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pasesdeAmericaLatinayelCaribe
Pas:Panam
Titulo:NORMASPARAELMANEJOTERAPUTICODE
LASPERSONASCONVIHENLAREPBLICADE
PANAM
NOTA:CORRECCIONESENPAGINAFEDEERRATAS1YFEDEERRATAS2
Institucin:MinisteriodeSalud
Ao:2007
LaOrganizacinPanamericanadelaSaludhareunidolasguas,recomendacionesy
directricesnacionalesdetratamientoantirretroviralenusoenlospasesdeAmerica
LatinayelCaribe.
Estainformacinpuedeserconsultadaenlapaginaweb
www.paho.org/vih/guias_adultos
NORMAS PARA EL MANEJO TERAPUTICO DE LAS
PERSONAS CON VIH EN LA REPBLICA DE PANAM
616.9792
P191 Panam, Ministerio de Salud
Gua para la atencin Nutricional de las personas con VIH /
MINSA, OPS/OMS, INCAP, CSS, 2007.
80p. ; 21 cm.
ISBN 10 9962-621-21-6
ISBN 13 978-9962-621-21-8
1. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES - PREVENCIN
2. SIDA 3. SIDA PREVENCIN Y CONTROL
I. Ttulo
Ministerio de Salud
Dra. Rosario Turner Ministra de Salud
Dra. Dora Jara Viceministra de Salud
Dr. Cirilo Lawson Director General de Salud
Dra.Yira Ibarra Jefa del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA
Agradecimientos
ACRNIMOS
ABC Abacavir
AP Auscultacin Pulmonar
ARV Antirretrovirales
AZT Zidovudina
CV Carga Viral
ddI Didanosisna
d4T Estavudina
EFV Efavirenz
ELISA Ensayo Enzimo Inmuno Absorbente
GORGAS Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud
INH Isoniazida
INNTR Inhibidores No Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa
INTR Inhibidores Nuclesidos de la Transcriptasa Reversa
IO Infecciones Oportunistas
LCRS Laboratorio Central de Referencia de Salud Pblica
IP Inhibidores de la Proteasa
MAC Complejo Micobacterium Avium
MINSA Ministerio de Salud
m2sc Metro cuadrado de superficie corporal
mm3 Milimetro cbico
NAC Neumona Adquirida en la Comunidad
NVP Nevirapina
PCP Neumona por Pneumocystis jiroveci
PPE Profilaxis Postexposcin
PZA Pirazinamida
RFP Rifampicina
TAES Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado
TARV Terapia Antiretroviral
TB Tuberculosis
TMP/SMX Trimetropin-Sulfametoxazol
SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
VO Via Oral
VI Via Intravenosa
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
3TC Lamivudina
NDICE
Presentacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Prevencin y promocin de la salud en VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Ambito de aplicacin de las normas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Objetivos generales y especficos de las normas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
8.3 Tratamiento para pacientes con anemia debido a la utilizacin de zidovudina
como parte de la terapia antirretroviral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
8.4 Alternativas a la terapia antirretroviral de primera eleccin en adolescentes
y adultos con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
9. Referencia al especialista de las personas con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
9.1 Referencia al especialista de enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
9.2 Referencia a otros especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
10. Monitoreo y evaluacin del tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos. . . . 33
11. Manejo de los frmacos antirretrovirales en situaciones especiales. . . . . . . . . . . . . . 34
11.1 Exposicin ocupacional al VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
11.2 Exposicin no ocupacional al VIH o abuso sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
12. Infecciones oportunistas en adolescentes y adultos con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
12.1 Infecciones oportunistas que se manifiestan con sntomas respiratorios en
adolescentes y adultos con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
12.1.1 Neumona adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
12.1.2 Tuberculosis en adolescentes y adultos con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
12.1.3 Neumona por Pneumocystis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH. . 40
12.1.4 Histoplasmosis Diseminada en adolescentes y adolescentes con VIH. . . . . 41
12.2 Infecciones oportunistas que se manifiestan con sntomas neurolgicos en
adolescentes y adultos con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
12.2.1 Meningitis por criptococo en adultos y adolescentes con VIH . . . . . . . . . 43
12.2.2 Meningitis por tuberculosis en adolescentes y adultos con VIH . . . . . . . . 45
12.2.3 Meningitis asptica en adolescentes y adultos con VIH . . . . . . . . . . . . . 45
12.2.4 Toxoplasmosis cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
12.2.5 Otras causas de lesiones intracerebrales en adultos y adolescentes
con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
13. Otras infecciones oportunistas en los adolescentes y adultos con VIH . . . . . . . . . . . . 46
13.1 Infecciones oportunistas producidas por otras mycobacterias. . . . . . . . . . . . . . 46
13.1.2 Mycobacterium avium complex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
13.2 Infecciones oportunistas producidas por otros protozoos. . . . . . . . . . . . . . . . . 47
13.2.1 Protozoos que producen infeccin gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . 47
13.2.2 Leishmania donovani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
13.3 Infecciones oportunistas producidas por virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
13.3.1 Herpes simple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
13.3.2 Herpes oro-labial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
13.3.3 Herpes genital y/o ano rectal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
13.3.4 Esofagitis herptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
13.3.5 Encefalitis herptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
13.3.6 Herpes mucocutaneo crnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
13.3.7 Quimioprofilaxis en la infeccin por herpes simple. . . . . . . . . . . . . . . . 49
13.3.8 Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
13.3.9 Retinitis por citomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
13.3.10 Enfermedad extraocular por citomegalovirus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
13.4 Infecciones oportunistas producidas por hongos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
13.4.1 Candidiasis oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
13.4.2 Candidiasis vaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
13.4.3 Candidiasis esofgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
13.4.4 Quimioprofilaxis secundaria de Candida sp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
13.4.5 Aspergilosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
14. Linfadenopatias en los adolescentes y adultos con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
14.1 Tuberculosis Ganglionar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
14.2 Linfoma No Hodgking perifrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
2.7 Escenario 5: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, sin tratamiento
antirretroviral previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3. Recomendaciones de tratamiento en el puerperio de la mujer con VIH. . . . . . . . . . . 59
IV INFRAESTRUCTURA SANITARIA PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
EN LA REPUBLICA DE PANAMA
1. Recomendaciones de la OMS para introducir los antirretrovirales en un segmento
del Sistema de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2. Actuaciones del Ministerio de Salud y de la Caja de Seguro Social en el tratamiento
antirretroviral en la Repblica de Panam.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3. Escenarios que ofrecen la prueba de VIH en la Republica de Panam. . . . . . . . . . . . . 84
3.1 Caractersticas de las instalaciones que ofrecen la prueba del VIH y funciones
del personal de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4. Estrategias para la deteccin del VIH en los laboratorios del Sistema de Salud
panameo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
5. Tratamiento antirretroviral en clnicas de atencin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
5.1.1 Requisitos para iniciar tratamiento antirretroviral en clnicas de atencin
primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
BIBLIOGRAFIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
TABLAS Y FIGURAS
Seccin II: NORMAS PARA EL MANEJO TERAPUTICO DE LAS EMBARAZADAS CON VIH.
PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL
TABLAS
TABLA I Alternativas de tratamiento en mujer embarazada con VIH en labor de
parto y tratamiento del recin nacido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FIGURAS
FIGURA 1 Via de terminacin del parto, en funcin de la carga viral, en embarazada
con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FIGURA 2 Tratamiento de eleccin en mujer embarazada con VIH, en labor de parto
con tratamiento antirretroviral previo y cesarea programada . . . . . . . . . . .
FIGURA 3 Tratamiento de eleccin en mujer embarazada con VIH, en labor de parto,
sin tratamiento antiretroviral previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seccin III: NORMAS PARA EL MANEJO TERAPUTICO DE LOS NIOS CON VIH
TABLAS
TABLA I Categoras clnicas de los nios con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLA II Clasificacin de la OMS de la inmunodeficiencia asociada al VIH en nios
menores de 15 aos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLA III Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con VIH
TABLA IV Efectos secundarios graves, asociados al tratamiento antirretroviral de
eleccin y sus posibles sustituciones en nios con VIH . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLA V Parmetros de laboratorio para el monitoreo en lactantes y nios con
VIH al momento basal, antes y durante el tratamiento antirretroviral. . . . . .
TABLA VI Monitoreo antes y durante de la terapia antirretroviral en nios con VIH. . . .
TABLA VII Criterios de referencia a nutricin del nio con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLA VIII Tratamiento de tuberculosis en nios con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLA IX Tratamiento de infecciones oportunistas en nios con VIH . . . . . . . . . . . . .
TABLA X Recomendaciones de profilaxis para infecciones oportunistas recurrentes en
nios con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLA XI Recomendaciones de profilaxis primaria, en las infecciones oportunistas,
en nios con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
FIGURAS
FIGURA 1 Diagnstico de laboratorio del VIH para menores de 18 meses de edad. . . . . 64
FIGURA 2 Diagnstico de laboratorio del VIH, para mayores de 18 meses de edad . . . . 65
FIGURA 3 Tratamiento preferencial de recin nacido a trmino hijo de madre VIH
positiva que no ha recibido tratamiento antiretroviral
en embarazo y parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
FIGURA 4 Tratamiento preferencial de recin nacido prematuro, hijo de madre VIH
positiva, que no ha recibido tratamiento antirretroviral
en embarazo y parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
FIGURA 5 Tratamiento antirretroviral de eleccin en menores de tres aos con VIH . . . 69
FIGURA 6 Alternativas a la zidovudina en la terapia antirretroviral, en todas las edades,
en nios con VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
FIGURA 7 Tratamiento antirretroviral de eleccin en mayores o igual a 3 aos con VIH
FIGURA 8 Alternativa al efavirenz en la terapia antirretroviral en mayores o igual de
3 aos con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
FIGURA 9 Flujograma de atencin al recin nacido de madre con VIH. . . . . . . . . . . . . 76
FIGURA 10 Quimioprofilaxis de la tuberculosis en el nio con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . 79
FIGURAS
FIGURA I Flujograma de actuacin para la deteccin de VIH en los laboratorios del
sistema de salud Panameo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
11
Presentacin
12
Objetivo general
13
mbito de aplicacin de las normas
Todos los niveles de atencin.
14
I. Normas para el manejo
teraputico en adolescentes y
adultos con VIH
Tratamiento de eleccin en adolescentes y adultos con VIH en la Repblica de Panam
Esquema 1: Combivir* (AZT 300 mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Efavirenz
600 mg VO 1 tableta cada noche o
Esquema 2: Emtricitabina 200 mg VO 1 cpsula cada 24 horas + Tenofovir 300 mg VO 1
tableta cada 24 horas + Efavirenz 600 mg VO 1 tableta cada noche.
El esquema que en la actualidad se utiliza es el 1.
Se estima, que en un futuro se pueda administrar tambin el esquema 2 ya que se comercializara la
combinacin de los tres frmacos que contiene, facilitando la posologa y por lo tanto adherencia
al tratamiento.
15
o Desde el punto de vista inmunopatolgico, tras la infeccin existe una alta tasa de
replicacin viral.
o Desde el punto de vista genotpico, la poblacin viral es altamente homognea.
o Desde el punto de vista clnico, las manifestaciones ms frecuentes son: fiebre (96
%), linfadenopatas (74%), faringitis (70%), eritema maculopapular (70%), mialgias y
artralgias (54%), diarreas (32%), cefaleas (32%), nauseas y vmitos (27%), hepatoes-
plenomegalia (14 %), candidiasis oral (12%), sntomas neurolgicos (12%) y perdida
de peso (13%).
2. Largo intervalo de silencio clnico:
No hay sntomas de la enfermedad pero en el que el virus contina duplicndose en los
ganglios linfticos.
3. Perodo sintomtico temprano:
Sntomas intermitentes e infecciones que no amenazan la vida.
4. Enfermedad avanzada:
Destruccin, rpidamente progresiva, de la capacidad de respuesta inmunitaria caracterizada
por:
o Disminucin de los linfocitos CD4 y
o Aumento de la viremia y
o Aparicin de infecciones oportunistas (IO) y neoplasias.
Esta etapa se define como SIDA a travs de diferentes criterios diagnsticos que se
redefinen en forma continua.
1.1 Definicin en adolescentes y adultos de SIDA
Los CDC en el ao 1993 establecieron una clasificacin, que continua vigente, y que
bsicamente clasifica a los pacientes segn datos clnicos, categora clnica, (Tabla I) y el
nmero de linfocitos CD4, categora inmunolgica (Tabla II).
Las categoras clnicas e inmunolgicas se correlacionan (Tabla III) y se utilizan, entre otras,
para definir la infeccin, y, como punto de partida, para inicio y/o cambio de tratamiento
antirretroviral.
16
TABLA I. Categoras clnicas de la infeccin VIH en adolescentes y adultos
Categora A Se aplica a la infeccin primaria y a los pacientes asintomticos con o sin linfadenopata
generalizada persistente.
Categora B Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH
(no pertenecientes a la categora C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados
debido a la presencia de la infeccin por VIH. Por ejemplo:
Sndromes constitucionales como fiebre y diarrea de ms de un mes de
duracin.
Candidiasis orofarngea o vaginal recurrente
Trombocitopenia idioptica
Enfermedad plvica inflamatoria
Leucoplacia vellosa oral
Herpes zoster
Listeriosis
Neuropata perifrica
Angiomatosis bacilar
Categora C Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya
incluidas en la definicin de SIDA, cuando el paciente tiene una infeccin por el VIH bien
demostrada, y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:
Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofgica.
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea ms de un mes.
Infeccin por citomegalovirus en el nio de ms de un mes de edad (en otra
localizacin distinta a hgado, bazo o ganglios linfticos).
Retinitis por citomegalovirus.
Encefalopata por VIH.
Herpes simple que causa una lcera cutnea de ms de un mes de evolucin,
bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecten a un
paciente de ms de un mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los
pulmones, ganglios cervicales o hiliares)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente.
Linfoma inmunoblstico o equivalente.
Linfoma cerebral primario o equivalente.
Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o diseminada.
Infeccin por Mycobacterium avium intracelulare o Mycobacterium Kansasii
diseminada o extrapulmonar.
Infeccin por otras micobacterias extrapulmonar o diseminada.
Neumona por Pneumoncistis jiroveci
Neumona recurrente (ms de 2 episodios/ao).
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Sepsis recurrente por Salmonella sp. diferente a Salmonella typhi.
Toxoplasmosis cerebral.
Sndrome caquctico (Wasting syndrome).
Carcinoma de crvix invasivo.
Coccidiomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de la
pulmonar o los ganglios linfticos cervicales o hiliares).
17
TABLA II. Categoras inmunolgicas de la infeccin VIH en adolescentes y adultos
Categora 1 Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en nmero absoluto o bien CD4
mayor o igual al 29%
Categora 2 Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%
Categora 3 Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.
TABLA III. Clasificacin mixta (clnica e inmunolgica) de los adolescentes y adultos con VIH
Categoras Clnicas*
Categoras inmunolgicas A B C
1- >500 CD4 o CD4> 29% A1 B1 C1
2- 200-499 CD4 o CD4 14-28% A2 B2 C2
3- <200 CD4 o CD4 < 14% A3 B3 C3
*Todas las categoras son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la ms avanzada posible.
18
o Carga viral (cuantificacin del VIH)
Deteccin del DNA viral por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) (consultar
Estrategias para la deteccin de VIH en los laboratorios del sistema de salud
Panameo en Seccin III) o
RNA viral en ausencia de PCR
Seccin del DNA (bDNA).
Son el mtodo diagnstico de eleccin en nios menores de 18 meses (consultar
Diagnstico de laboratorio de la infeccin por el VIH en nios en Seccin III).
o Ensayo enzimo inmuno absorbente (ELISA)
Anticuerpos dirigidos a las distintas protenas contenidas en el retrovirus.
En la Repblica de Panam se utilizan ELISA de tercera y cuarta generacin (consultar
Estrategias para la deteccin de VIH en los laboratorios del sistema de salud Panameo en Seccin
IV).
Son el mtodo diagnstico de eleccin en nios mayores de 18 meses (consultar
Diagnstico de laboratorio de la infeccin por el VIH en nios en Seccin III).
o Inmunofluorescencia o Westerm blot.
Anticuerpos especficos dirigidos a las distintas protenas contenidas en el retrovirus
(ms especfico que el ELISA).
A parecen en un perodo de 6 semanas a 3 meses despus de la infeccin y, en una
pequea proporcin, puede diferirse la aparicin hasta 1 ao.
Poco utilizado, en la actualidad, en la Repblica de Panam (consultar Estrategias para la
deteccin de VIH en los laboratorios del sistema de salud Panameo en Seccin IV).
o Prueba rpida
Detecta anticuerpos contra el VIH.
Es una prueba de tamizaje que produce resultados muy rpidos, generalmente en 5 a
30 minutos.
Estudios evidencian que las pruebas rpidas proporcionan un resultado negativo
inmediato o un positivo preliminar (consultar Principios de la transmisin vertical del
VIH en Seccin II y Estrategias para la deteccin de VIH en los laboratorios del sistema de salud
Panameo en Seccin IV).
3. Terapia anterretroviral
La evolucin natural de la infeccin por el VIH se caracteriza por una gran y continua
replicacin viral, en diferentes rganos. Produce destruccin y disfuncin de los linfocitos T
CD4 y de otras clulas del sistema inmune. Esta situacin lleva a una inmunodeficiencia que,
en sus formas ms graves, se manifiesta por IO y/o neoplasias que caracterizan al SIDA.
La supresin mxima y continua de la replicacin viral en el organismo, es muy deseable para
reducir, retardar o revertir los daos inmunolgicos.
19
4. Objetivos del tratamiento antirretroviral
Reducir la carga viral por debajo de los lmites de deteccin en el plasma (o al menos en forma
significativa), por el tiempo ms prolongado posible.
Mejorar el sistema inmunolgico y evitar el desarrollo de IO.
Mejorar la calidad de vida del paciente sintomtico.
Prolongar la expectativa de vida.
Minimizar la necesidad de hospitalizacin, y con ello reducir el costo del tratamiento.
5. Medicamentos antirretrovirales
Actualmente hay cuatro grupos de medicamentos antirretrovirales que actan en diferentes puntos del
ciclo vital del virus (Figura 1).
FIGURA 1: Lugares de accin de los frmacos antirretrovirales
20
en adultos y en nios igual o mayores de tres aos (consultar Terapia antirretroviral de primera
eleccin en adolescentes y adultos con VIH) y en combinacin con un Inhibidor de Proteasa (IP),
el Lompinavir/Ritonavir, como primera eleccin en embarazadas y en nios menores de tres
aos (consultar Terapia antirretroviral de primera eleccin en la mujer embarazada con VIH en Seccin II
y Escenarios clnicos, estratificados por edad, para el tratamiento antirretroviral en nios en Seccin III).
5.2 Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa
Mecanismo de accin:
o Tambin inhiben la transcriptasa reversa pero, a diferencia del grupo anterior, se unen a
esta enzima, lejos del sitio que posee actividad (Figura 1).
o Es diferente al de los INTR por ello, el uso combinado de ambos muestra actividad
sinrgica o aditiva.
Resistencia:
o Producida por el uso de monoterapia o de manera inadecuada.
o Tiende a ser cruzada con los dems INNTR.
Un INNTR, el Efavirenz se utiliza en combinacin con el Combivir como primera eleccin
en adolescentes, adultos y en nios igual o mayores de tres aos (consultar Terapia antirretroviral
de primera eleccin en adolescentes y adultos con VIHen Seccin I, y Escenarios clnicos, estratificados por
edad, para el tratamiento antirretroviral en nios en Seccin III). Contraindicado el Efavirenz en
embarazadas (consultar Terapia antirretroviral de primera eleccin en la mujer embarazada con VIH en
Seccin II).
5.3 Inhibidores de proteasa
Mecanismo de accin:
o La proteasa del VIH es una enzima compleja que acta al final del ciclo de replicacin del
VIH (Figura 1) y es indispensable para que los viriones en formacin sean maduros.
o Su inhibicin produce la liberacin de partculas virales estructuralmente desorganizadas y
no infecciosas.
Resistencia:
o Compleja y no completamente entendida (probables mutaciones en los genes que codifican
la proteasa).
o Se necesitan mltiples mutaciones virales para el desarrollo de una alta resistenciala.
o Resistencia cruzada entre los diferentes IP.
El Lompinavir/Ritonavir (Kaletra) se utiliza en combinacin con el Convivir como primera
eleccin en embarazas (consular Terapia antirretroviral de primera eleccin en la mujer
embarazada con VIH en Seccin II) y como primera eleccin en nios menores o igual de tres
aos (consultar Escenarios clnicos para el tratamiento antirretroviral en nios estratificados
en funcin de la edad en Seccin III).
5.4 Inhibidores de la fusin
Mecanismo de accin:
o Extracelular (Figura 1), impidiendo la entrada del virus en la propia clula, por lo que poca
toxicidad sistmica del frmaco.
21
Resistencia:
o En el momento actual, no se han descrito resistencias cruzadas con ningn frmaco
previamente comercializado.
En el momento actual, no utilizados en la Repblica de Panam.
6. Clasificacin de las terapias antirretrovirales
El tratamiento antirretroviral (TARV) consiste en la administracin de una amplia categora de
regmenes de tratamiento, usualmente a base de tres o ms drogas.
o En pacientes no tratados previamente, se espera que reduzcan los niveles plasmticos del
virus a lmites bajo la posibilidad de deteccin.
o La mayora de los TARV incluyen drogas de dos de las tres clases de terapia antirretroviral
INTR Y/O INNTR Y/O IP.
o La terapia recomendada como de primera lnea: 2 INTR + 1 INNTR.
o Los frmacos que pueden formar parte del TARV, su presentacin farmacolgica as como,
su comercializacin en la Repblica de Panam se describen en las Tablas IV, V, VI y VII.
22
TABLA V: Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa
Comercializados
Medicamento Presentacin
en Panam
Delavirdina (Rescriptor)* Tabletas de 100 mg o tabletas de 200 mg No
Efavirenz (Sustiva) Cpsulas de 200 mg o tabletas de 600 mg S
Nevirapina (Viramune)* Tabletas de 200 mg o suspensin oral de 50 mg/ml No
Comercializados
Medicamento Presentacin
en Panam
Atripla Tableta con Emtricitabina 200 mg, Tenofovir 300 mg,
(Emtricitabina/Tenofovir Efavirenz 600 mg. No
Efavirenz)
23
EL NELVINAVIR DESDE JUNIO DEL 2007 SE ENCUENTRA,
A NIVEL MUNDIAL, RETIRADO DEL MERCADO.
24
Teratogenicidad potencial (adolescentes en el primer trimestre de embarazo, o en edad de
procrear y que no utilizan mtodos anticonceptivos adecuados)
s EFV.
Lipodistrofia y sndrome metablico (dislipemia y resistencia a la insulina)
s d4T.
s IP.
Neuropata perifrica grave (la toxicidad sobre nervio perifrico es dosis dependiente)
s Algunos de los INTR: d4T, ddI.
7.3 Principios claves en el manejo de los efectos secundarios de los frmacos antirre-
trovirales
Determinar la gravedad del efecto secundario.
Evaluar los medicamentos administrados concomitantemente y confirmar si el efecto
secundario es atribuible a un antirretroviral (ARV) o a otro tipo de medicacin que se esta
administrando simultneamente.
Considerar otras enfermedades concomitantes.
Tratar el evento adverso segn la gravedad.
s Reacciones graves potencialmente mortales: suspender de inmediato todos los medicamentos
antirretrovirales, tratar el evento adverso (tratamiento sintomtico y de apoyo) y reintroducir
los medicamentos ARV empleando un rgimen modificado (sustituyendo el medicamento
responsable) cuando se estabilice el paciente.
s Reacciones graves: sustituir el medicamento responsable, sin suspender el TARV.
s Reacciones moderadas (por ejemplo, neuropata perifrica o lipodistrofia),: mantenimiento
de la terapia ARV mientras sea factible. Si no mejora con tratamiento sintomtico, se
plantearn las sustituciones de un nico medicamento.
s Reacciones leves: son molestas pero no requieren cambios del tratamiento.
Informar de la importancia en el mantenimiento del tratamiento, pese a la toxicidad, en el caso
de las reacciones leves y moderadas.
Estos principios claves mencionados se mantienen en embarazadas y nios (consultar Seccin
II y III).
7.4 Interacciones entre los frmacos antirretrovirales y otros medicamentos
Las interaccines entre los frmacos antirretrovirales y otros medicamentos se describen en la
Tabla IX.
25
TABLA IX: Medicamentos que interactan con los frmacos antirretrovirales
Antirretrovirales Efavirenz Lopinavir/Ritonavir Nelfinavir* Saquinavir
(EFV) (LPV/r) (NFV) (SQV)
Antimicobacteria
Rifampicina $ AUC1 el nivel de $ AUC1 de LVP un $ AUC1 de LVP un $ AUC1 de LVP un el
EFV un 25% 75%. el nivel de Nelfinavir nivel de SQV en un 84%.
No debe en un 82%. Se ha reportado grave
coadministrarse. No debe deterioro heptico.
coadministrarse. No debe coadministrarse.
Rifabutina Niveles: EFV Niveles: rifabutina NFV $ 82%. Niveles: SQV$40%.
sin cambios. AUC # tres veces. No debe Contraindicado salvo que
Rifabutina $ 35%. Disminuir la dosis de coadministrarse. se trate de SQV/RTV.
Aumentar rifabutina a 150 mg Dosis: 150 mg de
rifabutina a 450_ una vez al da o tres rufabutina una vez al da
600 mg una vez al veces por semana. o tres veces por semana.
da o 600 mg tres LPV/r: estndar.
veces por semana.
EFV: estndar.
Claritromicina $ claritomicina # claritromicina AUC1 No existen datos Sin RTV # el nivel de
un 39% un 75%. Ajustar la claritromicina un 45%,
Vigilar la eficacia dosis de claritromicina # SQV un 177%
o utilizar medica- si se produce deterioro RTV puede # el nivel de
mentos alternativos. renal. claritromicina un 75%
No se requiere ajustar la
dosis de claritromicina
con SQV no reforzado.
Antifngicos
Ketoconazol No existen cambios # AUC1 LVP. No se requiere # x3 el nivel de SQV.
significativos en # ketoconazol x 3. ajustar la dosis Sin RTV no requiere
los niveles de No ms de 200 mg de ajustar la dosis.
ketoconazol o EFV ketoconazol por da. Con SQV/r no existen
datos (con RTV puede
triplicar el nivel de
ketoconazol).
Fluconazol No existen datos No existen datos No existen datos No existen datos
Itraconazol No existen datos # el nivel de No existen datos, Se ha observado interac-
itraconazol. pero existe la posibi- cin bidireccional. Puede
No exceder de 200 mg/ lidad de inhibicin resultar necesario
da de itraconazol. bidireccional. disminuir la dosis de
Vigilar las toxicidades. itraconazol. Vigilar niveles
de SQV (especialmente si
se administra con RTV).
Anticonceptivos orales
Etinil estradiol # etinil estradiol $ etinil estradiol un $ el nivel de nore- No existen datos para el
un 37%. Utilizar 42%. Utilizar mtodos trindona un 18%. SQV no reforzado. Con
mtodos alternati- alternativos o $ el nivel de etinil RTV $ el nivel de etinil
vos o adicionales. adicionales. estradiol un 47%. estradiol un 41%.
26
Antirretrovirales Efavirenz Lopinavir/Ritonavir Nelfinavir* Saquinavir
(EFV) (LPV/r) (NFV) (SQV)
27
7.5 Interacciones entre los frmacos antirretrovirales con las comidas
Las interacciones entre los frmacos antirretrovirales y las comidas se describen en la Tabla
X, y se completan con la Gua para la atencin nutricional de las personas con VIH en la
Repblica de Panam.
TABLA X: Interacciones entre algunos de los frmacos antirretrovirales con las comidas
Medicamentos Recomendacin1
Amprenavir (IP)2 Administrar con comidas sin contenido graso
Atazanavir (IP) Administrar con alimentos
Didanosina (INTR)3 Ayuno de 2 horas
Efavirenz (INNTR)4 Ninguna
Indinavir (IP) Ayuno de 2 horas
Indinavir/Ritonavir (IP) Ninguna
Lamivudina (INTR) Ninguna
Ritonavir (IP) Administrar con alimentos
Nelfinavir (IP)
5
Administrar con alimentos
Lopinavir/ritonavir (IP) Administrar con alimentos
Saquinavir/ritonavir (IP) Administrar con alimentos de alto contenido graso
Zidovudina (INTR) Ninguna
1. Complementar con la Gua para la atencin nutricional de las personas con VIH en la Repblica de Panam.
2. IP: Inhibidor de proteasa.
3. INTR: Inhibidor nuclesido de transcriptasa reversa.
4. INNTR: Inhibidor no nuclesido de transcriptasa reversa.
5 En el momento actual, retirado del mercado hasta nuevo aviso (Tabla VII).
28
o Pruebas fenotpicas (difcil disponibilidad de esta prueba): evalan qu medicamentos
pueden impedir que el VIH crezca en condiciones de laboratorio Todava no est claro
cundo y con qu frecuencia se deben utilizar estas pruebas y cmo tomar decisiones
basndose en sus resultados.
Tres grupos de personas se podran beneficiar de las pruebas de resistencia:
o Los recientemente infectados (incluyendo los recin nacidos).
o Mujeres embarazadas.
o Los que necesitan cambio de medicamentos debido a la falla del tratamiento anterior.
* Si el centro no dispone de carga viral las recomendaciones para iniciar TARV se realizan en funcin del estadio clnico y de los marcadores
inmunolgicos. En este caso, los valores de referencia de los CD4 son similares a los que se describen en esta Tabla.
29
8.2 Terapia antirretroviral de primera eleccin en adolescentes y adultos con VIH
La eleccin depender del criterio propio del mdico de la clnica de TARV y de la existencia
del antirretroviral.
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de 2 INTR+1 INNTR.
Existen dos esquemas de manejo de primera eleccin.
El esquema de los que se describen a continuacin, que en la actualidad se utiliza en la Repblica
de Panam es el 1.
Se estima, que en un futuro se pueda administrar tambin el esquema 2, ya que se comercializara
la combinacin de los tres frmacos que contiene, facilitando la posologa y por lo tanto
adherencia al tratamiento.
Esquema 1: Combivir* (AZT 300 mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Efavirenz
600 mg VO 1 tableta cada noche.
Esquema 2: Emtricitabina 200mg VO 1 cpsula cada 24 horas + Tenofovir 300 mg VO 1
tableta cada 24 horas + Efavirenz 600 mg 1 tableta VO cada noche.
* Si no existe disponibilidad utilizar AZT* 300 mg 1 tableta VO cada 12 horas + 3TC* 150 mg 1 tableta VO cada 12 horas
30
Esquema 1: ddI 400 mg VO 1 cpsula cada 24 horas (en ayunas) + 3TC 150 mg VO 1 tableta
cada 12 horas + Efavirenz 600 mg VO 1 tableta cada noche.
Esquema 2: d4T 40 mg VO 1 cpsula cada 12 horas + 3TC 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas
+ EFV 600 mg VO 1 tableta cada noche.
Comentarios del esquema 1:
El ddI se presenta en cpsulas de 250 mg o 400 mg. Se recomienda que los pacientes con peso menor
de 60 Kg tomen el ddI de 250 mg cada da para disminuir efectos secundarios.
Comentarios del esquema 2:
El d4T se presenta en cpsulas de 30 mg o 40 mg. Se recomienda que los pacientes con un peso menor
de 60 Kg tomen las cpsulas de 30 mg para disminuir el riesgo de toxicidad mitocondrial y neuropata
asociada.
8.4 Alternativas a la terapia antirretroviral de primera eleccin en adolescentes y adultos con
VIH
Los esquemas alternativos a los dos tratamientos de eleccin descritos previamente consisten
en la administracin de 2 INTR+ 2 IP. Este nuevo esquema slo es manejable por el especialista
en enfermedades infecciosas debido a los posibles efectos secundarios de los IP (consultar
Reacciones adversas de los frmacos antirretrovirales en adolescentes y adultos).
En todos los esquemas, que se describen a continuacin, el Ritonavir acta como un
potenciador del otro IP, permitiendo disminuir la dosis de este ltimo y por lo tanto los efectos
secundarios.
Combivir* (AZT 300 mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Lopinavir 200mg/
Ritonavir 50mg 2 VO tabletas cada 12 horas.
Combivir* (AZT 300 mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Saquinavir
500 mg VO 2 cpsulas cada 12 horas + Ritonavir 100mg VO 1 cpsula cada 12 horas.
Combivir* (AZT 300 mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Atazanavir
150 mg VO 2 cpsulas cada 24 horas + Ritonavir 100 mg VO 1 cpsula cada 24 horas.
Combivir* (AZT 300 mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Indinavir
800 mg VO 1 cada 12 horas + Ritonavir 100 mg VO cada 24 horas.
* Si no existe disponibilidad utilizar AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas
31
Remitir a infectologa ante:
Fracaso de rgimen de primera lnea.
Efectos adversos serios o intolerancia a los antirretrovirales.
Aparicin de una infeccin oportunista (IO), tanto nueva como una recidiva si el paciente
tomaba correctamente la profilaxis (consultar Infeccines oportunistas en adolescentes
y adultos con VIH), de sndrome de desgaste asociado al VIH (consultar Monitoreo y
evaluacin del tratamiento antirretroviral) o de una neoplasia relacionada con el SIDA, en un
paciente con ms de seis meses en TARV.
No aumento del recuento de linfocitos CD4 (como mnimo 50-100/L) o disminucin
del recuento de linfocitos CD4 mayor del 30% de la cifra basal durante el primer ao de
tratamiento.
No respuesta virolgica, definida como:
o Carga viral mayor de 5000 copias a los seis meses de tratamiento.
o Carga viral mayor de 2000 copias despus de un ao de tratamiento.
o Pacientes que tras alcanzar una carga viral indetectable (< 50 copias/ml) sta vuelva a ser
detectable en dos determinaciones consecutivas.
El fracaso teraputico puede definirse de tres maneras:
Fracaso virolgico: cuando no se alcanza o no se consigue mantener una supresin vrica
mxima (carga viral indetectable).
Fracaso inmunolgico: cuando se produce una disminucin progresiva en la cifra de linfocitos
CD4 a pesar del TARV.
Fracaso clnico: cuando se produce una progresin de la infeccin por el VIH definida por la
aparicin de nuevas enfermedades definitorias de SIDA.
Los factores implicados en el fracaso teraputico son:
Falta de cumplimiento teraputico (causa ms importante).
Aparicin de toxicidad que provoca el abandono del tratamiento.
Aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos que dependen del frmaco.
Aparicin de resistencias:
o Descartar lo anteriores factores.
o Considerar que en muchas ocasiones tambin se debe a los anteriores factores.
9.2 Referencia a otros especialistas
Todos los pacientes considerados para TARV, deben seguir las siguientes evaluaciones:
Mdico especialista en enfermedades infecciosas, en los lugares donde est el recurso, o el mdico encargado de la
clnica de terapia:
o Evaluar de acuerdo con los parmetros inmunovirolgicos, CD4 y carga viral (consultar
Normas para iniciar tratarmiento antirretroviral en adolescentes y adultos) si el paciente
tiene indicacin para el inicio de la TARV, y
o En su defecto, el tratamiento se iniciar de acuerdo a las condiciones clnicas del
paciente.
Salud mental, psiclogo o psiquiatra (Tabla XII):
o Evaluar la presencia de desrdenes psiquitricos subyacentes refractarios a tratamientos,
trastornos de personalidad, problemas de drogadiccin, lo cual puede afectar la adherencia
al tratamiento y
32
o De presentarse alguno de estos problemas y si la condicin mdica del paciente lo permite,
ste deber someterse primero a un programa de recuperacin continua y comprobada.
o Los criterios de referencia a salud mental del paciente se describen en la Tabla XII .
Trabajo Social:
o Evaluar el apoyo familiar, estatus econmico y laboral.
Nutricionista (Tabla VII en Seccin III y Gua para la atencin nutricional de las personas con
VIH en la Repblica de Panam).
33
Hipersensibilidad a los INNTI (EFV y NVP) suele aparecer en las primeras semanas
de terapia.
Trastornos hematolgicos como anemia y neutropenia asociados al AZT que se
presentan en los primeros meses.
Sndrome de reconstitucin inmune
o Signos y sntomas clnicos por la recuperacin inmune alcanzada con el TARV.
o Ocurre por lo general dentro de dos a doce semanas del inicio del TARV.
o Incidencia estimada: 10% entre todos los pacientes que inician TARV.
o Incidencia estimada: hasta del 25% si se inicia el TARV con recuentos de CD4 inferiores
a 50 clulas/mm3.
o Eventos ms frecuentes (aproximadamente en el 60% de todos los casos): infecciones por
mycobacterias y criptococosis.
o Manejo: tratamiento de las IO, continuacin del TARV y uso de antiinflamatorios o
corticosteroides.
34
o Debe SER INICIADA LO MS RPIDO POSIBLE, EN LAS PRIMERAS 12 HORAS.
o Lo ideal es que se inicie entre 2 horas despus del accidente y hasta un mximo de 72 horas
despus.
o La efectividad no es conocida.
Estatus serolgico del paciente fuente:
o Si NO es conocido debe realizarse prueba de VIH rpida urgentemente.
o Si es VIH negativo, aunque parezca obvio, es necesario recalcar que el personal expuesto
al accidente no debe recibir profilaxis.
o Si no se dispone del resultado inmediatamente y existen datos que hagan sospechar que
pueda ser positivo:
Evaluar el inicio de la profilaxis.
Suspender la quimoprofilaxis si el resultado es negativo.
Estatus serolgico de la persona expuesta:
o Debe hacerse la prueba rpida en el momento.
o Slo comenzar la PPE si el resultado es negativo. Si es positivo, referencia a infectlogo.
Medidas generales:
o Lavado de la piel o del tejido con alcohol y abundante agua.
o Determinar el riesgo:
Tipo de accidente.
Tipo de fluido involucrado.
Determinacin de la carga viral de la fuente.
o Referir al funcionario afectado a:
Salud Ocupacional o al Cuarto de Urgencias asignado para este fin en cada regin e
Infectologa.
35
Si existe riesgo, la persona debe comenzar el tratamiento lo antes posible, preferen-
temente en las primeras 12 horas post exposicin.
Alternativas:
2 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta
cada 12 horas durante cuatro semanas.
3 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada
12 horas + Efavirenz 600 mg VO 1 tableta cada noche durante cuatro semanas.
*La forma combinada es el Combivir, tambin vlido en esta combinacin.
La deteccin precoz de los pacientes con VIH, el inicio de TARV de forma adecuada,
y la intervencin temprana de las IO, PERMITE MEJORAR LA ESPERANZA Y
CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS CON VIH.
36
12.1 Infecciones oportunistas que se manifiestan con sntomas respiratorios en adolescentes
y adultos con VIH
37
FIGURA 2. Clnica respiratoria ms fiebre en adolescentes y adultos con VIH: diagnstico
diferencial.
38
Los pacientes infecciosos dejan de serlo a las 2 semanas de iniciado el tratamiento.
Se desconoce el momento ptimo para iniciar la terapia ARV en estos pacientes. En el momento
actual, y a la espera de los resultados de estudios de investigacin en marcha, la OPS/OMS
recomienda que las personas con recuentos de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3 deben iniciar
el TARV una vez que el paciente se ha estabilizado, preferentemente dentro de las dos a ocho
semanas del inicio del tratamiento antituberculoso.
Primera Fase (Combinacin A):
o Cuatro drogas todos los das VO durante dos meses.
Isoniazida (INH) + Rifampicina (RFP) + Pirazinamida (PZA) + Etambutol (Tabla XV)
Segunda Fase (Combinacin B):
o Dos drogas, tres veces a la semana, VO durante cuatro meses.
INH + RFP (Tabla XV)
o Dos drogas, todos los das, VO durante seis meses
INH + Etambutol (Tabla XV)
TABLA XV. Medicamentos antituberculosos de primera lnea en adolescentes y adultos con VIH
39
TABLA XVI: Efectos adversos graves de los frmacos antituberculosos
Iniciar TARV luego de concluida la primera fase (Combinacin A) del tratamiento antifimico.
El esquema de TARV indicado es AZT +3TC + Efavirenz ajustando este ltimo, debido a las
interacciones de la RFP, a dosis de 800 mg VO (1 tableta 600 mg + 1 cpsula 200 mg) mientras
el paciente se encuentre recibiendo tratamiento antifmico (Tabla IX). Al finalizar el TAES, se
regresar a la toma de Efavirenz 600 mg VO cada noche.
No administrar IP junto con RFP (Tabla IX).
Quimioprofilaxis primaria
Descartar previamente enfermedad activa.
Indicacin absoluta: pacientes con infeccin por VIH asintomtico con PPD mayor o igual de
5mm.
Si la enfermedad esta avanzada la utilidad de la PPD es pobre.
Se utiliza Isoniazida 300 mg VO cada 24 horas durante 6-9 meses.
Qumioprofilaxis secundaria
40
TABLA XVII: Dosis de trimetropin-sulfametoxazol en el tratamiento de la neumona por
Pneumocystis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH.
Si PO2 < 70 mmHg aadir Prednisona durante las primeras 72 h de tratamiento en dosis de
40 mg VO dos veces al da durante 5 das, seguido por 40 mg cada da durante 5 das y de 20
mg/da durante 5 das. Posteriormente omitir.
Alternativas si alergias a las sulfamidas:
TMP-DAPSONA:
o TMP: 5 mg/kg/da dividido en cuatro dosis VO o IV + Dapsona: 100 mg/da VO.
o La duracin de la terapia es de 21 das.
Clindamicina-Primaquina:
o Clindamicina: 600-900 mg IV cada 6-8 horas o 300-450 mg VO cada 6 h + Primaquina: 30
mg VO una vez al da.
o La duracin de la terapia es de 21 das.
Desensibilizacin a las sulfamidas.
Quimioprofilaxis primaria
Condiciones para incio de quimioprofilaxis primaria:
o CD4 menor de 200 clulas/mm3
o Linfadenopata generalizada.
o Otra IO.
Tratamiento de eleccin:
o Una tableta forte de TMP/SMX cada da si los CD4 son inferiores a 100 clulas/mm3.
Cuando los CD4 suban y estn entre 100-200 clulas/mm3se administra a das alternos
(por ejemplo lunes, mircoles y viernes).
o La quimioprofilaxis se mantiene hasta que los CD4 sean > 200 clulas/ mm3 durante un
tiempo igual o superior a tres meses.
Quimioprofilaxis secundaria
Una vez terminado el tratamiento de la PCP se debe administrar quimioprofilaxis secundaria
con el objeto de evitar el desarrollo de la enfermedad a expensas de una infeccin latente y
episodios recurrentes de la enfermedad.
Tratamiento de eleccin:
o Una tableta forte de TMP/SMX tres veces por semana y mantener en funcin de los
CD4.
12.1.4 Histoplasmosis Diseminada en adolescentes y adolescentes con VIH
41
La clnica, y diagnstico se describen en la Figura 2.
En el diagnstico de histoplamosis es importante realizar:
o Hemograma: es frecuente encontrar anemia (90%), leucopenia (80%) o trombocitopenia
(80%).
o Qumica sangunea: los niveles sricos de alanina aminotransferasa y fosfatasa alcalina a
menudo estn elevados.
o Hemocultivos: con inters en hongos, aunque tambin debe solicitarse por bacterias y
mycobacterias para descartar otras causas.
o Frotis de sangre perifrica: debe ser teida con Wright-Giemsa (buffy-coat) lo cual permite
en ocasiones ver las levaduras dentro de neutrfilos y clulas monocticas. (30-45%).
o Radiografa de trax.
o Ultrasonograma abdominal: valorar hepatoesplenomegalia.
o Aspirado y biopsia de mdula sea: toma de mielocultivos sembrados en medios inclinados
de agar glucosa de Sabouraud y micosel (debe sembrarse tambin en Lwenstien-Jensen
para descartar TB). Los cultivos son positivos en un 50-90% de los casos, pero debe
esperarse hasta cuatro semanas para ello.
o Biopsia de piel: si existen lesiones cutneas fciles de abordar.
42
Quimoprofilaxis primaria
No es necesaria
Quimioprofilaxis secundaria
Existen dos alternativas de forma ambulatoria para realizar la quimioprofilaxis secundaria:
o Itraconazol: 200 mg VO una vez al da hasta que los CD4 sean superiores a 200 clulas/
mm3
o Anfotericina B: 0.7 mg/kg IV a dias alternos hasta completar 1gr. Posteriormente se
administra dos veces por semana hasta completar 15 grs y posteriormente se administra
una vez cada quince das (estas indicaciones son variables). Se mantiene en funcin del
recuento de CD4.
Vigilancia de efectos secundarios con Anfotericina B:
o Vigilar creatinina y potasio srico dos veces por semana
Riesgo de anemia.
No es aconsejable el Fluconazol por la alta frecuencia de recadas.
43
FIGURA 3. Clnica neurolgica ms fiebre en adolescentes y adultos con VIH: diagnstico
diferencial
Diagnstico diferencial
Lesiones mltiples o
Lesin nica que no
nica que refuerzan en
produce reforzamiento
anillo con contraste
44
Tratamiento
Se trata la SOSPECHA de meningitis por criptococo con Anfotericina B.
La dosis y pauta de administracin durante el ingreso es similar a la histoplasmosis diseminada.
Al egreso y de forma ambulatoria se debe continuar con la TARV y adems existen dos
alternativas para continuar con el tratamiento de la histoplasmosis:
o Fluconazol 200 mg VO una vez al da hasta que CD4 sea superior a 200 clulas/mm3.
o Anfotericina B: dosis y pauta de administracin similar al tratamiento al egreso de la
histoplasmosis diseminada (consultar Histoplasmosis diseminada).
Quimioprofilaxis primaria
No es necesaria.
Quimioprofilaxis secundaria
Se puede administrar cualquiera de las dos alternativas que se describen a continuacin:
o Fluconazol 200 mg VO una vez al da hasta que CD4 sea superior a 200 clulas/mm3.
o Anfotericina B: dosis y pauta de administracin similar a la quimioprofilaxis secundaria de
histoplasmosis diseminada (consultar Histoplasmosis diseminada).
Tratamiento
El tratamiento de la toxoplasmosis en la fase aguda debe indicarse por espacio de seis semanas
y consiste en la administracin durante veintiun das de:
o Pirimetamina 200 mg VO el primer da y luego 50 mg cada da si el paciente pesa < 60 Kg,
y 75 mg cada da si pesa > 60 Kg
Administrarse concomitantemente, para contrarrestar los efectos mielotxicos con
Acido Folnico: 15 mg VO cada da.
+
o Clindamicina 900 mg IV cada ocho horas 600 mg IV cada seis horas.
Quimioprofilaxis primaria
Siempre indicada con recuentos de CD4 inferiores a 100 clulas/mm3.
45
La profilaxis que se utiliza para Pneumocystis jiroveci es efectiva para la prevencin de
reactivacin o infeccin por Toxoplasma gondii.
Quimioprofilaxis secundaria
Se mantiene hasta que recuentos de CD4 sean superiores a 200 clulas/mm3.
Se puede administrar cualquiera de las dos alternativas que se describen a continuacin:
o Pirimetamina 2550 mg VO cada da asociado con acido folnico 15 mg cada da +
Clindamicina 300 mg VO cada ocho horas
o TMP/SMX Forte VO 1 tableta cada da.
46
o Se realiza si CD4 son inferiores a 50 clulas/mm3 y no hay posibilidad de tratamiento
antirretroviral.
o Se administra Azitromicina o Claritromicina.
Quimioprofilaxis secundaria
o Se administra Claritromicina+Etambutol o RFP
47
Quimioprofilaxis secundaria:
o Antimonio pentavalente mensual.
48
13.3.6 Herpes mucocutaneo crnico
Enfermedad definitoria de SIDA (Tabla I).
Recuento de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3.
Diagnstico de sospecha: signos y sntomas de las lesiones herpticas descritas (oro labial,
genital y anal) durante ms de cuatro semanas.
Tratamiento:
o Aciclovir: 200 mg VO cinco veces al da durante 7 a 10 das
o Aciclovir: 400 mg VO tres veces al da durante 7 a 10 das.
o Casos refractarios: Aciclovir IV: 5-10 mg/Kg IV cada 8 horas durante siete das o Valaci-
clovir: 1 gr VO dos o tres veces al da o Famciclovir: 250-200 mg VO tres veces al da.
49
13.3.10 Enfermedad extraocular por citomegalovirus
La enfermedad extraocular se manifiesta generalmente como enfermedad gastrointestinal
(colitis, colangitis) o neurolgica o neumonitis.
Tratamiento:
o Ganciclovir: 5mg/Kg IV en 250 cc D/A 5% en una hora cada 12 horas durante 3-6
semanas.
50
13.4.4 Quimioprofilaxis secundaria de Candida sp
Indicada si recidivas frecuentes de candidiasis oral o vaginal o esofgica
Se administra Fluconazol y se mantiene en funcin del recuento de CD4.
13.4.5 Aspergilosis
La aspergilosis pulmonar invasora y la aspergilosis del sistema nervioso central son complicaciones
propias de pacientes infectados por el VIH extremadamente inmunodeprimidos.
Tratamiento:
o Anfotericina B (consultar Tratamiento de histoplasmosis diseminada) y en los enfermos que
responden al tratamiento debe continuarse con Itraconazol a dosis de 200 mg dos veces al
da de forma indefinida.
51
II. Normas para el manejo teraputico
de las embarazadas con VIH.
Profilaxis de la transmisin vertical
TODAS las mujeres que reciben Efavirenz necesitan acceso a anticonceptivos
orales eficaces para evitar el embarazo.
52
Si se diagnstica VIH durante el embarazo o la mujer VIH esta embarazada:
o Realizar informacin del riesgo de transmisin vertical.
o nfasis en nutricin y suplementacin (consultar Gua para la atencin nutricional de las
personas con VIH en la Repblica de Panam).
o Iniciar tratamiento a partir de la 14 semana de edad gestacional.
En general, el riesgo de toxicidad del TARV a corto y mediano plazo para la mujer y el nio es
muy bajo.
2.1 Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH
La recomendacin para iniciar y escoger el tratamiento antirretroviral debe basarse en los
mismos parmetros usados en mujeres que no estn embarazadas, sin embargo, el conocimiento
y desconocimiento de los riesgos y beneficios de cada terapia durante el embarazo debe ser
considerado y discutido.
En el momento actual toda mujer embarazada diagnsticada de VIH debe recibir TARV, ya
que se ha demostrado la reduccin de la transmisin vertical.
La norma actual en la Repblica de Panam es comenzar TARV a partir de la 14 semana
de gestacin. Si la mujer ya estaba en TARV se debe suspender durante todo el primer
trimestre de gestacin (consultar los diferentes escenarios clnicos en la mujer embarazada con VIH que
se describen en esta Seccin).
2.2 Terapia antirretroviral de primera eleccin en la mujer embarazada con VIH
La eleccin depender del criterio propio del mdico de la clnica de TARV y en su caso del
infectlogo, de la disponibilidad del antirretroviral, de la tolerancia, de la carga viral y del
conteo de CD4.
53
El tratamiento de eleccin en la mujer embarazada con VIH consiste en la administracin de
2 INTR+ 2 IP.
Esquema 1: Combivir* (AZT 300mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Kaletra
(Lopinavir 133.3 mg/Ritonavir 33.3 mg) VO 3 cpsulas cada 12 horas.
Esquema 2: Combivir* (AZT 300mg/3TC 150 mg) VO 1 tableta cada 12 horas + Saquinavir
500 mg VO 2 tabletas cada 12 horas + Ritonavir 100mg VO 1 cpsula cada 12 horas.
* Si no existe disponibilidad utilizar AZT 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas
* En las mujeres con anemia grave (hb < 7 g/dl) por azt se debe iniciar un esquema de tratamiento que no contenga azt y se debe tratar la anemia el tratamiento
alternativo es d4t. Tenofovir si no existe otra opcin debido a posible teratogenicidad.
54
o El rgimen elegido, en las dos situaciones anteriores, debe contener AZT en la medida de lo
posible. Adems, el AZT debe ser parte del tratamiento durante el parto independientemente
del rgimen antirretroviral anteparto (Tabla I).
o Rgimen de tratamiento de primera eleccin 2 INTR+ 2 IP (consultar Terapia
antirretroviral de primera eleccin en la mujer embarazada con VIH).
o El tratamiento durante el parto y al recin nacido se describe en la Tabla I.
Consulta precoz ante la aparicin de nuevos sntomas/signos que puedan indicar aparicin de
IO.
55
2.5 Escenario 3: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con tratamiento antirretroviral
previo
En toda mujer embarazada VIH positiva que siga los controles de rutina, la va de
terminacin del embarazo se decide en funcin, entre otros de los niveles de carga viral
(Figura 1).
La cesrea programada esta asociada con menor riesgo de trasmisin vertical que la cesrea
urgente.
El AZT durante el parto se puede administrar IV o VO en funcin de la disponibilidad
(Tabla I).
El tratamiento durante el parto y al recin nacido se describe en la Tabla I.
FIGURA 1: Va de terminacin del parto, en funcin de la carga viral, en embarazada con VIH
Carga Viral
2.6 Escenario 4: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con tratamiento antirretroviral
previo y cesrea programada
El tratamiento preferencial de este escenario se describe en la Figura 2.
El AZT durante este escenario se debe administrar IV (Figura 2).
El tratamiento al recin nacido se describe en la Tabla I.
56
FIGURA 2: Tratamiento de eleccin en mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con
tratamiento antirretroviral previo y cesrea programada:
Postparto
1. En caso de no contar con Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opcin teraputica: Zidovudina 600mg + Lamibudina 150 mg VO al inicio de la labor, luego
Zidovudina 300 mg VO cada 3 horas hasta el parto + Zidovudina 150 mg VO cada 12 horas hasta el parto.
2. Posteriormente seguir recomendaciones que se indican en Escenarios clnicos para administrar terapia antirretroviral en recin nacidos y en Figura 9 de la Seccin III.
2.7 Escenario 5: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, sin tratamiento antirretroviral
previo
La va de terminacin del embarazo, en toda mujer VIH positiva y sin tratamiento antirretroviral
previo, se describe en la Figura 3.
El tratamiento, en este escenario, durante el parto y en el recin nacido se describe en la Tabla
I.
El AZT durante el parto se puede administrar IV o VO en funcin de la disponibilidad (Tabla
I).
Si la mujer embarazada, no recibi ningn tratamiento durante el embarazo y el tratamiento
del recin nacido debe ser similar al resto de los escenarios, con AZT 2mg/Kg VO cada seis
horas y durante 6 semanas (Tabla I).
57
FIGURA 3: Tratamiento de eleccin en mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con
tratamiento antirretroviral previo y cesrea programada
Ruptura de membranas
SI NO
1. En caso de no contar con Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opcin teraputica: Zidovudina 600mg + Lamibudina 150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovu-
dina 300 mg VO cada 3 horas hasta el parto + Zidovudina 150 mg VO cada 12 horas hasta el parto.
2. Si se anticipa una labor corta
3. Posteriormente seguir recomendaciones que se indican en Escenarios clnicos para administrar terapia antirretroviral en recin nacidos y en Figura 9 de la Seccin III.
Descartar depresin postparto y/o stress por el nacimiento del nio ya que puede
conllevar falta de adherencia al tratamiento
Lactancia materna contraindicada se forma absoluta debido al paso del VIH a la leche
materna. Reemplazar lactancia materna con frmula maternizada.
58
TABLA I: Alternativas de tratamiento en mujer embarazada con VIH en labor de parto, en el
puerperio y tratamiento del recin nacido
59
III. Normas para el manejo
teraputico de los nios con VIH
Para el diagnstico del VIH en mayores de 18 meses, se recomienda utilizar
prueba de anticuerpos contra el VIH para el diagnstico.
60
TABLA I. Categoras clnicas de los nios con VIH
Categora N: Nios sin sntomas ni signos considerados como resultado de la infeccin por VIH o que slo tiene una de las
No sintomtico condiciones listadas en la categora A
Categora A: Nios con 2 o ms de las siguientes condiciones, pero ninguna de las listadas en la categora B y C:
Sntomas Leves Linfadenopata (con tamaos superior a 0.5 cms en ms de dos sitios)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infeccin del tracto respiratoria recurrente o persistente, sinusitis u otitis media
Categora B: Nios con condiciones sintomticas otras no listada en categora A ni C y que son atribuibles a la infeccin
Sntomas por VIH. Abajo siguen ejemplos de condiciones clnicas incluidas en la categora B:
Moderados Anemia (<8 g/dL), neutropenia (<1,000 clulas/mm3), o trombocitopenia (<100,000 clu-
las/mm3) que persiste por >30 das
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio nico)
Candidiasis en la orofaringe que persiste por > 2 meses en nios con > 6 meses
Cardiomiopatia
Citomegalovirus en nios < 1 mes
Diarrea recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis por herpes simple o recurrente (ejemplo: > 2 veces en un ao)
Bronquitis por herpes virus, neumonitis o esofagitis que inicia antes del mes de edad
Herpes zoster (al menos 2 episodios o en 2 lugares diferentes)
Leiomiosarcoma
Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja
Nefropatia
Nocardiosis
Fiebre persistente con duracin de >1 mes
Toxoplasmosis que inicia antes del mes de edad
Varicela diseminada (complicada)
Categora C: Incluir los nios que tengan alguna condicin referida en la definicin de casos de SIDA, con excepcin de
Sntomas Severos neumona linfoide intersticial (incluida en la categora B).
Infeccin bacteriana severa mltiple o recurrente ( infecciones confirmadas por cultivos
dentro de 2 aos) de los siguientes tipos :
o Septicemia, neumona, meningitis, infeccin en huesos o articulaciones o abscesos de un
rgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis media, abscesos de la piel superficial
o de mucosas e infecciones relacionadas a catter)
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmones)
Coccidiodomicosis, diseminada (en otros sitios o con ndulos cervicales, hiliares o pulmo-
nares)
Criptocococis extrapulmonar
Criptosporidiasis o Isosporiasis con diarrea persistente ms de 1 mes de evolucin
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas antes del mes de edad (en otros
sitios como hgado, bazo y ndulos linfticos)
Encefalopata definida como, al menos uno de los siguientes sntomas y signos progresivos,
en un tiempo de dos meses Y en ausencia de enfermedades concurrentes diferentes al VIH
que los pudieran explicar:
o Falla para la atencin o prdida de las habilidades intelectuales
o Falla en el crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por medidas del per-
metro ceflico o atrofia cerebral demostrada por CAT o RMN
61
o Dficit motor simtrico adquirido manifestado por dos o ms de los siguientes : paresia,
reflejos patolgicos, ataxia, disturbios en el gateo.
Infeccin por herpes simples virus que ocasiona lcera mucoctanea persistente por ms
de un mes, bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquiera duracin que afecta a un nio
mayor de un mes de edad
Histoplasmosis diseminada (otros sitios o en adicin a pulmonar, ndulos linfticos hiliares
y cervicales)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario en cerebro
Linfoma de clulas de Burkitt o inmunoblstico o linfoma grande de clulas B o fenotipo
inmunolgico desconocido
Mycobacterium tuberculosis, diseminada o extrapulmonarotras,
Mycobacteriun de otras especies o indefinidas, diseminadas (en adicin a pulmn, piel o
ndulos cervicales o hiliares)
Neumona por Pneumocystis
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia por Salmonella recurrente
Toxoplasmosis cerebral que inicia antes del mes de edad
Sndrome de desgaste en ausencia de otras enfermedades concurrentes diferentes al VIH que
pudieran explicar los siguientes hallazgos:
o Prdida de peso mayor del 10% del peso basal
o Dos percentiles por debajo de la lnea promedio de peso para la edad , en un nio mayor
o igual al ao de edad.
o Dos medidas consecutivas en menos de 30 das por debajo del quinto percentil de acuerdo
a la tabla que relacional el peso y la talla MAS (1) diarrea crnica (dos evacuaciones por
das por ms de 30 das) o (2) Fiebre documentada (intermitente o constante ) por ms de
30 das.
62
2.1 Estratificacin, en funcin de la edad, de las pruebas diagnsticas para el VIH
Nio menor de 18 meses
Las pruebas de anticuerpos contra el HIV NO se pueden utilizar para diagnstico definitivo,
en este rango de edad, debido a que el paso de anticuerpos maternos al feto determina que el
resultado sea siempre positivo.
o Las pruebas de anticuerpos contra el VIH SI se pueden utilizar a los 9-12 meses para
identificar a lactantes potencialmente no infectados. A los 12 meses de edad la mayora de
los nios no infectados han perdido los anticuerpos maternos. An as, a los 18 meses de
edad se debe tener una segunda prueba confirmatoria de no infeccin. Considerar que el
recin nacido no esta infectado si presenta resultado negativo a dos muestras probadas por
deteccin del DNA viral.
Test virales directos: PCR de DNA, bDNA, carga viral, PCR de RNA y cultivo (consultar
Diagnstico de laboratorio del VIHen Seccin I).
o Realizar este test a las CUATRO semanas de vida (si se realiza antes los resultados serian
negativos en lactantes infectados ltimo meses de embarazo e intraparto) (Figura 1).
o Considerar que el recin nacido se encuentra infectado o probablemente infectado si
presenta resultado positivo a dos muestras probadas por deteccin del DNA proviral
(Figura 1). En su caso, la alternativa a esta prueba es la cuantificacin de RNA viral
plasmtico.
o Recin nacido amamantado de una madre VIH positiva, debe considerarse como expuesto
al VIH, y realizar la prueba tres meses tras el abandono de la lactancia.
Nios con edad igual o mayor de 18 meses (Figura 2)
Una muestra negativa para anticuerpos VIH (ELISA) (consultar Diagnstico de laboratorio del
VIH en Seccin I).
63
FIGURA 1: Diagnstico de laboratorio del VIH para menores de 18 meses de edad
POSIVITO NEGATIVO
64
Asintomtico Sintomtico
Consejera post prueba (4)
Positivo al VIH (5)
DNA pro viral PCR al sexto mes de vida DNA pro viral segundo-cuatro
mes de vida
1. Cuando un hijo/a de una madre seropositiva por VIH es menor de 18 meses lo llamaremos perinatalmente
expuesto, mientras no hayamos demostrado o excluido la presencia del virus o sus productos. Consejera post prueba (4)
2. Antes de realizar cualquiera prueba diagnstica debe realizarse consejera preprueba, explicando en palabras Negativa Negativa
sencillas el significado de la prueba, los posibles resultados y sus implicaciones para el nio/a y familias.
3. La reaccin en cadena de la polimerasa tiene una sensibilidad del 96% a partir de la segunda semana de vida.
4. Consejera post prueba: todo resultado debe darse en forma personal, confidencial y privada, proporcionndole al
paciente (madre, padre o encargado) informacin simple y concreta sobre el VIH. Explicar que s el resultado es
positivo significa que el nio probablemente esta infectado pero necesita de otra prueba positiva para realmente decir Ausencia de Infeccin
Investigar otras causas Ausencia de Infeccin
que esta Infectado y si es negativa de igual forma necesita otra prueba para confirma que no esta infectado.
5. Un resultado positivo indica que el nio esta infectado por el VIH y debe valorarse su estado inmunolgico
(CD4) y virolgico (carga viral) an en ausencia de sntomas, a fin de definir factores de riesgo para progresin a
SIDA, inicio de terapia antirretroviral y profilaxis de infecciones oportunistas. En menores de un ao de edad, es
importante empezar a tratar lo antes posible, incluso antes de tener el resultado de la carga viral.
6. Un PCR VIH negativo a los 6 meses de edad descarta la infeccin por VIH en el nio/a. Si el nio recibi
lactancia materna el PCR debe realizarse tres meses despus de haber suspendido la lactancia
FIGURA 2: Diagnstico de laboratorio del VIH para mayores de 18 meses de edad
Paciente con sospecha en riesgo de infeccin VIH
Consejera preprueba
Negativo Positivo
Positivo Negativo
Se solicita nueva muestra
Consejera postprueba
Antes del inicio de la TARV realizar manejo apropiado de las enfermedades agudas.
65
o Los nios mayores de un ao se tratan:
Si estn sintomticos y
Si estn asintomticos se tratan en funcin del recuento de CD4, que vara segn la
edad, y de la carga viral (Tabla III).
TABLA III. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con VIH
1. Categora clnica de los CDC definida como C y B (excepto para las categoras que estn dentro de B: neumonitis intersticial linfoide y un nico episodio de infeccin bacteriana
grave).
2. Categora clnica de los CDC definida como N.
3. Categora clnica de los CDC definida como N, A o las siguientes categoras incluidas en B neumonitis intersticial linfoide y un nico episodio de infeccin bacteriana grave.
4. Para los nios por encima de esta edad el recuento absoluto de CD4 es <200-300 clulas/mm3.
5. Datos clnicos y de laboratorio deberan ser re-evaluados cada 3-4 meses.
66
3.3 Escenarios clnicos para administrar terapia antirretroviral en recin nacidos
FIGURA 3: Tratamiento preferencial de recin nacido a trmino hijo de madre VIH positiva
que no ha recibido tratamiento antiretroviral en embarazo y parto
FIGURA 4: Tratamiento preferencial de recin nacido prematuro, hijo de madre VIH positiva,
que no ha recibido tratamiento antirretroviral en embarazo y parto
Escenario 2: Recin nacido de madre con VIH que ha recibido tratamiento antirretroviral
durante el embarazo e intraparto.
El tratamiento del recin nacido es similar al escenario nmero uno (Figuras 3 y 4).
67
3.3.2 Escenarios clnicos, estratificados por edad, para el tratamiento antirretroviral en nios
La eleccin de la terapia inicial est basada, entre otros, en la edad del paciente y en la
disponibilidad de los medicamentos (consultar Terapia antirretroviral de primera eleccin en nios con
VIH).
Todo menor de un ao de edad debe ser tratado independiente de su estado inmunolgico, es
decir conteo de CD4, carga viral o condicin clnica.
No recomendado: MONOTERAPIA ni d4T+ AZT.
ZIDOVUDINA:
Dosis para lactantes mayores de 6 semanas
180-240 mg/m2sc*/dosis dos veces al dia
Jarabe: 10 mg/ml
Capsulas: 100 mg
* metro cuadrado de superficie corporal
+
LAMIVUDINA
4mg/Kg/dosis dos veces al da
Suspensin oral: 10mg/ml
EMTRICITABINA:
6mg/Kg/dosis una vez al da
Suspensin oral: 10mg/ml
+ Primera eleccin
+Segunda eleccin
LOPINAVIR/RITONAVIR:
< 15 kg: 12 mg/kg/dosis dos veces al da NELFINAVIR*:
> 15 kg: 10 mg/kg/dosis dos veces al da <10 kg::75 mg/kg/dosis dos veces al da
Solucin oral: 400 mg/5ml 10 kg : 19,9 kg: ~60 mg/kg/dosis dos veces al da
20 kg: dosis mxima recomendada de 1.250 mg/dosis
dos veces al da
Polvo para suspensin oral: 50 mg por cucharilla de
1,25 ml (200 mg por cucharadita de 5 ml)
* En el momento actual retirado del mercado
En los pacientes menores de tres aos, en caso de anemia por AZT se utiliza el mismo
organigrama que en la Figura 5, pero se sustituye el AZT por ddI o por d4T en funcin de la
tolerancia. En la Figura 6 se presenta la dosis de ddI y de d4T utilizada en funcin de la edad
y peso del paciente.
68
FIGURA 6: Alternativas a la zidovudina en la terapia antirretroviral, en todas las edades, en
nios con VIH.
DIDANOSINA:
<3 meses: 50 mg/m2sc/dosis dos veces al da
3 meses a <13 aos: 90-120 mg/m2sc/dosis dos veces al da
13 aos o >60 kg: 200 mg/dosis dos veces al da o 400 mg una vez al da
Solucin oral a partir de polvo peditrico y agua: 20 mg/ml.
Se debe reconstituirse con anticido adicional: Maalox
Reconstitucin: 200 ml para llegar a 20mg/ml
ESTAVUDINA*:
Dosis proyectada: 1 mg/kg/dosis
<30 kg: 1 mg/kg/dosis dos veces al da
>30 kg: 30 mg/dosis dos veces al da
Adultos >60 kg: 40 mg dos veces al da
Solucin oral: 1 mg/ml
* La estavudina puede venir combinada con Lamivudina
EFAVIRENZ:
ZIDOVUDINA*: Datos clnicos disponibles slo en nios > 3 aos y
180-240 mg/m2sc*/dosis dos veces al dia mayores de 10 Kg de peso
Jarabe: 10 mg/ml Dosis proyectada:
Capsulas: 100 mg 9,5 mg/kg/da (jarabe) o 15 mg/kg/da
Comprimido: 300 mg (cpsula/comprimido)
* metro cuadrado de superficie corporal >40 kg: 600 mg una vez al da
+ +
Jarabe*: 30 mg/ml
LAMIVUDINA*: Cpsulas: 50 mg, 100 mg, 200 mg
4mg/Kg/dosis dos veces al da Comprimidos: 600 mg
Suspensin oral: 10mg/ml No dar con jugos cidos, dar con productos lcteos
Comprimido: 150 mg (leche, yogurt o helados)
* Combinacin: Combivir (AZT 300 mg/3TC *El jarabe tiene biodisponibilidad inferior y se sugiere una razn de 1,3
del jarabe respecto a la forma farmacutica slida para lograr una dosis
equivalente.
69
FIGURA 8: Alternativa al efavirenz en la terapia antirretroviral en mayores o igual de 3 aos
con VIH
ZIDOVUDINA*:
180-240 mg/m2sc*/dosis dos veces al dia
Jarabe: 10 mg/ml
EFAVIRENZ:
Capsulas: 100 mg
LOPINAVIR/RITONAVIR:
Comprimido: 300 mg
* metro cuadrado de superficie corporal < 15 kg: 12 mg/kg/dosis dos veces al da
+ > 15 kg: 10 mg/kg/dosis dos veces al da
+ Solucin oral: 400 mg/5ml
LAMIVUDINA*:
4mg/Kg/dosis dos veces al da Cpsulas: Kaletra (133mg de Lopinavir/ 33mg de
Suspensin oral: 10mg/ml Ritonavir)
Comprimido: 150 mg Administrar despus de ingerir los alimentos
* Combinacin: Combivir (AZT 300 mg/3TC 150 mg)
70
5. Monitoreo de terapia antirretroviral en nios con VIH
La evaluacin y monitoreo del paciente es bsica y de la misma depende gran parte del xito
de la adherencia, y comprende adems de la evaluacin clnica y de laboratorio, una fase
informativa, una fase de consenso y compromiso y una fase de mantenimiento y soporte
previa.
La evaluacin debe ser realizada antes de iniciar la terapia y durante la misma.
Los parmetros de laboratorio para el monitoreo se describen en la Tabla V.
El monitoreo antes y durante de la terapia antirretroviral en nios se describe en la Tabla VI.
71
TABLA VI: Monitoreo antes y durante de la terapia antirretroviral en nios con VIH
Antes de iniciar la terapia
Evaluacin clnica y de laboratorio
Estado clnico del paciente.
Hemograma completo, funcin heptica.
Radiografa de trax.
Hemograma diferencial, valores de CD4 y carga viral basal.
Fase informativa
Asesora para que el responsable del paciente comprenda los riesgos y beneficios de la terapia. Esta asesora
debe ir respaldada con el apoyo de psicologa.
Investigar situacin social, laboral y familiar del responsable del paciente.
Conocer situacin psicolgica y concomitante (drogodependencia).
Conocer dificultades para el tratamiento.
Explicar los objetivos, razones de dosificacin, efectos adversos potenciales.
Fase de consenso y compromiso
Adaptar el tratamiento a la vida cotidiana del paciente.
Informar sobre la importancia del uso de medicamentos y dosis al paciente (siempre que sea posible) y a
su responsable.
Solicitar el compromiso del paciente y su responsable en la adherencia al tratamiento.
Durante la terapia
Evaluacin clnica y de laboratorio
Estado clnico del paciente (citas cada 3 meses) o dependiendo de la condicin del mismo).
Hemograma completo, funcin heptica, funcin renal, determinacin de lpidos ( triglicridos, colesterol,
LDL, HDL ) (cada 3 meses).
Pruebas adicionales dependiendo de la terapia antirretroviral seleccionada.
Conteo de CD4 (cada 3 meses).
Carga viral (cada 6 meses, segn disponibilidad).
Hemograma diferencial
o A las seis semanas de administracin de AZT
o A las doce semanas de AZT
o Repetir hemograma diferencial antes de lo previsto si se encuentran resultados anormales.
Fase de mantenimiento y soporte
Evaluar la adherencia al tratamiento
Conocer los problemas y ofrecer soluciones (efectos adversos, relacin con las comidas, horarios).
Atencin accesible
72
o Valorar el riesgo-beneficio de no vacunar contra la poliomielitis y administrar la vacuna
Sabin a los nios con el diagnstico de exposicin perinatal con VIH y no aplicarla en
pacientes con inmunosupresin grave.-
Haemophilus influenzae y neumococo: es indispensable, por la gran frecuencia de estos grmenes
en nios con VIH.
Varicela: si nio asintomtico o sintomatologa leve vacunar.
o Se aconseja aplicar dos dosis de vacuna con un intervalo de tres meses (valorar el riesgo
beneficio).
Influenza: (virus inactivados) anualmente.
Rotavirus: no hay estudios que sustenten la seguridad de la vacuna contra el rotavirus en
poblacin inmunocomprometida, sin embargo, no parece haber contraindicacin.
Hepatitis B:
o Si recin nacido es hijo de madre HbsAg negativo debe recibir una dosis de vacuna. La
segunda dosis debe ser administrada al mes de edad y la tercera a los 6 meses de edad.
o Si recin nacido hijo de madre HbsAg positivo debe recibir:
Inmunoglobulina para hepatitis B dentro de las 12 horas despus del nacimiento +
simultneamente administrar la vacuna de hepatitis B segn el esquema anterior.
o Nios y adolescentes no vacunados durante la infancia pueden comenzar el esquema en
cualquier momento.
Las vacunas inactivadas y toxoides no plantean ningn tipo de problema, salvo la escasa
respuesta inmunolgica que pueda producirse.
7. Atencin de salud, en los diferentes escenarios, a nios nacidos de madre con VIH
7.1 Escenario 1: maternidad al nacer
Tipo de paciente: Hijo de madre con VIH
Actividades / intervenciones (Figura 9)
Iniciar tratamiento con AZT desde el nacimiento segn protocolo.
Egresar con:
o Referencia a red primaria al octavo da para control de salud.
o Receta por AZT para 6 semanas segn protocolo.
o Receta por frmula lctea
o Recomendaciones generales:
o No dar lactancia materna.
o Dar formular artificial
Tratamiento complementario:
o Cuidados generales del recin nacido segn norma.
o Precauciones universales en el manejo de secreciones
o Vacunacin (consultar Inmunizacin activa en nios con VIH)
Polio intramuscular
Hepatitis B segn norma.
BCG
73
Lactancia materna contraindicada de forma absoluta debido al paso del VIH
a la leche materna. Reemplazar lactancia materna con formula maternizada.
7.3 Escenario 3: consulta en la red de atencin primaria, cita de los ocho das
Tipo de paciente: Hijo de madre con VIH
Actividades / intervenciones (Figura 9)
Atencin de crecimiento y desarrollo segn norma infantil.
Vacunacin segn norma (consultar Inmunizacin activa en nios con VIH).
Verificar:
o Cumplimiento de profilaxis con AZT segn protocolo.
o Fecha en que termina el tratamiento de 6 semanas con AZT.
Realizar deteccin de DNA viral a las cuatro semanas de tratamiento con AZT.
Dar receta o proporcionar frmula lctea.
Orientacin:
o General segn norma.
o No dar lactancia materna.
o Dar formular artificial.
Referir a Trabajo Social para programar.
o Trmite exmenes de laboratorio.
o Programar visita domiciliaria.
Indicar fecha de las siguiente cita para ver resultados de exmenes.
Si los resultados de las pruebas son positivos, referir a Infectlogo o clnica de TARV
correspondiente.
Si los resultados de las pruebas son negativos se continuar el seguimiento del paciente hasta
los 5 aos de edad, en sus controles de crecimiento y desarrollo segn norma infantil
Incluir dentro del diagnstico diferencial VIH:
74
o Retraso en el crecimiento.
o Retraso en el desarrollo.
o Alteraciones SNC.
o Otra patologa que comprometa el estado general del paciente.
75
FIGURA 9: Flujograma de atencin al recin nacido de madre con VIH.
HIJO DE MADRE VIH +
ATENCIN EN
MATERNIDAD
RECETAS REFERENCIA
REFERENCIA A Actividades
INFECTOLOGIA PEDIATRICA DNA proviral (2) o Control de crecimiento y desarrollo
o Captacin de Nio Infectado o Vacunacin segn norma
o Manejo segn normas o Continuar frmula lctea y administracin de AZT
o Inicio de TMP/SMX al mes de edad hasta descartar el
diagnstico de Infeccin.
Control de crecimiento y PCR negativo o Programacin de prueba de DNA proviral
desarrollo segn norma o Programar visita para resultados y segunda prueba de
infantil en red primaria PCR
76
8. Infecciones oportunistas en nios con VIH
8.1 Infeccin por Mycobacterium tuberculosis en nios con infeccin por VIH
8.1.4 Tratamiento
Iniciar tratamiento ante la SOSPECHA de TBC.
El tratamiento de TBC en el nio con VIH, similar a lo que ocurre en adulto, es igual a la del
nio no infectado. Slo vara la duracin del tratamiento que es mayor.
En nios con TB pulmonar activa la duracin mnima debe ser de 9 meses y en la TB
extrapulmonar (miliar, ganglionar, huesos, articulaciones o SNC), la duracin debe ser de un
ao (Tabla VIII).
El tratamiento inicial emprico debe tener una duracin de dos meses y debe constar de cuatro
drogas ISH, RFP, PZA y Etambutol o Estreptomicina (Tabla VIII)
El tratamiento en la segunda fase debe tener una duracin variable, en funcin del tipo de TB
y debe constar de dos drogas ISH y RFP (Tabla VIII). En nios con inmunosupresin severa
(CD4 < 15%), el rgimen debe ser diario.
La coinfeccin TB/VIH, debido a la toxicidad de las drogas antirretrovirales y a la interaccin de
estas con los medicamentos para la TB (consultar Tabla IX en Seccin I), ambas enfermedades
deben ser tratadas por especialistas con experiencia en ambas condiciones.
77
o Por ejemplo, Kaletra, Nelvinafir y Rifampicina, interaccionan con drogas antifmicas, por
lo tanto, el rgimen del tratamiento antifmico deber ser revisado y modificado (consultar
Tabla IX en Seccin I).
En pacientes con mala evolucin, a pesar del tratamiento, considerar resistencia antimicrobiana
y referir a infectologa.
Segunda fase de tratamiento1: la administracin es de forma intermitente, dos veces por semana.
Va y pauta de
Medicamentos Presentacin Dosis Diaria Dosis Mxima
Administracin
Isoniazida Tab 100 mg 15 mg/Kg. 750 mg Oral bisemanal
Rifampicina Cap 300 mg 10 mg/Kg. 600 mg Oral bisemanal
1. La duracin de tratamiento en tuberculosis primaria progresiva y tuberculosis post-primaria (re-infeccin o reactivacin endgena) se alargar hasta un tiempo entre 9 y 12 meses.
La duracin de tratamiento en enfermedad extrapulmonar grave (meningitis tuberculosa, miliar, sea) se alargar hasta un tiempo entre 15 y 18 meses.
78
FIGURA 10: Quimioprofilaxis de la tuberculosis en el nio con VIH
Contacto con TbC
Baciloscopia positiva
PPD (prueba de
intradermoreaccin)
ISONIAZIDA
INMUNOCOMPROMISO
DURANTE 9 MESES
Si No
POSITIVA NEGATIVA
CONTINUAR
DESCONTINUAR
DURANTE 9MESES
79
Isospora belli TMP-SMX: 8 mg/Kg/da VO, 2 veces al da durante 10 das, luego 2 veces al durante tres
semanas
Pirimetamina: 1 mg/Kg/da VO 3 veces al da durante 14 das (mximo 25 mg)
Bacterias
Salmonella sp. Amoxicilina: 40 mg/Kg/da VO tres veces al da durante 14 das
Cloramfenicol: 50-100 mg/Kg VO durante 14 das
TMP-SMX: 10 mg/Kg./da VO durante 14 das
Ceftriaxona: 100 mg/Kg./da IV durante10 das
Ciprofloxacina: 30 mg/Kg./da VO en dos dosis durante 10 das.
Shigella TMP-SMX: 10 mg/Kg/da VO en dos dosis durante 7 das
Ceftriaxona* 100 mg/Kg/da IV durante 10 das
Ciprofloxacina* en casos de resistencia 30 mg/Kg./da en dos dosis VO durante10 das.
* Administrar tratamiento slo en caso de amebiasis sintomtica.
Virus
Herpes virus tipo 1 Aciclovir: 10 mg/Kg./ IV o VO cada 8 horas durante 10 das.
Herpes simple Oral Aciclovir: 30 mg/Kg./da VO durante 7 a 10 das
Herpes simple Aciclovir*: 1,500 m2sc/da IV en 3 dosis durante 7 a 10 das
diseminado * El aciclovir IV debe ser administrado en una hora.
Citomegalovirus Ganciclovir:
Induccin: 7.5-10 mg/Kg./da IV cada 12 horas4.
Mantenimiento: 5 mg/Kg./da IV cada 24 horas4.
Hongos
Pneumocistis Mayor de 2 meses TMP/SMX* 15-20mg/Kg./da IV durante 6 horas durante 21 das
jiroveci3 posteriormente igual dosis VO4.
*Alterantiva: si hay reaccin al TMP/SMX o falla al quinto o sptimo da se debe administrar Pentamidina 4mg/Kg./da IV
durante 21 das. Adems, con el TMP/SMX se debe continuar con quimioprofilaxis secundaria de por vida.
La dosis en nios mayores de 5 aos es igual que en adultos.
Candidiasis oro 100,000 U/ml VO 4 veces al da durante 5 das (hasta 6 millones por da)
farngea Nistatina: Fluconazol: 3-6 mg/Kg/da VO cada 24 horas4
Candidiasis Fluconazol: 3-6 mg/Kg/da VO una vez al da4
esofgica Anfotericina B: 1 mg/Kg/da IV durante 14 das4
1. Clnica: en la toxoplasmosis congnita existe un exantema maculopapular, ictericia, hepatoesplenomegalia, y alteraciones neurolgicas, y alteraciones coagulacin (trombocitope-
nia). En la toxoplasmosis adquirida existen alteraciones visuales y neurolgicas. Diagnstico: es independiente del nivel de CD4. En la mujer embarazada se debe de realizar
el PCR en el lquido amnitico, adems existen test sexolgicos (IgG e IgM).
2. Clnica: diarrea persistente, clicos abdominales, fatiga, prdida de peso y pobre ganancia ponderal. Diagnstico: tincin Kinyou.
3. Clnica: disnea de reposo, taquipnea, tos no productiva, fiebre + infiltrado intersticial + disociacin O2 /CO2: hipoxemia con normocapnia. Diagnstico: en nios menores de
1 ao de edad el riesgo no depende de los CD4 y en los mayores de 1 ao de edad las clulas CD4 son inferiores al 15%. El diagnstico definitivo se realiza con broncoscopa
y lavado broncoalveolar.
4. Cuando no se especifica el tiempo de duracin del tratamiento, este se mantiene en funcin del recuento de clulas CD4.
80
TABLA X: Recomendaciones de profilaxis para infecciones oportunistas recurrentes en nios con VIH
Microorganismo Indicacin Primera eleccin1 Alternativa
Protozoos
Toxoplasma gondi Encefalitis por Suldadiazina* 85-120 mg/Kg./da VO en 2-4 dosis cada 24 horas
toxoplasmosis previa + Pirimetamina 1 mg/Kg 15 mg/m2 (mximo 25 mg) VO cada
24 hrs. + cido flico 5 mg VO cada 3 das.
*Alternativa: Clindamicina 20-30 mg/Kg/da VO en 4 dosis +
Pirimetamina 1 mg/Kg. VO cada 24hrs + cido flico 5 mg VO
cada 3 das
Bacterias
Salmonella sp Bacteriemia TMP/SMX 150-750 mg/m2 VO en 2 dosis VO cada 24 horas
(no typhi) durante 12 semanas.
Micobacterias atpicas
Complejo Enfermedad previa Claritromicina 7.5 mg (mximo 500 mg) VO cada 12 horas + al
Mycobacterium menos uno de los siguientes:
avium Etambutol 15 mg/Kg (mximo 900 mg) VO cada 24 horas
Rifabutin* 5 mg/Kg (mximo 300 mg) VO cada 24 horas.
*No comercializado en la Repblica de Panam
Virus
Citomegalovirus Enfermedad Ganciclovir 5 mg/Kg IV cada 24 horas o
orgnica terminal Foscarnet 90-120 mg/kg IV cada 24 horas.
Hongos
Pneumocistis jiroveci Neumona previa por El tratamiento* se describe en la Tabla IX.
Pneumocistis jiroveci *Alterantiva: Clindamicina: 20- 30 mg/Kg/da VO en 4 dosis + Pirimetamina 1 mg/Kg
VO cada 24 horas. + cido flico 5 mg VO cada 73 das.
1. Cuando no se especifica el tiempo de duracin del tratamiento, este se mantiene en funcin del recuento de las clulas CD4.
81
TABLA XI: Recomendaciones de profilaxis primaria, en las infecciones oportunistas, en nios con VIH
Microorganismo Indicacin Primera eleccin
Mycobacterias atipicas1
Complejo Dependiendo de la edad y recuento de CD4. Claritromicina* 7.5 mg (mximo
Mycobacterium avium 1,200 mg) cada semana.
* Alternativa: en mayores de 6 aos Rifabutina 300 mg
VO cada 24 horas y en menores de esa edad5 mg/Kg
VO cada 24 horas o Azitromicina 5 mg/Kg (mximo
250 mg) VO cada semana.
Hongos1
Pneumocistis jiroveci Infectado o infeccin indeterminada inferior TMP/SMX* 150/750 mg/Kg./da en
a 12 meses. 1 2 dosis al da 3 veces a la semana en
Infectado con edad entre 1 y 5 aos y CD4 das consecutivos o alternos
menores de 500 clulas mm3 o menores del 15%. *Alternativa: Dapsona o Pentamicina
Infectado con edad entre 6 y 12 aos y CD4
menores de 200 clulas mm3 o menores del 15%.
Continuar profilaxis de por vida.
Toxoplasma gondii Anticuerpos IgG frente a toxoplasma e TMP/SMX (150/750) mg/m2/da VO
inmunosupresin grave. en 2 dosis cada 24 horas
Virus
Varicela zoster Exposicin a varicela, sin antecedentes de Gammaglobulina hiperinmune 1 vial/
enfermedad. 10 Kg IM, mximo 5 viales, y al menos
en las primeras 96 horas despus del
contacto.
1. La profilaxis se mantiene en algunos de los casos por vida como en la infeccin por Pneumocistis jiroveci, y en otras infecciones en funcin del recuento de CD4.
82
IV. Infraestructura sanitaria para
el tratamiento antirretroviral en
la Repblica de Panam
1. Recomendaciones de la OMS para introducir los antirretrovirales en un segmento del
Sistema de Salud
Segn indicaciones de la OMS, previo a introducir el uso de antirretrovirales dentro de un segmento
del sistema de salud, los pases deben asegurar que los siguientes elementos estn disponibles.
De forma bsica:
Entornos adecuados, tanto fsicos como de laboratorio y suministros, que permitan el
seguimiento de los pacientes ambulatorios infectados por VIH.
Acceso a la evaluacin urgente y al cuidado de pacientes hospitalizados.
Sistema de informacin y registro de pacientes.
Profesionales de la salud con experiencia bsica en el manejo general de pacientes infectados
por VIH.
Acceso a expertos con amplia experiencia en el manejo del VIH, para los casos ms
complejos.
Mecanismos para la capacitacin permanente de los profesionales de la salud en el manejo de
la infeccin por VIH y el uso de antirretrovirales.
Mecanismos fiables para las adquisiciones, el almacenamiento y distribucin de los medicamentos
antirretrovirales.
Medicamentos necesarios para prevenir y tratar la tuberculosis, la neumona por Pneumocistis
carinii y otras infecciones oportunistas (parasitarias, bacterianas, virales y fngicas).
Medios de laboratorio que incluyan el acceso a estudios bsicos como son los recuentos
sanguneos y pruebas bioqumicas.
Laboratorio que proporcione acceso oportuno al recuento de clulas de CD4, por citometra
de flujo u otra tcnica de confiabilidad equivalente.
En lugares con recursos suficientes:
Acceso oportuno, aunque de una forma regulada, a la prueba de carga viral ya sea por la tcnica de
ARN-PCR o por bDNA (consultar Diagnstico de Laboratorio del VIH en Seccin I)
2. Actuaciones del Ministerio de Salud y de la Caja del Seguro Social en el tratamiento
antirretroviral en la Repblica de Panam.
El Ministerio de Salud (MINSA) se encuentra a nivel ejecutivo encargado de monitorear y
garantizar el abastecimiento de insumos.
83
El MINSA deber facilitar los antirretrovirales para su disposicin por mdicos encargados en
cada centro.
La CSS provee servicios de atencin directa a la poblacin derecho-habitante y tambin facilita
los antirretrovirales para su disposicin por mdicos encargados en cada centro.
3. Escenarios que ofrecen la prueba de VIH en la Republica de Panam
Todos los miembros del equipo de salud deben participar en la promocin de la prueba.
Los siguientes son algunos de los escenarios en los que se deber ofrecer la prueba (consultar
Normas para la Atencin Integral a las personas con VIH en la Repblica de Panam):
Todas las instalaciones proveedoras de servicios de salud (puestos y centros de salud, policlnicas,
unidad local de atencin primaria en Salud, centros de atencin primaria en salud, hospitales,
salas de emergencias, y otras) de las instituciones gubernamentales fundamentalmente del
MINSA, CSS, MIDES (Ministerio de Desarrollo Social), MEDUCA (Ministerio de Educacin)
y patronatos e instituciones privadas.
Organizaciones y empresas contratadas por el Estado para la prestacin de servicios de
salud.
Clnicas de estudiantes, escolares adolescentes y universitarios.
Organizaciones que ofrecen servicios a personas con VIH.
Clnicas de planificacin familiar, control prenatal y salud de la mujer.
Clnicas de tuberculosis.
Centros correccionales y penitenciarios.
Programas para la prevencin y tratamiento de alcoholismo y/o adicciones.
Clnicas de salud ocupacional.
Proveedores de la prueba del sector privado.
3.1 Caractersticas de las instalaciones que ofrecen la prueba del VIH y funciones del personal
de salud
Cada instalacin constar de dos pruebas rpidas diseadas con principios tcnicos
diferentes.
84
EL OBJETIVO ES GARANTIZAR PARA EL PACIENTE
El acceso a la prueba, el menor tiempo posible de espera para los
resultados.
85
TABLA II: Almacenamiento de los frmacos antirretrovirales
4. Estrategias para la deteccin del VIH en los laboratorios del sistema de salud panameo.
86
Si el resultado es positivo se somete a una tercera prueba de principio o preparacin antignica
diferente (por ejemplo ELISA de cuarta generacin).
Si el resultado de esta tercera prueba es positivo, se informa (consejera post-prueba).
Si el resultado de alguna de estas pruebas es indeterminado o el centro del nivel regional no
dispone de la tercera prueba se refiere al Laboratorio Central de Referencia en Salud Pblica
(LCRS).
Estrategia III: Diagnstico en el Laboratorio de Referencia de Salud Pblica
Se realiza en el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (GORGAS).
Por lo general, como se describi previamente, se refieren muestras al GORGAS cuando:
o El nivel regional no dispone de la infraestructura para realizar una prueba con principio o
preparacin antignica diferente, en este caso el GORGAS realiza un ELISA (Figura 1).
o El nivel regional o local obtienen resultados de alguna de las tres pruebas indeterminados
o discordantes, en este caso el GORGAS realiza un Western Blot o en su defecto el DNA
proviral con una nueva muestra de sangre (Figura 1).
Si la prueba es negativa se solicita nueva muestra de sangre para repetir.
Si la prueba es de nuevo indeterminada, se realiza consejera y se solicita una nueva
muestra en dos semanas.
Si la prueba es positiva se realiza consejera postprueba y se remite a clnica de
tratamiento antirretroviral.
5. Tratamiento antirretroviral en clnicas de atencin primaria
El objetivo de las clnicas de atencin a nivel primario son, entre otros,:
Ofrecer tratamiento antirretroviral de manera oportuna, deteniendo as el deterioro inmunolgico y la aparicin
de infecciones oportunistas,
Facilitar el acceso de los pacientes a los servicios de atencin integral.
En su caso referir al especialista en enfermedades infecciosas (ver Referencia al especialista en enfermedades
infecciosas en Seccin I)
87
FIGURA 1: Flujograma de actuacin para la deteccin de VIH en los laboratorios del sistema
de salud panameo
A. ASINTOMTICOS
Negativa Positiva
Nota:
En cualquier etapa del procedimiento se puede solicitar consultas al LCRSP
Los laboratorios que no tengan 2da prueba con principio diferente, enviar al LCRSP
Slo debern usarse pruebas con criterio tcnico aprobado por el LCRSP
Los laboratorios de la regin Metropolitana y San Miguelito de la Caja de Seguro Social y de acuerdo a lo establecido,
debern enviar las muestras positivas a la Policlnica Presidente Remn y al CHAAM
Pacientes con resultados indeterminados que requieran una prueba de PCR se les solicitar nueva muestra.
* Pacientes a quienes se les ha requerido la prueba por segunda vez, y su resultado contina discordante, solicitar muestra nueva para prueba PCR
cualitativo.
88
V. Resumen de las normas para el
manejo teraputico de las personas
con VIH en la Repblica de Panam
1. Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos
Se tratan todos los pacientes con sida y si estn asintomticos o sntomas leves se tratan en
funcin del recuento de CD4 y de la carga viral.
2. Terapia antirretroviral de primera eleccin en adolescentes y adultos con VIH
El tratamiento de eleccin consiste en la administracin de 2 INTR+ 1 INNTR.
Existen dos esquemas de manejo de primera eleccin.
El esquema que en la actualidad se utiliza en la Repblica de Panam es el 1
Se estima, que en un futuro se pueda administrar tambin el esquema 2 ya que se comercializara
la combinacin de los tres frmacos que contiene, facilitando la posologa y por lo tanto
adherencia al tratamiento.
Esquema 1: Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz
Esquema 2: Emtricitabina + Tenofovir + Efavirenz
3. Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH
La norma actual en la Repblica de Panam es comenzar TARV a partir de la 14 semana
de gestacin. Si la mujer ya estaba en TARV se deben suspender simultneamente todas las
drogas, durante todo el primer trimestre de gestacin.
4. Terapia antirretroviral de primera eleccin en la mujer embarazada con VIH
El tratamiento de eleccin en la mujer embarazada con VIH consiste en la administracin de
2 INTR+ 2 IP.
Esquema 1: Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir.
5. Recomendaciones de tratamiento en el puerperio de la mujer con VIH
Se siguen normas similares a la de los adolescentes y adultos con VIH.
6. Normas para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con VIH
La terapia antirretroviral debe ser iniciada en todo nio MENOR DE UN AO DE EDAD
con diagnstico confirmado, INDEPENDIENTE de las manifestaciones clnicas y de la
categora inmunolgica.
Los nios mayores de un ao se tratan:
o Si estn sintomticos y
o Si estn asintomticos se tratan en funcin del recuento de CD4, que vara segn la edad,
y de la carga viral.
7. Terapia antirretroviral de primera eleccin en nios con VIH
Menor de tres aos se utilizan 2 INTR+ 2 IP: Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir.
Mayor o igual a tres aos se utilizan 2 INTR + 1 INNTR: Zidovudina + Lamivudina + Efavirenz.
89
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92
Norma para el manejo teraputico de las personas con VIH Norma para el manejo teraputico de las personas con VIH
en la Repblica de Panam en la Repblica de Panam
FE DE ERRATAS FE DE ERRATAS
Los cambios respecto al original estn resaltados en color azul. Los cambios respecto al original estn resaltados en color azul.
Pgina 18: La primera de las categoras inmunolgicas de la Tabla III debe decir: 1- >500 CD4 Pgina 18: La primera de las categoras inmunolgicas de la Tabla III debe decir: 1- >500 CD4
CD4> 29% CD4> 29%
Pgina 29: En la "Tabla XI. Indicaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adolescentes y Pgina 29: En la "Tabla XI. Indicaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adolescentes y
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Pgina 41: La "Tabla XVII: Dosis de trimetropin-sulfametoxazol en el tratamiento de la neumona Pgina 41: La "Tabla XVII: Dosis de trimetropin-sulfametoxazol en el tratamiento de la neumona
por Pneumocystiis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH" debe decir: por Pneumocystiis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH" debe decir:
Peso del paciente TMP-SMX Forte VO nmero TMP-SMX Forte IV nmero Peso del paciente TMP-SMX Forte VO nmero TMP-SMX Forte IV nmero
de tabletas cada 6 horas de ampollas cada 6 horas de tabletas cada 6 horas de ampollas cada 6 horas
40 a <50 kg. 1 a 1 1 a 1 40 a <50 kg. 1 a 1 1 a 1
Pgina 43: Las indicaciones para la quimioprofilaxis secundaria deben ser: Pgina 43: Las indicaciones para la quimioprofilaxis secundaria deben ser:
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" Se deben realizar al menos dos pruebas rpidas en el embarazo: " Se deben realizar al menos dos pruebas rpidas en el embarazo:
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Prueba positiva se debe derivar a: Prueba negativa Prueba positiva se debe derivar a: Prueba negativa
Clnica de alto riesgo obsttrico Clnica de TARV Repetir prueba en la segunda Clnica de alto riesgo obsttrico Clnica de TARV Repetir prueba en la segunda
mitad del embarazo mitad del embarazo
Seguimiento y programacin de Evaluacin del estatus Seguimiento y programacin de Evaluacin del estatus
terminacin del embarazo inmunolgico y virolgico terminacin del embarazo inmunolgico y virolgico
Pgina 53: El apartado 2.1, tercer prrafo, debe decir: "La norma actual en la Repblica de Panam es Pgina 53: El apartado 2.1, tercer prrafo, debe decir: "La norma actual en la Repblica de Panam es
comenzar la TARV a partir de la 14 semana de gestacin. Si la mujer ya estaba en TARV, el comenzar la TARV a partir de la 14 semana de gestacin. Si la mujer ya estaba en TARV, el
especialista la asesorar para considerar los beneficios y riesgos potenciales de la administracin de la especialista la asesorar para considerar los beneficios y riesgos potenciales de la administracin de la
TARV durante ese periodo". TARV durante ese periodo".
Pginas 57 y 58: La nota al pie nmero 1 de las Figuras 2 y 3 debe decir: "En caso de no contar con Pginas 57 y 58: La nota al pie nmero 1 de las Figuras 2 y 3 debe decir: "En caso de no contar con
Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opcin teraputica: Zidovudina 600 mg + Lamivudina Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opcin teraputica: Zidovudina 600 mg + Lamivudina
150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovudina 300 mg. VO cada 3 horas hasta el parto + 150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovudina 300 mg. VO cada 3 horas hasta el parto +
Lamivudina VO cada 12 horas hasta el parto". Lamivudina VO cada 12 horas hasta el parto".
Pgina 58: El ttulo de la figura 3 debe ser: "Tratamiento de eleccin en mujer embarazada con VIH Pgina 58: El ttulo de la figura 3 debe ser: "Tratamiento de eleccin en mujer embarazada con VIH
sin tratamiento antirretroviral y en labor de parto". sin tratamiento antirretroviral y en labor de parto".
Pgina 59: La Tabla I contiene recuadros en los que se lee "AZT1", y debe decir "AZT1". Pgina 59: La Tabla I contiene recuadros en los que se lee "AZT1", y debe decir "AZT1".
Pgina 62: La edad indicada en el ltimo tramo etario de la Tabla II debe ser: " > 5 aos ", en lugar de Pgina 62: La edad indicada en el ltimo tramo etario de la Tabla II debe ser: " > 5 aos ", en lugar de
">5 aos". ">5 aos".
Pgina 63: La indicacin para la realizacin de tests virales directos en el primer prrafo del segundo Pgina 63: La indicacin para la realizacin de tests virales directos en el primer prrafo del segundo
apartado del epgrafe 2.1 debe decir: "Realizar este test a las CUATRO semanas de vida (si se realiza apartado del epgrafe 2.1 debe decir: "Realizar este test a las CUATRO semanas de vida (si se realiza
antes, los resultados serian negativos en lactantes infectados en los ltimos meses de embarazo e antes, los resultados serian negativos en lactantes infectados en los ltimos meses de embarazo e
intraparto)". intraparto)".
Pgina 64: El recuadro indicativo del primer DNA pro viral en "Figura 1: Diagnstico de laboratorio Pgina 64: El recuadro indicativo del primer DNA pro viral en "Figura 1: Diagnstico de laboratorio
del VIH para menores de 18 meses de edad", debe decir: del VIH para menores de 18 meses de edad", debe decir:
DNA pro viral (PCR cualitativa para VIH) al primer mes DNA pro viral (PCR cualitativa para VIH) al primer mes
Pgina 65: La figura 2: Diagnstico de laboratorio del VIH para mayores de 18 meses de edad, debe Pgina 65: La figura 2: Diagnstico de laboratorio del VIH para mayores de 18 meses de edad, debe
tener la siguiente forma: tener la siguiente forma:
Paciente con sospecha o en riesgo de infeccin por VIH Paciente con sospecha o en riesgo de infeccin por VIH
Consejera pre prueba Consejera pre prueba
Primera prueba de anticuerpos ELISA Primera prueba de anticuerpos ELISA
Infeccin sintomtica VIH Infeccin asintomtica VIH Se solicita una nueva muestra Infeccin sintomtica VIH Infeccin asintomtica VIH Se solicita una nueva muestra
Pgina 66: En la "Tabla III. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con Pgina 66: En la "Tabla III. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en nios con
VIH", la 3 categora clnica de los 12 meses a <4 aos, debe decir: "Asintomtico2 sntomas VIH", la 3 categora clnica de los 12 meses a <4 aos, debe decir: "Asintomtico2 sntomas
moderados3 Y CD4 20%-24% RNA VIH >100.000 copias". El tercero de los tramos etarios debe moderados3 Y CD4 20%-24% RNA VIH >100.000 copias". El tercero de los tramos etarios debe
ser: ">4-12 aos". En dicho tramo etario, la ltima de las categoras debe ser: "Asintomtico2 Y CD4 ser: ">4-12 aos". En dicho tramo etario, la ltima de las categoras debe ser: "Asintomtico2 Y CD4
>25% Y RNA VIH <100.000 copias/mL". >25% Y RNA VIH <100.000 copias/mL".
Pgina 71: En la Tabla V. "Parmetros de laboratorio para el monitoreo en lactantes y nios con VIH Pgina 71: En la Tabla V. "Parmetros de laboratorio para el monitoreo en lactantes y nios con VIH
al momento basal, antes y durante el tratamiento antirretroviral", deben aparecer marcados con una al momento basal, antes y durante el tratamiento antirretroviral", deben aparecer marcados con una
"x" los cuadros correspondientes al examen de hemoglobina cada tres meses, as como los que "x" los cuadros correspondientes al examen de hemoglobina cada tres meses, as como los que
corresponden a bioqumica completa basal y cada tres meses. corresponden a bioqumica completa basal y cada tres meses.
Pgina 76: La Figura 9 contiene una nota al pie de pgina (2) que no corresponde con ninguna Pgina 76: La Figura 9 contiene una nota al pie de pgina (2) que no corresponde con ninguna
aclaracin. Debe obviarse. aclaracin. Debe obviarse.
Pgina 86: En la "Tabla II. Almacenamiento de los frmacos antirretrovirales", donde dice Pgina 86: En la "Tabla II. Almacenamiento de los frmacos antirretrovirales", donde dice
"Ritonavir)" debe leerse "Ritonavir2". "Ritonavir)" debe leerse "Ritonavir2".