Dr.

Ulrich Kobb

Not with a bang but a whimper

Nicht mit em Knall: mit m Quengeln

Praxisbeispiel forensischer Qualittsentwicklung

AGFP 06.10.2017: 32. Mnchner Herbsttagung 5. Sitzung: Behandlungsqualitt im Maregelvollzug. Mnchen: LMU
Selbstaggressionen

2009
67
70

60 48

50 2010
40

30

20 14
Selbstbeschdigung + 40%
11
10 Selbstverletzungs-/Suizidversuch
1
0 2
T odesflle
2009
2010
Fremdaggressionen

25

22
22
2009
2010
20 16
18

15

10
12
Bedrohung von Personal + 38%
5
4 Ttlicher bergriff + 22%
0
Versuchter bergriff + 200%
2009
2010
 Objektaggressionen

14

12
13

2009
10

6
2010
8

4 Sachbeschdigung + 117%
1

2 Brandstiftung
0 2
0
Versuchte Brandstiftung
2009
2010
Kernfragen:
Wie kommen wir wieder in ein therapeutisches Programm als
Programmatik des Aufbruchs?
Was ist unsere therapeutische Identitt?
Wer wollen wir sein?
Wer sollten wir sein?
Wer knn(t)en wir sein?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 Und was, wenn wir die Antwort sind ?

Prmisse:
Es bedarf auch unsererseits einer radikalen Akzeptanz des Problems
= unseres Problems.
Denn: Solange wir keine therapeutischen und Verantwortung
bernehmenden Antworten in Analyse und Praxis hierauf finden,
bleibt alles wie es ist ...
mit welcher Konsequenz?
... als Konsequenz fr eigenes Selbstverstndnis, eigenes Handeln?
mit der Zielsetzung: Wie instituiert man Therapie = wie kann die
Organisationseinheit Station bereits an sich therapeutisch werden?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 Not with a bang but a whimper
Nicht mit em Knall: mit m Quengeln
beinhaltet auch das Angebot des Chefarztes,
bei Bedarf einen rosa Elefanten zu beschaffen
Was man nicht erfliegen kann,
mu man erhinken

2010
 Unterschiede, die Unterschiede machen

Welche Chancen liegen in einer Binnendifferenzierung

(in z.B. berforderte versus therapeutisch gefrderte Patientinnen)?

Oder: Was ist an unterschiedsloser Behandlung von in praxi dennoch

verschiedenen Patientinnen therapeutisch oder sinnvoll?

Knnte nicht eine binnendifferenzierte Gruppenbildung fr indizierte

Interventionen (z. B. der DBT fr die einen, der heilpdagogischen
Ressourcenbewahrung fr die anderen) viel mehr erreichen?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 2011

Trennung der Patientinnengruppen mit

a) chronischen Psychosen
b) Borderline- und Traumadynamik
Spezialisierung der Station
 ta nz
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K
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ythm
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Es bedarf einer Station, die den Geist der Therapie atmet, anstatt den
Mief von Staub und Nikotin auszudnsten.

Es muss eine Station werden, die ein Gleichma hat:

einen Rhythmus, mit dem man (als Patientin & MitarbeiterIn) mit muss,
einen lebendigen Rhythmus anstelle der Endlosschleife melancholisch-
mrrischer oder beleidigt-gereizter Langeweile,

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 2013

Verbesserung der Wohn- und Therapieatmosphre durch

Bettenreduzierung von 19 auf 16 Patientinnen

Gruppendynamik

Umbau und Modernisierung der Station

Beseitigung aversiv stimulierender Architektur

 satt : sauber : sicher!
Oder was?

Fragestellung:
Verstehen wir unser Handeln hinreichend als Antwort?
Wie gestalten wir diese als eine therapeutische Antwort?

Kernfrage:
Was ist daran therapeutisch?!

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

DIALEKTISCH-BEHAVIORALES STATIONSKONZEPT
Schulung aller MitarbeiterInnen
Neuausrichtung der Supervision
nderung des Therapie- und Strungsverstndnisses
Vernderung der Teamprozesse
Integration und Differenzierung der Berufsgruppen
im Kontext unterschiedlich gewichteter Aufgaben
mit unterschiedlicher Prsenz
in neuen Verantwortungen und Funktionen
Therapeutisches kooperatives Leitungsprinzip

duale Leitungsstruktur
flache Hierarchie
 Was passiert in Therapien?

Fragestellung:
Sind wir wie jene Eltern, die ihre Kinder anstatt sie zu erziehen in den
Kindergarten oder die Schule zu bringen vor den Fernseher setzen oder
mit Fastfood abfttern?
Knnte es sein, dass wir uns der Patientinnen nicht mehr annehmen,
sondern lediglich ihren Aufenthalt organisieren?
und das mehr schlecht als recht?
Was ist unser Anteil am Hospitalismusschaden, am Konsumverhalten,
am bergewicht, am amotivationalen Syndrom einiger Patientinnen?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009


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titu
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Th
era
pie
?
Fragestellung:
Wenn eine therapeutische Institution aus Oberflchen therapeutischer
Beziehung(en) und Aktivitt(en), aus Spielrumen und Zwischen-
rumen (des Anstaltsalltags im goffmanschen Sinne) besteht:
wo sind die Rnder, die Grenzen, wo die tatschlichen
Spielflchen der Therapie?
mit welchen Profilen, welchen Kulturen?
Oder gibt es unendliche Zwischenrume der Leere, in denen sich ein
subkulturelles und letztlich antitherapeutisches Unterleben (Goff-
man) ausgebreitet hat?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 Was sich so Commitment nennt

Fragestellung:
Was ist therapeutisch an unserer Behandlung?
auf was ist sie eine Antwort?
mit welcher expliziten/impliziten Zielsetzung?
Wer ist in Therapie?
Wer sitzt nur herum?
Was ist daran therapeutisch oder sinnvoll, dass viele Patientinnen sich
und andere auf Station anden, weil sie keine Lust haben, zu (stations-
externen) Therapien zu gehen?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 Macht & Ohnmacht

Fragestellung:
In den Kochgruppen geht es oft genug um Selbstversorgung, Vorteils-
maximierung, Machtausbung durch Ausgrenzung.
Was ist daran therapeutisch oder sinnvoll?
Wenn das Auf-Station-Herumhngen symptomatisch ist:
Fr was ist es ein Symptom?
Was spiegelt uns dieses Verhaltensmuster ber uns?
Wie kann man die Passivitt die passive Verweigerung der
Patientinnen stren? Verwalten wir einen Sitzstreik?
vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
 2016
67

48

27

14
11 6 10 11
12
6
2 2
2 2 3
1
2
0 0 Selbstbeschdigung
1
1
1
0 Selbstverletzungs-/Suizidversuch
2009
2010
2011
2012 0 Todesflle
2013
2014
2015
2016

Selbstaggressionen
 2016
22
22

18 16

9
12 10

11
3
1 1
3
4
2 1
4 0 Bedrohung von Personal
1
1
2 3 0 Ttlicher bergriff
2009 1
2010
2011 0 Versuchter bergriff
2012
2013
2014
2015
2016

Fremdaggressionen
 2016
13

6 5

1
2 1
2 0
1 0
0 0 1
0 0
0 1 Sachbeschdigung
0
0 0 Brandstiftung
2009 0
2010 0
2011 0 Versuchte Brandstiftung
2012 0
2013
2014
2015
2016

Objektaggressionen
 Pr
inz
ip
b
err
as
ch
u ng

Fragestellung:
Was und wer verpflichtet die Patientinnen = nimmt sie in eine Pflicht?
Whlen kann und muss man nur, wenn es Regeln und Auswahl, sprich,
Gestaltungsmglichkeiten und -notwendigkeiten gibt.
Zu welchen Wahlen sind unsere Patientinnen veranlasst?
Mit welcher Konsequenz?
Oder (re-)agieren sie durch Entkommen aus dem therapeutischen Raum
in die Enklave Raucherraum?
Welche ungenutzten Routinen oder Rituale stehen zur Verfgung?
vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009
Analogien finden sich u. a. im Modell
 Behandlungsabbruch durch

Abbrecher
haben eine strker ausgeprgte Symptomatik;
weisen Persnlichkeits-, Zwangs- und Essstrungen auf;
sind chronifizierter,
haben aber u. U. auch ein hheres Funktionsniveau
(Ressourcenaktivierung Erfolgsabbruch).
Abbrecherstudien zeigen

Ungnstige Therapieverlufe
betreffen berwiegend Patienten mit Persnlichkeitsstrungen;
beruhen u. U. auf einer Autonomie-Abhngigkeits-Problematik und
Kritikempfindlichkeit i. S. einer Vulnerabilitt;
sind hufig auf eine unzureichende Wahrnehmung und Reflektion
feindseliger und abwertender Interaktions- und Kommunikationsmuster
zurckzufhren;
zeigen, dass Therapeuten auffllig oft Schwierigkeiten hatten, eigene
Anteile feindseliger Kommunikation zu erkennen und abzuwenden.
 Stationsatmosphre 32/3
Self Assessment Manikin (SAM) Stimmungsbild vom 19.07.2016

Valenz
angenehm unangenehm
zufrieden unlustvoll

Aktivierung
erregend ausbalancierend
anregend beruhigend---

Dominanz
schwach stark
unterlegen dominant

Integration
zentriert dezentriert
integriert randstndig
Schlussfrage:
Was ist unsere therapeutische Identitt?
Wer wollen wir sein?
Wer sollten wir sein?
Wer knn(t)en wir sein?
Dies ist auch eine Frage therapeutischer Ethik ...
Was drfen wir (sein)?

vertrauliches Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009

 Kernfrage:
Was ist daran therapeutisch?!

ans Team der 32/3

the forensic unit as a bridge over troubled water
Dr. Ulrich Kobb
LWL-Zentrum fr Forensische Psychiatrie
Eickelbornstr. 19
59556 Lippstadt
Tel 02945 981-2832
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