas)
Atividades moderadas - Mantm-se entre 70% e 80% est indicado para a correo dos distrbios ventilatrios e
da FC mxima ou de pico, sendo considerada a faixa ideal metablicos da SAHOS grave. H indcios de que o uso desse
para o treinamento que visa a preveno e o tratamento da dispositivo pode contribuir para o controle da PA, queda do
hipertenso arterial. descenso da presso durante o sono, melhora da qualidade
Atividades vigorosas - Mantm-se acima de 80% da de vida e reduo dos desfechos cardiovasculares6668. No
FC mxima ou de pico, propondo-se a faixa entre 80% existem evidncias quanto aos efeitos hipotensores de outras
e 90% quando se objetiva o treinamento com expressivo formas de tratamento da SAHOS.
componente aerbio, desenvolvido j com considervel CPAP na SAHOS grave - grau de recomendao I e nvel
participao do metabolismo anaerbio. de evidncia A.
Em relao aos exerccios resistidos, recomenda-se que
sejam realizados entre 2 e 3 vezes por semana, por meio de 1 a 5.15 - Controle do estresse psicossocial
3 sries de 8 a 15 repeties, conduzidas at a fadiga moderada Fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse
(parar quando a velocidade de movimento diminuir). emocional participam do desencadeamento e manuteno
Recomenda-se a avaliao mdica antes do incio de da HAS e podem funcionar como barreiras para a adeso ao
um programa de treinamento estruturado e sua interrupo tratamento e mudana de hbitos6971. Diferentes tcnicas de
na presena de sintomas. Em hipertensos, a sesso de controle do estresse tm sido avaliadas, porm com resultados
treinamento no deve ser iniciada se as presses arteriais conflitantes. Meditao72, musicoterapia73, biofeedback, yoga,
sistlica e diastlica estiverem superiores a 160 e/ou 105 entre outras tcnicas de controle do estresse, foram capazes
mmHg respectivamente. de reduzir discretamente a PA de hipertensos74,75.

19 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Diretrizes

Tcnicas de controle do estresse - grau de recomendao 5.18 - Equipe multiprofissional


IIa e nvel de evidncia B. A equipe multiprofissional pode ser constituda
por todos os profissionais que lidam com pacientes
5.16 - Respirao lenta hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares
A utilizao da tcnica de respirao lenta, com dez de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes
respiraes por minuto por 15 minutos dirios, com ou sem sociais, fisioterapeutas, professores de educao
o uso de equipamentos, tem mostrado redues da PA7678. fsica, musicoterapeutas, farmacuticos, educadores,
comunicadores, funcionrios administrativos e agentes
Respirao lenta - grau de recomendao IIa e nvel de comunitrios de sade. Como a HAS uma sndrome
evidncia B. clnica multifatorial, contar com a contribuio da equipe
multiprofissional de apoio ao hipertenso conduta
5.17 - Cessao do tabagismo desejvel, sempre que possvel80,81.
A cessao do tabagismo constitui medida fundamental e Abordagem multidisciplinar: grau de recomendao I e
prioritria na preveno primria e secundria das doenas nvel de evidncia A.
cardiovasculares e de diversas outras doenas79. Considerando-se as principais intervenes no-
No h, entretanto, evidncias de que, para o controle de medicamentosas podemos observar, na tabela 2, os benefcios
PA, haja benefcios. mdios estimados na populao com as suas aplicaes.

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Captulo 6 - Tratamento medicamentoso Metanlises recentes indicam que este benefcio de menor
monta com betabloqueadores, em especial com atenolol,
6.1 - Objetivos quando em comparao com os demais anti-hipertensivos2729.
O objetivo primordial do tratamento da hipertenso
arterial a reduo da morbidade e da mortalidade 6.2 - Princpios gerais do tratamento medicamentoso
cardiovasculares 1,2. Assim, os anti-hipertensivos devem Os aspectos importantes na escolha do anti-hipertensivo
no s reduzir a presso arterial, mas tambm os eventos esto na tabela 1. Deve-se explicar, detalhadamente, aos
cardiovasculares fatais e no-fatais, e, se possvel, a taxa pacientes a ocorrncia de possveis efeitos adversos, a
de mortalidade. As evidncias provenientes de estudos de possibilidade de eventuais modificaes na teraputica
desfechos clinicamente relevantes, com durao relativamente instituda e o tempo necessrio para que o efeito pleno dos
curta, de trs a quatro anos, demonstram reduo de medicamentos seja obtido.
morbidade e mortalidade em estudos com diurticos36 (A),
betabloqueadores3,4,7,8 (A), inibidores da enzima conversora 6.3 - Escolha do medicamento
da angiotensina (IECA)6,913 (A), bloqueadores do receptor
AT1 da angiotensina (BRA II)1420 (A) e com antagonistas dos Qualquer medicamento dos grupos de anti-hipertensivos
canais de clcio (ACC)6,9,13,2125 (A), embora a maioria dos (tabela 2) comercialmente disponveis, desde que resguardadas
estudos utilizem, no final, associao de anti-hipertensivos. as indicaes e contraindicaes especficas, pode ser utilizado
Este benefcio observado com a reduo da presso arterial para o tratamento da hipertenso arterial.
per se, e, com base nos estudos disponveis at o momento, Os anti-hipertensivos comercialmente disponveis no
parece independer da classe de medicamentos utilizados26. Brasil, por classes, esto mostrados na tabela 3, enquanto

Tabela 1 - Caractersticas importantes do anti-hipertensivo

Ser eficaz por via oral Ser seguro e bem tolerado e com relao de risco/benefcio favorvel ao paciente
Ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao
Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com
clnica, podendo ser aumentadas gradativamente ressalvando-se que, quanto
preferncia para dose nica diria
maior a dose, maiores sero as probabilidades de efeitos adversos
Ser considerado em associao para os pacientes com hipertenso em estgios
No ser obtido por meio de manipulao, pela inexistncia de informaes
2 e 3 e para pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular que, na maioria
adequadas de controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de interao qumica
das vezes, no alcanam a meta de reduo da presso arterial preconizada com
dos compostos
a monoterapia
Ser utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes Ter demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a
especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das mortalidade cardiovasculares associadas hipertenso arterial (caracterstica para
associaes em uso preferncia de escolha)

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Diretrizes

Tabela 2 - Classes de anti-hipertensivos disponveis para uso Tabela 3 - Anti-hipertensivos comercialmente disponveis no Brasil
clnico
Posologia (mg) Nmero de
Diurticos Medicamentos
Mnima Mxima tomadas/dia
Inibidores adrenrgicos
Diurticos
Ao central agonistas alfa-2 centrais
Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos Tiazdicos
Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos
Clortalidona 12,5 25 1
Vasodilatadores diretos
Hidroclorotiazida 12,5 25 1
Bloqueadores dos canais de clcio
Indapamida 2,5 5 1
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Indapamida SR*** 1,5 5 1
Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II
Ala
Inibidor direto da renina
Bumetamida 0,5 ** 12
Furosemida 20 ** 12
Piretanida 6 12 1
as principais associaes medicamentosas podem ser
observadas na tabela 4. Poupadores de potssio
Amilorida* 2,5 10 1

6.3.1 - Diurticos Espironolactona 25 100 12

O mecanismo de ao anti-hipertensiva dos diurticos Triantereno* 50 100 1


se relaciona inicialmente aos seus efeitos diurticos e Inibidores adrenrgicos
natriurticos, com diminuio do volume extracelular.
Ao central
Posteriormente, aps cerca de quatro a seis semanas,
o volume circulante praticamente se normaliza e h Alfametildopa 500 1.500 23
reduo da resistncia vascular perifrica. So eficazes no Clonidina 0,2 0,6 23
tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada Guanabenzo 4 12 23
sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovasculares36 (A). Para uso como anti-hipertensivos, Moxonidina 0,2 0,6 1
so preferidos os diurticos tiazdicos e similares, em baixas Rilmenidina 1 2 1
doses. Os diurticos de ala so reservados para situaes Reserpina* 12,5 25 12
de hipertenso associada a insuficincia renal com taxa de
Betabloqueadores
filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 (D) e na
insuficincia cardaca com reteno de volume. Em pacientes Atenolol 25 100 12
com aumento do volume extracelular (insuficincias cardaca Bisoprolol 2,5 10 12
e renal), o uso associado de diurtico de ala e tiazdico
Carvedilol +
12,5 50 12
pode ser benfico tanto para o controle do edema quanto
da presso arterial, ressalvando-se o risco maior de eventos Metoprolol e
50 200 12
Metoprolol (ZOK)***
adversos. Os diurticos poupadores de potssio apresentam
pequena eficcia diurtica, mas, quando associados aos Nadolol 40 120 1
tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e Nebivolol ++
5 10 1
no tratamento de hipopotassemia. Seu uso em pacientes com Propranolol**/
reduo da funo renal poder acarretar hiperpotassemia. 40/80 240/160 23/12
Propranolol (LA)***
Principais reaes adversas Pindolol 10 40 12

Hipopotassemia, por vezes acompanhada de Alfabloqueadores


hipomagnesemia, que pode induzir arritmias ventriculares, e Doxazosina 1 16 1
hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de
Prazosina 1 20 23
efeitos adversos, sem prejuzo da eficcia anti-hipertensiva,
especialmente quando em associao com outros anti- Prazosina XL*** 4 8 1
hipertensivos. Os diurticos tambm podem provocar Terazosina 1 20 12
intolerncia glicose, aumentar o risco do aparecimento do
Vasodilatadores diretos
diabetes melito, alm de promover aumento de triglicrides,
efeitos esses, em geral, dependentes da dose. Hidralazina 50 150 23
Minoxidil 2,5 80 23

6.3.2 - Inibidores adrenrgicos Bloqueadores dos canais de clcio


6.3.2.1 - Ao central Fenilalquilaminas
Atuam estimulando os receptores alfa-2 adrenrgicos Verapamil Retard*** 120 480 12

23 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Diretrizes

Continuao Tabela 3 - Anti-hipertensivos comercialmente Tabela 4 - Combinaes fixas de anti-hipertensivos disponveis no


disponveis no Brasil Brasil

Posologia (mg) Nmero de Associaes Posologia (mg)


Medicamentos
Mnima Mxima tomadas/dia Diurtico + diurtico
Benzotiazepinas Clortalidona + amilorida 25 + 5
Diltiazem AP, SR ou Espironolactona + hidroclorotiazida 50 + 50
180 480 12
CD***
Furosemida + amilorida 40 + 10
Diidropiridinas
Furosemida + espironolactona 20 + 100
Anlodipino 2,5 10 1
25 + 2,5
Hidroclorotiazida + amilorida
Felodipino 5 20 12 50 + 5
Isradipina 2,5 20 2 Hidroclorotiazida + triantereno 50 + 50
Lacidipina 2 8 1 Inibidor adrenrgico de ao central + diurtico
Lercarnidipino 10 30 1 Alfametildopa + hidroclorotiazida 250 + 15
Manidipino 10 20 1 Reserpina + clortalidona 25 + 50
Nifedipino Oros*** 30 60 1 Betabloqueador + diurtico
Nifedipino Retard*** 20 60 23 25 + 12,5
Atenolol + clortalidona 50 + 12,5
Nisoldipino 5 40 12 100 + 25
Nitrendipino 10 40 23 2,5 + 6,25
Bisoprolol + hidroclorotiazida 5 + 6,25
Inibidores da ECA 10 + 6,25
Benazepril 5 20 1 Metoprolol + hidroclorotiazida 100 + 12,5
Captopril 25 150 23 Metoprolol ZOK*** + hidroclorotiazida 95 + 12,5
Cilazapril 2,5 5 1 Pindolol + clopamida 10 + 5
Delapril 15 30 12 40 + 25
Propranolol + hidroclorotiazida 80 + 12,5
Enalapril 5 40 12 80 + 25
Fosinopril 10 20 1
Inibidor da ECA + diurtico
Lisinopril 5 20 1 5 + 6,25
Benazepril + hidroclorotiazida
Perindopril 4 8 1 10 + 12,5
Captopril + hidroclorotiazida 50 + 25
Quinapril 10 20 1
Cilazapril + hidroclorotiazida 5 + 12,5
Ramipril 2,5 10 1
10 + 25
Trandolapril 2 4 1 Enalapril + hidroclorotiazida 20 + 12,5
50 + 25
Bloqueadores do receptor AT1
Fosinopril + hidroclorotiazida 10 + 12,5
Candesartana 8 32 1
10 + 12,5
Lisinopril + hidroclorotiazida
Irbersartana 150 300 1 20 + 12,5
Losartana 25 100 1 Perindopril + indapamida 4 + 1,25

Olmesartana 20 40 1 5 + 12,5
Ramipril + hidroclorotiazida
5 + 25
Telmisartana 40 160 1
Bloqueador do receptor AT1 + Diurtico
Valsartana 80 320 1
8 + 12,5
Candesartana + hidroclorotiazida
Inibidor direto da renina 16 + 12,5
Alisquireno 150 300 1 150 + 12,5
Irbersartana + hidroclorotiazida 300 + 12,5
* Medicamentos comercializados apenas em associaes com outros anti- 300 + 25
hipertensivos. ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica.
50 + 12,5
*** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacuticas de
Losartana + hidroclorotiazida 50 + 25
liberao prolongada ou controlada. + Alfa-1 e betabloqueador adrenrgico. ++
100 + 25
Betabloqueador e liberador de xido ntrico.
20 + 12,5
Olmesartana + hidroclorotiazida 40 + 12,5
pr-sinpticos no sistema nervoso central, reduzindo o tnus 40 + 25
simptico, como fazem a alfametildopa, a clonidina e o 40 + 12,5
guanabenzo e/ou os inibidores dos receptores imidazolidnicos, Telmisartana + hidroclorotiazida 80 + 12,5
como moxonidina e a rilmenidina. 80 + 25

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Diretrizes

Continuao Tabela 4 - Combinaes fixas de anti-hipertensivos sonolncia, sedao, boca seca, fadiga, hipotenso postural
e disfuno sexual. A frequncia um pouco menor com os
Associaes Posologia (mg) inibidores de receptores imidazolidnicos.
80 + 12,5 A alfametildopa pode provocar, ainda, embora com
160 + 12,5 pequena frequncia, galactorreia, anemia hemoltica e leso
Valsartana + hidroclorotiazida 160 + 25 heptica, sendo contraindicada se h insuficincia heptica.
320 + 12,5
320 + 25 No caso da clonidina, destaca-se a hipertenso de rebote,
quando da suspenso brusca da medicao, e a ocorrncia
Inibidor direto da renina + diurtico
mais acentuada de boca seca.
150 + 12,5
150 + 25
Alisquireno + hidroclorotiazida
300 + 12,5 6.3.2.2 - Betabloqueadores
300 + 25
Seu mecanismo anti-hipertensivo envolve diminuio
Bloqueador dos canais de clcio + betabloqueador
inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de
10 + 25 renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das
Nifedipino + atenolol
20 + 50 catecolaminas nas sinapses nervosas. Betabloqueadores de
5 + 25 gerao mais recente (terceira gerao) como o carvedilol e o
Anlodipino + atenolol
5 + 50 nebivolol, diferentemente dos betabloqueadores de primeira
Bloqueador dos canais de clcio + inibidor da ECA e segunda geraes tambm proporcionam vasodilatao,
2,5 +10 que no caso do carvedilol decorre em grande parte do efeito
Anlodipino + benazepril 5 + 10 de bloqueio concomitante do receptor alfa-1 adrenrgico30,31
5 + 20 e no caso do nebivolol de aumento da sntese e liberao
2,5 + 10 endotelial de xido ntrico30,32.
Anlodipino + enalapril 5 + 10
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. A
5 + 20
2,5 + 5
reduo da morbidade e da mortalidade cardiovasculares
5+5 bem documentada em grupos de pacientes com idade inferior
Anlodipino + ramipril
5 + 10 a 60 anos3,4,7,8 (A). Estudos e metanlises recentes2729 no tm
10 + 10 apontado reduo de desfechos relevantes, principalmente
Manidipino + delapril 10 + 30 acidente vascular enceflico, em pacientes com idade
Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1
superior a 60 anos, situao em que o uso dessa classe de
medicamentos seria reservada para situaes especiais, como
2,5 + 50
Anlodipino + losartana 5 + 50 nos portadores de coronariopatia, com disfuno sistlica,
5 + 100 arritmias cardacas ou infarto do miocrdio prvio33 (A).
5 + 20 Estudos de desfecho com carvedilol, metoprolol, bisoprolol
Anlodipino + olmesartana 5 + 40 e, recentemente, com nebivolol tm demonstrado que estes
10 + 40 frmacos so teis na reduo de mortalidade e morbidade
5 + 80
cardiovasculares de pacientes com insuficincia cardaca,
5+ 160
Anlodipino + valsartana 5 + 320 hipertensos ou no, independentemente da faixa etria3437.
10 + 160 O propranolol se mostra tambm til em pacientes com
10 + 320 tremor essencial, sndromes hipercinticas, cefaleia de origem
Bloqueador dos canais de clcio + bloqueador do receptor AT1 + diurtico vascular e naqueles com hipertenso portal.
5 + 160 + 12,5 Principais reaes adversas
5 + 160 + 25
Anlodipino + valsartana + hidroclorotiazida
10 + 160 + 12,5
Broncoespasmo, bradicardia, distrbios da conduo
10 + 160 + 25 atrioventricular, vasoconstrio perifrica, insnia, pesadelos,
depresso psquica, astenia e disfuno sexual.
Betabloqueadores de primeira e segunda gerao
Seu efeito hipotensor como monoterapia , em geral, podem acarretar tambm intolerncia glicose, induzir ao
discreto (B). Entretanto, podem ser teis em associao com aparecimento de novos casos de diabetes, hipertrigliceridemia
medicamentos de outros grupos, particularmente quando h com elevao do LDL-colesterol e reduo da frao
evidncia de hiperatividade simptica. HDL-colesterol. O impacto sobre o metabolismo da
glicose potencializado quando os betabloqueadores so
A experincia favorvel em relao segurana do binmio
utilizados em combinao com diurticos. O efeito sobre
materno-fetal recomenda a alfametildopa como agente de
o metabolismo lipdico parece estar relacionado dose e
escolha para tratamento da hipertenso das grvidas.
seletividade, sendo de pequena monta com o uso de baixas
No interferem com a resistncia perifrica insulina ou doses de betabloqueadores cardiosseletivos.
com o perfil lipdico.
Diferentemente, betabloqueadores de terceira gerao,
Principais reaes adversas como o carvedilol e o nebivolol, tm impacto neutro ou
So, em geral, decorrentes da ao central, como at podem melhorar o metabolismo da glicose e lipdico,

25 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Diretrizes

possivelmente em decorrncia do efeito de vasodilatao com preferncia aos bloqueadores dos canais de clcio de longa
diminuio da resistncia insulina e melhora da captao durao de ao intrnseca ou por formulao galnica
de glicose pelos tecidos perifricos38. Estudos com o nebivolol que permita uma liberao controlada. Estudo de desfecho
tambm tm apontado para uma menor interferncia na reafirmou a eficcia, tolerabilidade e segurana do uso dessa
funo sexual39, possivelmente em decorrncia do efeito sobre classe de medicamentos no tratamento da hipertenso
a sntese de xido ntrico endotelial. arterial de pacientes com doena coronariana41. No so
A suspenso brusca dos betabloqueadores pode provocar recomendados agentes de curta durao.
hiperatividade simptica, com hipertenso de rebote e/ Principais reaes adversas
ou manifestaes de isquemia miocrdica, sobretudo em Cefaleia, tontura, rubor facial - mais frequente com
hipertensos com presso arterial prvia muito elevada. Devem diidropiridnicos de curta ao - e edema de extremidades,
ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular sobretudo maleolar. Esses efeitos adversos so, em geral,
de extremidade. dose-dependentes. Mais raramente, podem induzir a
Os betabloqueadores de primeira e segunda gerao hipertrofia gengival. Os diidropiridnicos de ao curta
so formalmente contraindicados a pacientes com asma provocam importante estimulao simptica reflexa,
brnquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de segundo e sabidamente deletria para o sistema cardiovascular.
terceiro graus. Verapamil e diltiazem podem provocar depresso miocrdica
e bloqueio atrioventricular. Obstipao intestinal observada,
6.3.2.3 - Alfabloqueadores particularmente, com verapamil.
Apresentam efeito hipotensor discreto a longo prazo
como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com 6.3.5 - Inibidores da enzima conversora da angiotensina
outros anti-hipertensivos. Podem induzir ao aparecimento Agem fundamentalmente pela inibio da enzima
de tolerncia, o que exige o uso de doses gradativamente conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a transformao
crescentes. Tm a vantagem de propiciar melhora discreta no da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos, embora outros
metabolismo lipdico e glicdico e nos sintomas de pacientes fatores possam estar envolvidos nesse mecanismo de ao.
com hipertrofia prosttica benigna.
So eficazes no tratamento da HAS, reduzindo a morbidade
Principais reaes adversas e a mortalidade cardiovasculares nos hipertensos6,7,10,13,42 (A),
Hipotenso postural, mais evidente com a primeira pacientes com insuficincia cardaca4345 (A), com infarto
dose, sobretudo se a dose inicial for alta, palpitaes e, agudo do miocrdio, em especial quando apresentam
eventualmente, astenia. No estudo ALLHAT, a comparao baixa frao de ejeo11,4547 (A), de alto risco para doena
entre o alfabloqueador doxazosina e a clortalidona indicou aterosclertica11 (A), sendo tambm teis na preveno
a maior ocorrncia de insuficincia cardaca congestiva no secundria do acidente vascular enceflico12 (A). Quando
grupo tratado com a doxazosina. A partir dessas concluses administrados a longo prazo, os IECAs retardam o declnio
estabeleceu-se a ideia de que o alfabloqueador testado nesse da funo renal em pacientes com nefropatia diabtica ou
estudo no deve ser medicamento de primeira escolha para de outras etiologias4850 (A).
o tratamento da hipertenso40 (A). Principais reaes adversas
Tosse seca, alterao do paladar e, mais raramente,
6.3.3 - Vasodilatadores diretos reaes de hipersensibilidade com erupo cutnea e edema
Atuam sobre a musculatura da parede vascular, promovendo angioneurtico.
relaxamento muscular com consequente vasodilatao e Em indivduos com insuficincia renal crnica, podem
reduo da resistncia vascular perifrica. So utilizados em eventualmente agravar a hiperpotassemia. Em pacientes com
associao com diurticos e/ou betabloqueadores. Hidralazina hipertenso renovascular bilateral ou unilateral associada a rim
e minoxidil so dois dos principais representantes desse grupo. nico, podem promover reduo da filtrao glomerular com
Principais reaes adversas aumento dos nveis sricos de ureia e creatinina.
Pela vasodilatao arterial direta, promovem reteno Seu uso em pacientes com funo renal reduzida pode
hdrica e taquicardia reflexa, o que contraindica seu uso causar aumento de at 30% da creatininemia, mas a longo
como monoterapia. prazo, prepondera seu efeito nefroprotetor51.
Seu uso contraindicado na gravidez pelo risco de
6.3.4 - Antagonistas dos canais de clcio complicaes fetais. Desta forma, seu emprego deve ser
cauteloso e frequentemente monitorado em adolescentes e
A ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resistncia mulheres em idade frtil.
vascular perifrica por diminuio da concentrao de clcio
nas clulas musculares lisas vasculares. Apesar do mecanismo
final comum, esse grupo dividido em trs subgrupos, 6.3.6 - Bloqueadores dos receptores AT 1 da
com caractersticas qumicas e farmacolgicas diferentes: angiotensina II
fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas. Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II)
So anti-hipertensivos eficazes e reduzem a morbidade antagonizam a ao da angiotensina II por meio do bloqueio
e mortalidade cardiovasculares 6,9,13,2125 (A). Deve-se dar especfico de seus receptores AT1. So eficazes no tratamento

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 26


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Diretrizes

da hipertenso. No tratamento da hipertenso arterial, e mortalidade cardiovasculares;


especialmente em populaes de alto risco cardiovascular perfil de segurana do medicamento;
ou com comorbidades proporcionam reduo da morbidade
mecanismo fisiopatognico predominante no paciente
e mortalidade cardiovascular 1420 (A). Estudos tambm
a ser tratado;
comprovam seu efeito benfico em insuficincia cardaca
congestiva5254 (A) e so teis na preveno do acidente caractersticas individuais;
vascular cerebral14,15,55,56 (A). So nefroprotetores no paciente doenas associadas;
com diabetes melito tipo 2 com nefropatia estabelecida5759 condies socioeconmicas.
(A) e incipiente60 (A). Metanlise recente aponta equivalncia
Com base nestes critrios, as classes de anti-hipertensivos
entre BRA II e IECA na reduo de eventos coronarianos61
atualmente consideradas preferenciais para o controle da
e superioridade dos BRA II na proteo cerebrovascular61,
presso arterial em monoterapia inicial so:
contrapondo-se a metanlises anteriores que indicavam
reduo de eventos coronarianos apenas com os inibidores diurticos36 (A);
da ECA62,63. O tratamento com BRA II, assim como o uso de betabloqueadores 3,4,7,8 (A) (com as ressalvas j
IECA, vem sendo associado a uma menor incidncia de novos apontadas na seo 6.3);
casos de diabetes melito tipo 214,16,18,64,65 (A). bloqueadores dos canais de clcio6,9,13,2125 (A);
Principais reaes adversas inibidores da ECA6,813 (A);
Os bloqueadores do receptor AT1 apresentam bom perfil bloqueadores do receptor AT11420 (A).
de tolerabilidade.
Alisquireno pode ser considerado uma opo para o
Foram relatadas tontura e, raramente, reao de tratamento inicial em monoterapia dos pacientes com
hipersensibilidade cutnea (rash). As precaues para seu hipertenso estgio 1, com risco cardiovascular baixo a
uso so semelhantes s descritas para os IECA. moderado7274, ressalvando-se que at o presente momento
no esto disponveis estudos que demonstrem reduo de
6.3.7 - Inibidores diretos da renina mortalidade cardiovascular com o seu uso.
Alisquireno, nico representante da classe atualmente A posologia deve ser ajustada at que se consiga reduo
disponvel para uso clnico, promove uma inibio direta da da presso arterial pelo menos a um nvel inferior a 140/90
ao da renina com consequente diminuio da formao de mmHg1,2,78 (A). Se o objetivo teraputico no for conseguido
angiotensina II66,67. H ainda especulao sobre outras aes, com a monoterapia inicial, trs condutas so possveis:
como reduo da atividade plasmtica de renina67, bloqueio se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao
de um receptor celular prprio de renina/pr-renina6769 e adversa, recomenda-se aumentar a dose do
diminuio da sntese intracelular de angiotensina II70,71. medicamento em uso ou associar anti-hipertensivo
Estudos de eficcia anti-hipertensiva comprovam sua de outro grupo teraputico;
capacidade, em monoterapia, de reduo da presso arterial quando no se obtiver efeito teraputico na dose
de intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos7274. mxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos
Estudos clnicos de curta durao indicam efeito benfico no tolerveis, recomenda-se a substituio do anti-
na reduo de morbidade cardiovascular e renal, hipertrofia hipertensivo inicialmente utilizado;
de ventrculo esquerdo e proteinria7577. So aguardados se, ainda assim, a resposta for inadequada, deve-se
os resultados de estudos de desfecho com avaliao do associar dois ou mais medicamentos (figura 1).
impacto deste medicamento na mortalidade e morbidade
cardiovascular e renal.
6.4.2 Teraputica anti-hipertensiva combinada
Principais reaes adversas
Com base em evidncias de vrios estudos mostrando que
Apresentam boa tolerabilidade.
em cerca de 2/3 dos casos a monoterapia no foi suficiente
Rash cutneo, diarreia (especialmente com doses para atingir as redues de presso previstas, e diante da
elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse so demonstrao de que valores da presso arterial mais baixos
os eventos mais frequentes, porm em geral com incidncia (130/80 mmHg) podem ser benficos para pacientes com
inferior a 1%. Seu uso contraindicado na gravidez. caractersticas peculiares:
de alto e muito alto risco cardiovascular14,16,78,79 (A);
6.4 - Esquemas teraputicos
diabticos15,7981 (A);
6.4.1 - Monoterapia
com doena renal crnica5759,82, mesmo que em fase
A monoterapia pode ser a estratgia anti-hipertensiva inicial incipiente60 (A);
para pacientes com hipertenso arterial estgio 1, e com risco
em preveno primria79,83 (B) e secundria12,56 (A)
cardiovascular baixo a moderado.
de acidente vascular enceflico, h clara tendncia
O tratamento deve ser individualizado e a escolha inicial atual para a introduo mais precoce de teraputica
do medicamento como monoterapia deve-se basear nos combinada de anti-hipertensivos, como primeira
seguintes aspectos: medida medicamentosa, sobretudo nos pacientes
capacidade de o agente escolhido reduzir morbidade com hipertenso em estgios 2 e 3 e para aqueles

27 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

com hipertenso arterial estgio 1, mas com risco Algumas associaes destacadas na tabela 4 tambm
cardiovascular alto e muito alto. esto disponveis no mercado em doses fixas. Seu emprego,
As associaes de anti-hipertensivos (tabela 5) devem desde que criterioso, pode ser til por simplificar o
seguir a lgica de no combinar medicamentos com esquema posolgico, reduzindo o nmero de comprimidos
mecanismos de ao similares, com exceo da combinao administrados e, assim, estimulando a adeso ao tratamento.
de diurticos tiazdicos e de ala com poupadores de Se o objetivo teraputico no for conseguido com a
potssio. Tais associaes de anti-hipertensivos podem combinao inicial, trs condutas so possveis:
ser feitas por meio de medicamentos em separado ou por se o resultado for parcial ou nulo, mas sem reao adversa,
associaes em doses fixas. recomenda-se aumentar a dose da combinao em uso
A eficcia anti-hipertensiva destas diferentes associaes ou associar um terceiro anti-hipertensivo de outra classe;
parece ser semelhante, embora sejam escassos os estudos que quando no se obtiver efeito teraputico na dose
avaliaram de forma comparativa direta o tratamento com cada mxima preconizada, ou se surgirem eventos adversos
uma destas combinaes. no-tolerveis, recomenda-se a substituio da
Recentemente um estudo de desfechos relevantes combinao;
avaliou de forma comparativa, em pacientes de alto risco se ainda assim a resposta for inadequada, deve-se
cardiovascular, o impacto do tratamento com a combinao associar outros anti-hipertensivos (figura 1).
fixa de um IECA com um diurtico e com um bloqueador
dos canais de clcio (BCC), tendo sido demonstrado que para
o mesmo grau de reduo de controle da presso arterial a Tabela 5 - Associaes reconhecidas como eficazes
combinao do IECA com o BCC foi mais eficaz em reduzir
a morbidade e mortalidade cardiovasculares84 e a progresso Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos de ao
da doena renal85. Diurticos com simpatolticos de ao central
O emprego da combinao de betabloqueadores Diurticos com betabloqueadores
e diurticos deve ser cauteloso em pacientes com, ou Diurticos com inibidores da ECA
altamente predispostos a apresentar, distrbios metablicos,
especialmente glicdicos. Diurticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II

O uso da combinao de inibidor da ECA e bloqueador do Diurticos com inibidor direto da renina
receptor AT1 da angiotensina II em pacientes hipertensos, alm Diurticos com bloqueadores dos canais de clcio
de no adicionar benefcio cardiovascular em comparao Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores
com os medicamentos usados em separado, aumentou o
risco de eventos adversos20, no estando, portanto indicado o Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores da ECA
seu uso. Exceo se faz em relao queles com insuficincia Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do receptor AT1
cardaca classes 3 e 4 da NYHA52,53 ou com proteinria86,87 e, Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor da renina
mesmo assim, devem ser usados com cautela.

Hipertenso Arterial Hipertenso Arterial


Estgio 1 Estgios 2 e 3

Risco CV baixo e moderado Risco CV alto e muito alto

Monoterapia
Combinaes
Todas as classes de
Dois anti-hipertensivos de
anti-hipertensivos, com exceo
classes diferentes e em baixas doses
dos vasodilatadores diretos

Resposta inadequada ou eventos adversos no-tolerveis

Aumentar a dose Trocar a Acrescentar o Aumentar a dose Trocar a Acrescentar o


da monoterapia monoterapia 2 frmaco da combinao combinao 3 frmaco

Resposta inadequada

Acrescentar outros anti-hipertensivos

Fig. 1 - Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial.

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 28


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Tabela 6 - Anti-hipertensivos: interaes medicamentosas

Anti-hipertensivo Medicamentos Efeitos

Diurticos
Digitlicos Intoxicao digitlica por hipopotassemia
Anti-inflamatrios esteroides e no-esteroides Antagonismo do efeito diurtico
Tiazdicos e de ala
Hipoglicemiantes orais Efeito diminudo pelos tiazdicos
Ltio Aumento dos nveis sricos do ltio
Poupadores de potssio Suplementos de potssio e inibidores da ECA Hipercalemia

Inibidores adrenrgicos
Ao central Antidepressivos tricclicos Reduo do efeito anti-hipertensivo
Reduo dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilizao
Insulina e hipoglicemiantes orais
de glicose
Amiodarona quinidina Bradicardia
Cimetidina Reduo da depurao heptica de propranolol e metoprolol
Cocana Potencializao do efeito da cocana
Betabloqueadores Vasoconstritores nasais Facilitao do aumento da presso pelos vasoconstritores nasais
Diltiazem, verapamil Bradicardia, depresso sinusal e atrioventricular
Dipiridamol Bradicardia
Anti-inflamatrios esteroides e no-esteroides Antagonismo do efeito hipotensor
Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e medicamentos de ao
Hipotenso
central

Inibidores da ECA
Suplementos e diurticos poupadores de potssio Hipercalemia
Ciclosporina Aumento dos nveis de ciclosporina
Anti-inflamatrios esteroides e no-esteroides Antagonismo do efeito hipotensor
Ltio Diminuio da depurao do ltio
Anticidos Reduo da biodisponibilidade do captopril
Hipoglicemiantes da classe dos inibidores da enzima DPP4 Aumento do risco de angioedema associado ao uso de IECA

Bloqueadores dos canais de clcio


Digoxina Verapamil e diltiazem aumentam os nveis de digoxina
Bloqueadores de H2 Aumento dos nveis dos bloqueadores dos canais de clcio
Aumento do nvel de ciclosporina, com exceo de anlodipino e
Ciclosporina
felodipino
Teofilina, prazosina Nveis aumentados com verapamil
Moxonidina Hipotenso

Bloqueadores do receptor AT1


Moxonidina Hipotenso com losartana
Suplementos e diurticos poupadores de potssio Hipercalemia

Inibidor direto da renina


Ciclosporina e cetoconazol Aumento da concentrao plasmtica de alisquireno
Reduo da biodisponibilidade da furosemida - reduo do efeito
Furosemida
natriurtico
Suplementos e diurticos poupadores de potssio Hipercalemia

29 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Quando j esto sendo usados pelo menos dois Tabela 7 - Principais determinantes da no-adeso ao tratamento
medicamentos, o uso de um diurtico fundamental. anti-hipertensivo
Pacientes aderentes ao tratamento e no-responsivos
Falta de conhecimento por parte do paciente sobre a doena ou de motivao
trplice terapia otimizada que inclua um diurtico para tratar uma doena assintomtica e crnica
caracterizam a situao clnica de hipertenso resistente.
Nesta situao clnica dever ser avaliada a presena de Baixo nvel socioeconmico, aspectos culturais e crenas erradas adquiridas
em experincias com a doena no contexto familiar, e baixa auto-estima
fatores que dificultam o controle da presso arterial, tais
como ingesto excessiva de sal, lcool, obesidade, uso Relacionamento inadequado com a equipe de sade
de frmacos com potencial de elevar a presso arterial, Tempo de atendimento prolongado, dificuldade na marcao de consultas,
sndrome de apneia obstrutiva do sono e formas secundrias falta de contato com os faltosos e com aqueles que deixam o servio
de hipertenso arterial, procedendo correo destes Custo elevado dos medicamentos e ocorrncia de efeitos indesejveis
fatores. Se ausentes ou se a presso arterial persistir elevada
Interferncia na qualidade de vida aps incio do tratamento
mesmo aps a correo dos fatores de agravamento do
quadro hipertensivo, a adio de espironolactona e de
simpatolticos centrais e betabloqueadores ao esquema
conforme o tempo decorrido aps o incio da teraputica. A
teraputico tem-se mostrado til 88 . Reserva-se para
tabela 8 indica sugestes para melhorar a adeso s prescries
pacientes que no responderam adequadamente
para os hipertensos.
estratgia proposta a adio de vasodilatadores diretos,
como hidralazina e minoxidil, que devem ser usados em A relao mdico/paciente deve ser a base de sustentao
combinao com diurticos e betabloqueadores. para o sucesso do tratamento anti-hipertensivo. A participao
de vrios profissionais da rea da sade, com uma abordagem
multidisciplinar, pode facilitar a adeso ao tratamento anti-
6.4.3 - Outras consideraes a respeito da teraputica hipertensivo e consequentemente aumentar o controle da
anti-hipertensiva hipertenso arterial (Tabela 8)95.
Com relao ao tratamento anti-hipertensivo deve-se
tambm considerar: 6.7 - Complicaes
o esquema anti-hipertensivo deve manter a qualidade Hipertensivas agudas
de vida do paciente, de modo a estimular a adeso s
Presso arterial muito elevada, acompanhada de sintomas,
recomendaes prescritas;
caracteriza uma complicao hipertensiva aguda e requer
existem evidncias de que para hipertensos com avaliao clnica adequada, incluindo exame fsico detalhado,
a presso arterial controlada a prescrio de cido fundoscopia e exames complementares, solicitados para
acetilsaliclico em baixas doses (75 mg) diminui a avaliao das leses em rgos-alvo.
ocorrncia de complicaes cardiovasculares, desde
que no haja contraindicao para o seu uso e que
os benefcios superem os eventuais riscos da sua 6.7.1 - Urgncias hipertensivas
administrao79,89 (A); A elevao crtica da presso arterial, em geral presso
dada a necessidade de tratamento crnico da arterial diastlica 120 mmHg, porm com estabilidade
hipertenso arterial, o Sistema nico de Sade deve clnica, sem comprometimento de rgos-alvo, caracteriza o
garantir o fornecimento contnuo de, pelo menos, um que se convencionou definir como urgncia hipertensiva (UH).
representante de cada uma das cinco principais classes Pacientes que cursam com UH esto expostos a maior
de anti-hipertensivos comumente usados. risco futuro de eventos cardiovasculares comparados com
hipertensos que no a apresentam, fato que evidencia
6.5 - Interaes medicamentosas o seu impacto no risco cardiovascular de indivduos
hipertensos e enfatiza a necessidade de controle adequado
importante conhecer as principais interaes de anti-
hipertensivos e medicamentos de uso contnuo que podem
ser prescritos para o paciente hipertenso (tabela 6).
Tabela 8 - Principais sugestes para a melhor adeso ao tratamento
anti-hipertensivo
6.6 - Adeso ao tratamento
Educao em sade com especial enfoque sobre conceitos de hipertenso e
A adeso ao tratamento definida como o grau de
suas caractersticas
coincidncia entre a prescrio e o comportamento do
paciente. Vrios so os determinantes para a no-adeso ao Orientaes sobre os benefcios dos tratamentos, incluindo mudanas de
estilo de vida
tratamento9092 (tabela 7).
Informaes detalhadas e compreensveis aos pacientes sobre os eventuais
Os percentuais de controle de presso arterial so muito efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes
baixos, apesar das evidncias de que o tratamento anti- posolgicos com o passar do tempo
hipertensivo eficaz em diminuir a morbidade e mortalidade
Cuidados e atenes particularizadas em conformidade com as necessidades
cardiovascular, devido baixa adeso ao tratamento. Estudos
isolados apontam controle de 20% a 40%93,94. A taxa de Atendimento mdico facilitado sobretudo no que se refere ao agendamento de
consultas
abandono, grau mais elevado de falta de adeso, crescente

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 30


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da presso arterial cronicamente 96. A presso arterial, risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial
nesses casos, dever ser tratada com medicamentos por com agentes aplicados por via parenteral (D) (tabela 9).
via oral buscando-se reduo da presso arterial em at H elevao abrupta da presso arterial ocasionando,
24 horas (D). em territrio cerebral, perda da autorregulao do fluxo
Embora a administrao sublingual de nifedipino de sanguneo e evidncias de leso vascular, com quadro clnico
ao rpida seja amplamente utilizada para esse fim, de encefalopatia hipertensiva, leses hemorrgicas dos vasos
foram descritos efeitos adversos graves com essa conduta. da retina e papiledema. Habitualmente, apresentam-se com
A dificuldade de controlar o ritmo e o grau de reduo da presso arterial muito elevada em pacientes com hipertenso
presso arterial, sobretudo quando intensa, pode ocasionar crnica ou menos elevada em pacientes com doena aguda,
acidentes vasculares enceflicos e coronarianos. O risco de como em eclmpsia, glomerulonefrite aguda, e em uso de
importante estimulao simptica secundria e a existncia drogas ilcitas, como cocana. Podem estar associadas a
de alternativas eficazes e mais bem toleradas tornam o uso acidente vascular enceflico, edema agudo dos pulmes,
de nifedipino de curta durao (cpsulas) no recomendvel sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco aguda
nessa situao. O uso desse medicamento, sobretudo de da aorta. Nesses casos, h risco iminente vida ou de leso
forma abusiva, foi analisado em parecer tcnico do Conselho orgnica grave.
Regional de Medicina do Estado de So Paulo (http://www. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial,
cremesp.org.br) - clicar em pareceres (parecer CREMESP deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno
45922 de 2003). e interromper a medicao parenteral. A hidralazina
contraindicada nos casos de sndromes isqumicas
miocrdicas agudas e de disseco aguda de aorta por induzir
6.7.2 - Emergncias hipertensivas ativao simptica, com taquicardia e aumento da presso de
condio em que h elevao crtica da presso arterial pulso. Em tais situaes, indica-se o uso de betabloqueadores
com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e e de nitroglicerina ou nitroprussiato de sdio (C).

Tabela 9 - Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergncias hipertensivas

Efeitos adversos e
Medicamentos Dose Incio Durao Indicaes
precaues
Nuseas, vmitos,
intoxicao por cianeto.
Nitroprussiato de sdio Maioria das
Cuidado na insuficincia
(vasodilatador arterial e 0,25-10 mg/kg/min EV Imediato 1-2 min emergncias
renal e heptica e na
venoso) hipertensivas
presso intracraniana alta.
Hipotenso grave
Insuficincia
Nitroglicerina Cefaleia, taquicardia
coronariana,
(vasodilatador arterial e 5-100 mg/min EV 2-5 min 3-5 min reflexa, taquifilaxia, flushing,
insuficincia
venoso) meta-hemoglobinemia
ventricular esquerda
Taquicardia, cefaleia,
Hidralazina vmitos. Piora da angina
10-20 mg EV ou
(vasodilatador de ao 10-30 min 3-12 h e do infarto. Cuidado com Eclmpsia
10-40 mg IM 6/6 h
direta) presso intracraniana
elevada
Bradicardia, bloqueio Insuficincia
5 mg EV (repetir 10/10
Metoprolol (bloqueador atrioventricular avanado, coronariana. Disseco
min, se necessrio at 5-10 min 3-4 h
b-adrenrgico seletivo) insuficincia cardaca, aguda de aorta (em
20 mg)
broncoespasmo combinao com NPS).
Ataque: 500 g/kg
Infuso intermitente: Disseco aguda de
Esmolol (bloqueador Nuseas, vmitos, BAV 1o
2550 g/kg/min aorta (em combinao
b-adrenrgico seletivo 1-2 min 1-20 min grau, espasmo brnquico,
25 g/kg/min cada com NPS). Hipertenso
de ao ultrarrpida) hipotenso
10-20 min ps-operatria grave
Mximo: 300 g/kg/min
Insuficincia ventricular
20-60 mg
Furosemida (diurtico) 2-5 min 30-60 min Hipopotassemia esquerda. Situaes de
(repetir aps 30 min)
hipervolemia
Fentolamina Taquicardia reflexa,
Infuso contnua: 1-5 mg Excesso de
(bloqueador 1-2 min 3-5 min flushing, tontura, nuseas,
Mximo: 15 mg catecolaminas
alfa-adrenrgico) vmitos
NPS - nitroprussiato de sdio.

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Na fase aguda de acidente vascular enceflico, a reduo levaram em considerao que aproximadamente 50% dos
da presso arterial deve ser gradativa e cuidadosa, evitando-se indivduos hipertensos no esto diagnosticados98 e somente
redues bruscas e excessivas, no havendo consenso para se 52% encontram-se em tratamento medicamentoso [Projeto
estabelecer a presso arterial ideal a ser atingida. Coraes do Brasil (online). Atlas Coraes do Brasil]99.
Os grupos de pacientes foram divididos em estgios 1, 2 e
6.8 - Anlise econmica do tratamento da hipertenso 3, com prevalncia de 53,3%, 35,7% e 11% respectivamente.
arterial sistmica no Brasil O custo anual para tratamento da HAS no Sistema nico
A anlise de custo-efetividade do tratamento anti- de Sade foi de aproximadamente R$ 969.231.436,00, e
hipertensivo til para orientar a alocao de recursos dos no Sistema Suplementar de Sade, de R$ 662.646.950,00
financiadores do sistema de sade, tanto pblicos como (Tabela 10). O custo total com o tratamento da HAS
privados, porm no capaz de responder as questes representou 0,08% do produto interno bruto (PIB) Brasileiro
especficas sobre o impacto oramentrio. Existem modelos em 2005 (Tabela 10).
econmicos especficos para anlise de impacto no oramento, Para subsidiar polticas de sade em hipertenso, estudo
em que o financiador estima, a partir do nmero de pessoas brasileiro que avaliou taxas de conhecimento e controle
beneficiadas e da prevalncia da doena em questo, qual ser da hipertenso arterial e a relao custo-efetividade do
o comprometimento no seu oramento. Esta anlise permite tratamento anti-hipertensivo em uma cidade de grande porte
complementar a tomada de deciso sobre o financiamento do Estado de So Paulo mostrou que o uso de betabloqueador
da teraputica para HAS. em monoterapia proporcionou a melhor taxa de controle
Dib et al97 utilizaram a prevalncia de 28,5% (33,6 milhes da presso arterial, mas que o uso de diurtico foi o mais
de indivduos hipertensos no ano de 2005). Os autores custo-efetivo100.

Tabela 10 - Estimativa dos recursos utilizados com o tratamento da hipertenso arterial sistmica em 2005

SUS (80%) % total Suplementar (20%) % total Total (R$)


Consulta mdica 200.349.916,47 21% 278.632.334,16 42% 478.982.250,63
Avaliao nutricional 21.116.137,91 2% 29.366.814,31 5% 50.482.952,22
Exames complementares 160.328.821,93 17% 113.551.681,99 17% 273.880.503,92
Medicamentos anti-hipertensivos 507.754.332,05 52% 181.340.832,87 27% 689.095.164,92
Atendimento de urgncia 79.682.228,48 8% 59.755.287,01 9% 139.437.515,49

Total 969.231.436,83 662.646.950,35 1.631.878.387,19

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Captulo 7 - Hipertenso arterial sistmica prevalncia do HAP na populao de hipertensos, de modo


geral, est em torno de 6,1%, mas pode variar de 3% a 22%,
secundria sendo mais alta nos hipertensos em estgio 3 e/ou de difcil
A hipertenso arterial sistmica secundria (HAS-S) tem controle. Sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no
prevalncia de 3% a 5%. Antes de se investigarem causas hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37%13.
secundrias de HAS deve-se excluir:
As etapas para rastreamento, confirmao de diagnstico
medida inadequada da PA; e tratamento esto descritas na figura 1.
hipertenso do avental branco;
tratamento inadequado; 7.2 - Feocromocitoma e paragangliomas
no-adeso ao tratamento; So tumores de clulas argentafins que se localizam
na medula adrenal (feocromocitomas) ou em regies
progresso das leses nos rgos-alvos da hipertenso;
extra-adrenais (paragangliomas), que, em geral, produzem
presena de comorbidades; catecolaminas e se associam a quadro clnico de HAS
interao com medicamentos. paroxstica (30% dos casos) ou sustentada com ou sem
As situaes em que se deve investigar a possibilidade de paroxismos (50% a 60%). O diagnstico laboratorial do tumor
HAS-S esto na tabela 1. baseado nas dosagens de catecolaminas e seus metablitos
no sangue e na urina (tabela 2).
A seguir, sero discutidas as principais causas de HAS-S.
Para o diagnstico topogrfico dos tumores e de
metstases, os mtodos de imagens recomendados so:
7.1 - Hiperaldosteronismo primrio (HAP) tomografia computadorizada (TC) e ressonncia nuclear
um grupo de doenas nas quais a produo de aldosterona magntica (RNM), ambas com sensibilidade prxima a
est aumentada de uma forma relativamente autnoma em 100% para tumores adrenais. Entretanto, a RNM mostra-
relao ao sistema renina-angiotensina, no sendo supressvel se superior na identificao dos paragangliomas. O
por sobrecarga salina ou bloqueio do SRAA. Essas doenas mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina
so representadas, principalmente, pela hiperplasia bilateral (MIBG) tem sensibilidade de 56% para os tumores malignos
das adrenais (HBA) e pelo adenoma unilateral produtor de a 85% para os tumores benignos, com especificidade
aldosterona (APA), mas podem ser causadas por hiperplasia aproximada de 100%. Octreoscan, mapeamento sseo e
adrenal unilateral, carcinoma adrenal, tumores extra-adrenais tomografia por emisso de psitrons (PET) com diferentes
produtores de aldosterona, ou ter origem gentica. A marcadores podem ser decisivos quando os exames de

35 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Diretrizes

Tabela 1 - Achados que sugerem hipertenso arterial secundria

Achados Suspeita diagnstica Estudos diagnsticos adicionais


Ronco, sonolncia diurna, sndrome metablica (ver
Apneia obstrutiva do sono Polissonografia
item 7.10 do texto)
Hipertenso resistente ao tratamento e/ou com
Hiperaldosteronismo primrio Relao aldosterona/atividade de renina plasmtica
hipocalemia e/ou com ndulo adrenal
Insuficincia renal, doena cardiovascular
Taxa de filtrao glomerular, ultrassonografia renal,
aterosclertica, edema, ureia elevada, creatinina Doena renal parenquimatosa
pesquisa de microalbuminria ou proteinria
elevada, proteinria/hematria
Sopro sistlico/diastlico abdominal, edema pulmonar Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia
sbito, alterao de funo renal por medicamentos que Doena renovascular computadorizada, ultrassonografia com Doppler,
bloqueiam o sistema renina-angiotensina renograma, arteriografia renal
Uso de simpaticomimticos, perioperatrio, estresse
Catecolaminas em excesso Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas
agudo, taquicardia
Pulsos em femorais reduzidos ou retardados, raios-x de
Coarctao da aorta Doppler ou tomografia computadorizada de aorta
trax anormal
Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, Determinaes: cortisol urinrio de 24 horas e cortisol
amenorreia, face em lua cheia, corcova dorsal, Sndrome de Cushing matinal (8h) basal e 8 horas aps administrao de 1
estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia mg de dexametasona s 24h.
Hipertenso paroxstica com cefaleia, sudorese e Determinaes de catecolaminas e seus metablitos
Feocromocitoma
palpitaes em sangue e urina
Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso
Hipotireoidismo Determinaes de T4 livre e TSH
diastlica, fraqueza muscular
Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes,
Hipertireoidismo Determinaes de T4 livre e TSH
hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia
Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia,
Hiperparatireoidismo Determinaes de clcio srico e PTH
fraqueza muscular
Cefaleias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, Determinao IGF-1 e de hormnio do crescimento
Acromegalia
ps e lngua basal e durante teste de tolerncia oral glicose

Hipertenso com hipopotassemia espontnea ou induzida por diurtico ou hipertenso


estgio 3 resistente a tratamento ou hipertenso com ndulo adrenal

Dosar aldosterona (A) srica (ng/dl) e atividade de resina (R) plasmtica

Relao A/R 30 +
Relao A/R 30
aldosterona srica > 15 ng/dl

Provvel hiperaldosteronismo primrio Baixa probabilidade de hiperaldosteronismo primrio

Teste sobrecarga salina - soro fisiolgico 2 litros EV 4h

Aldosterona suprimida < 5 ng/dl Aldosterona no-suprimida 5 ng/dl

Hipertenso primria Hiperaldosteronismo primrio confirmado

Tomografia ou ressonncia das adrenais

Adenoma unilateral Doena micro ou macronodular bilateral

Adenoma produtor de aldosterona - APA Coleta de amostra de veias adrenais

Cirurgia ou tratamento clnico Lateralizao + Lateralizao -

Hiperaldosteronismo idioptico - HAI

Tratamento clnico

Fig. 1 - Fluxograma para investigao e tratamento do hiperaldosteronismo primrio (HAP).

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 36


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Diretrizes

Tabela 2 - Percentuais de sensibilidade e especificidade com os tremor, fadiga, intolerncia ao calor, hiperatividade, perda de
respectivos intervalos de confiana dos testes bioqumicos para peso e labilidade emocional. Os sinais mais importantes so:
diagnstico do feocromocitoma exoftalmia, hipertermia, reflexos exaltados, primeira bulha
com acentuao do componente pulmonar e pele mida11.
Teste Bioqumico Sensibilidade Especificidade O diagnstico confirmado por nvel baixo de TSH e
Plasma elevado de T4 livre. O tratamento geralmente acompanhado
Metanefrinas livres 99 (96100) 89 (8792) por normalizao da PA. Betabloqueadores so a primeira
escolha para controlar os sintomas adrenrgicos (C).
Catecolaminas 84 (7889) 81 (7884)
Urina
7.5 - Hiperparatireoidismo
Metanefrinas fracionadas 97 (9299) 69 (6472) O hiperparatireoidismo primrio pode ser devido a
Catecolaminas 86 (8091) 88 (8591) um adenoma ou a hiperplasia da glndula paratireide. O
Metanefrinas - Total 77 (6885) 93 (8997) hiperparatireoidismo secundrio geralmente surge em estgios
avanados de insuficincia renal crnica. Existe ainda o
cido vanilmandlico 64 (5571) 95 (9397)
pseudo-hiperparatireoidismo que devido a uma resistncia
ao do paratormnio. Em todas essas situaes frequente
HAS com prevalncias de 10% a 70% em hiperparatireoidismo
localizao anteriormente citados so negativos ou ento primrio e 40%-50% em pseudo-hiperparatireoidismo. As
na investigao de doena maligna4. causas que levam ao aumento da PA so multifatoriais. O
O tratamento preferencial o cirrgico. quadro clnico manifesta-se, geralmente, por histria de litase
No tratamento clnico, medicamentoso, pr-operatrio renal, osteoporose, depresso, letargia e fraqueza muscular. O
ou crnico so usados alfabloqueadores como prazosina diagnstico feito pela dosagem de clcio e PTH. A correo
ou doxazocina, combinados ou no com outros agentes, cirrgica do hiperparatireoidismo reduz a PA dos hipertensos
como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio e no modifica a PA nos normotensos12.
e betabloqueadores (utilizados, apenas, aps alfabloqueio
efetivo). Em tumores inoperveis ou no preparo pr-operatrio 7.6 - Sndrome de Cushing
pode ser utilizada, quando disponvel, droga inibidora da Hipertenso arterial sistmica com obesidade central,
sntese de catecolaminas: a alfametiltirosina (Demser). Para fascies em lua cheia, pletora, fraqueza muscular, cansao fcil,
a interveno cirrgica, recomenda-se controle da PA com hirsutismo, estrias abdominais e distrbios emocionais levantam
o uso endovenoso de nitroprussiato de sdio e reposio a suspeita clnica de HAS secundria sndrome de Cushing.
volmica, se necessria. Em crises agudas e durante a Esta sndrome devida ao excesso de cortisol, que aumenta a
cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos endovenosos reteno de sdio e gua promovendo expanso de volume,
(xylocana) so agentes frequentemente utilizados5,6. sendo esse fato um dos fatores da sndrome relacionados com
O seguimento clnico, bioqumico e radiolgico, contnuo o aparecimento de HAS em cerca de 80% dos casos. A causa
dos pacientes essencial para a deteco de recorrncias ou do excesso de cortisol pode ser exgena devido administrao
metstases na doena maligna e de um segundo tumor nas de glicocorticoides ou do hormnio adrenocorticotrpico
sndromes familiares. (ACTH), ou endgena, por excesso de produo de cortisol
ou de ACTH. Teste de supresso com dexametasona e medida
do cortisol livre na urina de 24h so os exames recomendados
7.3 - Hipotireoidismo
para a investigao para fins diagnsticos.
A prevalncia de hipotireoidismo no Brasil no
A escolha e o sucesso do tratamento dependem do
conhecida com preciso, mas, estima-se que esteja entre
diagnstico correto e da instituio do tratamento adequado.
5% e 10%, sendo mais frequente no sexo feminino 7. A
O tratamento de escolha da sndrome de Cushing a
hipertenso arterial sistmica ocorre em 20% dos pacientes
resseco cirrgica da pituitria, da fonte ectpica de ACTH
com hipotireoidismo810. O diagnstico precoce feito pela
ou, em alguns casos, a remoo do tumor adrenocortical
dosagem de TSH aumentado e confirmado com a diminuio
produtor de cortisol. Para o controle da PA fundamental
gradativa de T4 livre. Achados clnicos mais comuns so
o controle hidrossalino com dieta e diurticos, bem como
ganhos de peso, queda de cabelo e fraqueza muscular.
associao com outras classes de medicamentos, como os
O tratamento deve ser iniciado com a reposio de inibidores da angiotensina II, os antagonistas dos canais de
hormnio tireoidiano e caso persista a HAS est indicado o clcio e os simpatolticos centrais13.
uso de medicamentos anti-hipertensivos (C).
7.7 - Acromegalia
7.4 - Hipertireoidismo
A grande maioria dos casos de acromegalia decorre
A prevalncia de hipertireoidismo no Brasil est em torno do excesso de hormnio de crescimento (GH) produzido
de 6,5%7, mas pelo excesso de iodo na dieta provavelmente por um adenoma da glndula pituitria. Outras formas de
esta doena deve estar se tornando mais prevalente. acromegalia so liberaes do GH em excesso devido a um
A apresentao clnica mimetiza um quadro tumor hipotalmico ou carcinoide localizado em outras reas.
hiperadrenrgico. Os principais sintomas incluem palpitao, As alteraes estruturais e funcionais da acromegalia

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respondem bem ao controle dos nveis sanguneos de GH. hipertenso no-complicada, o rastreamento aplicado a todos
Em muitos casos h cura com controle da PA, particularmente os indivduos no custo-efetivo, nessas condies25. Algumas
quando o diagnstico e o tratamento da acromegalia so caractersticas clnicas (tabela 3) chamam a ateno para a
realizados precocemente14. possibilidade de hipertenso renovascular.
Os mtodos disponveis e mais comumente utilizados para
7.8 - Coarctao da aorta15 o diagnstico de HR apresentam sensibilidade e especificidade
A coarctao da aorta (CoAo) causa de HAS-S diferentes (tabela 4) (nvel de evidncia B).
encontrada especialmente em crianas e adultos jovens,
sendo a quarta causa mais frequente de cardiopatia congnita, 7.9.2 - Tratamento
correspondendo a 7% das doenas cardacas inatas. mais
Trs so as possibilidades teraputicas na HR:
prevalente no sexo masculino requerendo tratamento
medicamentosa, dilatao da estenose da artria renal com
cirrgico no primeiro ano de vida.
ou sem implante de stents no vaso acometido e abordagem
Pode ocorrer em qualquer local da aorta, embora seja cirrgica por revascularizao ou autotransplante.
mais comum logo aps a origem da subclvia esquerda.
muito importante o diagnstico precoce, pois h uma relao
inversa entre o tempo de exposio HAS e a sua reverso 7.9.2.1 - Medicamentoso
aps a correo. O exame fsico revela HAS em membros O tratamento medicamentoso uma opo teraputica
superiores com uma presso arterial sistlica pelo menos bastante aceitvel na ausncia de evidncias sugestivas de
10 mmHg maior na artria braquial em relao artria que a estenose da artria renal causadora de HAS ou
popltea. A ausncia ou diminuio dos pulsos pediosos isquemia renal. A maior parte dos pacientes com estenose
pode tambm representar indcio da CoAo. A ausculta de artria renal formada por indivduos com HAS primria
pode revelar sopro sistlico interescapular proveniente do preexistente e doena aterosclertica concomitante. No
local da coarctao e tambm sopro sistlico amplo em existe teste que determine se existe uma relao causal entre
crescendo-decrescendo em toda a parede torcica por causa estenose da artria renal e hipertenso arterial. O estudo
da dilatao das artrias intercostais colaterais. CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic
O tratamento da CoAo sempre intervencionista, podendo Lesions), ainda em andamento, tem por objetivo responder
ser realizado por procedimento endovascular em indivduos qual a abordagem mais apropriada para os casos de HR de
mais jovens ou em crianas, ou cirurgia, nos casos de hipoplasia causa aterosclertica26.
do arco artico e/ou necessidade de resseco da coarctao. A Como a HAS secundria estenose da artria renal pode
resposta sobre a PA ao tratamento intervencionista da CoAo ser dependente da ativao do SRAA, o uso de medicamentos
depende, em grande parte, da durao da hipertenso no que o bloqueiem, como os inibidores da enzima conversora
perodo pr-operatrio e da idade do paciente. H cura
da HAS em at 50% dos pacientes, mas pode recorrer
tardiamente, especialmente se a interveno foi feita em Tabela 3 - Caractersticas sugestivas de hipertenso renovascular
idades mais avanadas.
Incio abrupto da hipertenso arterial, antes dos 30 ou aps os 50 anos

7.9 - Hipertenso renovascular Hipertenso estgio II ou III, acelerada ou maligna

A hipertenso renovascular (HR) definida como HAS Hipertenso refratria mltipla terapia
decorrente de uma isquemia renal, geralmente causada por Hipertenso estgio II ou III na presena de aterosclerose difusa
uma leso obstrutiva parcial ou completa de uma ou ambas
Presena de sopro epigstrico sistlico/diastlico
as artrias renais. Sua prevalncia atinge 5% dos pacientes
com HAS16,1719. Hipertenso estgio II ou III com insuficincia renal sem explicao

A HR pode ser causada por aterosclerose, a causa mais Azotemia significativa induzida por inibidor da enzima conversora da
angiotensina ou por bloqueador do receptor da angiotensina
comum, com prevalncia em torno de 90%, ou displasia
fibromuscular20,21. A estenose aterosclertica de artria renal Assimetria no tamanho renal
geralmente progressiva. Cerca de 40% das obstrues Edema pulmonar sem causa aparente em paciente com hipertenso
arteriais acima de 75% evoluem para obstruo total entre
um a cinco anos2225.
A displasia fibromuscular, por sua vez, mais frequentemente Tabela 4 - Testes para deteco de hipertenso renovascular
encontrada em mulheres jovens de cor branca. Entre os vrios
tipos de leses fibrodisplsicas a mais comum aquela que Tipo de teste Sensibilidade (%) Especificidade (%)
envolve a camada mdia da parede do vaso. Geralmente
Cintilografia com captopril 9294 9575
seu acometimento bilateral envolvendo as pores distais
da artria renal. Ultrassom com Doppler 8491 9597
Angiografia digital 88 90

7.9.1 - Diagnstico Angiorressonncia* 9095 95


Devido baixa incidncia de HR em pacientes com * Na identificao de estenoses da artria renal acima de 50%.

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da angiotensina (nvel de evidncia A) e os bloqueadores dos Embora os mecanismos precisos pelos quais promova
receptores AT1 da angiotensina II (nvel de evidncia B) podem o aumento persistente da PA, no somente durante o
ser especialmente eficazes27. Contudo, esses medicamentos perodo de sono, no sejam totalmente conhecidos, alguns
so contraindicados em pacientes com estenose de artria importantes componentes que contribuem diretamente
renal bilateral ou unilateral em rim nico. No mesmo nvel de para o remodelamento vascular j foram descritos. Entre eles
evidncia em que esto os inibidores da enzima conversora incluem-se a ativao simptica, diminuio da sensibilidade
da angiotensina esto os antagonistas dos canais de clcio dos barorreceptores, aumento de marcadores inflamatrios,
(nvel de evidncia A)28,29. espcies reativas de oxignio, endotelina-1, alm de disfuno
endotelial, dentre outros51.
7.9.2.2 - Cirurgia x procedimento percutneo A suspeita clnica deve ser realizada especialmente se
o paciente tiver diagnstico concomitante de sndrome
Considera-se estenose significativa de artria renal a que
metablica, pois esta condio mostrou ser uma excelente
oclui pelo menos 60% da luz do vaso estimada visualmente
preditora de AOS em pacientes com HAS44. Deve-se, tambm,
com gradiente de leso maior que 20 mmHg ou gradiente
considerar essa possibilidade em pacientes hipertensos
mdio maior que 10 mmHg30.
entre 40 e 70 anos, sobretudo se houver alta probabilidade
Pacientes com leses fibrodisplsicas e aparecimento estimada pela aplicao do questionrio de Berlin51 ou quando
recente de HAS tendem a se beneficiar mais com a correo o paciente apresentar alteraes no padro de descenso
da estenose, podendo at mesmo evoluir para a normalizao fisiolgico do sono53.
da PA31,32. Pacientes com leses aterosclerticas e longa histria
O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou
de HAS podem apresentar pouca ou nenhuma melhora
mais episdios de apneia e/ou hipopneia por hora - ndice
aps o procedimento3336. Podem ocorrer complicaes
de apneia-hipopneia - na polissonografia37.
em decorrncia da interveno percutnea para correo
da estenose de artria renal. A tabela 5 mostra as possveis Para o tratamento da SAHOS, considerar sempre a perda
complicaes em decorrncia da angioplastia. de peso, particularmente nos indivduos com HAS associada
a sobrepeso ou obesidade54. O tratamento de escolha para
os casos moderados e graves (ndice de apneia-hipopneia
7.10 - Sndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono
15 eventos por hora) o uso da presso positiva contnua em
(SAHOS)
vias areas superiores (CPAP) durante o sono52. Este tratamento
A SAHOS definida como a obstruo recorrente das vias parece resultar em redues da PA em hipertensos no-
areas superiores durante o sono, resultando em perodos controlados e especialmente em hipertensos refratrios5558.
de apneia, hipopneia, dessaturao de oxiemoglobina e No que diz respeito ao tratamento anti-hipertensivo
despertares frequentes com alterao da arquitetura do medicamentoso, no h, at o momento, evidncias de que
sono36. Diversas evidncias clnicas e experimentais sugerem uma classe anti-hipertensiva seja superior a outra58.
que a SAHOS est relacionada ao desenvolvimento de
HAS independentemente da obesidade3741. O conjunto
7.11 - Doena renal crnica (DRC)
dessas e de outras evidncias fez com que fosse includa,
em 2003, como uma causa de HAS-S42. Estima-se que a A associao entre HAS e DRC bem conhecida, tendo
prevalncia da SAHOS em pacientes com HAS e hipertenso em vista que a doena renal de longe a maior causa de
arterial refratria gire em torno de 30% a 56% e 71% a 82% HAS secundria5962. Sua prevalncia bastante elevada em
respectivamente4346. Evidncias sugerem tambm que a pacientes com doena renal, situando-se entre 60%-100%,
SAHOS pode contribuir para o surgimento de leses de de acordo com o tipo de populao estudada5962. Entretanto,
rgos-alvo47 e de acelerao do processo de aterosclerose existem diferentes tipos de acometimento renal, sendo o
nos pacientes hipertensos 68 . No entanto, a falta de diagnstico causal importante para a escolha adequada do
diagnstico de SAHOS ainda muito frequente44,49,50. tratamento anti-hipertensivo a ser institudo63,64.
Os principais mecanismos patognicos da HAS na DRC so
a sobrecarga de volume e a maior ativao do SRAA6062,64.
Tabela 5 - Complicaes possveis da revascularizao percutnea
A meta a ser atingida com o tratamento da HAS em
Formao de hematomas pacientes com DRC deve ser de PA 130/80 mmHg
(B)63,65. Todas as classes de anti-hipertensivos so eficazes na
Hemorragias
reduo da PA nesses pacientes63,65,66. Assim, o tratamento
Infeco deve ser individualizado, tendo-se em mente a causa da
Formao de pseudoaneurisma DRC e a presena de doena cardiovascular preexistente. O
tratamento anti-hipertensivo em pacientes com DRC deve
Formao de fstula arteriovenosa
visar no apenas a reduo da PA, mas tambm a reduo
Nefropatia induzida por contraste da proteinria63,65,66. Os IECAs e os BRAs II reduzem a
Insuficincia renal por microembolizao de cristais de colesterol proteinria e a progresso da DRC independentemente da
doena de base (A)63.
Embolia para membros inferiores ou mesentrio
Os inibidores diretos de renina mostraram-se efetivos na
Perfurao da artria renal
reduo da PA e da albuminria em pacientes diabticos;
bito (raramente) contudo, pelo pequeno nmero de estudos, e pela no

39 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


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Tabela 6 - Medicamentos e drogas, lcitas e ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento da hipertenso arterial sistmica

Classe de medicamentos Efeito sobre a PA e frequncia Ao sugerida


Imunossupressores
Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/
Ciclosporina, tacrolimus Intenso e frequente
anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes
Glicocorticoide
Anti-inflamatrios no-esteroides
Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Eventual, muito relevante com uso contnuo Observar funo renal e informar efeitos adversos
Anorexgenos/Sacietgenos
Anfepramona e outros Intenso e frequente Suspenso ou reduo de dose
Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo
Sibutramina Moderado, mas pouco relevante
de peso
Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Varivel, mas transitrio Usar por perodo determinado
Hormnios
Avaliar hematcrito e dose
Eritropoietina humana Varivel e frequente
semanal
Anticoncepcionais orais Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Avaliar a substituio do mtodo com especialista
Terapia de reposio estrognica (estrognios
Varivel Avaliar risco e custo-benefcio
conjugados e estradiol)
Hormnio de crescimento (adultos) Varivel, uso cosmtico Suspenso
Antidepressivos
Inibidores da monoaminoxidase Intenso, infrequente Abordar como crise adrenrgica
Abordar como crise adrenrgica Vigiar interaes
Tricclicos Varivel e frequente
medicamentosas
Drogas ilcitas e lcool
Anfetamina, cocana e derivados Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Abordar como crise adrenrgica
Varivel e dose-dependente Vide tratamento
lcool
Muito prevalente no-medicamentoso

incluso de pacientes com DRC estgios 4-5 nos estudos que o carvedilol, especificamente, mostrou-se eficaz na
realizados, a importncia desta classe de medicamentos nessas reduo da albuminria em pacientes diabticos tipo 263,81.
condies ainda no est completamente estabelecida67,71. Sabendo-se, tambm, que pacientes com DRC apresentam
Tendo-se em mente que a hipervolemia um importante atividade aumentada do sistema nervoso simptico, os alfa-
determinante da elevao da PA nesses pacientes, os bloqueadores e os inibidores adrenrgicos de ao central so
diurticos devem ser includos na maioria dos esquemas medicamentos que podem ser utilizados, alternativamente,
em associao com outras classes de anti-hipertensivos85,82.
anti-hipertensivos (A)63,65,73,74. Antagonistas dos canais de
Por fim, antagonistas da aldosterona tambm se mostraram
clcio no-dihidropirimidnicos so efetivos na reduo da
efetivos na reduo da proteinria, mesmo em pacientes
proteinria em pacientes com DRC secundria a nefropatia
que j se encontravam utilizando IECA e BRA em associao,
diabtica63,7476. Em contrapartida, os dihidropirimidnicos,
contudo com aumento do risco de hipercalemia63,83.
alm de terem mostrado ser menos efetivos que outras
classes de drogas em reduzir a progresso da doena Em pacientes com DRC estgio 5 em terapia dialtica, a
renal, podem tambm agravar a proteinria em pacientes hipervolemia tem papel preponderante na etiologia da HAS.
com DRC, diabticos e no-diabticos. Por esta razo, em Dessa forma, o ajuste adequado do peso-seco a medida
pacientes com DRC e proteinria, recomenda-se o uso dos primordial para controle da PA nessa populao (A)8495.
ACC dihidropirimidnicos apenas se associados a um IECA
ou BRA63,7780. Como grande a prevalncia de doena 7.12 - Medicamentos e drogas
coronariana em pacientes com DRC, os betabloqueadores A tabela 6 apresenta os medicamentos e drogas, lcitas e
com frequncia fazem parte do esquema anti-hipertensivo ilcitas, relacionadas com o desenvolvimento ou agravamento
desta populao. Nesse sentido interessante notar da HAS.

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 40


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Captulo 8 - Hipertenso em situaes C)12. A maioria, porm, necessita de terapia combinada,


principalmente para o controle adequado da PA sistlica
especiais (GR I, NE C).
Ocorre reduo de morbidade e mortalidade com
8.1 - Afrodescendentes e miscigenados
diferentes agentes: diurticos tiazdicos, betabloqueadores em
Os afrodescendentes em geral respondem menos combinao, antagonistas de canais de clcio de ao longa,
monoterapia com betabloqueadores, IECA e BRA do IECA e BRA (GR I, NE A)1317. O tratamento da hipertenso
que aos diurticos e ACC dihidropiridnicos (grau de no idoso reduz a incidncia de dficit cognitivo e demncia
recomendao [GR] II, nvel de evidncia [NE] B)1,2. A (GR I, NE C)12,1820.
escolha do anti-hipertensivo para tratar este grupo tnico
O tratamento de hipertensos com idade acima de 79
norteada pela presena de comorbidades e pela eficcia
anos por meio da associao de IECA e diurtico reduziu
em atingir as metas pretendidas3. O uso de terapia no-
o desenvolvimento de AVE e das taxas de insuficincia
medicamentosa tem apresentado melhores resultados em
cardaca (GR IIa, NE B)21. As evidncias disponveis sugerem
afrodescendentes do que em brancos (GRI, NE A)46. Em
reduo de eventos sem impacto sobre a mortalidade
indivduos com proteinria o uso de IECA est indicado,
(GR IIa, NE B)22. Os idosos portadores de comorbidades
da mesma forma que ocorre em indivduos de cor branca mltiplas no-cardiovasculares devem ter seu tratamento
(GRI, NEA)7. cuidadosamente individualizado.

8.2 - Idosos 8.3 - Crianas e adolescentes


O objetivo do tratamento a reduo gradual da PA Quanto mais altos forem os valores da PA e mais
para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com jovem o paciente, maior a possibilidade de a HAS ser
valores muito elevados de PA sistlica, podem ser mantidos secundria, com maior prevalncia das causas renais (GR
inicialmente nveis de at 160 mmHg (GR I, NE A). No est 1, NE C). A ingesto de lcool, o tabagismo, uso de drogas
bem estabelecido o nvel mnimo tolervel da PA diastlica ilcitas, utilizao de hormnios esteroides, hormnio
(GR I, NE A)8,9. do crescimento, anabolizantes e anticoncepcionais orais
O tratamento no-medicamentoso recomendado devem ser considerados possveis causas de hipertenso
para os idosos (GR I, NE A)10, e a reduo de sal moderada nesta populao (GR 1, NE C). O objetivo do tratamento
na dieta benfica (GR I, NE B)11. Quando o tratamento atingir valores de PA sistlica e diastlica abaixo do
medicamentoso for necessrio, a dose inicial deve ser mais percentil 95 para sexo, altura e faixa etria na HAS no-
baixa, e o incremento de doses ou a associao de novos complicada, e abaixo do percentil 90 quando complicada
medicamentos devem ser feitos com mais cuidado (GR por comorbidades. O tratamento no-medicamentoso deve
I, NE C). A presena de outros fatores de risco e leses ser recomendado a partir do percentil 90 de PA sistlica
de rgo-alvo e doena cardiovascular associada devem ou diastlica, correspondente hipertenso limtrofe (GR
nortear a escolha do anti-hipertensivo inicial (GR I, NE 1, NE C). O emprego de medicamentos anti-hipertensivos

43 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

deve ser considerado para os que no respondem ao ou secundria de doena cardiovascular, podendo mesmo
tratamento no-medicamentoso, naqueles com evidncia aumentar o risco cardiovascular ou outras doenas,
de leso em rgos-alvo ou fatores de risco conhecidos, como cncer de mama, demncia, tromboembolismo e
como diabetes, e na hipertenso arterial secundria (GR colecistopatia. Recomenda-se a TRH apenas para o tratamento
1, NE C). No h estudos de longo prazo sobre o uso de de sintomas ps-menopusicos, enfatizando que ela dever
anti-hipertensivos na infncia ou na adolescncia. A escolha ser prescrita na menor dose efetiva e durante curto perodo de
dos medicamentos obedece aos mesmos critrios utilizados tempo28,29. A simples presena de HAS no deve ser limitao
para adultos. Medicamentos das classes IECA e BRA II no para a TRH se ela tiver que ser aplicada.
devem ser utilizados em adolescentes do sexo feminino,
exceto quando houver indicao absoluta, em razo da
8.4.4 - Hipertenso na gravidez
possibilidade de graves efeitos associados utilizao
desses medicamentos durante o perodo gestacional (GR A definio de hipertenso na gravidez considera os valores
1, NE C)23. absolutos de PA sistlica > 140 mmHg e/ou diastlica > 90
mmHg. A PA diastlica deve ser identificada pela fase V de
Korotkoff30. A HAS na gestao classificada nas seguintes
8.4 - Hipertenso arterial na mulher
categorias principais: pr-eclmpsia, eclmpsia; pr-eclmpsia
A mulher se expe a situaes especiais que por si s superposta hipertenso crnica; hipertenso crnica;
contribuem para o surgimento de HAS - o uso de contraceptivo hipertenso gestacional.
oral (CO), a gestao e a prpria menopausa, como exemplos.

8.4.4.1 - Pr-eclmpsia, eclmpsia e pr-eclmpsia


8.4.1 - Contraceptivos orais (CO) sobreposta
Embora no seja frequente a HAS induzida por CO, os A pr-eclmpsia caracterizada pelo aparecimento
riscos de complicaes cardiovasculares associadas ao seu uso de HAS e proteinria (> 300 mg/24h) aps a 20 semana
so consistentemente maiores em mulheres fumantes, com de gestao em mulheres previamente normotensas. A
idade superior a 35 anos. A prescrio de CO dever levar eclmpsia corresponde pr-eclmpsia complicada por
em conta as seguintes recomendaes: convulses que no podem ser atribudas a outras causas.
a menor dose efetiva de estrognio e progestgeno; Pr-eclmpsia superposta HAS crnica definida pela
monitorizar a presso arterial de seis em seis meses ou a elevao aguda da PA qual se agregam proteinria,
qualquer momento em que a mulher no se sentir bem; trombocitopenia ou anormalidades da funo heptica, em
gestantes portadoras de HAS crnica, com idade gestacional
suspender o uso se a PA se elevar significativamente,
superior a 20 semanas.
provendo outro mtodo anticoncepcional alternativo;
Para preveno da pr-eclmpsia no se recomenda
tratar apropriadamente e proceder investigao
prescrever cido acetilsaliclico para gestantes normais (GR
diagnstica adequada caso a PA no retorne aos valores
III, NE A)3133, porm em mulheres com risco moderado
normais dentro de trs meses;
e elevado de pr-eclmpsia o uso de baixas doses pode
manter o CO caso no haja outra forma de contracepo ser til, sendo iniciado na 12a 14a semana de gestao
aplicvel e considerar o uso de anti-hipertensivos para (GR IIa, NE B) 3335. A suplementao de clcio no
controlar a PA; recomendvel para as gestantes que ingerem quantidades
os CO no devem ser utilizados em mulheres fumantes normais desse on (GR III, NE A)33, mas admite-se que
com mais de 35 anos, principalmente se portadoras a sua suplementao oral possa ter efeitos favorveis na
de HA no-controlada, lpus eritematoso sistmico, preveno entre gestantes de moderado a alto risco e com
histria prvia de doena tromboemblica; baixa ingesto (GR IIa, NE A)3638.
devem ser usados com cautela em mulheres portadoras O tratamento definitivo da pr-eclmpsia a interrupo
de enxaqueca, sendo contraindicados em casos de da gestao, sempre benfica para a me. Entretanto, a
enxaqueca com aura e sintomas neurolgicos focais2426. interrupo da gestao pode no ser benfica para o feto
devido s complicaes inerentes prematuridade. Embora
o feto esteja tambm em risco, muitas vezes institudo
8.4.2 - Hipertenso aps a menopausa
tratamento conservador para assegurar maior grau de
O tratamento da HAS na mulher aps a menopausa deve maturidade fetal30.
sempre comear por modificaes no estilo de vida. Quando
O tempo para a interrupo da gravidez baseado,
necessrio so introduzidas drogas anti-hipertensivas27. As
sobretudo na idade gestacional, nas condies maternas e
decises de se iniciar o tratamento medicamentoso a partir
fetais e na gravidade da pr-eclmpsia. Na gestao a termo
de valores de PA mais baixos, podem ser tomadas levando-se
no existem dvidas e a indicao feita no momento do
em conta as mesmas indicaes que norteiam o tratamento
diagnstico. Recomenda-se, ainda, que a interveno seja
anti-hipertensivo nas mulheres em geral.
considerada em todos os casos a partir da 37 semana de
gravidez (GR IIa, NE C)3941. No perodo pr-termo, inferior a
8.4.3 - Teraputica de reposio hormonal (TRH) 37 semanas, algumas consideraes devero ser feitas:
A TRH no recomendada para preveno primria mulheres com idade gestacional de 32 a 34 semanas

Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51 44


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

e mais podero ser consideradas para tratamento HAS com valores de PA < 150/100 mmHg associada
conservador em unidades especializadas (GR IIa, NE C); a pr-eclmpsia (GR II, NE B)45 ou a hipertenso
a administrao de corticoide est indicada para crnica (GR II, NE B)44. No h comprovao de
grvidas pr-eclmpticas com idade gestacional entre benefcios para a me ou para o feto, exceto reduo
24 e 34 semanas (GR IIa, NE B)42; do risco de HAS grave, que considerado insuficiente
diante da exposio do feto ao risco potencial de
a interrupo da gestao dever sempre ser considerada
comprometimento do seu crescimento47.
nos casos de pr-eclmpsia grave independentemente
da idade gestacional41. As opes de uso de anti-hipertensivos orais so as mesmas
apresentadas para as gestantes portadoras de HA crnica ou
Recomenda-se o uso de sulfato de magnsio para prevenir
preexistente. A alfametildopa a droga preferida por ser a
eclmpsia em mulheres com pr-eclmpsia grave (GR I, NE A)
mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios
e para a preveno de eclmpsia, se a pr-eclmpsia leve,
para o feto (GR I, NE C)30. Outros ACC, como nifedipino,
porm com impacto diferente (GR IIa, NE B)43.
anlodipino e verapamil, podem ser considerados drogas
As indicaes para o tratamento anti-hipertensivo no alternativas44,48,49. Os betabloqueadores so considerados
se baseiam em ensaios clnicos com desfechos claramente seguros na gravidez, embora se atribua a eles reduo no
definidos, mas sim em padres da prtica clnica estabelecidos crescimento fetal50.
ao longo de muitos anos.
Na pr-eclmpsia, a prescrio de diurticos geralmente
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais evitada, porm os tiazdicos podem ser continuados em
precocemente quando a PA for 150/100 mmHg44. Em gestantes com HA crnica, desde que no promovam depleo
situaes especiais, como o caso de gestantes adolescentes de volume51,52. Os IECAs e os BRAs so contraindicados53,54.
com PA anterior gravidez inferior a 90/75 mmHg e em
grvidas com sintomas que podem ser atribudos HAS,
admite-se iniciar o tratamento mais precocemente30. O 8.4.4.2 - Hipertenso arterial sistmica crnica
objetivo do tratamento anti-hipertensivo na pr-eclmpsia A HAS crnica definida por hipertenso registrada
alcanar PA sistlica entre 130 a 150 mmHg e PA diastlica antes da gestao, no perodo que precede a 20a semana de
de 80 a 100 mmHg44. gravidez, ou alm de doze semanas aps o parto.
Quanto ao tratamento, dois cenrios devem ser Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou
considerados: a reinstituio do tratamento medicamentoso com PA
Tratamento agudo - Em urgncia ou emergncia sistlica 150 mmHg e PA diastlica de 95 a 99 mmHg ou
hipertensiva requerendo hospitalizao, monitorao sinais de leso em rgo-alvo44. Para gestantes portadoras
intensiva, antecipao do parto e administrao de HAS crnica que esto em uso de anti-hipertensivos
parenteral de anti-hipertensivos; recomenda- e PA < 120/80 mmHg, recomenda-se reduzir ou mesmo
se a administrao endovenosa de sulfato de descontinuar o tratamento e iniciar monitorizao cuidadosa
magnsio considerado a droga de escolha para da PA (GR II, NE C)44.
preveno da eclmpsia (GR I, NE A) 41. Para o
tratamento da HAS grave recomenda-se hidralazina
endovenosa 30. A escolha para o tratamento da 8.4.4.3 - Hipertenso gestacional
emergncia hipertensiva depender da experincia caracterizada por HA detectada aps a 20a semana, sem
e familiaridade com a medicao. Em situaes proteinria, podendo ser definida como transitria quando
excepcionais, principalmente quando existe risco de ocorre normalizao aps o parto, ou crnica, quando
edema pulmonar concomitante, admite-se o uso de persistir a hipertenso.
nitroprussiato de sdio por perodo inferior a quatro
horas, como ltima opo para controle urgente da 8.5 - Tratamento anti-hipertensivo na lactante
HAS grave e refratria30,45.
A utilizao de anti-hipertensivos na mulher que est
A administrao de nifedipino de ao rpida, por via amamentando merece alguns cuidados. necessrio
oral ou sublingual, deve ser evitada (GR III)46. considerar que todos os medicamentos, de alguma
Tratamento de longo prazo - Em pacientes com forma e com diferentes concentraes, passam para o
pr-eclmpsia com quadro clnico estabilizado leite materno. A tabela 1 mostra as medicaes anti-
sem necessidade de parto imediato, est indicado hipertensivas disponveis no Brasil consideradas seguras,
tratamento anti-hipertensivo por via oral (GRI, NE B)44. moderadamente seguras e as no-recomendadas para essa
Recomenda-se no prescrever anti-hipertensivo para situao em particular55.

45 Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51


VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Tabela 1 - Segurana para o lactente com o uso de medicaes anti-hipertensivas pela lactante55

Medicamentos Recomendao

Diurticos: hidroclorotiazida, espironolactona


Inibidores adrenrgicos: alfametildopa, propranolol
Vasodilatadores: hidralazina, minoxidil Seguros
Antagonistas dos canais de clcio: verapamil, nifedipino, nitrendipino
Inibidores da ECA: benazapril, captopril, enalapril, quinadril

Diurticos: indapamida, furosemida, triantereno


Inibidores adrenrgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol
Antagonistas dos canais de clcio: anlodipino, isradipino, nisoldipino Moderadamente seguros
Inibidores da ECA: fosinopril, lisinopril, ramipril
Bloqueadores do receptor AT1: candesartana, olmesartana, telmisartana

Inibidores adrenrgicos: reserpina, nadolol, prazosina, terazosina


Inibidores da ECA: fosinopril*, quinapril* Potencialmente perigosos
Bloqueadores do receptor AT1: telmisartana*, valsartana

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VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

Captulo 9 - Hipertenso e condies 9.3.2 - Anti-hipertensivos


clnicas associadas O uso de diurticos tiazdicos em baixas doses deve ser o
tratamento medicamentoso inicial preferido. IECA, BRA II e
ACC podem ser usados com segurana, isoladamente ou em
9.1 - Diabetes melito
associaes. Deve-se enfatizar que mudanas no estilo de
A medida da PA no consultrio em pacientes com vida constituem as medidas mais eficazes para a preveno
diabetes melito (DM) deve ser feita nas posies supina e e para o tratamento da HAS, contribuindo para a reduo do
ortosttica em funo da maior ocorrncia de hipotenso risco cardiovascular.
ortosttica1 (C4). Por se tratar de pacientes de alto risco
para eventos cardiovasculares, as metas a serem atingidas
9.4 - Doena renal crnica (DRC)
devem ser 130/80 mmHg2,3 (A1). Estudos demonstraram
no haver benefcios adicionais com reduo da PA, em
diabticos, inferior a esses valores4 (A1). A avaliao inicial 9.4.1 - Doena renal crnica estgios 1 e 2
pode ser estabelecida por meio da medio em duplicata Em estgios iniciais da DRC, o controle da PA parece
da razo albumina/creatinina em amostra de urina isolada constituir a medida mais eficaz para a preveno de progresso
(micrograma/mg de creatinina) considerando-se normais do dano renal, independentemente da classe da medicao
valores menores que 30 e microalbuminria aqueles entre anti-hipertensiva utilizada. No entanto, nos pacientes com
30 e 299 mg. Valores maiores que 300 mg estabelecem o perda proteica preconiza-se o bloqueio do SRAA, visando
diagnstico de macroproteinria e determinam propenso reduo da hipertenso intraglomerular e diminuio da
adicional ao desenvolvimento de doena renal crnica5 (A1). excreo urinria de protenas.
Todos os agentes anti-hipertensivos podem ser utilizados,
sendo que na maioria das vezes dois ou mais deles precisam
ser associados para que os objetivos do tratamento sejam 9.4.2 - Doena renal crnica estgios 3, 4 e 5 (no-
atingidos. Existem vantagens no uso de bloqueadores do dialtica)
SRAA e na associao destes com um antagonista dos Tanto os IECAs quantos os BRAs tm comprovada eficcia,
canais de clcio611 (A1,B2). A associao de IECA com BRA muitas vezes ultrapassando os benefcios gerados pela
II j se mostrou eficiente para promover maior reduo reduo da presso arterial per se16 (A1). Sua eficcia na
da proteinria10 (A1). Mais recentemente, a associao do nefroproteo maior em pacientes com perda proteica11
inibidor direto da renina, alisquireno, com o BRA II losartan, (A1). Publicaes recentes, em hipertensos primrios,
tambm resultou em reduo adicional da albuminria mostram que o duplo bloqueio do SRAA em diferentes
em pacientes com nefropatia diabtica12 (A1). Nos casos verses resultou em maior reduo da presso arterial
de hipotenso postural, a escolha da medicao anti- quando comparado com monoterapia equivalente17,18 (B2).
hipertensiva e o ajuste das doses a serem utilizadas devem Uma publicao19 (B2) colocou o bloqueio vigoroso do SRAA,
levar em conta a hora do dia e a posio do paciente no por meio da combinao IECA e BRA, sob suspeita, j que,
momento da medida da PA. Elevao da cabeceira da cama apesar do bloqueio duplo comparado com a monoterapia ter
e uso de agentes que aumentem o volume plasmtico, como resultado em maior reduo da PA, a esperada diminuio
a fludrocortisona e o domperidone, constituem alternativas de eventos cardiovasculares no ocorreu. Em adio,
para evitar a hipotenso matutina e a consequente a associao provocou maior queda da funo renal,
hipertenso vespertina e noturna13 (C4). apesar de maior reduo da microalbuminria e, ainda,
nmero superior de eventos adversos em comparao
com monoterapia. Deste modo, o duplo boqueio do SRAA
9.2 - Sndrome metablica (SM)
no est indicado para pacientes portadores de DRC sem
O diagnstico de SM identifica indivduos com quadro perda proteica ou com microalbuminria. No que tange ao
cardiometablico extremamente adverso, que apresentam uso de inibidores diretos da renina observou-se reduo
aumento significativo do risco cardiovascular e que necessitaro significativa da proteinria em diabticos quando se
de interveno agressiva para cada fator de risco especfico14 associou alisquireno a losartana20 (A1). Do mesmo modo,
(A1). Devido a sua associao frequente com a obesidade, a estudos iniciais em humanos tm demonstrado reduo da
abordagem da HAS nesses indivduos deve ser considerada proteinria com o uso de bloqueadores da aldosterona21
em conjunto com o tratamento da hipertenso no indivduo (B2). Normalmente, os diurticos tiazdicos so mais eficazes
obeso. em pacientes nos estgios 1,2 e 3 da DRC, enquanto os
diurticos de ala so preconizados para os estgios 4 e 5.
9.3 - Obesidade e sndrome metablica Comprovadamente, os diurticos reduzem a morbidade e
mortalidade cardiovascular22,23 (A1) e so a segunda opo
para o tratamento da hipertenso na DRC, especialmente
9.3.1 - Reduo do peso quando combinados com IECA ou BRA (B2). Para atingir as
A reduo do peso corporal contribui para o controle da PA metas de PA em pacientes com DRC, em geral necessria
de forma consistente e significativa. Em metanlise publicada a combinao de trs ou mais anti-hipertensivos, em doses
em 2008, que avaliou 38 estudos controlados e randomizados, plenas24 (A1). Assim, os ACC25,26 (A1), so indicados como
registrou-se diminuio da mdia da PA de 6,3/3,4 mmHg terceira opo e seu uso combinado com IECA se associou a
associada perda de peso15 (A1). maior reduo de eventos CV9 (B2). Outras opes incluem

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VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso

Diretrizes

os betabloqueadores, os inibidores adrenrgicos de ao demonstraram proteo contra eventos coronarianos em


central e, eventualmente, os vasodilatadores de ao direta estudos randomizados em preveno primria 3739 (A1).
como o minoxidil e a hidralazina. Os bloqueadores dos canais lentos do clcio tambm
demonstraram preveno de eventos coronrios40,41 (A1) e
podem ser utilizados como alternativa aos betabloqueadores
9.4.3 - Doena renal crnica estgio 5 em programa
para o tratamento da angina, porm no so recomendados
de dilise
para preveno secundria.
O controle da hipervolemia, a investigao de
coronariopatia e da disfuno ventricular e a identificao de
9.6 - Acidente vascular enceflico
arritmias constituem estratgias para a abordagem teraputica
nestes pacientes. O tratamento anti-hipertensivo est associado a uma
reduo de 35% a 44% na incidncia de acidente vascular
enceflico (AVE)42 (A1).
9.4.4 - Transplantados renais
Os ACC constituem a primeira escolha para o tratamento
9.6.1 - Acidente vascular enceflico isqumico
da HAS em pacientes transplantados27 (A1). Pacientes em
uso de ciclosporina apresentam vasoconstrio arteriolar, Uma resposta hipertensiva aguda ocorre em cerca de
que pode ser revertida pelo uso de ACC 28 (C4). Nos 80% dos pacientes nas primeiras 48 horas aps o AVE
transplantados, h evidncias de que os medicamentos isqumico43 (A1), reduzindo espontaneamente em algumas
que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados do semanas aps o evento. Estudos mostram que os BRA II
transplante29 (B2). Os diurticos so medicamentos que previnem a recorrncia de eventos vasculares em pacientes
podem ser prescritos no controle da HAS de pacientes com AVE do tipo isqumico44 (A1) enquanto outros relatam
submetidos a transplante renal, mas o seu uso requer que o tratamento com labetolol ou lisinopril reduziu a
monitorizao cuidadosa dos eletrlitos sricos e da mortalidade aos 90 dias, em comparao com placebo em
funo renal30. portadores de AVE isqumico ou hemorrgico45 (A1). Na
ausncia de evidncias de ensaios clnicos, as diretrizes
atuais sugerem que a PA no deve ser reduzida na fase
9.5 - Doena arterial coronariana
aguda do AVE isqumico, a no ser quando a PA sistlica
Est claramente demonstrada a associao entre HAS estiver em torno dos 200 mmHg e a PA diastlica, superior
e doena arterial coronariana (DAC), independentemente a 120 mmHg, ou, ainda, na presena de complicaes em
da idade. A reduo adequada da PA fundamental outros rgos (C4). Nos pacientes candidatos a tratamento
para a preveno de eventos relacionados DAC, tromboltico, a PA sistlica deve ser reduzida para valores
independentemente do grupo de medicamentos anti- abaixo de 185 mmHg e a PA diastlica para valores inferiores
hipertensivos utilizados 31,32 (A1) objetivando-se metas a 110 mmHg antes da infuso do tromboltico e mantidos
de PA de 130 x 80 mmHg31,32 (A1). Especula-se sobre a nessa faixa nas primeiras 24 horas aps a realizao da
possibilidade da reduo excessiva da PA diastlica (PAD) tromblise46,47 (B2).
aumentar este risco, configurando a chamada curva J 33.
Em pacientes idosos ou diabticos com DAC obstrutiva e
evidncia de isquemia, parece mais adequado reduzir a PAD 9.6.2 - Hemorragia intracerebral
lentamente e evitar valores muito baixos. H controversias Estudos observacionais sugerem que a HAS est relacionada
sobre at que nvel reduzir a PAD sem problemas32 (C2). Os com a expanso do hematoma nas primeiras 24 horas48 (B). O
betabloqueadores devem ser utilizados nos pacientes com crescimento do hematoma foi menor no grupo de pacientes
angina ou com infarto do miocrdio prvio, exceto se houver cuja PA sistlica-alvo foi de 140 mmHg do que no grupo
contraindicao formal34 (A1). Os IECA e os BRA II esto cujo alvo foi de 180 mmHg, embora aps a correo para
indicados para a preveno primria em pacientes de alto o tamanho inicial do hematoma a diferena no tenha sido
risco cardiovascular, em hipertensos com DAC estvel ou com estatisticamente significante48,49. As diretrizes atuais sugerem
infarto do miocrdio prvio35,36 (A1). Os diurticos tiazdicos PA da ordem de 160 x 90 mmHg50,51 (C).

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