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Gastritis por reflujo alcalino

Tratamiento Quirrgico
Dr: Gonzalo Lpez Escobar

Acadmico Correspondiente

DEFINICIN

Segn Bockus se considera la Gastritis como un proceso inflamatorio,


de variable etiologa, que afecta particularmente la mucosa.

La GASTRITIS POR REFLUJO suele presentarse cuando hay una


disfuncin del esfnter pilrico, generalmente disminucin de la presin.
En pacientes con estmago completo existen factores predisponentes
como colecisto, pancreato o colopatas, parasitismo intestinal; o puede
estar asociada a lcera pptica, esofagitis por reflujo, ingestin de
medicamentos (corticoides, analgsicos, antirreumticos) o agentes
txicos como el alcohol; pero es, sin duda, una complicacin frecuente en
gastrectomizados tipo Billroth II y tras vagotoma con piloroplastia.

El sndrome ha recibido tambin los nombres de: Gastritis biliar, Gastritis


por reflujo biliar, Gastritis alcalina, Gastritis post-operatoria por reflujo
alcalino, o Gastritis por reflujo alcalino postoperatorio.

FRECUENCIA

Fue observada por primera vez por Beaumont, en 1833, en su paciente


Alexis St. Martin; y por Anton Wolfler, en 1881, despus de una
gastroentero-anastomosis. Descrita por primera vez, en 1962, por
DuPlessis; y ms tarde, en 1968, por Bartlett y Burrinton.

El trmino de Gastritis por reflujo alcalino, fue usado por Mix, en 1922; y
por Van-Heerden y colaboradores, en la Clnica Mayo, en 1969.

Despus de una reseccin gstrica, la frecuencia vara entre 5 y 350/0,


segn diferentes autores.

ETIOLOGIA

La causa se atribuye al efecto de las secreciones duodenales, biliares y


pancreticas sobre la mucosa gstrica, pues producen en ella cambios
histolgicos. Capper menciona que el ploro es incompetente cuando
est alterado por alguna enfermedad; y el grado de regurgitacin es
proporcional al peristaltismo, especialmente a la retroperistalsis desde el
duodeno.

Trastornos psicosomticos, como la angustia, pueden aumentar el


peristaltismo.

Las secreciones duodenales pueden ser inocuas para la mayora de las


personas, pero en otras surge a veces, un cuadro clnico de gravedad
variable.

* Resumen del trabajo de ingreso a la Academia.

FISIOPATOLOGIA

La barrera musoca gstrica se altera por la exposicin a sales y cidos


biliares.
La secrecin de moco crea una barrera fsica, que consta de dos capas:
moco silico, y neutro; se comporta como un Gel y reduce la difusin de
los iones.

La secrecin de Bicarbonato por las clulas epiteliales crea una Barrera


Qumica, se difunde en el moco y neutraliza el poco cido clorhdrico que
trate de penetrar.

La unin de las clulas epiteliales entre s constituye la Znula


Occludens, que impide el paso del contenido luminal hacia la profundidad
de la musoca, formando la barrera biolgica.

El epitelio se est renovando en un ciclo de cerca de 48 horas.

La fisiologa de la barrera de la mucosa responde, pues, a un equilibrio


entre los agresores fisiolgicos, PEPSINA YACIDO CLORHIDRICO, y el
sistema de defensa: MOCO, BICARBONATO y CELULAS EPITELIALES.

Para ello el moco tiene tres propiedades:


1. Tampon, se debe al bicarbonato y a la propia estructura del moco;
2. Viscosidad, atribuible a la glucoprotena del moco;
3. Fluidez, capacidad de movimiento para adherirse y oponerse a la
difusin de iones y molculas.

La barrera permite movimientos restringidos de iones, pero es penetrada


fcilmente por compuestos liposolubles. La accin protectora del moco
es de tipo dinmico, y su pelcula superficial es continuamente
reemplazada por la secrecin epitelial.

La bilis altera el carcter del moco y provoca Citolisis del epitelio,


desprendindolos; irrumpe por la barrera, permitiendo la penetracin de
iones hidrgeno; y la Fosfolipasa A, del jugo pancretico, favorece la
Ruptura de la barrera mucosa, penetra en el interior de la clula y libera
Histamina, lo que provoca reaccin inflamatoria, edema, erosiones y
hemorragia.
A corto plazo, la bilis libera Gastrina y junto con la Histamina, aumentan
la secrecin de cido y pepsina, permitiendo la mayor difusin retrgrada
del hidrogenin.

A largo plazo, la bilis ocasiona alteraciones como atrofia de mucosa y


prdida de clulas parietales con intestinalizacin.

DuPlessis fue el primero en estudiar los efectos del reflujo duodenal en


pacientes con gastritis atrfica y lcera gstrica.

Ivy y colaboradores, postularon que por un trastorno en la motilidad del


antro, el contenido biliar refluye al estmago y las sales biliares causan
gastritis o lcera gstrica.
El reflujo de bilis quizs desempee un papel en la lcera duodenal por
hipersecrecin intermitente y liberacin de gastrina.

La estasis gstrica favorece la proliferacin bacteriana y convierte las


sales biliares refluidas, en cidos biliares libres, no conjugados, como el
Litoclico.

La micro flora anaerobia puede contribuir a la incidencia de cncer en el


mun gstrico, por producir tambin Dimetil Nitrosamida Carcinogena.

Rhodes midi la concentracin de sales biliares radiof activas en


aspirados gstricos, y observ niveles elevados en pacientes con lcera
gstrica.

Kuvilaakso investig el papel de la lisolecitina en la patognesis de la


lcera gstrica d estrs, y sus resultados confirman que la regurgitacin
duodenal al estmago es un factor esencial en la causa de esta lcera.

La presencia de bilis en aspirados gstricos merece, pues, especial


atencin.

En resumen, los principales factores para el origen de la gastritis por


reflujo alcalino son:
l. Presencia de cidos y sales biliares en el estmago;
2. Secreciones de jugo intestinal alto (duodenal, biliar y pancretico);
3. Barrera de la mucosa gstrica alterada por exposicin ininterrumpida
al reflujo duodenal;
4. Difusin retrgrada de iones hidrgeno; y
5. Proliferacin bacteriana por estasis gstrica.

MANIFESTACIONES CLNICAS

El sndrome, aceptado como entidad clnica distinta, incluye las


siguientes alteraciones:

Dolor: epigstrico, continuo, tipo ardor, agravado casi siempre por la


ingestin de alimentos o alcalinos.

Vmito: bilioso, amargo, con presencia de comida; alivia el dolor pero no


lo suprime.

Las nuseas, disfagia, prdida de peso, anorexia, angustia y anemia,


pueden estar presentes.

Despus de una reseccin gstrica, el comienzo de los sntomas vara de


meses a aos, y son diferentes para cada paciente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En personas con estmago completo, es necesario considerar los


siguientes estados patolgicos:

Hernia hiatal, esofagitis por reflujo, disquinesias o litiasis biliares,


pancreatitis, parasitismo intestinal, colitis.

En los gastrectomizados debe ser muy bien diferenciado de:


1. Sndrome de Asa Aferente: el asa se distiende por acumulacin de
secreciones, hay llenura, dolor postprandial, vmito en proyectil con bilis
y alimentos recin tomados; calma el dolor por completo.

2. Sndrome de Asa Eferente: generalmente por obstruccin mecnica,


bridas o adherencias perianastomticas; presenta dolor, distensin y
vmito.

3. Sndrome de Dumping: se observa en un 10% de los operados


gstricos, y se divide en dos fases: temprana y tarda.

En la temprana, puede ser grave e invalidante; se inicia a los 10 15


minutos despus de comer, hay llenura, debilidad, sudoracin profusa,
palpitaciones, a veces hipotensin y diarrea.

En la fase tarda, generalmente por hipoglicemia reactiva, se presentan


de 1 a 4 horas despus de comer sntomas leves, que se controlan
fcilmente con dieta baja en hidratos de carbono.

4. Obstruccin de la Boca Anastomtica. Por edema, fibrosis, o


disminucin del dimetro; hay vmito post-prandial, dolor, llenura.

5. Diarrea Post-Vagotoma. Puede llegar a ser incapacitante;


deposiciones lquidas, numerosas, deshidratacin; puede estar asociada
a gastritis por reflujo.

6. Vaciamiento Gstrico Retardado. Por atona; hay distensin, llenura,


vmito y a veces dolor.

7. Ulcera de Boca Anastomtica o Recidivante. Puede ser por vagotoma


incompleta, antro retenido, reseccin gstrica inadecuada, sndrome de
Zollinger-Ellison; hay ardor epigstrico intenso, muy similar al de la lcera
inicial.

8. Vmito Crnico. Intermitente, no bilioso, entre comida y comida, no


muy caracterstico.
DIAGNOSTICO PRUEBAS DE LABORATORIO

Pueden aclarar la causa de una anemia. La gastrina srica es de gran


utilidad en el sndrome de Zollinger- Ellison.

Los cidos biliares en suero, por el mtodo fluoromtrico, pueden ser de


gran ayuda pues en la gastritis estn elevados. Los anticuerpos
anticlula parietal se encuentran en un 200/0 de las gastritis atrficas.

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