LAPORAN DINAS

Kepada Yth. : Kepala UPT. Pelkesmas Peureulak Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh
Dari : UPT. PKM. Peureulak
Perihal : Perjalanan dinas ke
Dalam Rangka :
Tanggal :
__________________________________________________________________________________________
I. DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Peureulak, Nomor : ......................................................................

Tertanggal : ........................................

II. TUJUAN

Tujuan dari kegiatan ini adalah : ...............................................................................................................

............................................................................................................................................................................

III. PELAKSANAAN

Kegiatan dilaksanakan pada tanggal :

IV. PEJABAT YANG DITEMUI

Dalam pelaksanaan kegiatan ini, pejabat yang ditemui adalah :

1. Kepala Desa :

2. Tokoh Msyarakat :

V. HASIL MONITORING :

VI. DOKUMEN YANG DIDAPAT :

Demikian beberapa hal yang dapat kami laporkan dari hasil ke Desa .

Pelapor

___________________________
NIP. .............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT TUGAS
Nomor : 441.3 / / 2014
Tanggal : 16 Juli 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murhaban, SKM
NIP : 19780609 200312 1 003
Jabatan : Kepala UPT. Pelkesmas Peureulak

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1. Fadhil Akmal, S.Kep 16 Juli 2014 Desa Pasir Putih Penyelidikan Epidemiologi
Kasus DBD

Pembiayaan Perjalanan

dibebankan pada :

Demikianlah surat perintah ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tiba Di Kepala UPT.Pelayanan Kesehatan

Desa Pasir Putih Masyarakat Peureulak

________________________ Murhaban, SKM

NIP. 19780609 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT. PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT PEUREULAK
Jalan Banda Aceh-Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
KECAMATAN PEUREULAK

SURAT TUGAS
Nomor : 441.3 / 958 / 2014
Tanggal : 21 Juli 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Murhaban, SKM
NIP : 19780609 200312 1 003
Jabatan : Kepala UPT. Pelkesmas Peureulak

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1. Fadhil Akmal, S.Kep 21 Juli 2014 Desa Snb. Aceh Kunjungan Rumah Pada
Pasien Jiwa Mandiri Care

Pembiayaan Perjalanan

dibebankan pada : Dana Luar Gedung JKN Tahun 2014

Demikianlah surat perintah ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Tiba Di Kepala UPT. Pelayanan Kesehatan

Desa Snb. Aceh Masyarakat Peureulak

________________________ Murhaban, SKM

NIP. 19780609 200312 1 003