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4de 2003 21
0004-2773/03/32-04/21
Arquivos Catarinenses de Medicina
ARTIGO ORIGINAL
Resumo Abstract
Introduo
1. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome- A angina de Ludwig uma celulite freqentemente
ro de Miranda Gomes.
originada de uma infeco odontognica classicamente
2. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
ro de Miranda Gomes. localizada no segundo e terceiro molares inferiores, que
3. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome- envolve os espaos submandibular, sublingual e submen-
ro de Miranda Gomes. toniano. Os pices desses dentes esto localizados justa-
4. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome- mente abaixo da insero do msculo milo-hiideo, estan-
ro de Miranda Gomes. do conseqentemente em ntima relao anatmica com o
5. Mdico do Servio de Otorrinolaringologia do HospitalRegionalHome-
espao submandibular. Na eventual infeco dentria, a
ro de Miranda Gomes.
6. Prof. Adjunto de Cirurgia da Universidade Federalde Santa Catarina; subseqente perfurao da cortical da mandbula em con-
Chefe do Servio de Cirurgia Geraldo HospitalRegionalHomero de tato com a lngua levar a progresso do processo nos es-
Miranda Gomes. paos submandibular, sublingual e submentoniano.1,2,3
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reviso do manejo teraputico
Embora a infeco odontognica colabore com mais Relativamente irrestrita por barreiras anatmicas, a in-
de 70% dos casos, outros focos infecciosos tm sido feco do assoalho da boca pode espalhar-se rapidamente
relatados como etiologia da angina de Ludwig, so eles: a outros tecidos do pescoo, como o espao fascial retro-
infeco de amgdalas palatinas, sialoadenites, epiglo- farngeo e, mais raramente, ao mediastino ou espao subfr-
tite, e cisto tireoglosso infectado. Pode tambm ser re- nico. Complicaes alm do comprometimento de vias
sultante da infeco de uma fratura de mandbula, feri- areas incluem: mediastinite, abscesso subfrnico, efuso
mento perfurante de assoalho de boca, trauma por intu- pericrdica e/ou pleural, empiema, osteomielite de mand-
bao endotraqueal ou broncoscopia.2,4,5 bula, infeco da bainha da cartida e possvel ruptura, e
A maioria dos casos ocorre em indivduos hgidos, con- tromboflebite supurativa da veia jugular interna.5,7
tudo, algumas condies podem predispor: diabetes me- Mtodos de imagem so teis para determinar a se-
llitus, neutropenia, anemia aplstica, e glomerulonefrite. veridade da infeco. Radiografias planas do pescoo e
Outros autores tm documentado uma aumentada susceti- trax podem demonstrar a extenso da tumorao dos
bilidade angina de Ludwig na imunodeficincia.3 tecidos.3 A ultrassonografia pode demonstrar colees
Os pacientes apresentam geralmente histria de ex- de pus, assim como revelar a formao de abscessos
trao dentria recente ou higiene dental precria.2,4 Os metastticos. Tomografia computadorizada (TC) e res-
achados ao exame fsico so compatveis com aqueles sonncia magntica podem ser indicadas para identifi-
de uma celulite, e usualmente incluem aumento de vo- car edema de vias areas e localizar qualquer coleo
lume do espao submandibular, com uma lngua eleva- de fludo mediastinal.1
da e protusa. Trismo est freqentemente presente, in- O tratamento inicial clnico, sendo a terapia anti-
dicando irritao direta dos msculos mastigatrios.1 microbiana emprica. O alvo inicial em coccos Gram-
Dispnia, taquipnia, estridor inspiratrio, e cianose positivos, com a penicilina como droga de escolha.2,4,5
so sinais de obstruo progressiva por edema supra- Cobertura para anaerbios deve ser providenciada, com
gltico e prenunciam uma emergncia mdica. A ma- metronidazol preconizado pelo aumento emergente de
nuteno das vias areas a principal preocupao na cepas de Bacterides penicilina resistentes. A combi-
angina de Ludwig. A obstruo de vias areas pelo au- nao emprica de clindamicina, penicilina, e metroni-
mento de volume dos tecidos supra-hiideos e edema dazol comumente recomendada. Assim que o resulta-
de supra-glote podem ameaar a vida. Uma escolha do do do estudo bacteriolgico identifique o agente etiol-
manejo mais apropriado das vias areas merece discus- gico, a teraputica ajustada de acordo.1
so, com a traqueostomia favorecida quando um pro- A drenagem cirrgica formal indicada no estabele-
longado tempo de edema previsto.1,4 Em uma situa- cimento da infeco supurada. Indicaes absolutas in-
o emergencial de severa tumorao e trismo, na qual cluem: flutuao, crepitao, infiltrao de ar nos teci-
a intubao no uma opo vivel, a indicao de tra- dos e presena de pus na aspirao por agulha.1,4 Mlti-
queostomia a melhor maneira de manuteno de via plas incises podem ser necessrias; a localizao e o
area.2,4,8 A intubao endotraqueal difcil, e a larin- tamanho da inciso inicial depender dos espaos ana-
goscopia direta pode precipitar um colapso agudo de tmicos envolvidos pela infeco e, em muitos casos,
vias areas.1 O uso de endoscopia flexvel tem facilita- ser necessrio estend-la at a linha mdia inferior ao
do a intubao de pacientes com o acesso difcil.8 queixo. O lobo superficial da gndula submandibular
Manobras como a aspirao, posio supina e a tentati- afastado, e os msculos milo-hiideos so divulsiona-
va de intubao endotraqueal podem precipitar o larin- dos para descomprimir os espaos fasciais envolvidos
goespasmo com a instalao sbita de uma obstruo no processo sptico. Drenos devem ser inseridos nos
total de via area superior.1 compartimentos fasciais para prevenir a reacumulao
Na maioria dos casos, a infeco polimicrobiana, de debris necrticos e ps. O objetivo da drenagem ci-
sendo os mais freqentemente responsveis pelo pro- rrgica tem dois papis: a evacuao do pus e a des-
cesso sptico o estreptococos e staphylococcus. Infec- compresso de todos os espaos fasciais do pescoo. Se
es simbiticas com anaerbios agora so reconheci- um dente infectado est presente, ele deve ser extrado
das como mais significativas que anteriormente se acha- para garantir a completa drenagem.1
va.3,4 Um grande nmero de bactrias podem contribuir Os autores relatam o caso de uma adolescente previ-
para a infeco, incluindo Gram-negativos, e outros amente hgida com evoluo rpida para um quadro de
microorganismos menos usuais.8 angina de Ludwig que exigiu drenagem cirrgica.
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Angina de Ludwig: relato de caso e Arquivos Catarinenses de Medicina V. 32. no. 4 de 2003 23
reviso do manejo teraputico
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