UNIVERSIDAD ANDINA NESTOR CCERES VELZQUEZ

AREQUIPA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ENFERMERIA BASICA

TEMA: EJEMPLOS SOAPIES

DOCENTE: LIC. LOURDES CANO BUSTAMANTE

PERTENECE: STEVE RAMOS HELACONDE

AREQUIPA PERU

2017
 Paciente adulto mayor de 72 aos de edad con dx medico de insuficiencia

respiratoria, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal.

Paciente refiere mucho calor

S Paciente refiere me duele la cabeza un poco

Paciente quejumbrosa y ansiosa por sensacin de alza trmica

O Paciente con SPO2 disminuido 72%

Patrn respiratorio ineficaz r/c con su enfermedad (neumona) e/p

A disminucin de la saturacin (72%).

Paciente incrementara en los valores de saturacin

P Paciente mejorara en el estado respiratorio.

Control de funciones vitales

I Se brinda apoyo emocional

Se administra oxigenoterapia por cnula bina sal

Se administra tratamiento farmacolgico indicado: omeprazol 40 mg EV

diluido, espironoloctona 100 mg tab. VO, Ambroxol 10cc VO., Nebulizacin

5cc VO.

OBJETIVO ALCANZADO
E Paciente queda estable en su cama con va perifrica permeable en

brazo derecho con presencia de cnula bina sal.

 Paciente de sexo femenino de 22 aos de edad con DX medico
intoxicacin por sustancia fosforada

Paciente refiere le vienen momentos de depresin

S Paciente refiere que a veces tiene sensacin de nuseas y vmitos cuando
come.
Paciente refiere sensacin de calor

Paciente con fascias de ansiedad y depresin.

O Paciente con presencia de va perifrica permeable
A la observacin paciente se encuentra en posicin de cubito dorsal paciente
con constantes vitales :: PA:120/80 P:94 FR:22 T: 36.2 SPO2 87

Ansiedad r/c cambio de estado de salud evidenciado por intranquilidad.

A Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos

Se brindara charlas educativas sobre la importancia del tratamiento mdico

P y apoyo emocional fomentando un buen estado psicolgico.

Se ayudara al paciente en su patrn de sueo para fomentar un buen

estado psicolgico

Mantener va permeable para tratamiento medico

I Administrar oxigeno
Administrar tratamiento indicado: alprazolan 1tab VO, clindamicina
600mg/4ml EV diluido y 40 mg omeprazol.

OBJETIVO ALCANZADO
E Paciente entiende y manifiesta verbalmente la importancia de
colaborar con el tratamiento mdico y manifiesta deseos de salir
adelante
 Madre refiere mi hija estuvo mal desde el da viernes, presento fiebre de 38C, le di 7 gotas de

S paracetamol, tambin tena vmitos y nauseas, empez hacer sus heces liquidas abundantes de
color negro malolientes, fueron 7 veces que cambie de paal en un da; el da sbado la lleve al
centro de salud y le recetaron jarabes, pero mi nia continuaba con fiebre y segua haciendo sus
heces en forma lquida y ya no coma, espere a ver si mejoraba pero al da siguiente mi hija esta
decada y plida , estaba llorosa, y sus ojitos estaban hundidos, por lo que mejor vine aqu a este
hospital, ella ya ha estado hospitalizada aqu por eso la traje, mi nia es muy apegada a mi
seorita, no puedo despegarme un ratito de ella porque llora, se irrita, no quiere quedarse con
nadie, anda fastidiada ahora que esta enfermita.
Lactante menor de 9 meses se encuentra en su cuna, despierta, pupilas isocricas reactivas, afebril,

O piel plida +/+++, piel y mucosas hmedas, cabeza normocfala, se palpa masa blanda no dolorosa
en la regin parietal parte anterior, en el cuello no se palpan adenopatas, llenado capilar +/+++,
murmullo vesicular audible, ruidos cardiacos rtmicos, abdomen globuloso depresible, ruidos
hidroaereos aumentados ++/+++. Numero de deposiciones: 3 deposiciones de consistencia liquida la
noche anterior, 1 deposicin de consistencia liquida en la maana.
Diarrea (0013) r/c proceso infeccioso m/p abdomen globuloso depresible, ruidos hidroaereos

A aumentados ++/+++, 4 deposiciones de consistencia liquida s/a diarrea aguda bacteriana vs viral.
Riesgo de desequilibrio electroltico (00025) r/c prdida activa de volumen lquido y electrolitos a
travs de las heces m/p 3 deposiciones de consistencia liquida una noche anterior y 1 deposicin de
consistencia liquida en la maana s/a diarrea aguda infecciosa.
Ansiedad (00146) r/c entorno desconocido o procedimientos estresantes m/p madre refiere: mi
nia es muy apegada a mi seorita, no puedo despegarme un ratito de ella porque llora, se irrita, no
quiere quedarse con nadie, anda fastidiada ahora que esta enfermita s/a hospitalizacin

- Se restablecer la funcin intestinal normal de la nia.

P -
-
El nio se mantendr hidratado y comenzar a tomar lquidos en las primeras 48 h
lactante menor disminuir su nivel de ansiedad.
- Verifique los constantes signos vitales basales y comprubelas cada 2-4 h.

I -
-
-
Observe la cantidad, el color, la consistencia, el olor y la frecuencia de las deposiciones.
Valore la piel del perineo y del recto para detectar signos de discontinuidad o irritacin.
Monitorice los resultados del coprocultivo y tome muestras para detectar huevos y parsitos.
- Ensear la tcnica del lavado de manos, antes y despus del contacto con el nio.
- Administrar Sulfato de zinc 20mg/da VO
- Administrar Floratil 1 sobre c/12h VO
- Compare el peso al ingreso con el anterior al mismo. Valore el peso a diario.
- Control de BHE.
- Valorar signos de hidratacin

- Ofrecer lquidos a tolerancia

- Reponer volumen a volumen las perdidas con SRO y/o SPE
- Administrar dextrosa al 5% 100cc
- Cl Na 20% 20cc+ Cl K 20% 10cc (33cc/ 1 hora )

Lactante menor queda en su cuna, a febril, con signos vitales estables, en compaa de su madre.

E Madre se compromete a dar una buena alimentacin y a tener un correcto lavado de manos antes y
despus de darle de lactar a su nia.
Fecha: 26/07/17
Apellidos del recin nacido: Alcedo De la Cruz

S. Madre primeriza de 18 aos del recin nacido a trmino de 37 semanas refiere

que su bebe no quiere lactar se queda dormido a cada rato y para que no llore no le
despierta

O. RNT de 38 ss/ AEG de sexo femenino de parto vaginal con apgar 8-9, al examen

fsico aparente mente bien, con buen tono muscular, piel ligeramente plida, medidas
antropomtricas P= 3610 kg T= 49,5cm Pc = 35 cm PT= 34,2 cm, RN dormido, dbil
succin y deglucin, pezones de la madre bien formados con poco calostro,
funciones vitales T: 36.8c Fc= 136 x Fr = 50 x

A Riesgo a ictericia relacionado con lactancia materna ineficaz

P. Recin nacido disminuir el riesgo a ictericia mediante las intervenciones del interno
de enfermera

I. Apoyar al recin nacido en la lactancia materna mediante estimulacin, educar a la

madre sobre la importancia de la lactancia materna, pociones correctas de lactancia

materna, riesgos de una lactancia ineficaz

E. Recin nacido disminuye el riesgo a ictericia mediante las intervenciones del interno
de enfermera logra tener un mejor agarre del pezn, mejor succin y deglucin,
mejor inters de la madre por dar de lactar a su bebe.
 Paciente varn de 64 aos de edad con diagnstico mdico de Insuficiencia
respiratoria aguda e Insuficiencia renal.

S: Paciente refiere estar aburrido.

O: Paciente con Glasgow de 15, pupilas isocricas foto reactivas a la luz, con ventilacin
espontanea con apoyo de una Cnula Bina sal a 3L, con catter de alto flujo para hemodilisis,
con va perifrica permeable en miembro superior derecho.
PA: 137/86 PAM: 99 FR: 30 FC: 76 T: 36.5

A:
Patrn respiratorio ineficaz r/c la patologa
Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana del alveolo capilar m/p
taquipnea
Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos
Ansiedad r/c estada hospitalaria

P:
Mantener el patrn respiratorio estable
Mantener la asepsia en los procedimientos invasivos.
Disminuir la ansiedad

I:
Control de funciones vitales(monitorizacin del paciente)
Vigilar la permeabilidad de la va.
Mantener en posicin semi fowler
Verificar que la CBN este bien puesta a 3L
Se brinda cuidados de higiene : bao en cama ,higiene bucal
Administracin de tratamiento indicado : Prednisona VO
Se le dio apoyo psicolgico

E: Paciente queda hemodinmica mente estable, descansando bajo observacin y monitoreo

continuo.
 Yo estoy bien, no hice nada malo (llora), yo no tengo nada;
quiero salir de aqu, quiero estar con mi familia; Me he
levantado mal (llora). Hoy es mi cumpleaos y estoy ac; Yo
trabajo con mi mam, pero un da vino un patrullero y me
llevaron, por eso estoy ac; Mis papas me trajeron ac

S (al final del turno) Porque yo sigo ac, y el otro que solo estaba
2 das ya se fue, no es justo; su mam le compra cosas nuevas
polo nuevo, pantaln nuevo y a mi nada no me traen nada
(decado)

Paciente se encuentra en una posicin decbito dorsal, camina

de rato en rato, pero pasa la mayor parte del tiempo en su cama,

O a la interaccin se le observa mirada directamente a los ojos o a

algn punto fijo. Tono y velocidad de voz inadecuada (lenta o
muy rpida y alterada)

A
Adulto joven con ansiedad r/c estancia hospitalaria y
desconocimiento y no afrontamiento de su enfermedad.
Adulto joven con desesperanza r/c sentimientos de abandono.

Paciente manifestar sentirse ms tranquilo.

P Paciente aceptar los beneficios para su salud de su estancia

hospitalaria.

Realizar lavado de manos.

Administrar medicamentos con prescripcin mdica

I
utilizando los 5 correctos y los 4 YO.
Realizar la escucha activa.
Explicar sobre su estancia hospitalaria.
Vigilar constantemente

E
El paciente no acepta el porqu de su estancia hospitalaria.
El paciente manifest estar ms tranquilo.