UNIVERSIDAD AUTNOMA DE QUERTARO

FACULTAD DE ENFERMERA
LICENCIATURA EN ENFERMERA

LABORATORIO TRINOMIO MADRE-PADRE-HIJO

PROCEDIMIENTOS DE ENFEMERIA PEDIATRA

SEMESTRE: 5 GRUPO: 1 y 2

LIC. ENF. MARA DEL CARMEN JIMNEZ DAZ

SANTIAGO DE QUERTARO, QRO. A JULIO -DICIEMBRE DEL 2017

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL EXPLORACIN FSICA
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Conjunto de procedimientos y tcnicas que permiten reunir informacin del estado que
presenta un nio en relacin con su salud o enfermedad.
3.- OBJETIVO (S) Recopilacin de informacin.
Deteccin de problemas de salud relacionados con el
crecimiento y desarrollo del nio.
Establecer acuerdos con el familiar y el nio.
Educar y favorecer la promocin de la salud, as como
la prevencin de enfermedades
establecer una relacin satisfactoria con el nio y su fa-
miliar.
Prescribir el tratamiento y marcar la pauta a seguir.

4.- VALORACIN INICIAL Para evaluar alguna alteracin o medicin de funciones fsicas, que auxilian
a determinar la exploracin ms extensa o a establecer una amplia y mayor
comunicacin, a fin de contar con un juicio o precisin en la eleccin de
tratamiento; sta es parte decisiva para llevar a cabo el diagnstico de los
problemas ms existentes.
En el mbito peditrico es muy importante hacer la diferencia entre la edad
del nio y la etapa de desarrollo en la que se encuentra, til para integrar
un diagnstico.
Las cuatro fases de la exploracin fsica son:
a) Inspeccin: Es la revisin general del paciente. Se lleva cabo durante la
entrevista. Se trata de observar en forma ordenada y comparar desde un punto de
vista anatmico, si el cuerpo es simtrico un lado con el otro, para saber si existe
alguna anomala; tambin es necesario notar las interacciones entre los padres y
el hijo.
b) Auscultacin: Para la auscultacin se utiliza el estetoscopio, a fin de aumentar el
sonido y poder detectar ruidos cardiacos, pulmonares e intestinales. La campana
del estetoscopio se usa para distinguir sonidos de tono bajo, como soplos
cardiacos; con el diafragma se pueden percibir sonidos de alta frecuencia, como
los respiratorios.
c) Palpacin: En la palpacin se usan las manos; se toca la parte del cuerpo en la
parte a explorar; con el tacto se percibe temperatura y textura, se diferencian
variaciones, as como aspereza, movilidad, elasticidad y resistencia. Las
maniobras deben ser suaves, pero la palpacin puede ser ligera o profunda,
tomando en cuenta la importancia de lo que se explora, siempre debe evitarse
lesionar al paciente
d) Percusin: Para esta maniobra se usan los dedos para percutir sobre el rgano a
explorar; con esta se logra examinar anormalidades de rganos o para detectar el
desplazamiento de rganos percutidos. Se emplea la yema de los dedos,
percutiendo los tejidos, tratando de averiguar la presencia de aire, liquido o slido,
las caractersticas de estos signos son identificables por las vibraciones palpables
que emiten.
 Los siguientes, son sonidos que se pueden percibir a la palpacin: La percusin produce cinco tipos
de sonidos: timpanismo, resonancia, hiperresonancia, matidez y llanura. Sonidos mate son de tonos
graves y bruscos, producidos al percutir msculos o huesos. Sonidos sordos, que son de tono
medio y pueden escucharse sobre hgado y bazo.
El timpanismo es un sonido alto, agudo, que se escucha sobre el estmago lleno de aire. La
resonancia es un sonido claro y hueco, producido por la percusin sobre el pulmn lleno de aire.
Los dos mtodos de percusin son: directo e indirecto. El mtodo directo implica golpear la superficie
con uno o dos dedos de manera suave y delicada, para no causar dolor y rechazo. El mtodo
indirecto se hace colocando con firmeza el dedo medio de la mano no dominante contra la superficie
del cuerpo, manteniendo la mano y los dedos restantes lejos de la piel; la punta del dedo medio de
la mano dominante golpea la base de la unin distal del plesmetro.

5.- PATRN FUNCIONAL Patrn Funcional:

O DOMINIO NANDA
Dominio:
AFECTADO.
Clase: Desarrollo
Patrn Funcional:
Dominio:
Clase:

6.- ETIQUETAS a)
DIAGNSTICAS

b)

7.- EQUIPO MATERIAL

Termmetro Lubricante
Lmpara. Torundas.
Cinta mtrica. Gasas.
Guantes. Apsitos.
Estetoscopio. Esfigmomanmetro y
Bata. manguito.
Bscula. Diapasn.
Abatelenguas. Estuche de diagnstico.
Martillo de percusin.
Reloj.

8.- CONSIDERACIONES Recomendaciones Comenzar con una explicacin que permita obtener informacin
necesaria y organizar los datos obtenidos, hacer preguntas directas y registrar las
ESPECIALES
respuestas sin excluir la que den los nios. Es necesario anotar datos generales de
identificacin al llevar a cabo la exploracin, crear un ambiente de con- fianza e inters para
 enfocarse al problema de la consulta; si hay ms de un percance importante es necesario
separar la informacin, organizando la descripcin.

9.- INTERVENCIN a)

b)

10.- PROCEDIMIENTO Exploracin fsica /somatometria

Actividad Fundamentacin

Exploracin cefalopodal
Cabeza y cara: tamao, contorno, permetro,
integridad, simetra, hundimientos, color, dolor,
sensibilidad, lesiones y edemas.
Piel cabelluda: color, textura, caspa, crecimientos
o neoformaciones, lesiones e inflamacin. En
condiciones normales, se observa la simetra de
la cabeza y la implantacin de la piel cabelluda o
descamacin, hipersensibilidad, deformidades o
infestacin de piojos o liendres.
-Cara: movimientos, expresin, pigmentacin,
acn, tics, temblores y cicatrices. Se buscan
rasgos faciales, movimientos anormales, simetra,
movimientos de la cabeza, tono de las fontanelas
anterior y posterior.

-Ojos, verificar en cada uno de ellos: Agudeza:

prdida visual, lentes, prtesis, diplopa,
fotofobia, visin del color, dolor, entre otros.
Parpados: color, edemas, orzuelos o
exoftalmos.
Movimiento extra ocular: posicin y alineacin
de los ojos o nistagmo.
Conjuntiva: color, exudado o alteraciones
vasculares.
Iris: color o manchas.
Esclertica: color, vascularizacin o ictericia.
Pupilas: tamao, forma, igualdad o reaccin a
la luz.
Orejas

Agudeza: prdida auditiva, dolor y percepcin

a los sonidos.
Odo externo: lbulo, pabelln auricular y
canal auditivo.
Odo interno: integridad de la membrana
timpnica y coloracin.
Nariz

Revisar olfato, tamao nasal, simetra, aleteo

nasal, estornudo o deformidades. Se observa
forma y tamao, iluminando la nariz con una
lmpara, que debe ser lisa y simtrica; un
traumatismo provoca edema, deformidad; por
lo general, las estructuras son firmes y
estables; a travs de la nariz pasa oxgeno,
se debe observar permeabilidad; si existe un
olor raro, es probable que se encontrara un
cuerpo extrao
Mucosa: color, edemas, exudados, hemorragias,
fornculos, dolor o sensibilidad. En caso de
infeccin o alergias, los senos paranasales se
encontrarn inflamados.
Boca y garganta

Identificar olor, dolor, capacidad de hablar,

morder, tragar y gusto. Iluminar alrededor de
la boca, labios y dientes, apoyndose con un
abate lenguas, para comprimir la cara interna
de la mejilla y para abatir la lengua; pedir que
el nio saque la lengua y respire profundo,
para evitar el reflejo de vomito; se le pide que
diga: ah.
Labios: color, simetra, hidratacin, lesiones,
costras, ampollas febriles, grietas, hinchazn o
babeo.
Encas: color, edemas, sangrado, retraccin o
dolor.
Dientes: numero, los que faltan, caries, dentadura
postiza, sensibilidad al calor y frio.
Lengua: simetra, color, tamao, hidratacin,
mucosas, frenillo, neoformaciones, ulceras,
quemadura, inflamacin; revisar movimientos
(funcin del nervio hipogloso, encargado de los
movimientos de la lengua).
Garganta: reflejo nauseoso, dolor, tos, esputo o
hemoptisis, caractersticas de las amgdalas.
Voz: ronquera, perdida o cambio de tono.
Cuello

Informar sobre forma, volumen, simetra,

movimiento, amplitud de movimientos,
presencia de masas, cicatrices, dolor o
rigidez.
Trquea: desviacin o cicatrices; se localiza en la
parte media.
Tiroides: tamao, forma, simetra, sensibilidad,
engrosamiento, ndulos o cicatrices; valorar
crecimiento de masas o ndulos, pedir que pase
saliva para su valoracin (La glndula tiroides se
mueve hacia arriba en la deglucin).
Vasos (cartida y yugular): calibre, fuerza y ritmo
de las pulsaciones, soplos y dimensin venosa;
palpar pulsaciones.
Ganglios linfticos: tamao, forma, movilidad,
sensibilidad y engrosamiento; explorar todas las
reas; el sistema de ganglios linfticos recoge la
linfa de la cabeza, odos, nariz, labios y mejillas;
de manera general, los ganglios son percibidos a
travs del tacto para explorarlos, por lo cual se
pide que el nio flexione el cuello hacia adelante;
realizar comparaciones, intentando detectar
caractersticas, ya que se puede encontrar el sitio
de un crecimiento.
Trax

Describir tamao, forma, simetra,

deformidades, dolor o sensibilidad; iniciar la
exploracin con el nio sentado, observando
movimientos que no afecten la respiracin;
palpar costillas (buscar simetra de ambos
lados en los nios pequeos; en especial
mientras respiran se aprecian movimientos
abdominales ms frecuentes que en el trax);
la percusin es difcil debido a la estructura;
para esta exploracin se requiere que el
paciente tenga desnuda la zona a
inspeccionar.
Piel: color, erupciones, cicatrices, distribucin del
vello, turgencia, temperatura, edemas.
Mamas: contorno, simetra, color, tamao, forma,
inflamacin, cicatrices, (localizacin y
sensibilidad), dolor, pequeas depresiones e
hinchazn; en el recin nacido, las tetillas estn
ms oscuras.
Pezones: color, exudados, ulceraciones,
hemorragias, inversin y dolor.
Axilas: ndulos, engrosamiento, sensibilidad,
erupcin e inflamacin, distribucin del vello.
Pulmones

Patrn respiratorio: frecuencia, regularidad,

profundidad
(Fcil, normal o adventicia), frmitos y uso de
los msculos accesorios.
Ruidos: normal, adventicio, intensidad, tono,
calidad, duracin, igualdad y resonancia
vocal. Con el paciente sentado, se identifican
reas simtricas. Solicitar que el paciente
respire normal y que repita la palabra:
noventa y nueve, palpar y comparar reas.
Corazn

Patrones cardiacos: frecuencia, ritmo,

intensidad, regularidad, falta de latidos o
latidos extras y punto de mximo impulso.
Bordes cardiacos derecho e izquierdo e
implantacin de marcapaso.
Identificar el primer ruido, el cual ocurre en la
sstole; localizarlo tambin con el
estetoscopio; sobre el rea, mover el
estetoscopio en pequeos movimientos hacia
el esternn, colocarlo a la izquierda de este y
auscultar cada espacio intercostal. En nios
delgados se ausculta el latido apical.
Abdomen
Describir tamao, forma, volumen, color,
contorno, simetra, tejido adiposo, tono
muscular, distribucin del vello, cicatrices,
ombligo, estras, distribucin y peristalsis
presente. Comprobar que el nio tenga la
vejiga vaca; estar cmodo, con los brazos a
los lados; flexionar las rodillas; realizar la
exploracin con manos tibias, facilitando la
percusin en cada cuadrante del abdomen;
este ltimo puede estar plano, presentar
peristaltismo.
Borde heptico: aire gstrico, menos resonancia
a la percusin esplnica, espasmo muscular,
rigidez, masas, actitud de proteccin,
sensibilidad, dolor, rebote o distensin vesical.
Presionar con las yemas de los dedos con
suavidad hacia arriba y adentro, mientras se pide
al nio que respire de manera profunda; percutir
el hgado en el cuadrante derecho; palpar el borde
heptico; comprimir de manera firme y confirmar
a travs de la palpacin el tamao; dividir el
abdomen en cuadrantes imaginarios, palpando
cada uno de ellos con la punta de los dedos;
palpar el bazo en el cuadrante superior izquierdo,
los riones en los cuadrantes superiores; esto
debe hacerse de forma rutinaria en cualquier
exploracin; localizar el apndice en el cuadrante
inferior derecho.
Rin: valoracin de diuresis (cantidad, color,
olor), frecuencia, hematuria, nicturia u oliguria. El
rin derecho se encuentra ms abajo que el
izquierdo.
Genitales

Mujer: labios mayores y menores, orificio

uretral y vaginal, exudados, edema.
Varn: exudados, ulceraciones o dolor.
Escroto: color, tamao, edema, ulceraciones
y sensibilidad.
Testculos: tamao, forma y coloracin.
Recto: integridad, hemorroides,
excoriaciones, erupcin, absceso, quiste
pilonidal, masas, lesiones, sensibilidad, dolor,
picor y escozor. Recostar sobre el lado
izquierdo, rodillas flexionadas y al borde la
mesa de exploracin; separar las nalgas y
explorar el ano, pidiendo al paciente que puje;
con la mano enguantada se realiza la
 exploracin, lubricando el dedo ndice si se
sospecha de alguna patologa en esta zona.
Extremidades

Valorar tamao, forma, simetra, amplitud de

movimientos, temperatura, color,
pigmentacin, cicatrices, hematomas,
contusiones, erupciones, ulceracin,
parestesias, inflamacin, prtesis y fracturas.
Articulaciones: simetra, movilidad activa y pasiva,
deformaciones, rigidez, fijaciones, edema,
crepitantes, dolor y sensibilidad.
Msculos: simetra, tamao, forma, tono,
debilidad, calambres, espasmos, rigidez y
temblor.
Vasos: simetra y fuerza de los pulsos, llenado
capilar, varices y flebitis.

Espalda: reportar cicatrices, edema de sacro,

anomalas espinales, xifosis, sensibilidad y
dolor.
Sistema neurolgico

Verificar, estado de conciencia, reflejo de

Moro, bsqueda, succin, deglucin,
prensin, irritabilidad, permetro ceflico,
actitudes, estado mental, lenguaje

11.- RESULTADOS DEL a).

PROCEDIMIENTO.
12.- GLOSARIO DE TRMINOS
Dermatoglifos: La palabra dermatoglifos est compuesta etimolgicamente por
dermato (piel) y glifos (dibujos), significa dibujos en la piel. Las huellas dactilares
son los surcos o lneas que existen en las yemas de los dedos. Estas lneas poseen
diseos nicos en cada persona y por lo tanto se utilizan como un mtodo de
identificacin.
Criptorquidia: es un trastorno del desarrollo en los mamferos que consiste en el
descenso incompleto de uno o ambos testculos a travs del canal inguinal hacia
el escroto.
Eritema: Enrojecimiento de la piel debido al aumento de la sangre contenida en
los capilares.
Hipospadias: Es una anomala de nacimiento (congnita), en la cual la abertura
de la uretra est ubicada en la cara inferior del pene. La uretra es el conducto que
 drena la orina desde la vejiga. En los hombres, la abertura de la uretra est
normalmente en el extremo del pene.
Ictericia: Coloracin amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un
aumento de bilirrubina en la sangre como resultado de ciertos trastornos hepticos.
Nevos: Son alteraciones circunscritas de la piel, congnitas o adquiridas, que por
regla general persisten de forma casi inalterada. Se originan a partir del tejido
germinal (Embrionario), diferenciado localmente de forma atpica.
Signo de Macewen: Signo basado en el examen comparativo de la sonoridad de
las diferentes partes del crneo en los nios mayores de dos aos.

13.- BIBLIOGRAFA
1. Valverde Molina Irma. Mendoza C Nancy A. Peralta Reyes Isabel C.
Enfermera Peditrica. Manual Moderno 2013.

2. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-

2017. Ed. Elservier, 2015.

3. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de

Intervenciones de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

4. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de

Resultados de Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
 PROCEDIMIENTO

1.-TTULO DEL
Signos vitales y TA por blanqueamiento
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Los signos vitales son las manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir
en un organismo vivo en una forma constante, como temperatura, respiracin, pulso
y presin arterial.
Temperatura: es el grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre
termognesis y termlisis.
Respiracin: proceso mediante el cual se capta y elimina CO2 en el ambiente que
rodea a la clula viva.
Pulso: expansin rtmica de una arteria, producida por el aumento de sangre
impulsada n cada contraccin del ventrculo izquierdo del corazn.
Presin arterial: fuerza que ejerce la sangre contra las paredes arteriales a medida
que pasa por ellas.
3.- OBJETIVO (S) Evaluar el estado de salud o enfermedad y ayudar a establecer un diagnstico.
Identificar correctamente la presin arterial no invasiva en recin nacidos.
4.- VALORACIN INICIAL
Explicar al paciente el procedimiento

Conocer las tcnicas correctas

Antecedentes de HTA

Antecedentes de alguna enfermedad crnico degenerativa

Practica de actividad fsica

Si el paciente est en reposo o agitado
o Contraindicaciones:
La TA por blanqueamiento no es til en pacientes con anemia e hipotermia
5.- PATRN FUNCIONAL O Patrn Funcional:
DOMINIO NANDA
Dominio:
AFECTADO.
Clase:
Patrn Funcional:
Dominio:
Clase:
6.- ETIQUETAS 00032 Patrn respiratorio ineficaz: Inspiracin y/o espiracin que no proporciona una
DIAGNSTICAS ventilacin adecuada.
 00240 Riesgo de disminucin del gasto cardiaco: Vulnerable al bombeo de una cantidad de
sangre inadecuada por el corazn para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo, que
puede comprometer la salud.
00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal: Vulnerable a sufrir un fallo en el
mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales, que puede
comprometer la salud.

7.- EQUIPO MATERIAL Temperatura: termmetros digitales, hoja de registro, torundas con alcohol.
Respiracin: reloj segundero, hoja de registro y bolgrafo.
Pulso: reloj segundero, hoja de registro y bolgrafo.
Presin arterial: esfigmomanmetro brazalete de acuerdo a la edad,
estetoscopio, hoja de registro y bolgrafo
8.- CONSIDERACIONES Temperatura
ESPECIALES No dejar solo al paciente mientras tenga colocado el termmetro.
Cambiar la solucin desinfectante de los porta termmetros.
Respiracin
Tomar en cuenta que es difcil para un paciente respirar naturalmente, si
sabe que se le estn contando las respiraciones.
Si es necesario, en pacientes con problemas contar un minuto completo las
respiraciones. En caso de duda repetir el procedimiento.
Estar alerta cuando el paciente registre una cifra menor de 14 respiraciones
o superior a 28, en pacientes adultos. Asimismo, si presenta caracteres
anormales.
Pulso
Evitar tomar el pulso cuando el paciente est en actividad.
Estar alerta cuando el paciente registre una frecuencia de pulso menor de
50 superior de 100 pulsaciones por minuto. Considerar si las pulsaciones
son demasiado dbiles, fuertes o irregulares.
En caso de que sea difcil tomar las pulsaciones al paciente, hacer la toma
durante un minuto. Si an no es posible percibir las pulsaciones, hacer la
toma de frecuencia cardiaca apical (esto es con el estetoscopio en el rea
cardiaca).
En caso de duda repetir el procedimiento.
Presin arterial
Colocar el brazo del paciente en un plano resistente.
Evitar que el estetoscopio est sobre el brazalete.
Verificar el funcionamiento adecuado del equipo.
En caso de duda repetir el procedimiento.

Presin Arterial por blanqueamiento

Venda de 5 centmetros
Esfigmomanmetro
Reloj con segundero

9.- INTERVENCIN a)
 b)

10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

a) Temperatura

Preparacin del material El orden del material ofrece

rendimiento, seguridad.

Confirmar que el paciente no haya ingerido

alimentos o practicado algn ejercicio en los
ltimos 30 min.
Explicar al paciente sobre el procedimiento
y colocarle el termmetro segn el tipo de
toma de temperatura que se va a realizar
La produccin de calor es
resultante de las reacciones
qumicas o trmicas.
La actividad muscular, el tono
muscular, la accin dinmica
especifica de los

Presionar una vez, el botn de alimentos y los cambios del

encendido/apagado ndice basal metablico son
Espere un sonido corto los principales mecanismos
Coloque el sensor dirigido hacia la frente, o que regulan la termognesis
pngalo en la regin axilar Y espere al
siguiente sonido de alarma el cual indicar
que ha registrado la temperatura La comunicacin efectiva
Realizar la lectura que aparece en la incluye en la participacin del
pantalla del termmetro individuo en su atencin.
El conocimiento y
Realizar lectura del termmetro y anotarla
comprensin del
comportamiento humano
Limpie la punta del termmetro con algodn ayuda a disminuir la

b) Respiracin ansiedad o temor.

Colocar al paciente en posicin sedente o
decbito dorsal. De ser posible la
respiracin debe ser contada sin que el El sensor detecta con rapidez
paciente se percate de ello el calor que constituye de los
vasos sanguneos a la
Tomar un brazo del paciente y colocarlo superficie de la piel,
sobre el trax, poner un dedo en la mueca traduciendo en temperatura
de su mano como si se estuviera tomando corporal
el pulso.

Observar los movimientos respiratorios y

examinar el trax o el abdomen cuando se
eleva y cuando se deprime.
Contar las respiraciones durante un minuto
y hacer la anotacin en la hoja registro
a) Pulso
Asegurarse que el brazo del paciente
descanse en una posicin cmoda.
Colocar las puntas de los dedos ndices,
medio y anular sobre la arteria elegida
Oprimir los dedos con suficiente fuerza
para percibir el pulso
Percibir los latidos del pulso y contarlos
durante un minuto
Registrar y anotar caractersticas
encontradas
b) Presin arterial
Indicar al paciente que descanse ya sea
acostado o sentado. Ayudarle a colocar el
brazo izquierdo descubierto ligeramente
flexionado, la palma de la mano hacia
arriba
Acerque el esfigmomanmetro aneroide
cerca de la cama del nio
Colocar el brazalete alrededor del brazo
por encima de la articulacin del brazo, a
una altura que corresponda a la del
corazn, evitando presin en el brazo
Colocar el estetoscopio en posicin de uso, corazn
en los conductos auditivos externos con las
olivas hacia delante
Con las puntas de los dedos medio e
ndice, localizar la pulsacin ms fuerte, cartida, femoral, popltea,
colocando el estetoscopio en este lugar
El esfigmomanmetro electrnico se infla y
desinfla automticamente con la lectura de
la pantalla digital conectado mediante un
El registro correcto evita
errores que contribuye a un
buen diagnstico
La asepsia es importante para
evitar las infecciones cruzadas
La respiracin puede ser
controlada fcilmente por el
individuo
La respiracin involuntaria es
controlada por el bulbo
raqudeo
En condiciones normales los
movimientos respiratorios
deben ser automticos,
regulares y sin dolor
La composicin qumica de la
sangre regula la frecuencia y
profundidad de la respiracin
La falta de oxgeno produce
aprehensin y ansiedad al
paciente.
La correcta forma de
valoracin del paciente
depende de la correcta toma
de signos vitales
El pulso determina la
frecuencia y tipo de latidos del
Los sitios para tomar el pulso
son los correspondientes a las
arterias: temporal, facial,
peda y radial
 tubo a la unidad electrnica libre de Los latidos se perciben al
mercurio tacto en el momento en que la
sangre es impulsada a travs
Colocar el brazalete y estetoscopio en el de los vasos sanguneos por
brazo las contracciones

Detectar el primer latido audible que Las paredes de las arterias

corresponde a la sstole son elsticas ya que se
contraen o se expanden a
medida que aumenta el
volumen de sangre que pasa.

Al detectar el segundo latido ste

corresponde a la distole En condiciones normales de
reposo, el corazn bombea
aproximadamente 4 litros de
sangre por minuto
Hacer anotaciones correspondientes en la
hoja de registro
El registro exacto de los datos
contribuye a la determinacin
de un diagnostico certero.
e) TA por blanqueamiento
Primer paso: lactante en colocacin La frecuencia con que se mida
supina y en reposo , ver la el pulso en un paciente grave
coloracin cutnea suele ser til para determinar
Segundo paso: colocar el su tratamiento.
esfigmomanmetro en la
extremidad superior o inferior, justo
arriba de la mueca o el tobillo,
debe ocupar 2/3 de la
circunferencia
Tercer paso: comprimir la
extremidad con una venda o En un paciente tranquilo la
ligadura de la parte distal a la lectura de la presin
proximal para forzar la salida de la sangunea es ms precisa.
sangre hacia arriba. La presin sangunea es
Cuarto paso: una vez comprimida
afectada por emociones,
insuflar el manguito hasta 140-160
ejercicio
mmHg sin retirar la venda o ligadura
Quinto paso: Retirar la venda o
ligadura sin abrir la vlvula de
presin. El nmero de brazalete para
recin nacido es del nmero 1
Sexto paso: abrir la vlvula de a 4 y va a depender del peso.
presin a 5mmHg por segundo.
 Comparar la coloracin con la Para lactantes mayores y
extremidad alterna y registrar la escolares la medicin
presin comprender del hombro al
codo y se dividir en tres
partes la medicin y una
tercera parte ser la correcta
para elegir el tamao del
brazalete.
La medicin de la PA es muy
importante y la medicin con
un dispositivo menor o mayor
generara errores en la cifra
El estetoscopio y el
esfigmomanmetro limpios
previenen infecciones
cruzadas
El endurecimiento de las
arterias aumenta la presin
arterial
Al disminuir el volumen
circulante disminuye la
presin sangunea.
La circulacin del brazo se
suspende por la presin del
brazalete
El escape de aire demasiado
rpido no permite escuchar
los sonidos.
La transmisin del sonido a
travs del estetoscopio se
hace posible en virtud de que
las ondas sonoras pasan por
vidrio, lquidos y slidos.
La fuerza de contraccin
cardiaca est determinada por
la accin del bombeo del
corazn sobre el volumen de
sangre circulante
Al disminuir la tensin arterial
se reduce el flujo sanguneo
renal y la filtracin glomerular.
La fuerza y la frecuencia del
latido cardiaco influyen en la
presin arterial.
El instrumento que se utiliza
para medir la presin
sangunea, transmite la
presin que hay dentro de los
vasos sanguneos, a la
pantalla donde puede
leerse el resultado

La evaluacin correcta de los

valores obtenidos, contribuye
a realizar un diagnstico y
tratamiento acertados
La posicin supina ayuda a
tomar una mejor TA en un
lactante.
La colocacin correcta del
brazalete nos ayuda a
comprimir mejor y una mejor
toma de TA
Con esta maniobra palidece el
brazo o la pierna abajo del
manguito (blanqueamiento)
La circulacin de la
extremidad se suspende.
Al retirar la venda o ligadura,
la piel debajo aparece con una
blancura isquemica
Se disminuye lentamente
hasta que la parte isqumica
del miembro alcanza una
coloracin rosada
generalizada
En ese momento el registro
corresponde a la presin
media, ya que el registrar y
comparar nos ayuda a evaluar
de manera correcta lo
obtenido
11.- RESULTADO DEL a) Menores de 7 das - 41 +- 8 mmHg
De 1 a 3 meses - 67 +- 11 mmHg
PROCEDIMIENTO De 4 a 6 meses - 73 +- 9 mmHg
De 7 a 9 meses - 76 +- 9 mmHg
De 10 a 12 meses - 76 +- 14mmHg
b) La TA por blanqueamiento es ms confiable para medir la presin arterial en lactantes
y recin nacidos al ser una tcnica no invasiva y apropiada, ante los mtodos de
auscultacin.

12.- GLOSARIO DE
TRMINOS

13.- BIBLIOGRAFA
1. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.
Elservier, 2015.

2. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. &Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC), 6 Ed. ElservierMosby, 2013.

3. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. ElservierMosby, 2013.

4. Rev. Med. IMSS 2000; 38 (5): 387-395

5. Rev.Enferm IMSS 2006; 14(3): 123-130

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL
Higiene del nio hospitalizado (bao de esponja) y medidas de seguridad y confort.
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Bao de artesa: Es el bao que se realiza al recin nacido en una artesa o lugar donde corre
agua.
Bao de esponja: Es el bao que se proporciona al paciente peditrico encamado

3.- OBJETIVO (S) Retirar secreciones de la piel del recin nacido.

Limpiar al recin nacido.
Favorecer el descanso y la comodidad del recin nacido
Proporcionar sensacin de bienestar.
Brindar estmulos a travs del tacto y la voz.

4.- VALORACIN Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:

INICIAL
La piel y mucosas integras y limpias forman la primera barrera de defensa contra agentes
nocivos, de ello la importancia de la higiene, que es un cuidado especializado y no solo una
prctica rutinaria que se delega a la mam o cuidador.
Se permite valorar el estado de la piel (color textura y turgencia, temperatura, lesiones,
escoriaciones, abrasiones y hematomas).
Algunos factores fsicos o emocionales (fatiga, sensibilidad, frio, necesidad de control,
ansiedad o miedo).
La presencia de dolor y necesidad de medidas complementarias.
El arco de movilidad de todas las articulaciones.
Cualquier otro aspecto de salud que pueda afectar el proceso del bao del paciente
Contraindicaciones:
Alteraciones en el estado hemodinmica.
Tener catter venoso central.
Alteraciones graves en la piel.

5.- PATRN
FUNCIONAL O
Patrn Funcional:
DOMINIO NANDA
AFECTADO. a) Dominio:4 Actividad/ Reposo
Clase: 5 Autocuidado
Patrn Funcional:
b) Dominio:4 Actividad/ Reposo
Clase: 5 Autocuidado
Patrn Funcional:
c) Dominio:11 seguridad/ proteccin
 Clase: 1 infeccin

6.- ETIQUETAS a)Dficit de autocuidado: Bao (00108) pg. 249

DIAGNSTICAS
b) Dficit de autocuidado: Vestido (00106) pg. 251
c) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047) pg. 428

7.- EQUIPO Bao de artesa:

MATERIAL
Juego de toallas (bao, manos y friccin).
Torundas o aplicadores.
Jabn neutro lquido, en pasta o champ.
Esponja suave.
Peine.
Paales.
Ropa completa.
Crema o aceite para beb.
Bolsa para desechos.
Tnico

.En bao de tina se esponja:

Guantes y cubre bocas (segn el caso)
1 lebrillo

8.- No debe de baarse a un beb de manera brusca, debe de brindrsele comodidad para
CONSIDERACIONES que tome gusto por el bao.
Reunir todo el material necesario y tenerlo siempre al alcance de la mano.
ESPECIALES
Es importante adems que la habitacin ofrezca una temperatura adecuada (entre 22 y 25
grados) y que no haya corrientes de aire.
El agua tambin debe tener una temperatura que debe oscilar entre 34 y 37 grados
centgrados. Antes de empezar a baar al beb, hay que comprobar que todo est
preparado.
Usar jabn neutro
Los primeros das el beb tendr una capa protectora de grasita y componentes
antimicrobianos sobre su piel que se llama vrnix, no hay que quitrselo y por eso no se
recomienda limpiarlo en exceso los primeros das, solo lo necesario para el cambio de
paal.
En los primeros 10 a 15 das aproximadamente y mientras el beb tenga su cordn la
higiene ser mnima, es decir, se incidirn sobre todo en la zona del paal y pliegues.
Cuando lo baes empieza desde las zonas limpias a las sucias, se empieza por la cara,
luego extremidades superiores, torso y espalda, extremidades inferiores y genitales.

9.- INTERVENCIN a) Ayuda con el autocuidado: bao/higiene pg. 108

b) Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal. Pg. 110
NIC c) Integridad cutnea, riesgo de deterioro: pg. 544
10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

A) TCNICA PARA BAO DE ESPONJA

Preparar el material y equipo.

Tener a la mano todo el equipo y
material evita vueltas innecesarias.

Dejar la ropa limpia sobre el bur de la unidad. El orden favorece el trabajo

ptimo.

Tomar los signos vitales y valorar las condiciones

hemodinmicas. Los signos vitales son
manifestaciones de vida y
cualquier alteracin debe ser
detectada a tiempo. Las
condiciones hemodinmicas
deben evaluarse antes de iniciar el
procedimiento, para evitar
complicaciones en los pacientes.

Quitar la ropa superior de la cama, incluyendo la

almohada. La humedad es un medio de
proliferacin de microorganismos.

La privacidad es indispensable,
Cubrir con una sbana. con independencia de la edad del
paciente.

El orden favorece un entorno de

confort y seguridad.
Colocar la ropa de cama en orden inverso a cmo se va a
utilizar.
Explicar el procedimiento es un
derecho fundamental del paciente
Explicar el procedimiento al paciente y hablarle de forma hospitalizado y si el paciente est
cariosa durante todo el procedimiento. en condiciones, favorece su
colaboracin.
 La temperatura ideal del agua es
de 36.5 a 37 C, para evitar
hipotermia.
Colocar el lebrillo por debajo de la cabeza y agregar jabn
y agua caliente.
Los movimientos suaves auxilian la
relajacin y el masaje.

Frotar con suavidad, con las yemas de los dedos, el cuero

El agua caliente ayuda a la
cabelludo.
vasodilatacin y favorece el
arrastre mecnico de los
microorganismos.
Dejar caer agua limpia y enjuagar el cabello.

Evita la prdida de calor por

evaporacin.

Envolver el cabello limpio en la toalla limpia. Los principios de asepsia se deben

respetar para evitar conjuntivitis.

Con torundas limpias y hmedas, limpiar el ngulo interno El jabn saponifica las grasas.
del ojo al ngulo externo.

Limpiar con toalla facial humedecida y con jabn la cara

en forma de ocho, frente, tabique nasal, mejillas, mentn,
y cuello. La humedad es un medio de
proliferacin de microorganismos.

Limpiar y secar a conciencia.

Los principios de asepsia de lo
limpio a lo sucio reducen de forma
notable la proliferacin de
microorganismos.
Limpiar de lo distal a lo proximal; lavar el brazo, mano, y
terminar en la axila.
El agua a chorro ayuda al arrastre
mecnico de microorganismos.

La piel ntegra es la principal

Enjuagar con agua a chorro. Colocar el lebrillo para barrera contra microorganismos
recolectar el agua sucia. patgenos.
Lavar trax y abdomen. Los principios de asepsia reducen
la contaminacin.

La humedad es un medio de
proliferacin de microorganismos.
Lavar brazo proximal y enjuagar.

Los microorganismos deben ser

eliminados por completo.

Secar con sumo cuidado.

El pediluvio reduce la tensin
muscular y favorece la circulacin
general.
Lavar el muslo y la pierna distal; Flexionar la rodilla y
colocar el lebrillo por debajo para enjuagar.
Esta posicin permite valorar sitios
de enrojecimiento o lesin de la
Introducir los pies en el lebrillo y lavar los pies; agregar epidermis.
agua a chorro y secar. Favorece la privacidad.

Reduce la proliferacin de
Colocar en decbito lateral al paciente y limpiar la parte microorganismos.
posterior del cuello, espalda y muslos.

Por ltimo se limpian los genitales; si el paciente est en

condiciones, se le solicita realizar el procedimiento.
Evita la contaminacin.
Hombre: tomar el cuerpo del pene y retraer el prepucio;
limpiar el meato urinario del centro a la periferia, y
enjuagar.
Evita la hipotermia.
Mujer: limpiar vulva y labios menores de arriba hacia abajo
con agua y jabn.
La humedad es un medio de
proliferacin de microorganismos.
Limpiar la zona gltea y regin anal.

La lubricacin corporal reduce la

Colocar el camisn al paciente. tensin muscular y favorece la
relajacin.
Cambiar la ropa de cama, y dejar seco y cmodo al La seguridad reduce el riesgo de
paciente. cadas.

Lubricar la piel y dar masaje. La unidad del paciente debe

encontrarse limpia y en orden, para
favorecer un ambiente tranquilo.

Los signos vitales son

Peinar al beb y colocar barandales. manifestaciones de vida y
cualquier alteracin debe ser
detectada a tiempo.

Retirar el equipo y material contaminado. Los registros clnicos de

enfermera forman parte de
documentos mdico legal, por lo
que deben ser registros precisos y
convincentes.

Monitorear signos vitales.

Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de La organizacin evita prdida de

enfermera. tiempo, esfuerzo, y optimiza la
intervencin.

La prdida de calor se produce por

evaporacin, conduccin,
conveccin y radiacin.

B) TCNICA DE BAO DE ARTESA

Se debe regular la temperatura del
agua con el termmetro o
Preparar el equipo y material en el orden que ser introducir el codo para medir la
utilizado. temperatura.

La estimulacin mecnica favorece

la circulacin sangunea.
Quitar toda la ropa al nio y cubrirlo con una sbana. Las sustancias tensoactivas o
surfactantes producen espuma.
El agua favorece el arrastre
mecnico.

Abrir la llave, templando el agua a una temperatura de 37

Colocar un paal o compresa en el
C.
fondo de la artesa evita que
resbale el cuerpo del nio.

Con el brazo izquierdo, tomar al neonato en posicin de

ftbol americano; con la mano izquierda sujetar la cabeza;
con los dedos pulgar y meique cubrir los odos del
neonato; frotar con la mano derecha, con jabn neutro y
movimientos circulares, la cabeza; enjuagar de tal
manera, que no quede jabn; secar la cabeza.

Introducir al nio en la artesa de forma lenta, evitando

sobresaltos. La piel tiene nervios sensitivos al
dolor, tacto, percepcin, calor y fro
Sostener la cabeza del nio en la mano y pasar el brazo
izquierdo bajo la espalda, acomodndolo en forma de El jabn y la esponja son objetos
silln, de tal manera que no sumerja la cabeza en la personales
artesa; iniciar la limpieza por la cara con una torunda
hmeda sin jabn: frente, mejillas, nariz, boca; los ojos con Los jabones contienen sales
una torunda para cada ojo del canto interno al canto metlicas de cidos grasos en
externo; se debe evitar que entre agua en los odos. solucin acuosa y dan ligera
reaccin bsica.
Una exposicin prolongada causa
Colocar champ humedecido con el agua de la artesa y vasoconstriccin perifrica.
realizar la limpieza del cuero cabelludo con las yemas de
los dedos.
Humedecer y enjabonar el cuerpo del nio, ya sea con la
mano o con la esponja; hacer movimientos circulares Colocar al nio sobre superficie
suaves en cuello, trax, abdomen, brazos, piernas, plana da seguridad para la
pliegues, y la regin umbilical si las manos estn cerradas, movilizacin.
abrirlas con delicadeza; enjuagar a conciencia.
Girar el cuerpo del nio, sostenindole la barbilla con el La aplicacin de lubricante evita la
brazo izquierdo y enjabonando cuello, espalda, brazos, resequedad de la piel.
piernas y glteos y por ltimo genitales.
Dar vuelta a la posicin inicial para sacarlo; envolverlo La exposicin prolongada al medio
sobre una toalla, recostarlo sobre la mesa y friccionar con ambiente ayuda a la prdida de
suavidad el cuerpo. calor.

Lubricar la piel, aplicando pequeas cantidades de aceite El equipo en ptimas condiciones

con la mano; frotar con movimientos suaves. Los odos se favorece su uso.
limpian con los hisopos slo en la parte externa del
conducto auditivo.
El aseo del equipo utilizado
previene infecciones
Empezar a vestirlo por la parte superior del cuerpo; colocar nosocomiales.
el paal; terminar de vestirlo, dejando al nio cmodo en
la cuna.
El registro de enfermera forma
parte del expediente.
Retirar el equipo. Mantener en orden el rea utilizada.

En el momento de baar al beb se

Lavar la artesa con agua y jabn.
Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de
enfermera.
Cuidar y limpiar el cordn umbilical.
Doblar el borde del paal para no cubrir el mun. A veces
el cordn umbilical puede estar en contacto con heces y
orina, y esta zona debe limpiarse cuantas veces sea
necesario.
En esta rea no existe sensibilidad
Hay que observar si tiene mal olor, sangrado, o si
desprende un lquido amarillento o blanquecino.
limpia el cordn umbilical;
enjabonar y enjuagar, revisando
que la ligadura se encuentre fija,
hacer una si es necesario.
Rodear con una gasa estril el
mun umbilical; para favorecer la
cicatrizacin, se puede aplicar
torunda con alcohol, ya que ste se
caer entre siete y nueve das
posteriores al nacimiento, como
consecuencia de un doble proceso
de deshidratacin (momificacin) y
putrefaccin (dependiente de
bacterias).
11.- RESULTADO a) Aumento del confort
DEL b) Aumento del descanso y bienestar
PROCEDIMIENTO c) Disminucin del riesgo de infecciones.

12.- GLOSARIO DE ARTESA: Tina de bao especializada.

TRMINOS ABRASIN: Lastimadura o lcera casi superficial del epitelio o de las mucosas a causa
de un traumatismo o de una quemadura.
CONDUCCIN: Proceso de transmisin de calor basado en el contacto directo entre los
cuerpos, sin intercambio de materia, por el que el calor fluye desde un cuerpo de mayor
temperatura a otro de menor temperatura que est en contacto con el primero.
CONVECCIN: Se caracteriza porque se produce por medio de un fluido (lquido o gas)
que transporta el calor entre zonas con diferentes temperaturas. La conveccin se
produce nicamente por medio de materiales, la evaporacin del agua o fluidos. La
conveccin en s, es el transporte de calor por medio del movimiento del fluido.
CONFORT: Es aquello que produce bienestar y comodidades.
ESCORIACIONES: Lesin superficial en la piel.
EVAPORACIN: Es un proceso fsico que consiste en el paso lento y gradual de un
estado lquido hacia un estado gaseoso, tras haber adquirido suficiente energa para
vencer la tensin superficial.
PEDILUVIO: Al bao de pies durante un tiempo determinado en agua natural o cargada
con algunos medicamentos.
RADIACIN: Calor emitido por un cuerpo debido a su temperatura.
SUFRACTANTE o TENSOACTIVO: Sustancias que influyen por medio de la tensin
superficial en la superficie de contacto entre dos fases.
TURGENCIA: Al fenmeno que ocurre cuando una clula se hincha debido a la presin
ejercida por los fluidos y por el contenido celular sobre las paredes de la clula.

13.- BIBLIOGRAFA
5. I. Valverde, N. Mendoza & C. Peralta. Enfermera Peditrica. Manual Moderno 2013.

6. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.

Elservier, 2015.

7. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

8. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
PROCEDIMIENTO
1.- TITULO DEL Instalacin Sonda orogstrica y/o nasogstrica
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Introduccin de un tubo flexible (silicona, poliuretano o tefln) en el estmago del paciente a
travs de la boca

3.- OBJETIVO (S) Vaciamiento gstrico

Evitar distensin abdominal

Alimentar e hidratar al paciente peditrico con reflejo de succin y deglucin dbil o ausente.

Administracin de medicamentos.
Realizar lavado gstrico.
Aspirar el contenido gstrico.

4.- VALORACIN Monitorizacin: color, frecuencia cardiaca, saturacin.

INICIAL
No instalar en Recin Nacidos, recin alimentados ya que puede provocarse vomito

5.- PATRN Patrn funcional:

FUNCIONAL
Dominio:
DOMINIO NANDA
AFECTADO Clase:
Patrn funcional:
Dominio:
Clase:

6.- ETIQUETAS
DIAGNOSTICAS a)

b)
7.- EQUIPO Y o Sonda de polivinilo tipo K33, K30 o K31.
MATERIAL o Jeringa de 2 ml o 5 ml.
o Tela adhesiva. / Micropore/ Hipafix
o Estetoscopio.
o Tijera.
8.- o Si al introducir la sonda el RN presenta cianosis, retirar inmediatamente.
CONSIDERACIONES o Si al colocar extremo distal de sonda en frasco con agua se producen burbujas con el
ESPECIALES ritmo de respiracin, retirar.
o Cambio sonda de acuerdo al protocolo interno de la unidad de atencin.
9.- INTERVENCIN a)

b)

10.- ACTIVIDAD FUNDAMENTO

PROCEDIMIENTO Instalacin de Sonda orogstrica y o Nasogastrica

1. Verificar la indicacin medica

2. Realizar higiene de manos
3. Reunir el material estril y llevar la bandeja a la
unidad del recin nacido
4. Posicionar e inmovilizar al nio dejando el trax
descubierto y en posicin supina con la cabeza en
hiperflexin ligera o posicin de olfateo (con la
nariz apuntada hacia el techo).
5. Calzarse guantes.
6. Medir la longitud de la sonda a introducir, desde la
punta de la nariz al lbulo de la oreja y desde este
punto al apndice xifoides, cuidando que la sonda
no toque al nio durante la medicin
7. Marque el punto de referencia con un trozo de tela
adhesiva.
8. Lubricar la sonda con solucin estril.
9. Sostenga la sonda en forma de lpiz y el resto
enrollado en los dedos, introducir en la cavidad
oral y o nasal hasta llegar al punto de referencia
dirigindola hacia la regin farngea
10. Comprobar la posicin de la sonda haciendo uso
de las siguientes medidas
a) Al llegar a la marca de referencia comprobar
su posicin en el estmago suavemente con
la jeringa para observar la salida del
contenido gstrico, lo que indicar que est
bien colocada
b) Colocar el extremo distal de la sonda en un
frasco con agua inyectable estril para
verificar que la presencia o ausencia de aire
por la sonda y al mismo tiempo auscultar con
el fonendoscopio sobre la regin gstrica; si
se observa gorgoteo la sonda est colocada
al pulmn y no en cavidad gstrica, en este
 caso hay que retirar y volver a repetir el
procedimiento.
c) Una vez verificada la posicin. Fijar la sonda
con tela adherida/ Micropore / Hipafix
hipoalergnica de 2-3cm de largo, cortando
en forma de H.

11.- RESULTADO a)
DEL
PROCEDIMIENTO

b)

12.- GLOSARIO

13.- BIBLIOGRAFA 1. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.

Elservier, 2015.

2. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

3. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013

4. Valverde I, Mendoza N, Peralta I (2013) (1 Ed) Enfermera Peditrica. Mxico: Editorial

El Manual Moderno.
PROCEDIMIENTO
1.- TITULO DEL Lavado gstrico
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO La prctica de lavado gstrico consiste en la introduccin de una sonda que llega al estmago
para evacuar sangre, txicos o cualquier tipo de sustancia, mediante la irrigacin y aspiracin de
pequeos volmenes de lquido.
3.- OBJETIVO (S) Retirar lquidos o pequeas partculas de material en el estmago.
Extraer sustancias txicas ingeridas.
Diagnosticar hemorragia gstrica y detenerla.
Limpiar el estmago para procedimiento endoscpico.
Limpiar residuos de cavidad digestiva posterior al nacimiento de un recin nacido.
4.- VALORACIN Vigilar el estado de conciencia del paciente durante la realizacin del procedimiento.
INICIAL Vigilar los signos vitales del paciente (un reflejo vagal por la introduccin de la sonda puede deprimir
la frecuencia cardiaca).
Considerar que el tamao del calibre de la sonda sea el adecuado, teniendo en cuenta el tamao
de las partculas y la viscosidad de las secreciones gstricas.

5.- PATRN Patrn funcional:

FUNCIONAL
Dominio:
DOMINIO NANDA
AFECTADO Clase:
Patrn funcional:
Dominio:
Clase:
6.- ETIQUETAS a)
DIAGNOSTICAS
b)

7.- EQUIPO Y Sondas K 730, K 731, K 732, Levin de una luz de 8, 10, 12, 14,
MATERIAL 16 y 18 Fr, (dependiendo la edad del nio).
Lubricante hidrosoluble.
Guantes desechables.
Rin y/o flaneras o frascos pequeos de cristal.
Jeringa asepto y / o 20, 10 mililitros.
Solucin salina en nios mayores de un ao y en neonatos
solucin glucosada al 5%.
Tela adhesiva/ micropore/ Hipafix.
8.- o Antes de realizar el lavado gstrico:
CONSIDERACIONES o Estabilizar constantes vitales y valorar canalizacin
ESPECIALES o de vena si fuera necesario.
o Monitorizacin.
 o En algunos casos hay que realizar una Interrogacin a los padres o familiares, para
establecer el tipo de txico ingerido, cantidad y tiempo transcurrido; con ello se podr
valorar si existe amenaza.
o En algunas situaciones se requiere realizar lavado gstrico en nios con ayunos
prolongados.
o En el caso de los neonatos es importante considerar el calibre de la sonda, para prevenir
evento adverso de perforacin gstrica o intestinal en el neonato.
o Evitar cortar la punta de la sonda.
9.- INTERVENCIN a)

b)

10.- ACTIVIDAD FUNDAMENTO

PROCEDIMIENTO
1.- Preparar el equipo
2.- Informar al familiar y al paciente de acuerdo con su edad
y estado de conciencia
3.- Preparar al neonato para la insercin de la sonda
sentado
4.- Posicin decbito lateral izquierdo, en Trendelemburg,
con la cabeza de 10 a 15ms baja, para impedir el
vaciamiento gstrico hacia el duodeno, y disminuir el riesgo
de aspiracin pulmonar en caso de vmito
5.- Ponerse guantes, medir (la punta de la nariz, lbulo de la
oreja y apndice -xifoides), lubricar la sonda e introducirla
con suavidad (es recomendable la insercin orogstrica)
6.- Comprobar la colocacin correcta, al aspirar el contenido
gstrico con una jeringa; guardar la muestra para el anlisis
de laboratorio en el caso que as lo requiere.
7.- Fijar la sonda con Tela adhesiva/ micropore/ Hipafix.
8.- Introducir la solucin, con jeringa que la cual previamente
se elige de acuerdo a la edad del paciente y/o introducir
solucin mediante sistema pasivo; se conecta y se deja
infundir el contenido, o se complementa con soluciones
especiales (carbn activado) o sustancias para el control la
hemorragia.
9.- Dejar pasar por gravedad lentamente la solucin,
posteriormente aspirar lentamente y sacar el lquido, pinzar
la sonda.
Realizar ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro.
En pediatra, la cantidad aproximada es de 10 mL/kg sin
sobrepasar los 200 a 300 mL/por ciclos
10.- Para terminar, hay que desconectar la jeringa y
depositarla en el recipiente, as como se procede a retirar la
sonda con movimiento suave y rpido.
11.-Dejar cmo al paciente y colocarlo en decbito ventral.
 12.- Anotar en la hoja de enfermera las caractersticas de lo
extrado durante el procedimiento. correspondientes.

11.- RESULTADO
DEL
PROCEDIMIENTO

12.- GLOSARIO

13.- BIBLIOGRAFA 1. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.

Elservier, 2015.

2. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

3. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013

4. Valverde I, Mendoza N, Peralta I (2013) (1 Ed) Enfermera Peditrica. Mxico: Editorial

El Manual Moderno.
PROCEDIMIENTO
1.- TITULO DEL Alimentacin con sonda orogstrica
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Es la introduccin de alimento lquido al estmago a travs de sonda por orofaringe a cavidad
gstrica
3.- OBJETIVO (S) Proporcionar alimento a nios incapaces de succionar

y deglutir.

Ministrar alimento lquido a los pequeos incapaces de alimentarse por va oral.

Mantener el estado nutricional del nio.

4.- VALORACIN Importante conocer el tipo de dieta a ministrar

INICIAL Saber tcnica correcta para alimentacin enteral

Observar informacin de la rotulacin del tipo de alimento que se proporcionara al

paciente.
5.- PATRN Patrn funcional:
FUNCIONAL
Dominio:
DOMINIO NANDA
AFECTADO Clase:
Patrn funcional:
Dominio:
Clase:

6.- ETIQUETAS a)
DIAGNOSTICAS

b)

7.- EQUIPO Y
MATERIAL
o Sonda estril de polietileno K 730, K 731, K 732. Calibre 5, 8 y 10 Fr.
o Equipo estril de alimentacin forzada envuelto en compresa doble, conteniendo una
bandeja en forma de rin de acero inoxidable de 250 mL, vaso de cristal graduado de
30 mL, y jeringa de 20 mL.
o Cinta adhesiva/Micropore/ Hipafix.
o Gasas estriles.
o Guantes estriles
o Cinta mtrica.
o Frmula de leche prescrita.
8.- Se considera no aplicable para diversas patologas como peritonitis, leo paraltico,
CONSIDERACIONES pancreatitis, etc.
ESPECIALES En el prematuro: la nutricin enteral precoz aumenta el riesgo de enterocolitis
necrotizante
La frmula elegida depender de la edad y diagnstico mdico actual del paciente.
9.- INTERVENCIN a)

b)

10.- PROCEDIMIENTO ACTIVIDAD

1.-Higiene de manos.
2.- Identificar al nio, verificando la indicacin mdica
3.- Integrar y trasladar el equipo a la unidad del paciente, con la frmula
de leche a una temperatura de 37 C
4.- Medir el permetro abdominal (prepandial), porque con l se puede
verificar si existe distensin abdominal o un problema gstrico
(enterocolitis necrosante).
Colocar al nio en posicin semifowler e inmovilizarlo de acuerdo con
su edad
5.- Abrir el equipo y verter la frmula lctea en el vaso graduado
6.- Calzarse los guantes, tomar la sonda y medir de la punta de la nariz
al lbulo de la oreja, y de all al apndice xifoides; marcarla con el
micropore o la pinza
7.- Lubricar la sonda con la frmula lctea para evitar lesiones en la
mucosa gstrica
8.- Estabilizar la cabeza del nio con la mano no diestra y usar la mano
diestra para insertar la sonda con suavidad y rapidez de la boca hacia
la parte posterior de la garganta, deprimiendo la porcin anterior de la
lengua con el dedo ndice; pasarla a lo largo del mismo dedo e inclinar
la cabeza ligeramente hacia adelante.
Observar durante esta maniobra al nio, porque en la insercin de la
sonda pueden presentarse reflejos vgales (bradicardia, apnea)
9.- La posicin de la cabeza permite introducir con sencillez la sonda,
facilita la observacin y ayuda a evitar la obstruccin de las vas
respiratorias
10.- Asegurarse de que la sonda se encuentre en el estmago; para
ello se debe aspirar contenido gstrico (tcnica de residuo).
11.- Una vez que la sonda se ha introducido hasta la medida sealada
de manera previa, sostener con el dedo pulgar
12.- La cantidad aspirada debe anotarse, regresarse al estmago y
restarlo de la cantidad total de la frmula que se ministrar si el residuo
gstrico es mayor de 5 mm, verificando caractersticas.
13.- En caso de observar posos de caf o sangre fresca, debe
suspenderse la toma, el nio puede iniciar o cursar con una
enterocolitis necrosante.
14.- Conectar el cuerpo de la jeringa en la sonda y verter la leche,
despinzar e introducir en contenido por gravedad (elevndola de 15 a
 20 cm por arriba de la cabeza del pequeo, durante un tiempo
estimado de 10 a 15 min)
15.- Vigilar que la velocidad de entrada de la alimentacin sea continua
y uniforme.
16.- Antes de retirar la sonda, enjuagar con solucin estril de uno a
cinco mililitros y posteriormente asegurarse de que el cabo de la misma
est cerrado, retirarla con un solo movimiento
17.- Posterior a su retiro, medir el permetro posprandial
18.- Colocar al neonato o lactante en decbito ventral de 30 a 60
minutos con la cabeza hacia el lado derecho, para evitar que con el
reflejo de expulsin (normal) al terminar de comer, regurgite leche y
pueda presentar bronca aspiracin.
19.- Darle los cuidados posteriores al equipo, para evitar prdida y
deterioro del mismo
20.- Realizar las anotaciones posteriores en la hoja de enfermera:
hora, tipo y volumen de la frmula; tolerancia; permetro abdominal pre
y posprandial; manifestaciones como disnea, cianosis, nuseas,
regurgitacin, vmito; signos de insatisfaccin, como inquietud y llanto,
ya que estos sntomas pueden ayudar a prevenir complicaciones en el
cuidado del paciente

11.- RESULTADO a)
DEL
PROCEDIMIENTO
b)

12.- GLOSARIO

13.- BIBLIOGRAFA 1. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.

Elservier, 2015.
2. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.
3. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
4.- Valverde I, Mendoza N, Peralta I (2013) (1 Ed) Enfermera Peditrica. Mxico: Editorial El
Manual Moderno.
PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL NUTRICIN PARENTERAL TOTAL
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Nutricin parenteral total es la infusin intravenosa de nutrientes esenciales en pacientes que
no pueden mantener una ingesta adecuada de alimentos por va oral o nasogstrica.

3.- OBJETIVO (S) Nutrir e hidratar a un paciente que no puede hacerlo por otro sistema.
Mantener un aporte adecuado de carbohidratos, minerales, protenas y oligoelementos.
Mantenimiento del balance nitrogenado

4.- VALORACIN Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:

INICIAL
Tratamiento previo (mdico)
Patologa presente
alergias
Manifestaciones fsicas o verbales
Complicaciones quirrgicas posoperatorias: fstulas intestinales, leo paraltico
prolongado e infeccin peritoneal.
Alteraciones gastrointestinales: vmito crnico y patologas intestinales infecciosas

5.- PATRN
FUNCIONAL O
1) Patrn Funcional: NUTRICIN
DOMINIO NANDA
Dominio: 2 Nutricin
AFECTADO. Clase: 1 Ingestin

2) Patrn Funcional: NUTRICIN

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 1 Ingestin

6.- ETIQUETAS 1) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

DIAGNSTICAS Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas

2) Patrn de alimentacin ineficaz del lactante

Alteracin de la capacidad del lactante para succionar o coordinar los reflejos de succin
/ deglucin, que da lugar a una ingesta alimentaria inadecuada para las necesidades
metablicas.
7.- EQUIPO Ropa estril. Gasas estriles. Solucin de iodopovidona. Guantes estriles. Bolsa de
MATERIAL nutricin parenteral. Equipo de infusin volumtrica. Tela adhesiva. Membrete de frmacos.
Bolgrafo. Bomba de infusin. Mascarilla. Equipo de curacin estril

8.- Explicar al paciente y cuidador la importancia del tratamiento que debe mantener para
CONSIDERACIONES cubrir la necesidad de alimentacin y no manipular el equipo para evitar complicaciones.
Obtener estudios de laboratorio actualizados (biometra hemtica, qumica sangunea).
ESPECIALES

9.- INTERVENCIN 1) Manejo de la nutricin

-Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las necesidades
nutricionales
-identificar alergias o intolerancias
-monitorizar las tendencias de prdida y aumento de peso

2)Asesoramiento en la lactancia
-Informar sobre los beneficios psicolgicos y fisiolgicos de la lactancia materna
-corregir conceptos equivocados
-proporcionar los materiales educativos que sean necesarios
-instruir sobre los signos del lactante

10.-
PROCEDIMIENTO
Actividad Fundamentacin
1. Lavarse las manos de forma correcta por lo menos 1. Se evita la contaminacin o
durante dos minutos transmisin de
2. Colocarse gorro y cubrebocas microorganismos que
3. Abrir campos y bata estriles en una mesa de pueden crear infecciones
Pasteur 2. Se ofrece mayor
4. Vaciar en los campos estriles guantes, equipo de proteccin al nio
curacin, asepsia o ambas, gasas, equipo de 3. Evita diseminacin de
infusin estril microorganismos
5. Verter en las gasas estriles, sobre el equipo de 4. Esta tcnica estril evita
curacin, asepsia o ambas, iodopovidona espuma contaminacin
y solucin 5. La iodopovidona es un
6. Lavarse una vez ms las manos por lo menos antisptico que acta
durante dos minutos como bactericida,
7. Colocarse la bata estril
8. Calzarse lo guantes estriles con tcnica cerrada disminuyendo el riesgo de
9. Seleccionar el lumen destinado para la nutricin infeccin
parenteral total, y realizar asepsia y antisepsia 6. Se evita la contaminacin o
rigurosa transmisin de
10. Dejar actuar el antisptico por lo menos dos microorganismos que
minutos pueden provocar
11. Solicitar la ayuda de otro profesional de enfermera infecciones
o auxiliar, para el purgado de la nutricin parenteral 7. Colocar una barrera para
total. evitar la transmisin de
12. Purgar hasta un tercio de la cmara de goteo para microorganismos
ajustar el mismo 8. Manejar con tcnica estril
13. Cerciorarse que en el equipo de infusin no queden la alimentacin, para
burbujas de aire impedir infecciones
14. Conectar el equipo de infusin con el lumen del cruzadas
catter venoso, evitando la contaminacin del 9. Se ofrece un lumen
mismo seguro, libre de agentes
15. Colocar una gasa estril en el sitio de unin entre patgenos
el equipo y catter venoso, asegurndose que sta 10. Es el tiempo que se
no se encuentre hmeda necesita para lograr su
16. Proteger la unin antes descrita con tela adhesiva, efecto bactericida
en forma de cartera, cerciorando un sello hermtico 11. Es necesaria la
17. Colocar el equipo de infusin en el equipo colaboracin de un
biomdico de infusin de frmacos endovenosos compaero para evitar
18. Regular el goteo de acuerdo con la prescripcin contaminar
mdica 12. Para evitar el paso de aire
19. Colocar en la bolsa un membrete con los datos del a la circulacin
paciente: nombre completo, nmero de cama, tipo 13. Se evita el embolismo
de nutricin, volumen total, mililitros por hora, fecha gaseoso
y hora de inicio, fecha y hora de trmino, caducidad 14. Disminuye la
o ambos, nombre completo de la enfermera que contaminacin del
instal la nutricin parenteral total dispositivo y de la nutricin
20. Dejar cmodo al paciente 15. Al colocar la gasa estril,
21. Lavarse de nueva cuenta las manos al terminar se ofrece una barrera fsica
este procedimiento al paso de
22. Recoger equipo y material, y darle cuidados microorganismos; se
posteriores para su aseo asegura la esterilidad del
23. Verificar la adecuada infusin de la nutricin sitio de unin
parenteral total 16. Para disminuir el riesgo de
24. Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja contaminacin
de enfermera o de control de frmacos 17. Al colocar el equipo de
25. Corroborar la prescripcin de la nutricin parenteral infusin en el equipo
total en la hoja de indicacin mdica biomdico se asegura la
26. Vericar la presencia de un catter venoso central y adecuada dosificacin por
del mismo, un lumen para la instalacin de la hora de la nutricin
nutricin parenteral total parenteral, evitando
27. Solicitar la nutricin parenteral total en el rea o accidentes
servicio correspondiente 18. I
28. Asegurarse de que la nutricin parenteral total sea 19. Es de vital importancia
la apropiada para el paciente corroborar que se trata del
29. Vericar fecha de preparacin y caducidad paciente indicado, para
30. Cerciorarse de que equipo y material estn evitar errores
completos, para evitar prdida de tiempo 20. Aumenta su tranquilidad
 21. Se evita la contaminacin o
transmisin de
microorganismos que
pueden generar
infecciones
22. Esto asegura que cuando
se necesite el equipo
estar disponible para ser
usado
23. La seguridad es
indispensable en el
profesional
24. Actividad diaria del
personal
25. Vericar la existencia de la
hoja de prescripciones
mdicas ayuda a evitar
errores
26. La nutricin parenteral total
contiene dextrosa al 50%
as como lpidos y
aminocidos de cadena
larga y corta, lo que diculta
su administracin por va
perifrica
27. Es necesario planear y
solicitar de manera
oportuna la dieta, a n de
optimizar tiempo
28. Vericar que sea la nutricin
para el paciente correcto
evita errores de
consecuencias catastrcas
29. Se evita ministrar o instalar
una nutricin parenteral
total en estado de
caducidad, pues tendra
consecuencias catastrcas
para el paciente
30. El constante vaivn puede
conducir a errores

11.- RESULTADO DEL a) Administracin correcta de los nutrientes necesarios evitando su contaminacin
PROCEDIMIENTO
b) Mejoramiento en la lactancia para un aumento nutricional.
12.- GLOSARIO DE TRMINOS
13.- BIBLIOGRAFA

1. Valverde Molina Irma. Mendoza C Nancy A. Peralta Reyes Isabel C.

Enfermera Peditrica. Manual Moderno 2013.

2. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2012-

2014. Ed. Elservier, 2015.

3. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de

Intervenciones de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

4. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de

Resultados de Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
1.- Ttulo del Oxigenoterapia
Procedimiento
2.- Concepto Es la administracin de oxgeno en cantidades suficientes como para que la presin arterial del oxgeno y la
saturacin de hemoglobina se mantenga en un rango aceptable. Debe prescribirse fundamentado en una razn
vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.
La oxigenoterapia se divide en 3 fases:
FASE 1: Casco ceflico, Puntas nasales y Mascarilla
FASE 2: CPAP
FASE 3: Ventilacin mecnica

3.- Objetivo (s) Aprender el uso de la oxigenoterapia en el peditrico y de acuerdo a sus necesidades y de manera segura elegir
el mtodo correcto para disminuir el esfuerzo respiratorio, reducir el estado de hipoxia y evitar el sufrimiento tisular.

4.- Valoracin La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. La
Inicial hipoxia celular puede deberse a:
Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado
Disminucin de la ventilacin alveolar
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin
Alteracin de la transferencia gaseosa
Aumento del shunt intrapulmonar
Descenso del gasto cardaco
Shock
Hipovolemia
Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula

Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:

La presencia de hipoxia se valora con gasometra arterial, significa una PaO2 menor de 60 mm Hg.

Evaluar mediante la oximetra

Patrn respiratorio ineficaz

5.-Etiquetas Dominio: 4 Actividad/Reposo
Diagnsticas Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Deterioro del intercambio de gases

Dominio: 3 Eliminacin/Intercambio
Clase: 4 Funcin respiratoria

6.- Equipo o Oxigenacin CIPAT

Material o Fuente de oxigeno
 o Fluxmetro de 10 o 1 litro (peditrico o neonatal)
o Agua destilada estril
o Monitor de saturacin de oxigeno de pulso
o Calefactor, humidificador con Venturi
o Corrugado ms trampa de agua
o Conector en T (permite distribucin homognea del gas y evita que llegue directo a la cabeza del RN)
o Conexin de oxigeno
o Oxmetro
o Casco Ceflico
o Puntas nasales.
o Sonda orogstrica.
o Tubos corrugados
o Mezclador de oxgeno y fluxmetro
o Humidificador con termostato temp. de 36 a 40
o Frasco con agua estril
o 1 jeringa de 20-10 cm
o Guantes estriles
o Material de fijacin y sellado del gorro (Micropore o tegaderm, ligas, seguros, parche de duoderm fino,
o Hipafix)

o Para aspiracin de secreciones:

o Red de vaco, mquina de aspiracin
o Frasco de aspiracin con agua
o Set de aspiracin
o Sonda de aspiracin N 6, 8 o 10 Fr segn corresponda
o Guantes de procedimiento
o Gasas estriles
o Cubre boca
o Ampollas de agua destilada
o Toalla de papel
o Equipo de aseo de cavidades

7.-
Consideraciones Antes de instalar cualquier tipo de dispositivo para la administracin de oxigeno se debe revisar la
Especiales permeabilidad de las fosas nasales del nio. En caso de no estar permeables realizar una asepsia con
solucin salina al 0.9%.
Tomar en cuenta el peso del nio para utilizar el dispositivo de oxigeno del tamao adecuado, cuidando
que no quede ni muy grande y por tanto muy chico.
Cuidar que el oxgeno no llegue a los ojos del nio ya que este puede causar ceguera.
Vigilar constantemente la piel del nio donde reposan los dispositivos de oxgeno para evitar necrosis
del rea por roce constante.

8. Riesgos El oxgeno no es un tratamiento inocuo. Su administracin en exceso puede dar lugar a efectos adversos.
Evitar la hipoxia es importante, pero mantener situaciones de hiperoxia puede dar lugar a estrs oxidativo
y dao tisular significativos.
Actualmente se sabe que, en los recin nacidos prematuros, niveles de oxgeno suficientes para
mantener saturaciones de 95-100% son potencialmente peligrosos.
El riesgo de la oxgeno-toxicidad para el neonato se resume en tres grandes afecciones :
*Displasia broncopulmonar (DBP)
*Necrosis neuronal en el sistema nervioso central
*Retinopata del prematuro (ROP)
9.- Intervencin
a) Oxigenoterapia

b) Monitorizacin respiratoria

10.-
Procedimiento Actividad
Actividades Generales:
1. Reunir el material de acuerdo al tipo de oxigenacion
2. Lavado de manos
3. Identificar al nio
4. Explicar el procedimiento
5. Valorar la permeabilidad de va area
6. Posicin ligera de Rosier.
7. Llenar el vaso humidificador
8. Conectar la tapa del humidificador al fluxmetro de
oxgeno, y a su vez conectar a la fuente de oxgeno.
Casco ceflico:
1. Unir el tubo de conexin al humidificador de
oxgeno y a la conexin del casco ceflico.
2. Regular el flujo de oxgeno (litros por minuto)
prescritos al paciente.
3. Colocar el casco ceflico alrededor de la cabeza del
nio y fijar el tubo de acceso a la fuente de oxgeno.
4. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de
oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio, estado
general del paciente, oximetra, movilizacin y
ejercicios respiratorios.
5. Registrar en la hoja de enfermera
Fundamentacin
La FIO2 es la concentracin calculable de oxgeno
en el aire inspirado. Por ejemplo, si el volumen
corriente de un paciente es de 500 ml y est
compuesto por 250 ml de oxgeno, la FIO2 es del
50%.
El flujo del O2 no debe ser menor a 5 Lt/min para
prevenir la acumulacin de CO2.
Cambiar los tubos de O2 y el agua cada 24 horas
para evitar contaminacin.
Se debe disminuir paulatinamente la FIO2 hasta
suspender, no hacerlo en forma brusca y
mantener al paciente bajo control peridico
cuando se quiera retirar el oxigeno.
Checar que las puntas no estn apretadas ni flojas
para evitar que el oxigeno salga al exterior de la
nariz.
En condiciones normales el flujo de oxigeno en un
neonato no debe ser mayor a 5 Lt/min.

Puntas Nasales:
1. Instalar las puntas (individuales) nasales segn la
concentracin de oxgeno a administrar.
2. El oxigeno debe ser humidificado tibio.
3. Cambiar el equipo cada 24 horas.
4. Mantener el humidificador en el nivel de agua
correcto (agua destilada estril)
5. Las tabuladoras del sistema de oxigeno no debe
tener residuos porque dificulta el paso del oxigeno
6. Monitorizar al paciente (signos vitales, saturacin
de oxgeno).
CPAP: El tamao de las puntas nasales irn en relacin
1. Uso de guantes al peso del nio:
2. Con tela adhesiva realice una escala numrica,
auxilindose de una cinta mtrica esta deber ser
dividida en 7 partes de 1 cm. cada una, iniciando de
0 y finalizando en 7.
3. Fijaciones: bigotera
4. Coloque el gorro en la cabeza del neonato y realice
los ajustes pertinentes ( de no hacerlo ya fijos los
tubos en el gorro y en la cabeza no podr realizar
ningn ajuste)
5. Asegrese de cubrir los pabellones auriculares y la
regin occipital del neonato.
6. Coloque la bigotera con la parte del velcro, previa
proteccin de micropore.
7. Previa lubricacin con solucin salina se colocan
las puntas nasales y se conectan al sistema.
8. Verificar que la cnula del CPAP no toque el
septum nasal para evitar quemaduras y lesiones
por presin.
9. Fijar los tubos corrugados al gorro con seguros y
ligas.
10. Revisar que no haya fugas.
11. Regular flujo, que haya borboteo continuo.
12. Verificar adecuada introduccin y fijacin del tubo
corrugado.
13. Verificar que se ausculte el borboteo en campos
pulmonares.
14. Colocar sonda orogstrica a derivacin.
15. Considerar toma de Rx
16. de trax para evaluar patologa y volumen
pulmonar.

Ventilador mecnico:

Preparacin del ventilador:

Checar conexiones de aire comprimido y oxigeno
Verificar el armado de los circuitos del ventilador
Evaluar el funcionamiento del calentador
Comprobar el sistema de humidificacin

Preparacin del paciente:

Antes de la intubacin, monitorizacin frecuente
Contar con acceso venoso
Coce de paro
Definir roles de cada integrante
Tener listo el material para la intubacin

Cuidados del Tubo endotraqueal (TET):

Adherir el tubo a las paredes de la trquea
mediante el inflado del baln de
neumotaponamineto que posee el TET. Se
 recomienda mantener una presin inferior a la
presin de perfusin capilar (entre 15-20 mmHg)
Vigilar la presin del manguito cada 6-8 horas
Sealizar de alguna forma la introduccin del TET
en centmetros, a la comisura labial o la aleta de la
fosa nasal. Anotndolo esto en los registros de
enfermera
Fijacin externa del TET mediante venda o arns
especifico a la carasi se trata de fijacin
orotraqueal, o bien con esparadrapo en forma de
badeletas si se trata de intubacin nasotraqueal
Tanto uno como otro sistema de fijacin se cambia
cuantas veces sea necesario para cubrir
necesidades de higiene y seguridad
Los mtodos de fijacin dependen del tamao del
tubo y del estado de nivel de conciencia del
paciente. Si est agitado se pondr una cnula de
Guedel o Mayo.
Comprobar que las tubuladuras del respirador no
desplazan nunca el TET. Fijarlas a un brazo (sujeta
tubuladuras) manteniendo el TET lo ms
perpendicular posible al paciente.
Extremar las precauciones durante la movilizacin
del paciente (cambios posturales, pruebas
radiolgicas, higiene, etc.).

Aspiracin de secreciones:

Nasofaringe:
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Abrir equipo y depositar la solucin fisiolgica.
3. Conectar sonda al aspirador e introducirlos a la
incubadora o colocarlos en la charola de la cuna de
calor radiante.
4. Colocar al neonato en posicin de decbito dorsal.
5. Lavado de manos y colocacin de bata y cubre
bocas.
6. Inmovilizar la cabeza del neonato con la mano
izquierda.
7. Introducir la sonda suavemente con la mano
derecha en la cavidad bucal, pinzando la sonda
durante la introduccin para no lesionar mucosa al
llegar al sitio seleccionado despinzar la sonda y
extraer la con movimientos rotatorios.
8. Limpiar la sonda con gasa estril y enjuagarla en
solucin fisiolgica.
9. Auscultar campos pulmonares para evaluar la
efectividad del tratamiento.
10. Realizar anotaciones.

Cnula endotraqueal:
1. Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
2. Abrir equipo y depositar la solucin fisiolgica.
3. Conectar sonda al aspirador e introducirlos a la
incubadora o colocarlos en la charola de la cuna de
calor radiante.
4. Incrementar un 10% de oxigeno en base a Fi02
establecido, para ventilar al neonato y lograr una
reserva adecuada de oxigeno en el alveolo.
5. Colocar al neonato en posicin de decbito dorsal.
6. Lavado de manos y colocacin de bata y cubre
bocas.
7. Introducir la sonda sin succin, no debe de haber
resistencia. En este momento se aplica el vaci, se
aspira secreciones extrayendo la sonda con
movimientos suaves rotatorios (vigilar que la
presin aplicada se mantenga entre 80 a 120mm
Hg).
8. Para aspirar bronquio derecho o izquierdo coloca la
cabeza del neonato en sentido contrario al elegido
antes de introducir la sonda.
9. Lavar el catter introducindolo en el vaso con
solucin fisiolgica.
10. Estabilizar al neonato entre una y otra aspiracin
(ventila con parmetros ventilatorios prefijados y
oxigena durante cinco ciclos respiratorios,
monitorizando que las constantes vitales se
mantengan en lmites normales).
11. Aspira secreciones de cavidad oral y de narinas al
finalizar la aspiracin traqueal.
12. Instala el ventilador mecnico al paciente con los
parmetros requeridos; as como la correcta fijacin
de la sonda endotraqueal y cabeza.
13. Corrobora frecuencia cardiaca, respiratoria,
coloracin y auscultar campos pulmonares antes
de dar por terminado el procedimiento. Las medidas de higiene bronquial facilitan la
permeabilidad de la va rea ayudando a que las
secreciones no se acumulen y que el oxigeno
llegue directo a los alveolos.

Algunas medidas de higiene bronquial son las

micronebulizaciones, nebulizaciones, drenaje
postural, fisioterapia pulmonar y la aspiracin de
secreciones.
Las nebulizaciones no deben durar ms de 10
minutos.

Para aspirar a travs de cnula endotraqueal se

recomienda un periodo de hasta 4 horas para
asegurar permeabilidad y prevenir formacin de
tapn mucoso.
 11.- Resultado
del a) Estado Respiratorio
procedimiento
b) Estado Respiratorio: Intercambio Gaseoso

12.-Glosario de CPAP: Presin Positiva Continua de la Va Area.

Trminos
Presin positiva al final de la espiracin (PEEP): Presin de distensin continua. Evita colapso de alveolos al
final de la espiracin.

Presin positiva inspiratoria (PIP): Presin mxima que recibe el paciente en la inspiracin.

Tiempo inspiratorio (TI): Tiempo del que dispone el respirador para inspiracin, cantidad de flujo que pasa a los
pulmones.
13.- Anexos
 Medicamentos para Nebulizaciones
Nombre Indicaciones
Budesonida Para tratar los sntomas como sibilancias, prdida
del aliento y otras dificultades para respirar.
Salbutamol Es til en el tratamiento y profilaxis del asma
bronquial, broncoespasmos relacionados con
bronquitis crnica y asma bronquial.
Ipratropium Medicamento utilizado para prevenir la opresin u
obstruccin repentina de las vas respiratorias
llamados broncoespasmos.
Albuterol Sirve para relajar las vas respiratorias y
aumentan el paso del aire a los pulmones.

Albuterol y Ipatropium El Albuterol y Ipratropio sirven como

broncodilatadores para relajar las vas
respiratorias y aumentar el flujo del aire a los
pulmones

14.- Bibliografa Myers, E. (2009). Equipo para administracin de oxgeno. En Notas de Enfermera (Tercera
Edicin). Pp: 1-2.Mc Graw Hill.

Myers, E. (2009). Ventilacin artificial. En Notas de Enfermera (Tercera Edicin). Pp: 3-4. Mc
Graw Hill.
 Myers, E. (2009). Aspiracin del paciente con ventilador. En Notas de Enfermera (Tercera
Edicin). Pp: 5-7.Mc Graw Hill.

Reyes, P.J. (2014). OXIGENOTERAPIA. De Aibarra org. Sitio web:

http://www.aibarra.org/Guias/3-26.htm

S/A. (2007). Lista Modelo OMS de Medicamentos Peditricos Esenciales.De OMS. Sitio web:
http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/08EMList_Children-sp.pdf
PROCEDIMIENTO ADRIANA ARTEAGA VILLANUEVA
1.- TTULO DEL
Oxigenoterapia
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Es la administracin de oxgeno suplementario a un paciente para tratar la hipoxia, situacin
en la que la cantidad de oxgeno es insuciente para las demandas metablicas tisulares y
celulares del organismo.
Es un tratamiento por el que se administra oxgeno a travs de diferentes mtodos y
concentraciones.

3.- OBJETIVO (S) Describir los distintos mtodos de administracin de oxgeno.

Mejorar la oxigenacin a travs de mtodos directos o indirectos.
Disminuir el esfuerzo respiratorio.
Mantener los niveles sanguneos de oxgeno dentro de la normalidad.
Cubrir las necesidades de oxgeno en el nio.
Reducir el estado de hipoxia.
Evitar sufrimiento tisular.

4.- VALORACIN INICIAL Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:
Identificar signos y sntomas recurrentes y presentes, asociados con el deterioro de la
oxigenacin.
Determinar la presencia de factores de riesgo
Manifestaciones clnicas de insuficiencia respiratoria
Se manifiesta en todas aquellas circunstancias en las que est dificultando el
intercambio gaseoso. Puede ser de origen:
Pulmonar. dificultad respiratoria en el recin nacido, bronquiolitis del lactante,
neumona, asma, ausencia de automatismo respiratorio, entre otros. Cardiaco.
Cardiopatas congnitas. Neurolgico. Coma, traumatismos craneoenceflicos.
Contraindicaciones:
No existen contraindicaciones absolutas, pero en algunas situaciones en donde se
requieren concentraciones elevadas de oxigeno como en recin nacidos prematuros,
enfermedad obstructiva pulmonar crnica y edad avanzada
Los dispositivos de administracin de oxgeno suplementario se determinarn de
acuerdo al estado hemodinmico y condiciones generales del paciente; tambin se
debe valorar de forma peridica los niveles de gasometra arterial y venosa.

5.-PATRN FUNCIONAL Patrn Funcional: 4 Actividad/ejercicio

O DOMINIO NANDA a) Dominio: 4 Actividad/ reposo
AFECTADO. Clase: 4 Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Patrn Funcional: 1 Percepcin- manejo de la salud
b) Dominio: 11 Seguridad/proteccin
 Clase: 2 Lesin fsica

6.- ETIQUETAS a) Patrn respiratorio ineficaz

DIAGNSTICAS
b) Riesgo de ojo seco

7.- EQUIPO MATERIAL Catter nasal (K-730 Fr, K-731 Fr y K-732 K8 Fr, de acuerdo a la edad del nio, puntas
nasales).
Mascarilla facial con o sin reservorio.
Cono.
Casco ceflico.
Nebulizador.
Toma de oxgeno empotrado o tanque de oxgeno con manmetro.
Borboteador para humificacin.
Agua estril o bidestilada.
Estetoscopio.
Cinta adhesiva.
Oxmetro de pulso.
8.- CONSIDERACIONES 1. La presencia de hipoxemia se valora con gasometra arterial, significa una PaO2
menor de 60 mm Hg. 2.
ESPECIALES
Evaluar mediante la oximetra de pulso, e indique una saturacin arterial de oxgeno
menor a 90%.
Sistemas de flujo de oxigeno
Puntas nasales: 24 - 40 % de oxigeno
Mascarilla simple 40 - 60 % de oxigeno
Mascarilla con reservorio: 55 - 90 %
Casco ceflico: 30 - 100%
CIPAC:

9.- INTERVENCIN a) Monitorizacin respiratoria

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Monitorizar los niveles de saturacin de oxigeno

b) Identificacin de riesgos
Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reduccin de riesgo
Aplicar actividades de reduccin de riesgos

10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

a) Puntas nasales
Lavarse las manos Disminuir la transmisin de
microorganismos, es una medida de

Revise el manmetro y humidificador, y
compruebe su funcionamiento y
pruebe la toma de oxgeno empotrado
Coloque agua estril a la mitad del
borboteador
Elija el catter adecuado a la edad del
nio
Cortar vendoletes y fijar las puntas
nasales
Coloque al nio en posicin de
semifowler o fowler segn sea el caso
Monitorizacin con Oxmetro
Preparar psicolgicamente al nio
Colocar el catter al humidificador para
que pase hmedo el oxgeno y abra el
manmetro regulando la cantidad de
oxgeno que va a ministrar
Monitorizar los signos vitales
seguridad estndar y previene las
infecciones cruzadas
El manmetro mide la cantidad de
oxgeno que se ministra por minuto en
litros. La concentracin de oxgeno con
este dispositivo es de 24 a 40%
A cualquier edad puede provocar una
alteracin de los bronquios que se
conoce como displasia broncopulmonar
que puede ser favorecida por el
oxgeno no humidificado. El agua
bidestilada evita la cristalizacin
El catter adecuado a la edad del nio
previene que se desplace y facilita una
ptima oxigenacin
Fijar con vendoletes sobre el puente de
la nariz, mejillas las puntas nasales y el
resorte ajustarlo a la regin occipital
para evitar que se deslice y no de el
aporte de oxgeno indicado
La posicin de semifowler propicia
espacio para la expansin pulmonar y
facilita el intercambio gaseoso
Para medir los niveles de saturacin de
oxgeno en el nio
La comunicacin disminuye la ansiedad
El humidificador con agua estril a nivel
correcto permite una humidificacin
eficiente de oxgeno inspirado
previniendo la resequedad de la
mucosa respiratoria
La respiracin es el intercambio
gaseoso con el medio ambiente. La
frecuencia respiratoria (FR) es uno de
los parmetros ms sensibles del
sistema respiratorio, en el cual se mide
la cantidad de respiraciones por minuto
que vara dependiendo de la edad del
nio y sus condiciones de salud
Los registros clnicos de enfermera
forman parte de documentos mdico
legales y son evidencia de calidad en la
atencin
La restriccin de movimientos otorga
seguridad al paciente
El humidificador con agua estril a nivel
correcto permite una humidificacin
 eficiente de oxgeno inspirado
previniendo la resequedad de la
mucosa respiratoria
La concentracin de oxgeno con este
dispositivo es de 35 a 60%

La fijacin de la mascarilla evita que se

mueva y se interrumpa el flujo del
Realizar las observaciones y oxgeno
anotaciones: en los registros clnicos
de enfermera

b) Mascarilla
Lavarse las manos
Preparar psicolgicamente al nio e
informe el procedimiento
Colocarlo en posicin semifowler o
fowler
Si el paciente es muy pequeo restrinja
el movimiento de los codos
Vierta agua estril en el borboteador a
la mitad

Abra las vlvulas y regule la cantidad

de oxgeno que va a ministrar al nio,
siempre antes de colocarla para evitar
accidentes La mucosidad es removida
con la humedad.
Coloque la mascarilla sobre la nariz del
nio asegurndola con el resorte
alrededor de la cabeza
Monitorice con Oxmetro y rote el
sensor de manera peridica
Observe que el oxgeno se administre
correctamente, incluyendo la
coloracin, frecuencia y caractersticas
de la respiracin y otras reacciones La
respiracin es el intercambio gaseoso
con el medio ambiente
Permanezca con el nio observando
respuesta al tratamiento de oxgeno
indicado
Deje cmodo y seco al nio
Monitorice los signos vitales
Observe la mejora despus de
ministrar oxgeno y valore su respuesta
La ropa hmeda es un medio de cultivo
de microorganismos
Los signos vitales son manifestaciones
de vida y alguna alteracin debe
detectarse a tiempo para su tratamiento
inmediato
El funcionamiento correcto del casco
ceflico depende de las condiciones del
paciente; el flujo vara de 3 a 10 litros
por minuto y en caso de incluir
nebulizador fro o caliente, la
concentracin puede ser hasta del
100%
La nebulizacin continua se administra
con nebulizador tibio o fro por lo que se
debe evitar perdida de calor por
 Realice las observaciones y
anotaciones: en los registros clnicos
de enfermera
c) Casco ceflico
Conectar la fuente de oxgeno al
casco o campana ceflica que tiene 30
cm de altura
evaporacin y disminuir el riesgo de
hipotermia
Existen cascos ceflicos de diferentes
tamaos se deben elegir del tamao
adecuado para favorecer la
concentracin de oxgeno necesario
Es necesario medir de forma continua
los niveles de oxgeno y cambiar de
posicin el Oxmetro para evitar
lesiones

Cubrir la cabeza del nio con un gorro

si est con dispositivo de nebulizacin
continua

Colocar el casco ceflico del tamao

adecuado de acuerdo al peso del
recin nacido

Monitorizar signos vitales

constantemente y la concentracin de
oxgeno suplementario
Monitorizar con Oxmetro rotando el
sensor de manera constante

Dejar cmodo y seco al nio

Realizar las observaciones y
anotaciones: en los registros clnicos
de enfermera

11.- RESULTADO DEL a) Estado respiratorio: ventilacin

PROCEDIMIENTO

b) Control del riesgo: Ojo seco

12.- GLOSARIO DE
TRMINOS
13.-
BIBLIOGRAFA NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.
Elservier, 2015.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.
Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
Herman, T. H. (2015-2017). Diagnsticos enfermeros Nanda . Barcelona: Elseiver.
Irma Valverde M., N. M. (2013). Enfermera Peditrica. Mxico DF: El Manual Moderno.

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL
Aplicacin de medidas de higiene bronquial
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Cuidado especial que se da a los pacientes con traqueostomas y alteraciones respiratorias, que
incluye la estimulacin de la tos, las respiraciones profundas y la succin del tracto respiratorio,
destinada a mejorar la ventilacin pulmonar.
3.- OBJETIVO (S) Evacuar o reducir las secreciones acumuladas o material no deseable que producen una
obstruccin bronquial.
Prevenir el colapso y cierre de un segmento o lbulo pulmonar
Mejorar el patrn respiratorio normal
Prevenir daos en el aparato respiratorio de neonato
4.- VALORACIN Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:
INICIAL
Antes de iniciar un tratamiento de fisioterapia respiratoria se debe de observar al paciente y
valorar
Las constantes vitales. Tipos de respiracin. Tipos de expectoracin. Ver radiografas de trax
Administracin de broncodilatadores. Observar el aspecto cutneo-mucoso del nio
Existencia de dolor. Observar alteraciones o deformidades en caja torcica, columna vertebral
o miembros superiores del neonato
Contraindicaciones:
Insuficiencia cardiaca. Reflujo gastroesofgico. Edema pulmonar. Neumotrax no tratado
Hemoptisis recientes. Lesiones cerebrales recientes. Intervenciones quirrgicas recientes

5.- PATRN
FUNCIONAL O
Patrn Funcional: actividad y ejercicio
 DOMINIO NANDA c) Dominio: 04 actividad y ejercicio
AFECTADO. Clase: respuestas cardiovasculares/pulmonares

Patrn Funcional: nutricional y metablico

d) Dominio: seguridad/proteccin
Clase: lesin fsica
6.- ETIQUETAS a) patrn respiratorio ineficaz
DIAGNSTICAS
b) Riesgo de aspiracin
7.- EQUIPO Fuente de oxigeno conectada a la bolsa de resucitacin con un flujo de oxigeno de 10
MATERIAL litros por minuto
Sistema de succin, con mano reductor regulador de la presin de succin que se va a
ejercer
Jeringas de 1 y 2 ml de suero salino al 0,9%
Sonda del calibre adecuado (sondas de 5 a 8 F. para neonatologa y sondas de 9 a 16
F. para pacientes peditricos)
Es aconsejable que las sondas vayan provistas de una vlvula de control de succin
Bolsa de resucitacin (amb) del tamao adecuado al paciente que le vamos a aspirar
las secreciones

8.-
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
9.- INTERVENCIN a) mantener una va area permeable
b)Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal

10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

Aspiracin de
secreciones 1. Mirar Rx previamente
2. Auscultar ruidos en todos los campos pulmonares La toma de signos vitales
3. Previamente el paciente debe de estar bien nos ayudan a conocer el
monitorizado: FC, FR y SaO2 estado del neonato
4. Es necesario que haya dos profesionales, a ser El monitos nos sirve de
posible dos diplomados en enfermera, se trata de apoyo para conocer en
una tcnica que se debe hacer en condiciones de todo momento los signos
esterilidad. vitales del neonato
5. El enfermero/a que va realizar la tcnica se pone Se debe de contar con el
un guante estril en la mano diestra, la mano no apoyo de otra persona
diestra es con la que manejar el control de para que la tcnica se
succin haga con mayor facilidad.
6. El enfermero/a ayudante, preparar el material El conocer la tcnica
necesario: ayudara a prevenir una
o Jeringa de 1 y de 2 ml, con suero al 0,9% infeccin al paciente
neonato y posterior a eso
agravar su situacin.
 o Sondas de calibre adecuado (que no
ocluyan ms de 1/2 la luz del tubo
endotraqueal)
o Dispositivo de succin colocado a una
presin mxima de succin que va desde
20-50 mmHg, segn el tamao del
paciente y con la presin que quiera
ejercer el enfermero/a que realiza la
tcnica.

7. Se conecta el tubo de succin al control de

succin que viene provisto con la sonda con la
mano no diestra, tomando la sonda con la mano
diestra.
8. El ayudante desconecta el tubo endotraqueal del
sistema de ventilacin (algunos dispositivos
finales de conexin a los ventiladores van
provistos de una vlvulas por las cuales se
introduce la sonda).
9. Es aconsejable hiperoxigenar 30 segundos antes
de introducir la sonda de succin, se suele
hiperoxigenar al 50% de lo pautado como FiO2, es
decir, si un paciente est previamente con una
FiO2 de 0,4, se sube a 0;8. Bajar la
hiperoxigenacin al minuto de terminar totalmente
la tcnica de succin, posteriormente se baja la
hiperoxigenacin paulatinamente
10. Se introduce la sonda de succin a la distancia
recomendada de seguridad (esta distancia es la
que est indicada en el tubo endotraqueal). Los
tubos endotraqueales van marcados por cm,
teniendo unas rayas que nos indica la distancia
del tubo, no introducir la sonda ms all de la
distancia que es marcada por el tubo
endotraqueal, y de hacerlo extremar las
precauciones para atender cualquier
complicacin que pueda surgir con la estimulacin
de la mucosa traqueal, como pueden ser los
reflejos vasovagales, etc.
11. En ocasiones por estar muy densas secreciones,
se debe de fluidificar estas para poder hacer ms
idnea la succin, esto se suele hacer con suero
salino al 0,9%, se introduce entre 0.1-0,2 ml por
kg. de peso, a prescripcin del enfermero/a
responsable de realizar la tcnica
12. El tiempo recomendado de succin por sonda no
debe exceder del 10 segundos de succin
13. Dejar al menos 1 minuto de descanso entre la
segunda o sucesivas succiones, hasta que haya
una recuperacin en la saturacin de oxigeno, por
encima del 90%
 14. Nota: en caso de que la saturacin no suba por
encima del 90%, se debe de ventilar con bolsa
resucitadora al menos durante 2 minutos, hasta
conseguir saturaciones por encima del 90%

Drenaje postural. Facilita el drenaje gravitacional con

la adopcin de diversas posturas que verticalicen las
vas areas de cada segmento o lbulo pulmonar. En
lactantes los cambios posturales se realizan en el
regazo del adulto y en los nios mayores se empleaban
mesas oscilantes o almohadas. Actualmente se utiliza
en ambos la posicin decbito lateral y en sedestacin,
dado que la postura en Trendelenburg incrementa el
trabajo respiratorio y aumenta la desaturacin.

Ejercicios de expansin torcica. Se llevan a cabo

con la realizacin de inspiraciones mximas sostenidas
mediante una apnea breve al final de aqullas,
seguidas de una espiracin lenta pasiva. En los nios
ms pequeos se recurre a la risa y el llanto. En los
pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflacin
manual. Se pueden emplear incentivadores

Control de la respiracin, respiracin

diafragmtica. Son perodos de respiracin lenta a
volumen corriente con relajacin de los msculos
accesorios respiratorios y ventilacin con el diafragma,
intercalados entre tcnicas ms activas con el fin de
permitir la recuperacin y evitar el agotamiento.

Percusin torcica. Golpeteo repetido con la punta de

los dedos en lactantes, la mano hueca en nios
mayores o una mascarilla hinchable sobre las distintas
zonas del trax. Se combina con el drenaje postural. Se debe de mantener una
saturacin de oxigeno
Vibracin torcica. Se aplican las manos, o las puntas para evitar que el neonato
de los dedos, sobre la pared torcica y sin despegarlas nos caiga en un paro por
se genera una vibracin durante la espiracin. Se la falta de oxigeno, por
combina con la compresin y el drenaje postural. ello se debe de
administrar oxigeno
Compresin torcica. Facilita la espiracin despus de cada
comprimiendo la caja torcica mediante un abrazo, aspiracion
aplicando presin sobre el esternn y las porciones
inferiores y laterales del trax. En los lactantes se
aplica presin con las palmas de las manos apoyadas
sobre la regin inferior, anterior y lateral de la caja
torcica.
Los cambios posturales
Tos provocada y dirigida. El despegamiento de la nos ayudan a mejorar la
mucosidad de la pared desencadena habitualmente la respiracin en los
tos. En su defecto, puede provocarse la tos aplicando pequeos y poder aspirar
una suave presin sobre la trquea en el hueco de manera mas eficiente
 supraesternal al final de la inspiracin. La tos produce las secreciones, siempre
la expectoracin de la mucosidad por la boca o su con el fin de mantener las
deglucin. No conviene reanudar los ejercicios de vas aereaspermeables y
Cambios posturales despegamiento mientras no se haya conseguido el evitar cualquier
aclaramiento de las vas respiratorias. En pacientes complicacin.
intubados o con cnulas de traqueostoma la succin
suple a la tos. La sonda de aspiracin se introduce
hasta 1 cm ms all del extremo del tubo endotraqueal
o la cnula; se inicia entonces la aspiracin rotndola y
retirndola lentamente. Conviene hiperoxigenar
previamente, instilar un pequeo volumen de suero
fisiolgico, ajustar la presin negativa de aspiracin y
su duracin, as como hiperinsuflar manualmente al
finalizar el procedimiento para garantizar la
oxigenacin, reducir los efectos traumticos en la
mucosa y la produccin de atelectasias.

11.- RESULTADO a) Extraer las secreciones de las vas areas para un buen manejo de la respiracin en
DEL pacientes neonatos

PROCEDIMIENTO

12.- GLOSARIO DE
TRMINOS
13.- BIBLIOGRAFA
NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.
Elservier, 2015.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones

de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.

http://www.apcontinuada.com/es/fisioterapia-respiratoria-indicaciones-
tecnica/articulo/80000084/

https://books.google.com.mx/books?id=LZ3fN0_gnLoC&pg=PA241&lpg=PA241&dq
=higiene+bronquial+en+neonatos&source=bl&ots=BZgbON2HgY&sig=LTtFRK2lT6
AYoClcC8NJHikFPao&hl=es&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwj_xrjKxMjOAhUM42MKH
R-
pA3MQ6AEIMDAD#v=onepage&q=higiene%20bronquial%20en%20neonatos&f=fal
se
PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL
Atencin al paciente Peditrico con Sello de agua
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Es el procedimiento que se lleva a cabo en pacientes peditricos, para extraer lquido hemtico,
seroso, purulento, o aire de la cavidad pleural y del mediastino, a travs de un sistema de drenaje
mecnico cerrado, permitiendo una adecuada re expansin pulmonar.
3.- OBJETIVO (S) Facilitar la salida de lquidos o aire de la cavidad pleural.
Restablecer la presin negativa del pulmn y evitar el colapso del mismo.
Favorecer la expansin pulmonar.
Mejorar la ventilacin pulmonar del paciente.
Prevenir complicaciones e infecciones.
4.- VALORACIN La instalacin de un drenaje torcico debe darse por indicacin mdica despus de cursar por
INICIAL cualquiera de las siguientes causas:
Neumotrax o Hemotrax
Derrames pleurales recurrentes
Empiema
Quilotrax
Pacientes que han sido sometidos a una intervencin quirrgica en el trax

Se debe realizar una valoracin exhaustiva del paciente tomando en cuenta lo siguiente:
Toma y valoracin de signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura y presin arterial).
Color de la piel y mucosas.
Sudoracin o signos de perfusin.
Ansiedad y vomito.
Sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje intercostal, etc.
5.- PATRN
FUNCIONAL Y
Patrn Funcional:04 Actividad y ejercicio
DOMINIO
NANDA e) Dominio: 04 Actividad/reposo
AFECTADO. Clase: 04 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Patrn Funcional: 04 Actividad y ejercicio

f) Dominio: 11 Seguridad/proteccin
Clase: 02 Lesin fsica
6.-ETIQUETAS
DIAGNSTICAS
a) Patrn respiratorio ineficaz (00032)

b) Limpieza ineficaz de las vas areas (00031)

7.- EQUIPO
MATERIAL
CURA Y MANTENIMIENTO CAMBIO DEL COLECTOR RETIRADA DEL DRENAJE

Guantes desechables y Guantes desechables y Grapadora.

estriles.
Suero fisiolgico estril.
Gasas y apsitos
estriles.
Antisptico homologado
(povidona yodada al 10%
Clorhexidina acuosa al
2%).
Esparadrapo.
Agua bidestilada.
Tijeras.
Bolsa de residuos y batea.
estriles. Hojas de bistur.
Gasas estriles. Guantes desechables y
Dos pinzas de kocher, estriles.
con los dientes Contenedor rgido de
protegidos. punzantes.
Dispositivo mecnico Gasas y apsitos
colector. estriles.
Agua bidestilada. Antisptico homologado
Bolsa de residuos y (povidona yodada 10% o
batea. clorhexidina acuosa al
Bridas o abrazaderas de 2%).
sujecin. Esparadrapo.
Batea y bolsa de
residuos.
Vaselina.

8.-
CONSIDERACIONES Este procedimiento es llevado a cabo por el mdico con la colaboracin de la enfermera
y requiere de una tcnica estril.
ESPECIALES El sitio de insercin vara dependiendo del estado del paciente y del drenaje requerido.
Neumotrax, el punto habitual es la pared anterior del trax en la lnea media clavicular,
en el segundo o tercer espacio intercostal, porque el aire se eleva hasta la parte superior.
Hemotrax, el tubo se coloca en la parte inferior del trax o lnea media axilar, a la altura
del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal, el lquido se deposita en los niveles ms
bajos del espacio intrapleural.
Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de lquido para su cultivo.
Las fluctuaciones se detendrn cuando:
Se ha reexpandido el pulmn
El tubo est obstruido por cogulos de sangre o fibrina.
Nunca elevar el sistema de drenaje por arriba del nivel trax del paciente, para evitar
reflujo y consecuentemente una infeccin.

9.- INTERVENCIN
a) Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662) pag: 143
b) Monitorizacin respiratoria (3350) pag: 348
10.- Actividad Fundamentacin
PROCEDIMIENTO

Instalacin y recambio del Sello de agua: Explicar el procedimiento a realizar al

paciente o familiar facilita su
cooperacin y ayuda a disminuir la
1. Explicar al paciente el procedimiento si su estado ansiedad.
de conciencia lo permite.
2. Lavado de manos.
3. Reunir el material, equipo y trasladarlo a la El lavado de manos es una medida de
unidad del paciente. precaucin estndar, que disminuye
4. Preparar el sistema de drenaje con tcnica las infecciones cruzadas.
asptica, para que est listo para ser usado y
colocar cerca de la cama a un nivel ms bajo del
trax del paciente.
5. El mdico realiza asepsia en el sitio donde
realizar la puncin, cubre con campos estriles.
6. Aplica anestesia local en la regin donde se har
la incisin y coloca el tubo.
7. Una vez insertado, conecta el tubo al sistema de
drenaje o lo pinza momentneamente cerca del
trax del paciente y asegura todas las
conexiones.
8. Sutura el tubo a la pared del trax, aplica un Tener todo el equipo completo ahorra
9. apsito oclusivo estril y seco. tiempo y energa.
10. Fijar el tubo del drenaje y lo asegura a la ropa de
cama, para facilitar el flujo por gravedad.
11. Marcar el nivel original del lquido con una Este procedimiento al ser invasivo
etiqueta en el exterior del sistema de drenaje. requiere de una tcnica estril.
12. Vigilar cada hora y marcar el nivel de drenaje en
la hoja de control.
13. Asegurar que la tubera no haga un asa o
estorbe los movimientos del paciente. El sello de agua permite la salida de
14. Permitir que el paciente est cmodo, dando aire desde el trax del paciente pero
cambios frecuentes de posicin. no la entrada.
15. Promover ejercicios en toda la extensin de la
movilidad del brazo y el hombro del lado
afectado varias veces al da. El Pleurevac utilizado consta de tres
16. Vigilar que la presin en la cmara de succin cmaras:
situada a la izquierda del Pleurevac, sea de 20
cc de agua. Cmara recolectora:
17. Vigilar que no haya escape de aire en el sistema Compartimiento graduado donde se
de drenaje, indicado por el burbujeo constante recoge el liquido pleural. Permite
en el sello de agua. controlar el volumen, la velocidad y el
18. Observar si hay signos de respiracin rpida y tipo de drenado.
superficial, cianosis, presin torcica, enfisema
subcutneo o sntomas de hemorragia.
19. Fomentar que el paciente respire profundamente
Cmara de sello de agua: El sello de
y tosa a intervalos frecuentes.
20. Registrar las caractersticas del lquido aspirado agua permite la salida de aire desde
y las manifestaciones que presenta el paciente el trax del paciente, pero no la
en la hoja de observaciones de enfermera. entrada.
Procedimiento para el retiro de la sonda de drenaje Lleno con 2 cm de agua
torcico:

Cmara de control de aspiracin: El

1. Explicar el procedimiento al paciente. nivel de agua en la cmara de control
2. Administrar un analgsico segn prescripcin 30 de aspiracin es la que regula la
minutos antes del retiro de la sonda. intensidad de aspiracin.
3. Reunir el material y equipo en la unidad del
paciente.
4. Colocar al paciente en posicin semi-fowler.
5. Lavado de manos.
6. Retirar los apsitos que cubren la sonda,
teniendo cuidado de no desalojarlo cuando
realice esta maniobra.
7. El mdico se coloca los guantes estriles, realiza
las tcnicas de asepsia sujetando el tubo y corta
la sutura que mantiene la sonda sujetada a la
piel.
8. Se asegura que la sonda torcica est
debidamente pinzada; indica al paciente que Realizar un estudio radiolgico de
realice una inspiracin profunda, contenga la control ayuda a observar que la sonda
respiracin y emita un gruido (maniobra de siga en el lugar adecuado.
Valsalva).
9. Retira el tubo cubriendo de inmediato el punto de
insercin con el apsito.
El control del dolor as como su
10. Fijar el apsito, asegurndose de cubrir por
completo la incisin, y cierre lo ms hermtico confort son de suma importancia.
posible.
11. Vigilar las constantes vitales, valorar
particularmente la intensidad y calidad de las Es importante monitorizar el tipo de
respiraciones del paciente. respiracin que tiene el paciente para
12. Durante las primeras horas despus de haber evitar la aparicin de complicaciones.
retirado el tubo, revisar la zona donde se
encuentra el apsito para detectar sonidos de
fuga de aire y observa al paciente para detectar El equipo debe estar siempre en
la presencia de complicaciones.
posicin vertical.
13. Valorar la total expansin pulmonar una vez que
se ha retirado el tubo de drenaje torcico, por lo
que vuelve a efectuarse una placa de trax de
control. El tubo de drenaje debe estar libre de
lquido drenado.

El pinzamiento de los tubos debe

quedar limitado, a los siguientes
casos:
Deteccin del origen de una fuga
area.
 Cuando sea necesario cambiar el
equipo.
Para valorar el retiro de la sonda
torcica.

La maniobra de Valsalva es cualquier

intento de exhalar aire con la glotis
cerrada o con la boca y la nariz
cerradas. Se conoce tambin como
test de Valsalva o mtodo de
Valsalva.

11.-
RESULTADO
a) Estado respiratorio: Ventilacin (0403) pag: 374
DEL
b)Estado respiratorio (0415) pag: 371
PROCEDIMIENT
O

12.-GLOSARIO Empiema: Causado por una infeccin que se disemina desde el pulmn y que lleva a una
DE TRMINOS acumulacin de pus en el espacio pleural.
Quilotrax: Presencia de lquido linftico en el espacio pleural, es decir entre el pulmn y la pared
del trax.
Esparadrapo: Tira estrecha de tela, cubierta de una capa adherente por uno de sus lados, que se
usa para sujetar vendajes y, en heridas superficiales, como apsito directo.
Batea: Bandeja o azafate de madera pintada, o con pajas sentadas sobre la madera.
13.- Valverde, I & Mendoza, N. (2013). Tecnologa de atencin al paciente con sello de agua. En
BIBLIOGRAFA Enfermera Peditrica. Pp: 102-104. Mxico: El Manual Moderno.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera
(NIC), Ed. Elservier Mosby, 2013.
 Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC),
5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2012-2014. Ed. Elservier, 2012.

Adicoberry, M.J & Barnuevo, C. (2012). Atencin de Enfermera al paciente con Drenaje Torcico.
De Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Sitio web:
http://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/Protocolos_Definitivos/atencion_de_enfermeria_drena
je_
toracico.pdf

Campos, R.F. (2003). Drenaje torcico. De Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica. Sitio
web: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2003/en032g.pdf

Enfermera Clnica Inmaculada de la Horra Gutirrez. (2011). ACTIVIDAD 6 DRENAJE TORCICO:

DRENAJE PLEURAL. De Universidad de Cantambria. Sitio web:
http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-2011/ejercicios-proyectos-y-casos-
1/Actividad%206%20-%20Drenaje%20toracico.pdf

14.- ANEXOS Tamao adecuado de tubos torcicos

Prematuros 8F
Debe valorarse diariamente el sitio de
RN 10-12 F
puncin, si hay signos de infeccin
Lactante 12-14 F
(coloracin, enrojecimiento, calor, mal olor,
Escolar 14-16 F
secreciones)
Adolescente 16- 20

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL
Cuidados del paciente con ventilacin mecnica (lavado bronquial)
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Es el procedimiento que consiste en instilar solucin fisiolgica al rbol traqueo bronquial
principal, para conseguir la uidicacin de las secreciones bronquiales y asegurar una buena
oxigenacin
3.- OBJETIVO (S) Eliminar las secreciones en los pacientes con va area artificial
Facilitar la ventilacin respiratoria eliminando las secreciones que obstruyen la va area.

Prevenir la aparicin de infecciones respiratorias por acumulo de secreciones, de
atelectosias y de hipoxia.
Estimular la tos y la respiracin profunda.
4.- VALORACIN Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:
INICIAL
La frecuencia con la que debe realizarse el procedimiento varia en funcin de una serie de
circunstancias patologa respiratoria, tipo de ventilacin mecnica, estado neurolgico,
grado de sedo analgesia y/o relajacin, inestabilidad respiratoria.
Se realiza aspiracin del tubo traqueal cuando se visualicen secreciones o se sospeche por
auscultacin o modificacin de los parmetros de VM, retencin de secreciones u
obstruccin parcial de la va area

Contraindicaciones:
Coagulopatas.
Lesiones de la mucosa orofarngeas
Ciruga o patologas maxilofaciales. Patologas sistmicas, inestabilidad hemodinmica
(I.A.M. broncospasmo)
Varices esofgicas
Crisis asmtica aguda

5.-PATRN Patrn Funcional: 4 actividad/ejercicio

FUNCIONAL O a) Dominio: 11 Seguridad/proteccin
DOMINIO NANDA Clase: 2 Lesin fsica
AFECTADO. Patrn Funcional: 1 percepcin/manejo de la salud
b) Dominio: 11 seguridad/proteccin
Clase: 1 infeccin
6.- ETIQUETAS A) Limpieza ineficaz de las vas areas
DIAGNSTICAS
B) Riesgo de infeccin

7.- EQUIPO Aspirador empotrado.

MATERIAL Frasco de aspiracin con tapa.
Tubo Tygon con conector.
Sondas de aspiracin.
Solucin salina NaCl 0.9%.
Rin de acero inoxidable estril.
Dos vasos de plstico estril.
Jeringa de 1 ml.
Bolsa de reanimacin adaptada a fuente de oxgeno.
Pulximetro.
Estetoscopio.
Gasas estriles.
Guantes desechables estriles.
Anteojos de proteccin.
Cubre bocas.
8.- Hidratacin adecuada del paciente para fluidificar secreciones: => 2 L H2O diarios.
CONSIDERACIONES Posicin cmoda.
Realizar lavados de las fosas nasales con suero salino y Realizar lavados de las fosas
ESPECIALES
nasales con suero salino y de la boca con solucin antisptica.
Evitar realizar esta tcnica despus de las comidas del paciente.

9.- INTERVENCIN A) Aspiracin de las vas areas

Determinar la necesidad de las aspiracin oral y/o traqueal
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin
Usar precauciones universales

B) Control de infecciones
Mantener tcnicas de aislamiento apropiadas
Poner en prctica precauciones universales

10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

b) Lavado bronquial
Lavarse las manos
Preparar material y equipo
Colocar cubrebocas y anteojos de
proteccin
Registrar signos vitales y saturacin
Verificar el correcto funcionamiento de la
bolsa de reanimacin y la fuente de
oxgeno
Verificar el aspirador y su ptimo
funcionamiento
Informar el procedimiento al paciente
Destapar el equipo de rin y vasos de
plstico, y coloque solucin salina estril
tibia; sin contaminar, agregue sondas,
gasas y jeringa de 1 ml.
Previene infecciones
Reduce tiempos y contratiempos
El aislamiento respiratorio es fundamental
para prevenir la propagacin de
microorganismos
Los signos vitales son manifestaciones de
vida; identificar una alteracin permite su
manejo inmediato
El material en ptimas condiciones reduce
complicaciones como hipoxia
La presin del aspirador debe ser de 60 a
80 mm de Hg y evita el barotrauma de las
vas areas debido a presiones de
aspiracin demasiado elevadas
Independiente de la edad el ser informado
es un derecho internacional del paciente
hospitalizado
La esterilidad reduce el riesgo de
contaminacin e infeccin; el lavado
bronquial es un procedimiento
completamente invasivo, por lo que la
esterilidad es un factor importante
Esta posicin favorece el acceso al tubo
endotraqueal, lo que disminuye el riesgo
de entubacin
Evita la contaminacin

Colocar al paciente en decbito dorsal
Calzarse el guante con la mano
dominante y con la otra controlar el
sistema de succin
Incrementar al 10% el FiO2 del
porcentaje indicado para mejorar su
reserva de oxgeno
Conectar la sonda al tubo conector de
aspiracin
Introduzca la sonda ocluida en el extremo
distal
No debe forzar la sonda; al momento de
retirarla, hgalo con movimientos
rotativos y suaves
Limpie la sonda con gasa estril y con
agua
Instile de 0.2 a 0.3 ml de solucin salina
tibia para fluidificar las secreciones, y
oxigene al paciente con la bolsa de
reanimacin
Permitir que el paciente se recupere y
aspire de nuevo el rbol traqueo
bronquial
Aspirar bronquio derecho e izquierdo
alternando slo la cabeza del paciente
Repetir el procedimiento cuantas veces
sea necesario y que el paciente lo tolere
Valorar el estado hemodinmico y
respiratorio del paciente
Las clulas del organismo requieren de
oxgeno para su ptimo funcionamiento
La conexin no debe favorecer la
contaminacin del resto de la sonda de
aspiracin
La oclusin disminuye el dao a la
mucosa que recubre el conducto traqueal
Los movimientos rotativos evitan
traumatismo a la mucosa traqueal y
adhesiones. El tiempo de aspiracin no
debe exceder los 10 segundos
Evita la obstruccin de la sonda de
aspiracin y la proliferacin de
microorganismos
La cantidad de solucin debe ser con
exactitud, para evitar edema pulmonar
La aspiracin depender del estado
hemodinmico del paciente y de su
tolerancia al procedimiento. Cuide y evite
la hipoxia
El rbol traqueo bronquial ventilado
favorece el intercambio gaseoso
Valore de forma minuciosa los datos de
insuficiencia respiratoria, para dar tiempo
a la recuperacin del paciente. Evite la
depresin respiratoria
La perfusin tisular es fundamental para
evitar dao orgnico y complicaciones
La valoracin es fundamental para evitar
procedimientos innecesarios y
alteraciones hemodinmicas
Las condiciones respiratorias del paciente
son importantes para reajustar su
tratamiento
La hoja de enfermera es un documento
mdico legal. Las caractersticas de las
secreciones y las condiciones del
paciente deben ser registradas para su
abordaje actual y posterior.
Recuerde, procedimiento que no se anota
es como si no se hubiera hecho
 Cambiar de sonda y aspire la cavidad
orofarngeas, nasofarngea o ambas si es
necesario
Disminuir de manera gradual la
concentracin de oxgeno hasta llegar a
la prescrita por el mdico
Anote en la hoja de enfermera las
caractersticas de las secreciones, color,
consistencia, cantidad y hora

11.- RESULTADO 15. Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias

DEL
PROCEDIMIENTO
16. Estado respiratorio: Ventilacin

12.-
BIBLIOGRAFA
9. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.
Elservier, 2015.
10. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de
Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.
11. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
12. Herman, T. H. (2015-2017). Diagnsticos enfermeros Nanda . Barcelona: Elseiver.
13. Irma Valverde M., N. M. (2013). Enfermera Peditrica. Mxico DF: El Manual Moderno.

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL Accesos vasculares
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Procedimiento invasivo que consiste en el acceso directo a la circulacin venosa, por
medio de la canalizacin de una vena con una cnula corta o palomita o catter para
acceder al rbol vascular del paciente, para aplicar tratamiento endovenoso poco
agresivo y de poca duracin.
3.- OBJETIVO (S) Administracin de medicamentos por va endovenosa.
Instalacin correcta del catter venoso para aplicar un tratamiento con las
menores consecuencias para el paciente, a nivel nosocomial y hemodinmico.
Mantener una vena permeable.
Mantener un acceso venoso con fines teraputicos.
Restaurar el equilibrio hidroelectroltico endovenoso.
Transfundir hemoderivados.
4.- VALORACIN INICIAL El calibre del catter venoso debe ser siempre el mnimo indispensable, para
minimizar el dao en la vena y as evitar posibles complicaciones. Los
catteres venosos cuentan con diferentes caractersticas y propiedades que
permiten elegir el calibre ms idneo considerando el tipo de terapia a infundir.
La correcta eleccin del mismo permitir la adecuada administracin de las
soluciones a infundir y la reduccin de riesgos de complicaciones mecnicas.
Las zonas anatmicas de eleccin sern de primera instancia los miembros
superiores (metacarpiana, ceflica y baslica) aunque se puede requerir el
acceso a las venas de la cabeza en neonatos y de miembros inferiores en los
casos de inaccesibilidad de otros vaos o por el estado del paciente. En los
pacientes peditricos se pueden elegir venas, tanto de los miembros
superiores, como inferiores.
Valorar y revisar las indicaciones mdicas: restituir equilibrio cido- base,
administrar frmacos y fluidos al torrente sanguneo, mantener la hidratacin
del paciente con intolerancia oral, transfusin de productos sanguneos,
eritrocitos y plasma, y para mantener un acceso venoso para fines
teraputicos.
5.- PATRN FUNCIONAL O
DOMINIO NANDA
Patrn Funcional: seguridad/ proteccin
AFECTADO.
c) Dominio:11 seguridad/ proteccin
Clase:1 infeccin

Patrn Funcional: Nutricin

d) Dominio:2 nutricin
Clase:5 hidratacin
Patrn Funcional: seguridad/ proteccin
e) Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 2 Lesin Fsica

6.- ETIQUETAS a)riesgo de infeccin (00004)

DIAGNSTICAS
b)riesgo de desequilibrio electroltico (00195)
 c) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (00047)
7.- EQUIPO MATERIAL Catter venoso (punzocat)
Equipo de venoclisis
Solucin para infundir
Torundas alcoholadas
Ligadura
Cinta micropore
Apsito transparente
Cubrebocas
Guantes
8.- CONSIDERACIONES Evitar producir desgarros y hematomas en la vena.
La aplicacin de la ligadura ocasiona interrupcin de la circulacin venosa y
ESPECIALES
de esta manera se destienden y permite que la sangre fluya hacia el interior
de la aguja.
La infusin sangunea se realiza en un sistema de venoclisis nico y se retira
al finalizar.
La presin de las venas es mayor que la presin atmosfrica, por lo que si se
inyecta solucin deber hacerse a una presin mayor para vencer a la vena,
pero con precaucin en neonatos para no daar la vena.
La puncin de las paredes de la vena causa sangrado y se pueden producir
hematomas.
Las sustancias a administrar debern prepararse en condiciones aspticas.
No se debe introducir aire al torrente sanguneo.
Vigilar la presencia de infiltracin, flebitis y si se presentan retirar la venoclisis.
RECOMENDACIONES
Utilizar un catter corto por cada intento de insercin.
No realizar ms de tres intentos.
Evitar las fijaciones entre los espacios interdigitales, ya que favorece
laceraciones en la piel e incluso se han observado amputaciones en dedos.
Cambiar fijacin siempre que est despegada o manchada con sangre o
frmacos.
Favorecer la permanencia del punzocat, asegurndolo y protegindolo del
medio externo, mediante un apsito.
Evitar obstruir la visualizacin del sitio de insercin del punzocat.
Evitar conectar llave de tres vas directo en la entrada del punzocat, de
preferencia utilizar llave de tres vas con extensin.
Alternar el sitio de puncin cada 72 horas, por indicacin mdica o reaccin
local, infiltracin o salida del catter.
Evitar disfuncin u obstruccin del catter por residuos sanguneos o material
del normogotero.
Mantener una adecuada velocidad de flujo de las soluciones parenterales.
Vigilancia continua.
9.- INTERVENCIN a)control de infecciones (6540)
b)mantenimiento de dispositivos de acceso venosos (2440)
manejo de lquidos: electrolitos (2020)
administracin de la medicacin endovenosa (2314)
 c) Curacin de la herida por primera intencin (1102)
10.- PROCEDIMIENTO Accesos vasculares
Actividad
1. Explicar el procedimiento a los
padres y al propio paciente.
2. Colocar al paciente en posicin
cmoda y preparar el equipo y
material a utilizar.
3. Seleccione el catter ms
adecuado.
4. Lavarse las manos, prepara el
equipo de venoclisis. Purgar el
equipo sin dejar burbujas de
aire.
5. Colocarse cubrebocas
calzarse guantes.
6. Aplicar un torniquete 5 cm por
encima del lugar elegido, dar
pequeos golpes, con
suavidad, sobre la vena.
7. Una vez dilatadas las venas
elegir una.
Fundamentacin
1. Disminuir la ansiedad y promover
la colaboracin.
2. Colocarlo en posicin adecuada y
cmoda para realizar la puncin.
Aumentar la efectividad durante el
procedimiento.
3. Es importante tener en cuenta
Tamao y estado de las venas del
paciente.
Propsito de la va.
Tipo de lquido a infundir.
Duracin de la terapia.
Estado del paciente.
4. Disminuir la proliferacin de
microorganismos. Evitar flebitis.
5. Disminuir el riesgo de infeccin.
y
6. Ayudar a dilatar la vena para que
sea ms visible. Pedirle al paciente
que cierre y abra su mano, segn
el caso.
7. Visualizar la vena a puncionar.
 8. Desinfectar la piel y evitar el riesgo
de

8. Desinfectar la zona con una

torunda alcoholada.

9. Tensar la piel hacia abajo.

10. Insertar el catter, perforando
la piel, con el bisel hacia arriba,
en un ngulo de 15 a 20.
11. Reducir el ngulo y hacer
avanzar el catter
cuidadosamente.
12. Al ver el retorno sanguneo
introducir el catter 0.5 cm.
13. Retirar el torniquete.
infeccin.
9. Estabilizar la vena.
10. Iniciar la venopuncin en el acceso
venoso seleccionado.
11. Observar si existe retorno venoso
dentro de la cmara del catter,
eso significa que el catter si est
dentro de una vena.

14. Retirar la aguja poco a poco y 12. Asegurar el emplazamiento sobre

avanzar el catter hasta la la vena.
conexin o hasta encontrar
resistencia.
13. Facilitar el retorno venoso.
15. Conectar el equipo de
venoclisis a la conexin del
catter y abrir.
14. Colocar adecuadamente el catter
dentro de la vena.
 16. Empezar la perfusin
lentamente.
17. Examinar la piel que rodea el
lugar de puncin.
18. Fijar el catter y colocar la
etiqueta de la venoclisis.
(Quin la realiz, nmero de
punzocat, fecha y hora).
15. Verificar que el catter se coloc
correctamente sobre la vena y que
permite el flujo del lquido
(solucin).
16. Comprobar la permeabilidad de la
va venosa.
17. En bsqueda de signos de
infiltracin o formacin de
hematomas.

18. Evitar la extraccin o movilizacin

19. Dejar cmodo al paciente. del catter en caso de
Recoger y desechar el material complicaciones y verificar los das
ocupado y lavarse las manos. de instalacin para realizar el
cambio de catter.

19. Promover el confort del paciente.

Mantener en orden y limpio la
unidad clnica del paciente. Evitar
la proliferacin de microorganismos
y el riesgo de infeccin.

11.- RESULTADO a)control de infeccin (1902)

DEL
b)equilibrio hdrico (0601)
respuesta a la medicacin (2301)
PROCEDIMIENTO
c) Vigilancia de la piel (3590)

12.- GLOSARIO DE TRMINOS

-Catter: Sonda que se introduce por cualquier conducto del organismo,
natural o artificial, para explorarlo o dilatarlo o para servir de gua y vehculo
a otros instrumentos.
-Venopuncin: Puncin que se hace en una vena para extraer sangre o para
inyectar algo.
-Trombosis: Formacin de un trombo en el interior de un vaso sanguneo.
-Flebitis: reaccin inflamatoria que se manifiesta por la irritacin de la vena
causada por el catter.
 -Hematoma: Acumulacin de sangre en el tejido subcutneo debido a la
extavasacin de sangre. Su presencia puede estar relacionada con intentos
fallidos de instalacin de un catter.
13.- BIBLIOGRAFA
Valverde Molina Irma. Mendoza C Nancy A. Peralta Reyes Isabel C.
Enfermera Peditrica. Manual Moderno 2013.

Kidd, P. Y Sturd P. Urgencias en enfermera peditrica. 3ra ed.

Ocano/Harcourt. Mxico, D.F.2008.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones

2015-2017. Ed. Elservier, 2015.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de

Intervenciones de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de

Resultados de Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL Toma de muestras de laboratorio
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Consiste en la obtencin de una pequea cantidad de sangre de una arteria, vena o capilar
para su posterior anlisis en el laboratorio.
3.- OBJETIVO (S) Conocer los elementos normales de la sangre.
Determinar la presencia de txicos y otras sustancias en la sangre.
Vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra venosa.
Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriolgicos.

4.- VALORACIN En nios menores de 1 ao, se utiliza la puncin cutnea del taln. No se aconseja usar los dedos
INICIAL de la mano para la puncin en nios tan pequeos por el riesgo de lesionar el hueso con la
lanceta, ni extraer sangre por puncin venosa, porque al riesgo se le aade la dificultad para su
realizacin.
En nios de estas edades, la extraccin de venas profundas podra ocasionar problemas graves,
tales como trombosis venosa, hemorragia.
En nios con edades comprendidas entre el ao y medio y los dos aos se utiliza la puncin
cutnea de los dedos de la mano sin ningn riesgo. No se recomienda la puncin venosa por el
 grado de dificultad que puede ofrecer el tejido adiposo en la zona ante cubital para la localizacin
de la vena.
5.- PATRN
FUNCIONAL O
PATRON FUNCIONAL ALTERADO:
DOMINIO NANDA
AFECTADO. DOMINIO 4 actividad / Reposo
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares

PATRON FUNCIONAL ALTERADO:

DOMINIO 3: Eliminacin e intercambio
CLASE 2: Funcin gastrointestinal
6.- ETIQUETAS A. Perfusin tisular perifrica ineficaz
DIAGNSTICAS B. Diarrea, Estreimiento

7.- EQUIPO
MATERIAL
Frascos de hemocultivos proporcionados por el laboratorio para paciente peditrico
Jeringas y agujas
Gasas estriles
Guantes estriles
Torniquete
Alcohol.
Bolsa de recoleccin de orina perianal

8.- Una toma de muestra mal realizada, mal transportada, o que se retarde en llegar al laboratorio
CONSIDERACIONES puede determinar un fallo en la recuperacin de los microorganismos patgenos
ESPECIALES Seguir un orden correcto en la recogida de sangre cuando se deba hacer ms de una toma:
1 toma, para la determinacin en el servicio de hematologa.
2 toma, para el servicio de bioqumica.
3 toma, para el servicio de banco de sangre.

9.- INTERVENCIN 1. Interpretacin de datos de laboratorio, Monitorizacin del equilibrio acido-base,

Monitorizacin hemodinmica invasiva
2. Manejo de lquidos/ electrolitos,
10.- Accesos vasculares
PROCEDIMIENTO
Actividad Fundamentacin
Puncin venosa
1. Lavarse las manos con agua y jabn. Puncin venosa

2. Asegurarse de tener a la mano todo el 1. Reduce la flora bacteriana.

material necesario para realizar la puncin,
 que va a depender de la edad del paciente
y del nmero de pruebas que le soliciten.
2. Mejor administracin de
3. Acostar al paciente sobre la camilla tiempos y accesibilidad de
material.

3. La preparacin de los
pacientes pequeos es
fsica, de manera principal,
ya que aunque se le hable y
se le conforme, el paciente
va a llorar durante el
procedimiento

4. Garantiza la precisin de la
4. Inmovilizar al paciente de las manos con tcnica y, al mismo tiempo,
algn dispositivo, en especial en el sitio de la evita provocar alguna lesin
puncin. durante el procedimiento

5. La eleccin del sitio de

puncin depender de la
5. Inspeccionar el sitio de puncin para edad del paciente y de la
seleccionar la vena adecuada, antes de complejidad para localizar
proceder a tomar la muestra. las venas, tomando en
cuenta localizacin,
trayecto, tamao, tonicidad,
calibre y estado de
conservacin de la vena, los
cuales son:
a) Fosa antecubital, pliegue
del codo (vena baslica,
ceflica accesoria y
mediana del cbito)
b) Antebrazo (vena mediana
ceflica, mediana baslica)
c) Lado dorsal de la mano
(arco venoso palmar super
cial y metacarpianas
palmares)
d) Dedo medio, anular o
ambos

6. Para diferenciar una vena

de una arteria durante la
palpacin, se debe sentir el
latido de la arteria, a
diferencia de la vena, que
no presenta latido

6. Palpar todo el camino de la vena con el dedo
ndice varias veces hasta estar convencido
de que es la vena correcta para la puncin
7. Preparacin de la vena para la puncin
8. Realizar la asepsia del sitio de
puncin
7. En caso de que las venas
no se visualicen, se
recomienda dar un masaje
suave desde la mueca
hacia el codo, para ayudar a
que la sangre se acumule
un poco en la zona de
puncin
8. Limpiar la zona de puncin
con una toallita con alcohol
isoproplico al 70% del
centro hacia la periferia del
sitio de puncin, permitiendo
que el alcohol se evapore y
no volver a tocar la zona
limpia.
9. El torniquete debe ser
liberado o aflojado a ms
tardar en un minuto, ya que
la estasis venosa localizada
puede ocasionar
hemoconcentracin y
formacin de hematomas. Si
la vena deja de drenar a los
tubos, se recomienda volver
a aplicar el torniquete
durante otro minuto
10. Alinear la aguja con la vena
y puncionarla, con el bisel
de la aguja hacia arriba.
11. Permitir que el tubo se llene
hasta ajustar el volumen y
aflojar el torniquete mientras
se llena el tubo o los tubos.
12. Presionar sobe el sitio de
puncin durante unos
minutos permite la
hemostasia.
9. Colocar el torniquete alrededor del brazo, a
una distancia de 8 a 10 cm por arriba del sitio
de puncin.
13. Identificar la muestra con los
datos correctos del paciente,
colocando la etiqueta.

Puncion arterial
1. proporcionar seguridad y
confianza sobre el procedimiento o
tecnica a realizar

2.- Esto se consigue conectan- do

bien las agujas con la jeringas
mientras se reali- za la extraccin.

3.- Ser necesario para la puncin

limpiar la zona con solucin
10. Puncin de la vena. antisptica y la utilizacin de una
mariposa o butterfly conectada a la
jeringa

4.- Pinchar en un ngulo de 90 y,

sin tirar del mbolo, esperar a que
se llene lenta y espontneamente la
11. Sujetar el soporte para aguja y empujar el jeringa, previamente heparinizada.
tubo hacia adelante hasta que la punta de la
aguja del soporte penetre el tapn del tubo;
en ese momento inicia el fluido de la sangre 5.- Evitar la hemorragia
al interior del tubo

12. Retirar la aguja y colocar una torunda seca

sobre el sitio de puncin

13. Identificacin y registro de la

Muestra.
Puncion arterial
1.- En caso de nios mayores, la enfermera debe
explicar al nio y a los padres lo que se le va a hacer y
pedir su colaboracin.
2.- Si la muestra es para gases tiene que evitarse la
entrada de aire a las jeringas, puesto que alterara los
resultados de los mismos.
3,- Si el nio es un lactante, inmovilizar correctamente la
extremidad e incluso la cabeza si se va a abordar la
arteria temporal.
4.- Si el nio es mayor, desinfectar la zona y realizar la
puncin con la aguja conectada a la jeringa.
5.- Una vez retirada la aguja, hacer presin durante al
menos 5 min para.
6.- En cualquiera de los casos, la enfermera debe
localizar la arteria con los dedos ndice y medio de modo
que note el latido cardiaco y aprecie su tamao y
trayectoria.
7.- Rotular correctamente la jeringuilla y enviarla lo
antes posible al laboratorio para su anlisis inmediato en
caso de ser para gases.
Puncin cutnea
1. Preparar todo lo necesario e identificar al paciente
2. Lavarse las manos, ponerse los guantes y elegir el
sitio de puncin
Puncion cutanea
1. Revisar las lancetas antes de su
utilizacin, as como el gatillo si
la lanceta es automtica.
2. Evitar la contaminacion por
microorganismo patogenos.
3. Utilizar siempre lancetas de 2,4
mm para la tcnica. la
complicacin ms seria de la
puncin del taln en un lactante
es la osteocondritis necrotizante
por la penetracin de la lanceta
en el calcneo
4. Recordar que los tubos con
anticoagulante o aditivo deben
invertirse con sumo cuidado. No
apretar continuamente la zona
de puncin, ya que puede
provocar rotura de hemates y
producir hem- lisis.
5. Evitar el sangrado en el nio
6. Desechar la basura en el
contenedor indicado de acuerdo
a la norma.
7. Dejar que el paciente descanse
en una posicion comoda.
8. Etiquetar las muestras. Anotar
en la peticin Muestra obtenida
de puncin cutnea y firmar
9. Reduce la flora bacteriana.
Obtencion de muestras de orina
1. En las nias, limpiar el rea
perineal, separar los labios y limpiar
primero un lado, de delante hacia
atrs, y repetir la operacin con el
otro lado.
2. Con los labios separados, limpiar
el orificio uretral
3.- Secar la zona.
4. Evitar contaminar la zona ya
lavada en el momento de colocar la
bolsa.
3. Limpiar el lugar de puncin con alcohol y dejar
secar. Pinchar con la lanceta en el taln, en la cara
externa. Limpiar la primera gota
4. Presionar delicadamente el sitio de puncin para
recoger la muestra, y utilizar los tubos segn el
orden previsto.
5. Presionar la zona con gasa estril una vez recogida
la muestra
6. Tirar al contenedor la lanceta y los guantes.
7. Colocar convenientemente al nio en la incubadora
o en la cuna.
8. Registrar la extraccin. Si es un neonato, anotar en
la historia de enfermera la cantidad extrada.
9. Lavarse las manos
Obtencion de muestra de orina en bolsa
1. Lavado de genitales con solucin antisptica en forma
de chorro.
2. Enjuagar la zona con suero salino y secar con gasas
estriles.
3. En ltimo trmino, se limpia la zona que rodea el ano
de la misma forma y con abundante cantidad de agua.
5. . Enjuagar con suero salino con la
misma tcnica y secar la zona con
gasas estriles.
6. Si hay fimosis, se practica la
limpieza como en los nios ms
pequeos
7. En los lactantes, si no hay emisin
de orina en 30 min, proceder de
nuevo al lavado genital y reemplazar
la bolsa colectora por otra estril.
8. Transporte e identificacion de
paciete correctos
9. La inmediatez en la entrega de la
muestra para la evaluacin
diagnstica elimina los errores
debidos a la multiplicacin o muerte
de los grmenes entre la emisin de
la orina y su cultivo.
Heces
1. Cuando se coloque la bolsa, hay
que asegurarse que sta no cubre el
ano para evitar que la muestra se
contamine con heces
2. De der posible, recolectar las
heces sin contaminacin de orina.
3. La tapa de plstico permite
asegurar que no haya derrames.
 4. Aplicar la bolsa centrando su abertura sobre los labios
y presionar con firmeza para que quede bien adherida.
5. En los nios, retraer el prepucio y empezar a limpiar
por la punta del pene y la uretra hacia el abdomen.

6. En nios mayores con control de esfnteres por lo

general no hay ninguna dificultad en la limpieza de la
zona..
7. En cuanto a la obtencin de la muestra, y una vez
explicado el procedimiento, la recogida de orina se
realiza recogiendo una muestra de orina a la mitad de la
miccin.

8. Inmediatamente despus de haber orinado, despegar

la bolsa, ponerla en el recipiente estril adecuado e
identificarla correctamente.
9. La orina debe ser remitida inmediatamente al
laboratorio, sobre todo si se ha recogido para su cultivo.

Heces
1.Colocar una bolsa de recoleccin de orina.

2. Colocar el paal sobre la bolsa. Despus de la

evacuacin, usar un abatelenguas para recolectar la
muestra fecal.
3. Colocar la muestra en un envase tapado
adecuadamente

11.- RESULTADO A) Estado respiratorio: intercambio gaseoso

DEL
B) Funcin renal, Eliminacin intestinal
PROCEDIMIENTO

12.- GLOSARIO DE TRMINOS

Osteocondritis: Inflamacin de los cartlagos que forman los huesos o que
recubren sus extremos.
Hemlisis: descomposicion d los globulos rojos.

13.- BIBLIOGRAFA
14. Valverde Molina Irma. Mendoza C Nancy A. Peralta Reyes Isabel C.
Enfermera Peditrica. Manual Moderno 2013.

15. Kidd, P. Y Sturd P. Urgencias en enfermera peditrica. 3ra ed.

Ocano/Harcourt. Mxico, D.F.2008.

16. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-

2017. Ed. Elservier, 2015.

17. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de

Intervenciones de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

18. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de
Resultados de Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL CURACIN DE CATETERES
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Insercin de un catter biocompatible en el espacio intravascular, central o perifrico, con el fin
de administrar medicamentos soluciones, NPT, medios de contraste y realizar toma de muestras.
Son los cuidados que se le brindan a un catter donde ser requiere un tratamiento prolongado o
en pacientes crticamente enfermos.
3.- OBJETIVO (S) Prevenir la contaminacin y disminuir la posibilidad de que el paciente tenga una infeccin por la
manipulacin inadecuada de un catter.
Establecer medidas para el control y la prevencin de la bacteremia relacionada con catteres.
4.- VALORACIN Se debe de verificar signos de infeccin
INICIAL Si es un paciente quemado
La curacin se debe hacer cada 72 horas.
Se valora si se requiere curacin antes si el apsito esta en mal estado o muy sucio.
5.- PATRN
FUNCIONAL O
Patrn Funcional:
DOMINIO NANDA
AFECTADO. a) Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 1 Infeccin

Patrn Funcional:
b) Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 1 Infeccin
6.- ETIQUETAS
DIAGNSTICAS
a) Riesgo de infeccin (00004) p. 379
b) Deterioro de la integridad cutnea (00046) p. 386

7.- EQUIPO Apsito transparente

MATERIAL Gasas estriles 10 x10 o 5 x5 cm.
Guantes limpios.
Guantes estriles.
Cubre bocas (para el personal de la clnica y el usuario).
Jabn quirrgico.
Gorro
Alcohol al 70 %.
Yodopovidona.
Bolgrafo.
Agua lnyectable.
Campo estril.
8.- Verificar que no sea alrgico a ningn elemento para realizar la curacin
CONSIDERACIONES
Si el paciente es diafortico cambiar el apsito con mas frecuencia y colocar una gasa.
ESPECIALES
Seguir la tcnica del hospital.

9.- INTERVENCIN a) Cuidados del sitio de insicion (3440) p. 160

b) Vigilancia de la piel (3590) p. 438

10.-
PROCEDIMIENTO
Actividad Fundamentacin

Lavarse las manos. Es una medida de precaucin estndar, que

disminuye las infecciones cruzadas.
 Si el paciente est enterado de lo que se le
va a realizar estar ms relajado.
Explicar al paciente lo que se le va a
realizar.
Evitar perder tiempo y que sea ms eficaz el
procedimiento.

Preparacin del material. Las barreras universales son una proteccin

tanto para el paciente y el usuario.

Colocacin del gorro y el cubre bocas. Evita futuras infecciones cruzadas.

La manipulacin debe hacerse de forma

asptica
Lavado de manos.
Calzado de guantes estriles y sobre
estos colocar guantes no estriles. As se intenta no tocar el sitio de insercin,
Retiro del apsito que se tena ni desplazar el catter.
anteriormente, empezando por los
bordes y halando hacia afuera.

Enjuagarse las manos y retirar guantes

no estriles. Para evitar contaminacin del catter.

Inspeccin y palpacin del sitio de Esto es para buscar signos de infeccin

insercin y fijacin del catter. enrojecimiento, calor o secreciones.

1er. Tiempo: Humedecer una gasa Los principios de asepsia y antisepsia se

estril con jabn, limpie sobre la piel en realizan con el objetivo de no promover la
el sitio de insercin, del centro a la proliferacin de microorganismos que
periferia y permita que acte. puedan provocar una infeccin en el rea del
2do. Tiempo: Humedecer una gasa con catter.
alcohol al 70%, limpie sobre la piel en el
sitio de insercin, del centro a la periferia
y permita que acte.
3er. Tiempo: Humedecer gasa con
alcohol al 70%, limpiar el catter del sitio
de insercin hasta la bifurcacin de los
lmenes o hasta donde quede
descubierto.
4to. Tiempo: Humedecer una gasa con
yodopovidona y realice asepsia en zona
de insercin, del centro a la periferia y
permita que el antisptico actu (hasta
que seque).
 Evitar palpar el sitio de insercin
despus de la curacin.

Acomodar el catter de tal forma que Si se toca el sitio de insercin del catter una
quede enrollado. vez realizada la curacin se considera
contaminado.

Sin provocar acodaduras que imposibilite el

Colocar el nuevo apsito sobre el sitio de paso de las soluciones o frmacos.
insercin y fijar el catter.
El catter debe quedar cubierto para evitar
Observar la permeabilidad del catter. que este expuesto a los microorganismos.

Retirarse guantes. Observar que se administre una cantidad de

flujo adecuado.

Rotular coloque fecha de instalacin y

fecha de curacin, as como nombre de
quien realiza la curacin, colquelo en
uno de los extremos de la curacin.
Ayuda a tener al trabajo de equipo
actualizado
Dejar cmodo al usuario. Retirar material
y dejar en orden habitacin del usuario.

Lavado de manos con agua y jabn.

Realizar las anotaciones

Se debe de brindar una buena atencin al
correspondientes en los formatos usuario.
establecidos.

Disminuye el riesgo de infecciones

cruzadas.

Cumple el aspecto legal y mejora la

comunicacin con el equipo de trabajo.

11.- RESULTADO a) Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101) p. 401

DEL b) Curacin de la herida por segunda intencin ( 1107) p.283

PROCEDIMIENTO
12.- GLOSARIO DE TRMINOS Biocompatible: es un material sinttico o de origen orgnico utilizado para crear
dispositivos capaces de reemplazar una parte de un sistema vivo o de funcionar
en contacto directo con un tejido vivo de manera segura, confiable
econmicamente.

Diaforesis: el trmino mdico utilizado para referirse a una excesiva sudoracin,

que puede ser normal (fisiolgica), resultado de la actividad fsica, una respuesta
emocional, temperatura ambiental alta, sntoma de una enfermedad subyacente o
efectos crnicos de las anfetaminas (patolgica).
13.- BIBLIOGRAFA Valverde Molina Irma. Mendoza C Nancy A. Peralta Reyes Isabel C. Enfermera
Peditrica. Manual Moderno 2013.

NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017.

Ed. Elservier, 2015.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones

de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL
MANEJO DE HEMODERIVADOS
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Transfusin: Administracin por va endovenosa de hemoderivados con fines teraputicos.
Hemoderivado: Producto derivado de la sangre humana.

3.- OBJETIVO (S) El empleo de hemoderivados se realiza con varios fines teraputicos como:
Restitucin de volumen sanguneo.
Combatir estado de choque
Correccin de anemias agudas y crnicas.
Brindar tratamiento en quemaduras graves.

4.- VALORACIN Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:

INICIAL
Revisar las rdenes mdicas para confirmar la prescripcin de la transfusin y si precisa
administracin de premedicacin.
Comprobar en la historia la aparicin de reacciones adversas en transfusiones realizadas con
anterioridad.
 Solicitar al Banco de Sangre el hemoderivado en el momento previo a su administracin.
Verificar que el hemoderivado recibido es el producto solicitado a Banco de Sangre,
(incluyendo tratamiento del hemoderivado si fuese necesario, por ejemplo irradiacin o lavado)
y los datos impresos en l coinciden con los datos del paciente y la hoja de solicitud.
Observar el estado del hemoderivado (integridad de la bolsa, color, inexistencia de cogulos).
Observar si el paciente presenta previamente erupcin prurito, fiebre, etc, que puedan ser
confundidos con las reacciones posteriores a la transfusin.
Valorar que la va perifrica se encuentre permeable.
5.- PATRN
FUNCIONAL O
DOMINIO NANDA Patrn Funcional:
AFECTADO. d) Dominio:11 seguridad/ proteccin
Clase: 5 procesos defensivos

Patrn Funcional:
a) Dominio:11 seguridad/ proteccin
Clase: 6 Termorregulacin

6.- ETIQUETAS a)Riesgo de respuesta alrgica

DIAGNSTICAS
b) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

7.- EQUIPO Hemoderivado a transfundir con sistema de infusin suministrado por Banco de Sangre.
MATERIAL Material para canalizacin de va venosa, si no la tuviera.
Equipo para transfusin
Guantes estriles.
Gasas y antisptico.
Tripie
Hoja de transfusin de hemoderivados
8.- En caso de alguna anomala en el paquete de hemoderivado, devolver al banco de sangre.
CONSIDERACIONES Los concentrados de hemates se dispensarn de uno en uno, excepto en unidades de
extrema urgencia.
ESPECIALES
Los hemoderivados no deben estar fuera de Banco de Sangre ms de tres horas. En caso
de no transfundirlo, devolverlo al mismo inmediatamente.
No almacenar ningn componente sanguneo fuera del Banco de Sangre.
Todas las transfusiones deben realizarse inmediatamente a su recepcin, sin calentamiento
previo.
Si fuera necesario calentar el hemoderivado, NO utilizar ningn mtodo de calentamiento
excepto los recomendados por la normativa (calentadores de sangre homologados), en
cualquier caso la temperatura del hemoderivado no debe superar los 37C, ya que podra
provocar hemlisis del mismo.
NO escribir sobre las bolsas ni aadir pegatinas.
Nunca administrar simultneamente medicacin o soluciones a travs de la misma luz del
catter por el que est pasando el hemoderivado.
 TIEMPOS ORIENTATIVOS DE INFUSIN:
Concentrado de hemates: Se recomienda que el tiempo de infusin de una unidad no sea
menor de 90 minutos ni mayor de 4 horas.
Plasma fresco congelado. Perfundir entre 30 y 60 minutos.
Concentrado de plaquetas: Perfundir entre 30- 40 minutos.

9.- INTERVENCIN a) Monitorizacin de los signos vitales

b) Manejo de la administracin de hemoderivados
NIC

10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

Tener en cuenta los 5 correctos 2. Administracin segura y precisa.

Explicar el procedimiento al paciente Explicar el procedimiento es un

derecho fundamental del paciente
hospitalizado y si el paciente est
en condiciones, favorece su
colaboracin.

Evita las infecciones cruzadas.

Lavarse las manos.

La prdida de tiempo y esfuerzo

energa.
Preparar el material y equipo.

Observar cuidadosamente el hemocomponente, Administracin segura y precisa.

buscando fugas en el paquete, cambios en el color del
contenido, presentacin o temperatura. Comprobar varias
veces que sea el tipo de hemocomponente indicado para
el paciente.
Los signos vitales son
manifestaciones de vida y
cualquier alteracin debe ser
detectada a tiempo. Las
condiciones hemodinmicas
deben evaluarse antes de iniciar el
procedimiento, para evitar
Tomar los signos vitales y valorar las condiciones complicaciones en los pacientes.
hemodinmicas del paciente.
 Administracin segura y precisa.

Identificar al paciente por nombre y apellido y Dar

preparacin fsica: Posicin de decbito dorsal
Evita las infecciones cruzadas.

Lograr el paso de
Lavado de manos y colocacin de guantes y cubrebocas. hemocomponente a la circulacin
perifrica.

Colocacin de equipo de transfusin al paquete y purgar.

Valorar la funcionalidad del equipo

Instalar el equipo de infusin al equipo de venoclisis con
y preveer posibles complicaciones.
tcnica estril.

Iniciar la infusin a un ritmo lento y permanecer con el

paciente.

En caso de ocurrir alguna complicacin, se debe Cumplir con el tiempo

suspender la infusin y avisar de inmediato al mdico recomendado de infusin segn el
encargado. caso.

Si no surgen complicaciones, moderar la velocidad de Valorar posibles complicaciones y

infusin. actuar al momento.

Durante la transfusin valorar parmetros vitales, ritmo de

infusin, acceso perifrico y posibles incidencias.
Mantener la bioseguridad.

Al terminar la infusin, cerrar la llave de paso y retirar el

equipo usando las medidas universales de seguridad y
proteccin. Y desecharlo Valorar para su futuro uso, si es
necesario.

Asegurar la permeabilidad de la va.

 Valorar el estado del paciente y
asegurar su bienestar.

Tomar parmetros vitales y dejar cmodo al paciente.

Permiten el seguimiento oportuno y
sistemtico del paciente.

Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de

enfermera.

11.- RESULTADO DEL A) Reaccin transfusional sangunea

B) Termorregulacin eficaz
PROCEDIMIENTO

12.- GLOSARIO DE Transfusin: Administracin por va endovenosa de hemoderivados con fines

TRMINOS teraputicos.
Hemoderivado: Producto derivado de la sangre humana.
Plasma es la fraccin lquida y acelular de la sangre. Se obtiene al dejar a la sangre
desprovista de clulas como los glbulos rojos y los glbulos blancos
Plaquetas o trombocitos son fragmentos citoplasmticos pequeos, irregulares y carentes
de ncleo, de 2-3 m de dimetro, derivados de la fragmentacin de sus clulas
precursoras, los megacariocitos; la vida media de una plaqueta oscila entre 8 y 12 das.
Crioprecipitados son un concentrado del factor VIII que contienen 100 a 200 mg de
fibringeno. Es extrado por centrifugacin del plasma fresco y su conservacin es igual
a la enunciada para el plasma.
13.- BIBLIOGRAFA
1. Rio B. Manejo de Hemoderivados (2013).Salud Madrid. [en lnea] disponible en:
http://www.enfermeriajw.cl/pdf/Hemoderivados.pdf

2. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.

Elservier, 2015.

3. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

4. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.
PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL Colocacin de sonda vesical
PROCEDIMIENTO
Debido a la mayor complejidad en el cuidado de los recin nacidos (RN), el sondaje vesical es
hoy una tcnica habitual en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Si bien se
trata de una tcnica simple, su ejecucin inadecuada puede ocasionar complicaciones graves
2.- CONCEPTO para el recin nacido como son las infecciones, estenosis uretral e incluso laceraciones de la
vejiga y/o la uretra.
Es la introduccin a travs de la uretra de una sonda hasta la vejiga para drenar orina.
Obtencin de orina para cultivo cuando la puncin suprapbica est contraindicada o no fue
exitosa.
Medicin exacta y continua de la diuresis en pacientes crticamente enfermos.
Aliviar la retencin urinaria en pacientes con alteraciones neurolgicas o en tratamiento con
3.- OBJETIVO (S)
medicaciones que disminuyen la dinmica vesical (por ejemplo: opioides).
Administracin de sustancias de contraste para estudios diagnsticos (por ejemplo:
cistoureterografa).
Medicin de la presin intra-abdominal
Las sondas vesicales pueden clasificarse de acuerdo con su tamao, composicin, cantidad de
vas o lmenes (con o sin baln) y grado de rigidez. En neonatologa se recomienda el uso de
sondas blandas de silicona o l-tex, del tamao adecuado al paciente. El uso de sondas con baln
insuflado suele ser innecesario si se logra una correcta fijacin de la misma.
4.- VALORACIN Abierto
INICIAL La sonda vesical se conecta a una tubuladura que drena la orina directamente en un frasco
abierto. No se recomienda el uso de este sistema debido al alto riesgo de infeccin asociado.
Cerrado
En estos sistemas la sonda vesical se conecta a una tubuladura que drena la orina a una bolsa o
reservorio rgido (urmetro). En el extremo distal del colector existe un clamp o llave que permite
vaciar la bolsa segn necesidad, sin abrir el sistema.

5.- PATRN Patrn Funcional: eliminacin

FUNCIONAL Y g) Dominio: 3 eliminacion/ intercambio
DOMINIO NANDA Clase: 1 sistema urinario
AFECTADO.

Patrn Funcional: eliminacion

h) Dominio: 3 eliminacion/ intercambio
Clase: 1 sistema urinario
6.-ETIQUETAS
DIAGNSTICAS
a) retencin urinaria
 b)deterioro de la eliminacion

Equipo
Barbijo y gorro
Guantes estriles
Gasas estriles
Antispticos (clorhexidina , yodopovidona)
Campos estriles: uno fenestrado y uno liso
7.- EQUIPO Lubricante: agua destilada estril o clorhidrato de lidocana 2% (jalea)
MATERIAL
Sonda vesical de calibre adecuado al tamao del paciente
Cinta mtrica
Elementos para fijar: hidrocoloide y cinta adhesiva o apsito transparente
Si se desea tomar una muestra se necesitar adems un frasco estril para la recoleccin de la
misma.
Si se desea realizar medicin de la presin intra-abdominal ser preciso contar con: llave de 3
vas, conector, domo o transductor de presin conectado a monitor multiparamtrico.

Infeccin: uretritis, cistitis, pielonefritis y sepsis

Todos los neonatos, incluso los recin nacidos de trmino, tienen un sistema inmune inmaduro
que los vuelve especialmente susceptibles frente a infecciones. Es la complicacin ms habitual
y su incidencia es directamente proporcional al tiempo de permanencia de la sonda. Algunos
autores hablan de una incidencia que vara entre el 3 y el 10% por da de la cateterizacin (5).

8.- La infeccin se produce por el ingreso de grmenes a la vejiga. Desde all pueden migrar al tracto
CONSIDERACIONES urinario superior y a la sangre.
ESPECIALES Puede prevenirse manteniendo la esterilidad en el momento de la colocacin y en el circuito
cerrado de recoleccin. Se debe evitar el reflujo de orina desde el sistema hacia la vejiga. Esto
se logra mantenindolo siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente.
Mantener la adecuada higiene perineal. Es comn observar un mnimo filtrado de orina alrededor
de la sonda. Ser necesario mantener la zona limpia y seca para evitar lesiones cutneas.
Retirar la sonda tan pronto como sea posible.

a) sonda vesical:
Conectar el catter urinario a la bolsa de drenaje de pie de la cama o a la bolsa de pierna.
9.- INTERVENCIN
Controlar ingesta y alimentacin
Explicar el procedimiento y el funcionamiento de la intervencin
Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado
 b) manejo de eliminacin urinaria
Anotar la ltima eliminacin, si procede.
Control peridico de la eliminacin urinaria.
Restringir lquidos si procede.

Cuidados de enfermera en paciente con defecto del tubo neural

Actividad Fundamentacin
1. Antes de comenzar es importante hablar con los padres, Preferentemente el
mantenindolos al tanto de los procedimientos que se procedimiento se realiza con
realizarn, las causas y la importancia de los mismos. dos operadores: uno
colocar la sonda mientras el
otro lo asiste y contiene al
recin nacido. Para disminuir
el dolor, puede administrarse
una dosis de sacarosa que
variar de acuerdo al
protocolo de la UCIN (0,012 g
a 0,12 g).

2. Varones:
Mientras el operador prepara la mesa con todo el material, el As obtendr la cantidad de
10.- ayudante coloca al recin nacido en decbito dorsal con las centmetros a introducir para
PROCEDIMIENTO piernas separadas y flexionadas y procede a medir la asegurar una adecuada
distancia existente entre la punta del pene hasta la mitad de posicin de la sonda.
la distancia entre la snfisis pubiana y el ombligo.

3. El ayudante realiza una primera higiene del pene con

clorhexidina, comenzando por el meato y movindose en
direccin proximal.
4. El operador, previo lavado de manos, se coloca los guantes
estriles y cubre el perin con el campo fenestrado. Luego
realiza una segunda higiene con yodopovidona dejando
actuar al antisptico durante 30 segundos y retirndolo luego De esta manera se minimiza
con una gasa y agua destilada estril. el riesgo de contaminacin
de la uretra.

5. Con la mano no dominante retirar el prepucio y visualizar la

Mantener la esterilidad del
uretra. Sostener el pene de manera que forme un ngulo de
material. Evitar infecciones al
45 con respecto a las piernas, para enderezar la uretra
peneana y evitar lesionarla. Con la mano dominante insertar paciente.
suavemente el catter en el meato hasta la medida deseada.

Durante la insercin
traccionar el pene
ligeramente hacia arriba para
6. Observar la aparicin de orina a travs de la sonda, enderezar la uretra. A la
recolectar la muestra para cultivo o conectar al circuito altura del esfnter externo
cerrado de recoleccin. Si as lo requiere, conectar la sonda suele haber algo de
vesical a una llave de 3 vas y a un transductor de presin resistencia. La misma cede al
para medir la PIA. mantener la sonda en el lugar
unos segundos o minutos. Es
importante no forzar el pasaje
de la sonda ya que se podra
lesionar la uretra creando
una falsa va.
 Si la sonda quedara
colocada, la misma deber
fijarse al pene con parche
7. Nias: hidrocoloide y apsito
Los primeros pasos son iguales que en el varn. La medicin transparente o cinta adhesiva
se realizar desde el meato uretral hasta la mitad de la al abdomen y no a la pierna.
distancia entre la snfisis pubiana y el ombligo De esta manera se disminuye
el riesgo de estenosis
causadas por la presin de la
sonda sobre la uretra
posterior, en el ngulo que se
forma entre el pene y el
escroto.

8. Lubricar la punta del catter con agua destilada o clorhidrato

de lidocana al 2% en jalea.

9. Para la higiene, separar los labios mayores y realizarla de

adelante hacia atrs (hacia el ano) As obtendr la cantidad de
centmetros a introducir para
asegurar una adecuada
posicin de la sonda.
10. Se cubre la zona perineal con una compresa fenestrada y se
lubrica la sonda igual que con el varn.

11. Antes de comenzar la insercin, es necesario visualizar el

meato. Recordar que se encuentra entre el introito vaginal,
que es la estructura ms prominente, y el cltoris.

12. Insertar el catter con suavidad los centmetros medidos.

Evitar la contaminacin fecal.

13. Fijar la sonda a la pierna o abdomen con hidrocoloide y cinta

adhesiva o apsito transparente.
 Puede ser difcil de visualizar.
En ocasiones se encuentra
en un pliegue del introito-

Si no se obtiene orina, es
posible que se haya
introducido la sonda en la
vagina. De ser as, ser
necesaria la colocacin de
una nueva sonda estril.

Poner fecha de instalacin.

a) Continencia urinaria
Reconoce la urgencia de miccin
Miccin >150ml cada vez
Vaca la vejiga completamente
Ausencia de prdida de orina al aumentarla presin abdominal
11.- Resultado del
Procedimiento

b) Eliminacin urinaria
Patrn de eliminacin en el rango esperado
Cantidad de orina
Digestin de lquidos adecuada
Vaca la vejiga completamente.
Retencin urinaria
 Fenestrada: hace referencia a una superficie que tiene una o ms aberturas o
hendiduras. En medicina, un campo fenestrado tiene una abertura adhesiva que permite
12.-GLOSARIO DE dejar al descubierto la zona donde se va a realizar una intervencin quirrgica con el fin
TRMINOS de mantener la zona estril.

Pielonefritis: Infeccin del rin y de la pelvis renal

Pginas en internet
1. Albert Mallafr C, Molina Pacheco F, Rum Belmonte L. Tratado de enfermera en cuidados
crticos peditricos y neonatales, Seccin 9: Procedimientos
nefro-urolgicos, Cap. 141. Sondaje vesical.
Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo141/capitulo141.htm
Consulta Septiembre 2009
2. University College London Institute of Child Health. Clinical guidelines: neonatal ureteral
catheters. Revisado 4 de junio de 2008
Disponible en
13.- BIBLIOGRAFA http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cpg_guideline_00144
Consulta Octubre 2009
Libros
3. Ceriani Cernadas J M. Cateterismo uretral. En Ceriani Cernadas JM. Manual de procedimientos
en neonatologa. 1 edicin. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana, 2005; p. 266-270.
4. Gomella TL y col. Neonatologa. 4 edicin. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana,
2002, p.185.
Revistas
5. Duarte M, Castro G. Infecciones asociadas a catter vesical en neonatologa. Rev Hosp Mat
Inf Ramn Sard 2004; 24 (4) pg. 183-186 Disponible en
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/HomRevRed.jsp?iCveEntRev=912
1.- TTULO DEL
FOTOTERAPIA
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Es una tcnica basada en la exposicin directa del recin nacido a la luz blanca o azul.
3.- OBJETIVO (S)
Disminuir la bilirrubina mediante fotooxidacin en el nivel de piel, para ser excretada por
bilis, heces y orina.
Prevenir las complicaciones derivadas del uso de la fototerapia.
Valorar la efectividad del tratamiento mediante la disminucin de la bilirrubina srica.
4.- VALORACIN Antecedentes que se toman en cuenta para realizar el procedimiento:
INICIAL
La fototerapia est indicada en el recin nacido a trmino cuando la cifra de bilirrubina
es superior a 12 mg/dL.
Si se trata de recin nacidos prematuros, la cifra de bilirrubina admitida pasa a ser de 8
mg/dL.
Es importante recordar que cada nio requiere una valoracin individual, por lo que
existen graficas que aconsejan el tratamiento a seguir segn la edad, el peso y las cifras
de bilirrubina del mismo.

Contraindicaciones:
No suele estar indicada ms all de los primeros cinco das de vida en los neonatos a
trmino y de los siete primeros das de vida en los pretrmino.
Despus de una exanguinotransfusin.
5.- PATRN
FUNCIONAL O
Patrn Funcional: Nutricin
DOMINIO NANDA
AFECTADO. f) Dominio: 2 nutricin
Clase: 4 metabolismo

Patrn Funcional: Seguridad/Proteccin

g) Dominio: 11 seguridad/Proteccin
Clase: 6 Termorregulacin
6.- ETIQUETAS a) Ictericia neonatal (00194)
DIAGNSTICAS

b) Riesgo de desequilibrio de la temperatura (00005)

7.- EQUIPO Lmpara de fototerapia: las que de manera habitual se utilizan son las lmparas
MATERIAL fluorescentes y las halgenas.

Las lmparas para aplicar fototerapia pueden ser de los

siguientes tipos:
Lmpara de tubos fl uorescentes. Tiene de 6 a 8 tubos de luz-da, blanco fro, azul o
azules especiales (espectro estrecho).
 Lmpara de halgeno-tungsteno, con tres luces. Pueden ir solas o formando parte de
un sistema calentador radiante.
Lmpara de luz fra de fi bra ptica (almohadilla fibro-ptica). Generan luz de una
lmpara de alta densidad a una capa de fi bra ptica.

Gafas oclusoras del tamao adecuado al recin nacido.

Solucin fi siolgica y gasas para la higiene ocular.
8.- No se debe aplicar fototerapia si no hay trnsito intestinal y en patologa biliar
CONSIDERACIONES obstructiva.
No aplicar pomadas, cremas o lociones a la piel del recin nacido sometido a
ESPECIALES fototerapia, ya que pueden producir bronceado o quemadura
9.- INTERVENCIN a) Fototerapia neonatal (6924)

b) Regulacin de la temperatura (3900)

10.- PROCEDIMIENTO Actividad Fundamentacin

c) Verificar el correcto funcionamiento del equipo de a) Al verificar el buen

fototerapia elegido con anterioridad funcionamiento se previenen
accidentes
La eficacia de la fototerapia
d) La distancia que debe haber entre la lmpara y el depende mucho de la intensidad de
recin nacido es de 45 a 50 cm la luz y el buen funcionamiento de
No interponer objetos entre el nio y la fuente la misma
emisora de luz La intensidad de la luz deber
encontrarse en un rango til entre
420 y 480 nanmetros (los tubos
h) Poner al recin nacido desnudo en la cuna o
incubadora fluorescentes se cambian cada 2
000 horas y las lmparas
halgenas cada 1 000 horas, pues
disminuyen su efecto teraputico)

i) Colocar un antifaz, vendaje adecuado o ambos b) La distancia es la recomendada

para ocluir los ojos del recin nacido, verificando
antes que los ojos estn bien cerrados
Retirar el antifaz en cada toma de alimento y/o por
lo menos cada ocho horas
(la mayora de las veces) por el
fabricante, para evitar cualquier
tipo de quemadura

c) La accin de la fototerapia
j) Encender la fototerapia y corroborar la intensidad alcanza una superficie ms
de la luz extensa

k) Verificar signos vitales cada dos horas
l) Realizar cambios posturales cada tres horas
m) Balance hdrico riguroso
n) Valoracin de las heces
d) Evita algn tipo de lesin en la
retina provocada por la luz
excesiva
Se debe revisar de manera
continua la correcta colocacin de
la oclusin ocular, evitando la
compresin nasal
Para promover la estimulacin
visual y se aprovecha para hacer
aseo ocular con solucin fisiolgica
y gasas, y as evitar algn tipo de
infeccin/conjuntivitis
e) Habra que interrumpirla el
menor tiempo posible, por ejemplo,
durante la alimentacin, algunos
procedimientos o ambos
Anotar las horas de funcionamiento
de las lmparas, siguiendo las
Indicaciones del fabricante.
f) Monitoreo hemodinmico
El monitoreo de la temperatura es
indispensable por la tendencia a la
hipertermia
g) Favorece la regularidad del
efecto luminoso en toda la
superficie corporal de
modo uniforme
h) Debido a las prdidas
insensibles de agua por la accin
del calor (alrededor
del 40% cuando el paciente est
bajo fototerapia), resulta
importante monitorear la diuresis y
la hidratacin del recin nacido
 i) Sern de color verde y de poca
consistencia; la orina ser oscura
debido a los productos de foto
degradacin.

11.- RESULTADO a) Eliminacin intestinal (0501)

DEL

b) Termorregulacin (0800)
PROCEDIMIENTO

12.- GLOSARIO DE
TRMINOS
Bilirrubina: Pigmento amarillo que se encuentra en la bilis y se forma por la degradacin
de la hemoglobina
13.- BIBLIOGRAFA
5. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017. Ed.
Elservier, 2015.

6. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de

Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

7. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013

8. Valverde I, Mendoza N, Peralta I (2013) (1 Ed) Enfermera Peditrica. Mxico: Editorial

El Manual Moderno.
PROCEDIMIENTO

1.- TTULO DEL Termorregulacin

PROCEDIMIENTO
El centro del sistema de termorregulacin del cuerpo se localiza en la regin del hipotlamo,
responsable del mantenimiento de un punto especfico de temperatura para el organismo. Esta
regin contiene neuronas termosensitivas, cuya frecuencia de descarga es afectada por la
2.- CONCEPTO temperatura de la sangre que fluye por el hipotlamo y, adems, por un balance a travs de
un mecanismo de retroalimentacin desde los receptores de las neuronas perifricas de fro y
calor, localizadas en piel y msculos. La integracin de estas seales mantiene la temperatura
corporal normal.
Demostrar la tcnica correcta de posicionar al recin nacido hospitalizado, en incubadora,
mesa de calor radiante o cuna; y durante el momento de alimentacin o cargado. Conservar
3.- OBJETIVO (S) los principios de tcnica asptica durante el desarrollo de la prctica en el ambiente
hospitalario. Observar los comportamientos de Bioseguridad al estar en la unidad de cuidado
de recin nacidos.
 Se trata de una respuesta normal del organismo a la infeccin e incluso puede generar
beneficios, como limitar la replicacin de algunos virus comunes. Es un sntoma que necesita
4.- VALORACIN ser evaluado en el contexto global del cuidado del nio .El cuerpo puede manifestar hipertermia
INICIAL (aumento de la temperatura corporal) y para ello existe el control trmico por medios fsicos,
que consiste en disminuir el calor de la manera ms natural posible, sin estimular la
termognesis (la capacidad de generar calor en el organismo).
5.- PATRN
FUNCIONAL Y Patrn Funcional: eliminacion
DOMINIO NANDA
AFECTADO. i) Dominio: 3
Clase: 4 absorcion

Patrn Funcional: metabolico

j) Dominio: 3
Clase: 5 hidratacion
a) riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

6.-ETIQUETAS
DIAGNSTICAS b) dficit de volumen de liquidos

Compresas.
Tina de bao o artesa.
7.- EQUIPO MATERIAL
Toalla.
Termmetro
Los nios pequeos tienen tendencia a alcanzar picos febriles ms elevados que los nios
mayores, debido a la inmadurez del centro termorregulador que es el hipotlamo. Se considera
8.- fiebre a toda temperatura axilar superior a 38 grados centgrados.
CONSIDERACIONES
Segn los grados, se utiliza la siguiente terminologa:
ESPECIALES
< 36 C, hipotermia.
De 36.5 a 37.4 C, normotermia o temperatura normal.
De 37.5 a 38 C, febrcula. Mayor de 38 C, fiebre

A) regulacin de la temperatura
9.- INTERVENCIN
B)monitorizacin de signos vitales

Cuidados de enfermera en paciente con defecto del tubo neural

10.- PROCEDIMIENTO
Actividad Fundamentacin
 MEDIOS FSICOS La comunicacin influye en la
cooperacin del paciente y el familiar
14. Preparar el equipo, informar al familiar
Retirar el exceso de ropa del nio El exceso de ropa aumenta el calor
Ofrecer agua, o lquidos frescos La fiebre ocasiona irritabilidad y
molestias generales
Mejorar la ventilacin.
Tomar la temperatura corporal axilar, para conformar
hipertermia. Si la fiebre no disminuye, aplicar paos
o compresas hmedas con agua tibia de 35 a 36 C
en frente, axilas y abdomen

La prdida de calor ocurre por piel y

pulmones
15. Repetir el cambio de compresas por nuevas
compresas hmedas cada 5 min, evitando que
estn heladas. Enfriar la periferia de la piel demasiado
puede provocar que el cuerpo enve
16. Si no hay mejora de la temperatura corporal, seales a la mdula espinal y al
proceder al bao antitrmico, el cual no debe cerebro, y generar vasoconstriccin
exceder los 20 min, pues provocara temblores y Tomar la temperatura corporal de
que aumente la temperatura corporal. preferencia en la axila hasta normalizar
la temperatura corporal

LA APLICACIN DE CALOR
a) aplicacin de calor con bolsa de agua
caliente
Verter agua en la bolsa revisada con anterioridad, a
una temperatura de entre 37 a 38 C, hasta 2/3 de su
capacidad; en una superficie plana, sacar el aire
residual y taparla, colocando el tapn; secar y cubrir
la bolsa con una compresa o toalla, incluyendo el
tapn; colocar la bolsa en la zona requerida, vigilar
de forma constante el rea de aplicacin cada 20 a
30 minutos; cambiar la bolsa las veces que sea
necesario; al terminar el tratamiento, retirar la bolsa y
colgarla hacia abajo sin tapar, y registrar reacciones
locales y generales en la zona de aplicacin
 b) cojn y cobertor elctrico
Antes de su uso, es importante comprobar el voltaje
de stos.
Ventajas: Producen calor constante. Son ligeros y
brindan sensacin de bienestar.
Desventajas: Riesgo de cortocircuito al contacto con
oxgeno. Su limpieza es difcil.

c) lmpara de rayos infrarrojos

Producen calor radiante desde la porcin infrarroja
del espectro de luz, la radiacin penetra en 3 mm de
tejido como mximo, dando calor superficial; su uso
es frecuente en lceras por presin o ante
incapacidades ortopdicas en particular. Las
precauciones para su aplicacin son las siguientes:
La piel debe estar seca y limpia. Se aplica slo por
10 a 15 minutos .No debe colocarse debajo de la
ropa, para evitar que-maduras en la piel. No enfriar la
zona tratada despus de aplicar el calor.

d) lmpara de rayos ultravioleta

Se utiliza la porcin ultravioleta del espectro solar.
Los rayos son de alta frecuencia y de longitud corta.
Su uso requiere la supervisin profesional para evitar
la sobreexposicin.

e) Calentador
Es otro productor de calor radiante. Se aplica en
zonas como abdomen, trax o extremidades
inferiores. Es un arco metlico provisto de varios
focos; el metal refleja el calor producido por los focos
hacia la zona expuesta. Este mtodo no debe
exceder los 52 C

f) compresas de agua caliente

Las compresas pueden aplicarse hmedas, estriles
y no estriles, para mejorar la circulacin en
lumbalgias, espasmos musculares o abscesos en
fase aguda, acelerando procesos supurativos.
La forma de aplicacin de las compresas hmedas
calientes es la siguiente:
1. Mantener la compresa o apsito en agua caliente.
2. Exprimir, quitando el exceso de agua, para que no
escurra.
3. Aplicar en la zona indicada a la temperatura que el
paciente la tolere.
4. Cambiar las veces necesarias de 10 a 15 min,
evitando que se enfren, manteniendo la temperatura
requerida

g) bao teraputico
Algunas veces se agregan sustancias al bao
teraputico, como almidn, bicarbonato de sodio,
avena, azufre, solucin salina, alquitrn y soya, para
lograr efectos fi siolgicos. Estos baos son de corto
tiempo, estimulantes y producen sensacin
refrescante, relajacin muscular y disminucin de
fatiga e irritabilidad, ya que el bao prolongado
produce agotamiento y efectos similares. Este
mtodo se puede utilizar con agua tibia o caliente

CONTROL DE TEMPERATURA POR MEDIOS

QUMICOS
La fiebre es el principal motivo de consulta al mdico
pediatra; se presenta en 80% de los casos, sobre
todo en enfermedades de tipo infeccioso; las causas
endgenas y exgenas o pirgenos provocan fiebre.
Estas sustancias, a su vez, estimulan clulas del
organismo que liberan una serie de mediadores del
husped, llamados pirgenos endgenos. Son
citocinas producidas por clulas de monocitos
macrfagos; cuando entran en circulacin sistmica,
estimulan el rea preptica del hipotlamo (centro
termorregulador), liberando sustancias llamadas
prostaglandinas, las cuales, a travs de un
neurotransmisor, aumentan el punto de la regulacin
de la temperatura.

AGENTES ANTIPIRTICOS
 Deben tener las siguientes caractersticas: Eficaces
para reducir la fiebre.
Tener efectos secundarios mnimos.
Bajo costo.
Disponibilidad en forma lquida o supositorios.
Poca incidencia de interaccin con otros
medicamentos.

El paracetamol (acetaminofn) es el frmaco ms

empleado para estos casos, pues es un inhibidor de
la ciclooxigenasa en el tejido perifrico; es ms
potente. Ayuda a sentirse mejor al nio, pues se
oxida en el cerebro, est disponible en suspensin y
supositorios. La dosis recomendada es de entre 10 y
15 mg/kg de cuatro horas por va oral y de 20 mg/kg
si se administra por va rectal. El ibuprofeno, derivado
del cido propinico, es antipirtico, analgsico y
antiinflamatorio. Acta bloqueando la sntesis de
prostaglandinas E2, a travs de la ciclooxigenasa. Es
el segundo frmaco ms utilizado en pediatra. Sus
propiedades antiinflamatorias y analgsicas
proporcionan ventajas adicionales, actuando ms
rpido, y su efecto es ms prolongado (de 6 a 8
horas), en lugar de las cuatro horas del paracetamol.
La dosis como antipirtico es de 10 mg/kg, repartida
en 3 o 4 tomas. Se encuentra en suspensin oral y
comprimidos. Otros antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) tienen efecto antipirtico similar al del cido
acetilsaliclico y el paracetamol, pero con
consecuencias secundarias. Los corticoides son los
antipirticos ms potentes, ya que no slo inhiben la
actividad de la fosfolipasa A2, interfiriendo el
metabolismo del cido araquidnico y la sntesis de
prostaglandinas, sino que tambin bloquean la
produccin de citoquinas pirognicas. El cido
acetilsaliclico fue el analgsico antipirtico ms
utilizado hasta 1980. Su uso disminuy de forma
considerable, al sugerirse una asociacin entre la
administracin en procesos febriles, como la varicela
y gripe, con el sndrome de Reye. Se utiliza con
frecuencia en forma de tabletas y dosis como
antipirtico de 10 a 15 mg/kg/dosis; se puede
administrar 4 o 5 veces al da.
11.- RESULTADO DEL c) termoregulacin
 PROCEDIMIENTO d) manejo ambiental

12.-GLOSARIO DE
TRMINOS
Acevedo SI: Sndrome febril manual de pediatra ambulatoria. Espaa: Editorial Mediaterrneo,
2003: 328-340.
Nelson W: Tratado de pediatra, 158 edicin. Mxico: Editorial McGraw Interamericana 1997:
867-869, 874-881.
Reyes-Gmez E: Fundamentos de enfermera. Ciencia, mtodo y tecnologa. Mxico: El
Manual Moderno, 2009: 501-506.
13.- BIBLIOGRAFA
Rodrguez DE, Rangel RL: Urgencias peditricas. Mxico: Ediciones Mdicas del Hospital
Infantil de Mxico, 1996.
Ruiz-Domnguez JA: Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. Espaa: Editorial
Publimed 2009.
Ruiz-Gonzlez MD, Martnez-Barellas MR, Gonzlez-Carrin P: Enfermera peditrica. Tomo
II. Madrid: Editorial DAE, 2012: 416-421.

PROCEDIMIENTO
1.- TTULO DEL DOSIFICACIN, DILUCIN Y MINISTRACIN DE FARMACOS.
PROCEDIMIENTO
2.- CONCEPTO Dosicacin: procedimiento mediante el cual se administra y ministra un frmaco con dosis
prescrita y dilucin necesaria por vas orales, parenterales o ambas, con n preventivo, curativo,
teraputico o de diagnstico.
Cantidad del frmaco que se debe administrar para obtener un efecto determinado.
Dilucin: compuesto que resulta de disolver cualquier sustancia en un lquido (soluto y un
solvente). Acto de disminuir la concentracin de un soluto en su disolvente.
Aforar: procedimiento que consiste en llevar un frmaco hasta el nivel deseado de solucin.
3.- OBJETIVO (S) Garantizar la ministracin de frmacos de una forma segura, racional, oportuna, eciente
y con un mnimo de riesgos.
Asegurar la correcta aplicacin de frmacos por las diferentes vas de ministracin, en
dosis teraputicas prescritas.
Corroborar el clculo de las dosis solicitadas de frmacos, ya sea en dosis mltiples o en
dosis nica, as como identicar de forma correcta el frmaco, mecanismo de accin, va,
farmacocintica, farmacodinamia, efectos secundarios y tratamiento.
Conocer la va de administracin y diluir de manera adecuada el frmaco prescrito.
 Identicar el frmaco, ya sea por sus agentes qumicos o genricos.
Llevar a cabo el clculo de las dosis de los frmacos y corroborar con la dosis prescrita,
para garantizar dosis teraputicas e identicar dosis txicas.
Reconocer alergias medicamentosas antes de la ministracin de los frmacos prescritos,
para disminuir en gran medida complicaciones, como choque analctico o incluso la
muerte en los pacientes.
Hacer las anotaciones correspondientes en los registros clnicos de enfermera con
seguridad y oportunidad.
4.- VALORACIN Garantizar un tratamiento farmacolgico adecuado a los usuarios.
INICIAL Disminuir riesgos, errores y complicaciones en la administracin de medicamentos.
Ofrecer una gua de consulta al personal de enfermera.
o Proteger legalmente al profesional de enfermera en las actividades inherentes a
la prctica.
5.- PATRN
FUNCIONAL O
Patrn Funcional:
DOMINIO NANDA
AFECTADO. a) Dominio: 11 Seguridad/Proteccin
Clase: 5 Procesos defensivos

6.- ETIQUETAS a) Riesgo de respuesta alrgica (00217) p. 423

DIAGNSTICAS
7.- EQUIPO
Tarjeta: nombre del nio, nmero de cama y medicacin prescrita.
MATERIAL
Registro.

Nombre del frmaco.

Dosis.

Va de administracin y hora de administracin.

Charola con jeringas (1, 5 y 10 mL), agujas (cal. 20, 21), torundas con alcohol, vasitos
graduados o conos de papel, agua inyectable.
Guantes, cubrebocas y bata.
Bolsa para desechos.
Depsito de material punzocortante.
Frmacos indicados.
Campana de ujo laminar, si existe en la institucin; si no es as, hacer el procedimiento
en un rea especca, cerrada, empleando tcnica estril en la preparacin de los
frmacos.
8.- o Vericar indicaciones mdicas.
CONSIDERACIONES o Conocer el frmaco, su presentacin y dosis teraputica.
o Estar al tanto del estado del paciente, diagnstico mdico, peso y edad.
ESPECIALES o Identicar alergias medicamentosas del paciente.
o Aplicar la regla de los Diez correctos y la Regla de Oro (la caducidad del frmaco).
o Llevar a cabo la Dosicacin y dilucin adecuadas.
o Evitar mezclar frmacos, ya que se puedan cristalizar y tener interacciones
medicamentosas.
o Preparar los frmacos con la tcnica adecuada.
o Aplicar los frmacos con la tcnica adecuada.
9.- INTERVENCIN a) Manejo de la medicacin (2380) p. 284
10.-
PROCEDIMIENTO
Actividad Fundamentacin
Lavarse las manos Es una medida de precaucin estndar, que
disminuye las infecciones cruzadas.
Es necesario contar con un lugar especfico,
limpio y seguro para la preparacin de
Trasladarse al rea destinada para la frmacos, dependiendo de los recursos de la
preparacin de frmacos, ya sea el cuarto de institucin.
frmacos o la campana de flujo laminar, que
es lo ideal.
Previene prdida de tiempo.

Verificar que estn los frmacos a utilizar

La preparacin de frmacos es un
Colocarse cubrebocas, bata y guantes.
procedimiento que debe mantener las normas
de seguridad y asepsia.

Preparar el carro Pasteur, o charola con el Ahorra tiempo y esfuerzos innecesarios.

material y equipo necesario

Tomar la tarjeta que corresponde al horario

La doble verificacin reduce la posibilidad de
Identificar los datos del paciente:
errores.
Nombre
Nmero de cama
Diagnstico mdico
Fecha Alergia a algn frmaco
Durante la preparacin:
Identificar el frmaco y aplicar los diez
correctos y la regla de oro (comprobar la
caducidad)
Verificar el frmaco en la tarjeta con la nota
mdica
1. Paciente correcto.
2. Dosis correcta.
3. Va de administracin correcta.
4. Hora correcta.
5. Frmaco correcto.
6. Fecha de caducidad correcta.
7. Informar al paciente, padre o tutor acerca
del frmaco que va a ministrar.
8. Indagar sobre posibles alergias
medicamentosas.
9. Regular la velocidad del volumen,
registrar el frmaco aplicado en la hoja de
enfermera.
10. Monitorear de forma constante al
paciente e identificar posibles reacciones
secundarias.

DURANTE LA MINISTRACIN:

Tomar la dosis indicada.

Medidas de seguridad:
1. Conservar el membrete de los frmacos
que les corresponde
2. Verificar si el frmaco tiene ciertas
especificaciones
3. Verificar el nombre del paciente con la La accin de los frmacos depende de su
tarjeta antes de ministrar el frmaco reaccin qumica en el organismo, del tejido que
lo recibe El personal de enfermera debe
4. No ministrar el frmaco si usted no lo conocer la accin de los frmacos que
prepar administra y los efectos que se desean.
Identicar la va de administracin y realizar la
dilucin correcta del frmaco prescrito
Ministrar el frmaco utilizando la dilucin
correcta
 Desarrollar la tcnica especfica de acuerdo Las medidas de seguridad permiten disminuir
con la va enteral o parenteral prescrita los errores y realizar una prctica segura
Calcular la dosis Reconstituir de forma
adecuada los frmacos
Utilizar las soluciones precisas para diluir los
frmacos La dosis del frmaco y la dilucin del mismo
dependen de la edad, peso y estado de salud en
Registrar el volumen de dilucin
general; as como de las condiciones
Concentracin mxima
hemodinmicas del paciente Enfermedades
Estabilidad del frmaco reconstituido o como insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca,
diluido Velocidad de la administracin e cardiomegalia, hipertensin arterial y taquicardia
infusin Frmacos que requieren son afecciones que requieren de un control
formulacin lquida oral Incompatibilidad estricto de lquidos y una valoracin minuciosa
del profesional de enfermera; se deben realizar
Identificar los efectos adversos ms
juicios clnicos para tratar a los pacientes con
importantes
seguridad y acorde con sus necesidades
Precauciones que se deben tener con cada
frmaco.

Registrar en la hoja de enfermera lo

siguiente: frmaco, hora, dosis, va,
velocidad y posibles eventos adversos

Los registros clnicos de enfermera forman

parte de los documentos mdico legales
Recuerde: Dentro de las Metas Internacionales
de la Seguridad del Paciente, la meta 3 es:
Mantener la seguridad de los frmacos de alto
riesgo

11.- RESULTADO DEL a) Respuesta a la medicacin (2301) p. 484

PROCEDIMIENTO

12.- GLOSARIO DE TRMINOS

13.- BIBLIOGRAFA

1. Valverde Molina Irma. Mendoza C Nancy A. Peralta Reyes Isabel C. Enfermera

Peditrica. Manual Moderno 2013.
 2. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2015-2017.
Ed. Elservier, 2015.

3. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de

Intervenciones de Enfermera (NIC), 6 Ed. Elservier Mosby, 2013.

4. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de
Enfermera (NOC), 5 ed. Ed. Elservier Mosby, 2013.

Procedimiento
1.- Ttulo del Cuidado de pacientes con defectos de tubo neural
Procedimiento

Los defectos del tubo neural son un grupo de malformaciones congnitas que se manifiestan en etapas muy
tempranas del desarrollo embriolgico, entre los das 25 y 35 de gestacin. Constituyen la segunda causa en
2.- Concepto el mundo de malformaciones congnitas, luego de las cardiopatas. Son defectos de causa multifactorial, que
combinan factores genticos y agentes teratognicos ambientales o medicamentosos y que pueden causar
la muerte o morbilidades asociadas permanentes.

Los cuidados de enfermera tiene objetivos que orientan el plan de atencin hacia tratar la infeccin, controlar
3.- Objetivo (s) la incontinencia y el estreimiento, evitar ulceras por presin y deformidades posturales de los miembros
inferiores, proporcionar apoyo permanente a la familia y capacitacin acerca del cuidado del nio.

Estos defectos pueden clasificarse de acuerdo a su ubicacin en ceflicos y caudales, abiertos o cerrados de
acuerdo a si hay o no exposicin al exterior de tejido nervioso.
Actualmente se clasifican fundamentalmente en base al sitio del tubo neural afectado, donde el cierre no se
produjo por falla de los mecanismos tisulares de adhesin. En funcin de
4.- Valoracin Inicial ello hay:

Espina bfida
Espina bfida oculta
Espina bfida qustica: meningoceles, mielomeningoceles, anencefalia y craneoraquisquisis.
Esta falla es la que determina la presencia de los diferentes tipos de defectos del tubo neural.

5.- Patrn Funcional y Patrn Funcional: percepcin de la salud- manejo de la salud

dominio NANDA
afectado. k) Dominio: 1 promocion a la salud
Clase: 2 manejo de la salud

Patrn Funcional:
l) Dominio:
Clase:

6.-Etiquetas
Diagnsticas a) riesgo de infeccion
 b) riesgo de lesion

7.- Equipo Material

La combinacin de factores genticos y ambientales le da a estas patologas, el carcter multifactorial por lo

cual debera implementarse un enfoque de riesgo en el control de salud de las mujeres frtiles y en el control
prenatal, a los fines de la prevencin y deteccin temprana.
A pesar de que los factores genticos, ya sea por alteraciones cromosmicas o transmisin hereditaria, son
8.- Consideraciones un componente de peso, en un alto porcentaje de casos (95%) no existen antecedentes familiares.

Especiales Los factores del entorno que ms relevancia presentan son:

Ambientales: exposicin al calor excesivo, solventes, plaguicidas.

Nivel socioeconmico bajo.
Enfermedad materna: deficiencia de cido flico, diabetes, hipertermia, obesidad, infecciones,
tabaquismo, alcoholismo.
Farmacolgicos: consumo materno de cido valproico y otros anticonvulsivantes.

a) administracin de medicamento
9.- Intervencin
b) prevencin de caidas

Cuidados de enfermera en paciente con defecto del tubo neural

Actividad Fundamentacin

17. Cuidado de la termorregulacin.

La regulacin trmica en pacientes con
defectos abiertos es ms dificultosa por las
prdidas insensibles aumentadas, que en
pacientes con defectos cerrados. Colocar al
neonato en incubadora permite mantener un
10.- Procedimiento nivel ptimo de humedad en el defecto y evita
los efectos del calor radiante si se utiliza una
servocuna.

El monitoreo no invasivo de la funcin

cardiorrespiratoria, as como de la tensin
18. Cuidado hemodinmico. arterial son fundamentales para el control
adecuado de la funcin, aunque en general
no presentan manifestaciones
hemodinmicas relacionadas con la patologa
especfica.
 Se implementarn cuidados habituales para
la edad gestacional y cuidados especiales
para el rea del defecto abierto, orientados a
prevenir la infeccin, mantener indemnes las
membranas limitando la prdida de lquido
19. Cuidado de la piel. cefalorraqudeo

La alimentacin por va enteral es la primera

eleccin, y conservarla hasta la instancia
quirrgica es una medida nutricional
apropiada, en tanto no haya dificultades con
la tolerancia. El balance horario de ingresos y
egresos permite evaluar el funcionamiento
vesical adems de aportar al cuidado
20. Cuidado nutricional. nutricional. La infusin endovenosa de
lquidos y electrolitos se reserva para el
momento prequirrgico previo a comenzar
con el ayuno..

El abordaje a la familia reviste diferentes

aristas de acuerdo a si hubo o no diagnstico
prenatal de la patologa en su hijo, dado que
el impacto inicial es sustancialmente
diferente. El primer contacto piel a piel con la
madre hay que propiciarlo inmediatamente.
En el caso de los defectos abiertos hay que
valorado y protegerlo previo a cualquier
manipulacin, de manera de permitir luego un
espacio prolongado de vinculacin mientras
se brinda acompaamiento a los padres.

21. Cuidado de la familia.

11.- Resultado del
e) Estado inmune
Procedimiento
f) Control de riesgos

12.-Glosario de
Trminos

1. Bulechek, G.M., Butcher, H.K. & Dochterman, J.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC),
6 Ed. Elservier Mosby, 2013.
3. Moorhead, S., Johnson, M., M.L. & Swanson, Ed. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC), 5 ed.
13.- Bibliografa Ed. Elservier Mosby, 2013.
4. NANDA. Diagnsticos de Enfermeros, definiciones y clasificaciones 2012-2014. Ed. Elservier, 2012.
6. Wilson, D. Manuel de Enfermera Peditrica de Wong. Sptima edicin. Ed. Mc Graw-Hill, 2009.

AFORACION DE MEDICAMENTOS:

Aforar: procedimiento que consiste en llevar un frmaco hasta el nivel deseado de solucin.

1. Revisar en la indicacin mdica la aforacin del frmaco

Ejemplo: (Midazolam 33 mg aforar a 7.2 ml)
2. Realizar la dosis del frmaco mediante la regla de 3
(Dosis indicada X mililitros de reconstitucin / gr-mg- mcg de la presentacin)
33 mg X 10 ml / 50 mg = 6.6 ml
3. Restar: cantidad de aforacin menos la dosis calculada.
 7.2 ml 6.6 ml = 0.6 ml
4. Tomar la cantidad de solucin (resultado de la operacin anterior) y diluirla con la dosis del frmaco calculada
Solucin 0.6 ml + Dosis de midazolam 6.6 ml = 7.2 ml

5. Para calcular la cantidad de medicamento y solucin que debemos aumentar para la aforacin del equipo de venoclisis se debe
realizar la siguiente operacin:

Divisin: 30 ml (purga de equipo) / aforacin indicada + 1

30 / 7.2 + 1= 5.17

El resultado de la operacin es la cantidad de veces que se multiplicara la dosis del medicamento y la solucin.
Dosis de midazolam: 6.6 ml x 5.17 = 34.12 ml
Solucin para aforar: 0.6 ml x 5.17 = 3.1 ml

PREPARACIN DE SOLUCIONES PARENTERALES:

Es una preparacin lquida, estril, con electrolitos, nutrientes o frmacos, procedente de un laboratorio o farmacia, para ser administrada
a un paciente en mltiples situaciones de salud.

1. Revisar en la indicacin mdica las soluciones indicadas. Ejemplo:

Sol. Glucosa al 10% 20 ml
Concentrado de Na 1.3 m
Gluconato de Calcio 1.2 ml
KCL 2 mEq
Albumina 2 ml

2. Realizar la suma de mililitros de todos los componentes (en la misma unidad, de no ser as se debe hacer una conversin mediante la
regla de 3)
P. Ejemplo KCL: 2 mEq x 10 ml / 20 mEq = 1 ml

Sol. Glucosa al 10% 20 ml

Concentrado de Na 1.3 m
Gluconato de Calcio 1.2 ml
KCL 2 mEq = 1 ml
Albumina 2 ml
= 25.5 ml
3. Para calcular la cantidad de soluciones que debemos aumentar para la aforacin del equipo de venoclisis se debe realizar la
siguiente operacin:

Divisin: 30 ml (purga de equipo) / total de la cantidad de soluciones +1

30 / 25.5 + 1 = 2.17 redondeado = 2.5

El resultado de la operacin es la cantidad de veces que se multiplicara la cantidad de cada componente de la solucin.

Sol. Glucosa al 10% 20 ml x 2.5 = 50 ml

Concentrado de Na 1.3 m x 2.5 = 3.25 ml
Gluconato de Calcio 1.2 ml x 2.5 = 3 ml
KCL 2 mEq = 1 ml x 2.5 = 2.5 ml
Albumina 2 ml x 2.5 = 5 ml
Total = 25.5 ml = 63.75 ml