PLAN NACIONAL PARA EL FORTALECIMIENTO

DE LA PREVENCION Y CONTROL
DEL CANCER EN EL PERU

Per contra
el Cncer
Coalicin Multisectorial

NORMA TCNICO-ONCOLGICA
PARA LA PREVENCIN, DETECCIN Y
MANEJO DE LA LESIONES PREMALIGNAS DEL
CUELLO UTERINO A NIVEL NACIONAL

Lima, Mayo 2008

 Per contra
INSTITUTO NACIONAL DE E NF E R M E D AD E S NEOPLASICAS
el Cncer
ORGANISMO PUBLICO DESCENTRALIZADO Coalicin Multisectorial

PLAN NACIONAL PARA EL

FORTALECIMIENTO DE LA PREVENCIN Y
CONTROL DEL CNCER EN EL PER

CONTROL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO

NORMA TCNICO-ONCOLGICA
PARA LA PREVENCIN, DETECCIN Y
MANEJO DE LA LESIONES
PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO
A NIVEL NACIONAL

2008
 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per
N 2008-05962

OPD - Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Av. Angamos Este 2520 - Surquillo

Primera Edicin
2008, Mayo

Imprenta GESTET GRAPH

Calle 13, Mz K1 Cooperativa Primavera - Comas

Prohibido la reproduccin parcial o total del texto y las

caractersticas grficas de esta edicin. Cualquier acto ilcito

cometido contra los derechos de propiedad intelectual que

corresponden a esta publicacin ser denunciado de acuerdo con el

D. L. 822 (Ley sobre el Derecho de Autor)

* OPD - Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

www.inen.sld.pe

* Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer

www.perucontraelcancer.com
e-mail: perucontraelcancer@yahoo.com

Telfonos: (511) 620-333 / (511) 710-6900 Ext. 2235

Telefax: (511) 710-6900 Ext. 2251
Sirva la presente edicin para expresar mi reconocimiento a
todos/as y cada uno/a de los/as integrantes de la Coalicin
Multisectorial Per Contra el Cncer, quiene han dedicado su
tiempo y experiencia para construir la presente Norma Tcnica
como un aporte valioso e importante para la salud publica,
permitiendo de este modo optimizar el manejo y control de
Lesiones del Cuello Uterino en el Per.

Dr. Carlos Vallejos Sologuren

Jefe Institucional OPD INEN

Lima, Abril 2008

1
3
4
 PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DE ESTA NORMA:

Dr. Luis Pinillos Ashton, Presidente de la Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer.
?
Dr. Luis Tvara Orozco, Coordinador de la Coalicin Multisectorial Per Contra el
?
Cncer.
Dr. Carlos Vigil Rojas, Jefe Institucional del OPD INEN.
?
Dr. Gustavo Sarria Bardales, Director de Control del Cncer - INEN.
?
Dr. Carlos Santos Ortz, Coordinador de la Comisin de Cncer de Cuello Uterino,
?
Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer.
Obst. Zoila Almonacid, DISA V - Lima Ciudad.
?
Dr. Flix Bautista Garca. Cirujano Onclogo, Equipo de Apoyo Tcnico de la Coalicin
?
Multisectorial Per Contra el Cncer.
Dr. Ral Bendez Carrillo, INPPARES.
?
Lic. Blanca Carruitero de Giove, Colegio de Enfermeros del Per.
?
Mg. Melitta Cosme Mendoza, Colegio de Enfermeros del Per.
?
Dr. Roberto Del Aguila Vsquez, OPS/OMS.
?
Dra. Lucy Del Carpio Ancaya, Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
?
Reproductiva, MINSA
Dr. Hernn Estrada Salverredy, Central de Citologa Comunitaria - INEN.
?
Dr. Luis Garca Bernal. DISA V, Lima Ciudad. Hospital Arzobispo Loayza.
?
Dra. Lucy Goicochea Vega, EsSalud.
?
Dra. Giselle Hijar, Instituto Nacional de Salud.
?
Dr. Valentn Jaimes Serkovic, EsSalud.
?
Dr. Jos Jernimo Guibovich, PATH.
?
Dr. Juan Lavaggi, Fundacin Peruana del Cncer
?
Lic. Enf. Abel Limache Garca. Equipo de Apoyo Tcnico de la Coalicin Multisectorial
?
Per Contra el Cncer.
Dr. Luis Miguel Lpez, MINSA
?
Obst. Luz Lugo Olivos, Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud, MINSA
?
Dra. Mara Luz Miraval, Instituto Nacional de Salud.
?
Dr. Ricardo Mier Cruz, Hospital Rosala Lavalle de Morales Macedo
?
Dr. Oscar Misad Saba, Central de Citologa Comunitaria - INEN.
?
Dr. Orlando Morales Quedena, Direccin de Control de Cncer - INEN.
?
Obst. Mara Beatriz Nizama, DISA II - Lima Sur.
?
Lic. Enf. Nelly Pea Pea, DISA I - Callao.
?
Dr. Carlos Prez Ramos, Liga Peruana de Lucha Contra el Cncer
?
Dr. Ebert Poquioma Rojas, Departamento de Epidemiologa, INEN.
?
Mg. Mercedes Quesqun Puente, Departamento de Enfermera, INEN.
?
Dra. Irma Ramos Chvez, PATH.
?
Dr. Jorge Rubios Del Pozo, Direccin de Control de Cncer INEN.
?
Lic. Enf. Miguel Ruiz Ninapaytn, Equipo de Apoyo Tcnico de la Coalicin
?
Multisectorial Per Contra el Cncer.
Dr. John Sellors, PATH.
?
Dra. Gabriela Siguo, EsSalud
?
Dr. Gino Venegas Rodrguez, Liga Peruana de Lucha Contra el Cncer.
?
Dra. Jennifer Winkler. PATH
?

Asistente Tcnico Administrativo:

Srta. Fabiola Arroyo Barrios

?

5
 CONTENIDO

Pg.
Presentacin 7
Introduccin 8
Objetivos 9
Base legal 9
mbito 10
Poblacin objetivo 10
Factores de riesgo 10
Componente administrativo 11
- Funciones de los niveles administrativos 11
- Sistema de referencia y contrarreferencia 11
- Actividades asistenciales por niveles de atencin 13
- Control y seguimiento 13
- Sistema de informacin y registro 14
- Sistema de garanta de la calidad 15
Componente Tcnico 16
- Promocin de la salud 16
- Prevencin 17
- Deteccin 18
* Papanicolaou 19
* Sistema Bethesda 21
* Red de laboratorios de citologa 22
* Inspeccin visual con cido actico (IVAA) 22
- Resultados de los procedimientos de deteccin 23
- Deteccin y tratamiento (ver y tratar) 24
- Diagnstico histopatolgico y tratamiento 24
- Fluxograma de Manejo de las Lesiones Detectadas 26
- Sistema de evaluacin: indicadores 28
- Glosario de trminos 33
- Bibliografa consultada 36
Anexo N 1A. Inspeccin visual con cido actico (IVAA) 37
Anexo N 1B. Formato de informe de IVAA 39
Anexo N 2A. Formato de Consentimiento informado 40
Anexo N 2B.1. Procedimiento para la reseccin electroquirrgica 41
Anexo N 2B.2. Procedimiento para la crioterapia 45
Anexo N 2C. Recomendaciones tcnicas para la reseccin electroquirrgica 47
Anexo N 2D. Complicaciones con el uso de unidades electroquirrgicas 48
Anexo N 2E. Instrucciones para pacientes 49
Anexo N 3. Componentes de la estrategia comunicacional 50
Formatos de registros 51

6
 PRESENTACIN

En el Marco del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y Control del

Cncer, aprobado por Resolucin Ministerial en Enero del 2007, la Coalicin Multisectorial
Per Contra el Cncer y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, se
complacen en presentar la Norma Tcnico Oncolgica para la Prevencin, Deteccin y
Manejo de las Lesiones Premalignas del Cuello Uterino a Nivel Nacional. Este documento
debe entenderse como el resultado de un esfuerzo participativo, compartido por los
representantes de las diferentes instituciones integrantes de la Comisin de Cncer de
Cuello Uterino de la Coalicin.

En los ltimos aos se han hecho importantes avances en el tratamiento del cncer de
cuello uterino; sin embargo la prevencin y deteccin temprana son an dbiles, por ello
es que el documento norma estas actividades a fin de poner al alcance de las mujeres
peruanas los servicios de un manejo oportuno de lesiones premalignas, con el claro
propsito de reducir la morbilidad y mortalidad por este cncer.

La elaboracin de esta Norma ha sido producto del diligente trabajo del Equipo de la
Direccin de Control del Cncer del INEN iniciado pocos aos atrs y luego en estrecha
relacin con la Coalicin Per Contra el Cncer, para lo cual han debido hacer acopio de
informacin de la ms reciente literatura disponible y documentacin de las diferentes
instituciones que componen la Coalicin. Igualmente, dejamos constancia del
desinteresado apoyo que hemos recibido permanentemente de la American Cancer
Society y de PATH, para llevar a cabo este trabajo.

En la medida que el grupo de trabajo ha ido progresando en la elaboracin del documento,

han sido enviados diferentes borradores de trabajo a todos los integrantes de la Comisin
de Cncer de Cuello Uterino, con la finalidad de que tomen conocimiento de lo avanzado y
puedan hacer llegar sus comentarios y sugerencias, las mismas que se han ido
incorporando progresivamente. A medida que se han revisado los borradores de trabajo,
se ha tenido el cuidado de celebrar diferentes reuniones plenarias con la mencionada
Comisin, todas conducidas por el Presidente de la Coalicin, durante las cuales se ha
discutido los contenidos del documento y se han incorporado enmiendas.

Una vez completado el documento, se produjo su aprobacin por el Pleno de la Coalicin.

La Norma, luego de una introduccin, cuenta con secciones de: Base Legal, mbito,
componente administrativo, componente tcnico, bibliografa, glosario de trminos y
anexos para darle un abordaje integral al tema de las lesiones premalignas, a travs de
promocin de la salud, prevencin, tcnicas de deteccin y manejo temprano a nivel local
y en los centros de referencia.

Estamos seguros que los aportes efectuados en esta Norma, permitirn finalmente que
sean entregados para uso de los proveedores a nivel de todos los servicios de salud, los
que al apropiarse de sus contenidos, vean facilitado su trabajo para evitar los estadios
avanzados del cncer de cuello uterino. La responsabilidad de su aplicacin deber
corresponder a todas las instituciones pblicas, privadas y de la comunidad en general,
por que ninguna de ellas podr llevar a cabo aisladamente la totalidad de las
intervenciones.
Dr. Luis Pinillos Ashton Dr. Carlos Vigil Rojas
Presidente de la Coalicin Per Contra el Cncer Jefe Institucional del OPD INEN
Lima, Noviembre 2007
7
 INTRODUCCIN

Al inicio del siglo XXI, el cncer de cuello uterino ocupa el segundo lugar en incidencia en el
mundo, siendo el ms frecuente en las mujeres de pases en desarrollo; las tasas mas
altas se han encontrado en el frica Sub Sahariana, Asia del Sur, el Caribe y Amrica
Latina. Para el ao 2000 se calcul que habra 470,606 casos nuevos reportados y
233,372 defunciones entre todas las mujeres del mundo; adems se calcul que ms del
80% de esta carga se presentara en los pases menos desarrollados, donde esta
enfermedad es la principal neoplasia maligna entre mujeres. En la regin de Amrica
Latina y el Caribe se pronosticaron 92,136 casos y 37,640 defunciones, con incidencias
muy altas como la de Hait con 93 casos nuevos por 100,000, Bolivia con 59 casos nuevos
por 100,000 y Ecuador 44 por 100,000 habitantes. En el Per la incidencia se calcula en 40
por 100,000, ocupando el primer lugar a nivel nacional con una tasa de mortalidad de
15.8/100.000 habitantes.

Histricamente el cncer de cuello uterino ha sido el modelo de prevencin primaria y

secundaria con una alta probabilidad de diagnstico temprano mediante un examen
citolgico ideado por Papanicolaou el ao 1940. En el ao 1974 Zur Hausen identific el
ADN del PVH en cncer de cuello uterino, inicindose una serie de estudios que buscaban
establecer la relacin entre ambos, dentro de los cuales estuvieron los trabajos cientficos
en el INEN. La asociacin qued establecida a finales de los 80. Continuaron los estudios
y para finales de los 90 se encontr que ms del 95% de cncer de cuello uterino est
asociado a PVH hasta que en el ltimo decenio hemos observado el desarrollo de las
vacunas contra este virus, cuyos resultados iniciales son muy esperanzadores. Todo esto
ha hecho que el enfoque del cncer de cuello uterino haya cambiado de direccin y hoy
sabemos que es una enfermedad de transmisin sexual, con factores de riesgo
relacionados a la salud sexual, como las relaciones sexuales a temprana edad,
comportamiento sexual inadecuado, promiscuidad, higiene inadecuada, multiparidad,
niveles socioeconmico y de educacin bajos, uso prolongado de anticonceptivos orales,
tabaquismo; por lo que es importante precisar que gran parte de la prevencin consiste en
educar sobre estos aspectos en los mbitos escolares, y en la deteccin de lesiones
premalignas.

La historia natural de este cncer evidencia que se trata de un largo proceso, que toma de
10 a 15 aos para llegar a ser invasor, y por tanto los Programas de Deteccin del Cncer
Crvico-uterino bien organizados pueden disminuir notablemente la incidencia y la
mortalidad de la enfermedad en un pas. Es factible una disminucin del 60% por lo menos
en la incidencia y la mortalidad de este cncer a partir de los datos de base.

Para manejar adecuadamente nuestros recursos en la prevencin de cncer de cuello

uterino se deber focalizar dichos esfuerzos en la poblacin de mayor riesgo, para as
lograr una cobertura suficiente de esta poblacin. La adecuada cobertura es un factor de
gran impacto en el objetivo final que es disminuir la mortalidad por cncer de crvix.

La Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer, en el marco del Plan Nacional para el
Fortalecimiento de la Prevencin y Control del Cncer en el Per, siguiendo los
lineamientos presentados por el OPD INEN de acuerdo a ley, y con el apoyo de personas e
instituciones vinculadas al manejo de esta patologa han realizado la revisin de este
documento para efecto de establecer los procedimientos y consideraciones relacionadas
a las actividades de Promocin de la Salud, Prevencin, Deteccin Precoz y Tratamiento
de las lesiones premalignas, de manera tal, que se pueda responder con criterios de
8
calidad, oportunidad e integralidad a las demandas, cada vez mayores, de las usuarias y
de los/as prestadores/as (personal y establecimientos).

En ese sentido, la presente Norma busca dar pautas para estandarizar la atencin de las
usuarias por parte del personal en los establecimientos de salud, ms an, si se tiene en
cuenta el nuevo marco legal (Ley General de Salud) vigente en el pas, que revalora a
los/as usuarios/as de los servicios de salud y los/as considera como eje de las
prestaciones de salud. Por otro lado, en el Ministerio de Salud se vienen desarrollando
gradualmente procesos de modernizacin que buscan lograr mayor eficiencia en la
atencin de los establecimientos de salud, que permita lograr mejores resultados en la
prevencin y control de los Daos No Transmisibles.
1.
Fuente : Ferlay et al: Globocan 2000, IARC

OBJETIVOS

A Objetivo general: Establecer las normas y estandarizar las actividades tcnico-

administrativas para la prevencin del cncer de cuello uterino, destinadas a reducir la
morbimortalidad por este cncer en el pas en los prximos diez aos.

B. Objetivos especficos:

1. Normar la prevencin del cncer de cuello uterino a nivel nacional.

2. Estandarizar los procedimientos tcnico - administrativos para la prevencin del
cncer de cuello uterino a nivel nacional.
3. Fortalecer los mecanismos de promocin de la salud para garantizar que se
involucren tanto la usuaria como los prestadores en la prevencin del cncer de
cuello uterino.
4. Fortalecer los mecanismos de monitoreo, supervisin, evaluacin y control de los
procedimientos tcnicos y administrativos para la prevencin del cncer de cuello
uterino.
5. Facilitar el manejo de las lesiones premalignas por el personal de salud
involucrado.
6. Facilitar las referencias de pacientes con lesiones neoplsicas.

BASE LEGAL

- Ley N 26842, Ley General de Salud, Julio 1997.

- Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.
- Ley N 27813, Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
- Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002 - 2012.
- R.M. N 1950-2002-SA/DM, que crea las Unidades Oncolgicas en Hospitales
Generales y Nacionales del Ministerio de Salud.
- R.M. N 616-2003-SA/DM, que aprueba el Modelo de ROF para Hospitales del
MINSA y que incluye la creacin del Departamento de Oncologa en hospitales de
mediana y alta complejidad.
- R.M. N 729-2003 SA/DM, 20 junio 2003 que aprueba La Salud Integral:
Compromiso de todos - El Modelo de Atencin Integral de Salud.
- D.S. N 01-2003-SA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Instituto Nacional de Salud.
9
 - RM N 751-2004/MINSA que aprueba la Norma Tcnica del Sistema de Referencia
y Contrarreferencia en los establecimientos del Ministerio de Salud.
- RM N 769-2004/MINSA mediante la que se aprueba la Norma Tcnica Categoras
de Establecimientos del Sector Salud. DGSP-DESS (N 021-MINSA/DGSP.V01).
- R.M. N 111-2005 que aprueba los Lineamientos de Promocin de la Salud.
- R.M. 1213-2006-MINSA, que establece el funcionamiento de
Departamentos/Servicios de Oncologa/Unidades Oncolgicas dedicados al
Manejo Integral de las lesiones pre-neoplsicas y del cncer en los
establecimientos de Salud.
- Ley N 28748, por la cual se crea como Organismo Pblico Descentralizado al
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, con personera jurdica de
derecho pblico interno, autonoma econmica, financiera, administrativa y
normativa, adscrito al Sector Salud.
- D.S. N 001-2007-SA, mediante el cual se aprueba el Reglamento de Organizacin
y Funciones del OPD INEN.
- R.M. N 030-2007/MINSA que oficializa el Plan Nacional para el Fortalecimiento
de la Prevencin y Control del Cncer en el Per y reconoce el rol que tiene la
Coalicin a nivel nacional.
- RM. N 152-2007/MINSA que faculta a la Coalicin Multisectorial Per Contra el
Cncer ejecutar acciones de desarrollo, evaluacin y monitoreo para la
implementacin del Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencin y
Control del Cncer en el Per

MBITO

El presente documento tiene carcter de Norma para las actividades de prevencin del
cncer del cuello uterino desarrolladas en la zona urbana, urbano marginal y rural del pas.
El cumplimiento de las disposiciones aqu descritas es obligatorio para las Direcciones
Regionales de Salud, Direcciones de Salud, Hospitales, Redes, Microrredes y
establecimientos de salud del Ministerio de Salud en el mbito nacional, as como para
ESSALUD, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, instituciones privadas y
Organizaciones no Gubernamentales (ONGs).

POBLACIN OBJETIVO

Las acciones de Promocin de la Salud y Prevencin Primaria, a travs de la estrategia de

informacin, educacin y comunicacin, participacin comunitaria y desarrollo de
ambientes saludables, estarn dirigidas a la poblacin en general.

Las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento estarn dirigidas a mujeres que

han tenido relaciones coitales, con mayor nfasis en el grupo de edad entre 30 a 49 aos y
en aquellas mujeres con uno o ms factores de riesgo, listados en el siguiente prrafo.

FACTORES DE RIESGO

Infeccin por Papiloma Virus Humano.

?
Inicio de relaciones coitales a edad temprana (antes de los 18 aos).
?
Mltiples compaeros sexuales.
?
Pareja promiscua.
?
Cervicitis crnica.
?
Infeccin por HIV y otras infecciones de transmisin sexual.
?

10
Tabaquismo.
?
Bajo nivel socio econmico: pobreza y extrema pobreza que condiciona que muchas
?
mujeres no se han realizado la toma del Papanicolaou (PAP) o la inspeccin visual con
cido actico (IVAA).

COMPONENTE ADMINISTRATIVO

A. Funciones de los niveles administrativos

1. Nivel Central:

El Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, como institucin responsable

del manejo administrativo, tcnico y normativo del cncer en el Per, en
coordinacin con la Direccin General de Salud de las Personas del Ministerio de
Salud y con los dems integrantes del sector salud, tiene a su cargo la difusin,
coordinacin, supervisin, monitoreo y evaluacin de la aplicacin de la presente
Norma, as como su revisin peridica.

2. Nivel Regional:

Las Direcciones de Salud / Direcciones Regionales de Salud / Los Institutos

Regionales de Enfermedades Neoplsicas, sern responsables de la
implementacin y/o adaptacin local de la presente Norma, teniendo en cuenta su
realidad socio-cultural y en estricta coordinacin con los Departamentos,
Servicios, Unidades Oncolgicas y centros acreditados para el manejo de
displasias de Cuello Uterino. Sern tambin responsables de la supervisin,
monitoreo y evaluacin de la aplicacin de la presente Norma en su rea de
influencia.

3. Nivel Local:

Las Direcciones de Redes / Microrredes y de establecimientos de salud son las

responsables de implementar y brindar los servicios de promocin de la salud y
prevencin del cncer de cuello uterino aplicando la presente norma tcnica y
administrativa, evaluar la calidad de los mismos, as como liderar las iniciativas
locales y coordinar con los proveedores de servicios de salud la atencin de las
necesidades de salud emanadas de la comunidad.

El personal asistencial de todos los establecimientos de salud, de acuerdo a su

perfil y competencia, es el responsable de la ejecucin de las actividades
contempladas en esta Norma.

B. Sistema de Referencia y Contra referencia:

El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, se constituye en una

herramienta fundamental para el correcto desempeo del Plan de Prevencin y
Control del Cncer y se sustenta en la organizacin de una red de servicios por niveles
de atencin.

11
Se cumplirn las siguientes normas:

B1. Los establecimientos de salud del primer nivel de atencin son los responsables de la
referencia de los casos probables (Pap y/o IVAA positivo, o sospecha de cncer) al
Hospital o Centro Asistencial acreditado donde sern atendidos. Se espera que ms
adelante se pueda desarrollar el test de tamizaje a travs de la identificacin del VPH.

B.1.1. En caso que el resultado del Pap y/o IVAA sea positivo o sospecha de cncer,
la usuaria ser enviada del establecimiento de salud con el formato de
referencia, en el cual se especifica el da de la semana, el mdico tratante y el
consultorio del Hospital de referencia o Centro Asistencial acreditado donde
ser atendida. La usuaria recibir informacin de los procedimientos de
tratamiento con los que cuenta el Hospital o Centro Asistencial acreditado. Es
responsabilidad de la Direccin de Salud/Regional de Salud establecer que
el Hospital o Centro Asistencial acreditado organice, programe y difunda la
atencin de las usuarias referidas desde los establecimientos del primer nivel
de atencin por lo menos un da fijo a la semana. La fecha de cita no debe
exceder a un tiempo mayor de 15 das.

B.1.2. Cuando el resultado del Pap y/o la IVAA sea positivo/a y la usuaria no acuda a
recoger el resultado en la fecha programada, el personal del establecimiento
realizar visita domiciliaria, entregando el formato de referencia en el cual se
especifica el da de la semana, el mdico tratante y el consultorio del Hospital
o Centro Asistencial acreditado donde ser atendida. La usuaria recibir
informacin de los procedimientos de tratamiento con los que cuenta el
centro referencial. El establecimiento de primer nivel de atencin informar
mensualmente al Hospital o Centro Asistencial acreditado la relacin de
usuarias referidas.

B2. Los centros referenciales son responsables, en los siguientes 30 das de la

contrarreferencia de los casos evaluados y/o tratados, envindose el diagnstico
definitivo, los procedimientos realizados y las pautas de seguimiento para ser
aplicados en el establecimiento de origen.

El centro referencial informar en el breve plazo al centro de procedencia de las

usuarias referidas que no acudieron, para su ubicacin y notificacin.

B3. El centro referencial derivar las usuarias a las Unidades Oncolgicas de Hospital Il,
o a establecimientos de salud Nivel III, en caso de sospecha de cncer invasor o de
diagnstico complejo, como por ejemplo una colposcopa insatisfactoria, disociacin
citohistolgica igual o mayor de dos grados y otras.

12
 ACTIVIDADES ASISTENCIALES POR NIVELES DE ATENCIN

NIVEL DE ATENCIN ESTABLECIMIENTO ACTIVIDAD

Puesto de Salud a. Toma de muestra Pap.

Centro de Salud b. Inspeccin visual con cido actico.

Centro de Salud Las anteriores, ms

Acreditado (*) a. Colposcopa.
I b. Biopsia dirigida.
c. Reseccin electro- quirrgica de zona
de transformacin.
d. Otros procedimientos teraputicos
validados por el INEN, lo que incluye
crioterapia.

Las anteriores actividades, ms

a. Colposcopa.
b. Biopsia dirigida.
Hospital I c. Reseccin electro-quirrgica de zona
II de transformacin.
Hospital II d. Cono fro.
e. Histerectoma ampliada a vagina.
f. Otros procedimientos teraputicos
acordes a su nivel de resolucin.

Hospital II con Unidad Adicionalmente a las actividades de un

Oncolgica. Hospital nivel II:
a. Tratamiento quirrgico radical.
Hospital III con Unidad b. Otros procedimientos teraputicos
Oncolgica Servicio de acordes a su nivel de resolucin.
III Ginecologa Oncolgica a. Tratamiento oncolgico especializado
o Dpto. de Oncologa. multidisciplinario (ciruga oncolgica,
quimioterapia, radioterapia y otras).
Instituto Especializado b. Manejo de casos de diagnstico
complejo.

* Centro de Salud de ubicacin estratgica que cuenta con mdicos y personal

entrenado y certificado por el INEN para el Manejo de las lesiones pre-neoplsicas de
Cuello Uterino

C. Control y seguimiento

Nivel I:
? Mujeres con Pap y/o IVAA negativo: Control cada tres aos. En las mujeres con
factores de riesgo la toma de Papanicolaou puede ser anual.
? Las mujeres que hayan sido vacunadas contra el Papiloma Virus Humano, deben
tener controles cada tres aos con Pap y/o IVAA.

13
 Mujeres con informe citolgico de Muestra insatisfactoria: Notificar y/o citar para
?
un nuevo Pap, en un perodo no mayor a 6 semanas.
Todo resultado positivo en la fase de deteccin (Pap o IVAA), debe ser confirmado
?
con estudio histolgico (Biopsia) en el Centro de Salud Acreditado, lo cual debe ser
registrado oportunamente en los formatos establecidos para los Puestos y Centros
de Salud. Se espera que el resultado de la histologa debe consignarse a ms
tardar en dos semanas.
Mujeres con lesin histolgica de bajo grado diagnosticada por un Centro de Salud
?
Acreditado:
Control cada 6 meses por 1 ao.
Si la lesin se negativiza (luego de dos Pap IVAA) pasa a control cada tres
aos.
Si la lesin persiste o progresa (Pap positivo en el control) debe ser referida.
Mujeres que han recibido tratamiento quirrgico (electrociruga o criociruga) en
?
Centro de Salud Acreditado:
Control Pap anual por dos aos y posteriormente cada tres aos.
Considerar las indicaciones de la contrarreferencia.
Si el Pap resulta positivo, la paciente debe ser referida al centro donde recibi
tratamiento en un perodo no mayor de 15 das.

Nivel II:

Establece las indicaciones de control y seguimiento individualizado, que deber

?
anotarse necesariamente en las hojas de contrarreferencia.
Mujeres que han recibido tratamiento quirrgico:
?
Antes de realizar la contrarreferencia debern ser controladas en el
establecimiento durante un perodo prudencial de acuerdo al tipo de
intervencin quirrgica realizada. El mdico responsable del procedimiento
indicar el alta del establecimiento.
Seguimiento de las pacientes contra referidas del Nivel III.
?

Nivel III:

Establece las indicaciones de control y seguimiento individualizado, que deber

?
anotarse necesariamente en las hojas de contrarreferencia para el Nivel II.
Mujeres que han recibido tratamiento quirrgico:
?

Antes de realizar la contrarreferencia debern ser controladas en el
establecimiento durante un perodo prudencial de acuerdo al tipo de
intervencin quirrgica realizada. El mdico responsable del procedimiento
indicar el alta del establecimiento.

D. Sistema de Informacin y Registro

El Sistema debe proveer de informacin vlida, confiable y oportuna para la toma de

decisiones. En cada nivel se implementar un adecuado registro y un ptimo flujo de
la informacin, de tal manera que permita llevar los registros, el seguimiento, el
monitoreo y el impacto de la intervencin.

14
Flujo de informacin segn niveles de atencin:

FORMATO FRECUENCIA NIVEL DE USO

Empadronamiento de la poblacin objetivo Comunidad a

(Formato N 1). ANUAL Establecimiento I nivel

Informe total de actividades: muestras tomadas,

muestras procesadas, sospecha clnica de Establecimiento Red
MENSUAL
cncer, resultado IVAA, IEC, Visita Domiciliaria DISA/DIRESA Nivel Central
(Formato N 3)

Centro Referencial
Informe de casos evaluados y tratados (Formato Establecimiento que gener
N 4) TRIMESTRAL la referencia
Centro Referencial
DISA/DIRESA Nivel Central

Informe de casos propios y referidos para Establecimientos Nivel III

evaluacin y tratamiento. (Formato 4) SEMESTRAL Nivel Central

Los establecimientos del I Nivel de atencin realizarn el empadronamiento de la

?
poblacin objetivo (mujeres entre 30 y 49 aos de edad) utilizando el Formato N
1.
Los establecimientos de salud enviarn mensualmente a la Red el informe de
?
actividades realizadas segn los formatos establecidos para cada una de ellas, la
Red en forma consolidada a la Direccin de Salud / Direccin Regional de Salud y
sta en forma consolidada al Nivel Central (INEN). Formato N 3.
El Centro Referencial informar trimestralmente a la Direccin de Salud / Direccin
?
Regional de Salud las Pacientes evaluadas y tratadas y sta en forma consolidada
al Nivel Central (INEN). Mensualmente realizar la retroalimentacin a los
establecimientos que generaron la referencia. Formato N 4.
El Nivel de atencin III informar semestralmente al Nivel Central los casos propios
?
y referidos para evaluacin y/o tratamiento. Formato N 4.

E. Sistema de Garanta de la Calidad

Con la finalidad de garantizar la calidad de los procesos relativos a la prevencin del

cncer de cuello uterino, se realizarn sistemticamente evaluaciones de dichos
procesos. La metodologa utilizada para evaluar dichos procesos ser inicialmente la
supervisin para pasar luego a un sistema de auditoria interna cuya orientacin
depender del objeto de evaluacin.

La Direccin General de Salud de las Personas a travs de la Direccin Ejecutiva de

Calidad en Salud ser la encargada de implementar el Sistema de Garanta de la
Calidad en los procesos utilizados para la promocin, prevencin, diagnstico y
tratamiento del Cncer de Cuello Uterino, con apoyo tcnico y participacin del INEN y
del Instituto Nacional de Salud, el que a su vez es responsable de la supervisin y
evaluacin de la Red Nacional de Citologa.

15
 COMPONENTE TCNICO

A. Promocin de la salud:

Objetivo:

Generar estilos de vida saludables en la mujer, su familia y la comunidad, que

contribuyan a la disminucin de la incidencia del cncer de cuello uterino.

Organizacin:

El INEN y la Direccin General de Promocin de la Salud del MINSA coordinarn con

las Direcciones Ejecutivas de los niveles regionales, a fin de ejecutar las acciones
promocionales establecidas en esta Gua.

Las Direcciones Ejecutivas de Promocin de la Salud contarn con equipos que

podrn ser conformados por personal de salud y agentes comunitarios para las
acciones educativas y de participacin comunitaria.

A1. Estrategia de implementacin

Las acciones a implementar debern de considerar, adems, las descritas en la Gua

de Promocin de la Salud orientada a la Prevencin y Control del Cncer en el Per,
preparada por la Coalicin Multisectorial Per Contra el Cncer y publicada en
Febrero del 2007. Las instituciones responsables debern elaborar un sllabus en
donde se detallen las actividades a llevara a cabo.

A.1.1. IEC

Informacin: se realizar a travs de material impreso (folletos, trpticos,

afiches, paneles, rotafolios instructivos y otros), adems de utilizar la radio y
televisin local para difundir la informacin.

Educacin para la Salud: aplicando la metodologa de Educacin para

adultos y otras que resulten de estudios locales para adaptar los mensajes y
materiales a la realidad y caractersticas propias. Cabe mencionar que, en
coordinacin con las instancias correspondientes del Ministerio de
Educacin, Ministerio de la Mujer, organizaciones de base, Municipalidades,
se debern realizar actividades en los centros educativos y en la poblacin,
dirigidas a la adopcin de estilos de vida saludables.

Esta estrategia estar dirigida a la poblacin en general, principalmente a la

mujer, su pareja y adolescentes. Deber incluir la participacin de
instituciones educativas pblicas y privadas de nivel primario y secundario en
coordinacin con el MINEDU, coordinando tambin con facultades y/o
escuelas profesionales de salud a nivel local y/o regional, para la difusin de
informacin, sensibilizacin y educacin. Adems, deber fomentar la
participacin de lderes comunales y personajes pblicos para la
sensibilizacin de la poblacin.

16
 Los mensajes educativos deben desarrollar principalmente aspectos de
educacin sexual, como la edad de inicio de las relaciones sexuales, nmero
de parejas sexuales, uso de preservativos.

Temas del Paquete de promocin de la salud:

a. Autoestima y asertividad.
b. Conociendo mi cuerpo.
c. Estilos de vida saludables.
d. Conducta sexual segura.
e. Prevencin y deteccin temprana del cncer de cuello uterino.
f. Comunidad y ambientes saludables.

Comunicacin: Elaborar un Plan de Comunicacin, considerando

previamente estudios cualitativos (grupos focales) segn escenarios
sanitarios (adecuacin a las caractersticas sociales, demogrficas,
culturales y recursos locales). As mismo la capacitacin del personal de
salud en tcnicas y metodologa para una buena intervencin
comunicacional.

A.1.2. Participacin Comunitaria

A nivel local, los establecimientos de salud debern identificar las autoridades

locales, organizaciones de base, organizaciones de la sociedad civil y otras
organizaciones que desarrollen trabajos relacionados, con los que se
realizarn acciones coordinadas desde el diseo y planificacin hasta la
evaluacin de las actividades.

Se establece esta estrategia para brindar un soporte social a las mujeres y su

entorno, a travs de la creacin de redes sociales que impulsen las
actividades de IEC.

Para aumentar la participacin en las pruebas de tamizaje se deben utilizar

mtodos de comunicacin acordes con la localidad y la regin y las
estrategias de prestacin de servicios deben focalizar su atencin en mujeres
con edad en riesgo, menor nivel de instruccin y con menos posibilidad de
acceso a los servicios de salud.

B. Prevencin:

Objetivo: Disminuir o eliminar los factores de riesgo para el desarrollo de cncer de

cuello uterino en la comunidad.

Organizacin: El INEN y la Direccin General de Salud de las Personas son los entes
responsables de la aplicacin de la presente Gua y coordinarn con las Direcciones
ejecutivas de los niveles regionales.

Las Direcciones Ejecutivas de Salud de las Personas de los Niveles Regionales

contarn con equipos que podrn ser conformados por personal de salud y agentes
comunitarios que utilizarn las estrategias de IEC y participacin comunitaria.

17
 B1. Estrategias de implementacin:

B.1.1. Orientacin y Consejera:

Esta actividad es un proceso de comunicacin y educacin interpersonal

desarrollado por los proveedores de salud, que reforzada con otras
formas de comunicacin (folletos, afiches, cartillas, etc.) resulta ser muy
efectiva.

Toda mujer o pareja, del grupo de riesgo, deber recibir orientacin y

consejera, con la finalidad de que intervengan responsablemente sobre
los determinantes de su salud.

Se deber desarrollar estas actividades de manera organizada, con

herramientas adecuadas, con mensajes claros y con los materiales de
apoyo indispensables adaptndolas a las circunstancias y caractersticas
personales. Adems, la argumentacin es bsica en los medios escritos y
la persuasin lo es para la relacin interpersonal, donde el papel central lo
ocupa el tono y clima emocional.

Como parte del Plan IEC, la orientacin y consejera debe considerar los
conocimientos con que cuenta la mujer, su experiencia con los servicios
de salud, creencias, entre otros factores importantes para este tema.

La Consejera deber comprender los siguientes pasos:

1. Establecer una relacin cordial.

2. Identificar necesidades de salud de la usuaria.
3. Responder a las necesidades de la usuaria.
4. Verificar la comprensin de la usuaria.
5. Mantener la relacin cordial.

Las Estrategias de IEC y Participacin Comunitaria en el mbito de la

Prevencin de Cncer de Cuello Uterino se aplicarn siguiendo las bases
conceptuales referidas anteriormente y dirigidas a promover el acceso de
la poblacin a los servicios de salud. Para esto, en las mujeres de alto
riesgo, considerar la visita domiciliaria realizada por algn profesional de
salud, adems de las actividades educativas a la comunidad en su
conjunto.

C. Deteccin:

Esta actividad debe ser realizada en todos los establecimientos de salud, y dirigida a:

a. Toda mujer de 30 a 49 aos que haya tenido relaciones citales tendr deteccin
peridica cuyo intervalo no deber ser mayor de tres aos.

b. En mujeres menores de 30 aos y mayores de 49 aos la deteccin ser a

criterio del profesional de la salud.

c. Las mujeres que han recibido vacuna contra el Papiloma Virus Humano, tambin
18
 tendr deteccin peridica de acuerdo a su edad.

El proceso de deteccin deber ser activo (bsqueda) y no solo oportunista (a la

demanda). Significa que el personal de los establecimientos de salud, considerando
los padrones de mujeres de su jurisdiccin, realizar la bsqueda activa de ellas
mediante visitas domiciliarias, envo de comunicaciones, campaas peridicas de
salud u otras estrategias para efecto de garantizar la adecuada cobertura de los
programas de tamizare. As mismo el personal asistencial garantizar que este
servicio se brinde a las mujeres participantes de los programas sociales desarrollados
en su mbito (programas alimentarios, apoyo econmico/productivo y otros).

C1. Procedimiento de Deteccin:

C.1.1. Papanicolaou: Se cumplirn los siguientes procedimientos:

C.1.1.1. Toma de la muestra

El profesional de la salud debidamente entrenado que toma la muestra

de PAPANICOLAOU deber registrar, previo al procedimiento, los
datos personales de cada mujer en el formato del registro general de
solicitud y resultados de citologas (Formato N 2). Antes de tomar el
Pap el profesional deber hacer la observacin directa del cuello
uterino para identificar cualquier lesin macroscpica.

C.1.1.2. Identificacin de la lmina:

Se escribe con lpiz los nombres y apellidos de la paciente, su nmero

de registro y la fecha de la toma de la muestra en un papel pequeo que
se asegura con un clip a la cara opuesta del extendido de la lmina.

Condiciones previas para la toma de Pap. De preferencia se buscar

que la mujer:
1. No tenga menstruacin,
2. No tenga flujo abundante o inflamacin severa,
3. No haya tenido una histerectoma total.

Nota: Si la mujer presenta sangrado anormal y persistente debe tener

evaluacin urgente por el mdico de la Red.

C.1.1.3. Tcnica:

Usuaria informada del procedimiento a realizar, preparada y en

?
posicin para examen ginecolgico.
No realizar tacto vaginal previo a la toma de la muestra.
?
Introducir el espculo vaginal; de ser necesario usar, como
?
lubricante, agua o suero fisiolgico hasta visualizar el cuello uterino.
La toma adecuada exige la observacin directa del cuello uterino y
?
obtener muestras simultneas de exocrvix y endocrvix, mediante
el uso de cito-esptula de Ayre de Szalay.
En caso de presencia de sangrado leve o flujo, la toma de la muestra
?
se har, previa limpieza cuidadosa del cuello uterino, con torunda de
19
 algodn seco.
En las gestantes, el PAP se har como parte de la atencin prenatal.
?
Est contraindicada la toma de muestra de endocrvix con citocepillo
u otro elemento (para el exocrvix utilizar cito-esptula de Ayre).
En las mujeres mayores de 45 aos de edad post-menopusicas,
?
donde la zona de transformacin migra hacia el canal endocervical,
es necesario obtener muestra del endocrvix, mediante la cito-
esptula de Szalay citocepillo rotndolo en 360.
En caso necesario, cuando la limitacin de recursos lo exija, se podr
?
tomar la muestra de endocrvix con hisopo de algodn
introducindolo hasta 1.5 cm de profundidad, rotndolo en 360 por
una sola vez.

Toma de muestra de Exocrvix: esptula, citocepillo e hisopo

Clulas de:
Endocrvix
Zona de
Transformacin Direccin de
movimiento

Ectocrvix

Rotar 360
SZALAY - CYTOESPATULA
longitud total: 220 mm
Clulas de endocrvix
Clulas de la zona de transformacin
Clulas del ectocrvix

C.1.1.4. Extendido de la muestra:

El extendido se realizar lo ms rpido posible, en la cara opuesta al

?
papel de identificacin de la lmina.
El extendido en la lmina deber ser lo ms uniforme y delgado
?
posible, evitando grumos.
La muestra de exocrvix se extiende longitudinalmente en una mitad
?
de la lmina.
La muestra de endocrvix se extiende longitudinalmente en la otra
?
mitad de la lmina.

C.1.1.5. Fijacin de la muestra:

1. Sumergir inmediata y completamente la lmina con el Papel de

identificacin en el fijador (alcohol etlico de 70 96, contenido en
un recipiente abierto, de boca ancha y cercano al operador).
2. El tiempo de fijacin mnimo es 15 minutos cuando se usa alcohol de
96 y de 30 minutos cuando se usa alcohol de 70. Luego retirar la
lmina y colocarla en un depsito de madera, plstico cartn hasta
el momento en que es enviada al laboratorio.

20
 Otras consideraciones:
El recambio del fijador ser diario.
?
Como fijador se usar alcohol etlico no menor de 70.
?
El envo de la lmina al laboratorio de citologa se har en un tiempo
?
no mayor de una semana.
Para la proteccin del personal de salud y de las pacientes, todo el
?
proceso de toma de muestra, extendido, fijacin y manipulacin de
las lminas se realizar con guantes descartables, considerando
todas las medidas de bioseguridad.

Errores que deben evitarse:

Identificacin inadecuada de la lmina.

?
Uso de lapicero o esparadrapo para la identificacin de la lmina.
?
Utilizacin de lminas sucias.
?
Exposicin prolongada de la lmina al ambiente antes de la fijacin.
?
Insuficiente tiempo de fijacin o uso de alcohol etlico no menor de 70
?
Extendido hemorrgico.
?
Extendido grueso con distribucin irregular de la muestra.
?
Rotacin incompleta de la esptula sobre la zona de transformacin
?
(menos de 360).
Cobertura insuficiente de una zona de transformacin extensa.
?

C.1.1.6. Lectura e interpretacin

De encontrarse alguna anormalidad citolgica, la nomenclatura a

?
utilizar ser la del Sistema Bethesda. La lectura incluye: calidad de la
muestra, clasificacin general, interpretacin/resultado (negativo
para malignidad, microorganismos especificar- , otros especificar.

SISTEMA BETHESDA. ANORMALIDADES DE CLULAS EPITELIALES:

Clulas escamosas

1. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASCUS: siglas en

ingls).

2. Clulas escamosas atpicas, no se descarta lesin de alto grado (ASC-H)

3. Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado (LEIB), incluye:

? Presencia de Papiloma Virus Humano (PVH).
? Displasia Leve.

4. Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado (LEIA), incluye:

? Displasia Moderada.
? Displasia Severa.
? Carcinoma in situ.

5. Carcinoma de clulas escamosas.

21
Clulas glandulares

a. Anomalas de clulas glandulares de significado indeterminado (AGUS: siglas en

ingls).

Nomenclatura de la Citologa Cervical

Sistema Papanicolaou Richard Bethesda
Normal
Displasia leve NIC I Lesin intraepitelial de bajo grado, PHV
Displasia moderada NIC II Lesin intraepitelial de alto grado, PHV
Displasia severa NIC III Lesin intraepitelial de alto grado, PHV
Carcinoma in situ NIC III Lesin intraepitelial de alto grado, PHV
Carcinoma invasor

Muestra insatisfactoria

Indica que es inadecuada para la deteccin de anormalidades epiteliales cervicales, por

lo que se tiene que tomar una nueva muestra de citologa cervical en un periodo no mayor
de 6 semanas.

RED DE LABORATORIOS DE CITOLOGA

La Organizacin de la Red de Laboratorios para el Control del Cncer de Cuello Uterino en

todo el territorio nacional es funcin del Instituto Nacional de Salud (INS), quien deber
establecer la normatividad correspondiente. Una de las actividades importantes de esta
Red es el Control de Calidad de los procesos de coloracin y lectura de las lminas, siendo
responsabilidad del INS su adecuada implementacin.

El funcionamiento de los laboratorios es responsabilidad de las Direcciones de Salud/

Direcciones Regionales de Salud. El INEN deber fortalecer los Laboratorios de Citologa
con la formacin de recursos humanos en la Escuela de Citologa.

C.1.2. Inspeccin visual con cido actico (IVAA):

Este es un procedimiento alternativo al Papanicolaou, que ser realizado en

los establecimientos de salud de primer nivel de atencin, de difcil acceso o
donde no se cuente con un apoyo efectivo de la Red de Laboratorios de
Citologa y que cuenten con profesionales (mdico, obstetriz, enfermera) que
hayan sido capacitados y certificados en esta tcnica. Los establecimientos
de salud de mayor nivel deben tambin conocer la IVAA.

Los establecimientos de primer nivel que realicen este procedimiento

debern contar con personal adecuadamente entrenado y certificado en el
uso de la tcnica por el INEN u Hospital de III nivel.

La IVAA consiste en la observacin del cuello uterino luego de haber aplicado

cido actico del 3 al 5% (*) por un minuto. La aparicin de epitelio blanco
(acetoblanco) es indicativo de probable lesin intraepitelial. Las instrucciones
del procedimiento se detallan en el Anexo N 1A.

Esta prueba puede ser aplicada a toda mujer hasta los 49 aos de edad que
22
 ha tenido relaciones coitales, inclusive durante el embarazo, en el control
post-parto o post aborto. En mujeres de 50 aos o ms no es aconsejable
utilizar este procedimiento (debido a la retraccin de la unin
escamocolumnar), debiendo usarse en ellas el Papanicolaou con muestra
del canal endocervical.

(*) En los casos que no se encuentre disponible el cido actico, se

recurrir al uso de vinagre blanco comercial, el cual deber ser
adquirido por la DISA o DIRESA teniendo en cuenta que sea de marcas
reconocidas y se encuentren en adecuado estado de
conservacin.

C.1.3. Se espera que el Tamizaje mediante la identificacin del VPH se pueda

desarrollar ms adelante.

C.1.4. Resultados de los procedimientos de deteccin:

Conducta a seguir en mujeres con resultado de Papanicolaou

?
positivo informado como ASCUS, Lesiones Escamosas
Intraepiteliales de Bajo Grado (LEIB), Lesiones Escamosas
Intraepiteliales de Alto Grado (LEIA), Carcinoma de clulas
escamosas y AGUS: El personal asistencial del establecimiento
garantizar que la paciente deba tener evaluacin mdica por lo que
deber revisar la seccin B, correspondiente al Sistema de Referencia y
Contrarreferencia y la seccin C correspondiente al Control y seguimiento
del componente administrativo, en donde se especifica claramente las
formas de proceder en cada uno de los niveles de complejidad.

Conducta a seguir en PAP positivo y gestacin: Evaluacin

?
colposcpica y biopsia dirigida en caso necesario. No debe realizarse
curetaje endocervical.

Conducta a seguir en IVAA positivo: Las usuarias que presenten

?
lesiones acetoblancas en la IVAA deben ser referidas a los
Establecimientos de Salud Acreditados para tal fin (Centro de Salud,
Hospital I y Hospital II) de la Direccin Regional de Salud correspondiente.
Los establecimientos de salud acreditados debern contar con una unidad
de electro-ciruga (colposcopio, sistema de aspiracin de humo y equipo
electro quirrgico) y el personal mdico capacitado en esta tcnica,
podrn tratar las lesiones bien localizadas, sin sospecha de invasin,
previa firma del consentimiento informado por la paciente. Antes del
procedimiento, se tomar biopsia dirigida de la lesin. La conducta a
seguir post-tratamiento depender del resultado del estudio antomo
patolgico. Los Hospitales Referenciales mantendrn supervisin
permanente de estos establecimientos. Las usuarias que presenten
lesiones acetoblancas extensas, sospecha de cncer invasor o
diagnsticos complejos se le derivar a los establecimientos Nivel II
acreditados. Los casos que requieran ciruga radical sern derivados a los
Hospitales II con Unidades Oncolgicas o al Nivel III.

23
C.1.5. Deteccin y Tratamiento (Ver y Tratar):

Esta actividad se realizar en establecimientos de salud acreditados en las

tcnicas de IVAA, crioterapia y electro-ciruga.

Seleccin de pacientes: El examinador debe haber identificado en la IVAA

la presencia de lesin acetoblanca bien localizada en la zona de
transformacin, compatible con lesin intraepitelial de alto grado.

Electro ciruga: El personal mdico asume la responsabilidad del

tratamiento, debiendo descartar la presencia de las siguientes
contraindicaciones:
? Sospecha de cncer invasor.
? Gestacin.
? Lesin mayor del 75% del rea ectocervical o extensin a fondo de saco o
pared vaginal.
? Cervicitis severa.
? Enfermedad inflamatoria plvica.
? Anomalas anatmicas.
? Hipersensibilidad a la xilocaina.

Pasos a seguir:
? Se explicar el procedimiento a la paciente y se le har firmar el formato de
consentimiento informado. Anexo N 2A.
? Para la realizacin del procedimiento de electro-ciruga, se seguirn las
instrucciones del Anexo N 2B.1

Crioterapia: El personal mdico asume la responsabilidad del tratamiento,

debiendo descartar la presencia de las siguientes contraindicaciones:

Sospecha de cncer invasor.

?
Gestacin.
?
Lesin mayor del 75% del rea ectocervical o extensin a fondo de saco o
?
pared vaginal.
Cervicitis severa.
?
Enfermedad inflamatoria plvica.
?
Anomalas anatmicas.
?

Pasos a seguir:

Se explicar el procedimiento a la usuaria y se le har firmar el formato de

?
consentimiento informado. Anexo N 2A.
Para la realizacin del procedimiento de crioterapia, se seguirn las
?
instrucciones del Anexo N 2B.2

D. Diagnstico histopatolgico y Tratamiento:

Diagnstico histopatolgico: Se utilizar la terminologa NIC.

Indicaciones de Cono diagnstico:
Colposcopa insatisfactoria.
Disociacin cito - histolgica (por ejemplo: si el Pap es LIE de alto grado y la
24
 biopsia muestra displasia leve).
Curetaje cepillado endocervical positivo.
Biopsia de micro invasin.
Sospecha de cncer invasor.
Exposicin inadecuada del cervix.

Tratamiento:

Si existe lesin histolgica compatible con NIC, se pueden adoptar las siguientes
modalidades segn la procedencia de la biopsia:

A. Si la biopsia procede de Reseccin de la zona de trasformacin y endocrvix

con asa electro quirrgica:

a) Se considera el procedimiento suficiente o exitoso si el resultado del estudio

antomo-patolgico del tejido resecado informa que los bordes de seccin
estn libres de lesin.

b) Se considera el procedimiento insuficiente si se informa que los bordes de

seccin estn comprometidos.

La conducta a seguir en los casos con bordes comprometidos ser de acuerdo al

resultado del estudio histolgico:

NIC I y NIC II: Seguimiento PAP/IVAA/COLPOSCOPIA cada 6 meses por 2 aos.

NIC III: - Si la mujer tiene expectativa de fertilidad y cuello residual adecuado para
el procedimiento: Re-Cono- LEEP

Si la mujer no tiene expectativa de fertilidad o cuello residual muy pequeo
Histerectoma ampliada a vagina.

B. Si el resultado Histolgico procede de Biopsia dirigida (IVAA/ Colposcopa)

NIC I: Seguimiento PAP/IVAA/COLPOSCOPIA cada 6 meses por 1 ao y luego

cada tres aos.

NIC I persistente: - Electro ciruga.

- Criociruga.

NIC II y NIC III:

Si la mujer tiene expectativa de fertilidad: Cono o electro ciruga.
Si la mujer no tiene expectativa de fertilidad, si la lesin es muy extensa o
existencia de serias dificultades para un seguimiento adecuado:
Histerectoma ampliada a vagina.
Si la mujer no tiene expectativa de fertilidad, tiene una lesin poco extensa
(no ms de75% de extensin en el ectocervix) y es apta para seguimiento,
debe tener: Cono o electrociruga.

Los procedimientos quirrgicos sern realizados de acuerdo con el manual de

normas y procedimientos estandarizados a nivel nacional.
25
 NIC y gestacin. En las gestantes portadoras de NIC:

Se realizar evaluacin PAP/IVAA/COLPOSCOPIA en cada trimestre de

?
gestacin.
Solo en caso de biopsia positiva para micro invasin o sospecha de invasin
?
se realizar cono diagnstico, de preferencia en el segundo o tercer trimestre.
Estn contraindicados procedimientos teraputicos locales durante la
?
gestacin. Todo procedimiento teraputico ser diferido hasta seis semanas
despus del parto.

En los casos de hallazgo citolgico de clulas glandulares anormales, el paso a

seguir es la biopsia del canal endocervical

FLUXOGRAMA
MANEJO DE LESIONES DETECTADAS POR IVAA POSITIVA

COLPOSCOPIA

Ausencia Presencia
ICA* ICA
- Se toma PAP exo-endocrvix. - Reseccin electro quirrgica o

- Conducta de acuerdo a - Biopsia dirigida

resultado de control de PAP.

* ICA = imagen colpscopica atpica

FLUXOGRAMA
MANEJO DE LESIONES DETECTADAS POR CITOLOGA ANORMAL

COLPOSCOPIA

Ausencia Presencia
ICA* ICA
- Se toma PAP exo-endocrvix. - Reseccin electro quirrgica

- Solicitud de revisin de la - Crioterapia o

lmina de referencia.
- Biopsia dirigida
- Conducta de acuerdo a
resultado de control PAP y
revisin de lmina.

26
 MANEJO DE LESIONES SEGN
INFORME HISTOLGICO

NEGATIVO NIC I NIC II Y NIC III CNCER INVASOR

1. Contrarreferencia - Seguimiento a. Por Biopsia dirigida: Referencia a

establecimiento PAP/IVAA/Colpos Mujeres con expectativa de Hospital II con
de origen. copa cada 6 fertilidad. Unidad Oncolgica,
meses por 2 servicio
aos. - Reseccin electro quirrgica, departamento
2. Tratamiento de o Cono fro. oncolgico Hospital
proceso Nivel III, Instituto
infeccioso NIC I persistente: Mujeres sin expectativa de
especfico. - Reseccin Electro Fertilidad y Lesin extensa o
quirrgica, Imposibilidad de seguimiento.
- Criociruga
3. PAP/IVAA cada 3 - Histerectoma ampliada a
aos. vagina.

Mujeres sin expectativa de

fertilidad, lesin poco extensa y
son posibilidad de seguimiento,
se puede indicar
- Cono

b. Por Reseccin electro

quirrgica.

* Bordes de seccin libres:

- Seguimiento Pap/IVAA
Colposcopa cada 6 meses
por 2 aos.

* Bordes de seccin
comprometidos:

- Mujeres con expectativa de

fertilidad y con cuello residual
adecuado para el
procedimiento: Re cono-
LEEP

- Mujeres sin expectativa de

Fertilidad o cuello residual
pequeo: Histerectoma
ampliada a vagina.

27
SISTEMA DE EVALUACIN: INDICADORES DE PROCESOS, RESULTADOS E
IMPACTO

El Nivel Central evaluar a cada Direccin de Salud / Direccin Regional de Salud a travs
de los indicadores que se definen en la presente Gua. La evaluacin pondr nfasis en los
indicadores de proceso y de resultado. La construccin de los indicadores de proceso se
realizar en base a los datos proporcionados por el sistema de informacin. Los
indicadores de impacto relacionados con la incidencia y mortalidad del cncer crvico
uterino ocurridos en cada jurisdiccin, sern proporcionados por las estadsticas de
mortalidad y el Registro de Cncer.

1. Indicadores de Proceso

Promocin:

Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de

Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
Cobertura de Evaluar el nmero N beneficiarias 40% de lo
actividades de beneficiarias con el paquete programado
con paquete de promocin x el 1er ao y HIS, Registro
completo (sesiones 100/ N total de aumentar de Semestral
educativas) de poblacin 10% en los actividades Anual
promocin programada siguientes
aos.

Cobertura de Evaluar el nmero N mujeres de 13 40% de lo

actividades en de beneficiarias a 17 aos con el programado
poblacin con paquete paquete de el 1er ao y HIS, Registro Semestral
objetivo completo de promocin x 100/ aumentar de Anual
promocin en N total de 10% en los actividades
poblacin objetivo mujeres de 13 a siguientes
17 aos. aos.

Proporcin de Evaluar la eficacia N mujeres de 30 40% de

mujeres con del paquete de a 49 aos con el mujeres con
paquete de promocin en paquete de paquete de
promocin poblacin de 30 a promocin promocin Formato de Semestral
tamizadas por 49 aos. tamizadas por tamizadas registro 2- 3 Anual
primera vez en primera vez x por primera
poblacin de 100/ N total de vez.
30 a 49 aos mujeres de 30 a
49 aos que
recibieron el
paquete de
promocin

28
Deteccin:

Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de

Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
Cobertura de Evaluar la N de mujeres de la 80% de la Formato de Trimestral
deteccin cobertura de las poblacin objetivo poblacin registro 2-3 Anual
actividades de la programada con objetivo
deteccin en la PAP y /o IVAA x programada
poblacin 100 / Poblacin
objetivo objetivo
programada programada

Cobertura de Evaluar la N de mujeres de la 30% de la Formato de Trimestral

la deteccin cobertura de las poblacin objetivo poblacin registro 2-3 Anual
en poblacin actividades de la programada con objetivo
objetivo por deteccin en la PAP y /o IVAA por programada
primera vez poblacin primera vez x 100 /
objetivo por Poblacin objetivo
primera vez programada

Porcentaje de Evaluar la N de mujeres Menor al Formato de Semestral

la poblacin eficiencia en el fuera de la 20% registro 2-3 anual
fuera de la uso de los poblacin objetivo
poblacin recursos que son tamizadas
objetivo x 100 / total de
tamizada mujeres tamizadas

Porcentaje de Evaluar la N de lminas Ms de 80% Registros de Trimestral

lminas de oportunidad con contestadas a ms Pap
Pap que se responde tardar en 15 das
respondidas la lectura del Pap despus de recibir-
oportuna- las X 100 lminas /
mente total de lminas
enviadas

Porcentaje de Evaluar la N de resultados Ms de 80% Registros de Anual

concordancia eficacia de la histolgicos reportes
de la IVAA IVAA como concordantes con histolgicos
positiva con la prueba de la IVAA positiva X en casos de
histologa tamizaje 100 biopsias / total iVAA positiva
de biopsias en los
casos de IVAA
positivo

Diagnstico:
Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de
Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
% de mujeres Evaluar la N de mujeres con Libro de Trimestral
con PAP y/o eficacia del PAP y/o IVAA Registro de y Anual
IVAA positivo Programa para el positivo con estudio Establecimie
con estudio diagnstico histopatolgico/ N 100% ntos de
histopatolgic definitivo. de mujeres con Referencias
o PAP y/o IVAA
positivo

29
Tratamiento:
Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de
Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
% de mujeres Evaluar la N de mujeres con Libro de
con eficacia del diagnstico Registro de
diagnstico Programa para el Histopatolgico Establecimie
histopatolgic tratamiento NIC I persistente, ntos
o NIC I definitivo tratadas x 100/ N Referenciales
persistente de mujeres con 100% Semestral
tratadas diagnstico y Anual
histopatolgico
NIC I persistente.

% de mujeres Evaluar la N de mujeres con Libro de

con eficacia del diagnstico Registro de
diagnstico Programa para el Histopatolgico Establecimie
histopatolgic tratamiento NIC II-III, ntos
o NIC II-III, definitivo tratadas x 100/ N 100% Referenciales Semestral
tratadas de mujeres con . y Anual
diagnstico
histopatolgico
NIC II-III

Seguimiento:
Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de
Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
% de mujeres Evaluar la N de mujeres con
con eficacia del diagnstico
diagnstico seguimiento Histolgico NIC I
Histolgico controladas x 100 / Libro de Anual
NIC I N de mujeres con 100%. Registro
controladas. diagnstico.
Histolgico NIC I

% de mujeres Evaluar la N de mujeres con

con eficacia del diagnstico
diagnstico seguimiento Histolgico NIC II -
Histolgico III controladas post Libro de Semestral
NIC II - III tratamiento x 100 / 100%. Registro Anual
controladas N de mujeres con
post diagnstico
tratamiento. Histolgico NIC II
III tratadas

30
2. Indicadores de Resultado
Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de
Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
Porcentaje de Evaluar la N mujeres con
Mujeres con eficacia del PAP y/o IVAA 1.5 a 6 %
PAP y/o IVAA proceso de positivo x 100 / por PAP Libro de
positivo en la deteccin. poblacin tamizada 10 a 15 % Registro/ Anual
poblacin con IVAA formato 2-3
tamizada

Porcentaje de Evaluar la N mujeres con

mujeres con eficacia del NIC I, II y III x 100 / 3%. Libro de
NIC I, II y III proceso de poblacin tamizada Registro / Anual
en la deteccin y formato 2-3
poblacin diagnstico.
tamizada.

3. Indicadores de Impacto
Nombre del Numerador / Fuente de Periodo de
Finalidad Meta
Indicador Denominador Verificacin Evaluacin
Tasa de Evaluar la N de casos Disminuir al Registro de
incidencia de efectividad de las nuevos por ao de 50% en 10 Cncer
cncer de actividades de Cncer de Cuello aos poblacional
cuello uterino deteccin, Uterino x 100,000/ Tri -Anual
en poblacin diagnstico y la poblacin HIS
femenina. tratamiento femenina

Tasa de Evaluar la N de pacientes Disminuir al Registro de

Mortalidad por efectividad de las fallecidos por ao 50% en 10 Cncer
cncer de actividades de por Cncer de aos poblacional Tri -Anual
cuello uterino deteccin, Cuello Uterino x
en poblacin diagnstico y 100,000 / poblacin Registro de
femenina. tratamiento femenina Mortalidad

LABORATORIO: Indicadores

Porcentaje de lminas positivas y sospechosas revisadas por patlogo: Revisin del

100%, evaluacin mensual.
Porcentaje de lminas negativas revisadas por cito tecnlogo: Revisin del 100%
(revisin rpida), evaluacin mensual.
Porcentaje de lminas negativas revisadas por el patlogo: revisin del 10% mensual.
Porcentaje de lminas negativas revisadas por segundo cito tecnlogo: Revisin del
40%, evaluacin mensual.
Tiempo de remisin del informe citolgico: 15 das como mximo, desde que llega la
lmina al laboratorio, evaluacin trimestral.
Tiempo de remisin de la lmina a laboratorio: 07 das como mximo, evaluacin
trimestral.
31
 Porcentaje de muestras insatisfactorias: No mayor del 10%, evaluacin trimestral.
Porcentaje de Pap positivo: no menor del 1.5% (luego de una evaluacin integral: cito
tecnlogos y mdicos patlogos), evaluacin trimestral.
Porcentaje de ASCUS del total de citologas: no mayor del 10%, evaluacin trimestral.
Razn de lminas ledas x cito tecnlogo: No menor de 10,000 ni mayor de 12,000,
evaluacin anual.
Porcentaje de concordancia de PAP positivo y estudios histopatolgicos positivos:
mayor del 50 %, evaluacin trimestral.

CONTROL DE CALIDAD EXTERNO

El Instituto Nacional de Salud es el encargado de realizar el control de la calidad externo

de la Red de Laboratorios para la deteccin del Cncer del Cuello Uterino.

32
 GLOSARIO DE TRMINOS

reas de alto riesgo epidemiolgico: Zonas geogrficas en las que se registra altas
tasas de incidencia o mortalidad por cncer de cuello uterino y/o reas con bajas
coberturas de deteccin de cncer de cuello uterino.

ASCUS: Siglas en ingls que equivale a clulas atpicas escamosas de significado

indeterminado segn la nomenclatura citolgica de Bethesda.

AGUS: Siglas en ingls que equivale a clulas atpicas glandulares de significado

indeterminado segn la nomenclatura citolgica de Bethesda.

Cncer in situ: Lesin en la cual la totalidad del grosor del epitelio est reemplazada por
clulas que muestran diversos grados de atipia.

Cncer micro invasor: Lesin en la cual las clulas neoplsicas han roto la membrana
basal e invadido el estroma en menos de 5 mm. en profundidad y se extienden menos de 7
mm.

Cncer Invasor: Lesin en la cual las clulas neoplsicas han roto la membrana basal e
invadido el estroma en ms de 5 mm. tienen ms de 7 mm. de extensin o tienen
permeacin vascular.

Caso probable: Mujer con resultado PAP positivo o, en la IVAA, presencia de lesin
aceto-blanca, o sospecha clnica de cncer.

Caso Falso Positivo: Caso probable con diagnstico histopatolgico negativo para NIC o
cncer.

Caso Falso Negativo: Caso con diagnstico histopatolgico de NIC o cncer, con
citologa negativa en los 3 aos anteriores al diagnstico definitivo.

Caso definitivo: Mujer con diagnstico histopatolgico de NIC II, NIC III o carcinoma
invasor (epidermoide o adenocarcinoma) de cuello uterino.

Caso tratado: Caso definitivo sometido a algn procedimiento mdico-quirrgico.

Caso no localizado: Caso probable cuya direccin no existe o no es habido en tres visitas
domiciliarias consecutivas realizadas en el mes.

Caso de abandono: Caso comprobado de NIC II - III o cncer de cuello uterino, que no
cumple con la cita en un lapso de doce meses.

Caso de enfermedad controlada: Caso definitivo de NIC II - III tratado, cuyo seguimiento
en 2 aos ha demostrado ausencia de persistencia, recurrencia o progresin de la
enfermedad.

Caso de diagnstico complejo: Paciente con presentacin atpica de la enfermedad o

con comorbilidad, complejidad y/o dificultad diagnstica que requiere de mayor
infraestructura para su atencin.

Centro Asistencial (salud) Acreditado: Es aquel establecimiento del primer nivel de

33
atencin que cuenta con el profesional mdico capacitado y certificado por el nivel III en el
manejo de las lesiones premalignas: Colposcopa, biopsia dirigida y reseccin electro
quirrgica u otro procedimiento teraputico validado por el INEN, adems de contar con el
equipo e instrumental necesario.

Deteccin: Descubrir lesiones citolgicas y/o visuales del cuello uterino en relacin con
lesiones premalignas cncer invasor, en la poblacin supuestamente sana.

Defuncin por cncer de cuello uterino: Certificado de defuncin que consigna el

cncer de cuello uterino como causa bsica de muerte.

Desinfeccin de alto nivel: Procedimiento que elimina la mayora de microorganismos,

incluidos el VIH y el virus de la hepatitis B, excepto algunas endosporas bacterianas que
producen el ttanos y la gangrena. Estos procedimientos consisten en: hervir instrumental
o guantes en agua, que los cubra por 20 minutos, sumergirlos en solucin de cloro al
0.1% o glutaraldehido al 2% por 20 minutos.

Diagnstico Histolgico: Confirmacin o descarte, mediante estudio histolgico, de la

existencia de lesin premaligna o cncer invasor.

Displasia: Trmino utilizado segn la clasificacin histolgica descriptiva recomendada

por la OMS, para las lesiones precursoras del cncer crvicouterino. Incluye la displasia
leve, displasia moderada y la displasia severa.

Hospital con Unidad Oncolgica: Hospital I II con unidad / Departamento de

Oncologa que cuenta con profesionales a dedicacin exclusiva para el manejo del
Cncer: Ciruga Oncolgica, Oncologa Clnica, opcionalmente Radioterapia; ajustado a
su nivel de Complejidad.

ICA: Imagen Colposcpica Atpica

Inspeccin visual con cido actico (IVAA): Mtodo de estudio visual del cuello uterino
utilizado para la deteccin de lesiones precursoras del cncer crvicouterino.

IVAA Positivo: Presencia de imagen acetoblanca en el Crvix, en la inspeccin, luego de

la aplicacin de cido actico en el Cuello Uterino.

LEI: Lesin escamosa intraepitelial, segn nomenclatura citolgica de Bethesda.

LEIB: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado incluye al PVH y displasia leve, segn
nomenclatura citolgica de Bethesda.

LEIA: Lesin escamosa intraepitelial de alto grado incluye a la displasia moderada,

displasia severa y carcinoma in situ, segn nomenclatura citolgica de Bethesda.

MEF: Mujer en edad frtil, de 15 a 49 aos.

NIC: Neoplasia Intraepitelial Crvicouterina. Trmino utilizado segn la clasificacin

histolgica de Richart (1980), para los precursores del cncer crvicouterino invasor. Es
sinnimo del trmino displasia carcinoma in situ (OMS).

NIC I: Neoplasia Intraepitelial de primer grado, equivale a la displasia leve.

34
NIC I Persistente: Control citolgico positivo a los 6 meses

NIC II: Neoplasia intraepitelial de cuello uterino de segundo grado, equivale a la displasia
moderada.

NIC III: Neoplasia intraepitelial de cuello uterino de tercer grado, equivale a la displasia
severa y carcinoma in situ.

Papanicolaou (PAP): Mtodo de estudio citolgico utilizado para la deteccin de

enfermedad neoplsica.

Papanicolaou positivo: El resultado del estudio citolgico informa ASCUS, PVH, LEIB,
LEIA o carcinoma invasor.

Tratamiento: Es el empleo de procedimientos mdicos-quirrgicos en el manejo de las

lesiones precursoras y carcinoma invasor.

VPH: Virus del Papiloma humano.

35
 BIBLIOGRAFA CONSULTADA

1. Miller AB. Programas de Deteccin del Cncer Cervicouterino: Directrices de gestin.

Ginebra: OMS, 1993.

2. OPS. Cncer de Cuello Uterino. Boletn de la OPS; 30(4), Diciembre 1996.

3. OMS. Control Integral del Cncer Crvicouterino. Gua de Prcticas Esenciales, 2007

4. PATH. Planning Appropiate Cervical Cancer Control Programs. Seattle, Washington,

USA, 1997.

5. IARC Working Group on Evaluation of Cervical Cancer Screening Programmes.

Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk affter negative results of
cervical citology and its implications for screening polices. British Medical Journal
1996; 293: 659-664.

6. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical cancer Screening, V.2, 2006

7. Berek JS. Ginecologa Oncolgica Prctica. 4a Ed, 2005

8. National Cancer Institute Workshop. The 1988 Bethesda system for reporting
cervical/vaginal cytologic diagnosis. JAMA 1989; 262:931.

9. The Cervical Cancer Consultive Group. Cervical Cancer Prevention: A Strategic

Opportunity to Improve Womens Reproductive Health/AVSC International/ JHPIEGO
Corporation/PATH; 1997.

10. Castellano, C. et al. Carcinoma de cuello uterino como problema de salud pblica en el
Per. Diagnstico 1981; 7: 15-26.

11. Evaluation of an outreach intervention to promote cervical cncer screening among

cambodian American women. Cancer Detection and Prevention. 2002; 26(4): 320-
327.

12. Santos, C. et al. One-session management of cervical intraepitelial neoplasia a

solution for developing countries. Gynecol.Onco 1996; 61: 11-15.

13. Jernimo, J et al. Citologa cervical anormal: Distribucin por grupos etreos. Lima
Sur, Per, 1988.

14. University of Zimbabwe/JHPIEGO. Cervical Cancer Projet. Visual inspection with

acetic acid for cervical screening: test qualities in a primary-care setting. The Lancet
1999; 353: 869-873.

36
 Anexo N 1A

INSTRUCCIONES PARA LA INSPECCION VISUAL CON CIDO ACTICO (IVAA)

Paso 1: Explicar el procedimiento a la paciente.

Paso 2: Lleve a la mujer al rea de examen. Pdale que evacue la vejiga, que se desnude
de la cintura para abajo y que se coloque una bata.
Paso 3: Ayude a la paciente a colocarse sobre la mesa de examen para proceder al
examen con espculo y visualizar el crvix. Cbrala apropiadamente para el
examen con espculo.
Paso 4: Lvese las manos concienzudamente con agua y jabn y squelas con una
toalla limpia o al aire.
Colquese guantes nuevos o sometidos a desinfeccin de alto nivel en ambas
manos. Acomode los instrumentos o los suministros sobre bandejas o
recipientes sometidos a desinfeccin de alto nivel.
Paso 5: Inspeccione los genitales externos y la uretra. Palpe las glndulas de Skene y
Bartolino buscando sensibilidad o descarga. Dgale a la seora que el espculo
va a ser insertado y que puede sentir alguna presin. El examen con espculo
debe ser realizado slo por proveedores entrenados en el procedimiento.
Paso 6: Inserte suavemente el espculo hasta el fondo de la vagina y abra lentamente
las hojas para evidenciar el cervix. Acomode el espculo de tal manera que
pueda verse todo el crvix.
Esto puede ser difcil en aquellos casos donde el crvix es grande o
extremadamente anterior o posterior.
Puede ser necesario usar un instrumento para mover el cuello uterino y
colocarlo a la vista. Cuando el crvix pueda ser visto ntegramente, fije las hojas
del espculo en posicin abierta de tal forma que ste permanezca en su lugar
con el crvix a la vista.
Paso 7: Acomode la fuente de luz con foco de 100 watts de manera que el crvix pueda
ser visto claramente. Puede ser necesario acomodar constantemente la luz
para lograr la mejor visualizacin del crvix.
Paso 8: Examine visualmente el crvix buscando signos de inflamacin o evidencia de
infeccin (secrecin purulenta), presencia de cualquier lesin con apariencia de
lcera o tumor, quistes de Naboth.
Paso 9: Utilice una torunda vaginal para remover cualquier secrecin, sangre o moco del
crvix. Elimine la torunda colocndola en un recipiente hermtico o en una bolsa
de plstico. Identifique la zona de transformacin (zona-T), el orificio cervical y la
unin escamo-columnar.
Paso 10: Remoje una torunda limpia en cido actico al 5% y aplique el cido actico
concienzudamente al crvix por 60 segundos. Use torundas limpias para repetir
aplicaciones de cido actico hasta completar 1 minuto.
Paso 11: Una vez que el crvix ha sido lavado con el cido actico, espere un minuto para
que el cido actico sea absorbido y aparezca cualquier rea blanca en el crvix
por reaccin al cido (reaccin acetoblanca).
Paso 12: Inspeccione la zona - T cuidadosamente buscando reas blancas por reaccin
con el cido. Anote si la zona - T puede ser vista adecuadamente.
Paso 13: Si es necesario, aplique nuevamente cido actico con una torunda limpia para
remover cualquier resto de moco, sangre o detritus que se produzca durante la
inspeccin y pueda oscurecer la visin.
Paso 14: Cuando la inspeccin visual del crvix ha sido completada, use una torunda

37
 nueva para remover cualquier remanente de cido actico del crvix o la vagina
y evitar que al sacar el espculo ocasione molestias a la paciente.
Paso 15: Remueva suavemente el espculo y colquelo en una solucin de cloro al 0.5%
por 10 minutos para descontaminacin. Elimine las torundas usadas
colocndolas en un recipiente hermtico o una bolsa de plstico.
Paso 16: La fuente de luz deber ser limpiada con una solucin de cloro al 0.5% despus
de cada uso para evitar su contaminacin.
Paso 17: Sumerja ambas manos enguantadas en una solucin de cloro al 0.5%. Qutese
los guantes voltendolos de dentro hacia fuera. Si descarta los guantes,
pngalos en un recipiente hermtico o en una bolsa de plstico. Si los guantes
son reutilizados, sumrjalos en una solucin de cloro al 0.5% por 10 minutos
para descontaminacin. Lvese las manos concienzudamente con agua y jabn
y squelas con una toalla limpia o al aire.
Paso 18: Ayude a la paciente a incorporarse y bajarse de la mesa de examen.
Paso 19: Registre la prueba IVAA en el formato de informe (Anexo 1B), y anote otros
hallazgos como signos de inflamacin o evidencia de infeccin (secrecin
purulenta), presencia de cualquier lesin con apariencia de lcera o tumor,
quistes de Naboth. Si se evidencian reas blancas por el cido registre el
examen cervical como anormal. Dibuje un mapa del crvix y el rea enferma en
la historia.
Paso 20: Discuta los resultados del examen con la paciente. Si el examen fue normal,
asegrele que la prueba fue negativa y pngase de acuerdo con ella para futuros
exmenes de prevencin.
Paso 21: Si el crvix fue anormal, dgale a la mujer cuales son los siguientes pasos
recomendados. Si el tratamiento est disponible inmediatamente, discuta esta
posibilidad con ella. Si se requiere transferirla antes que el tratamiento pueda ser
brindado, haga los arreglos para la transferencia y provea a la paciente con los
formularios necesarios antes que deje el establecimiento. Si es posible hacer
una cita en el momento.
Paso 22: Si la zona-T no puede ser vista adecuadamente para poder determinar si el
crvix es normal o anormal, o no ha sido posible tomar muestra para Pap o
cuando exista sospecha de invasin, transfiera la paciente a la Unidad de
Diagnstico y Tratamiento.

38
 Anexo N 1B

FORMATO DE INFORME IVAA

N de registro: Fecha:

Nombre:

Apellidos: Paterno Materno Nombres:

Edad: Edad a la primera relacin coital:

G: P: ETS:

MAC: Ejemplo de mapeo cervical

Contorno de la unin escamo columnar
Epitelio blanco
Examen: Orificio externo actual
Vulva:

Vagina:

Crvix:

IVAA NORMAL

Retornar en aos para control

IVAA ANORMAL

Orientada acerca de opciones de tratamiento:

Tratamiento proporcionado:

Electro ciruga (Consentimiento firmado).

Crioterapia

Retornar para control

Referida a Unidad de Diagnstico y Tratamiento:

Responsable:

NIC CNCER INVASOR

39
 Anexo N 2A

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELECTROCIRUGIA Y

CRIOCIRUGIA

Se me ha explicado y comprendo:

1. Que la lesin que me han detectado en el cuello uterino est relacionada con el
desarrollo del cncer y requiere ser extirpada usando electrodos en asa de alambre y
de bola, activados con corriente elctrica. En el caso de criociruga se requiere la
utilizacin de Oxido Nitroso.
2. Que el procedimiento de electrociruga requiere de la aplicacin de yodo y del uso de
anestesia local. En el caso de criociruga no es necesario la anestesia local.
3. Que rara vez puede presentarse sangrado severo durante el procedimiento, el cual
necesita tratamiento adicional u hospitalizacin.
4. Que unos das a una semana despus del procedimiento puede ocasionalmente
presentarse sangrado y/o flujo vaginal maloliente, debiendo retomar inmediatamente a
la Unidad de Diagnstico y Tratamiento o a la Emergencia del Hospital.
5. Que en algunas mujeres, este tratamiento puede causar estenosis del cuello uterino,
es decir, obstruccin de la va entre la vagina y el tero, es decir, obstruccin de la va
entre la vagina y el tero. Si esto ocurriese, puede ser requerida ciruga adicional.
6. Que existe un riesgo de 8% de complicacin obsttrica para la electrociruga.

Yo, ......................................................................................................................, acepto el

tratamiento con electro ciruga usando electrodos en asa de alambre y de bola ( )
criociruga ( ) que va a ser realizado por el Dr. ................................................. calificado
en el manejo de procedimientos eletroquirrgicos ( ) y crioquirrgicos ( ). Afirmo que
no soy alrgica a la xilocaina ni al yodo.

Fecha:

TESTIGO PACIENTE

L.E./D.N.I. N L.E./D.N.I. N

MDICO TRATANTE: FIRMA:

NOMBRE:
D.N.I.N CMP N

Nota: en caso que la paciente sea analfabeta deber imprimir su huella digital, el testigo
debe ser algn familiar o pariente. El personal de salud debe evitar firmar como tal.

40
 Anexo N 2B.1

RESECCIN ELECTROQUIRUGICA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIN Y

ENDOCERVIX

1. Explicar el procedimiento a la paciente y obtener su consentimiento hacindole firmar

el formato de consentimiento informado con un testigo (Anexo N 2 A).
2. Preparar la unidad electro quirrgica, que deber cumplir con los requisitos tcnicos
de seguridad y performance (Tabla N 1), as como todo el equipo necesario para el
procedimiento.
3. Colocar a la paciente desvestida de la cintura para abajo en posicin de litotoma en la
mesa de examen ginecolgico. Tomar control basal de presin arterial y pulso.
4. Adherir el electrodo de retorno o de tierra en la parte interna del muslo.
5. Colocar un espculo no conductivo con aditamento para aspiracin (Grfico N 1),
conectarlo al aspirador de humo (es importante que el espculo sea lo
suficientemente largo para no obstruir la visualizacin del cuello uterino. Si las
paredes laterales vaginales obstruyen la visualizacin deber colocarse un
separador vaginal no conductivo).
6. Aplicar cido actico al 5% al cuello uterino y proceder al examen colposcpico para
identificar la presencia y distribucin de la Lesin Intraepitelial Escamosa (LEI).
7. Aplicar solucin de lugol al cuello uterino para delinear los mrgenes de la lesin.
8. Anestesiar el cuello uterino inyectando xilocaina al 2% con o sin epinefrina al 1:80,000
por debajo del epitelio a las 2,5,8,11 horas con jeringa dental usando aguja N 27
(Grfico 2), generalmente un total de 2.0 - 4.0 ml. de anestsico es usado (hasta 1 ml.
por cuadrante). Esperar 3 minutos para obtener el efecto anestsico esperado.
Tomar control de presin arterial y pulso.
9. Seleccionar el electrodo apropiado para que la electro ciruga permita resecar la
lesin y la zona de transformacin por completo.
Recomendaciones: Para las lesiones pequeas en mujeres nulpara se usa un
electrodo de asa de 1.5 cm. de ancho por 0.5 cm. de profundidad. Para las lesiones
ms grandes o lesiones en mujeres multparas se usa electrodos de asa de ms de 1
cm. de profundidad. Para el canal endocervical se usa asa de 1.0 cm. de ancho por
1.0 cm. de profundidad.
10. Para seleccionar en la unidad electro quirrgica la potencia necesaria de corte y
coagulacin, tener en cuenta las recomendaciones de la Tabla N 2.
11. Hacer una prueba con el electrodo.
12. Encender el aspirador de humo.
13. Activar la unidad electro quirrgica:
1) Humedecer el asa y el cuello uterino antes de iniciar el procedimiento, para
mejorar el contacto con el tejido.
2) Resecar la lesin del cuello uterino incluyendo la zona de transformacin con el
electrodo de asa seleccionado, con movimiento uniforme y continuo (Grfico N
3).
3) Reseccin del endocrvix con electrodo de asa de endocrvix.
4) Realizar curetaje del endocrvix.

En caso de interrupcin al pase del electrodo, retirarlo y hacer el abordaje desde el lado
opuesto.

14. Todos los puntos sangrantes en la base del crter sern fulgurados usando el

41
 electrodo de bola y la corriente de coagulacin. Tomar en cuenta las sugerencias de la
Tabla N 1.
15. Se coloca tapn de algodn con crema antisptica a la base del crter fulgurado. Se
entrega a la paciente las instrucciones post-operatorias, (Anexo N 2E), y se cita la
paciente a las 24 horas para retirar el tapn.
16. Todas las muestras de tejido son enviadas para estudio antomo-patolgico. Los
bordes de seccin deben ser marcados con tinta china para facilitar el estudio
antomo-patolgico.
17. Despus de retirado el tapn de algodn la paciente es instruida para retornar a
consulta a los 3 meses.

Grfico N 1. Aplicacin de espculo no conductivo y sistema de aspiracin

42
 Grfico N 2. Aplicacin de anestesia local

Grfico N 3. Reseccin de la lesin con electrodo

43
 REQUISITOS TCNICOS DE LAS UNIDADES
ELECTROQUIRRGICAS

Tabla N 1

DE SEGURIDAD:

Circuito aislado.
Alarma del electrodo de retorno.
Indicador audible para el electrodo activo.

DE PERFORMANCE:

60 Watts de potencia de corte y coagulacin.

Capacidad de mezcla de corte y coagulacin (BLEND).
Controles digitales de potencia.
Control de activacin de la UEQ de preferencia digital.
Capacidad de inicio rpido de corte y coagulacin

RECOMENDACIONES PARA LA POTENCIA DE CORTE Y

COAGULACIN DE LA UNIDAD ELECTROQUIRRGICA

Tabla N 2

ELECTRODO POTENCIA
ASA BLEND
1.5 X 0.5 cm. 32 watts
2.0 x 0.8 cm. 36 watts
BOLA COAGULACION
3 mm 30 watts
5 mm 50 watts

44
 Anexo N 2B.2

PROCEDIMIENTO PARA LA CRIOTERAPIA

1. Explicar el procedimiento a la paciente y obtener su consentimiento hacindole firmar

el formato de consentimiento informado con un testigo (Anexo N 2 A).
2. Preparar la unidad de criociruga, as como todo el equipo necesario para el
procedimiento (Grfico N 4).
3. Colocar a la paciente desvestida de la cintura para abajo en posicin de litotoma en la
mesa para examen ginecolgico y realizar un examen con espculo.
4. Si no hay evidencia de infeccin, continuar con el procedimiento de crioterapia.
5. Si hay infeccin cervical, proporcionar tratamiento mdico y dar una cita para que
regrese una vez que la infeccin fue tratada.
6. Limpiar suavemente el cuello uterino con una torunda de algodn embebida en
solucin salina. Esperar unos pocos minutos.
7. Aplicar cido actico a la superficie del cuello para delinear la anormalidad y esperar
uno o dos minutos.
8. Decirle a la paciente que podra sentir alguna molestia o calambre en el vientre
mientras se hace la criociruga.
9. Limpiar la superficie de la crioprobeta con solucin salina.
10. Aplicar el extremo de la crioprobeta en el centro del orificio cervical y asegurarse que
cubre adecuadamente la lesin (Grfico 5). Si la lesin se extiende ms de 2 mm fuera
de la probeta, suspender el tratamiento y explique a la mujer las razones de esta
decisin, as como la alternativa que tiene.
11. Asegurar que la pared vaginal no entre en contacto con la crioprobeta.
12. Programar el cronmetro y dejar pasar el gas (Oxido nitroso).
13. Observar que se forma una bola de nieve en el extremo de la probeta y en el crvix.
Cuando el rea de congelacin se ha extendido 4 a 5 mm por fuera del extremo de la
probeta, significa que la congelacin es adecuada.
14. Realizar dos ciclos de congelacin y descongelacin: 3 minutos de congelacin,
seguidos de 5 minutos de descongelacin.
15. Terminada la segunda congelacin, continuar con la descongelacin antes de retirar
la probeta del cuello.
16. Rotar suavemente la probeta sobre la superficie del crvix para retirarla. El rea
congelada se mostrar de color blanco.
17. Examinar el cuello uterino por si hubiera sangrado. Si no existiera, aplicar una crema.
18. No taponar el canal vaginal.
19. Retirar el espculo.
20. Aplicar una toalla sanitaria.
21. Indicar a la paciente que se abstenga de relaciones sexuales durante 6 semanas y no
utilizar tampones vaginales por 4 semanas, hasta que el flujo vaginal termine
completamente. Proporcionar condones para ser utilizados en el caso de que no
pueda abstenerse de relaciones sexuales (Anexo N 2E).
22. Citar a la paciente en 6 semanas para ser examinada y nuevamente a los 6 meses
para repetir el papanicolaou y de ser posible la colposcopa.
23. Informar acerca de probables complicaciones: fiebre con temperatura mayor de 38 C
o escalofros, dolor abdominal severo, flujo vaginal maloliente o purulento, sangrado
mayor de dos das o presencia de cogulos.
24. Limpiar y desinfectar la crioprobeta y descontaminar la fuente del gas.
25. Guardar el equipo.

45
Grfico N 4. Material y equipo para IVAA previo al procedimiento de crioterapia

CANAL CERVICAL

CUELLO UTERINO

CRIOSTATO

AREA A CONGELAR

Grfico N 5. Crioterapia

46
 Anexo N 2C

RECOMENDACIONES TCNICAS-OPERATORIAS PARA EL

PROCEDIMIENTO DE RESECCION ELECTROQUIRRGICA DE LA ZONA DE
TRANSFORMACIN Y ENDOCERVIX

A. Estabilizar el electrodo apoyando el vstago sobre la hoja posterior del espculo.

B. Es crtico que el cuello uterino sea muy bien visualizado y que se encuentre
perpendicular al paso del electrodo durante el procedimiento. Se puede alinearlo
colocando una gasa detrs del cuello uterino.
C. La lesin deber ser resecada mediante movimiento continuo del electrodo sin parar.
D. Empezar la reseccin de 2 a 4 mm por fuera de la lesin.
E. La unidad electro quirrgica es activada antes de tocar el tejido, el asa colocada
perpendicularmente al tejido es movida a travs del cuello uterino de un lado al otro,
alcanzando una profundidad de 4 a 5 mm. No insertar el electrodo a una
profundidad mayor de 5 mm a las horas 03 y 09 ya que puede presentarse
sangrado de las ramas de la arteria uterina.
F. Si en algn momento el electrodo es detenido, deber iniciarse el procedimiento en el
lado opuesto, alcanzando la lnea original de la reseccin.

47
 Anexo N 2D

COMPLICACIONES CON EL USO DE UNIDADES ELECTROQUIRRGICAS (UEQ)

PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE CUELLO UTERINO

Las pacientes pueden ser quemadas accidentalmente en varias formas:

A. En el sitio que acta el electrodo activo

1. Debido a errores del operador.

2. Debido a movimiento inesperado de la paciente durante el procedimiento.

B. En sitios alternativos

Las quemaduras en sitios alternativos son producidas cuando se desarrolla una va

alternativa entre el paciente y la "tierra". Bajo estas condiciones la corriente elctrica
no fluye entre el electrodo activo y el electrodo de retorno, sino que adems sigue una
va alternativa al electrodo activo a "tierra". Si la regin de contacto entre el cuerpo de
la paciente y esta va alternativa a "tierra" es pequea, una quemadura puede
desarrollarse en el punto de contacto con la va alternativa. La mayora de las unidades
electro quirrgicas (UEQ) producidos en los Estados Unidos y Europa ahora incluyen
un tipo de circuito denominado "circuito aislado" el cual reduce significantemente el
riesgo de "sitios de quemaduras alternativos". El "circuito aislado" es un mecanismo
por el cual la UEQ detecta cuando una significante porcin de la corriente elctrica no
retorna a la UEQ va el electrodo de retorno, y que est pasando directamente a
"tierra".

Cuando ocurre esta situacin insegura el "circuito aislado" inactiva la UEQ.

C. En el electrodo de retorno

El efecto electro quirrgico ocurre en el electrodo activo debido a que posee una
corriente de alta densidad, el electrodo de retorno posee una corriente de baja
densidad. Debido a defectos en la manufactura del electrodo o que este no ha
permanecido en total contacto con la paciente, la densidad de la corriente puede
incrementarse en el electrodo de retorno y resultar en una quemadura de la paciente.

48
 Anexo N 2E

INSTRUCCIONES PARA LAS PACIENTES DESPUS DE ELECTROCIRUGA o

CRIOCIRUGA DE CUELLO UTERINO

Usted puede presentar un flujo vaginal marrn-oscuro el cual puede durar de unos das
a dos semanas. Esto es normal. Si el flujo persiste por ms de dos semanas, si se
presenta sangrado profuso, si el flujo se hace maloliente purulento y/o se acompaa
de dolor clico, debe acercarse al centro de salud de su comunidad.
El tapn vaginal debe ser retirado al da siguiente en el caso de electrociruga.
No usar durante 4 semanas:
- Duchas vaginales.
- Tampones vaginales
- Sumergirse en agua
No relaciones citales por 6 semanas.
Evitar cargar peso por 2 semanas.
Retornar al consultorio en 3 meses, para control de electrocirga y 6 semanas para el
caso de criociruga. Cualquier duda que usted tenga hganosla saber que
gustosamente le proporcionaremos la informacin necesaria. Acuda a su control en la
fecha programada.

49
 ANEXO N 3

LOS COMPONENTES DE LA ESTRATEGIA COMUNICACIONAL

A CONSIDERAR SON:

Segmentacin de audiencias (delimitar con qu porcin de la poblacin afectada por el

problema y que es susceptible al cambio vamos a trabajar).
Priorizacin de comportamientos (diferenciar comportamiento actual, el ideal y el
factible).
Objetivos de comunicacin (debe definir el cambio que se espera que el pblico
objetivo practique con respecto a su problema de salud).
Posicionamiento (imagen o significado que el pblico tiene en su mente sobre el
servicio ola idea que se esta promocionado).
Definicin de mensajes (mensaje atractivo, comprensible y relevante para la
audiencia).
Seleccin y mezcla de medios (de acuerdo a las caractersticas del pblico objetivo, a
sus necesidades, nivel de conocimiento y percepcin y a los objetivos de
comunicacin).
Plan de trabajo (actividades a realizar para alcanzar los objetivos, quien las realizar,
cuando se llevarn a cabo y qu recursos se necesitarn).
Monitoreo (vigilancia permanente y retroalimentacin continua para conocer el avance
de las metas propuestas y corregir los errores cometidos).
Evaluacin de resultados (nos permite detectar de manera sistemtica si las
actividades planificadas estn siendo eficientes y efectivas para luego realizar un
anlisis del porqu se est dando est situacin).

50
 FORMATO N 1
EMPADRONAMIENTO DE MUJERES COMPRENDIDAS ENTRE 30 - 49 AOS POR COMUNIDAD / DISTRITO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: DISA: FECHA:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD:

TRATAMIENTO /
Nombre PAP
LUGAR

Resultado
D.N.I.N NO SI

Anterior

N Orden
Direccin

Edad
Edad 1a RS
MINSA
ESSALUD
PARTIC.
OTROS
RECIBIDO
MINSA
ESSALUD
PARTIC.
OTROS

Anormal
Normal

51
52
FORMATO N 2
SOLICITUD Y RESULTADO DE EXAMEN CITOLGICO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: DISA: FECHA:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD:
SERA LLENADO EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD SERA LLENADO EN LAB. CITOLOGA

Nombre FECHA DX CDIGO

DE GINECOLOG.
D.N.I.N DE RESULTADO INFORMADO

FUR
IVAA
TOMA

EDAD
(GESTANTE) LMINA

N Orden
Direccin DE PAP

ANTICONC.

ANTICONCEPCIN: IVAA:
0 NINGUNA 0 NO SE HIZO
1 DIU 1 POSITIVO
2 INYECTABLE 2 NEGATIVO
3 BARRERA
4 RITMO
 FORMATO N 3
INFORME MENSUAL DE MUESTRAS TOMADAS, PROCESADAS E INFORMADAS
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: DISA: MES:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD:
FECHA:
GRUPOS DE EDAD

MENORES 20 - 29 30 - 49 MAYORES
MUESTRAS TOMADAS TOTAL
DE 20 AOS AOS AOS DE 50 AOS

AR BR AR BR AR BR AR BR AR BR
TOTAL (primera vez +
continuadores)
PAP PRIMERA VEZ
SOSPECHA CNCER
MUESTRAS PROCESADAS
PAP INSASTIFACTORIO
LEI BAJO GRADO
LEI ALTO GRADO
CARCINOMA INVASOR
OTROS
TOTAL
RESULTADO INFORMADO
Mujeres con paquete de
promocin de la Salud completo

AR: ALTO RIESGO (PRESENCIA DE UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

BR: BAJO RIESGO (NINGN FACTOR DE RIESGO)
Paquete de Promocin de la Salud Completo: recibi charlas educativas completas (5)
OBSERVACIONES:

53
54
FORMATO N 4
INFORME TRIMESTRAL: CASOS EVALUADOS - TRATADOS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: DISA: TRIMESTRE:

DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD:
FECHA:
GRUPOS ETAREOS
MENORES 20 - 29 30 - 49 MAYORES
TOTAL
DE 20 AOS AOS AOS DE 50 AOS
PACIENTES
EVALUADAS
TOTAL

DIAGNSTICO
HISTOLGICO
NIC I
NIC II
NIC III - CA IN SITU
INVASOR
NEGATIVOS
OTROS
TOTAL

CASOS TRATADOS
CRIOTERAPIA
RESECCIN
ELECTROQUIRRGICA
CONO FRIO
HISTERECTOMIA
OTRO
TOTAL

OBSERVACIONES:
Esta edicin fue realizada gracias al apoyo financiero de:

* PATH (Programa For Apropriate Technology in Health)

* Instituto Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES)

* Colegio de Enfermeros del Per