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Enfermedades trombóticas

Gabriela de Larrañaga Hospital de Infecciosas Dr. F. J. Muñiz Laboratorio de Hemostasia y Trombosis Octubre 2014

MODELO CELULAR DEL SISTEMA DE

COAGULACIÓN

MODELO CELULAR DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN

Sistema PC/PS

Sistema PC/PS

Ciclo de la vitamina K / g-carboxilación

Factor

CH2

CH2

Factor

CH2

CHCOOH

  COOH COOH Glu carboxilasa g carboxi Glu
COOH
COOH
Glu
carboxilasa
g carboxi Glu
epoxidasa Vit K Vit K reducida epóxido reductasa reductasa Vit K
epoxidasa
Vit K
Vit K
reducida
epóxido
reductasa
reductasa
Vit K

Anticoagulante oral

Anticoagulante oral

Factores dependientes de vitamina K

o

Factor II

o

Factor VII

o

Factor X

o

Factor IX

o

Proteína C

o

Proteína S

o

Proteína Z

IIa II V Plaq Va Xa vWF Fibrinógeno Fibrina XI VIII X IXa VIIIa XIa
IIa II V Plaq Va Xa vWF
IIa
II
V
Plaq
Va
Xa
vWF

Fibrinógeno

Fibrina
Fibrina
XI VIII X IXa VIIIa XIa IX VIIa TF
XI
VIII
X
IXa
VIIIa
XIa
IX VIIa
TF
Fibrina en disolución Plm Plm Plm Plm Plm AT Plm Plm DD DD/E DD/E DD

Fibrina en disolución

Plm

Plm

Plm

Plm

Plm

AT

Plm

Plm

DD
DD
Fibrina en disolución Plm Plm Plm Plm Plm AT Plm Plm DD DD/E DD/E DD Plm

DD/E

Fibrina en disolución Plm Plm Plm Plm Plm AT Plm Plm DD DD/E DD/E DD Plm

DD/E

Fibrina en disolución Plm Plm Plm Plm Plm AT Plm Plm DD DD/E DD/E DD Plm

DD

Plm
Plm

Plasminógeno

Fibrina en disolución Plm Plm Plm Plm Plm AT Plm Plm DD DD/E DD/E DD Plm
Fibrina en disolución DD/E DD/E DD DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
Fibrina en disolución DD/E DD/E DD DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
Fibrina en disolución DD/E DD/E DD DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
Fibrina en disolución DD/E DD/E DD DD Plm DD AT DD/E Plm Plm

Fibrina en disolución

DD/E

DD/E

DD
DD
DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
DD
Plm
DD
AT
DD/E
Plm
Plm
DD DD/E DD/E DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
DD DD/E DD/E DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
DD DD/E DD/E DD Plm DD AT DD/E Plm Plm

DD

DD DD/E DD/E DD Plm DD AT DD/E Plm Plm

DD/E

DD/E

DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
DD
Plm
DD
AT
DD/E
Plm
Plm
DD DD/E DD/E DD Plm DD AT DD/E Plm Plm
DD DD/E DD/E DD Plm DD AT DD/E Plm Plm

SISTEMA PLASMATICO

SISTEMA

VASCULAR

SISTEMA

PLAQUETARIO

SISTEMA PLASMATICO SISTEMA VASCULAR SISTEMA PLAQUETARIO

Hemostasia

Hemorragia

Hemostasia Hemorragia Trombosis
Hemostasia Hemorragia Trombosis

Trombosis

Hemorragia

Hemostasia

Hemorragia Hemostasia TROMBOSIS

TROMBOSIS

Trombosis -PARTE DE LA TRIADA DE VIRCHOW (1856) - PILAR DE LA HEMOSTASIA La tríada

Trombosis

-PARTE DE LA TRIADA DE VIRCHOW

(1856)

- PILAR DE LA HEMOSTASIA

DE LA TRIADA DE VIRCHOW (1856) - PILAR DE LA HEMOSTASIA La tríada de Virchow ,

La tríada de Virchow, corresponde a los tres factores que se le puede atribuir la formación de un trombo:

Lesión endotelial: es el daño del endotelio de un

vaso Estasis sanguínea: se refiere al enlentecimiento del flujo dentro del vaso. Esto puede deberse a una insuficiencia cardiaca por ejemplo. Estados de hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulación que llevan a estados de

hipercoagulabilidad.

Trombosis
Trombosis

Enfermedad multifactorial

Trombosis  Enfermedad multifactorial  Resulta de las interacciones entre causas factores polimorfismos genéticos,

Resulta de las interacciones entre

causas

factores

polimorfismos

genéticos,

y/o

adquiridas

circunstanciales

Factores de riesgo para trombosis venosa genéticos adquiridos circunstanciales
Factores de riesgo para trombosis venosa
genéticos
adquiridos
circunstanciales
Factores de riesgo GENÉTICOS Pérdida de función Ganancia de función
Factores de riesgo
GENÉTICOS
Pérdida de función
Ganancia de función
deficiencias de AT – PC – PS Mutaciones >80 (AT) >160 (PC) >130 (PS)
deficiencias de AT – PC – PS
Mutaciones
>80 (AT)
>160 (PC)
>130 (PS)
Factor V Leiden-G1691A: FV-Arg506Gln resistente a APC PT-G20210A: niveles protrombina
Factor V Leiden-G1691A:
FV-Arg506Gln resistente a APC
PT-G20210A:
niveles protrombina

FACTORES HEREDITARIOS

DEFICIT DE AT

Forma mas severa de

trombofilias hereditarias

Autosómica dominante

Trombosis en la segunda o tercera década de vida, generalmente recurrente

Baja prevalencia en población (0,02%)

DEFICIT DE PC

Autosómica dominante

Trombosis antes de los

45 años de edad, generalmente recurrente

Prevalencia en población

(0,2-0,4%)

FACTORES HEREDITARIOS

DEFICIT DE PS

Presentación clínica

parecida al déficit de PC

Autosómica dominante

Baja prevalencia en población (0,03-0,1%)

FACTOR V LEIDEN

Mutación frecuente en

población general (5%).

MUTACION DE LA PROTROMBINA 20210

Mutación frecuente en

población general (2%).

Aumenta el riesgo de trombosis de 2-4 veces.

Factores de riesgo ADQUIRIDOS •Anticuerpos antifosfolípidos •Hiperhomocisteinenia (déficit de vitaminas)
Factores de riesgo
ADQUIRIDOS
•Anticuerpos antifosfolípidos
•Hiperhomocisteinenia
(déficit de vitaminas)

Especificidad antigénica

Especificidad antigénica b 2 GPI Protrombina Anexina 5 PS / PC Alloanticuerpos Autoanticuerpos Sífilis Síndrome

b 2 GPI Protrombina Anexina 5 PS / PC

antigénica b 2 GPI Protrombina Anexina 5 PS / PC Alloanticuerpos Autoanticuerpos Sífilis Síndrome
antigénica b 2 GPI Protrombina Anexina 5 PS / PC Alloanticuerpos Autoanticuerpos Sífilis Síndrome
antigénica b 2 GPI Protrombina Anexina 5 PS / PC Alloanticuerpos Autoanticuerpos Sífilis Síndrome
antigénica b 2 GPI Protrombina Anexina 5 PS / PC Alloanticuerpos Autoanticuerpos Sífilis Síndrome

Alloanticuerpos

Autoanticuerpos

Sífilis

Síndrome Antifosfolípido

EC TM EPCR PS APC PC Plat T tPA PAI-1 Plat Plasmin PS Plg PT
EC
TM
EPCR
PS APC
PC
Plat
T
tPA
PAI-1
Plat
Plasmin
PS
Plg
PT
aPL
b
2 GPI
PT
Plat
T
Va
Plat
Xa
T
TFPI
Xa
X
AnnA5
AT
VIIa
TF
EC
Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005
Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005

Rol de la Homocisteína en el organismo

Rol de la Homocisteína en el organismo

Copiado de Hosp Pract. 1997; 32(6):81McGraw-Hill.

Copiado de Hosp Pract. 1997; 32(6):81McGraw-Hill.

HIPERHOMOCISTEINEMIA

Es factor de riesgo independiente para trombosis.

Pueden deberse a disturbios en la alimentación (déficit de folato, vitamina B12, B6) o a causas de origen genético (MTHFRO, CBS).

SE PUEDE CORREGIR PERO NO SIRVE DE NADA!!

No redujo la trombosis arterial post isquemia pese a corregir

hcy 18% (Ray An Int Med 2007). No redujo retrombosis en ETV 1º a pesar de corregir hcy 46%

-(den Heijer, Blood 2007)

Factores de riesgo Circunstanciales NATURALES ⃗ edad
Factores de riesgo
Circunstanciales
NATURALES ⃗ edad
Viajes largos, Obesidad, fumar, HTA, inmovilidad
Viajes largos, Obesidad, fumar, HTA, inmovilidad

AMBIENTALES

SEXO FEMENINO

Anticonceptivos orales, terapia hormonal de reemplazo,

embarazo y puerperio

ENFERMEDADES DE BASE Cáncer, DBT, falla cardiaca congestiva, EPOC

y

CIRUGIAS (Especialmente cardiológicas, neurológicas Ginecológicas)

TROMBOFILIA Definición •Alteraciones de la hemostasia que predisponen a la trombosis (Tendencia a la trombosis).
TROMBOFILIA
Definición
•Alteraciones de la hemostasia que predisponen a
la trombosis (Tendencia a la trombosis).
•TEORIA EVOLUTIVA DE LA TROMBOFILIA:
Ganancia de genes procoagulantes para evitar
sangrado masivo en el parto (P20210 mutación
ocurrió hace 24.000 años en Europa)
Virchow’s triade 1856
Virchow’s triade 1856
Flujo sanguíneo estasis
Flujo sanguíneo
estasis
Virchow’s triade 1856 Flujo sanguíneo estasis Edad, trombosis previas, embarazo, inmovilización, cirugía ,

Edad, trombosis previas, embarazo,

inmovilización, cirugía , puerperio Cambios en….
inmovilización,
cirugía , puerperio
Cambios en….
Trombosis venosa Estado hipercoagulable AT, PC, PS, FVL, PT20210, embarazo, cancer, estrógenos
Trombosis
venosa
Estado
hipercoagulable
AT, PC, PS, FVL, PT20210,
embarazo, cancer, estrógenos

Edad, trombosis previa

Integridad de la pared vascular
Integridad de la pared
vascular

TIPOS DE TROMBOSIS

Trombosis arteriales

IAM

Angina inestable

ACV isquémico

Trombosis aguda en arterias periféricas

Trombosis venosas

Superficiales

Profundas

TIPOS DE TROMBOSIS

Trombosis arteriales

TIPOS DE TROMBOSIS Trombosis arteriales Se manifiestan con isquemia de órgano afectado
Se manifiestan con isquemia de órgano afectado
Se manifiestan con isquemia
de órgano afectado
Globulos rojos Fibrina Plaquetas TROMBO BLANCO
Globulos rojos
Globulos rojos
Globulos rojos

Globulos rojos

Globulos rojos Fibrina Plaquetas TROMBO BLANCO
Fibrina

Fibrina

Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas

Plaquetas

TROMBO BLANCO
TROMBO
BLANCO
Globulos rojos Fibrina Plaquetas TROMBO BLANCO
Globulos rojos Fibrina Plaquetas TROMBO BLANCO
Globulos rojos Fibrina Plaquetas TROMBO BLANCO
Globulos rojos Fibrina Plaquetas TROMBO BLANCO

TROMBO ARTERIAL

TROMBO ARTERIAL RGA
TROMBO ARTERIAL RGA

RGA

Predisponen a la trombosis arterial:

Sexo masculino

Edad >46 años en hombres y 55 años en mujeres

Historia familiar de cardiopatía isquémica previa 55 años

Dislipemia

Tabaquismo actual

Hipertensión arterial

DBT

Historia personal de ACV o aterosclerosis precoz

Obesidad

Aumento Lpa

Homocisteína y anticuerpos anti fosfolípidos

Fibrina RBCs Plaquetas Trombo rojo
Fibrina RBCs Plaquetas
Fibrina RBCs Plaquetas
Fibrina

Fibrina

RBCs

Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas

Plaquetas

Fibrina RBCs Plaquetas Trombo rojo
Fibrina RBCs Plaquetas Trombo rojo

Trombo

rojo

Fibrina RBCs Plaquetas Trombo rojo
Fibrina RBCs Plaquetas Trombo rojo

Manifestaciones clínicas:

Trombosis venosa puede ser silente o manifestarse con

eventos embólicos o por obstrucción en el retorno venoso.

Más relacionados a la trombofilia

Resulta determinante los estados hipercoagulables como:

– ↑Niveles de expresión de factor tisular en las células endoteliales

fibrinólisis

Factores de riesgo congénitos y/o adquiridos

Condiciones que favorecen el estasis venoso.

HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES

HEPATICAS

Funciones del hígado

Síntesis de factores de coagulación y fibrinólisis

Eliminación de factores activados

Eliminación de complejos de activación

Eliminación de productos de degradación del

fibrinógeno

Ciclo oxido-reducción de la vitamina K

Componentes del sistema de coagulación

Proteína

Síntesis

Peso

molecular

Manifestación clínica

Vida media

(horas)

Hemorragia

Trombosis

 

(kD)

Factor tisular

Endotelio, monocitos

47

?

Fibrinógeno

Hepatocitos

340

72-120

+

+

Protrombina

Hepatocitos

69

50-72

+

+

Factor V

Hepatocitos

330

12-36

+

+

Factor VII

Hepatocitos

48

4-6

+

+

Factor VIII

Hepatocitos, SRE

240

10-14

+

+

Factor IX

Hepatocitos

57

16-20

+

+

Factor X

Hepatocitos

59

20-60

+

+

Factor XI

Hepatocitos

160

48-72

+

+

Factor XII

Hepatocitos

80

60-80

+

Factor XIII

Hepatocitos

320

72-200

+

QAPM

Hepatocitos

110

1

Precalicreína

Hepatocitos

85

?

HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES

HEPATICAS

HEPATOPATIA AGUDA

Caracterizada por la importante reacción inmunológica e inflamatoria que produce activación y consumo de factores Factor tisular

HEPATOPATIA CRONICA

Caracterizado por disminución de la síntesis proteica

debido al daño del parénquima hepático

Alteración en la gamma carboxilación

Hipofibrinogenemia y disfibrinogenemia

Trombocitopenias y trombocitopatías (alteración metabolismo del AA y glicoproteínas de membrana)

HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES

HEPATICAS

UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis
UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis

UI/l

Controles

normales

Injuria aguda

Cirrosis

UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis
UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis
UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis
UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis
UI/l Controles normales Injuria aguda Cirrosis

Factor II

Factor V

Factor VII

Factor VIII

Factor IX

Factor X

Factor XI

1.15

0.28

0.64

0.93

0.16

0.69

1.03

0.13

0.62

0.80

1.95

1.01

0.94

0.51

0.60

1.03

0.19

0.66

0.80

0.72

0.40

1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40
1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40
1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40
1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40
1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40
1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40
1.03 0.13 0.62 0.80 1.95 1.01 0.94 0.51 0.60 1.03 0.19 0.66 0.80 0.72 0.40

Efectos de la injuria aguda en los factores de la coagulación

de la injuria aguda en los factores de la coagulación Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume

Journal of Thrombosis and Haemostasis Volume 1, Issue 4, pages 754-759, 21 MAR 2003 DOI: 10.1046/j.1538-7836.2003.00194.x

HEMOSTASIA EN LAS ENFERMEDADES

HEPATICAS

DEFICIENCIA DE VITAMINA K:

Colestasis intra o extrahepática

Desnutrición

Diarrea crónica

Alcoholismo

Fistulas biliares

Uso de antibióticos

Coagulación Intravascular Diseminada

Etapas del proceso

1. Activación de coagulación

2. Activación de fibrinolisis

3. Consumo de factores e

inhibidores de coagulación

de coagulación 2. Activación de fibrinolisis 3. Consumo de factores e inhibidores de coagulación Trombosis Sangrado
de coagulación 2. Activación de fibrinolisis 3. Consumo de factores e inhibidores de coagulación Trombosis Sangrado

Trombosis

Sangrado

Coagulación Intravascular Diseminada

Etiologías

Procesos que conducen a un exceso de producción de trombina

Sepsis /Infecciones

Shock severo

Trauma severo

Quemaduras extensas

Venenos de víboras

Cánceres/leucemias

endotoxinas

TF (EC y monocitos)

Cánceres/leucemias endotoxinas  TF (EC y monocitos) Células tumorales expresan TF en superficie Liberación de
Cánceres/leucemias endotoxinas  TF (EC y monocitos) Células tumorales expresan TF en superficie Liberación de

Células tumorales expresan TF en superficie Liberación de elastasas

Embolismo de líquido amniótico

Feto muerto retenido

Causas obstétricas