O Anunciado DSM-5: Que implicaes em

ARTIGO DE REVISO

Psiquiatria Forense?

The Disclosed DSM-5: What impact will it have on Forensic Psychiatry?

Susana FERNANDES1, Edna LEITE2, Fernando VIEIRA3,5, Jorge COSTA SANTOS3,4,5

Acta Med Port 2014 Jan-Feb;27(1):126-134

RESUMO
Introduo: Em 10 de Fevereiro de 2010, a American Psychiatric Association publicou online a verso preliminar (draft) da quinta
edio do Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), que,
semelhana das edies anteriores, depois de ter acolhido comentrios e contribuies diversas, esteve sujeita, durante os dois
anos seguintes, a um escrutnio tcnico e cientfico, e, naturalmente, a alteraes e revises suscetveis de conduzirem a uma verso
final melhorada.
Material e Mtodos: Este artigo visa analisar as alteraes propostas por esta nova reviso, averiguar se estas tm implicaes no
domnio da Psiquiatria Forense e discutir as implicaes identificadas.
Discusso: Nesta perspetiva, constituem objeto de anlise as questes relacionadas com a classificao e estruturao das enti-
dades nosolgicas, com especial enfoque nas perturbaes da personalidade, perturbaes de abuso de substncias, perturbaes
sexuais e da identidade de gnero, perturbaes de ansiedade, perturbaes dissociativas, perturbaes psicticas e, ainda, pertur-
baes sugeridas por fontes externas.
Concluso: As principais alteraes propostas tm a ver essencialmente com os critrios de diagnstico, que, relativamente a algu-
mas das entidades nosolgicas, podero dificultar o resultado da avaliao pericial, enquanto em relao a outras poder verificar-se
o contrrio, uma vez que a introduo de novos modelos de aproximao realidade parece oferecer uma maior objetividade e rigor
diagnsticos.
Palavras-chave: Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais; Perturbaes Mentais; Psiquiatria Forense; Portugal.
Abstract
Introduction: On 10 February 2010, the American Psychiatric Association published an online draft of the fifth edition of the Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, which, like the previous editions, after having received several comments and contributions,
was subject during the next following years, to the technical and scientific scrutiny, and, of course, susceptible to modification leading
to a final improved version.
Material and Methods: This article aims to analyze the changes proposed by this new review, investigate whether these have implica-
tions in the field of Forensic Psychiatry and discuss the implications identified.
Discussion: In this perspective, the object of analysis are issues related to the classification and structuring of nosological entities, with
special focus on personality disorders, substance abuse disorders, sexual and gender identity disorders, anxiety disorders, dissociative
disorders, psychotic disorders and also disorders suggested by external sources.
Conclusion: the main changes proposed are essentially about diagnostic criteria, which, for some of nosological entities, may hinder
the outcome of the expert assessment, while for others there could be otherwise, since the introduction of new models closer to reality
appears to offer greater objectivity and diagnostic rigor.
Keywords: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Forensic Psychiatry; Mental Disorders; Portugal.

INTRODUO
Em 10 de Fevereiro de 2010, a American Psychiatric turais e lacunas no atual sistema de diagnstico. A infor-
Association (APA) publicou no site http://www.dsm5.org a mao divulgada esteve disponvel para escrutnio pblico
verso preliminar (draft) da quinta edio do Diagnostic and entre 20 de Abril de 2010 e 15 de Junho de 2012. Durante
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). este tempo, a APA realizou trs fases de ensaios clnicos
Chefiados por David J. Kupfer, da Universidade de para testar alguns dos critrios de diagnstico propostos no
Pittsburg, e pelo doutor Darrel A. Regier, da APA, mais setting clnico, para avaliao da sua utilidade e aplicao
de 600 especialistas mundiais da sade mental renem- prtica. Prev-se que a verso final do manual seja publica-
-se desde 1999 para debater os caminhos do diagnstico da em Maio de 2013.1 Os critrios propostos inscrevem-se,
psiquitrico no sculo XXI. Os cientistas envolvidos foram pois, num laborioso processo ainda em curso, pelo que tm
agrupados tematicamente para oferecer recomendaes carter provisrio.
nas seguintes reas: nomenclatura, neurocincia, desen- O objetivo deste artigo o de averiguar se as propos-
volvimento, prejuzo e incapacitao, problemas transcul- tas contidas na agenda para o DSM-5 tm ou no relevn-
1. Departamento de Psiquiatria Vejle-Kolding. Servios de Sade Mental da Regio Sul da Dinamarca. Vejle. Dinamarca.
2. Departamento de Psiquiatria. Hospital da Horta. Horta. Portugal.
3. Servio de Clnica Forense. Delegao do Sul. Instituto Nacional de Medicina Legal e Cincias Forenses I.P. Lisboa. Portugal.
4. Faculdade de Medicina. Fundao para a Cincia e Tecnologia. Lisboa. Portugal. 35 a
A no
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5. CENCIFOR,Centro de Cincias Forenses. Faculdade de Cincias. Universidade de Lisboa. Lisboa. Portugal. ES

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Recebido: 06 de Agosto de 2012 - Aceite: 26 de Fevereiro de 2013 | Copyright Ordem dos Mdicos 2014
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cia para o exerccio da Psiquiatria Forense, abordando as
questes relacionadas com a classificao e estruturao,
com particular enfoque nas categorias de diagnstico de
especial atinncia pericial, como as perturbaes da per-
sonalidade, as perturbaes de abuso de substncias, as
perturbaes sexuais e da identidade de gnero, as per-
turbaes de ansiedade, as perturbaes dissociativas, as
perturbaes psicticas e, ainda, as perturbaes sugeri-
das por fontes externas.
MATERIAL E MTODOS
Modificaes Estruturais
Importa desde logo assinalar, pela relevncia de que se
reveste o objeto deste estudo, o facto de se encontrar pre-
vista a alterao do atual sistema de classificao multia-
xial, fundindo os eixos I, II e III num nico eixo, que passar
a conter todos os diagnsticos psiquitricos e as condies
mdicas gerais. Esta mudana configura uma aproxima-
o ao sistema de classificao uniaxial da Classificao
Internacional de Doenas (CID), da Organizao Mundial
de Sade (OMS). Em relao aos eixos IV e V, esto pre-
vistas tambm algumas alteraes, atualmente ainda em
estudo.2
Perturbaes da Personalidade
A seco dedicada s perturbaes da personalidade ,
provavelmente, a que regista as mudanas mais significati-
vas em todo o manual.
Em termos mdico-legais, a alterao perspetivada de
deslocar as perturbaes da personalidade, atualmente in-
cludas no Eixo II, para o Eixo I, onde at agora tm figurado
as doenas psiquitricas propriamente ditas, poder susci-
tar dvidas quando da avaliao pericial dos pressupostos
normativos da (in)imputabilidade. Dito de outro modo: fa-
zer constar no mesmo eixo entidades nosolgicas at aqui
classificadas segundo uma lgica diversa poder levar a
admitir que o conhecimento cientfico tende a aproximar as
perturbaes da personalidade das doenas psiquitricas,
e que aquelas, nos termos da lei penal, podem constituir
uma anomalia psquica geradora da inimputabilidade do
autor de um crime.
Esta questo pode e deve ser equacionada, embora,
em nosso entender, se trate de uma falsa questo. Com
efeito, luz da doutrina dominante no nosso pas, as per-
turbaes da personalidade devem ser includas e no
deixaro de o ser por isso no conceito jurdico de ano-
malia psquica, ainda que, na ausncia de comorbilidade
(tal como episdios psicticos breves), no constituam, em
regra, uma perturbao mental suficientemente grave que
torne um indivduo, no momento da prtica de um facto,
incapaz de avaliar a ilicitude deste ou de se determinar de
acordo com essa avaliao, ou seja, que verifique os pres-
supostos normativos da inimputabilidade.
Alis, quando os critrios e descries textuais dos
manuais de diagnstico so utilizados com fins forenses,
existe sempre um risco significativo de que a informao
diagnstica seja mal interpretada. Alm disso, na maioria
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das situaes, o diagnstico clnico de uma perturbao
mental luz do DSM, no suficiente para estabelecer a
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existncia, para fins legais, de uma incapacidade mental
ou dfice mental, conforme consta, alis, no prprio ma-
nual DSM-IV.3
Em relao concetualizao das perturbaes da per-
sonalidade, este draft prope modificaes significativas,
que justificam uma breve descrio. O atual DSM-IV define
perturbaes da personalidade fundamentalmente por re-
ferncia a dfices em quatro reas: pensamento, controlo
de impulsos, afetividade e funcionamento interpessoal.3 Ao
invs, o projeto de DSM-5 faz depender o conceito deste
tipo de perturbao da existncia de compromisso em ape-
nas dois domnios: a identidade (sense of self) e o funcio-
namento interpessoal (relao com o outro).4
Em lugar dos atuais dez tipos de perturbaes da per-
sonalidade, o DSM-5 pretende simplificar o sistema, redu-
zindo-as a apenas cinco: Antisocial/Psicoptica, Evitante,
Estado-limite (Borderline), Obsessiva-Compulsiva e Esqui-
zotpica, eliminando, assim, as perturbaes dos tipos De-
pendente, Histrinica, Narcsica, Paranide e Esquizide.
Adicionalmente, aponta-se para uma classificao do
sujeito em funo de seis domnios diferentes de traos de
personalidade: emocionalidade negativa, introverso, anta-
gonismo, desinibio, compulsividade e esquizotipia. Cada
um destes domnios pode, por sua vez, ser subdividido em
4 a 10 traos de personalidade (trait facets), num total de
37 traos a serem classificados. O diagnstico de uma per-
turbao da personalidade decorrer, ento, da existncia
de dificuldades significativas em uma ou ambas as reas
funcionais (identidade e relaes interpessoais), as quais
devem ser acompanhadas por pontuaes elevadas nos
domnios dos traos de personalidade; os dfices devero
ocorrer durante um perodo de tempo significativo, no po-
dendo ser explicados por outra perturbao ou pela utili-
zao de substncias. O clnico dever pontuar, em cada
sujeito, as dimenses dos traos de personalidade, do fun-
cionamento e respetivo grau por referncia descrio de
um prottipo.
Tomando por comparao o atual DSM-IV, a formulao
diagnstica do DSM-5 ser realizada atravs da descrio
prototpica da perturbao e no mediante a utilizao de
critrios de diagnstico, desaparecendo a definio catego-
rial de perturbao da personalidade. O diagnstico deste
tipo de perturbao torna-se, assim, mais difuso, poden-
do um indivduo corresponder, em maior ou menor grau,
a uma determinada perturbao consoante o seu grau de
proximidade constelao prototpica.
Esta nova concetualizao da patologia da personali-
dade poder ter repercusses a nvel da comunicao en-
tre peritos mdicos e juristas (magistrados e advogados).
Por um lado, poder acarretar dificuldades acrescidas
quando, em sede de avaliao pericial, houver que explicar
aos juristas a razo por que o autor de um ilcito penal, ain-
da que afetado por uma doena mental, verifica os pres-
supostos normativos da imputabilidade. Por outro lado, po-
der facilitar a justificao de uma eventual diminuio da
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imputabilidade na medida em que o sistema de pontuaes te separadas de Abuso de Substncias e Dependncia

atrs referido permitir aferir se o examinado corresponde de Substncias e a sua substituio por uma categoria
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ou no, e em que medida, quela categoria diagnstica.
Cabe aqui referir que este tipo de enquadramento diag-
nstico, apesar de representar uma mudana desde h
muito esperada na rea das perturbaes da personalida-
de,5 poder tornar a prtica clnica psiquitrica e pericial
mais complexa e morosa.
Perturbao de Uso de Substncias
Em relao a esta rea, surgem duas alteraes ra-
dicais: primeiro, a eliminao das categorias atualmen-
unificada, com a designao de Perturbao de Uso de
Substncias (Substance-Use Disorder) uma perturbao
com gravidade clnica varivel, cujo diagnstico requer a
verificao de apenas dois critrios (Tabela 1); segundo,
a renomeao desta seco como Adio e Perturbaes
Relacionadas (The Addiction and Related Disorders).
O termo dependncia foi considerado problemtico pe-
los membros do grupo de trabalho dedicado a esta rea,
uma vez que se encontra associado ideia de consumo
de txicos de forma compulsiva e descontrolada.6 Operar

Tabela 1 Critrios de diagnstico para Perturbao de Uso de Substncias, de acordo com a reviso proposta para o DSM-5*
Perturbao de uso de substncias
Um padro desadaptativo de utilizao de substncias conduzindo a um dfice ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado
por dois (ou mais) dos seguintes, ocorrendo dentro de um perodo de 12 meses:

Utilizao recorrente de uma substncia, resultando na incapacidade de cumprir obrigaes importantes no trabalho, na es-
cola ou em casa (p. ex., ausncias repetidas ou fraco desempenho profissional relacionados com a utilizao de substncias;
1
ausncias, suspenses ou expulses escolares relacionadas com o uso da substncia; negligncia das crianas ou deveres
domsticos)

Utilizao recorrente da substncia em situaes em que tal se torna fisicamente perigoso (p. ex., conduzir um automvel ou
2
operar uma mquina quando afetado pela utilizao da substncia)

Uso continuado da substncia, apesar dos problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes, causados ou exa-
3 cerbados pelos efeitos da substncia (p. ex., discusses com o cnjuge sobre as consequncias da intoxicao, agresses
fsicas)

4 Tolerncia, definida por qualquer um dos seguintes:

a) Necessidade de quantidades crescentes da substncia para obter a intoxicao ou efeito desejado

b) Diminuio acentuada do efeito com a utilizao continuada da mesma quantidade de substncia

(Nota: A tolerncia no tida em conta em doentes que tomam medicamentos sob superviso mdica, como analgsicos,
antidepressivos, ansiolticos ou beta-bloqueantes)

5 Abstinncia, definida por qualquer um dos seguintes:

a) Sndrome de abstinncia caracterstica da substncia (ver os critrios A e B do conjunto de critrios para abstinncia de
substncias especficas)

b) A mesma substncia (ou outra estreitamente relacionada) consumida para aliviar ou evitar sintomas (Nota: A tolerncia
no tida em conta em doentes que tomam medicamentos sob superviso mdica, como analgsicos, antidepressivos, an-
siolticos ou beta-bloqueantes)

6 A substncia frequentemente consumida em quantidades superiores ou por um perodo mais longo do que o pretendido

7 Existe um desejo persistente ou esforos, sem sucesso, para abandonar ou controlar a utilizao da substncia

despendido muito tempo em atividades necessrias obteno (p. ex., consultas a vrios mdicos ou deslocaes) e utili-
8
zao da substncia ou recuperao dos seus efeitos

abandonada ou diminuda a participao em importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas devido utilizao
9
da substncia

A utilizao da substncia continuada, apesar da existncia de um problema persistente ou recorrente, fsico ou psicolgico,
10
provavelmente causado ou exacerbado pela utilizao da substncia

11 Forte desejo ou necessidade de utilizao de uma substncia especfica

Especificadores de intensidade:
Moderada: 2-3 critrios positivos
Acentuada: 4 ou mais critrios positivos
(Fonte: http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=431#)*
*A traduo da responsabilidade dos autores.

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esta dissociao, procurando uma categoria diagnstica tes/dependentes), no contempla as diferentes necessida-
mais abrangente e relativamente neutra, no represen- des de tratamento e prognstico de uns e de outros.7 Ora

ta, todavia, uma opo isenta de riscos. E isto porque a
estigmatizao que se pretendia evitar, poder surgir por
outra via, porventura at com alguma ressonncia pejora-
tiva, sobretudo quando utilizada para classificar indivduos
com consumos txicos intermitentes e temporrios, muitas
vezes influenciados por fatores de desenvolvimento e/ou
contextuais. Com efeito, luz da alternativa categorial pro-
posta, estes indivduos passaro a ser classificados como
sofrendo de uma perturbao (doena) por uso de substn-
cias (de adio).
A fuso dos termos abuso e dependncia afigura-se,
assim, excessiva, porquanto, ignorando as diferenas de
comportamento dos consumidores (ocasionais vs. frequen-
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este aspeto tem manifestas implicaes mdico-legais,
uma vez que passaro a ser includos na mesma categoria
diagnstica doentes com consumo espordico de substn-
cias e outros delas dependentes (toxicodependentes), o
que, luz das disposies legais em vigor, poder suscitar
problemas no apenas no que respeita avaliao pericial
da (in)imputabilidade do autor de um crime, mas tambm
em relao prognose de perigosidade, ou seja, do ris-
co de repetio de factos tpicos idnticos. Por outro lado,
se presentemente cabe ao perito mdico fundamentar se
o indivduo consumidor habitual, ou no, futuramente, e
luz dos critrios de diagnstico DSM-5, o maior enfoque
diagnosticar o seu estado no momento em avaliao e

Tabela 2 - Critrios de diagnstico para Perturbao de Hipersexualidade, de acordo com a reviso proposta para o DSM-59*

Perturbao de Hipersexualidade

Fantasias sexualmente excitantes, impulsos sexuais e comportamentos recorrentes e intensos durante um perodo
A
de, pelo menos, seis meses, em associao com quatro ou mais dos seguintes cinco critrios:
(1) Consumo excessivo de tempo em fantasias, impulsos, planeamento e comportamento sexual
(2) Empreender repetidamente nestas fantasias, impulsos e comportamentos em resposta a humor disfrico
(p. ex., ansiedade, depresso, tdio, irritabilidade)
(3) Empreender repetidamente em fantasias, impulsos e comportamentos em resposta a eventos geradores
de stresse
(4) Esforos repetitivos, mas sem sucesso, para controlar ou reduzir significativamente estas fantasias,
impulsos e comportamentos
(5) Envolvimento repetido em comportamento sexual, menosprezando o risco de dano fsico ou emocional
para si prprio ou para outros
A frequncia e intensidade das fantasias, impulsos sexuais e comportamentos provocam mal-estar clinicamente
B
significativo ou dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou noutras reas importantes
As fantasias, impulsos sexuais e comportamentos no so devidos a efeitos fisiolgicos diretos de substncias
C
exgenas (p. ex., drogas de abuso ou medicamentos) ou a Episdios Manacos
D A pessoa tem pelo menos 18 anos de idade
Masturbao
Especificar se:
Pornografia
Comportamento sexual consensual com adultos
Cibersexo
Sexo por telefone
Clubes de striptease
Outro:
Especificar se: Em remisso (Ausncia de sinais e sintomas da perturbao durante os ltimos seis meses)
Em ambiente controlado
*A traduo da responsabilidade dos autores

Tabela 3 - Critrios de diagnstico para Perturbao Paraflica Coerciva, de acordo com a reviso proposta para o DSM-59*

Perturbao Paraflica Coerciva

A Fantasias sexualmente excitantes ou impulsos sexuais recorrentes e intensos, durante um perodo de, pelo
menos, seis meses focados na coero sexual.
B Os impulsos ou fantasias provocam mal-estar clinicamente significativo na pessoa ou esta tem procurado estimu-
lao sexual atravs da coero sexual de trs ou mais pessoas em ocasies distintas.
C O diagnstico de Perturbao Paraflica Coerciva excludo se o doente preenche critrios para um diagnstico
de Sadismo Sexual.
Especificar se: Em remisso (ausncia de sinais ou sintomas da perturbao durante os ltimos seis meses)
Em ambiente controlado
*A traduo da responsabilidade dos autores

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apenas nesse momento. lic Coercive Disorder Tabela 3) e a alterao de alguns

Mas so previsveis outras e porventura mais frequen- dos critrios de diagnstico de Pedofilia (Tabela 4).
ARTIGO DE REVISO

tes repercusses em matria de Direito de Famlia e Me-
nores, nomeadamente em processos de regulao ou al-
terao do exerccio das responsabilidades parentais, pois
uma coisa ser atribuir o poder paternal a um progenitor
e no a outro, em virtude deste ser toxicodependente, e
outra, bem diferente, preterir um dos pais em razo de um
consumo ocasional situaes que agora surgem confun-
didas sob a mesma designao.
Impe-se, ento, que o perito psiquiatra se pronun-
cie no s em relao categoria diagnstica, mas que
indique tambm os critrios que suportam a formulao
diagnstica de perturbao de uso de substncias e os es-
pecificadores de gravidade, nica forma de estabelecer a
distino entre os vrios tipos de consumidores, aferir do
seu maior ou menor grau de dependncia e, consequen-
temente, das repercusses dos consumos nas respetivas
esferas familiar, social, laboral e legal.
Perturbaes Sexuais e da Identidade de Gnero
Nesta seco, preveem-se novas categorias diagnsti-
cas que consideramos relevantes do ponto de vista foren-
se: Perturbao de Hipersexualidade (Hypersexual Disor-
der Tabela 2) e Perturbao Paraflica Coerciva (Paraphi-
A introduo de uma nova categoria diagnstica de-
nominada Perturbao de Hipersexualidade poder ter
srias consequncias forenses, nomeadamente na ava-
liao clnica de indivduos acusados da prtica de crimes
de natureza sexual e na valorao da (in)imputabilidade,
que assenta na capacidade de culpa e responsabilidade
do agente. Do mesmo modo, o diagnstico de Perturba-
o Paraflica Coerciva poder ter tambm repercusses
significativas nas avaliaes pericial e judicial dos autores
de crimes sexuais. Atualmente, uma das maiores dificulda-
des que se depara aos peritos mdicos a de estabele-
cer uma distino clara e fivel entre o autor de um crime
sexual relacionado com uma parafilia e a grande maioria
dos abusadores sexuais, que obedece a outras motivaes
(p. ex., prazer, uso de poder, humilhao),8 visto existir o
risco de uma eventual simulao, envolvendo mimetizao
sintomtica, em indivduos mais conhecedores do sistema
de justia e dos expedientes destinados a frustrar os seus
desgnios. A vir a ser aprovada, tal categoria diagnstica
contribuir, seguramente, para aumentar essas dificulda-
des.
Tendo em conta, por um lado, os factos mencionados
nos argumentos da equipa de trabalho do DSM-5,9 de que

Tabela 4 - Critrios de diagnstico para Pedohebefilia, de acordo com a reviso proposta para o DSM-59*

Pedohebefilia

A Existncia, durante um perodo de, pelo menos 6 meses, de um ou ambos dos seguintes, implicando fantasias,
impulsos ou comportamentos:
1. Excitao sexual recorrente e intensa por crianas na pr-puberdade ou na puberdade
2. Igual ou maior excitao por estas crianas do que por indivduos fisicamente maduros
B Um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:
1. A atrao por crianas causa um mal-estar clinicamente significativo
2. A pessoa tem procurado estimulao sexual, em ocasies distintas, de um dos seguintes:
a. Duas ou mais crianas diferentes, se ambas esto na pr-puberdade
b. Trs ou mais crianas diferentes, se uma ou mais esto na puberdade
3. Utilizao de pornografia representando crianas na pr-puberdade ou puberdade, preferindo-a a outra pornografia, por
um perodo de, pelo menos, seis meses
C A pessoa tem no mnimo 18 anos e pelo menos 5 anos mais velha que a criana ou crianas, tal como definidas
nos critrios A ou B
Especificar tipo:
Tipo Pedofilia - Atrado por crianas na pr-puberdade (geralmente com idade inferior a 11 anos)
Tipo Hebefilia - Atrado por crianas na puberdade (geralmente com idades entre os 11 e os 14
anos)
Tipo Pedohebefilia Atrao sexual por ambos
Especificar tipo:
Atrado por rapazes
Atrado por raparigas
Atrado por ambos
Especificar se:
Em remisso (ausncia de sinais ou sintomas desta perturbao durante os ltimos seis meses)
Em ambiente controlado
*A traduo da responsabilidade dos autores

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a maioria dos violadores nega ter tido fantasias sexuais e,
por outro, a dificuldade prtica de realizar exames laborato-
riais e a pouca fiabilidade destes, a formulao diagnstica
tender a basear-se fundamentalmente no relato do com-
portamento fornecido pelo prprio examinando, o que po-
der traduzir-se por uma taxa elevada de falsos positivos.10
Por outro lado, proposta a substituio do diagnsti-
co de Pedofilia pelo de Pedohebefilia (Pedohebephilic Di-
sorder), com dilatao do limite etrio, que anteriormente
inclua apenas crianas pr-pberes, geralmente com 13
anos ou menos,10 passando agora a compreender tam-
bm os adolescentes mais novos (at aos 14 anos), em
consonncia, alis, com a categoria de Pedofilia, tal como
esta se encontra definida na Classificao Internacional de
Doenas (CID-10).11 igualmente proposta a alterao do
limite mnimo da idade do sujeito ativo, que no DSM-IV se
encontrava fixado em 16 anos, passando, nesta nova edi-
o, para os 18 anos de idade. Ambas as alteraes tm
repercusses no apenas na preciso do diagnstico na
prtica clnica forense, mas tambm, porventura, em sede
de inqurito judicial, uma vez que, luz do nosso Cdigo
Penal, o crime de abuso sexual de crianas (artigo 171)
um crime de natureza pblica refere-se a vtimas meno-
res de 14 anos de idade.
Esquizofrenia e Perturbaes Psicticas
Na categoria diagnstica que inclui a Esquizofrenia e
outras Perturbaes Psicticas, o DSM-5 prope uma re-
viso no apenas dos critrios de diagnstico da doena,
mas tambm dos subtipos at agora indicados para a Psi-
cose Esquizofrnica.
Assim, so propostos como diagnsticos a incluir nes-
te grupo de patologias a Sndrome de Sintomas Psicticos
Atenuados e um Especificador de Catatonia, sendo elimi-
nados os subtipos E. Paranide, E. Desorganizada (Hebe-
frnica), E. Catatnica, E. Indiferenciada, E. Residual e a
Perturbao Psictica Partilhada.
So, ainda, revistos os critrios de diagnstico para a
Esquizofrenia, a Perturbao Esquizofreniforme, a Pertur-
bao Esquizoafetiva, a Perturbao Delirante e a Pertur-
bao Psictica Breve. Apenas no foram alvo de reviso
a Perturbao Delirante devida a Condies Mdicas e a
Perturbao Psictica SOE.
No mbito deste trabalho, que tem por objeto a identifi-
cao e discusso de eventuais implicaes forenses des-
ta reviso do DSM, no poderia deixar de assinalar-se a
relevncia de propostas, tais como a incluso da Sndrome
de Sintomas Psicticos Atenuados, a reviso dos critrios
de diagnstico e a eliminao dos subtipos diagnsticos.
Sndrome de Sintomas Psicticos Atenuados
A eventual incluso de uma categoria de diagnstico
que englobe um conjunto de sintomas psicticos (conforme
o proposto: ideias delirantes, alucinaes, discurso desor-
ganizado) de intensidade ligeira, mas persistente (pelo me-
nos um ms no decurso de um ano) e no relacionado com
outra patologia ou com o consumo de substncias, parece
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razovel se tivermos em conta que muitos dos sintomas da
esquizofrenia podero surgir, de forma mais ou menos frus-
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te, alguns anos antes de o diagnstico ser colocado. Ora,
vrios estudos apontam justamente estes doentes como
sendo aqueles que, frequentemente, consomem substn-
cias txicas, sobretudo canabinides e lcool, numa ten-
tativa de aliviarem sintomas geradores de mal-estar, e se
envolvem em comportamentos delinquentes. Da as impli-
caes mdico-legais.
No quadro clnico ora proposto, pode-se entrever a des-
crio do primeiro surto psictico, entidade no categrica
mas j identificada e reconhecida pela comunidade cient-
fica, onde se evidenciam de forma clara as alteraes do
pensamento e da perceo, que podero abrir espao
averiguao da (in)imputabilidade sempre que tal se justifi-
que.
A investigao recente tem mostrado que uma interven-
o teraputica precoce condiciona um melhor prognsti-
co global, escorado numa resposta mais eficaz em termos
cognitivos e/ou comportamentais, com rebate positivo na
vida familiar, social e/ou profissional do paciente. Esta res-
posta teraputica favorvel vai contribuir, tambm, para
reduzir o risco de comportamentos violentos e a repetio
de ilcitos penais associados ao conceito jurdico de perigo-
sidade.
Reviso dos critrios de diagnstico
Foram revistos, uniformemente, os critrios de diagns-
tico para a Esquizofrenia, Perturbao Esquizofreniforme,
Perturbao Esquizoafetiva, Perturbao Delirante e Per-
turbao Psictica Breve, tendo sido, ainda, introduzidas
pequenas alteraes no que concerne Perturbao Es-
quizoafetiva (durao e intensidade dos sintomas afetivos),
na tentativa de conferir uma maior consistncia e fiabilida-
de a esta entidade nosolgica.
A principal alterao diz respeito aos sintomas caracte-
rsticos destas perturbaes, agrupados sob a designao
critrios A (Tabela 5).
Naquele que parece ser um distanciamento dos deno-
minados sintomas de primeira linha de Schneider, deixa,
assim, de ser permitido o diagnstico quando est presen-
te apenas um destes sintomas caratersticos, desde que
existam ideias delirantes bizarras ou alucinaes comenta-
doras ou na terceira pessoa.
A dvida poder surgir perante indivduos com sis-
temas delirantes complexos e bizarros, sem outras alte-
raes, que iro ficar algures entre a Esquizofrenia e as
Perturbaes Delirantes ou, ainda, em relao a doentes
que apresentem sobretudo alteraes do comportamento
(com isolamento social ou bizarrias), alteraes motoras
(catatnicas) e/ou sintomas negativos (com avolio, restri-
o dos afetos e defeito cognitivo), anteriormente passveis
de ser includos no diagnstico de esquizofrenia enquanto
subtipos E. Catatnica, E. Simples, E. Residual ou E. In-
diferenciada , mas que agora deixam de ter lugar claro na
classificao diagnstica.
Esta uma situao que, embora relativamente incua
 Fernandes S, et al. O anunciado DSM-5: que implicaes em psiquiatria forense?, Acta Med Port 2014 Jan-Feb;27(1):126-134
Tabela 5 Comparao (simplificada e traduzida) dos Critrios A de diagnstico do DSM-5 vs. DSM-IV*
ARTIGO DE REVISO
DSM-5 Critrios A
(dois ou mais dos seguintes durante pelo menos 1 ms, ou menos
se tratado, e pelo menos 1 destes dever incluir um critrio de
1 a 3)
1. Ideias delirantes
2. Alucinaes
3. Discurso desorganizado
4. Catatonia
5. Sintomas negativos (afetos restritos ou avolio/isolamento
social).
*A traduo da responsabilidade dos autores
em relao prtica clnica, poder revestir-se de espe-
cial relevncia em sede de avaliao pericial psiquitrica,
nomeadamente se o perito for solicitado a pronunciar-se
sobre os requisitos da (in)imputabilidade e da perigosida-
de. No caso da (in)imputabilidade, a questo contornvel,
uma vez que se avalia a presena ou ausncia de ano-
malia psquica grave, baseada no em diagnsticos mas
na existncia, ou no, no momento da prtica do facto, da
capacidade do sujeito para avaliar a ilicitude do facto co-
metido e da liberdade para se determinar de acordo com
essa avaliao. Quanto perigosidade, entendida como a
probabilidade de repetio do facto ilcito tpico da mesma
espcie, esta dever ter em conta os dados estatsticos e
as probabilidades associadas s patologias identificadas,
cenrio que poder encerrar alguma dificuldade quando o
diagnstico oferecer dvidas ou no existirem dados esta-
tsticos que contemplem este novo enquadramento.
curioso verificar que a investigao realizada at
data mostrou uma associao inequvoca entre comporta-
mento violento e perturbao mental, em particular com a
E. Paranide, havendo abundantes referncias a quadros
clnicos caraterizados pela existncia de sintomas positi-
vos bem sistematizados e particularmente intensos. Essas
referncias vm, afinal, reforar algo que releva da lgica
mais elementar: a presena de sintomatologia produtiva,
sobretudo a de cariz paranide persecutrio, confere um
maior risco e predisposio para o comportamento violen-
to.
Assim, no por desaparecerem do manual de classi-
ficao os subtipos atrs referidos que os procedimentos
diagnsticos e outros relativos (in)imputabilidade do su-
jeito deixaro de ser efetuados, at porque esta questo
se inscreve, segundo as disposies legais em vigor, no
conceito mais amplo de anomalia psquica, exigindo, alm
disso, a verificao de outros requisitos, como a capacida-
de ou incapacidade do agente para, em um dado momen-
to, avaliar a ilicitude do facto ou se determinar de acordo
com essa avaliao. Algo paradoxalmente, esta alterao
na categorizao, pondo termo a esses subtipos, poder
fazer apelo a uma maior concentrao do perito no indiv-
duo doente e na respetiva sintomatologia, e, consequente-
mente, na obrigatoriedade de uma mais ampla e rigorosa
Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 132 www.actamedicaportuguesa.com
DSM IV Critrios A
(dois ou mais dos seguintes durante pelo menos 1 ms, ou
menos se tratado)
1. Ideias delirantes
2. Alucinaes
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento marcadamente desorganizado ou
catatnico
5. Sintomas negativos (afectos embotados, alogia ou avolio)
descrio contextual. Ser este um grande desafio da Psi-
quiatria Forense: maior exigncia nas descries, uma vez
que o nmero de classificaes ir ser reduzido. Exigir-se-
maior conhecimento do essencial neste domnio para me-
lhor poder colaborar na administrao da Justia.
Perturbaes Dissociativas
No que se refere s Perturbaes Dissociativas, a nova
reviso vem propor que a Fuga Dissociativa e a Perturba-
o de Despersonalizao passem a constituir, respetiva-
mente, subtipos da Amnsia Dissociativa e da Perturbao
Dissociativa da Identidade.
Especificamente em relao ao diagnstico de Fuga
Dissociativa, o argumento invocado que a alterao pri-
mria da memria, habitualmente sob a forma de amn-
sia dissociativa quanto identidade, enquanto a fuga surge
raramente e de forma pouco consistente, pelo que faz todo
o sentido que esta constitua apenas uma subcategoria do
diagnstico primrio Amnsia Dissociativa.
As perturbaes dissociativas, sob o ponto de vista
jurdico, podem ser includas no conceito de doena psi-
quitrica transitria, um conceito bastante genrico, de
reverberao americanizada, que se refere, afinal, a uma
anomalia psquica de ocorrncia muito rara, passageira,
particularmente intensa e potencialmente recorrente. Em
nosso entender, a relevncia deste tipo de perturbaes
poder situar-se sobretudo a nvel do n 2 do artigo 20 do
Cdigo Penal para justificar a imputabilidade sensivelmen-
te diminuda. O benefcio deste novo arranjo diagnstico
residir, porventura, na definio de critrios mais estritos
e, portanto, num maior rigor diagnstico e numa mais cor-
reta aplicao da justia.
Perturbaes de Ansiedade
Para a classificao diagnstica que descreve as Per-
turbaes de Ansiedade, o DSM-5 prope a eliminao e
reagrupamento de alguns subtipos categoriais e a reviso
de critrios diagnsticos. Veja-se, desde logo, as altera-
es sugeridas para a Perturbao Ps-Stresse Traumti-
co (PPST). Estas modificaes visam sobretudo uma maior
fiabilidade do diagnstico, especificando as situaes po-
tencialmente traumticas, caracterizando mais exaustiva-
 Fernandes S, et al. O anunciado DSM-5: que implicaes em psiquiatria forense?, Acta Med Port 2014 Jan-Feb;27(1):126-134
mente o quadro clnico tpico (dividido agora em alteraes
negativas do humor e da cognio) e introduzindo alguns
termos menos abrangentes de molde a reduzir as possibili-
dades diagnsticas.
Em sede de Direito Civil est prevista a reparao do
dano psquico sofrido em consequncia de um aconteci-
mento especialmente traumtico, direto ou indireto, que te-
nha irrompido de forma brutal na vida de um indivduo, ex-
cedendo manifestamente a sua capacidade de integrao.
sobretudo neste contexto que suscitada uma avaliao
pericial, visando estabelecer se o examinando apresenta
uma perturbao mental (PPST ou outra), o nexo de causa-
lidade entre o dano e o evento traumtico, as consequn-
cias do dano (temporrias e permanentes) para a vida do
sujeito e as possibilidades de recuperao deste.
Naturalmente, esta sempre uma avaliao que envol-
ve uma considervel subjetividade, pelo que a definio de
critrios de diagnstico mais estritos no deixar de contri-
buir para um resultado pericial mais seguro e rigoroso.
Perturbaes propostas por fontes externas
Diversas fontes externas, tais como grupos e associa-
es com interveno na rea da sade mental, tm vin-
do a propor a incluso no DSM-5 de uma srie de outras
perturbaes. Estas propostas encontram-se, de momento,
em fase de anlise pelos grupos de trabalho constitudos,
no havendo, ainda, elementos que permitam antecipar,
com razovel segurana, quais dessas propostas viro a
ter acolhimento na futura edio do manual.
Uma das perturbaes, ainda em fase de anlise, a
designada Sndrome de Alienao Parental (SAP). Trata-
-se de um conceito introduzido por Richard Gardner, em
1985, relacionado com situaes em que um dos progeni-
tores procura subtrair ao outro um filho de ambos, levando
a cabo uma srie de aes intencionais, sistemticas, mais
ou menos elaboradas e continuadas no tempo, visando
concretizar esse objetivo. uma disfuno do vnculo afe-
tivo parental, que envolve a transformao de um vnculo
positivo em negativo.12
Trata-se de um constructo operacional, de natureza
mais sociolgica do que clnica e que, at data, no cor-
responde a qualquer doena ou entidade nosolgica mdi-
ca reconhecida pela comunidade cientfica e acolhida nos
sistemas de classificao internacionais. Todavia, no nosso
pas, tem-se vindo a registar um nmero crescente de pedi-
dos de avaliao pericial por parte dos Tribunais de Famlia
e Menores, cujo objeto , precisamente, a averiguao de
uma alegada Sndrome de Alienao Parental. Ora, a vir a
ser acolhido como entidade nosolgica no DSM-5, o diag-
nstico psiquitrico de SAP no poder deixar de afetar a
credibilidade do progenitor alienado, com as consequen-
tes repercusses nos processos judiciais de regulao do
exerccio das responsabilidades parentais.
Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 133 www.actamedicaportuguesa.com
DISCUSSO
O objetivo visado no era fazer uma reviso exausti-
ARTIGO DE REVISO
va do tema, mas to s uma reflexo sobre eventuais re-
percusses que a nova classificao nosolgica, tal como
figura na agenda do DSM-5, da American Psychiatric Asso-
ciation, poder ter no exerccio da psiquiatria forense e, por
extenso, na realizao da Justia em Portugal. O enfoque
foi, sobretudo, na vertente do direito penal, por ser esta
que, luz do ordenamento jurdico interno, mais questes
suscita. Ainda assim, no deixou de se fazer referncia
a uma entidade nosolgica a Perturbao Ps-Stresse
Traumtico , dada a importncia de que esta se reveste
em matria de direito civil e direito do trabalho.
As principais alteraes propostas tm a ver, como se
disse, com os critrios de diagnstico, que, relativamente
a algumas das entidades nosolgicas, podero dificultar,
pela sua rigidez, o resultado da avaliao pericial, enquan-
to em relao a outras poder verificar-se o contrrio, uma
vez que a introduo de novos modelos de aproximao
realidade parece oferecer uma maior objetividade e rigor
diagnsticos.
Porm, no nos iludamos. Algo poder ainda mudar at
publicao do DSM-5, cuja verso final, aprovada pelo
Conselho, foi, entretanto, submetida ao American Psychia-
tric Publishing.
CONCLUSES
A reunio anual da APA, em So Francisco, de 18 a 22
de maio de 2013, marcar o lanamento oficial do DSM-5,
com tudo o que isto representa em termos de dificuldade
de adaptao a uma realidade, que se anuncia como subs-
tancialmente diferente, porventura mesmo de rutura para-
digmtica. E a experincia ensina-nos que as mudanas
radicais obrigam a uma rutura com prticas h muito enrai-
zadas, acarretando esforos acrescidos. No caso presente,
no apenas aos psiquiatras em geral e aos que e so
quase todos exercem funes periciais, mas tambm aos
juristas, e sobretudo aos magistrados, que se movem num
quadro epistemolgico diverso. Uns e outros devem estar
pelo menos alertados para uma nova realidade, ainda que
em gestao, porque esta no deixar de afetar o seu qua-
dro de referncias tericas e as suas prticas profissionais.
CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram a inexistncia de conflitos de inte-
resse na realizao deste trabalho.
FONTES DE FINANCIAMENTO
Os autores declaram a inexistncia de fontes de finan-
ciamento externas.
 Fernandes S, et al. O anunciado DSM-5: que implicaes em psiquiatria forense?, Acta Med Port 2014 Jan-Feb;27(1):126-134

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Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos 134 www.actamedicaportuguesa.com

 Susana FERNANDES, Edna LEITE, Fernando VIEIRA, Jorge COSTA SANTOS

O Anunciado DSM-5: Que implicaes em

Psiquiatria Forense?
Acta Med Port 2014:27:126-134

Publicado pela Acta Mdica Portuguesa, a Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos

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