Eugenia Rojas Psicloga Clnica

Reg. N 7027
Protocolo de Evaluacin
Individual Adultos

No. De protocolo: ___/_____/ Fecha: ___/___/___/ Expediente individual: ___/___/___/

I.- Informacin General

Nombre del P.I. _______________________________ Edad _______ Sexo ___________

Domicilio: ________________________________________________________________
Colonia: ____________________ C.P. ________________ Tel: _____________________
Referido por: ______________________________________________________________
Fuente de informacin: ______________________________________________________
Fecha de la primera entrevista: ________________________________________________
Terapeuta o entrevistador: ____________________________________________________
No. De Sesiones: ___________________________________________________________

II.- Datos Socio Demogrficos

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Religin: _________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________
Nombre del esposo (sa): _____________________________________________________
Escolaridad: _______________________________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________________

Vivienda Propiedad Rentada Compartida

1. Casa _______ ________ _______ _________ 1. Urbana
2. Depto. _______ ________ _______ _________ 2. Suburbana
3. Terreno _______ ________ _______ _________ 3. Rural

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4. Con la familia _______ ________ _______ _________

Relacin Actual _____/

1. Unin Libre 2. Civil 3.Religin 4. Religioso y civil 5. Separados 6. Divorciados
7. Padre Soltero (a) 8. Viudo (a) 9. Noviazgo 10. Sin relacin actual.

III. Estudios:

Estudia actualmente Si ( ) No ( )
Completa Incompleta
Primaria __________ __________
Secundaria __________ __________
Preparatoria __________ __________
Estudios comerciales __________ __________
Universidad __________ __________
Post grado __________ __________
Diplomado __________ __________
Otros estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )

Por que? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Descripcin del Paciente o Usuario

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre Si ( ) No ( )
Padre Si ( ) No ( )

Edad que tena cada uno de los padres cuando falleci.

El padre: __________
La madre: _________

Edad del paciente cuando falleci.

Su madre: ___________ Su padre: ______________

Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________ Padre: ______________
Lugar de origen del padre: ___________________________________________________
Lugar de origen de la madre: _________________________________________________

Hubo separaciones Si ( ) No ( )
Divorciados Si ( ) No ( )

Conoce las causas: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fue entregado para su crianza o educacin a algn familiar? ________________________

A que familiar? ___________________________________________________________

Motivos por los que fue entregado: _____________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qu edad tenia? ___________________________________________________________

Tiene hermanos Si ( ) No ( )
Cuntos? _____________

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 Composicin Familiar (hermanos)

NOMBRE SEXO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION EDO.CIVIL

Nombre Sexo Edad Escolaridad Ocupacin Edo. Civil

1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Vivi con alguna otra persona: ________________________________________________

Relacin o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________

Antecedentes familiares patolgicos (Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).

Enfermedad mental ( ) Alcoholismo ( )

Drogadiccin ( ) Epilepsia ( )
Abandono ( ) Depresin ( )
Suicidio ( ) Infidelidad ( )

VI. Familia Actual:

Si el paciente no es soltero conteste lo siguiente.
Ha estado casado (a) Si ( ) No ( )
Por cuanto tiempo: _________________________________________________________
Cuantas veces ha estado casado (a): ____________________________________________
Si ha estado casado (a) ms de una vez indique como terminaron sus matrimonios:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Si esta casado (a) actualmente:
Vive su esposo (a) Si ( ) No ( )
Que edad tiene: ____________________________________________________________

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Numero de aos de casado (a): ________________________________________________
Si esta separado (a) o divorciado (a) actualmente tienen contacto con su esposo (a):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
De que tipo? ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiene hijos: ____________________ Cuntos? ____________________

Enumrelos por orden de nacimiento

Nombre Edad Escolaridad Ocupacin

1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________

Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________

Tipo de relacin con ellos: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

IX. Pautas de ajustes durante la vida Adulta:

1. Vocacionales:
Logros acadmicos: _____________________________________________________
Fracasos acadmicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros: _________________________________________________
Actitudes hacia compaeros: _______________________________________________
Intereses especiales en algn rea: __________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar: ________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )

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Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________

3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tmido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algn club Si ( ) No ( ) Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________

4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre: ______________________________________________
Tipo de relacin con la madre: _____________________________________________
Tipo de relacin con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relacin con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relacin con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________

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Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Les llama por telfono: ___________________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).

Incomprensin familiar ( ) Conflictos ( )

Sobreproteccin ( ) Abandono ( )
Aislamiento ( ) Conducta impulsiva ( )
Berrinches ( )
Manejo familiar de todo lo anterior: _________________________________________
______________________________________________________________________

X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicacin _____/ Cual: ______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa: _____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales: ________________

XI. Historia de enfermedades:

Enfermedades padecidas durante su vida: _____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enfermedades padecidas en el ltimo ao: ____________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Tiene enfermedades crnicas: Si ( ) No ( )

Cuales: ________________________________________________________________

Intervenciones quirrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tena y tipo de intervencin: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Enfermedades de tipo hereditario: __________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )
Especifique edad y duracin: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duracin: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Algn otro comentario pertinente: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XII. Examen mental:

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si estn ausentes).
1. Sensopercepcion:
Distractibilidad ( ) Confusin ( )
Hiperalerta ( ) Anestesia ( )
Anosmia ( ) Ilusiones ( )
Alucinaciones ( ) Despersonalizacin ( )
Comentarios pertinentes: _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Intelecto:
Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo ( )
Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentracin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones ( )
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas ( )
Ideacin suicida ( ) Delirios ( )
Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de ideas ( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de ideas ( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento rpido ( )
Habla incoherente ( ) Ensalada de palabras ( )

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Neologismo ( ) Perseverancia ( )

Evasin ( ) Vaguedad ( )
Condensacin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

4. Afecto:
Depresin ( ) Desesperacin ( )
Irritacin ( ) Ansiedad ( )
Euforia ( ) Enojo ( )
Atemorizado ( ) Culpable ( )
Vaci ( ) Autodevaluatorio ( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial ( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio ( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado ( )
Desconfianza ( ) Pnico ( )
Miedo ( ) Preocupacin ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

5. Conductas:
Tics ( ) Manierismos ( )
Gestos ( ) Estereotipias ( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo ( )
Rigidez ( ) Postura tensa ( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe ( )
Caminar gil ( ) Convulsiones ( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta ( )
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil ( )
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista ( )
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora ( )
Destructividad ( ) Inquietud ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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6. Orientacin:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. Memoria:
Alteracin de memoria remota ( ) Alteracin del pasado reciente ( )
Alteracin memoria reciente ( ) Retencin inmediata y capacidad de
recordar ( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )

XIII. Funciones integrativas (relaciones)

1. Relacin consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Relaciones con personas (actual)

a) Principales vnculos formados: ___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________
______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin: ________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador): _____________________
______________________________________________________________________

3. Relaciones hacia objetos:

a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________

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______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________
______________________________________________________________________

c) Ambiciones del poder: _________________________________________________

______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hbitos recreativos: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosficos, sociales y religiosos: ___________________________________
______________________________________________________________________

4. Relacin establecida con su patologa:

a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su tratamiento: ______________
______________________________________________________________________

5. Reacciones ante las amenazas de desintegracin:

a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos, autocontrol,
aceptacin pasiva, sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.). _________
______________________________________________________________________
b) Movilizacin y tipo de defensas: _________________________________________
______________________________________________________________________

XV. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. V.)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

XVII. Abordaje Teraputico (tipo de psicoterapia)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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