ACTUALIZACIN

Avances en el tratamiento
antitrombtico. Nuevos
anticoagulantes orales para
reemplazar a acenocumarol
(Sintrom)
J.A. Pramo
Servicio de Hematologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Trombosis Los trastornos vasculares de naturaleza trombtica representan la principal causa de mortalidad en los
- Heparinas pases industrializados y en vas de desarrollo. La activacin de la hemostasia con generacin de fibrina
- Inhibidores de la trombina en el interior del vaso provoca la reduccin del flujo sanguneo, con la consiguiente isquemia y trombo-
sis. La base del tratamiento antitrombtico son los frmacos anticoagulantes, clsicamente representa-
- Inhibidores del factor Xa
dos por las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y fondaparinux o heparina no fraccionada (HNF)
por va parenteral en la fase inicial, y los antivitamina K (acenocumarol -Sintrom o warfarina-) por va
oral, como estrategia a largo plazo. En la ltima dcada, se han desarrollado nuevos inhibidores orales
de la trombina (dabigatran) y del factor Xa (rivaroxaban y apixaban) que presentan las ventajas de no
requerir monitorizacin y escasas interacciones farmacolgicas. Estudios clnicos recientes demues-
tran su utilidad en la prevencin del tromboembolismo venoso en ciruga ortopdica mayor, as como en
la prevencin del ictus en pacientes con fibrilacin auricular y en el tratamiento del tromboembolismo
venoso. Es probable que a corto plazo estos frmacos sustituyan a los antivitamina K en diversos esce-
narios clnicos que cursan con trombosis.

Keywords: Abstract
- Thrombosis
Advances in antithrombotic treatment. New oral anticoagulants to replace
- Heparins
acenocoumarol (Sintrom)
- Thrombin inhibitors
Thrombotic vascular disorders represent the main cause of mortality in industrialized and
- Anti-Xa factor inhibitors
developing countries. Activation of the hemostasis with generation of fibrin inside the vessel
provokes the reduction of blood flow with the consequent ischemia and thrombosis. The basis of
the antithrombotic treatment is anticoagulant drugs, classically represented by low molecular
weight heparins and fondaparinux or unfractionated heparin parenterally in the initial phase and
the vitamin K antagonists (acenocoumarol [Sintrom or warfarin]) orally, as long-term strategy. In
the last decade, new oral thrombin inhibitors (dabigatran) and of the Xa factor (rivaroxaban and
apixaban) whose advantages are that they do not require monitoring and that they have scarce
pharmacological interactions have been developed. Recent clinical studies demonstrate their
utility in the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery and in the
prevention of stroke in atrial fibrillation patients and those under treatment for venous
thromboembolism. It is likely that in the short term these drugs will replace the vitamin K
antagonists in different clinical scenarios that occur with thrombosis.

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 ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
Necesidad de nuevos
frmacos Proceso de
antitrombticos coagulacin
Iniciacin
Desde su introduccin en la dcada
de 1950, los antagonistas de la vita-
mina K (antivitamina K [AVK],
warfarina y acenocumarol Sin-
trom) han constituido la base de
la profilaxis y el tratamiento de nu-
Propagacin
merosos procesos trombticos,
como los sndromes coronarios, el
ictus cerebral y el tromboembolis-
mo venoso (TEV) que constituyen,
en su conjunto, la principal causa
de mortalidad en los pases indus- Formacin de fibrina
trializados.
El tratamiento anticoagulante
del TEV tiene dos objetivos: a) re- Fibringeno
ducir, en la fase aguda, los sntomas
derivados de la trombosis, previ-
niendo la extensin del trombo y el
Fig. 1. Mecanismo de accin de las antivitaminas K y de los nuevos anticoagulantes orales.
riesgo de embolismo pulmonar
(EP) (tratamiento activo) y b) pre-
venir, a largo plazo, nuevos episo-
dios de TEV (prevencin secunda-
ria).
El tratamiento del TEV en la fase aguda ha consistido en
la administracin de heparina no fraccionada (HNF), de bajo
peso molecular (HBPM) o fondaparinux, seguido de AVK
durante un perodo aproximado de 3-6 meses1,2.
Sin embargo, existen numerosas limitaciones para el em-
pleo clnico de estos frmacos, como son su administracin
parenteral en el caso de las heparinas y, en el caso de los
AVK, porque su farmacocintica se ve influenciada por nu-
merosas interacciones con frmacos y alimentos. Adems,
requieren monitorizacin para asegurar que el INR (ndice
normalizado internacional) se encuentre en rango teraputi-
co (tabla 1).
La irrupcin en la ltima dcada de los nuevos anticoa-
gulantes orales hace que a corto plazo esta estrategia pueda
cambiar en los prximos aos y constituir una alternativa al
tratamiento con AVK, ya que no requieren monitorizacin y
presentan menos interacciones farmacolgicas3.
TABLA 1
Problemas asociados con los antivitamina K (Sintrom, warfarina)
Farmacodinmica poco predecible
Gran variabilidad individual
Numerosas interacciones con frmacos y alimentos
Monitorizacin de laboratorio frecuente
Riesgo de complicaciones hemorrgicas
Necesidad de solapar con anticoagulacin parenteral
Necesidad de terapia puente en caso de ciruga
Problemas de adherencia a los frmacos
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Cascada de la coagulacin Anticoagulantes
FT-VIIa VII
X IX
Antagonistas de la
vitamina K
VIIIa
Warfarina
IXa
Va
Va
Inhibidores del factor X
Xa
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Protrombina
Inhibidores directos
de la trombina
Trombina
Dabigatran
Fibrina
Antagonistas de la vitamina K y nuevos
anticoagulantes
La vitamina K es esencial para la sntesis de los factores de
coagulacin II, VII, IX y X, as como de las protenas anticoa-
gulantes C y S. Los ms utilizados son warfarina en EE. UU.
y otros pases anglosajones y acenocumarol (Sintrom) en Es-
paa. El tratamiento con estos agentes presenta numerosas
limitaciones debido a su rango inespecfico de inhibicin de la
coagulacin y a las interacciones farmacolgicas, en particular
inductores e inhibidores del citocromo P450, que pueden au-
mentar o disminuir su efecto anticoagulante4. Adems, varios
alimentos, especialmente vegetales, pueden alterar sus caracte-
rsticas farmacocinticas y farmacodinmicas (tabla 1). En los
ltimos aos se han desarrollado 2 nuevos tipos de agentes
anticoagulantes que, a diferencia de los AVK, bloquean selec-
tivamente un solo factor de la coagulacin (fig. 1, tabla 2).
Inhibidores directos de la trombina
Se incluye ximelagatran (retirado del mercado por proble-
mas de toxicidad heptica) y dabigatran. Ambos son inhibi-
dores orales directos de la trombina, que es una enzima clave
en la cascada de la coagulacin, al convertir el fibringeno en
fibrina (fig. 1).
Dabigatran etexilato es un profrmaco que es convertido a
dabigatran por esterasas in vivo. No es metabolizado por el
citocromo P450, su biodisponibilidad oral es del 6-7%, y en su
formulacin se incluye cido tartrico para facilitar su absor-
cin. Se alcanza un pico plasmtico una o dos horas despus
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 AVANCES EN EL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES PARA REEMPLAZAR
A ACENOCUMAROL (SINTROM)

TABLA 2
Nuevos frmacos anticoagulantes orales en la profilaxis y tratamiento de
Ventajas de los nuevos anticoagulantes
la trombosis orales
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Nombre comercial Pradaxa Xarelto Eliquis
Las principales ventajas de estos nuevos anticoagulantes son
Diana Trombina Factor Xa Factor Xa
que pueden administrarse por va oral sin ajuste de dosis, ya
Biodisponibilidad 6,50% 80% 66% que su respuesta anticoagulante es predecible y no necesitan
Dosis/da 220/150 mg 10 mg 2,5 mg monitorizacin, lo que simplifica en gran medida el trata-
(1 dosis) (1 dosis) (2 dosis) miento. No obstante, deben ser utilizados con precaucin en
Profrmaco S No No pacientes ancianos, con insuficiencia renal, que presenten
Vida media, horas 12-14 7-13 8-13 comorbilidades y polimedicados3.
Monitorizacin No No No
Aclaramiento renal 80% 33% 25%
Interacciones No Citocromo P450 Citocromo P450 Profilaxis del tromboembolismo venoso
Glucoprotena-P Glucoprotena-P
Estudios clnicos de RE-NOVATE RECORD 1-4 ADVANCE 1-3 La incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) en pa-
profilaxis en ciruga
ortopdica RE-MODEL cientes sometidos a ciruga general sin profilaxis es del 15-
RE-MOBILIZE 30%, mientras que se eleva a 40-80% en los intervenidos de
Estudios clnicos en RE-COVER EINSTEIN DVT AMPLIFY ciruga ortopdica mayor, fundamentalmente prtesis total
tratamiento del TEV
RE-SONATE EINSTEIN-PE de cadera y rodilla y fractura de cadera. La profilaxis anti-
Estudios clnicos en FA RE-LY ROCKET-AF AVERROES trombtica reduce significativamente este riesgo a menos del
ARISTOTLE
Estudios clnicos en SCA ATLAS-TIMI 51 APPRAISE-2 5%, y se realiza fundamentalmente con dosis bajas de HBPM
FA: fibrilacin auricular; SCA: sndromes coronarios agudos; TEV: tromboembolismo (enoxaparina, dalteparina, bemiparina, tinzaparina, etc.) o
venoso. fondaparinux iniciadas pre o postoperatoriamente y manteni-
das durante varias semanas tras el postoperatorio8. Reciente-
mente se han incorporado los nuevos anticoagulantes orales
de su administracin y su semivida es de 9-13 horas. Aproxi-
(apixaban, dabigatran, rivaroxaban) por va oral, que muestran
madamente el 80% del frmaco se elimina por va renal. Da-
eficacia similar o superior a las HBPM y algunas ventajas,
bigatran presenta escasas interacciones farmacolgicas, si bien
como la administracin exclusivamente postoperatoria, la no
inhibidores de glucoprotena-P como amiodarona, verapamilo
necesidad de monitorizacin y las escasas interacciones frma-
o quinidina aumentan su concentracin, mientras que rifam-
colgicas9. Dabigatran ha sido aprobado en Europa y Canad
pina reduce su efecto anticoagulante5. Dabigatran no tiene un
para la prevencin del TEV en ciruga ortopdica mayor. Di-
antdoto especfico, si bien la hemodilisis es efectiva para eli-
versos estudios en pacientes sometidos a prtesis total de ca-
minar el 60% del frmaco en 2-3 horas (tabla 2).
dera o rodilla han demostrado que en dosis de 150 a 220 mg
administrado por va oral entre 1-4 horas despus del posto-
peratorio no es inferior a enoxaparina en dosis de 40 mg/da,
Inhibidores directos del factor Xa comenzando 12 horas preoperatoriamente, y no aumenta las
complicaciones hemorrgicas10. Rivaroxaban tambin se ha
Se incluyen rivaroxaban, apixaban y otros en fases ms inicia-
aprobado en Europa y Canad para las mismas indicaciones
les de desarrollo clnico. El factor Xa es tambin una diana
en dosis de 10 mg, comenzando entre 6-8 horas despus del
atractiva para la terapia antitrombtica al estar colocado en
postoperatorio. Se han realizado varios estudios clnicos alea-
la va comn de la coagulacin, en la encrucijada entre las
torizados en ciruga ortopdica mayor (programa RECORD)
vas intrnseca y extrnseca, impidiendo la generacin de
en los que se ha comparado rivaroxaban con enoxaparina,
trombina (fig. 1).
mostrando superioridad en la prevencin del TEV postopera-
Rivaroxaban es una pequea molcula que inhibe de for-
torio, con incidencia similar de complicaciones hemorrgi-
ma competitiva el factor Xa de la coagulacin. Se absorbe
cas11-14. Finalmente, la eficacia de apixaban en este mismo tipo
rpidamente con una biodisponibilidad del 80%, alcanzando
de ciruga fue analizada en los estudios ADVANCE, que mos-
mximas concentraciones a las 2,5-4 horas. Su vida media es
traron que en dosis de 2,5 mg dos veces al da es ms eficaz
7-13 horas, y su modo de eliminacin dual un tercio excreta-
que un rgimen con 40 mg de enoxaparina, con similar inci-
do por el rin y dos tercios por el hgado6. No se debe
dencia de complicaciones hemorrgicas15 (tabla 2).
emplear en combinacin con inhibidores del citocromo
P3450 ni glucoprotena-P, tales como ketoconazol e inhibi-
dores de proteasas (por ejemplo, ritonavir).
Al igual que rivaroxaban, apixaban inhibe selectivamente el
Tratamiento del tromboembolismo
factor Xa, con una biodisponibilidad oral superior al 50%, y al- venoso
canza concentraciones mximas a las 3 horas. Su vida media es
de 8-13 horas, y es metabolizado fundamentalmente en el hga- La TVP y el EP son manifestaciones de una misma enferme-
do, siendo excretado un 75% por las heces y un 25% por los dad, el TEV representa una importante causa de mortalidad
riones7. Inhibidores de citocromo P450 y de la glucoprotena-P y morbilidad. La TVP puede aparecer en cualquier localiza-
pueden incrementar los niveles plasmticos de apixaban (tabla 2). cin, aunque es ms frecuente en las extremidades inferiores.

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 ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)

El TEV tiene una alta incidencia en la poblacin general
(1-2/1.000/ao) y representa la tercera causa ms frecuente
de muerte por enfermedad cardiovascular tras el infarto agu-
do de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. En cuan-
to a la morbilidad, las complicaciones a largo plazo ms im-
portantes del TEV son la hipertensin arterial pulmonar
crnica, que aparece en el 2-4% de los pacientes despus de
un EP, y el sndrome postrombtico, que aparece en el 43%
de los casos de TVP16.
El diagnstico clnico es complejo, porque a menudo el
TEV es asintomtico o la clnica inespecfica. Por ello, ante
la sospecha de TEV se debe proceder a realizar exploracio-
nes diagnsticas que permitan confirmar o descartar el pro-
ceso, para decidir el inicio de la teraputica ms adecuada17.
Los objetivos principales del tratamiento, a corto plazo,
son la prevencin de la extensin de la trombosis, as como de
la aparicin de episodios recurrentes de TEV. A largo plazo, el
objetivo consiste en intentar evitar las recidivas tardas y las
secuelas del TEV (hipertensin arterial pulmonar y sndrome
postrombtico). Para conseguirlo, disponemos de diferentes
estrategias teraputicas: terapia anticoagulante, tratamiento trom-
boltico, colocacin de filtro en vena cava o trombectoma quirrgica.
La eleccin de una estrategia u otra se realiza generalmente en
funcin de la gravedad y la forma de presentacin, mientras
que la presencia y tipo de factores de riesgo condiciona la de-
cisin sobre la intensidad y duracin del tratamiento1,18.
El tratamiento estndar del TEV consta de tres fases, ini-
cial, de mantenimiento y profilaxis secundaria (fig. 2).
Fase inicial
Las HBPM y el fondaparinux son la base del tratamiento en
la fase inicial. Se administran por va subcutnea en una dosis
fija ajustada por peso (aproximadamente 150-200 UI/kg para
HBPM y 7,5 mg para fondapari-
nux) y no requieren monitoriza-
cin. Son de eliminacin renal, por
lo que hay que tener especial cui-
dado en casos de aclaramiento de
Aguda
creatinina menor de 30 ml/minuto,
donde deberamos reducir la dosis,
monitorizar la actividad anti-Xa o
utilizar HNF por va intravenosa.
Este tratamiento debe mantenerse
al menos durante 5 das, al mismo 1) Tratamiento estndar
tiempo que se inicia la administra-
Inicial
cin oral de antagonistas de AVK.
HNF va IV
HBPM va SC
Fondaparinux
Fase de mantenimiento 5 das
embarazadas se recomienda mantener el tratamiento con
HBPM y no utilizar las AVK que pueden ser menos eficaces
en el caso del cncer o provocar complicaciones hemorrgi-
cas en la madre o efectos secundarios al feto en el caso de
gestacin.
Profilaxis secundaria
La duracin del tratamiento anticoagulante debe establecer-
se teniendo en cuenta el balance entre el riesgo de recurren-
cia de TEV y el de hemorragia inducida por el tratamiento.
Algunos parmetros como la determinacin del dmero D
un mes despus de terminar el tratamiento anticoagulante o
la presencia o ausencia de trombosis residual en las extremi-
dades inferiores podran guiar la duracin del tratamiento.
Actualmente, todos los pacientes con TEV deben mantener
el tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses.
Posteriormente, en caso de presencia de un factor de riesgo
reversible o transitorio (ciruga, traumatismos, etc.) se po-
dra suspender el tratamiento. En pacientes con TEV idio-
ptica o no provocada el tratamiento se debe mantener hasta
que el balance riesgo-beneficio sea favorable, preferiblemen-
te un mnimo de 6 meses o de manera indefinida. Los pa-
cientes con TEV y cncer deberan recibir tratamiento hasta
la estabilidad de la enfermedad de base o la curacin del
proceso1,18,19.
Diversos estudios en fase III con series amplias indican
que los nuevos anticoagulantes orales son tan eficaces como
los AVK en el tratamiento de mantenimiento del TEV (fig.
2). Estos frmacos tienen como ventajas la administracin
oral, a una o dos dosis diarias fijas, con escasas interacciones
farmacolgicas y sin necesidad de monitorizacin.
El estudio RE-COVER compar dabigatran con warfa-
rina en pacientes que haban recibido previamente anticoa-
Intermedia Crnica
Mantenimiento Prevencin secundaria
a largo plazo
AVK (INR = 2-3)
AVK (INR = 2-3)
3-6 meses > 6 meses, aos o indefinida

Se realizan con AVK por va oral 2) Tratamiento con los nuevos anticoagulantes orales
que precisa monitorizacin me-
diante el INR, y el objetivo es man- Frmaco en dosis nica por va oral

tener un INR de 2,5 (2,0-3,0) du-

rante un mnimo de 3 meses (se
recomiendan 6 meses en caso de Fig. 2. Esquema del tratamiento estndar con los nuevos anticoagulantes orales del tromboembolismo ve-
noso.
EP). En pacientes con cncer o en

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 AVANCES EN EL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO. NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES PARA REEMPLAZAR
A ACENOCUMAROL (SINTROM)

gulacin por va parenteral; la incidencia del TEV recurren- TABLA 3

Escalas de riesgo CHADS2 y CHA2DS2-VASC en pacientes con fibrilacin
te fue de un 2,4% en el grupo dabigatran frente al 2,1% en auricular
el grupo de warfarina, cumpliendo el requisito de no inferiori-
dad20. No hubo diferencias entre grupos con respecto a la Escala de riesgo CHADS2
aparicin de complicaciones hemorrgicas (1,6 frente a Insuficiencia cardiaca congestiva 1

1,9%). En el estudio EINSTEIN-DVT se compar riva- Hipertensin 1

roxaban por va oral (dosis inicial de 15 mg dos veces al da, Edad 75 aos (age ) 1
Diabetes 1
seguido de 20 mg/da) con warfarina, con una incidencia de
Ictus/AIT/embolismo perifrico previo (Stroke) 2
eventos cardiovasculares del 2,1% frente al 3% y de hemo-
rragia mayor y no clnicamente relevante del 8,1% en cada Escala de riesgo CHA2DS2-VASC
grupo de tratamiento. Cuando el tratamiento se extendi Insuficiencia cardiaca congestiva 1
ms all de 6 meses y se compar con placebo, la tasa de re- Hipertensin 1
currencia fue del 1,3% frente al 7,1%, por lo que existieron Edad 75 aos (age ) 2
diferencias muy significativas21. Recientemente se ha evalua- Diabetes 1

do este rgimen en pacientes con EP (EINSTEIN-PE), de- Ictus/AIT/embolismo perifrico previo (stroke) 2

mostrando que es una alternativa tan beneficiosa como la
warfarina, con la ventaja de poder ser administrado en dosis
nica (15 mg cada 12 horas las 3 primeras semanas y 20 mg
al da a continuacin) sin necesidad de monitorizacin y sin
que se precise administracin inicial de anticoagulantes por
va parenteral, lo que puede simplificar el tratamiento22 (fig.
2).
Prevencin del ictus en pacientes
con fibrilacin auricular
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente,
afectando a un 9% de los sujetos con edad superior a 80 aos,
y su presencia multiplica por 5 la incidencia de eventos cere-
brovasculares isqumicos. La anticoagulacin oral con AVK
ha constituido tradicionalmente la base del tratamiento, con
una reduccin del riesgo de ictus del 64%; sin embargo, el
tratamiento crnico se asocia con una incidencia no despre-
ciable de complicaciones hemorrgicas, siendo la ms grave
la hemorragia intracraneal, por lo que para minimizar el
efecto del tratamiento es necesaria una monitorizacin rigu-
rosa con la finalidad de obtener un INR en rango de 2-3. El
tratamiento estara indicado en aquellos pacientes con facto-
res de riesgo tales como edad superior a 75 aos, insuficien-
cia cardiaca, hipertensin, diabetes o historia previa de ictus
recogidos en los ndices de riesgo
CHADS223 y CHA2DS2 (tabla 3).
En los ltimos aos, se han
realizado diversos ensayos clnicos TABLA 4
Ensayos clnicos aleatorizados con los nuevos anticoagulantes orales en fibrilacin auricular en
con los nuevos anticoagulantes comparacin con warfarina
orales en esta patologa, represen-
tando una alternativa a la warfari- Caractersticas
Enfermedad vascular (arteriopata perifrica, cardiopata isqumica, placa 1
artica)
Edad entre 65 y 74 aos (age) 1
Sexo femenino 1
Puntuacin mxima 9
Bajo riesgo:0; riesgo moderado:1; riesgo alto 2
mg/12 horas) han demostrado que consiguen una reduc-
cin significativa de eventos cardiovasculares, con una mar-
cada disminucin del ictus hemorrgico en comparacin
con warfarina. En el caso de dabigatran (un 85% se excreta
a nivel renal) se aconseja una reduccin de la dosis en pa-
cientes con insuficiencia renal o heptica, as como en suje-
tos de edad avanzada (tabla 4).
El estudio RE-LY incluy ms de 18.000 pacientes que
recibieron dabigatran 110 mg o 150 mg dos veces al da, o
dosis ajustadas de AVK. Tras un seguimiento de 2 aos, am-
bas dosis no fueron inferiores a warfarina al considerar el
objetivo primario de eficacia: reduccin de ictus o embolis-
mo sistmico (1,69% con warfarina frente a 1,53% con 110
mg y 1,11% con 150 mg de dabigatran), sin aumento de
complicaciones hemorrgicas24. Los resultados fueron satis-
factorios en pacientes con diferentes ndices CHADS2, dis-
tintos rangos de anticoagulacin e historia previa de ictus25.
El estudio ROCKET-AF compar rivaroxaban 20 mg una
vez al da (15 mg si el aclaramiento de creatinina era de 30-
RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE

na para prevenir el ictus en pa- N de pacientes 18.113 14.000 18.201

cientes con FA (tabla 4). La Edad media (aos) 71,5 73 70
ventaja de estos frmacos deriva CHADS2 2,1 3,5 2,1

de la administracin en forma de Seguimiento (aos) 2 1,9 1,8

dosis nica, o dos dosis al da, sin
necesidad de monitorizacin de
laboratorio. Los estudios RE-LY
(dabigatran, 150/12 horas o 110
mg/12 horas), ROCKET (riva-
roxaban, 20 mg/da), AVERROES
y ARISTOTLE (apixaban, 5
Objetivo primario: ictus o embolismo Dab 110 frente a warf; Dab 150 frente a warf
sistmico (%)
1,53 frente a 1,69; 1,11 frente a 1,69 2,12 frente a 2,42 1,27 frente a 1,60
Ictus hemorrgico (%) 0,12 frente a 0,38; 0,10 frente a 0,38 0,26 frente a 0,44 0,24 frente a 0,47
Hemorragia intracraneal (%) 0,23 frente a 0,74; 0,30 frente a 0,74 0,49 frente a 0,74 0,33 frente a 0,80
Hemorragia gastrointestinal (%) 1,12 frente a 1,02; 1,51 frente a 1,02 3,15 frente a 2,16 0,76 frente a 0,86
Mortalidad (%) 3,75 frente a 4,13; 3,64 frente a 4,13 1,87 frente a 2,21 3,52 frente a 3,94
FA: fibrilacin auricular; CHADS2: acrnimo en FA para insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad superior a 75 aos, diabetes
mellitus e ictus/TIA.

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 ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (I)
45 ml/minuto) con warfarina. Los resultados mostraron la no
inferioridad de rivaroxaban comparado con warfarina (2,12
frente a 2,426%) sin diferencia en hemorragia mayor o clni-
camente relevante26. Finalmente, el estudio ARISTOTLE
explor el efecto de apixaban en dosis de 5 mg dos veces al
da (2,5 mg dos veces al da en pacientes de edad avanzada,
bajo peso o insuficiencia renal) frente a warfarina, observan-
do una reduccin del 21% en el objetivo primario (1,27 fren-
te a 1/60%), con una disminucin del 31% de hemorragia
mayor y del 11% en la mortalidad global27 (tabla 4).
Las guas europeas y americanas ms recientes han incor-
porado los nuevos anticoagulantes orales como alternativa a
warfarina en pacientes con FA28,29.
Consideraciones prcticas con los
nuevos anticoagulantes orales
Tres nuevos anticoagulantes orales han demostrado eficacia
y seguridad en la prevencin del ictus en pacientes con FA,
as como en la prevencin y tratamiento del TEV. No obs-
tante, su aplicacin generalizada requiere conocer estudios
en curso y experiencia clnica, evaluando su efecto en pacien-
tes con comorbilidades, polifarmacia y especialmente en
aquellos que experimentan cambios en la funcin renal. Por
otra parte, ninguno de ellos posee un antdoto especfico, lo que
puede representar un problema en situaciones en que se re-
quiere una reversin rpida del efecto anticoagulante, si bien
su corta vida media hace que este no represente un serio
problema30,31. El cese de su administracin, la infusin de
concentrado del complejo protrombnico y la hemodilisis
en el caso de dabigatran son las medidas de eleccin en situa-
ciones de hemorragia, recomendndose la monitorizacin
frecuente de la funcin renal en los pacientes que toman este
frmaco.
Conclusin
El tratamiento antitrombtico se ha basado en la administra-
cin de anticoagulantes por va oral (AVK) o parenteral
(HNF y HBPM o fondaparinux). En los ltimos aos, se han
desarrollado nuevos anticoagulantes inhibidores de la trom-
bina (dabigatran) y del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) que
ofrecen indudables ventajas sobre las AVK, tanto en la pre-
vencin y tratamiento del TEV, como en la prevencin del
ictus en pacientes con FA, ya que muestran un adecuado per-
fil de eficacia/seguridad, no requieren monitorizacin de la-
boratorio y presentan escasas interacciones con frmacos y
alimentos, lo que puede simplificar el cuidado del paciente y
a corto plazo reemplazar a Sintrom. Las situaciones en fi-
brilacin auricular no valvular en la que los nuevos anticoa-
gulantes orales pueden presentar un mayor beneficio en re-
lacin con los AVK seran pacientes con hipersensibilidad
conocida al Sintrom, con antecedentes de hemorragia intra-
craneal, que sufren epidosios tromboemblicos graves a pe-
sar de un buen control del INR y pacientes en tratamiento
con AVK que han presentado episodios hemorrgicos graves
a pesar de un buen control del INR.
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Sin embargo, existen algunos aspectos pendientes de re-
solver como la falta de antdoto, que puede ser un problema
en situaciones de hemorragia, y la posible falta de adheren-
cia, lo que conllevara un riesgo elevado por ser frmacos de
vida media corta. Los nuevos anticoagulantes orales estn
contraindicados en pacientes con insuficiencia renal avanza-
da. Finalmente, debern contemplarse aspectos econmicos,
ya que son considerablemente ms caros que los AVK, que
siguen siendo una opcin vlida en pacientes portadores de
vlvulas cardiacas mecnicas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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