No.

TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 10-01-2017
an ny. Indrayani umur 23 tahun diagnosa G4P3A0 gravida 38 minggu inpartu kala I fase
laten dan observasi febris janin tunggal hidup intra uterin.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Diarti Megaresta,S.T.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan dengan penyulit retensio plasenta/
persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di PONED pada tanggal 02-02-
2017 an ny. Yanti umur 40 tahun diagnosa G6P5A0 gravida 40 minggu inpartu kala I janin
tunggal hidup intra uterin keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 950.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Suta Nirwani,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19740720.199703.2.002
 No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 07-02-2017
an ny. Siti umur 29 tahun diagnosa G2P1A0 gravida 40 minggu inpartu kala I fase laten
janin tunggal hidup intra uterin,keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Silvia Arini,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19790204.200801.2.005

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 09-02-2017
an ny. Nia umur 35 tahun diangnosa G5P4A0 gravida 37-38 minggu inpartu kala I fase aktif
janin tunggal hidup intra uterin, keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Euis Susilawati,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003
 No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 11-02-2017
an ny. Siti Holipah umur 26 tahun diagnosa G4P1A2 gravida 40-41 minggu inpartu kala II
persalinan janin tunggal hidup intra uterin keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Siti Aisyah,S.Tr.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19671120.198803.2.005

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan dengan letak sungsang
di PONED pada tanggal 14-02-2017 an ny. Royani umur 26 tahun diagnosa G2P1A0 gravida
40 minggu inpartu kala I fase aktif dengan letak sungsang janin tunggal hidup intra uterin
keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 950.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Diarti Megaresta,S.T.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003
 No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 16-02-2017
an ny. Nia Daniati umur 23 tahun diagnosa G2P1A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I
fase laten janin tunggal hidup intra uterin keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Euis Susilawati,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening :

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 16-02-2017
an ny. Anis umur 30 tahun diagnosa G3P2A0 gravida 40 minggu inpartu kala I fase aktif
janin tunggal hidup intra uterin,keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Siti Aisyah,S.Tr.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19671120.198803.2.005
 No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 10-02-2017
an ny. Sinta umur 19 tahun diangnosa G2P0A1 gravida 40 minggu inpartu kala I fase aktif
janin tunggal hidup intra uterin, keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Siti Maryanti,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NRPTT.10.4.048.14201

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan normal di PONED pada tanggal 04-03-2017
an ny. Novita sari umur 17 tahun diagnosa G1P0A0 gravida 39-40 minggu inpartu kala I
fase laten janin tunggal hidup intra uterin keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 700.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Euis Susilawati,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003
 No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan dengan penyulit atonia uteri dan tindakan
emergensi dasar di PONED pada tanggal 14-03-2017 an ny.Ema umur 33 tahun diagnosa
G4P3A0 gravida 39 minggu inpartu kala I fase aktif dengan janin tunggal hidup intra uterin
dan riwayat jantung.

JUMLAH : 950.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Winda Wisdawati,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan dengan atonia uteri dan tindakan
emergensi dasar di PONED pada tanggal 28-03-2017 an ny. Rena umur 17 tahun diagnosa
G1P0A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uterin
keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 950.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Siti Aisyah,S.Tr.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19671120.198803.2.005
 No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan dengan atonia uteri dan tindakan
emergensi dasar di PONED pada tanggal 20-03-2017 an ny. Ita umur 32 tahun diagnosa
G7P6A0 gravida 38-39 minggu inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup intra uterin
dengan PER.

JUMLAH : 950.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Alis Rismawati,Am.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003

No. TB :
Tanggal :
Kode rekening : 5.2.2.25.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja jasa kesehatan pertolongan persalinan dengan retensio plasenta(manual
plasenta) dan atonia uteri dan tindakan emergensi dasar di PONED pada tanggal 26-03-
2017 an ny. Riska umur 23 tahun diangnosa G1P0A0 gravida 39 minggu inpartu kala II
memanjang janin tunggal hidup intra uterin, keadaan ibu dan bayi baik.

JUMLAH : 950.000

Mengetahui Lunas Dibayar, Garut,

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Diarti Megaresta,S.T.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003
 RUJUKAN

No. TB :
Tanggal : 22 Maret 2017
Kode rekening : 5.2.2.15.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Dua Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Uang Perjalanan dalam daerah dalam rangka Kegiatan Merujuk Pasien dari Puskesmas
Bungbulang ke RSU dr.Slamet Garut a.n Ny.Renita Umur 20 Th dengan Diagnosa G2P1A0
hamil 31-32 mg dengan PAP

JUMLAH : 295.000

Mengetahui Lunas Dibayar, 22 Maret 2017 Garut, 22 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Hj.Siti Aisyah,S.Tr.Keb

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19671120.198803.2.005

No. TB :
Tanggal : 22 Maret 2017
Kode rekening : 5.2.2.15.01

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

JUMLAH : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Uang Perjalanan dalam daerah dalam rangka Kegiatan Merujuk Pasien dari Puskesmas
Bungbulang ke RSU dr.Slamet Garut a.n Ny.Renita Umur 20 Th dengan Diagnosa G2P1A0
hamil 31-32 mg dengan PAP

JUMLAH : 240.000

Mengetahui Lunas Dibayar, 22 Maret 2017 Garut, 22 Maret 2017

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima
Bidang kesehatan Masyarakat Bidang Kesehatan Masyarakat

Eman Suherman.BE, SIP, M.Si Heri Hermawan, SKM Munawar

NIP. 19591112 198203 1 008 NIP. 19691203 199503 1 003 NIP.19660307.200801.1.004