BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokter meresepkan obat berdasarkan karakteristik dari obat-obatan
tersebut dan kemungkinan klinis yang bagus dan dapat berefek, namun perbedaan
respon obat antara pasien yang umum yang sering menimbulkan tantangan dalam
mengoptimalkan rejimen dosis untuk pasien individu.
Kebanyakan obat utama yang efektif hanya 25 sampai 60 persen pasien,
1 dan lebih dari 2 juta kasus reaksi obat yang merugikan terjadi setiap tahun di
Amerika Serikat, termasuk 100.000 kematian. 2 variabilitas tersebut dalam
menanggapi narkoba di kalangan pasien adalah multifaktorial, termasuk
lingkungan, faktor penentu genetik, dan penyakit yang mempengaruhi disposisi
(penyerapan, distribusi, metabolisme, dan ekskresi) dari obat yang diberikan.
Interaksi faktor-faktor ini menentukan profil dari konsentrasi plasma dari
waktu ke waktu untuk obat dan, karena itu,efek farmakologis yang menimbulkan
di lokasi interaksi dengan target (seperti reseptor dan enzim). Terlalu sedikit
paparan mengarah ke rejimen obat tidak efektif, dan terlalu banyak menciptakan
potensi efek samping. Pengakuan dari umum dan informasi tentang beberapa obat
luas. Sebaliknya, penerapan informasi yang sering kurang dari ideal. Saat ini
sudah ada, namun, pemahaman umum dari banyak perbedaan antara pasien dalam
disposisi dan konsekuensi klinis obat, terutama ketika sitokrom P-450 enzim,
suatu superfamili enzim obat-metabolisme mikrosomal, yang terlibat dalam
metabolisme obat. Karakteristik dari berbagai sitokrom P-450 enzim yang mapan,
dan keterlibatan enzim ini dalam metabolisme obat yang paling umum digunakan
dikenal.
Pengetahuan ini dapat memberikan dasar untuk memahami dan
memprediksi perbedaan individu dalam respon obat, yang dapat disebabkan oleh
interaksi obat dan variabilitas genetik. Obat dapat dimetabolisme oleh berbagai
proses kimia berurutan atau kompetitif yang melibatkan oksidasi, reduksi, dan
hidrolisis (reaksi fase I) atau glucuronidation, sulfation, asetilasi, dan metilasi

1
(fase reaksi II). Umumnya, kelarutan air metabolit yang dihasilkan lebih besar,
sehingga meningkatkan penghapusan mereka.
Ulasan ini akan fokus pada sitokrom P-450 enzim yang penting dalam
metabolisme obat oksidatif. Sitokrom P-450 enzim (CYPs) yang penting dalam
biosintesis dan degradasi senyawa endogen seperti steroid, lipid, dan vitamin.
Mereka memetabolisme banyak bahan kimia hadir dalam diet dan lingkungan,
serta obat-obatan. 3 Sitokrom P-450 enzim mengurangi atau mengubah aktivitas
farmakologis dari banyak obat dan memfasilitasi eliminasi mereka.
sitokrom individu P 450-enzim diklasifikasikan oleh kesamaan asam
amino dan ditunjuk oleh sejumlah keluarga, surat subfamili, nomor untuk enzim
individu dalam subfamili, dan tanda bintang diikuti dengan nomor dan surat untuk
setiap genetik (alel ) varian (informasi lebih lanjut.

2
B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana peran Sitokrom P-450 ?
2. Bagaimana Metabolisme obat oleh CYP3A ?
3. Bagaimana Interaksi obat yang melibatkan penghambatan CYP3A ?
4. Bagaimana Interaksi obat yang melibatkan induksi CYP3A ?
5. Bagaimana Polimorfisme genetik dalam metabolisme obat ?
6. Bagaimana metabolisme obat oleh CYP2D6 ?
7. Bagaimana metabolisme obat oleh CYP2C19 ?
8. Bagaimana metabolisme obat oleh CYP2C9 ?
9. Bagaimana perspektif masa depan?

C. TUJUAN
1. Untuk mengetahui peran Sitokrom P-450 ?
2. Untuk mengetahui Metabolisme obat oleh CYP3A ?
3. Untuk mengetahui Interaksi obat yang melibatkan penghambatan CYP3A ?
4. Untuk mengetahui Interaksi obat yang melibatkan induksi CYP3A ?
5. Untuk mengetahui Polimorfisme genetik dalam metabolisme obat ?
6. Untuk mengetahui metabolisme obat oleh CYP2D6 ?
7. Untuk mengetahui metabolisme obat oleh CYP2C19 ?
8. Untuk mengetahui metabolisme obat oleh CYP2C9 ?
9. Untuk mengetahui perspektif masa depan?

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. SITOKROM P-450
Sitokrom P-450 enzim (CYPs) penting dalam biosintesis dan degradasi
senyawa endogen seperti steroid, lipid, dan vitamin. Mereka memetabolisme
banyak bahan kimia hadir dalam diet dan lingkungan, serta obat-obatan. 3
Sitokrom P-450 enzim mengurangi atau mengubah aktivitas farmakologis dari
banyak obat dan memfasilitasi eliminasi mereka. sitokrom individu P 450-enzim
diklasifikasikan oleh kesamaan asam amino dan ditunjuk oleh sejumlah keluarga,
surat subfamili, nomor untuk enzim individu dalam subfamili.
Pada manusia, 57 sitokrom P-450 gen telah diidentifikasi, tetapi hanya
sejumlah relatif kecil dari protein yang dikodekan, terutama di keluarga CYP1,
CYP2, dan CYP3, muncul untuk memberikan kontribusi pada metabolisme obat.
Secara kolektif, sitokrom P-450 enzim ditekankan dalam artikel ini terlibat dalam
sekitar 80 persen dari metabolisme obat oksidatif dan account untuk hampir 50
persen dari penghapusan keseluruhan obat yang biasa digunakan. sitokrom
individu P-450 enzim masing-masing memiliki kekhususan substrat yang unik,
sering ke daerah tertentu dari molekul obat, untuk enansiomer tertentu, atau
keduanya.
Namun, tumpang tindih juga dapat hadir. Dengan demikian, sitokrom
enzim P-450 tunggal mungkin sebagian besar bertanggung jawab untuk semua
metabolisme oksidatif dari obat yang diberikan, atau berbagai sitokrom P-450
enzim dapat berkontribusi.
Hati adalah situs utama dari sitokrom P-450 metabolisme dimediasi,
tetapi enterosit di epitel dari usus kecil juga situs yang berpotensi penting.
CYP3A, khususnya, hadir dalam enterosit ini. Dengan demikian, setelah
pemberian oral obat, sitokrom P-450 enzim yang terletak di usus dan hati dapat
mengurangi porsi dosis yang mencapai sirkulasi sistemik (yaitu, ketersediaan
hayati) dan, kemudian, dapat mempengaruhi efek obat ( Gambar 1 dan 2) -.
fenomena disebut metabolisme lintas pertama. 7 Kurang dari setengah dosis oral

4
 yang diberikan sekitar 40 persen dari obat yang biasa digunakan adalah
bioavailable karena penyerapan terbatas, metabolisme lintas pertama, atau
keduanya (Tabel 1).
Interaksi obat yang mengakibatkan baik penghambatan atau induksi
enzim yang terlibat, terutama di epitel usus, nyata dapat mengubah lisan
bioavailabilitas (Gbr. 1 dan 3). Perbedaan antara pasien dalam metabolisme obat
di dalam usus dan hati yang umum, sering ditandai, dan sering kontributor utama
perbedaan dalam respon obat, termasuk efek samping.

B. METABOLISME OBAT OLEH CYP3A

Keluarga CYP3A dari P-450 enzim kolektif menggambarkan
metabolisme yang terjadi pada dasarnya melalui dua enzim dengan kekhususan
substrat sangat mirip bahwa mereka tidak dapat dengan mudah dibedakan -
CYP3A4 dan, pada tingkat lebih rendah, CYP3A5. (Kegiatan anggota lain dari
keluarga CYP3A, seperti CYP3A43, adalah baik sangat rendah atau, dalam
kasusCYP3A7, hadir terutama pada janin tetapi tidak pada orang dewasa.)
CYP3A mungkin yang paling penting dari semua enzim obat-metabolisme karena
berlimpah di kedua epitel usus dan hati, di mana ia menyumbang hampir 50
persen dari sitokrom P- 450 enzim, dan karena memiliki kemampuan untuk
memetabolisme banyak obat kimia yang tidak terkait dari hampir setiap kelas obat
(Tabel 2). Sangat mungkin bahwa CYP3A terlibat dalam metabolisme lebih dari
setengah agen terapi yang mengalami perubahan oleh oksidasi.
Kegiatan CYP3A dapat sangat bervariasi di antara anggota populasi
tertentu, tetapi distribusinya kontinu dan unimodal. Hal ini menunjukkan bahwa
beberapa gen yang terlibat dalam regulasi, tetapi bahwa faktor genetik individu
memainkan peran kecil. Meskipun variabilitas konstitutif adalah tentang lima kali
lipat, aktivitas CYP3A ini mudah dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk
pemberian obat.
Interaksi obat dapat mengurangi aktivitas CYP3A melalui penghambatan
atau dapat meningkatkan aktivitas metabolik melalui induksi. Interaksi tersebut
dapat memperluas jangkauan variabilitas sekitar 400 kali lipat. 9,10 Namun,

5
 perbedaan tersebut dalam metabolisme, bersama-sama dengan perbedaan terkait
dalam konsentrasi obat plasma, tidak diterjemahkan ke dalam perbedaan linear
efek obat, yang tergantung pada hubungan antara konsentrasi obat dan respon.
Variabilitas dalam tingkat obat sebesar ini, jika tidak diakui dan
dipahami, berpotensi menimbulkan masalah terapi utama dalam optimasi dosis.
Misalnya, dosis yang siklosporin obat imunosupresif umumnya harus dikurangi
sekitar 75 persen untuk mencegah tingkat sangat tinggi obat (dan toksisitas
siklosporin) pada pasien bersamaan menerima agen ketoconazole antijamur.
(Peningkatan tingkat siklosporin, yang sering dipantau secara klinis ini, begitu
diprediksi bahwa pemberian bersamaan ketoconazole dengan siklosporin telah di
kali telah dianjurkan untuk mengurangi biaya imunoterapi jangka panjang. 9,10 )
Sebaliknya, pasien pada rejimen yang mencakup cyclosporine yang membutuhkan
rifampisin untuk terapi TBC atau profilaksis mungkin memerlukan peningkatan
dosis siklosporin mereka dengan faktor dua atau tiga untuk mencapai tingkat
terapi yang sama hadir siklosporin sebelum mereka menerima rifampin tersebut.
Untungnya, identifikasi dan klasifikasi banyak substrat CYP3A, inhibitor, dan
induser penting klinis utama yang sekarang dikenal dan dapat digunakan untuk
sampai pada yang tepat Strategi dosis untuk situasi klinis.

C. INTERAKSI OBAT YANG MELIBATKAN PENGHAMBATAN

CYP3A
Penghambatan metabolisme satu obat dengan penambahan lain
menyebabkan masalah, karena konsentrasi obat plasma dapat meningkat pesat
setelah satu6atau dua dosis obat yang ditambahkan. Dengan demikian,
kemungkinan efek buruk yang disebabkan oleh interaksi dari agen baru dengan
obat asli segera meningkat, meskipun tentu saja sebelumnya stabil pada obat itu.
Masalah interaksi obat bisa serius, seperti yang dicontohkan oleh
interaksi eritromisin, obat yang ekstensif dimetabolisme oleh CYP3A, dan obat-
obatan penghambatan seperti agen Nitroimidazole antijamur, diltiazem,
verapamil, dan troleandomycin. tingkat eritromisin meningkat dapat berkembang
pada pasien mengambil kedua eritromisin dan salah satu penghambat tersebut.

6
Pada gilirannya, karena eritromisin memperpanjang repolarisasi jantung, kematian
mendadak yang disebabkan oleh torsades de pointes dapat terjadi. Ketika obat
oral mengalami metabolisme lintas pertama yang ekstensif, bioavailabilitas dalam
menghadapi hambatan CYP3A dapat meningkatkan beberapa kali lipat, sedangkan
tingkat penghapusan dapat dikurangi, sehingga memperpanjang kehadiran obat
dalam tubuh.
Ketika obat diberikan melalui mulut, enzim CYP3A usus yang terkena
tingkat yang lebih tinggi dari obat berinteraksi dan terhambat untuk tingkat yang
lebih besar daripada enzim CYP3A hati, yang mungkin terpengaruh. Interaksi
antara jus jeruk dan CYP3A substrat adalah situasi seperti ini kadar obat puncak
dapat ditingkatkan dengan tiga faktor tanpa perubahan apapun dalam paruh obat.
Namun, besarnya fenomena ini tidak dapat diprediksi dan bervariasi antara pasien.
Sebuah 8-oz (250-ml) gelas jus jeruk dapat menyebabkan CYP3A
penghambatan selama 24 sampai 48 jam, dan konsumsi secara teratur dapat terus
menghambat aktivitas CYP3A usus. Untuk alasan ini, jus jeruk merupakan
kontraindikasi pada pasien yang menerima obat yang ekstensif dimetabolisme
oleh CYP3A, dan terutama pada pasien yang menerima obat dengan jendela terapi
yang kecil. Mekanisme interaksi ini mungkin melibatkan penghambatan langsung
CYP3A Kegiatan serta perusakan enzim CYP3A oleh phytochemical dalam jus
jeruk.
Konsumsi kalsium-channel antagonis felodipine dengan satu atau dua
gelas jus jeruk mengarah ke pengurangan ditingkatkan tekanan darah, peningkatan
denyut jantung, dan peningkatan frekuensi efek samping vasodilatasi (misalnya,
sakit kepala), dibandingkan dengan administrasi felodipine dengan air. Lainnya
antagonis kalsium-channel (terutama amlodipine, verapamil, dan diltiazem tetapi
juga nisoldipin, nimodipin, nitrendipin, dan pranidipine) tampaknya menyebabkan
perubahan hemodinamik yang jauh lebih kecil dan, dengan demikian, efek
samping yang lebih sedikit dan kurang konsekuensial. kelas-kelas lain dari obat
dapat dipengaruhi. Sebagai contoh, konsentrasi darah melalui siklosporin telah
dilaporkan meningkat dengan faktor hampir dua pada pasien yang menelan jus
jeruk secara teratur.

7
 Selain obat yang disebutkan sebelumnya, ada banyak inhibitor ampuh
lainnya yang dikenal CYP3A bahwa, bahkan bila diberikan pada dosis adat,
cenderung meningkatkan konsentrasi plasma obat dimetabolisme oleh enzim
CYP3A. Efek samping yang diprediksi, kecuali penyesuaian dosis dibuat.
Namun, obat-obatan yang menghambat aktivitas CYP3A bisa, di kali, digunakan
untuk keuntungan terapeutik. Misalnya, ritonavir nyata mengurangi CYP3A-
dimediasi pertama-pass metabolisme inhibitor tertentu human immunodeficiency
virus (HIV) protease -encoded dan secara substansial meningkatkan tingkat
mereka dalam plasma.
Fenomena ini, pada kenyataannya, membentuk dasar untuk
menggabungkan ritonavir dengan protease inhibitor lain dalam pengobatan infeksi
dengan jenis HIV . CYP3A penghambatan biasanya reversibel, biasanya dalam
dua sampai tiga hari, setelah obat berinteraksi dihentikan.
Dalam kasus dengan beberapa inhibitor (misalnya, diltiazem, antibiotik
makrolida, mifepristone, dan delavirdine), namun, efeknya mungkin bertahan
lebih lama lagi, karena CYP3A hancur dan enzim CYP3A baru harus disintesis. 8

D. INTERAKSI OBAT YANG MELIBATKAN INDUKSI CYP3A

Pengobatan dengan obat seperti rifamycins dan beberapa antikonvulsan
diduga menyebabkan pengurangan ditandai (hingga 95 persen) dalam konsentrasi
plasma obat-obatan tertentu diberikan secara bersamaan.
Interaksi obat tersebut melibatkan up-regulasi (induksi) dari beberapa
protein - im - portant dalam disposisi obat. Namun, aktivitas CYP3A sangat
sensitif terhadap modulasi tersebut, 9 dan metabolisme substrat CYP3A terutama
dipengaruhi oleh pengobatan dengan agen-agen menginduksi. Dalam situasi ini,
obat yang sebelumnya efektif8dosis menjadi tidak efektif. Sebagai contoh, pasien
yang memakai kontrasepsi oral mungkin memiliki perdarahan vagina terobosan
dan mungkin hamil jika mereka menelan agen menginduksi; ini mungkin dalam
bentuk baik obat resep atau produk nonprescription seperti yang digunakan dalam
pengobatan alternatif (misalnya, St John Wort 14 ).

8
 St John Wort adalah inducer kuat dari CYP3A; dengan demikian, ketika
pasien receiv -ing cyclosporine atau HIV-protease inhibitor mengambil St John
Wort, kegagalan terapi dapat terjadi. Secara karakteristik, konsekuensi dari
CYP3A induksi tidak langsung, karena protein baru harus disintesis. tingkat
mapan umumnya dicapai dalam dua sampai tiga minggu. Demikian pula, cuci
efek induksi setelah menghentikan agen menginduksi juga memakan waktu
beberapa minggu. Selama dan setelah periode ini, terapi obat yang memadai
masih dapat dicapai dengan melembagakan kenaikan bertahap sesuai atau
penurunan dosis obat, bersama dengan kadar plasma monitoring, bila
tersedia.Mekanisme yang CYP3A4 yang up-diatur melibatkan intraseluler
pengikatan inducer pada reseptor nuklir, NR1I2, juga disebut pregnane X reseptor
(PXR) atau reseptor steroid X. Selanjutnya, reseptor ini membentuk heterodimer
dengan reseptor retinoid X (RXR). heterodimer berfungsi sebagai faktor
transkripsi dengan berinteraksi dengan elemen respon kognitif terletak di kawasan
peraturan 5' dari CYP3A4 gen tetapi tidakCYP3A5 gen.
Hasil bersih meningkat sintesis protein CYP3A4 baru. Mekanisme ini
tidak unik untuk CYP3A4, karena banyak gen lain juga memiliki unsur-unsur
respon PXR-RXR di 5' daerah peraturan mereka. Oleh karena itu, agen
menginduksi seperti rifampisin up-mengatur baterai protein lainnya, termasuk
CYP2C9, enzim fase II, dan transporter membran yang membatasi penyerapan
dan distribusi lisan dan meningkatkan ekskresi obat. Selanjutnya, reseptor nuklir
seperti reseptor androstane konstitutif juga tampaknya berperan dalam induksi
CYP3A4 dan sitokrom lainnya P-450 enzim.
Gagasan bahwa PXR dan fungsi reseptor androstane konstitutif sebagai
kemo-sensor untuk memfasilitasi respon adaptif pada jaringan hati juga
tampaknya meluas ke reseptor nuklir lainnya dan ligan yang terlibat dalam
regulasi asam lemak (reseptor Peroksisom-proliferator-diaktifkan), oksisterol
(liver X reseptor), dan asam empedu (farnesoid X reseptor).

E. POLIMORFISME GENETIK DALAM METABOLISME OBAT

9
 Berbeda dengan CYP3A, distribusi aktivitas lainnya sitokrom P 450-
enzim di kalangan penduduk adalah polimodal; orang sering diklasifikasikan
sebagai memiliki baik sebagai luas atau kemampuan yang buruk untuk
memetabolisme.
Distribusi ini ditentukan oleh polimorfisme genetik dan alel varian -
hadir di lebih dari 1 persen dari populasi manusia yang diberikan - yang
berunding meningkat, menurun, atau tidak ada aktivitas (null). Akibatnya,
variabilitas antara orang-orang bisa sangat besar. Jika penghapusan obat dominan
ditentukan oleh metabolisme, dan satu sitokrom P-450 enzim terutama
bertanggung jawab, polimorfisme fungsional mungkin memiliki konsekuensi
klinis yang penting. Frekuensi alel varian dan protein mereka dikodekan
bervariasi antara populasi menurut ras dan latar belakang etnis. 22 Namun, untuk
pasien, determinan penting adalah genotipe dari enzim tertentu dan tidak ras atau
kelompok etnis, yang ditugaskan oleh kriteria subjektif.

F. METABOLISME OBAT OLEH CYP2D6

Dalam superfamili sitokrom P-450 enzim, CYP2D6 adalah contoh
pertama dari polimorfisme genetik diidentifikasi. Beberapa CYP2D6 telah
diidentifikasi; banyak hasil di enzim tidak aktif, sedangkan beberapa mengurangi
aktivitas katalitik enzim. Duplikasi gen - mulai eksemplar - mengakibatkan
peningkatan aktivitas CYP2D6 juga terjadi. Duplikasi gen relatif jarang terjadi di
Eropa Utara tetapi dapat terjadi pada sampai dengan 29 persen dari orang dengan
latar belakang Afrika timur laut. Berikut ini empat sub-populasi fenotipe ada yang
menentukan laju metabolisme obat oleh CYP2D6: orang dengan miskin,
menengah, sebuah luas, atau kemampuan ultrarapid untuk memetabolisme. 5
sampai 10 persen kulit putih memiliki kemampuan yang buruk untuk
memetabolisme (homozigot untuk varian null).
Beberapa varian lebih sering terjadi pada populasi tertentu. Misalnya,
CYP2D6, yang telah mengurangi aktivitas, terutama ditemukan pada orang kulit
hitam, sedangkan CYP2D6 (yang ijuga menganugerahkan aktivitas berkurang)
adalah umum diantara orang Asia Tenggara tetapi tidak di antara populasi lain. 22

10
Lebih dari 65 obat yang biasa digunakan dimetabolisme oleh CYP2D6, beberapa
di antaranya tercantum dalam Tabel 3.
CYP2D6 polimorfisme yang penting secara klinis terutama karena
kemungkinan besar reaksi yang merugikan antara orang dengan metabolisme yang
buruk, karena konsentrasi plasma yang tinggi dari obat yang terkena dampak, dan
kurangnya efikasi antara orang dengan metabolisme ultrarapid, karena konsentrasi
plasma akibatnya rendah obat yang terkena dampak. Karena genotip belum
dilakukan pada kebanyakan orang, respon terhadap obat tertentu biasanya tak
terduga.
Misalnya, peningkatan toksisitas kardiovaskuler lebih mungkin setelah
dosis biasa venlafaxine, selektif serotonin reuptake in hibitor (SSRI), dan efek
samping dari antidepresan trisiklik lebih sering pada orang dengan metabolisme
yang buruk dibandingkan pada mereka dengan metabolisme yang luas. 25
Demikian pula, orang dengan metabolisme yang buruk memiliki risiko lebih besar
dari efek samping saat mengambil metoprolol dibandingkan orang dengan jenis
lain dari metabolisme. 26 CYP2D6 bertanggung jawab untuk konversi kodein
morfin, metabolit aktif; memadai eksperimental atau klinis nyeri lebih sulit untuk
mencapai pada orang dengan metabolisme yang buruk.
Sebaliknya, beberapa laporan kasus telah mencatat efek samping morfin-
seperti antara orang dengan fenotip metabolisme ultrarapid11Sebuah disposisi
untuk metabolisme CYP2D6 gangguan umumnya diwariskan; di samping itu,
interaksi obat tertentu dapat mengakibatkan fenotipe seperti itu.
Quinidine, fluoxetine, paroxetine dan berpotensi menghambat CYP2D6,
dan masing-masing obat tersebut dapat mengkonversi metabolisme luas dalam
orang dalam metabolisme miskin - fenomena disebut phenocopying. Ini memiliki
relevansi klinis ketika SSRI digunakan dalam kombinasi dengan antidepresan
trisiklik. Dalam situasi ini, kadar plasma dari agen trisiklik mungkinditingkatkan
dengan faktor dua sampai empat setelah pemberian bersamaan SSRI. Selain itu,
penghambatan dapat berlangsung selama beberapa minggu setelah penghentian
fluoxetine, karena metabolit penghambatan persisten. Dalam kasus kodein,
penghambatan CYP2D6 dapat mengakibatkan hilangnya khasiat analgesik.

11
 Interaksi tidak terjadi pada orang dengan miskin metabolisme yang kekurangan
enzim aktif, sehingga genotipe harus dipertimbangkan.
Pemberian inhibitor CYP2D6, seperti SSRI, juga dapat mengakibatkan
penghambatan enzim obat-metabolisme lainnya, termasuk CYP2C9, CYP2C19,
dan enzim CYP3A.

G. METABOLISME OBAT OLEH CYP2C19

CYP2C19 penting dalam metabolisme inhibitor pompa proton
(omeprazole, lansoprazole, rabeprazole, dan pantoprazole), fluoxetine, sertraline,
dan nelfinavir. ada beberapa varian genetik tidak aktif, meskipun dua (CYP2C19
* 2 dan CYP2C19 * 3) account untuk lebih dari 95 % kasus metabolisme yang
buruk dari obat yang relevan. heterogeneities penduduk di alel dan fenotipe yang
hadir.
2 sampai 3% kulit putih dan 4 % kulit hitam memiliki metabolisme yang
buruk, sedangkan 10 sampai 25 % orang Asia Tenggara memiliki metabolisme
yang buruk. Perbedaan ditandai dalam kadar plasma inhibitor pompa proton
terjadi antara genotipe dan fenotipe dan tercermin dalam perubahan yang
diinduksi obat pH lambung. 33 Dengan demikian, tingkat penyembuhan untuk
kedua ulkus lambung dan duodenum menunjukkanCYP2C19 efek dosis gen. 34
Selanjutnya, angka kesembuhan untuk Helicobacter pylori Infeksi ketika inhibitor
protonpump dan amoksisilin digunakan tergantung pada CYP2C19 genotip.
Sebagai contoh, tingkat penyembuhan dengan omeprazole adalah 28, 6 %
pada orang homozigot untuk metabolisme ekstensif, 60 persen pada mereka
heterozigot untuk metabolisme yang luas, dan 100 persen pada mereka homozigot
untuk metabolisme miskin (tingkat keseluruhan, 51,6 persen).
Perbedaan dalam keberhasilan lebih kecil ketika 3 terapi digunakan
(proton-pump inhibitor, amoksisilin, dan klaritromisin atau metronidazole);
Namun demikian, pasien tidak sembuh oleh rejimen standar ini biasanya
homozigot untuk metabolisme yang luas, dan pemberantasan dapat, secara umum,
dapat dicapai dengan penafsiran dengan regimen dosis yang lebih tinggi. 36

12
 Relevans CYP2C19 genotipe dalam penggunaan inhibitor pompa proton untuk
pengobatan penyakit gastroesophageal reflux kurang jelas.

H. METABOLISME OBAT OLEH CYP2C9

Jarang, pasien yang membutuhkan dosis biasa dengan fenitoin untuk
mencapai tingkat terapeutik telah dilaporkan, dan ini sekarang dikenal untuk
mencerminkan polimorfisme genetik pada CYP2C9.
Dua varian alel umum dari enzim telah nyata mengurangi aktivitas
katalitik (sekitar 20 persen untuk CYP2C9 dan kurang dari 10 % untuk CYP2C9
dibandingkan dengan enzim tipe liar. Dengan demikian, pembawa homozigot alel
varian ini, meskipun jarang (0,2-1,0 persen orang keturunan Eropa tapi pada
dasarnya 0 % orang keturunan Asia Tenggara), telah sangat terganggu
metabolisme tidak hanya fenitoin tetapi juga obat lain seperti tolbutamide,
glipizide, dan warfarin.
Karena warfarin digunakan secara luas dan memiliki indeks terapeutik
yang sempit, efek samping terkait konsentrasi-nya (misalnya, risiko perdarahan)
serius. variabilitas genetik dalam metabolisme CYP2C9-dimediasi warfarin
merupakan faktor utama dalam keberhasilan dan toksisitas obat.
Hal ini karena warfarin diberikan sebagai rasemat sebuah (proporsi yang
sama dari S dan R-enansiomer), dan sebagian besar efek antikoagulan dikaitkan
dengan S-enansiomer, yang pada gilirannya dominan dimetabolisme oleh
CYP2C9.
Sebuah tinjauan dari beberapa penelitian retrospektif di antara pasien
rawat jalan yang menerima terapi warfarin jangka panjang menunjukkan bahwa
rata-rata dosis pemeliharaan warfarin tergantung pada CYP2C9 genotip. 39
Dengan demikian, dosis pemeliharaan warfarin pada orang heterozigot untuk
CYP2C9. lebih rendah dari dosis pada pasien yang homozigot untuk enzim
normal atau yang heterozigot senyawa. Untuk kelompok kecil pasien yang
membawa homozigot CYP2C9 genotipe, dosis lebih kecil dari warfarin yang
diperlukan untuk mencapai target antikoagulan (1 ke1,5 mg sehari vs 4 sampai 6
mg sehari untuk pasien dengan tipe liar genotipe).

13
 Pasien dengan varian alel memiliki risiko lebih besar dari kedua
komplikasi perdarahan kecil dan besar tidak hanya selama inisiasi antikoagulasi
tetapi juga selama fase pemeliharaan. CYP2C9 polimorfisme muncul untuk
memainkan peran yang lebih kecil dalam persyaratan dosis dan efek samping
ketika antikoagulan lain seperti acenocoumarol dan phenprocoumon digunakan,
mungkin karena enzim tambahan yang terlibat dalam metabolisme mereka obat.
Pemberian obat lain bersama-sama dengan warfarin juga dapat
berkontribusi untuk antarindividu perbedaan respon terhadap terapi antikoagulasi
melalui berbagai mekanisme. Meskipun beberapa interaksi yang sebelumnya
diduga hasil dari gangguan dalam mengikat warfarin protein plasma, ini tidak lagi
dianggap menjadi kasus.
Sebaliknya, modulasi metabolisme hepatik dari warfarin, terutama yang
dari S-enansiomer, sering terlibat dalam interaksi klinis penting. Dengan
demikian, inhibitor poten dari CYP2C9 seperti fenilbutazon, sulfinpyrazone,
amiodaron, miconazole, dan flukonazol semua ditebak dan nyata menghasilkan
peningkatan hampir langsung dalam efek antikoagulan, meningkatkan risiko
perdarahan bila diberikan bersama dengan warfarin, karena agen ini
meningkatkan konsentrasi plasma dari enansiomer yang aktif. Sebaliknya, obat-
obatan yang mengganggu metabolisme R-warfarin, seperti cimetidine dan
omeprazole, memiliki efek potensiasi hanya moderat pada antikoagulasi; dengan
demikian, mengurangi dosis warfarin umumnya tidak diperlukan.
Peraturan daerah dari CYP2C9 gen mengandung unsur PXR-RXR; Oleh
karena itu, seperti dengan enzim CYP3A4, agen seperti rifampisin, barbiturat,
carbamazepine, dan Wort St John akan meningkatkan metabolisme warfarin dan
kemungkinan terapi nonefficacious. 41,42 Dalam kasus ini, dosis warfarin
meningkat dengan faktor dua sampai empat diperlukan untuk mempertahankan
antikoagulan yang efektif. dosis harus tepat dikurangi sekali agen menginduksi
tidak lagi diberikan, karena tingkat aktivitas CYP2C9 akan kembali ke tingkat
konstitutif yang lebih rendah selama beberapa minggu.

14
 Mengingat pertimbangan-pertimbangan ini dan sejumlah besar obat yang
berpotensi berinteraksi dengan warfarin, adalah wajar dan bijaksana untuk
memantau tingkat antikoagulan lebih sering ketika obat berinteraksi diresepkan.

I. PERSPEKTIF MASA DEPAN

Perbedaan antar respon obat yang penting dan dapat menyebabkan
masalah ketika seseorang yang diresepkan obat dengan indeks terapeutik yang
sempit. Farmakodinamik berkaitan dengan obat-target sensitivitas, ditentukan
oleh genetika dan faktor-faktor lain, dapat berkontribusi, 21 tapi pertimbangan
farmakokinetik yang berkaitan dengan disposisi obat dan metabolisme juga
penting.
Konsekuensi klinis interaksi obat yang melibatkan metabolisme obat
diakui dengan baik dan ditekankan oleh kotak hitam dan peringatan lainnya pada
label obat. Memang, beberapa disetujui dan obat digunakan secara luas (misalnya,
terfenadine, astemizol, dan mibefradil) telah dihapus dari pasar karena efek
samping yang serius yang diikuti pemberian bersamaan dengan obat yang biasa
diresepkan lainnya dimetabolisme oleh CYP3A. Penjelasan tentang mekanisme
interaksi tertentu, terutama yang berhubungan dengan enzim yang terlibat dalam
metabolisme obat, dapat dan harus waspada dokter untuk masalah potensial jika
obat-obatan tertentu yang dipakai bersamaan. The Food and Drug Administration
(FDA) memiliki tutorial belajar sendiri tentang topik ini di situs Web-nya (tersedia
di www.fda.gov/cder/drug/drugReactions/ default.htm).
Selama bertahun-tahun, telah ada bukti ilmiah yang kuat bahwa
kehadiran varian sitokrom P-450 alel memiliki konsekuensi klinis yang penting;
Namun demikian, genotipe tertentu pasien jarang ditentukan dalam praktek klinis.
Penggabungan informasi ilmiah baru ke dalam arena klinis umumnya lambat -
ada, rata-rata, lag 17year. 43 Namun, faktor lain dapat berkontribusi. Dalam kasus
CYP2D6, efek samping yang terjadi pada fenotipe-metabolisme yang buruk yang
tidak diinginkan tapi jarang mengancam jiwa.Selanjutnya, ini mempengaruhi

15
hanya sebagian kecil dari populasi, dan pengobatan alternatif biasanya tersedia.
Dengan demikian, kebutuhan medis untuk genotip tidak kritis.
Ketika warfarin dan agen hipoglikemik, baik dimetabolisme oleh
CYP2C9, digunakan, penanda pengganti dari efek obat (yaitu, rasio normalisasi
internasional dan kadar glukosa darah, masing-masing) umumnya menyediakan
sarana yang memadai untuk memantau tanggapan pasien individu. seperti
mendirikan penanda klinis memantau efek keseluruhan, sehingga jika gen selain
yang terkait dengan metabolisme obat yang terlibat, respon yang diinginkan itu
sendiri adalah apa yang diikuti. Bahkan, efek gen tunggal cenderung kurang
umum daripada efek melibatkan beberapa gen, masing-masing yang sebagian
kontribusi terhadap variabilitas genetik keseluruhan dalam respon obat. Misalnya,
varian dari kompleks vitamin K epoksida reduktase, subunit 1 - target molekul
warfarin - baru ini telah terbukti memberikan kontribusi bersama dengan CYP2C9
polimorfisme untuk variabilitas interpatient dalam persyaratan dosis untuk
antikoagulan tersebut.
Ada belum pernah uji klinis prospektif menunjukkan bahwa pengetahuan
tentang profil genotipe pasien sebelum meresepkan obat baik meningkatkan
khasiat obat, mencegah atau mengurangi reaksi obat yang merugikan, atau
menurunkan biaya keseluruhan terapi dan gejala sisa terkait. 45,46 Pada bulan
Desember 2004, FDA menyetujui sebuah chip microarray dirancang untuk secara
rutin mengidentifikasi polimorfisme enzim obat-metabolisme yang berkaitan
dengan sitokrom P-450 metabolisme obat. 47 Hal ini dapat menyebabkan
perubahan dalam cara kita menguji pasien untuk sitokrom P-450-
dimediasikemampuan drugmetabolizing dalam praktek klinis. Untuk sekarang,
bagaimanapun, pasien individu mungkin terbaik dilayani oleh seorang dokter
peringatan menyadari kemungkinan bahwa polimorfisme genetik dalam
metabolisme obat mungkin menjadi faktor potensial dalam respon obat yang tak
terduga.

16
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN

Sitokrom P-450 enzim (CYPs) penting dalam biosintesis dan degradasi

senyawa endogen seperti steroid, lipid, dan vitamin. Mereka memetabolisme
banyak bahan kimia hadir dalam diet dan lingkungan, serta obat-obatan. 3
Sitokrom P-450 enzim mengurangi atau mengubah aktivitas farmakologis dari
banyak obat dan memfasilitasi eliminasi mereka. sitokrom individu P 450-enzim
diklasifikasikan oleh kesamaan asam amino dan ditunjuk oleh sejumlah keluarga,
surat subfamili, nomor untuk enzim individu dalam subfamili.
Pada manusia, 57 sitokrom P-450 gen telah diidentifikasi, tetapi hanya
sejumlah relatif kecil dari protein yang dikodekan, terutama di keluarga CYP1,
CYP2, dan CYP3, muncul untuk memberikan kontribusi pada metabolisme obat.
Secara kolektif, sitokrom P-450 enzim ditekankan dalam artikel ini terlibat dalam
sekitar 80 persen dari metabolisme obat oksidatif dan account untuk hampir 50
persen dari penghapusan keseluruhan obat yang biasa digunakan. sitokrom
individu P-450 enzim masing-masing memiliki kekhususan substrat yang unik,
sering ke daerah tertentu dari molekul obat, untuk enansiomer tertentu, atau
keduanya.
Metabolisme obat oleh CYP3A
Keluarga CYP3A dari P 450 menggambarkan metabolisme yang terjadi
pada 2 enzim dengan substrat yang sangat mirip dan tidak sangat mudah
dibedakan.
CYP3A4 dan pada tingkat lebih rendah, CYP3A mungkin yang paling
penting dari semua enzim karena berlimpah dikedua epitel usus dan hati. dimana
ia menyumbang hampir 50% dari sitokrom P-450 enzim, dan dapat
memetabolisme banyak obat
Interaksi obat yang melibatkan pengahambatan CYP3A
Penghambatan metabolisme satu obat dengan penambahan obat lain
dapat menyebabkan masalah karena konsentrasi obat plasma dapat meningkat

17
pesat setelah satu atau 2 dosis obat yang ditambahkan. Kemungkinan efek buruk
yang diaebabkan oleh interaksi dari agen baru dengan obat asli segera meningkat.
Meskipun sebelumnya stabil pada obat itu.
Interaksi obat yang melibatkan induksi CYP3A
Pengobatan dengan obat seperti rifamycint dan beberapa antikonvulson
diduga menyebabkan pengurangan ditandai hingga 95% dalam konsentrasi plasma
obat yang diberikan bersamaan. Interaksi obat tersebut melibatkan Up - regulasi
( induksi) dari beberapa protein im portant dalam disposisi obat. Namun aktifitas
CYP3A sangat sensitif terhadap modulasi tersebut dan metabolisme substrat
CYP3A dipengaruhi oleh pengobatan dengan agen penginduksi.
Metabolisme obat oleh CYP2D6
Dalam subfamili sitokrom enzim, CYP2D6 adalah contoh pertama dari
polimorfisme genetik. CYP2D6 telah diidentifikasi banyak hasil di enzim tidak
aktif sedangkan beberapa mengurangi aktifitas katalis enzim
Metabolisme obat oleh CYP2C19
CYP2C19 penting dalam metabolisme inhibitor pompa proton
( omefrazon, Lansoprazole, Rabeprazone dan Pantroprazon), fluxetine, sentraline,
dan nelfinavir.

18
19