Electrocardiografa

Electrocardiograma
Es el registro de la actividad elctrica del corazn; esta actividad es automtica y
sigue una determinada secuencia. Estas fuerzas elctricas en el tiempo se
representan por flecas o vectores convencionales que se registran con un aparato
que dibuja sobre un papel especial deflexiones hacia arriba o hacia abajo.
Para mejorar el anlisis no hay solo un puesto de observacin, sino doce en dos
planos distintos, que son las derivaciones frontales y precordiales, que brindan doce
imgenes distintas segn donde estn ubicados los electrodos de registro. Para
analizar la actividad elctrica, se debe trazar una lnea perpendicular a cada
derivacin pasando por el centro electrico del corazn. Todos los vectores que se
dirijan desde esa lnea hacia el electrodo explorador darn deflexiones positivas, y
los que se alejen, negativas. Si coinciden con esta perpendicular, darn una
deflexin difsica. Cuanto ms paralelo sea a la lnea de derivacin, mayor ser el
voltaje de la deflexin y ser mximo cuando coincidan.
El ECG mostrar distintas ondas o complejos que se caracterizan bsicamente por
inscribirse hacia arriba (positivos) o bien hacia abajo (negativos) de la lnea de
inscripcin, llamada tambin lnea de base o isoelctrica. La parte de la lnea
isoelctrica comprendida entre dos ondas se llama segmento, y el tiempo de
conduccin de un estmulo de un punto a otro del corazn se denomina intervalo
(es la suma de segmentos y ondas).
Se obtiene mediante el electrocardigrafo, que bsicamente es un galvanmetro o
aparato destinado a registrar la presencia, el sentido y la intensidad de las corrientes
elctricas, que capta y amplifica la actividad elctrica del corazn. Los ms
utilizados se basan en el roce de una aguja caliente sobre un papel termosensible,
y existen otros aparatos que utilizan chorro de tinta.
La conexin entre el paciente y el electrocardigrafo se realiza a travs de
electrodos metlicos y sus correspondientes cables. Estos electrodos se colocan en
las muecas y la parte distal de las piernas, de la siguiente manera, siguiendo un
cdigo de colores que en general es: rojo, mueca derecha; amarillo, mueca
izquierda; verde, tobillo izquierdo. Con estos tres cables se obtienen las
denominadas derivaciones del plano frontal. En el tobillo derecho se coloca un cable
de color negro que es la descarga a tierra. El aparato tiene otro cable (blanco) o en
algunos modelos, seis cables blancos, con los que se obtienen las derivaciones del
plano horizontal al colocar los electrodos los puntos prefijados en el trax. Debe
utilizarse un gel conductor o al menos limpiar la piel con alcohol por debajo de los
electrodos para eliminar la grasa que funciona como aislante.
Onda P
Es el primer elemento registrado de cada ciclo cardiaco y representa la
despolarizacin auricular. La duracin de la P vara con la edad y la frecuencia
cardiaca y se mide en DII, donde suele tener su mximo voltaje, que coincide con
el eje de despolarizacin auricular (+60). Normalmente mide hasta 0.10 segundos,
su forma habitual es redondeada y monofsica y su voltaje mximo normal de
2,5mm o 0.25 milivoltios en DII.
Segmento PR
Representa el retardo fisiolgico que se produce en la transmisin del estmulo
desde la aurcula hacia los ventrculos. Se extiende desde el final de la onda P hasta
el inicio del complejo QRS, por eso sera ms apropiado llamarla PQ. Normalmente
es isoelctrico, pero en ocasiones puede tener una depresin importante producida
por la repolarizacin auricular.
Intervalo PR
Se extiende desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del QRS y
representa el tiempo transcurrido desde el inicio de la despolarizacin auricular
hasta la llegada del estmulo a la red de Purkinje, es decir, mide el tiempo de
conduccin auriculoventricular. Va de 0.12 a 0.20 segundos.
Complejo QRS
La onda Q es la primera deflexin hacia abajo del complejo QRS; va seguida de la
onda R hacia arriba, y esta de una onda S hacia abajo. Representa la
despolarizacin ventricular y est constituida por tres vectores, septal, de la pared
libre ventricular y basal. La duracin normal del QRS es de hasta 0.10 segundos y
su morfologa varia en las diferentes derivaciones. Su voltaje est influido por
factores extracardiacos como la obesidad y el enfisema, y cardiacos, como la
hipertrofia o el derrame pericrdico. El voltaje mximo positivo aceptado es de
15mm en aVL, 20 mm en DI y 25mm en V5 O V6.
Segmento ST
Contina al complejo QRS a partir del punto J (Junction). Suele ser isoelctrico o
presentar un desnivel hacia arriba o hacia debajo de 0,5mm.
Onda T
Representa la repolarizacin ventricular y sigue al segmento ST. Tiene una forma
redondeada, lenta-rpida y puede ser positiva, negativa, difsica o plana. Su
duracin se encuentra incluida en el intervalo QT y su voltaje es menor que el de
QRS (5mm en derivaciones del plano frontal y 10mm en precordiales).
Intervalo QT
Representa el tiempo requerido para la despolarizacin y repolarizacin ventricular
y se extiende desde el comienzo de la onda Q hasta el final de la onda T (sstole
elctrica ventricular). Su duracin vara inversamente con la frecuencia cardiaca y
es mayor en las mujeres. La determinacin del valor de QT corregido para la
frecuencia cardiaca (QTC) se hace por medio de la frmula de Bazzer, que
establece el cociente entre el QT medido y la raz cuadrada de la distancia entre
dos QRS.

QT corregido = QT medido /
El valor mximo normal en hombres es de 0,42 y en mujeres de 0,44 segundos.
Onda U
Se inscribe luego de la Onda T y es de polaridad concordante y menor voltaje. No
siempre est presente. Se la observa principalmente en precordiales medias V2,
V3, V4 y con frecuencia cardiaca baja.
Segmento T-P
Manifiesta el estado de reposo o inactividad elctrica del musculo cardiaco y se
inscribe como una lnea isoelctrica.
Derivaciones
La actividad elctrica puede observarse en distintos sitios. En el ECG convencional
se utilizan 12 sitios de observacin que se llaman derivaciones (porque derivan del
campo elctrico). Estas derivaciones o puntos de observacin se suceden en un
orden determinado preestablecido, y cada una de ellas se identifica por una sigla.
Su gnesis est dada por el impulso elctrico que llega al aparato a travs de los
cables conectados al paciente. Las 6 primeras derivaciones son testigos que
observan el fenmeno elctrico en el plano frontal y las 6 ltimas en el plano
horizontal.
La primera derivacin del plano frontal llamada DI o derivacin primera de
Einthoven, se obtiene por la diferencia de potencial entre la mueca izquierda y la
derecha. La derivacin DII, por la diferencia de potencial entre el tobillo izquierdo y
la mueca derecha. Y por ltimo, la DIII por la diferencia de potencial entre el tobillo
izquierdo y la mueca izquierda. Estas tres derivaciones fueron las originales de
Einthoven y se les llama bipolares porque miden la diferencia de potencial entre dos
puntos del espacio.
A continuacin se inscriben otras tres derivaciones diseadas por Wilson y
Goldberger que miden la diferencia de potencial entre el centro del corazn y la
mueca derecha (aVR, a de amplificada, V de Voltaje, R de right), la mueca
izquierda (aVL, de left), y la pierna izquierda (aVF, de foot). A estas derivaciones se
les denomina unipolares o de los miembros, porque miden la diferencia de potencial
entre un sitio y el centro del corazn; a las tres primeras se les llama tambin
indirectas y a las tres ltimas, directas.
Se inscriben otras 6 derivaciones que constituyen el plano horizontal. El registro de
las derivaciones precordiales se efecta colocando el electrodo explorador en
lugares predeterminados del hemitrax anterior izquierdo. La fijacin del electrodo
a la pared del trax se hace por una ventosa de goma que acta por succin. Los
lugares de fijacin son fijos y siguen reparos anatmicos.
V1: 4 espacio intercostal derecho junto al esternn
V2: 4 espacio intercostal izquierdo junto al esternn
V3: Punto intermedio entre V2 y V4
V4: 5 espacio intercostal izquierdo sobre la lnea hemiclavicular
V5: 5 espacio intercostal izquierdo sobre la lnea axilar anterior
V6: 5 espacio intercostal izquierdo sobre la lnea axilar media
Caractersticas del ECG
Siempre debe haber una onda P antes del complejo QRS.
La onda P debe ser POSITIVA en DII y NEGATIVA en aVR.
La frecuencia cardaca debe ser entre 60 100 lat/min.
Los intervalos PR y RR deben ser regulares (Variacin de un 15%)
Ritmo
Es la estructura que comanda la actividad elctrica del corazn. El ritmo normal es
el sinusal.
Calculo de la Frecuencia Cardiaca
La frecuencia cardiaca considerada normal oscila entre 60 y 100 latidos por minuto.
Para su determinacin en el ECG se deber contar cuantos complejos QRS entran
en 1 minuto, para esto no es necesario realizar una tira de 60 segundos ya que si el
ritmo es regular, se puede utilizar el intervalo de tiempo entre dos QRS. Para
calcularla hay que realizar una divisin. El numerador, que es 1 minuto, se expresa
en centsimas de segundo (6000), porque el intervalo R-R, que es el denominador,
tambin se mide en esta unidad. En el papel de registro, hay lneas cada un
milmetro que equivalen a 4 centsimas de segundo y conforman los cuadros
chicos. Por ejemplo, si el R-R mide 60 centsimas o sea 15 cuadros chicos, la FC
ser 100 por minuto, ya que 6000/60=100. Para el mismo calculo, se puede utilizar
como unidad el cuadrado chico (4 centsimas), dividiendo el numerador por 4
(6000/4=1500). Si se realiza nuevamente la cuenta: 1500/15=100.
Por ltimo, si el RR coincide con las rayas gruesas (20 centsimas), el clculo se
facilita todava ms modificando el numerador (6000/20=300) y dividiendo luego
este nmero por la cantidad de cuadrados grandes entre R y R, con lo que se
obtendr el mismo resultado de 100 (300/3). En la prctica, para un clculo
aproximado de la FC se utiliza esta ltima divisin.
Si el ritmo es irregular, el espacio RR no sirve porque es cambiante. Por ejemplo,
en la fibrilacin auricular se debe obtener una tira de ritmo y contar los QRS entre 2
o 3 de las rayas verticales al margen (3 o 6 segundos) y multiplicar luego por 20 o
por 10, respectivamente, para obtener la FC en un minuto.
Determinacin del eje elctrico
Se puede determinar tanto en el plano frontal como en el plano horizontal, aunque
en la prctica en general se calcula el primero. El eje elctrico medio en el plano
frontal (A-QRS) representa la resultante del proceso de despolarizacin ventricular
y su ubicacin indica distintas situaciones. Para determinar la ubicacin de un vector
(y el eje elctrico lo es) en un plano se necesita la referencia de por lo menos 2
coordenadas perpendiculares entre s, por ejemplo DI y aVF; la polaridad del QRS
en estas derivaciones permitir ubicarlo en alguno de los 4 cuadrantes de la
circunferencia del sistema hexaxial. Por convencin, al eje elctrica ubicado en la
hemicircunferencia superior se le adjudica un valor negativo (en grados), mientras
que al ubicado en la hemicircunferencia inferior se le asigna un valor positivo.
Tambin se pueden visualizar las derivaciones del plano frontal del ECG en busca
de una isodifsica y, por lo que ya se explic, el eje elctrico se ubicara en la
perpendicular a ella. Por ejemplo, si el QRS es isodifsico en aVL, el eje elctrico
se ubicara en DII y en -120 si es negativo en esta derivacin. Si en todas las
derivaciones del plano frontal el QRS es isodifsico, el eje elctrico no puede
determinarse y se informa como indeterminado.
Una tercera forma es buscar el QRS de mayor voltaje en el plano frontal, y el eje
electrico se ubicara paralelo a esta derivacin. Por ejemplo, si el QRS tiene su mayor
positividad en DI, el eje electrico se ubicara cercano a los 0. Puede ocurrir que el
QRS tenga igual amplitud en dos derivaciones (p.ej. en DI y aVL) y entonces el eje
electrico se ubica en la bisectriz del ngulo formado por esas derivaciones (-15).
En condiciones normales, el QRS en el plano frontal se ubica entre los 0 y los 90.