HIPERGLICEMIA EN PACIENTES GRAVES Y EN ESTADO

CRTICO.
Se considera a la hiperglucemia como parte de la respuesta metablica al estrs.
Claude Bernard: tiene como finalidad mantener la homeostasis.

Los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia

cursan con un estado hipermetablico caracterizado por elevacin del gasto
energtico, resistencia celular a la accin de la insulina y elevacin de la glucemia.
Entre los factores que favorecen el desarrollo de hiperglucemia estn el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica, la sepsis grave, diabetes mellitus, obesidad,
hipertrigliceridemia, as como el tratamiento con propofol, aminas vasopresoras o
glucocorticoides. El tratamiento de los pacientes con hiperglucemia durante estas
situaciones se ha considerado necesario cuando el nivel de glucosa plasmtica
es 200 mg/dl, ya que se ha propuesto que concentraciones de glucemia mayores
de 110 mg/dl pero menores de 200 mg/dl se pueden tolerar porque no producen
efectos secundarios. Incluso desde hace tiempo se ha aseverado que, por la
demanda energtica de glucosa de ciertos rganos, la hiperglucemia moderada
es benfica para el cerebro, glbulos rojos, hgado y rin. A diferencia de las
normas que existen para el diagnstico de diabetes mellitus, en pacientes graves y
en estado crtico no existen criterios para definir qu concentracin de glucosa se
considera normal. Aunque son escasos los informes que demuestran la
asociacin entre la hiperglucemia y la frecuencia de infecciones nosocomiales,
sta se considera comn, segn las demostraciones recientes.

Regulacin normal de glucemia durante el ayuno y la alimentacin.

El estado basal o postabsorcin, que se define como una condicin metablica

que prevalece por la maana despus de una noche de ayuno de 10 a 14 horas,
la concentracin de glucemia en una persona sana se mantiene en lmites
estrechos entre 80 y 100 mg/dl. El consumo tisular total de glucosa es
aproximadamente de 2 mg/kg/min, de ste, el cerebro consume 1 mg/kg/min, lo
que corresponde aproximadamente a 100 g en 24 horas. Durante el estado basal
los tejidos no dependientes de la accin de insulina consumen la mayor parte de
la glucosa corporal, el cerebro, por ejemplo, consume aproximadamente 50 a 60%,
el hgado, as como otros rganos esplcnicos, de 20 a 25% y el msculo y tejido
adiposo dependientes de insulina consumen el restante 20 a 25%. En ayuno, el
consumo tisular total de glucosa es igual a la produccin heptica, entre 80 y 85%
y renal de 15 a 20%. Despus de la ingestin o infusin de glucosa, este delicado
balance entre la produccin heptica de glucosa y su consumo se pierde. Para
mantener la homeostasis de glucosa en esta condicin, son necesarios tres
procesos fundamentales que se realizan en forma simultnea y coordinada: 1) se
estimula la secrecin de insulina en respuesta a la elevacin de la glucemia; 2)
incremento en la captacin de glucosa por el hgado, intestino y msculo como
consecuencia de la combinacin de hiperglucemia e hiperinsulinemia; 3) supresin
de la produccin de glucosa heptica por ambas, insulina y glucosa.

Hormonas liberadas durante el estrs

El papel ms importante de las hormonas denominadas de contrarregulacin,

como glucagon, epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento, es la defensa
contra la hipoglucemia. El umbral para la liberacin de estas hormonas durante el
descenso de la glucemia es 67 mg/dl; esta concentracin est por abajo del nivel
de la glucemia normal en ayuno. Una disminucin de la glucemia en 10 a 15 mg/dl
es suficiente para inhibir la liberacin endgena de insulina, el objetivo bsico de
este mecanismo tiene como finalidad mantener el metabolismo y la funcin
cerebral. Durante la hipoglucemia, la produccin heptica de glucosa se
incrementa ya que el metabolismo del cerebro depende en 90% de la oxidacin
de glucosa. El glucagon y la epinefrina juegan el papel ms importante en la
recuperacin de la hipoglucemia, debido a que ambas hormonas estimulan la
glucogenlisis y la gluconeognesis. La epinefrina tambin es un potente
antagonista perifrico de la insulina. Cuando la hipoglucemia se prolonga, el
cortisol y la hormona de crecimiento (GH) ejercen su efecto de contrarregulacin
2 a 4 horas despus del descenso de la glucemia; ambas hormonas estimulan la
liplisis elevando la concentracin plasmtica de cidos grasos libres y glicerol, que
a su vez incrementan la gluconeognesis. Otro efecto de GH es suprimir la
oxidacin perifrica de glucosa. Excepto para el glucagon, cuya concentracin
aumenta durante el ayuno e induce la produccin de glucosa a travs de
gluconeognesis heptica. La insulina plasmtica declina en paralelo con la
disminucin de glucosa sangunea, lo cual favorece la liplisis y la formacin de
cetonas y la consecuente desviacin del metabolismo de glucosa hacia el de
cidos grasos libres.

Se determin que la gluconeognesis es un factor determinante en la generacin

de hiperglucemia. De manera notable, va gluconeognesis, el rin contribuye
con una tercera parte de los cambios en la concentracin de glucosa. En
pacientes en estado crtico la elevacin de lactato es frecuente, ste es un
precursor de glucosa heptica y refleja la elevacin de la gluclisis anaerobia por
los tejidos perifricos. Con la liberacin de hormonas de contrarregulacin se
incrementa tambin la liplisis a travs de liberacin de triglicridos del tejido
adiposo; el glicerol proveniente de su hidrlisis va hacia el hgado para la formacin
de glucosa.

La respuesta al estrs

sir David Cuthbertson en un estudio clsico introdujo los trminos ebb y flujo
para describir las fases que ahora se conocen como hipo e hipermetablica, stas
se producen despus de un traumatismo grave, pero tambin se presentan
durante el sndrome de respuesta inflamatoria sist- mica y la sepsis grave. La fase
ebb o hipometablica se presenta en forma inmediata al dao tisular, dura de
12 a 24 horas, pero puede ser de mayor duracin, depende de la severidad de la
agresin o magnitud del dao y se caracteriza principalmente por hipoperfusin,
vasoconstriccin e hiperglucemia. La fase de flujo o hipermetablica tambin se
relaciona con la severidad de la agresin y se asocia con las complicaciones
posteriores. Con frecuencia esta fase presenta su acm entre los tres y cinco das,
para posteriormente disminuir de intensidad a los siete o 10 das si no existen
complicaciones y entonces pasa a una fase anablica en las siguientes semanas.
Adems, se caracteriza por una actividad metablica elevada que se manifiesta
por el aumento del gasto energtico, el consumo de oxgeno, el gasto cardaco y
de la produccin de bixido de carbono. Los hidratos de carbono y las reservas de
grasa se movilizan para mantener las demandas energticas, al mismo tiempo
concurre el catabolismo del msculo esqueltico que proporciona aminocidos
para la gluconeognesis y la sntesis protenica, este ambiente metablico
favorece el desarrollo de hiperglucemia.

La respuesta metablica al estrs se inicia con la estimulacin del sistema nervioso

central, la activacin del sistema hipotlamo-hipfisis-suprarrenal y del sistema
nervioso autnomo. Los factores que con mayor frecuencia estimulan esta
respuesta incluyen la hipoglucemia, hipotensin, hipoxia, acidosis y dolor.

Factores que favorecen la hiperglucemia

Se ha identificado que en sujetos sanos el reposo en cama se asocia con reduccin

de la sensibilidad a insulina en msculo esqueltico; en estos pacientes existe una
alteracin en la captacin de glucosa por el msculo, mientras que la produccin
heptica de glucosa se mantiene normal. Durante la fase hipo e hipermetablica
el incremento de la edad se asocia con una mayor incidencia de hiperglucemia,
pero no se acompaa de una elevacin plasmtica de insulina, lo que sugiere que
a mayor edad la respuesta de la insulina es inadecuada en comparacin con
pacientes jvenes.

En la poca anterior a la terapia intensiva, el traumatismo agudo o la enfermedad

grave se acompaaba de ayuno temporal y con frecuencia prolongado, as el
organismo dependa de sus reservas corporales para la produccin endgena de
nutrimentos a rganos vitales. Para prevenir la desnutricin aguda durante esta fase
y sobre todo cuando sta se vuelve crnica, el apoyo nutricional es una parte
fundamental del tratamiento. Aunque el tratamiento con nutricin parenteral total
(NPT) ha demostrado una disminucin en las complicaciones no infecciosas, la
infeccin se presenta dos veces ms frecuente que en pacientes con NPT La
elevacin en la tasa de infecciones se asocia con un aporte excesivo de caloras
procedentes de la dextrosa, por lo general mayor de 4 g/kg/da, y tambin con el
desarrollo de hiperglucemia. Una glucemia mayor de 300 mg/dl se encontr en 20%
de los pacientes con NPT en comparacin con 1% del grupo control. De igual
manera la NPT incrementa el riesgo de infecciones cuando se compara con
nutricin enteral.

Otra fuente de glucosa, que con frecuencia no se reconoce como causa de

hiperglucemia, es secundaria a la administracin de dextrosa en las soluciones de
dilisis. En algunos estudios con ultrafiltracin se ha demostrado un aporte de
dextrosa hasta de 300 g/da. Si se utiliza dilisis peritoneal con glucosa a 4.25%, se
pueden absorber hasta 500 g de dextrosa por da (Complicaciones asociadas con
la hiperglucemia de larga evolucin en pacientes con diabetes mellitus

Complicaciones asociadas con la hiperglucemia de larga evolucin en pacientes

con diabetes mellitus

El control estricto de la glucemia disminuye significativamente el porcentaje de

retinopata, nefropata, neuropata autonmica y perifrica, as como su
progresin.

Efecto del control de la hiperglucemia en pacientes en estado crtico

Control de glucemia y enfermedad macrovascular.

Los pacientes con diabetes tienen de 1.5 a 2 veces ms riesgo de mortalidad si

presentan un infarto agudo al miocardio (IAM) cuando se comparan con
pacientes sin diabetes. Adems, los pacientes con IAM sin diabetes, pero con
hiperglucemia a su ingreso al hospital presentan infartos extensos, mayor
frecuencia de insuficiencia cardaca y disminucin de supervivencia a un ao.

En pacientes con enfermedad vascular cerebral aguda la hiperglucemia se asocia

a mayor mortalidad y mal pronstico en la recuperacin neurolgica. En pacientes
con traumatismo craneoenceflico la hiperglucemia en el postoperatorio predijo
en forma independiente la mortalidad.

Control de glucemia y enfermedad microvascular

La fisiopatologa de la nefropata diabtica comparada con la disfuncin o falla

renal que se presenta en pacientes en estado crtico es sustancialmente diferente;
la primera se origina principalmente por dao del glomrulo, con engrosamiento
de la membrana basal y evolucin posterior a glomeruloesclerosis; cuando los
pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) desarrollan falla
renal, sta habitualmente se origina por necrosis tubular aguda cuya etiologa suele
ser multifactorial. El apoyo teraputico en este tipo de pacientes inestables se
realiza con hemofiltracin extracorprea o dilisis peritoneal

Control de glucemia y neuropata

En pacientes con diabetes, la neuropata ms frecuente es distal de tipo sensorial.

sta evoluciona gradualmente como neuropata sensorial y a travs del tiempo
puede producir algn grado de disfuncin motora y atrofia muscular.

Los pacientes en estado crtico crnico con frecuencia desarrollan una

polineuropata axonal difusa, que se presenta como una tetraparesia con atrofia
muscular. En algunos pacientes el curso es autolimitado y se espera la recuperacin
al resolverse el estado crtico.

Control de la glucemia y dislipidemia

En los pacientes con resistencia a la insulina o con diabetes tipo 2 son frecuentes
las alteraciones en el metabolismo de los lpidos. Se distingue un perfil de
lipoprotenas pro aterognico, con elevacin de lipoprotenas de muy baja
densidad, baja densidad y de triglicridos, con disminucin de lipoprotenas de alta
densidad. Los cidos grasos libres se derivan de la hidrlisis o sntesis endgena de
triglicridos, o de la ingesta a travs de los alimentos. El incremento de los cidos
grasos hacia el hgado favorece el desarrollo de esteatosis heptica. Contrario a la
situacin que se observa en diabetes, los pacientes en estado crtico presentan un
perfil de lpidos con elevacin de los triglicridos y una concentracin de colesterol
baja. Aunque la hipocolesterolemia parece relacionarse con la gravedad de la
enfermedad o la desnutricin aguda, la causa exacta se desconoce. Estos
pacientes con hipocolesterolemia presentan un riesgo mayor de choque sptico,
que parece relacionarse con la disminucin en el transporte de endotoxinas por las
lipoprotenas.

Control de la glucemia, inflamacin y coagulacin

Los pacientes con diabetes presentan una condicin de inmunodepresin, ya que

durante la hiperglucemia tienen alteraciones en la funcin de leucocitos y
macrfagos. En pacientes graves el tratamiento intensivo con insulina disminuye la
severidad de la respuesta inflamatoria sistmica, con disminucin en la duracin
de leucocitosis, leucopenia y los perodos de hipotermia e hipertermia. Tambin el
tratamiento intensivo con insulina produjo efectos antiinflamatorios, ya que se
disminuy la respuesta de fase aguda, expresada a travs de la liberacin de la
protena C reactiva.

Se sabe que la diabetes favorece un estado de hipercoagulabilidad e incremento

en la mortalidad por trombosis (infarto agudo de miocardio, trombosis perifrica y
cerebrovascular). Las causas ms postuladas son, entre otras: disfuncin endotelial,
incremento en la concentracin de factores de la coagulacin, mayor activacin
de plaquetas e inhibicin del sistema fibrinoltico, y disminucin en los niveles de la
protena C. De igual manera, los pacientes graves en estado crtico presentan un
estado pro coagulable, cuya representacin ms grave es la coagulacin
intravascular diseminada. Este estado pro coagulable involucra una activacin
global de la hemostasia, con formacin de fibrina en la microcirculacin, que
produce una amplia trombosis microvascular y progresa eventualmente a
disfuncin o falla orgnica mltiple.