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2017;4:24-41
www.permanyer.com

Revista Mexicana de Endocrinologa, Metabolismo & Nutricin ARTCULO de revisin

Posicin de la Sociedad Mexicana

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin. Permanyer Mxico 2017
de Nutricin y Endocrinologa sobre
los edulcorantes no calricos
Hugo Laviada-Molina1*, Paloma Almeda-Valds2, Sara Arellano-Montao3, Arturo Bermdez
Gmez-Llanos4, Manuel Antonio Cervera-Cetina5, Josefina Cota-Aguilar6, Natalia de la Garza-
Hernndez7, Raquel Noem Faradji-Hazn8, Sergio Godnez-Gutirrez9, Antonio Escalante-
Herrera10, Sergio Hernndez-Jimnez2, Fernando Javier Lavalle-Gonzlez11, Miguel Agustn
Madero-Fernndez del Castillo12, Fernanda Molina-Segu13, Patricia Leonor Prez-Snchez14,
Jos de Jess Ros-Gonzlez10, Marcela Ruiz-Cervantes2, Francisco Valadez-Castillo15,
Rogelio Zacaras-Castillo16 y Sergio Antonio Ziga-Gonzlez17
1Universidad Marista de Mrida, Mrida, Yuc.; 2Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Ciudad
de Mxico; 3Hospital General de Mxico, Secretara de Salud; 4IMSS, Estado de Mxico; 5Clnica de Mrida, Mrida, Yuc.;
6IMSS, Tijuana, B.C.; 7Prctica Privada en Endocrinologa, Monterrey, N.L.; 8Centro Mdico ABC, Ciudad de Mxico; 9Antiguo Hospital

Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jal.; 10IMSS, Guadalajara, Jal.; 11Hospital Universitario y Facultad de Medicina,
Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, N.L.; 12Hospital de Especialidades N.o 7, Centro Mdico Nacional del IMSS, Torren,
Coah.; 13Universidad Marista de Mrida, Yuc.; 14IMSS, Ciudad de Mxico; 15Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de San Luis
Potos, S.L.P.; 16Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, Secretara de Salud, Ciudad de Mxico; 17Clnica Hospital CEMAIN,
Universidad del Noreste, Tampico, Tamps., Mxico

RESUMEN ABSTRACT

Este documento de posicin sobre los edulcorantes no ca- This position of the Mexican Society of Nutrition and Endo-
lricos (ENC) de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endo- crinology (SMNE) on non-nutritive sweeteners aims to an-
crinologa (SMNE) pretende responder, a travs de una revi- swer, through a wide literature review, some of the frequent
sin amplia y sistematizada de la literatura, algunas de las concerns about these food additives raised by health provid-
preguntas que ms frecuentemente se hacen los profesio- ers and consumers.
nales de la salud y el pblico en general acerca de estos The group reviewed published literature from scientific da-
aditivos alimentarios. tabases. Studies were classified according the GRADE ap-
Se revisaron de manera pormenorizada los estudios publi- proach for levels of evidence. Literature search and classifi-
cados en buscadores de informacin cientfica y se clasifica- cation was done by the Cochrane Associated group based
ron de acuerdo a su nivel de evidencia a travs del sistema at Universidad Marista de Mrida. The Diabetes Task Force
Grading of Recommendations Assessment, Development and Group of the SMNE generated the evidence-based conclu-
Evaluation (GRADE). La bsqueda y clasificacin de los estu- sions about non-nutritive sweetener use in glucose intoler-
dios estuvo a cargo de miembros del Grupo Cochrane Aso- ance, diabetes, effect on intestinal microbiota, obesity, ap-
ciado de la Universidad Marista de Mrida. El Grupo de petite and satiety, energy balance, pregnancy, breastfeeding

Direccin para correspondencia:


*Hugo Laviada-Molina Fecha de recepcin: 17-10-2016
E-mail: hlaviada@marista.edu.mx Fecha de aceptacin: 26-11-2016

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H. Laviada-Molina, et al.: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre los Edulcorantes No Calricos

Trabajo de Diabetes de la SMNE gener las conclusiones period, childhood, and some chronic diseases. (Rev Mex En-
basadas en la evidencia para responder a las preguntas acer- docrinol Metab Nutr. 2017;4:24-41)
ca del uso de ENC en caso de intolerancia a la glucosa, dia- Corresponding author: Hugo Laviada-Molina, hlaviada@marista.edu.mx
betes y obesidad, y su efecto en la microbiota intestinal,
sobre el apetito y la saciedad, sobre el balance energtico, Key words: Appetite satiety. Body weight variation. Diabe-

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durante el embarazo, la lactancia y en la infancia, as como tes mellitus. Glucose intolerance. Non-nutritive sweeteners.
en ciertas condiciones de enfermedad. Obesity.

Palabras clave: Edulcorantes no calricos. Apetito/saciedad.


Diabetes mellitus. Intolerancia a la glucosa. Obesidad. Varia-
ciones del peso corporal.

El objetivo de este documento es generar conclu-


Introduccin siones basadas en la mejor evidencia disponible y
con una gradacin de los estudios que la fundamen-
tan. Las conclusiones se desprenden del anlisis
El presente documento de postura es fruto de una
proveniente de una metodologa propia de las cien-
revisin exhaustiva de la literatura y de la discusin
cias de la salud y la medicina basada en la evidencia.
de los miembros del Grupo de Trabajo de Diabetes
de la SMNE. Se enfoca en los ENC de mayor uso en
Mxico y autorizados por la Secretara de Salud a
travs de la Comisin Federal para la Proteccin Material y mtodos
contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS)1.
Se analiz la evidencia cientfica disponible para El anlisis de la calidad de los estudios incluidos
plantear respuestas a preguntas de inters para los para obtener conclusiones se bas en el sistema
profesionales de la salud y sus pacientes acerca del GRADE, el cual clasifica los desenlaces y su impor-
consumo de ENC. Tambin se abordaron las inquie- tancia relativa dependiendo de su calidad. La evi-
tudes que se expresan con frecuencia en coloquios dencia se califica con cuatro categoras: A, B, C y D
acadmicos y pblicos con implicaciones en la salud (de mayor a menor), indicando qu tanto un efecto
pblica. La evidencia se calific objetivamente con es confiable (Tabla 1). Para producir la estimacin
cuatro categoras conforme a su calidad de evidencia. del efecto, el mtodo evalu el riesgo de diferentes

Tabla 1. Significado de los niveles de calidad de la evidencia

Calidad de la evidencia Definicin

A Alta Hay una confianza alta en que el estimador del efecto se encuentre muy cercano al efecto real
B Moderada Hay una confianza moderada en el estimador del efecto: es probable que el estimador del efecto
se encuentre cercano al efecto real, pero existe la posibilidad de que haya diferencias sustanciales
C Baja La confianza en el estimador del efecto es baja: el estimador del efecto puede ser sustancialmente
diferente al efecto real
D Muy baja Hay una confianza muy baja en el estimador del efecto: es muy probable que el estimador
del efecto sea sustancialmente diferente al efecto real
Adaptado del GRADE Working Group. [Internet] Consultado el 23 de noviembre de 2015. Disponible en: http://www.gradeworkinggroup.org/publications/JCE_series.htm.

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Revista Mexicana de Endocrinologa, Metabolismo & Nutricin. 2017;4

tipos de sesgo de los estudios, adems del diseo metabolismo de los hidratos de carbono y como un
metodolgico. La evaluacin GRADE fue realizada instrumento adicional en el tratamiento de pacien-
por miembros del Grupo Cochrane Asociado de la tes con obesidad, diabetes y sndrome metab
Universidad Marista de Mrida. lico3,4.

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En nuestro pas, hasta recientemente no se haban
producido documentos de posicin de organizacio-
nes cientficas sobre el uso de estas molculas en
Antecedentes
relacin con la obesidad o la diabetes. Un antece-
dente reciente es el documento emitido por el Cen-
En la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010 tro para la Atencin Integral del Paciente con Dia-
se recomienda reducir o evitar el consumo de az- betes del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
cares simples. En el apartado de definiciones, inci- Nutricin Salvador Zubirn, boletn en donde se
so 3.29, la norma considera los ENC de la siguiente comenta el efecto de los edulcorantes artificiales
manera: Los edulcorantes no nutritivos son endul- (EA) en la ingestin energtica y el peso, y que con-
zantes potentes, su aporte energtico es mnimo y cluye que si bien existe evidencia que muestra que
no afectan los niveles de insulina o glucosa srica, los EA no son metablicamente inertes, hasta el
por ejemplo: sacarina, aspartame, acesulfame de momento no existen pruebas claras de que los EA
potasio y sucralosa. En la norma no se detallan ocasionen trastornos metablicos en sujetos huma-
contraindicaciones para el uso de ENC en adultos, nos. Su consumo no debe ser visto como radical-
durante el embarazo o en nios o adolescentes1. mente bueno o malo. La principal razn de su con-
Los ENC se utilizan ampliamente como reemplazos sumo debe enfocarse como auxiliares en la
del azcar y son mucho ms dulces que la sacarosa, reduccin de la ingestin de azcares simples, por
con un aporte calrico nulo o casi nulo. De acuerdo lo pueden incluirse en los cambios de alimentacin
a la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU., que se requieren en pacientes con sobrepeso, obe-
aproximadamente 500 estudios respaldan la segu- sidad y diabetes5.
ridad de estos aditivos (Tabla 2)2. Hablar de ENC, o no nutritivos, como tambin se
Al igual que el azcar, todos estos compuestos ac- conocen, implica reconocer que cada uno de ellos
tivan los receptores de dulzor T1R2 y T1R3 en la posee caractersticas fsico-qumicas individuales.
lengua y en el intestino3. De esta manera, es incorrecto asumir que las pro-
piedades de uno de ellos puedan extrapolarse a
Por su bajo aporte calrico, estos compuestos se todos por igual (Tabla 3).
han usado como coadyuvantes en el control del

Tabla 2. Dulzor relativo de diferentes ENC de uso


comn, comparado, en orden alfabtico, con el de
Normatividad de los
la sacarosa (azcar de mesa), y aporte calrico res- edulcorantes no calricos
pectivo2

ENC Dulzor (nmero Caloras Las posturas oficiales de los principales organismos
de veces por gramo reglamentarios internacionales de salud respecto a
sacarosa)
los ENC se detallan en la tabla 46-9. En 1956 la Orga-
Acesulfame-k ~200 0 nizacin de las Naciones Unidas para la Alimenta-
Aspartame ~200 4 cin y la Agricultura (FAO) y la Organizacin Mun-
Glucsidos de esteviol 200-400 0.2 dial de la Salud (OMS) formaron un comit mixto de
Sacarina 200-700 0 expertos con la encomienda de evaluar la seguridad
Sucralosa ~600 0 de los ENC, el Joint FAO/WHO Expert Committee on
Adaptado de Egan, et al.3 Food Additives (JECFA). El JECFA ha determinado la

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H. Laviada-Molina, et al.: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre los Edulcorantes No Calricos

Tabla 3. Generalidades de los ENC disponibles en Mxico*

ENC Poder endulzante IDA Generalidades: composicin, Estructura


en comparacin metabolismo y excrecin
con la sacarosa

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Acelsufame-k 180-200 15 mg/kg/da Conformado por 5,6-dimetil-1,2,3- O
oxatizaina-4 (3H)-ona-2,2 dixido. K+
Se absorbe en el intestino delgado y se
HN
excreta por va renal sin ser
metabolizado S
O O

Sucralosa 400 5 mg/kg/da Derivado de la sacarosa, compuesto por


un disacrido triclorado con el nombre HO
OH
qumico de 1,6-dicloro-1,6-dideoxi--D- Cl HO
fructofuranosil-4-cloro-4 deoxi--D- O Cl
galactopiranosida. O
HO O
Se absorbe en el tubo digestivo; el 85% se
OH Cl
excreta intacto por las heces fecales y el
resto, por va renal
Aspartame 200 40 mg/kg/da El aspartame es un dipptido de ster
metlico de L-fenilalanina y cido
L-asprtico que lleva un grupo amino en
O
la posicin desde el carbono del
enlace peptdico (-aspartame). O
OCH3
Se metaboliza en el intestino delgado y se N
digiere a estos metabolitos: H
OH NH2 O
L-fenilalanina, cido asprtico, metanol y
dicetopiperazina
Sacarina 300 5 mg/kg/da Est conformado por sal sdica del O
1,1-dixido 1,2-benziso-tiazolin-3-ona O
Se absorbe intacta a nivel intestinal S
y se excreta por va renal N Na+

O
Ciclamato y sus sales 30 7 mg/kg/da Tienen tres estructuras qumicas: cido
de sodio y calcio ciclmico, ciclamato y ciclamato de O
O
sodio.
S
cido ciclohexilsulfamato. N Na +
Se metabolizan por la flora intestinal, se H O
absorben y se excretan sin alterar. La
tasa de conversin a su metabolito
ciclohexamina es variable en el humano
Glucsidos de 300 4 mg/kg/da Los glucsidos de esteviol pasan OH
CH3
esteviol (estevia) completamente intactos por el tracto CH2
gastrointestinal superior; una vez llegan OH
CH3
CH2 H
al colon, se recortan las unidades de
H OH
glucosa y se hidrolizan en esteviol. H3C
O
H
Despus de su paso por la porta, ste O
R1O O
H
llega al hgado, en donde es H3C O
R3 OH H
metabolizado, formando glucornido HO OR2
de esteviol, el cual finalmente es Esteviol Glucsido
excretado por la orina de esteviol

*El uso de los edulcorantes de esta tabla se encuentra aprobado en Mxico para bebidas, congelados, polvos, concentrados, jarabes y concentrados de manufactura.

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Tabla 4. Documentos oficiales de postura de los diversos organismos internacionales de salud en relacin
con el uso de los ENC6-9

Organismo Postura oficial

FDA

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Con base en la evidencia cientfica, en personas con fenilcetonuria el uso de ENC es seguro, excepto el
aspartame, debido a su dificultad para metabolizar la fenilalanina, un componente del aspartame
NCI No existe evidencia cientfica clara para considerar que los diferentes ENC acten en humanos como factores
carcingenos o cocarcingenos
AND El consumo de ENC es seguro en conjunto con un plan de alimentacin adecuado y de acuerdo
con las preferencias y metas personales de salud de cada individuo
AHA-ADA La utilizacin de ENC dentro de un programa de alimentacin favorece la disminucin del consumo de azcares
simples y, en consecuencia, el aporte energtico.
Lo anterior hace factible un mejor control del peso corporal y ejerce efectos benficos en los parmetros
metablicos relacionados con dicho control.
Si se consume algn ENC, debe evitarse el incremento compensatorio del aporte de energa proveniente de
otras fuentes
AND: Academy of Nutrition and Dietetics.

ingesta diaria admisible (IDA) como la estimacin Debate sobre el uso de ENC y su efecto en la mi-
de la cantidad de un aditivo alimentario que una crobiota intestinal: implicaciones en el metabolis-
persona puede ingerir todos los das durante toda mo de la glucosa.
la vida sin correr riesgos para la salud. La IDA se
Modifican los ENC el control glucmico en per-
expresa en miligramos por kilo de peso corporal sonas con diabetes?
(persona estndar de 60 kg) y es aproximadamente
100 veces menor que la cantidad ms pequea que Se pueden recomendar los ENC en un plan nu-
podra causar efectos negativos en la salud2,10-12. En tricional para diabetes mellitus y obesidad?
la tabla 5 se seala la IDA para los ENC con sus Pueden utilizarse los ENC con seguridad en las
equivalencias en sobres de edulcorantes de mesa. mujeres embarazadas o durante la lactancia?
Mxico ha adoptado las recomendaciones del JE-
CFA para establecer la IDA de cada ENC en sus mar- Pueden utilizarse los ENC con seguridad en nios
cos regulatorios. En la tabla 5 se encuentra la IDA y adolescentes?
establecida por la FDA8. Hay situaciones de enfermedad (desarrollo de
neoplasias, enfermedad heptica o renal, fenilce-
tonuria o enfermedades inmunolgicas) que limi-
ten o contraindiquen el uso de ENC?
Preguntas generadas por el Grupo
de Trabajo de Diabetes de la
Sociedad Mexicana de Nutricin y
Preguntas y conclusiones
Endocrinologa
del Grupo de Trabajo de Diabetes
de la Sociedad Mexicana
Producen los ENC modificaciones en el apetito, de Nutricin y Endocrinologa
la saciedad y el balance energtico?
Producen los ENC modificaciones en el apetito, Producen los edulcorantes no calricos
la saciedad y el balance energtico con impacto modificaciones en el apetito, la saciedad
en el peso corporal? y el balance energtico?

Favorecen los ENC el desarrollo de intolerancia a El estmulo de los receptores de dulzor induce, tan-
la glucosa? to in vitro como in vivo, respuestas ceflicas que

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Tabla 5. Ingestin diaria admisible de ENC establecida por el JECFA de la OMS y la FAO, y por la FDA8

ENC IDA del JECFA, mg/kg, IDA de la FDA, mg/kg N.o de sobres de
(ao de evaluacin edulcorantes de mesa
ms reciente) equivalentes a la IDA*

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Aspartame 40 (1980) 50 75
Acesulfame-k 15 (1991) 15 23
Sucralosa 15 (1991) 5 23
Sacarina 5 (1993) 15 45
Glucsidos de esteviol 4 (2008) 4* 9
*Establecido por el JECFA.

modifican los niveles de insulina y hormonas intes- En 2011 Steinert, et al.14 evaluaron la respuesta hor-
tinales, entre las que se encuentra el pptido similar monal a la administracin por va nasogstrica de
al glucagn 1 (GLP-1). Por otra parte, tambin pro- glucosa, fructosa, sucralosa, aspartame y acesulfa-
voca cambios en el transporte de glucosa en el en- me potsico (acesulfame-k) en sujetos sanos, en
terocito. concentraciones equivalentes en dulzor a 50 g de
glucosa, utilizando agua como control. Los ENC fue-
En algunos estudios se han demostrado modifica-
ron equivalentes al agua y no impactaron en los
ciones en el rea bajo la curva (AUC) de la insulina
niveles hormonales de grelina, pptido YY o GLP-1,
poscarga. Es necesario analizar la informacin dispo- o en la escala anloga visual aplicada para medir el
nible para valorar el impacto clnico que puede te- hambre y la saciedad (GRADE B). En 2009 Ma, et al.15
ner. A continuacin, se exponen algunos de los es- realizaron un estudio similar con sucralosa en suje-
tudios que se han considerado de mayor relevancia. tos sanos y con normopeso; midieron el polipptido
En 2013 Pepino, et al.13 evaluaron las curvas de to- inhibidor gstrico, el GLP-1, la glucosa, la insulina y
lerancia a la glucosa en 17 mujeres afroamericanas la velocidad de vaciamiento gstrico, sin encontrar
con obesidad mrbida (ndice de masa corporal diferencias al comparar la solucin de sucralosa con
[IMC] = 42.3 1.6 kg/m2) que declararon no ser la salina (GRADE B). Otros estudios con sucralosa
consumidoras de ENC. El diseo fue cruzado y se realizados en poblaciones diferentes han mostrado
administraron precargas de 48 mg de sucralosa o un efecto nulo sobre la insulina, el pptido C, el
de 60 ml de agua como control 10 min antes de glucagn y el GLP-1 (GRADE A, B, D)16-18. En 2010
realizar la curva de tolerancia a la glucosa. Los resul- Anton, et al. mostraron que, al administrar ENC
tados mostraron cambios estadsticamente signifi- como precargas antes del consumo de alimentos y
cativos mayores en el pico mximo de glucosa y compararlos con la sacarosa, en la etapa pospran-
pptido C despus de la administracin de sucralo- dial hubo diferencias significativas a favor de los
sa. Cuando se evalu el AUC de la insulina, tambin ENC, particularmente con los glucsidos de esteviol,
se encontraron discretas diferencias con significan- en trminos de glucemia posprandial, niveles de
cia estadstica entre la ingesta de sucralosa y la de insulina y HOMA. Sin embargo, en cuanto al efecto
agua, pero no hubo diferencias en el AUC de los sobre el hambre y la saciedad o la respuesta hed-
niveles de glucosa, glucagn, GLP-1 ni pptido C. La nica a los alimentos, no hubo diferencias significa-
tivas. Se descart un efecto compensatorio tanto
limitante de este estudio fue que la poblacin estu-
del aspartame como del estevisido sobre el apeti-
diada era muy particular, al tratarse de una pobla-
to, es decir, no incrementaron la ingesta en compa-
cin tnica especfica, exclusivamente del sexo fe-
racin con el azcar (GRADE B)19.
menino y con obesidad mrbida (GRADE B). Como
se muestra a continuacin, hasta el da de hoy estos Hay una serie de estudios en los que se utilizan
hallazgos no han sido reproducidos en ningn otro escalas visuales anlogas para evaluar el efecto del
estudio. consumo de ENC en el hambre y la saciedad. En la

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mayora de ellos no se muestra que estas sustancias En 2015 Rogers, et al. presentaron una nueva revi-
aumenten la sensacin de hambre o el apetito, o sin sistemtica con metaanlisis dividida en tres
que produzcan efectos sobre el balance energtico secciones23: la primera reuna 7 estudios observa-
(GRADE B, B, B)14,19,20. cionales, la segunda, 43 estudios de intervencin

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aguda o de corto plazo, y la tercera, 12publicaciones
Si bien empieza a ser aparente que ciertos ENC no
de ensayos clnicos controlados (GRADE A). En el
son metablicamente inertes, como se pensaba an-
apartado de estudios epidemiolgicos-observacio-
teriormente, algunos estudios reportan variaciones
nales se encontr una discreta tendencia a la aso-
mnimas, aparentemente sin relevancia clnica, en el
ciacin entre el incremento en el IMC y el consumo
GLP-1 y otras hormonas y prohormonas.
de ENC, pero esta asociacin no alcanz significan-
cia estadstica, y dicha tendencia suele explicarse
por la hiptesis de la causalidad inversa.
Conclusiones con base en la evidencia
Seguidamente se presentan los datos provenientes
La administracin de ENC tiende a producir un de estudios que analizan el uso de precargas de
efecto neutro o con mnimas variaciones sobre la ENC antes de la ingesta, con el objeto de demostrar
mayora de hormonas intestinales reguladoras del si en una temporalidad aguda o de corto plazo exis-
hambre y la saciedad. En algunos estudios se apre- te, o no, una tendencia a aumentar el consumo de
cian incrementos en los niveles de GLP-1, aparen- alimentos (efecto compensatorio), posterior a dicha
temente sin relevancia clnica. Calidad de la eviden- precarga. El resultado es que no se produce un in-
cia: B. cremento en la ingesta calrica con el uso de ENC.
Incluso se aprecia una tendencia a reducir la inges-
ta, que no llega a ser significativa. Analizando los
Producen los edulcorantes no calricos estudios con mejor diseo, el efecto del consumo
modificaciones en el apetito, la saciedad de los ENC no parece estimular mecanismos que
y el balance energtico con impacto aumenten el consumo de mayor cantidad de ali-
en el peso corporal? mentos. En la ltima seccin, los autores incluyen
los ECA a largo plazo. El anlisis final del desenlace
El debate se ha centrado recientemente en si el con- permite apreciar que los ENC aplicados en progra-
sumo de ENC puede favorecer la ganancia de peso. mas de reduccin de peso en donde sustituyen a la
Uno de los trabajos que mejor ilustra el contraste sacarosa o a otros edulcorantes con contenido ener-
entre los estudios observacionales (GRADE C)21 y los gtico favorecen la prdida de peso de una manera
estudios de intervencin controlados es la revisin modesta pero significativa (p = 0.004).
sistemtica con metaanlisis de Miller, et al. de 2014
Recientemente se ha realizado un ECA con 303 su-
(GRADE A)22. En la primera parte de esta exhaustiva
jetos con sobrepeso y obesidad sometidos a un
revisin se analizan nueve estudios prospectivos de
plan de reduccin de peso de un ao de duracin24.
cohorte. En ellos se aprecia que la ingesta de ENC
Se les administraron 710 ml de bebida endulzada
no se asocia con un incremento del peso corporal o
con ENC o 710 ml de agua. El plan nutricional y el
de la masa grasa, pero s se relaciona con un aumen-
de actividad fsica fueron idnticos para los dos gru-
to discreto en la asociacin cuando el parmetro de
pos. En el grupo que solamente consumi agua se
desenlace es el IMC. En cambio, en la segunda par-
restringi el uso de ENC en otro tipo de alimentos.
te del metaanlisis se revisan 15 ensayos clnicos
Al terminar el ao el grupo que perdi ms peso y
aleatorizados (ECA) en los que se evala el uso de
lo mantuvo a las 52 semanas fue el de bebidas en-
diferentes ENC y su utilizacin experimental en pro-
dulzadas con ENC (6.21 vs.2.45 kg), y la diferencia
gramas de reduccin de peso. La evaluacin mues-
fue significativa (p < 0.001) (GRADE A).
tra una reduccin modesta de todos los desenlaces,
incluyendo el peso corporal, la masa grasa y la cir- Se realiz un trabajo con 32 adolescentes obesos
cunferencia de la cintura. (de 11 a 15 aos de edad) en que no hubo

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sustitucin calrica y en donde se control la dieta generalizado, sino ms bien la seguridad de que
de los dos grupos con una ingesta de 1,500 caloras. pueden consumirse dentro de lmites razonables sin
A uno de los grupos se le permiti el consumo res- riesgos para la salud.
tringido de bebidas azucaradas, mientras que al

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otro se le permiti el consumo ilimitado de bebidas
endulzadas con ENC. En este ensayo no hubo susti- Conclusiones con base en la evidencia
tucin de bebidas con caloras por bebidas sin ca-
loras. Aunque ambos grupos bajaron de peso, no En adultos, el uso ad libitum de ENC tiene un efecto
se encontr ninguna diferencia significativa. Este nulo sobre el peso corporal. Su uso racional en pro-
ensayo sugiere que lo relevante en la prdida de gramas de control de peso con sustitucin de az-
peso son las caloras ingeridas. Tambin muestra cares simples con endulzantes no calricos puede
que los ENC per se no inducen una prdida de peso contribuir a la reduccin y mantenimiento del peso
a menos que se evite la compensacin energtica a en programas estructurados y supervisados por
partir de otros alimentos y bebidas (GRADE C)25. profesionales de la salud. El consumo de ENC en
nios y adolescentes puede ser un adyuvante en los
En 2006, Ebbeling, et al. realizaron un ECA con 105
programas de reduccin y mantenimiento de peso
adolescentes con sobrepeso u obesidad en que eva-
y desarrollo de un estilo de vida saludable, siempre
luaron el efecto del reemplazo de bebidas azucara-
y cuando se evite la compensacin energtica. En
das por bebidas con ENC comparando este grupo
cambio, el uso libre de ENC sin un programa de
con otro sin reemplazo durante 25 semanas26. Se
sustitucin calrica en los nios tiene un efecto
control la posibilidad de cambios de la actividad
neutro sobre el peso. Calidad de la evidencia: A.
fsica y la ingesta energtica en ambos grupos para
que solamente difirieran en el consumo, o no, de
bebidas azucaradas frente a las endulzadas con
Favorecen los edulcorantes no calricos
ENC. Hubo una reduccin del peso y el IMC en el
el desarrollo de intolerancia a la glucosa?
grupo con reemplazo de bebidas azucaradas por
bebidas con ENC, pero nicamente entre los parti-
Se han realizado trabajos para determinar si los ENC
cipantes del tercil superior del IMC, y no en los de-
pueden producir un incremento o un eventual de-
ms. Igualmente se observ una reduccin ponde-
cremento en la incidencia de diabetes o alteracio-
ral en el subgrupo de sujetos con mayor consumo
nes en el metabolismo de la glucosa (GRADE B,
previo de bebidas azucaradas (GRADE A).
D)28,29. Estos estudios intentan evaluar el impacto
Ruyter, et al. realizaron un ensayo clnico con 641 del uso de uno o varios de estos edulcorantes ali-
nios con normopeso (de 4 a 11 aos) y con un mentarios en la glucosa en ayunas y posprandial, o
seguimiento de 18 meses27. A un grupo se le admi- bien determinar variaciones en la insulina plasm-
nistr una bebida azucarada (104 kcal) y en el otro tica o la sensibilidad a sta.
se sustituy con una bebida endulzada con ENC
En algunos estudios epidemiolgicos individuales
(sucralosa y acesulfame-k), ambas del mismo volu-
no experimentales28 (GRADE B), as como en revisio-
men y dulzor. Si bien ambos grupos ganaron peso,
nes sistemticas con metaanlisis que incluyen ex-
lo cual es normal en las etapas de crecimiento, los
clusivamente trabajos observacionales, se exhibe
resultados mostraron una menor ganancia en el
una asociacin entre el consumo de ENC y el desa-
grupo que consumi la bebida endulzada con ENC
rrollo de diabetes o de intolerancia a la glucosa. Sin
que en el que consumi la bebida azucarada (GRA-
embargo, cuando se eliminan las variables confuso-
DE A).
ras, esta asociacin estadstica se disipa total o par-
El hecho de que estos aditivos alimentarios sean cialmente en la mayora de casos. Una reciente re-
seguros en nios y adolescentes, y puedan contri- visin sistemtica con metaanlisis de 17 estudios
buir en algunos casos a la reduccin de peso, no de cohorte30 obtuvo un riesgo relativo (RR) de 1.25
representa una recomendacin para su uso (IC 95% 1.18 - 1.33) para la incidencia de diabetes

31
Revista Mexicana de Endocrinologa, Metabolismo & Nutricin. 2017;4

en usuarios de ENC, lo que significara un incremen- donde se utilizan dosis relativamente altas de este-
to del 25% del riesgo de padecer diabetes entre los via, por lo que no se puede establecer con claridad
usuarios habituales respecto a quienes no los utili- que realmente tenga un efecto hipoglucemiante o
zan. Sin embargo, al ajustar por la variable confuso- hipotensor al usar dosis sensiblemente menores,

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ra de obesidad, este RR disminuye a 1.08 (IC 95% que son las que habitualmente utiliza el pblico en
1.02 - 1.15), lo cual implicara un incremento del la vida real (GRADE A).
riesgo menor del 8%. Este metaanlisis muestra una
Varios estudios experimentales prospectivos, como
alta heterogeneidad entre estudios (I2: 64%). Ello
el de Okuno, et al., en 1986, con aspartame (GRADE
indica que los estudios son muy diferentes entre s.
D)18, el de Hrtel, et al., en 1993, con sacarina, aspar-
En otro trabajo similar este efecto se disipa por tame, acesulfame-k y ciclamato (GRADE B)17, el de
completo al eliminar los factores confusores30. Es de Hsieh, et al., en 2003, con estevia (GRADE A)36, el de
resaltar que en ms de la mitad de los trabajos que Barriocanal, et al., en 2008, con estevia (GRADE A)35,
integran este metaanlisis se aprecia que sus IC re- y el de Tate, et al., en 2012, con varios ENC (GRADE
basan la unidad, diluyndose el efecto del riesgo de B)34, corroboran el efecto nulo de los ENC en sujetos
desarrollar intolerancia a la glucosa o diabetes sanos sobre parmetros como la glucosa en ayunas,
(GRADE D). la glucosa posprandial, la hemoglobina glucosilada,
Del diseo observacional previamente analizado no la insulina y otras hormonas. Merece atencin el
es posible concluir que exista una relacin causa- trabajo de Anton, et al., en 2010, realizado en suje-
efecto entre el consumo de ENC y la diabetes, ya tos sanos (delgados y obesos) (GRADE B)19, que
que tiene la limitante de que nicamente establece muestra que cuando se comparan el aspartame y la
una asociacin (no necesariamente causal) entre el estevia con la sacarosa como precarga antes de los
consumo de ENC y la incidencia de diabetes. Es muy alimentos, se pueden obtener diferencias significa-
importante considerar el llamado efecto de causa- tivas a favor de los primeros en trminos de menor
lidad inversa, que presupone que las personas con glucemia posprandial y niveles de insulina. De ma-
factores de riesgo para diabetes (o bien ya con dia- nera similar, Ferri, et al., en 2006, tambin obtuvie-
betes establecida) tienden a utilizar ms frecuente- ron, en pacientes con HTA sin diabetes, disminucio-
mente bebidas endulzadas con ENC que la pobla- nes en la glucosa, el HOMA, la tensin arterial y la
cin sin diabetes o sin obesidad. Ello implicara que insulina plasmtica (GRADE A)16. Es de hacer notar
el uso de ENC podra ser una consecuencia de tener que este efecto se dio en el contexto de dosis supe-
diabetes o sus factores de riesgo, ms que su causa. riores a la IDA de 15 mg/kg/da de estevisido cru-
En cambio, enseguida se resumen los resultados de do, que no es equiparable a las presentaciones co-
algunos de los ECA ms representativos (GRADE B, merciales de estevia.
A, B, C, A, C, B)13,16,19,31-34. La prctica de la medicina
basada en la evidencia considera el ECA como el
estndar para valorar la eficacia, la seguridad y so- Conclusiones con base en la evidencia
bre todo la relacin causa-efecto para tomar deci-
Algunos estudios observacionales arrojan una aso-
siones sanitarias con mayor validez. Los estudios de
ciacin positiva entre el consumo de ENC y la inci-
este tipo calificados en nuestro anlisis GRADE
dencia de diabetes. Como se ha mencionado, dicha
como de bajo riesgo de sesgos muestran un efecto
asociacin no implica una relacin causa-efecto. Sin
neutro sobre el metabolismo de la glucosa cuando
embargo, este efecto estadstico puede ser atribui-
se comparan con el placebo o con el agua. En un
do a un efecto de causalidad inversa, ya que cuando
trabajo incluso se muestra que con glucsido de
se eliminan los factores confusores, tiende a disipar-
esteviol al 92% (250 mg/da, una dosis alta) se apre-
se. Calidad de la evidencia: B.
cian algunos efectos mnimos en la reduccin de la
glucosa y la hipertensin arterial (HTA) en personas Los ensayos clnicos controlados en sujetos sanos
con diabetes de tipos 1 y 235. Como limitante, se que representan la evidencia de mayor calidad
trata de un ensayo con una muestra pequea en muestran que los ENC tienen un efecto neutro

32
H. Laviada-Molina, et al.: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre los Edulcorantes No Calricos

sobre la glucemia y las hormonas que regulan el cambios en la microbiota a los que se atribuy el
metabolismo glcido, sin que se aprecie un efecto deterioro en la tolerancia a la glucosa. Los autores
diabetgeno. Calidad de la evidencia: A. extrapolaron estos efectos de la sacarina a los otros
ENC (GRADE D).

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En el mismo artculo se present un estudio trans-
Debate sobre el uso de edulcorantes no
versal en humanos que comparaba consumidores a
calricos y su efecto en la microbiota
largo plazo de ENC con no consumidores. Se les
intestinal: implicaciones en el
realizaron evaluaciones de la flora intestinal y se
metabolismo de la glucosa
encontraron diferencias cuantitativas y cualitativas
en la microbiota, as como una mayor frecuencia de
En aos recientes se ha despertado un enorme in-
alteraciones asociadas al sndrome metablico en
ters por el tema de la microbiota intestinal. Los los consumidores habituales. La interpretacin de
datos existentes han generado confusin. Es rele- estos hallazgos se vuelve incierta en funcin del ya
vante anotar que en ocasiones no se toman en mencionado factor de causalidad inversa propio de
cuenta las caractersticas genticas y de hbitos los estudios observacionales no controlados. En
alimentarios basales de los sujetos estudiados, ni la cuanto a los experimentos efectuados en humanos
especificidad bacteriana en relacin con el sexo, la por el grupo de Suez, et al., la primera parte se rea-
edad, la etnia y las especies de microorganismos liz a travs de un estudio observacional, diseo
reportados en cada trabajo. Algunos investigadores que habitualmente presenta el inconveniente de no
generalizan divisiones simplistas entre bacterias poder eliminar por completo las variables confuso-
buenas y bacterias malas, cuando en realidad el ras; en otros muchos estudios los consumidores de
espectro de microorganismos es mucho ms com- ENC muestran tener patrones de alimentacin y sa-
plejo, dependiendo de las entidades patolgicas lud diferentes de los de los no consumidores, por lo
que se estn estudiando (GRADE D, D)37,38. Son es- que los cambios en la flora y sus caractersticas me-
casos los trabajos con un diseo y calidad satisfac- tablicas pueden ser tambin diferentes debido a
torios relacionados con los ENC y la microbiota. otros factores, ms all del uso de ENC. En todo
En 2014 una publicacin encabezada por Suez, en caso, existe una asociacin estadstica, y no necesa-
Israel, present una secuencia de estudios realiza- riamente una relacin de causalidad. Por otro lado,
dos en ratones y en humanos39. Se administraron no se especific qu tipo de los varios edulcorantes
diversas dosis de sacarosa y glucosa, y se compara- existentes consuman, ni a qu dosis, los 381 suje-
ron con sacarina, sucralosa y aspartame, en ratas de tos, lo que hace difcil la interpretacin de los resul-
10 semanas de vida con peso normal. En resumen, tados (GRADE D).
los animales a los que se les administraron ENC pre- Finalmente, el artculo presenta un experimento no
sentaron diferentes grados de intolerancia a la glu- aleatorizado en el que en cuatro de siete volunta-
cosa, efecto que fue marcadamente mayor con la rios sanos se reporta un deterioro en la curva de
sacarina. Estos efectos se repitieron en las ratas obe- tolerancia a la glucosa al administrar durante una
sas, y se encontr que la alteracin metablica era semana 360 mg/da de sacarina (lmite superior de
independiente del IMC. Se administraron antibiti- la IDA). Los autores concluyen que los ENC se vin-
cos para modificar la flora intestinal y se encontr culan a la intolerancia a la glucosa y, por tanto, a la
que la sacarina aumentaba desfavorablemente la patognesis de la diabetes a travs de un mecanis-
poblacin de Bacteoridetes y disminua la de Firmi- mo de disbiosis intestinal. Sin embargo, en el mismo
cutes. Adems, hubo una modificacin desfavora- estudio se consigna que la microflora intestinal es
ble en los tipos de cidos grasos de cadena corta y diferente, desde las pruebas basales, entre los res-
un incremento del acetato y el propionato con rela- pondedores y los no respondedores, aun antes
cin al consumo de dosis altas de sacarina. En sn- de la administracin de la sacarina, de manera que
tesis, en los ratones con dosis de sacarina en lmites se hace difcil establecer si el efecto observado es
superiores a la IDA para humanos se produjeron producido por el ENC o se debe a las caractersticas

33
Revista Mexicana de Endocrinologa, Metabolismo & Nutricin. 2017;4

previas de la microbiota de los sujetos sometidos al interpretacin. A raz del estudio anterior, actual-
experimento (GRADE D). mente estn corriendo algunos ensayos clnicos con
un diseo ms adecuado para contestar la pregun-
En resumen, resulta inadecuado extrapolar los re-
sultados de un solo edulcorante (sacarina) a otros ta de si los ENC modifican favorable o desfavorable-

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ENC, en los que no se encuentra el efecto deletreo mente la microbiota en relacin con el metabolis-
sobre el metabolismo de la glucosa. Las caracters- mo energtico. Otro elemento que destaca al
ticas de los animales de estudio en algunos aspec- analizar este trabajo es la necesidad de evaluar cada
tos son diferentes a las de la vida real: animales uno de estos compuestos como molculas con pro-
alimentados con un 60% de su energa proveniente piedades fsico-qumicas diferentes entre s. Por tan-
de grasas en algunos casos, patrones de alimenta- to, pueden tener efectos metablicos distintos en
cin bajos en fibra y protena que tambin influyen su potencial impacto en la microbiota y el metabo-
en la flora bacteriana. Tambin en algunas partes de lismo. Calidad de la evidencia: C.
los experimentos los roedores se encontraban libres
de grmenes por exposicin a antibiticos y, ade-
ms, se les administraron dosis atpicamente eleva- Modifican los edulcorantes no calricos
das de sacarina. el control glucmico en personas
Otra consideracin pertinente es que la muestra en con diabetes?
la que se evaluaron experimentalmente las altera-
ciones de la tolerancia a la glucosa con la sacarina Se ha reportado la existencia de un buen nmero
en humanos y sus cambios en los microorganismos de estudios, con diferentes diseos metodolgicos
intestinales fue muy reducida (siete sujetos) y no y de diversa duracin, que examinan el uso de ENC
hubo un grupo control que permitiese una compa- en personas con diabetes, tanto de tipo 1 como de
racin con placebo. Finalmente, llama la atencin tipo 2 (GRADE A, C, A)19,40,41. En los ECA que estudian
que la sacarina se haya utilizado como patrn repre- la sustitucin de azcares simples por ENC se obser-
sentativo de los ENC cuando actualmente es de los va una tendencia a mejorar el control metablico
menos utilizados y generalmente se usa a dosis m- en personas con diabetes de tipos 1 y 2 (GRADE B,
nimas mezcladas con otros ENC. B, A, C)13,34,35,40.
Varios ensayos evalan el efecto sobre la HbA1c31-33,40
Conclusiones con base en la evidencia y otros, sobre la glucemia en ayunas, la glucemia
posprandial y las hormonas relacionadas con el me-
Parece razonable pensar que el uso de ciertos ENC tabolismo glcido (GRADE C, C, A, C).
a dosis altas puede producir cambios en la flora Un buen nmero de trabajos experimentales han
intestinal. La pregunta subsecuente es si de ello
concluido de manera consistente que el aspartame
deriva algn impacto en el metabolismo de los car-
no afecta de manera significativa a los niveles de
bohidratos. Es notorio que estos resultados no con-
glucemia o de lpidos circulantes. En 1985 Chante-
cuerdan con los ECA antes descritos, que, con mejor
lau, et al. mostraron un efecto neutro del ciclama-
diseo, mejores controles y mayor poblacin, tam-
bin miden desenlaces en los niveles de glucemia, to en los niveles glucmicos (GRADE C)31. En 1996
HbA1c y otros relacionados. Estos ECA se han im- Mezitis, et al. reportaron que la sucralosa no afec-
plementado en poblaciones humanas ms amplias, taba a los niveles de glucemia en ayunas o pos-
aleatorizadas y con mejor control de los factores prandial (GRADE C)42. En 1998 Cooper, et al. (GRA-
confusores. El papel de la disbiosis como factor cau- DE B)43 concluyeron que la sacarina no afectaba a
sal de la intolerancia a la glucosa debe evaluarse y los niveles de glucosa o lpidos. Y en 2000 Chan, et
estudiarse con ms profundidad. sta es un rea de al. (GRADE)44 mostraron un discreto efecto benfi-
investigacin interesante y promisoria, pero an se co de la estevia en la glucemia de sujetos hiper-
halla en etapas muy incipientes para su clara tensos.

34
H. Laviada-Molina, et al.: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre los Edulcorantes No Calricos

Conclusiones con base en la evidencia azcares simples por ENC se aprecian modestos
pero consistentes beneficios en el peso y en par-
Al analizar los ECA y otros estudios experimentales metros asociados con la diabetes. Al revisar ese
que evalan la sustitucin de azcares simples por cuerpo de evidencia, el documento cientfico con-

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ENC, se puede observar una tendencia a mejorar el junto emitido por la American Heart Association
control metablico en diabticos tanto de tipo 1 (AHA) y la American Diabetes Association (ADA) de
como de tipo 2. En cambio, en los estudios, en per- 20127 sugiere su utilizacin para facilitar las reduc-
sonas con diabetes, en los cuales no se sustituyen ciones de azcares aadidos. Sin embargo, el docu-
los azcares simples en la dieta por ENC, el efecto mento deja abierta la puerta a continuar investigan-
de la inclusin de endulzantes artificiales sobre los do el potencial efecto compensatorio que se ha
parmetros de control glucmico es nulo. Calidad sugerido en trabajos como el ya mencionado de
de la evidencia: A. Anderson, et al.
Hay estudios ms recientes y con diseo experi-
mental aleatorio y controlado, como el de Raben, et
Se pueden recomendar los edulcorantes al., en 2002, en el que se evalu a 10 semanas el
no calricos en un plan nutricional efecto de la sacarosa, que se compar con los del
para diabetes mellitus y obesidad? acesulfame-k, la sacarina, el aspartame y el ciclama-
to, en 41 personas con sobrepeso y obesidad (21
Algunos estudios han sugerido que los ENC admi- personas en el grupo de sacarosa y 20 en el de
nistrados antes de la comida podran modificar el ENC)45. El grupo que ingiri bebidas y alimentos con
apetito e inducir un incremento de la ingesta. A esto sacarosa tuvo un aumento significativo en la inges-
se le ha denominado efecto compensatorio. Un tin de energa e hidratos de carbono, y una menor
ejemplo es el estudio con diseo cruzado realizado ingestin de lpidos y protena. El peso y la masa
por Anderson, et al. en 1989 que evaluaba el efecto grasa aumentaron en el grupo de sacarosa (1.6 y 1.3
de administrar aspartame o ciclamato versus saca- kg, respectivamente) y disminuyeron en el de ENC
rosa en nios 90 min antes del almuerzo (GRADE (1 y 0.3 kg, respectivamente), ambos en forma sig-
B)20. El primer desenlace analizado fue la calificacin nificativa (p < 0.001 para el peso corporal y p < 0.01
en escalas anlogas visuales de hambre y saciedad: para la masa grasa) (GRADE A). Ya se ha mencionado
5 min antes de iniciar el almuerzo se encontr un el ECA de Ebbeling, et al., en 200626, con ms de una
aumento significativo de la sensacin de hambre y centena de sujetos, en el que los ENC mostraron
el deseo de consumir alimentos. Sin embargo, al efectos limitados pero favorables en el subgrupo de
evaluar, en ese mismo experimento, el consumo ad adolescentes con mayor sobrepeso (GRADE A).
libitum de alimentos, no hubo diferencias en la com-
posicin de macronutrientes o en el contenido ca- En sendos metaanlisis, Miller, et al., en 201422, y
lrico ingerido en dicho almuerzo. En este estudio Rogers, et al., en 201523, al analizar los ensayos cl-
se observ un efecto en el desenlace subjetivo (es- nicos publicados, muestran un efecto favorable de
cala anloga visual) y un efecto neutro en un des- los ENC sobre el peso cuando se usan dentro de un
programa de alimentacin sustituyendo a los az-
enlace objetivo como el consumo (caloras ingeri-
cares (GRADE A, A). Finalmente, ya se ha consignado
das y composicin de la dieta).
el estudio a 52 semanas de Peters, et al., en 2016,
El otro cuerpo de evidencia que podra llevar a con- con diseo de ECA, del que resulta tambin un efec-
siderar evitar el uso de ENC deriva de los estudios to favorable sobre la prdida de peso (GRADE A)24.
observacionales en los que se aprecia la asociacin En el apartado de desenlaces relacionados con la
de su uso con la obesidad y la diabetes en algunas diabetes se ha revisado que los estudios con mayor
cohortes. En este mismo documento se ha analiza- calidad de evidencia apoyan el uso de ENC en pro-
do la imposibilidad de establecer una causalidad gramas de alimentacin en donde se sustituyan los
con ese diseo y la superioridad de los estudios con azcares simples. Lo anterior coincide con la posi-
diseo experimental en donde sustituyendo los cin de la ADA en 2014 sobre la Terapia Nutricional

35
Revista Mexicana de Endocrinologa, Metabolismo & Nutricin. 2017;4

en Diabetes, que afirma que el uso de ENC en per- No parece existir una mayor frecuencia de alergias
sonas con diabetes tiene el potencial de reducir la en hijos de madres que han consumido ENC duran-
ingesta calrica y de carbohidratos sin compensa- te la gestacin (GRADE C)52.
cin adicional en la ingesta46.
La evidencia tambin es limitada para afirmar que

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exista una relacin causal entre el consumo de ENC
durante el embarazo y la preferencia por los alimen-
Conclusiones con base en la evidencia
tos dulces de nios que durante su vida intrauterina
han sido expuestos a los ENC (GRADE D)53.
La utilizacin estructurada de ENC en programas de
control de peso o en el manejo nutricional terapu- A diferencia del aspartame, la sacarina, la sucralosa
tico de personas con diabetes y con sobrepeso y y el acesulfame-k pueden encontrarse en la leche
obesidad, siempre y cuando se sustituyan en dichos materna en concentraciones muy por debajo de la
programas los endulzantes calricos, puede contri- IDA de los diferentes ENC y en concentraciones tan
buir a la reduccin ponderal y al control metablico bajas que aparentemente ni siquiera llegan a gene-
en programas estructurados y supervisados. Cali- rar sabor dulce en la leche (GRADE C)54. No se ha
dad de la evidencia A. evaluado la presencia de estevia.
Una vez que el aspartame es metabolizado a los
aminocidos que lo componen, el paso de la fenila-
Pueden utilizarse los edulcorantes no lanina y el cido asprtico a la leche materna indu-
calricos con seguridad en las mujeres ce un incremento de aminocidos dentro de rangos
embarazadas o durante la lactancia? fisiolgicos normales equivalentes a los que habi-
tualmente se observan despus de la ingestin de
Debido a aspectos ticos de la investigacin que alimentos que contienen aminocidos semejan-
involucra a mujeres embarazadas o en etapa de lac- tes55.
tancia, la informacin de estudios experimentales
en humanos es muy escasa. Por tanto, las evidencias En un reciente estudio observacional prospectivo
de seguridad durante estas etapas de la vida se ba- de una cohorte de 3,033 mujeres embarazadas y en
san fundamentalmente en estudios en animales, lactancia56 se evalu el nivel de consumo de bebi-
desarrollados para cumplir con los criterios de se- das endulzadas con ENC a partir de reportes de
guridad requeridos por la FDA y el JECFA, as como frecuencia de consumo de alimentos. El estudio re-
en trabajos observacionales. La sacarina debe evi- porta una posible asociacin entre un mayor con-
tarse durante el embarazo, debido a que, a pesar de sumo de ENC y nios con mayores IMC al ao de
que no se ha demostrado que cause efectos nocivos edad. El trabajo tiene la limitante de presentar un
durante ese estado fisiolgico, en modelos animales diseo no experimental e IC muy amplios que cru-
llega a depositarse en la placenta y, en el caso del zan la unidad, lo cual da como resultado un nivel de
ciclamato, se ha asociado a bajo peso al nacer de las evidencia bajo (GRADE D).
cras, y todo ello genera preocupaciones. La mayora
de los documentos de posicin de los organismos
Conclusiones con base en la evidencia
cientficos especializados en nutricin y/o embara-
zo recomiendan la posibilidad del uso moderado de
No existen elementos para recomendar el uso de
los otros ENC aprobados durante la gestacin (GRA-
ENC durante el embarazo y la lactancia, pero tampo-
DE D, D, D, D)10,47-50.
co existe informacin suficiente para contraindicarlo,
La evidencia disponible es limitada para afirmar que excepto en el caso de la sacarina y el ciclamato. En
exista una relacin causal entre el consumo de ENC las mujeres gestantes con diabetes el uso de ENC es
durante el embarazo y el desenlace de parto prema- seguro dentro de los lmites recomendados. Es im-
turo; por tanto, el uso de ENC durante el embarazo portante tomar en cuenta la decisin informada in-
contina considerndose seguro (GRADE D)51. dividual de la paciente. Calidad de la evidencia: D

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H. Laviada-Molina, et al.: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre los Edulcorantes No Calricos

Pueden utilizarse los edulcorantes desarrollo de convulsiones en nios y adolescentes


no calricos con seguridad en nios con epilepsia57. Los autores concluyeron que no ha-
y adolescentes? ba pruebas de causalidad de que los ENC produje-
ran o fueran un factor detonante de convulsiones

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Se ha discutido si la administracin de alimentos en nios que ya presentaban epilepsia (GRADE D).
adicionados con ENC a la dieta de los nios puede
favorecer un condicionamiento durante el resto de
su vida consistente en una predileccin por el sabor Conclusiones con base en la evidencia
dulce o bien generar un efecto compensatorio
que hipotticamente puede inducir un desbalance El consumo de ENC en nios y adolescentes puede
energtico favorecedor de obesidad o sobrepeso. ser un coadyuvante en los programas de reduccin
Sin embargo, la mejor evidencia obtenida de la ma- y mantenimiento del peso y desarrollo de un estilo
yora de los ensayos clnicos y diseos experimen- de vida saludable, siempre y cuando se evite la com-
tales en humanos indica que los ENC no afectan a pensacin energtica y se acompae de un plan de
la ingestin ni producen una sobrecompensacin alimentacin adecuado para cada individuo. En
energtica cuando se administran antes o durante cambio, el uso libre de ENC sin un programa de
el tiempo de comida. Por otro lado, estos mismos sustitucin calrico tiene un efecto neutro sobre el
estudios muestran que los ENC pueden ser un co- peso. Calidad de la evidencia: A.
adyuvante en los programas de reduccin y mante- El uso de ENC en nios y adolescentes no parece
nimiento del peso corporal si van acompaados de favorecer el desarrollo de trastornos de la conducta
una alimentacin correcta y un estilo de vida activa o dficits cognitivos. Calidad de la evidencia: B.
y saludable en la edad peditrica.
La ingesta de ENC no favorece el desarrollo de con-
Se han reportado casos aislados de afectacin cog- vulsiones en nios y adolescentes con epilepsia, ni
nitiva o de alteraciones de la conducta posiblemen- genera crisis convulsivas. Calidad de la evidencia: A.
te asociados al uso de ENC en nios y adolescentes.
Estudios de casos y controles, as como ECA, se ana-
lizan en una revisin extensa que sobre el tema Hay situaciones de enfermedad
realizaron Butchko, et al.57. En los estudios de mejor (desarrollo de neoplasias, enfermedad
calidad de diseo se descart que existiera una cau- heptica o renal, fenilcetonuria o
salidad entre el consumo de ENC y el desarrollo de enfermedades inmunolgicas) que limiten
convulsiones, cefalea, alergia, tumores cerebrales y o contraindiquen el uso de edulcorantes
alteraciones cognitivas y del aprendizaje en nios no calricos?
(GRADE D).
Uno de los ensayos descritos y que mejor diseo Dos difundidos estudios realizados en Italia por
tena, aunque de corta duracin, fue el estudio do- Soffritti, et al. han vinculado la ingesta de asparta-
ble ciego de Wolraich, et al., realizado en 1994, con me con el desarrollo de linfomas y leucemias en
ratas cuando este edulcorante se administra a altas
nios preescolares (3-5 aos) y escolares (6-10 aos)
dosis desde la etapa gestacional y se contina du-
expuestos, durante tres semanas, a tres tipos de
rante la lactancia y a lo largo de toda la vida (GRADE
dieta: alta en sacarosa, alta en aspartame y alta en
D, D)59,60. Por su relevancia, estos estudios han sido
sacarina58. Se evaluaron 39 parmetros del compor-
evaluados exhaustivamente por agencias regulato-
tamiento, incluyendo variables del desarrollo cogni-
rias como la European Food Safety Authority (EFSA),
tivo, y se encontr que en ninguno de los parme-
la FDA y el National Cancer Institute (NCI) de EE.UU.
tros medidos hubo diferencias significativas entre
Los grupos de expertos convocados por estas insti-
los tres grupos (GRADE C).
tuciones han llegado a la conclusin de que estos
En la misma revisin de Butchko, et al. se describie- estudios adolecen de serios errores metodolgicos
ron varios ECA sobre el consumo de ENC y el que invalidan sus conclusiones (GRADE D)61.

37
Revista Mexicana de Endocrinologa, Metabolismo & Nutricin. 2017;4

Organismos internacionales abocados al estudio aspartame al compararlo con la leche y el placebo,


del cncer han determinado que no hay elementos as como una disminucin de aminocidos de cade-
para sugerir la existencia de una relacin dosis-res- na ramificada y de aminocidos aromticos. La con-
puesta basada en la edad del primer consumo de clusin es que, aunque las dosis moderadamente

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ENC en nios y en adultos, el nmero de aos de altas de aspartame incrementan los niveles de feni-
consumo o la frecuencia de consumo sustentada en lalanina en pacientes con insuficiencia heptica, no
dichos estudios en humanos. Adicionalmente, no se se generan efectos de encefalopata, y tambin se
han encontrado pruebas de asociacin entre el con- puede utilizar con seguridad en individuos con en-
sumo de aspartame y el desarrollo de tumores, aun cefalopata estables (GRADE B)66.
cuando el anlisis se estratifica por subgrupos his-
A pesar del contenido de aminocidos, el uso del
tolgicos con diversos tipos de neoplasias malignas
aspartame est permitido en caso de encefalopata
(GRADE D)57.
heptica, ya que no altera el patrn de aminocidos.
Los pacientes con enfermedad heptica no tienen
restricciones para el uso de otros ENC que no ten-
Conclusiones con base en la evidencia
gan aminocidos en su estructura. Calidad de la
evidencia: B.
La evidencia de la que se dispone no sugiere que el
consumo de los ENC favorezca el desarrollo de neo- Se realiz un ECA con personas diabticas con insu-
plasias en humanos. Calidad de la evidencia: D. ficiencia renal crnica posterior al procedimiento
peridico de hemodilisis y, despus del consumo
Aun en personas con alto riesgo de presentar ele-
de aspartame, se encontr un aumento significativo
vaciones de fenilalanina (fenilcetonricos heteroci-
de la fenilalanina y la tirosina 1 y 2 h despus de su
gotos), el uso de dosis moderadas de aspartame no
administracin, en comparacin con 300 ml de le-
produce elevaciones clnicamente relevantes de los
che y placebo (GRADE A)67. Este estudio mostr que
niveles, pero se recomienda un uso juicioso y limi-
los incrementos de la fenilalanina fueron iguales a
tado. Por otro lado, en pacientes homocigotos con
los que se produjeron despus de la administracin
fenilcetonuria sin duda el consumo de aspartame
de leche como comparador. Las elevaciones de ami-
est restringido de acuerdo a su dieta teraputica.
nocidos se hallaron dentro del rango habitual que
En este caso, este grupo de individuos no tiene res-
se observa en el estado posprandial en sujetos sa-
tricciones para el uso de otros ENC que no tengan
nos. La dosis administrada fue superior a la habitual
aminocidos en su estructura (GRADE D, B, B, B)62-65.
(equivalente a 10 sobres de aspartame).
En sujetos heterocigotos el uso de dosis moderadas
Sin embargo, en un estudio de cohortes con 3,318
de aspartame es aceptable. En personas homocigo-
mujeres (Nurses Health Study) se sugiri que el con-
tas su uso est restringido, al igual que el de otros
sumo de ms de dos porciones al da de refrescos
alimentos que contengan fenilalanina. Calidad de la
dietticos se asociaba a un incremento en la reduc-
evidencia: B.
cin de la tasa de filtrado glomerular (odds ratio:
El uso de diversos ENC en personas con dao hep- 2.02; IC 95%: 1.36-3.01) (GRADE B)68.
tico no est restringido en las guas de manejo. Por
Otro estudio observacional con un diseo similar al
su composicin de aminocidos, se ha estudiado
anterior no mostr dicha asociacin (GRADE B)69.
con mayor atencin el aspartame. En un trabajo en
donde se compar con la leche, se encontraron En un metaanlisis de estudios observacionales que
cambios significativos que empeoraron el ndice de analiz la asociacin entre el consumo de ENC y el
encefalopata nicamente tras la ingestin de leche, desarrollo de enfermedad renal (GRADE C)70, los re-
y no de aspartame. Al medir los niveles de metanol sultados mostraron un aumento del 33% del riesgo
y cido frmico, stos no fueron diferentes con el de presentar una disminucin del filtrado glomeru-
aspartame que con el placebo. Se encontraron ele- lar o elevaciones de los niveles de creatinina en los
vaciones significativas de la fenilalanina con el consumidores de bebidas con ENC al compararlos

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H. Laviada-Molina, et al.: Posicin de la Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa sobre los Edulcorantes No Calricos

con los controles no consumidores (RR: 1.33; IC: reemplazo de los azcares simples. Cada edulcoran-
0.82-2.15). La composicin de los estudios incluidos te debe evaluarse individualmente y hay que evitar
mostr una alta heterogeneidad (I2: 84%). Por otro realizar generalizaciones sobre sus efectos y seguri-
lado, la asociacin positiva entre el consumo de ENC dad. Son sustancias mucho ms dulces que el az-

Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podr reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicacin. Permanyer Mxico 2017
y el deterioro renal no fue estadsticamente signifi- car y, por tanto, habitualmente se utilizan a dosis
cativa (p = 0.25). Adicionalmente, los consumidores pequeas.
de bebidas con azcar mostraron una asociacin
Los estudios en humanos no han encontrado evi-
positiva de 1.58 para desarrollar dao renal en com-
dencia de que los ENC produzcan neoplasias. El
paracin con los no consumidores. Esta asociacin
consumo sin riesgo de cada ENC est determinado
entre bebidas azucaradas y desarrollo de dao renal
por la IDA, que es individual para cada uno de ellos.
s fue significativa (p = 0.05). Los IC fueron muy
Aunque algunos estudios observacionales han aso-
amplios y cruzaron la frontera de la unidad.
ciado su uso al desarrollo de diabetes u obesidad,
Como en el caso de los estudios observacionales de los trabajos cientficos de mayor calidad en huma-
ENC y su asociacin con la obesidad y la diabetes, nos no han encontrado una relacin causa-efecto.
la tendencia observada en estos estudios epidemio- Ms an, los ENC han reportado modestos benefi-
lgicos parece deberse a los fenmenos de causali- cios cuando se han usado dentro de un programa
dad inversa explicables por factores confusores supervisado de alimentacin para la prdida o man-
identificables y no identificables. No se ha encon- tenimiento de peso o como coadyuvantes en el ma-
trado evidencia experimental que concluya que el nejo nutricional de la diabetes. Dichos estudios se
uso de ENC tiene restricciones en pacientes con han realizado en poblaciones de nios, adolescen-
dao renal e incluso en hemodilisis. Calidad de la tes y adultos. Aunque estas molculas no son iner-
evidencia B. tes, los cambios hormonales y metablicos detecta-
dos hasta la fecha no parecen tener significancia
Adicionalmente hay en la literatura una gran canti-
clnica.
dad de casos anecdticos o de reportes aislados de
enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sis- Un rea de particular inters para la investigacin es
tmico, hipertiroidismo por bocio txico difuso y la realizacin de estudios con mejor diseo en hu-
enfermedades reumticas, entre otras)71-73 que su- manos para probar su seguridad durante el emba-
gieren que la suspensin de ENC en esos pacientes razo y la lactancia. Los trabajos con los que se cuen-
(casi siempre usuarios de aspartame) ha favorecido ta actualmente en estas dos etapas de la vida se
la mejora o curacin de la persona enferma. La re- sustentan mayormente en modelos animales o bien
visin exhaustiva de la literatura y las conclusiones se trata de estudios observacionales en humanos.
de grupos especialistas que analizan la etiologa de
las enfermedades mencionadas no incluye su vin-
culacin con el aspartame u otros ENC como agen-
tes causales o factores de riesgo. A pesar de ello, en Conflicto de Intereses
la literatura no cientfica y, en particular, en foros de
internet se contina atribuyendo dichos efectos a
La agenda cientfica, la discusin y las conclusiones
los ENC (GRADE D, D, D).
de este documento fueron determinados autno-
mamente y fueron redactados de manera indepen-
diente por los integrantes del Grupo de Trabajo de
Diabetes de la Sociedad Mexicana de Nutricin y
Conclusiones finales basadas
Endocrinologa. Para fines estrictamente logsticos,
en la evidencia
la SMNE solicit y obtuvo financiamiento no condi-
cionado del Instituto de Bebidas para la Salud y el
Los ENC son molculas diversas con un alto grado Bienestar de The Coca-Cola Company, as como de
de dulzor que comnmente se utilizan como Heartland Consumer Products Mxico.

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