Ann Nestl [Esp] 2009;67:5564
DOI: 10.1159/000278700
Evaluacin clnica bsica de la
malnutricin peditrica
CorinaHartman RaananShamir
Instituto de Gastroenterologa, Nutricin y Enfermedades Hepticas, Centro Mdico Peditrico Schneider de Israel,
Facultad de Medicina Sackler, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel
Palabras clave
Malnutricin Riesgo nutricional Mediciones
antropomtricas Ingestin alimentaria Composicin
corporal Parmetros biolgicos
Resumen
El examen colectivo y la evaluacin del riesgo nutricional de-
ben constituir una parte sistemtica de la evaluacin clnica.
Los objetivos de la evaluacin nutricional consisten en deter-
minar el riesgo o la presencia de malnutricin y proporcionar
normas para el tratamiento a corto y a largo plazo. El estado
nutricional se evala por medio de un abordaje simple, prin-
cipalmente clnico, basado en la historia clnica, la explora-
cin fsica, las mediciones antropomtricas, la ingestin ali-
mentaria, la composicin corporal y los parmetros biolgi-
cos. La evaluacin del estado nutricional debe comenzar con
la historia y la exploracin fsica en combinacin con el regis-
tro alimentario. Cuando se presume que un nio presenta
riesgo de desnutricin es imprescindible la evaluacin de la
ingestin inadecuada, la reduccin de la absorcin, las pr-
didas excesivas, el deterioro de la utilizacin o el aumento
de las necesidades. El crecimiento es el mejor indicador del
estado nutricional. El anlisis del crecimiento (ganancia de
peso y velocidad del crecimiento) mediante curvas de creci-
miento sigue siendo la herramienta ms simple para evaluar
los cambios en el estado nutricional. Otros ndices antropo-
mtricos utilizados para evaluar el estado nutricional son el
ndice de masa corporal, el espesor del pliegue cutneo y el
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permetro del antebrazo (MAC, por sus siglas en ingls). Aun-
que se utilizan varias clasificaciones para definir la malnutri-
cin, ninguna de ellas ha sido validada correctamente para
diagnosticar la malnutricin en los nios. Hasta la fecha, el
examen colectivo nutricional sistemtico se realiza raramen-
te en pacientes peditricos debido a la ausencia de una
herramienta de deteccin sistemtica nutricional simple y
vlida. Todava no se ha elaborado una herramienta de de-
teccin sistemtica fcil de usar que haya sido validada en
diversos procesos peditricos.
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El estado nutricional adecuado es un requisito esencial
para el crecimiento y el desarrollo de los nios. La desnu-
tricin y el menoscabo del crecimiento en los nios se
asocian a un aumento de la morbilidad y pueden afectar
a su respuesta a la enfermedad [1, 2]. En funcin de la de-
finicin utilizada para clasificar la desnutricin, la preva-
lencia comunicada de desnutricin aguda en lactantes y
nios ingresados en hospitales de diferentes pases fluc-
ta entre el 6,1 y el 40,9% [3]. En varios estudios se ha
descrito una mayor prevalencia de desnutricin crnica
(44 a 64%) en nios con enfermedad subyacente [3]. De
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este modo, el estado nutricional debe monitorizarse con
regularidad en los nios. Los objetivos de evaluacin nu-
tricional consisten en evaluar el estado nutricional del
nio, el riesgo de subnutricin o sobrepeso y proporcio-
nar normas para el tratamiento y la monitorizacin [4].
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Raanan Shamir, MD
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Un apoyo nutricional precoz puede mejorar el estado nu-
tricional, minimizar la morbilidad y puede prevenir el
deterioro clnico.
La evaluacin nutricional debe estar precedida por un
examen nutricional tamizado, cuyo objetivo es identifi-
car a los nios con riesgo de insuficiencia nutricional,
proporcionar una orientacin previsora y seleccionar a
nios identificados para una evaluacin nutricional com-
pleta. Independientemente del contexto u objetivo, el es-
tado nutricional se evala mediante un abordaje simple,
principalmente clnico, basado en la historia clnica, la
exploracin fsica, las mediciones antropomtricas, la
ingestin alimentaria, la composicin corporal y los pa-
rmetros biolgicos. Es importante reconocer que la ma-
yora de las tcnicas han sido elaboradas y validadas en
poblaciones sanas; en consecuencia, a menudo es impres-
cindible introducir algunas modificaciones en nios con
discapacidades y enfermedades crnicas.
Historia clnica y exploracin fsica
La historia clnica es el punto de partida de cualquier
evaluacin nutricional. La desnutricin puede ser la con-
secuencia de una ingestin inadecuada (anomalas de
succin, ingestin y deglucin, preparacin incorrecta de
los alimentos, anorexia), aumento de las prdidas (vmi-
to, diarrea), incremento de las demandas metablicas (in-
feccin, inflamacin, trastornos cardacos, quemaduras)
o alteracin en el metabolismo de los nutrientes (frma-
cos, anomalas hormonales).
Tambin los factores socioeconmicos y psicolgicos
pueden afectar a la ingestin alimentaria de los nios. La
falta de recursos para adquirir alimentos, las instalacio-
nes inadecuadas para conservar y preparar los alimentos,
las diferentes creencias relacionadas con la ingestin de
los alimentos (el comportamiento de ayuno o vegetariano
estricto) y el abuso o la negligencia con los nios pueden
ser causas de la ingestin deficiente de los alimentos y de-
ben indagarse en el momento de valorar el riesgo de los
nios. Tambin debe examinarse la medicacin prescrita
a los pacientes con respecto a posibles interacciones entre
frmacos y nutrientes, el incremento de las necesidades
de macronutrientes o micronutrientes y los efectos secun-
darios relacionados con el sistema gastrointestinal [5].
La exploracin fsica es el siguiente paso en la evalua-
cin nutricional. El objetivo principal de la exploracin
fsica consiste en identificar la presencia de signos y sn-
tomas indicativos de carencias o toxicidades de nutrien-
tes. Si bien los sntomas y los signos clnicos de desnutri-
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cin son fcilmente identificables, desafortunadamente
se presentan slo en fases avanzadas de la deplecin nu-
tricional. Adems, estos signos no son especficos de un
nutriente determinado y pueden resultar de agresiones
infecciosas, alrgicas, traumticas o de otro tipo. La ex-
ploracin fsica debe realizarse de un modo sistemtico e
incluir los aspectos siguientes: (1) Evaluacin de la masa
muscular y los depsitos de grasa subcutnea; (2) examen
minucioso de la piel, el cabello, las uas, la cavidad bucal,
los dientes y los huesos; (3) inspeccin y evaluacin de
signos y sntomas carenciales de vitaminas y minerales
(Tabla 1).
Mediciones antropomtricas
El crecimiento es el mayor indicador del estado nutri-
cional. El anlisis del crecimiento (ganancia de peso y
velocidad del crecimiento) mediante curvas de creci-
miento sigue siendo la herramienta ms simple para eva-
luar los cambios en el estado nutricional de los nios [6].
La evaluacin del crecimiento y el desarrollo implica
las etapas siguientes:
Mediciones exactas del peso y la talla.
Clculo del ndice de masa corporal (IMC).
Representacin del peso, la talla y el IMC en grficas
de crecimiento apropiadas.
Determinacin de la presencia o el riesgo de bajo peso
o sobrepeso.
Determinacin de la fase de madurez sexual segn
Tanner.
Cuando se mide el peso, el instrumento debe calibrar-
se frecuentemente y la exactitud debe situarse en el rango
de 10 g en lactantes y 100 g en nios mayores y adultos.
La medicin del peso debe efectuarse sin calzado y en
ropa interior. Los lactantes deben ser pesados sin paales.
La longitud se mide hasta los 2 3 aos de edad y la talla,
en edades sucesivas. El instrumento de medicin debe
tener una exactitud de 0,1 cm. Las determinaciones seria-
das del peso y la talla son incluso ms sensibles en la eva-
luacin del estado nutricional y del crecimiento que los
registros individuales del peso y la talla. La ganancia del
peso y la velocidad del crecimiento son tiles para esta-
blecer una pauta de crecimiento previa de los pacientes e
interpretar sus cambios a causa de enfermedades o inter-
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venciones mdicas/nutricionales.
La evaluacin de las mediciones seriadas y el uso de
grficas de crecimiento especficas de trastornos, que es-
tn disponibles para varias enfermedades, por ejemplo,
sndrome de Down, Prader-Willi, sndrome de Turner y
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Hartman/Shamir
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Tabla 1. Signos y sntomas de desnutricin en la exploracin fsica
rgano/sistema afectado Sntomas o signos
General Bajo peso, sobrepeso, edema
Estatura corta
Apata, irritabilidad
Grasa subcutnea Disminuida/incrementada/edema
Masa muscular Consuncin y dolor
Esqueleto Craneotabes, protuberancia parietal y frontal, agrandamiento
epifisario, trax en quilla, reborde de las costillas
Piel y mucosas Palidez, sequedad, dermatitis, petequias
Retraso en la curacin de las heridas
Cabello y uas Alopecia, finos o ralos, despigmentados
Friables, coiloniquia
Labios y encas Queilitis, estomatitis, gingivitis, hemorragia
Dientes y lengua Caries, esmalte anormal
Lisa, roja/plida, dolorosa
Ojos Sequedad, queratomalacia
Hiperemia pericorneal
Retinitis pigmentosa
Fotofobia
Gastrointestinal Diarrea
Hepatomegalia (hgado graso)
Cardiovascular Miocardiopata
Arritmia
Endocrino Hipotiroidismo, bocio
Intolerancia a la glucosa
Hipogonadismo
Neurolgico Neuropata perifrica
Neuropata perifrica motora
Neuropata perifrica vibratoria
Neuropata perifrica sensitiva
Ataxia
Alteracin psicomotora, confusin
Otros Alteracin del gusto
Agrandamiento de las partidas
Recopilado de varias fuentes. AGE = cido graso esencial.
otros trastornos genticos, contribuir a diferenciar entre
un crecimiento normal con procesos especficos y un cre-
cimiento anormal debido a una nutricin deficiente.
Las grficas de crecimiento proporcionan normas re-
lacionadas con la edad para el peso, la talla y/o la veloci-
Evaluacin clnica bsica de la
malnutricin peditrica
Carencia a considerar
Desnutricin de caloras y protenas
Exceso calrico
Deficiencia calrica/exceso calrico
Desnutricin protenica
Desnutricin de caloras y protenas
Tiamina
Calcio
Vitamina D
Hierro, cinc,
Tiamina, cido ascrbico
AGE
Cinc, hierro
Biotina, vitaminas A, K, niacina
AGE
Vitaminas B, cido ascrbico
Deficiencia/exceso de flor
Niacina, riboflavina, B12
Vitamina A
Riboflavina
Vitamina E
Cinc
Cinc
Desnutricin de caloras y protenas
Selenio, tiamina
Potasio, calcio, fsforo
Yodo
Cromo
Desnutricin de caloras y protenas
Tiamina, piridoxina
Tiamina, B12
Tiamina, B12
Tiamina
Vitamina E
Desnutricin de caloras y protenas
Cinc
Desnutricin de caloras y protenas
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dad del crecimiento. En 2006, la OMS public una nueva
norma internacional para evaluar el crecimiento fsico, el
estado nutricional y el desarrollo motor en todos los ni-
os desde el nacimiento hasta los 5 aos de edad. Las gr-
ficas de crecimiento de la OMS se basan en los datos del
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Estudio Multicntrico de Referencia al Crecimiento, un
proyecto multinacional basado en la poblacin, que com-
prenda a ms de 8.000 nios de Brasil, Ghana, India,
Noruega, Omn y EE.UU. Los nios participantes en el
estudio fueron seleccionados basndose en un entorno
ptimo para un crecimiento correcto, procedimientos de
alimentacin recomendados para lactantes y nios pe-
queos, asistencia sanitaria correcta y otros factores aso-
ciados a desenlaces sanitarios favorables [7]. Los datos de
referencia previos se basaron en datos de una muestra de
nios limitada. Describan nicamente cmo los nios, 195%, donde el retraso del crecimiento leve, moderado y
alimentados principalmente con leches para lactantes,
crecan en una regin y en un momento particulares,
pero no proporcionaban una base slida para la evalua-
cin frente a normas y reglas internacionales. Las nuevas
normas de la OMS se basan en el nio alimentado con
leche materna como regla para el crecimiento y el desa-
rrollo. Esto aporta por vez primera una coherencia entre
las herramientas utilizadas para evaluar el crecimiento y
en las normas nacionales e internacionales de alimenta-
cin para lactantes, que recomiendan la alimentacin con
leche materna como la fuente ptima de nutricin duran-
te la infancia.
Con objeto de elaborar curvas de crecimiento para ni-
os en edad escolar y adolescentes, de conformidad con
las Normas de Crecimiento de Nios de la OMS, para ni-
os en edad preescolar, los datos de la referencia del cre-
cimiento del Centro Nacional para Estadsticas Sanita-
rias/OMS de 1977 (1 a 24 aos) se fusionaron con los da-
tos de la muestra transversal de normas de crecimiento
de menos de 5 aos de edad (18 a 71 meses). Los conjuntos
de datos fusionados resultaron en una transicin suave a
los 5 aos de la talla para la edad, el peso para la edad y el
IMC para la edad. Las nuevas curvas estn estrechamen-
te alineadas con las Normas de Crecimiento de Nios de
la OMS a los 5 aos y los cortes recomendados para adul-
tos para sobrepeso y obesidad a los 19 aos. Estas nuevas
grficas se publicaron en 2007 y llenan el vaco en las cur-
vas de crecimiento proporcionando una referencia apro-
piada para el grupo de edad entre 5 y 19 aos [8]. Todas
las normas de referencia del crecimiento se exponen en el
sitio web de la OMS: http://www.who.int/growthref/en/.
Aunque el estado nutricional se define utilizando los
ndices antropomtricos, no existe un consenso sobre
cules son los criterios ms exactos para definir la mal-
nutricin. Para definir la desnutricin se utilizan en todo
el mundo varias clasificaciones y puntos lmite [9, 10]. La
clasificacin propuesta inicialmente por Gmez y cols.
[11] durante la dcada de los 50 se basa en desviaciones
del peso para la edad con respecto al valor ideal y clasifi-
58 Ann Nestl [Esp] 2009;67:5564
ca la desnutricin como leve, moderada o grave. No obs-
tante, el peso para la edad es incapaz de identificar el efec-
to de diferencias en la talla. La clasificacin de Waterlow
[12] se basa en el porcentaje del peso corporal ideal, en el
cual el peso real se divide entre el peso en el percentil 50
para la talla real. El desgaste se considera leve, moderado
o grave cuando el peso corporal ideal es de 80 a 90, 70 a
80 y !70%, respectivamente. Adems, el porcentaje talla/
edad se basa en la talla actual dividida entre la talla en el
percentil 50 para la edad. Aqu, los valores normales son
grave corresponde al 90 a 95, 85 a 90 y !85%, respectiva-
mente. La desnutricin aguda se define por la presencia
de desgaste sin retraso del crecimiento, mientras que la
desnutricin crnica implica una combinacin de des-
gaste y retraso del crecimiento [12].
En 1999, la Organizacin Mundial de la Salud reco-
mend definir la desnutricin utilizando un punto lmite
de 2 desviaciones estndar (DE). Segn estos criterios de
la OMS, una puntuacin DE del peso para la talla entre
3 DE y 2 DE puede considerarse una desnutricin mo-
derada y una puntuacin DE inferior a 3, una desnutri-
cin grave [13]. Las puntuaciones Z pueden calcularse
acudiendo al sitio web de CDC: www.cdc.gov/epo/epi/
epiinfo.htm.
Un ndice antropomtrico cada vez ms utilizado es el
IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos en-
tre la talla al cuadrado (kg/m2) [14]. La medida del peso
para la estatura describe la proporcionalidad corporal y
es sensible a la ingestin de energa actual y al estado nu-
tricional a largo plazo. Las nuevas grficas de crecimien-
to basadas en el IMC pueden utilizarse clnicamente co-
menzando a los 2 aos de edad, momento en el que puede
obtenerse la estatura exacta. Utilizados previamente
como un ndice de sobrepeso, Cole y cols. [15] dejaron
entrever recientemente puntos lmite para el IMC para
definir la delgadez. Un lmite de delgadez de 17 se halla
prximo al lmite de desgaste basado en puntuaciones de
2 DE. Las definiciones de CDC aceptadas determinan
un IMC para la edad del percentil 195 como sobrepeso,
los percentiles 85 a 95 como riesgo de sobrepeso y el per-
centil !5 como bajo peso [15].
Otros ndices antropomtricos tiles para la evalua-
cin del estado nutricional son el espesor del pliegue cu-
tneo (EPC) y el permetro en el antebrazo (MAC, por
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sus siglas en ingls). EPC y MAC representan mediciones
compartimentales corporales del tejido adiposo y la mus-
culatura [16, 17]. Su medicin adolece de la influencia de
errores intraobservadores e interobservadores y los datos
de referencia, derivados de poblaciones sanas, no son bien
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Hartman/Shamir
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Tabla 2. Mtodos para la evaluacin de la ingestin alimentaria
Mtodos Ventajas
Registro alimentario Patrn de oro
No se basa en la memoria
Registro durante varios das
Recordatorio Puede realizarse en persona o por telfono
de 24 horas Puede efectuarse con rapidez
Cuestionario Fcil de cumplimentar
de frecuencia Evala la alimentacin actual y la pasada
alimentaria til como herramienta de deteccin sistemtica
Historia alimentaria Puede evaluar la ingestin habitual en una
nica entrevista
Apropiada para la mayora de las personas
Observacin Registro exacto de la dieta de 24 horas
de la ingestin
aceptados por la comunidad cientfica. La medicin del
EPC es el mtodo ms simple para determinar la obesidad
corporal en el mbito clnico. Se utilizan calibradores es-
pecializados para determinar el espesor de los pliegues
cutneos que contienen grasa subcutnea en diversas zo-
nas del cuerpo (pliegues cutneos a nivel del trceps, el
bceps, subescapulares y suprailacos), siendo la medicin
del pliegue cutneo a nivel del trceps la ms habitual en
el mbito clnico. El MAC se mide con una cinta medido-
ra flexible en el tercio medio del brazo entre la apfisis
acromial y la apfisis olecraniana. La masa muscular es
un compartimento importante en trminos nutricionales,
dado que es el componente ms variable de la masa de te-
jido blando magro. Las mediciones del MAC tienen la ven-
taja de ser poco costosas y fciles de realizar. No obstante,
es difcil cuantificar la correlacin entre las mediciones
del brazo y la masa muscular total, debido a que la masa
muscular total es difcil de medir [18]. Se dispone de datos
de referencia tanto para el EPC como para el MAC.
Evaluacin de la ingestin de alimentos
La historia, el registro y recordatorio de alimentos si-
guen utilizndose para la evaluacin alimentaria y son
pocos los estudios que han revisado cuestionarios de fre-
cuencia de alimentos (CFA) para uso en nios [19, 20].
Tanto los registros alimentarios como los recordatorios
de 24 horas y los CFA tienen puntos fuertes y puntos d-
biles (Tabla 2) [21].
Evaluacin clnica bsica de la
malnutricin peditrica
Inconvenientes
Slo para individuos letrados y muy motivados
La informacin es autonotificada
Requiere un dietista experimentado y es laborioso
Depende de la memoria
Es autonotificado
No refleja la ingestin habitual
No proporciona una estimacin vlida de la ingestin
de los individuos
Es laborioso
Se basa en la memoria
Requiere un entrevistador experimentado
Es laboriosa
Slo es apropiada en el paciente hospitalizado
Requiere la cooperacin de pacientes y personal
El registro alimentario se considera el patrn de oro de
exactitud entre los resultados cuantitativos de la dieta du-
rante un periodo especfico (habitualmente 124 h). El n-
mero de das requeridos para la evaluacin exacta de la
ingestin de alimentos a partir de los registros alimenta-
rios flucta entre 3 y 7 y debe incluir siempre como m-
nimo un da del fin de semana. Los registros alimentarios
afectan a los hbitos nutricionales durante el registro, lo
que constituye un gran inconveniente de este mtodo. El
recordatorio alimentario de 24 horas representa una ins-
tantnea de lo que una persona ha comido. Se trata habi-
tualmente de una entrevista relativamente corta, en per-
sona o por telfono, que no exige que el participante sea
letrado o est motivado como en el caso del registro ali-
mentario. Teniendo en cuenta que la alimentacin vara
de un da a otro, el examen de la ingestin durante slo
24 horas de la vida de una persona no proporciona, sin
embargo, un cuadro exacto de sus hbitos alimentarios a
largo plazo. El CFA es una estimacin de la ingestin ha-
bitual de los individuos durante un periodo 124 h, en ge-
neral 1 mes a 1 ao. Puede autoadministrarse (sobre pa-
pel, en ordenador o en la web) y es legible mecnicamen-
te, lo que ahorra un tiempo y unos costes considerables
en la administracin y el anlisis. El CFA no recupera da-
tos nicos de la dieta de un individuo a menos que haya
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sido diseado especficamente para proceder de esta for-
ma. Sus ventajas principales son, en orden de importan-
cia, la dieta de los individuos (no la ingestin individual)
y la estimacin de las pautas de ingestin a largo plazo.
Dado que los hbitos de ingestin alimentaria a largo pla-
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 Tabla 3. Ecuaciones de Schofield para el clculo del gasto de energa en reposo (GER) en nios

Edad Ecuaciones
Nios Nias

03 GER = 0,167!P + 151,74!T 617,6 GER = 16,252!P + 10,232!T 413,5

310 GER = 19,59!P + 13,03!T + 414,9 GER = 16,969!P + 1,618!T + 371,2
1018 GER = 16,25!P + 13,72!T 8 515,5 GER = 8,365!P + 4,65!T + 200
>18 GER = 15,057!P + 1,004!T + 705,8 GER = 13,623!P + 23,8!T + 98,2

Adaptado de Schofield [24]. P = Peso (kg); T = talla (cm).

zo son ms importantes para la prevencin y los desenla-
ces de las enfermedades, el CFA es preferido en los mbi-
tos de investigacin. Aunque se dispone de herramientas
de evaluacin de nutrientes, bien sea limitadas a nutrien-
tes/alimentos especficos, o especficos para una pobla-
cin particular, no se utilizan en la evaluacin nutricional
clnica sistemtica. Por ltimo, si bien puede recurrirse a
observaciones de las ingestiones, la observacin exige un
periodo de 24 horas. Pueden calcular exactamente la in-
gestin calrica pesando y midiendo cuidadosamente los
alimentos servidos frente a los alimentos que se dejan en
el plato [22].
Necesidades de energa y calorimetra indirecta
El gasto total de energa (GTE) o las necesidades ener-
gticas en el paciente peditrico es una suma de los com-
ponentes siguientes: GTE = IMB + ADE + E(actividad) +
E(crecimiento) + E(prdidas), donde IMB es el ndice me-
tablico basal (la cantidad de energa requerida por el or-
ganismo en reposo y en ayunas), ADE es la accin din-
mica especfica del alimento o efecto trmico del alimen-
to (la energa producida en forma de calor durante la
digestin y el metabolismo del alimento), E(actividad) es
la energa exigida para la actividad fsica, E(crecimiento)
es la energa necesaria para el crecimiento somtico y
E(prdidas) son las prdidas obligatorias de energa en la
orina y las heces debido a la ineficiencia de la absorcin y
el metabolismo. El IMB es el componente ms importan-
te del GTE [23].
El IMB puede medirse (calorimetra indirecta) o esti-
ha descrito que la correlacin entre el IMB medido y el
IMB pronosticado es mxima para las ecuaciones de
Schofield (Tabla 3) [24, 25]. La calorimetra indirecta de-
termina el gasto de energa midiendo la tasa de intercam-
bio de los gases respiratorios, es decir, el consumo de ox-
geno y la produccin de dixido de carbono [26]. La me-
dicin del gasto energtico permite una monitorizacin
ms exacta de las necesidades energticas del paciente y
disminuye los riesgos asociados a la sub-nutricin o la hi-
per-nutricin. La utilidad de la calorimetra indirecta en
la valoracin de las necesidades energticas ha sido eva-
luada por numerosos investigadores en pacientes adultos
y peditricos; en stos y en otros estudios se ha confirma-
do en general que las ecuaciones pronsticas tienen una
validez limitada en pacientes hospitalizados o personas
enfermas (principalmente pacientes afectados de disca-
pacidades neurolgicas, pacientes con enfermedad de
Crohn, pacientes sometidos a respiracin asistida o nios
despus de un transplante de mdula sea) [2730].
El mtodo ms exacto para medir el gasto de energa
en humanos de vida autnoma es el mtodo del agua do-
blemente marcada. Se basa en la velocidad de desaparicin
de 2 istopos de agua (2H2O y H218O) de los lquidos cor-
porales en funcin de la produccin de dixido de carbo-
no. Aunque obviamente no se considera una herramienta
clnica bsica, entre las ventajas de esta tcnica destaca el
hecho de que no es invasiva y es segura, requiere slo la
recogida seriada de orina y proporciona datos durante un
periodo de 7 a 14 das. Se ha utilizado de forma generali-
zada en estudios peditricos. El inconveniente de este m-
todo es que el istopo H218O es costoso y no fcilmente
disponible; su anlisis no est nada difundido. El mtodo
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marse a partir de diferentes frmulas. Se han utilizado
varias ecuaciones para calcular el IMB a partir de datos
antropomtricos fcilmente disponibles, la edad y el sexo.
Las ms antiguas y mejor conocidas de estas ecuaciones
son las de Harris y Benedict para adultos. En los nios se
del agua doblemente marcada ha sido validado frente al
mtodo indirecto tradicional en adultos, lactantes prema-
turos y lactantes postquirrgicos y ha sido utilizado para
evaluar las necesidades nutricionales destinadas a recupe-
rar el crecimiento en lactantes desnutridos [31, 32].
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60 Ann Nestl [Esp] 2009;67:5564 Hartman/Shamir

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 Composicin corporal
La medicin de la composicin corporal es una herra-
mienta importante para evaluar el estado nutricional del
paciente en el momento del ingreso y para medir la efica-
cia de la intervencin nutricional en el seguimiento [33].
Los mtodos de medicin de la composicin corporal se
basan en caractersticas bioqumicas y fisiolgicas. Algu-
nos de estos mtodos miden directamente un componen-
te especfico; sin embargo, otros se derivan de otras me-
diciones basadas en hiptesis fisiolgicas especficas.
La composicin corporal puede conceptualizarse de
muchas formas diferentes: desde modelos bastante sim-
ples, con slo 2 compartimentos (masa grasa y masa
exenta de grasa o masa corporal magra) hasta modelos de
componentes mltiples, que dividen el organismo en 4 a
6 compartimentos diferentes [34]. En un modelo tricom-
partimental, la masa corporal magra se divide en agua y
componentes slidos (minerales y protenicos). Puede
crearse un modelo tetracompartimental de composicin
corporal subdividiendo adicionalmente la masa de tejido
blando magro en sus componentes agua y protena. Tam-
bin pueden crearse modelos ms complejos basados en
componentes moleculares y atmicos [35].
Existen numerosos abordajes que pueden utilizarse
para evaluar la composicin corporal en la poblacin pe-
ditrica, cada uno de los cuales presenta sus propias ven-
tajas e inconvenientes [36]. La gama de las tecnologas
utilizadas y la complejidad de las diversas tcnicas son
amplias. Estos mtodos pueden dividirse en los que son
clnicamente factibles y aquellos que son ms idneos
para aplicaciones relacionadas con la investigacin [37].
Absorciometra de rayos X de energa doble
La absorciometra de rayos X de energa doble (AXD)
se utiliza extensamente en la prctica clnica para deter-
minar la densidad sea. Una exploracin AXD de cuerpo
entero puede proporcionar tambin estimaciones de la
masa adiposa, la masa de tejido blando magro y el conte-
nido en mineral seo [38]. Los datos actualmente dispo-
nibles no muestran asociacin alguna entre la reduccin
de la masa corporal magra (medida por AXD) y desenla-
ces adversos, como la morbilidad o la mortalidad en ni-
os o adultos [39].
Anlisis de impedancia bioelctrica
El anlisis de impedancia bioelctrica (AIB) se utiliza
para estimar los volmenes de los compartimentos de l-
quidos corporales. La corriente elctrica es conducida por
el agua corporal y es dificultada por otros componentes
Evaluacin clnica bsica de la
malnutricin peditrica
corporales. La oposicin al flujo de corriente elctrica se
denomina impedancia. Dado que el volumen es simple-
mente la longitud multiplicada por el rea, la impedancia
est directamente relacionada con el volumen del lquido
corporal [40]. Las mediciones del volumen del comparti-
mento lquido constituyen una parte valiosa de la evalua-
cin de la composicin corporal, dado que las mediciones
del agua corporal total pueden utilizarse para estimar la
masa corporal magra aplicando factores de hidratacin
apropiados para la edad. A pesar del extenso trabajo rea-
lizado con tcnicas de AIB, tanto de frecuencia individual
como de frecuencia mltiple, los investigadores no han
tenido xito en el desarrollo de ecuaciones pronsticas
extensamente aplicables que funcionen bien a nivel indi-
vidual, lo que limita su utilidad clnica [41].
Densitometra
Aunque no se utiliza como herramienta bsica, la
composicin corporal puede estimarse tambin a partir
de la densidad corporal. La densidad se determina a par-
tir de una simple medicin del peso y una medicin del
volumen corporal. El volumen puede medirse bien sea
por pesada subacutica o por pletismografa de desplaza-
miento de aire. La pesada subacutica se basa en el prin-
cipio de Arqumedes, por el cual un cuerpo sumergido en
un lquido experimenta una prdida de peso igual al peso
del lquido que desplaza. De este modo, puede utilizarse
la densidad del agua para determinar el volumen del
cuerpo sumergido. La pesada subacutica ha sido duran-
te mucho tiempo el patrn de oro en densitometra [35].
No obstante, ms recientemente, se ha demostrado que la
pletismografa por desplazamiento de aire produce resul-
tados comparables. Despus de medir el volumen corpo-
ral, la masa corporal se divide entre el volumen corporal
para obtener la densidad del cuerpo entero. Seguidamen-
te, la densidad corporal estimada se utiliza en un modelo
bicompartimental, tricompartimental o tetracomparti-
mental para determinar la composicin corporal [35].
Entre las tcnicas de investigacin adicionales para la
evaluacin de la composicin corporal destacan las si-
guientes: recuento del potasio corporal total para evaluar
la masa celular del organismo, anlisis de activacin de
neutrones in vivo que proporciona un anlisis no invasi-
vo del contenido corporal total de elementos muy impor-
tantes (calcio, nitrgeno, sodio, oxgeno, hidrgeno y car-
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bono) y la tcnica de dilucin de istopos para la medi-
cin del compartimento de lquido corporal.
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Tabla 4. Uso de protenas sricas para la evaluacin nutricional albmina srica puede utilizarse para el seguimiento a
largo plazo. Para evaluar cambios a corto plazo, la preal-
Vida media Imperfecciones/limitaciones
nivel bmina o la transferrina son ms tiles. No obstante, es-
plasmtico tos marcadores tambin experimentan la influencia de
otros factores extranutricionales, como la insuficiencia
Albmina 15 a Desnutricin de protena y energa heptica, la insuficiencia renal, efectos hormonales, la in-
20 das Insuficiencia heptica
Enteropata con prdida de protenas feccin y la inflamacin (Tabla 4) [46]. Se ha comunicado
Estado infeccioso prolongado que el colesterol bajo es una herramienta pronstica de
complicaciones y mortalidad [41]. No obstante, la hipo-
Prealbmina 8 das Insuficiencia heptica e insuficiencia
renal colesterolemia parece detectarse en una etapa tarda en el
Enfermedades del metabolismo del curso de la desnutricin, lo que limita la utilidad del nivel
hierro de colesterol en sangre al de una herramienta de detec-
Inflamacin cin sistemtica.
Transferrina 8 das Glomerulopata
Enteropata con prdida de protenas ndices bioqumicos de la composicin corporal
Insuficiencia heptica Puede utilizarse el balance nitrogenado para estimar
Desnutricin de protena y energa
necesidades, evaluar la teraputica nutricional y seguir el
Enfermedad inflamatoria
Carencia de hierro estado metablico. Dado que en el cuerpo humano, slo
la protena se compone de nitrgeno, la medicin de la
Prealbmina 2a Desnutricin de protena y energa
que se une 3 das Insuficiencia heptica
excrecin de nitrgeno es un mtodo para evaluar el me-
a la tiroxina Hipertiroidismo tabolismo protenico e indirectamente el estado nutricio-
Enfermedad inflamatoria nal. Midiendo el nitrgeno de la urea en la orina y aa-
Protena 12 h Carencia de vitamina A
diendo un factor para prdidas extraurinarias, se puede
que se une Insuficiencia heptica estimar con exactitud razonable el nitrgeno perdido en
al retinol Carencia de cinc un da [47].
Enfermedad inflamatoria Para evaluar el estado nutricional tambin se han uti-
lizado la excrecin urinaria de creatinina y el ndice crea-
tinina/talla. Derivan de la medicin de la excrecin de
creatinina en la orina de 24 horas y se comparan con va-
Evaluacin bioqumica del estado nutricional lores estndar para tallas dadas. A partir de esto se puede
estimar la proporcin de masa corporal magra. Cualquier
ndices bioqumicos del estado nutricional otro factor que pudiese interferir con la excrecin de crea-
Las pruebas de laboratorio son tiles para evaluar el tinina, como la edad, la insuficiencia renal, el estrs o la
estado nutricional y monitorizar las intervenciones nutri- dieta, podra interferir con su interpretacin [48].
cionales. Se utilizan varios parmetros de laboratorio
(protenas sricas, recuentos totales de linfocitos, vitami-
nas y minerales) (Tabla 4) [42, 43]. La albmina es una de Pruebas funcionales
las protenas ms extensamente estudiadas. La albmina
srica representa el equilibrio entre la sntesis heptica y Como parte de la evaluacin nutricional se han utili-
la degradacin de la albmina y las prdidas corporales. zado la dinamometra manual, la estimulacin muscular
Tambin es influida por los compartimentos de albmi- directa, el flujo respiratorio mximo, el volumen espira-
na intravascular y extravascular y la distribucin de agua. torio forzado y la funcin inmunitaria evaluada por la
Alrededor de 1/3 de la reserva de albmina se encuentra reactividad de hipersensibilidad retardada, el recuento de
en el compartimento intravascular, mientras que 2/3 se linfocitos y los nmeros de linfocitos T [49]. Aunque re-
hallan en el compartimento extravascular. Despus de sulten afectados por el estado nutricional, estas medicio-
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que la albmina es liberada en el plasma, su vida media nes no constituyen componentes muy tiles de un perfil
es de unas 3 semanas [44]. Aunque la albmina srica es de evaluacin nutricional sistemtico.
un buen pronosticador del desenlace y refleja la gravedad
de la enfermedad, es un marcador deficiente para evaluar
el estado nutricional en situaciones inflamatorias [45]. La
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 Herramientas de evaluacin nutricional
Para prevenir la malnutricin y, especialmente, la des-
nutricin de origen nosocomial, es preciso identificar el
riesgo de deplecin nutricional en el momento del ingre-
so, de manera que pueda iniciarse una intervencin nu-
tricional apropiada en una fase precoz [50]. El examen
colectivo nutricional sistemtico se realiza raramente en
pacientes peditricos debido a la falta de una herramien-
ta de deteccin sistemtica nutricional simple y vlida.
Desde el ao 2000 se han publicado dos herramientas de
deteccin sistemtica para identificar a nios con riesgo
de desnutricin. Sermet-Gaudelus y cols. [51] describie-
ron una puntuacin simple del riesgo nutricional pedi-
trico para uso sistemtico con objeto de identificar a pa-
cientes con riesgo de desnutricin durante la hospitaliza-
cin. El riesgo nutricional se evalu prospectivamente en
296 nios por valoracin de diversos factores en el curso
de 48 horas desde el ingreso.
El anlisis multifactorial revelaba que la ingestin ali-
mentaria !50%, el dolor y procesos patolgicos de grados
2 y 3, definidos como el estrs causado por el diagnstico
primario, se asociaban a prdidas de peso 12% (p = 0,0001
para todos los factores de riesgo). La puntuacin simple
del riesgo nutricional peditrico fluctuaba entre 0 y 5 y
fue calculada aadiendo los valores para los factores de
riesgo significativos del modo siguiente: 1 para una inges-
tin de alimentos !50%, 1 para el dolor, 1 para el proceso
patolgico de grado 2, y 3 para el proceso patolgico de
grado 3. Una puntuacin de 1 2 indicaba riesgo mode-
rado y una puntuacin 63 indicaba riesgo elevado de
desnutricin. Secker y Jeejeebhoy [52] desarrollaron y va-
lidaron una puntuacin de evaluacin nutricional global
subjetiva, basada en una exploracin fsica orientada a la
nutricin y la informacin sobre la historia de las tallas y
los pesos recientes y actuales de los nios, las tallas de los
padres, la ingestin alimentaria, la frecuencia y la dura-
cin de los sntomas gastrointestinales, la capacidad fun-
cional actual y cambios recientes. La aparicin de com-
plicaciones asociadas a la nutricin se document duran-
te 30 das del postoperatorio. La evaluacin nutricional
global subjetiva dividi satisfactoriamente a los nios en
3 grupos (bien nutridos, desnutricin moderada y desnu-
tricin grave) con diferentes valores medios para varias
medidas antropomtricas y bioqumicas (p ! 0,05). Los
nios desnutridos presentaban mayores tasas de compli-
caciones infecciosas que los nios bien nutridos, as como
una hospitalizacin postoperatoria ms prolongada.
Conclusiones
La prevalencia de desnutricin aguda y crnica es to-
dava considerable, especialmente en nios con enferme-
dad subyacente. Con el fin de reducir la prevalencia de la
desnutricin es importante identificar a los nios con
riesgo en una etapa precoz, de manera que pueda iniciar-
se una intervencin nutricional apropiada. Se han reali-
zado pocos estudios de investigacin sobre la evaluacin
nutricional en la poblacin peditrica y todava no se ha
desarrollado una herramienta de deteccin sistemtica
fcil de usar que haya sido validada en diversos procesos
peditricos.

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