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Cir Gen. 2014;36(2):82-86


ISSN: 1405-0099

Volumen 36
No. 2
Abril-Junio 2014

Cirujano General
CMO PUBLICAR NUESTROS PROPIOS TRABAJOS
R. ANAYA-PRADO

www.elsevier.es/cirujanogeneral RGANO DE DIFUSIN OFICIAL DE LA ASOCIACIN MEXICANA DE CIRUGA GENERAL, A.C.


FEDERACIN NACIONAL DE COLEGIOS Y ASOCIACIONES DE ESPECIALISTAS EN CIRUGA GENERAL, A.C.
COLEGIO DE POSGRADUADOS EN CIRUGA GENERAL, A.C.

ORIGINAL

Apendicitis y apendicectomas en pediatra.


Prevalencia en un hospital de segundo nivel

Guillermo Padrn Arredondo

Departamento de Ciruga General, Hospital General de Playa del Carmen, Playa del Carmen, Quintana Roo, Mxico

PALABRAS CLAVE Resumen


Pediatra; Introduccin: Las enfermedades abdominales agudas en nios son de presentacin frecuente
Apendicitis; y su diagnstico y tratamiento son diferentes a los de los adultos. El conocimiento de los
Apendicectoma; trastornos abdominales en la niez facilita su manejo, y la resolucin quirrgica se impone
Incidencia como tratamiento de la mayora de los casos.
Material y mtodos: Se realiz un estudio tipo cohorte retrospectivo de los pacientes peditricos
operados por apendicitis en un periodo de 3.5 aos. Investigamos, entre otras cosas, edad de
presentacin, das de estancia intrahospitalaria, tiempo de evolucin y morbilidad.
Resultados: Durante el periodo de estudio fueron operados 166 pacientes; el sexo masculino
predomin en una relacin 2:1; la edad promedio entre 5 y 14 aos obtuvo la mayor frecuencia
con un 75%; los meses con mayor incidencia fueron marzo, octubre y diciembre con 18 casos
cada uno; encontramos 17 (10.2%) casos con diagnstico de apendicitis en menores de 5 aos;
periodo de evolucin entre 1 y 24 h, 69%; los leucocitos promedio fueron de 10,000 a 20,000
en el 73% de los casos; la estancia intrahospitalaria fue en el 55% de los casos de 1 a 3 das, y
encontramos trece complicaciones postoperatorias.
Conclusiones: El diagnstico de apendicitis aguda en edad peditrica es ms difcil, y en menores
de 5 aos existe ms falla diagnstica. En nuestro centro se realiza con mayor frecuencia la
ciruga temprana. Encontramos una alta prevalencia de resistencia a E. coli, por lo que insistimos
en la realizacin rutinaria de cultivo del material purulento.
2014 Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.
Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia: Cerrada Corales 138, Residencial Playa del Sol, Solidaridad Playa del Carmen, 77724 Quintana Roo,
Mxico. Telfono: 019841100707. Celular: 019848762267.
Correo electrnico: gpadronarredondo@hotmail.com

1405-0099 2014 Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Apendicitis y apendicectomas en pediatra. Prevalencia en un hospital de segundo nivel 83

KEYWORDS Appendicitis and appendectomy in children. Prevalence in a second level hospital


Pediatric;
Appendicitis; Abstract
Appendectomy; Introduction: Acute abdominal diseases in children are a frequent presentation and diagnosis
Incidence and treatment are different from that in adults. Being aware of abdominal disorders in children
can make management easy and surgical resolution is the cornerstone for most cases.
Material and methods: A retrospective cohort study of pediatric patients undergoing surgery for
appendicitis in a period of 3.5 years was performed. We investigated, among other things, age
of onset, days of hospital stay, time of evolution and morbidity.
Results: During the study period, 166 patients were operated; male sex predominated (2:1); the
average age was 5 to 14 years and had the highest frequency (75%); the months with the highest
incidence were March, October and December with 18 cases each; we had 17 cases (10.2%) with
a diagnosis of appendicitis in children under 5 years; evolution time was between 1 to 24 h
(69%); leukocyte counts were between 10,000 and 20,000 in 73% of the cases; hospital stay was
between 1-3 days in 55% of the children. We had only thirteen postoperative complications.
Conclusions: The diagnosis of acute appendicitis in childhood is more difficult and in children
under five there is more diagnostic failure. In our Hospital, we perform more frequently early
surgery. We found a high prevalence of resistance to E. coli, so we insist on conducting routine
culture of purulent material.
2014 Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Published by Elsevier Espaa, S.L.U.
All rights reserved.

Introduccin y las tcnicas quirrgicas laparoscpicas ya que tienen un


alto costo financiero. Litz y Lee, et al.5,6, encontraron di-
Existe evidencia de casos de apendicitis en momias del an- ferencias importantes en los costos entre la ciruga abierta
tiguo Egipto, pero el apndice fue descubierto como enti- con $ 159; para la apendicectoma laparoscpica con $ 650;
dad anatmica hasta el Renacimiento en Europa Occidental. y para la apendicectoma laparoscpica de un solo puerto
Existi mucha confusin acerca de la causa del proceso in- con $ 814 US dlares, siendo los costos totales directos: en
flamatorio en la fosa iliaca derecha hasta finales del siglo XIX apendicectoma abierta $ 2 ,129; apendicectoma laparosc-
cuando el apndice fue reconocido como la causa de la gran pica tradicional $ 2 ,624; y apendicectoma laparoscpica de
mayora de estos casos. Estableciendo el trmino de apendi- un solo puerto $ 2, 991 US dlares, lo cual demuestra la di-
citis y proponiendo su ciruga temprana, Fitz, en 1886, puso ferencia en costo de estas tres tcnicas quirrgicas actuales
en escena la ciruga apendicular1. y se impone la consideracin, por parte de los cirujanos,
Con respecto a los pacientes peditricos, James Parkinson acerca de la reduccin de los costos a la hora de decidir qu
(1755-1824) realiz la primera descripcin de la fisiopatolo- mtodo utilizar.
ga de la apendicitis en nios2, y la primera remocin apen-
dicular fue realizada con xito, en diciembre de 1735, por
Claudio Amayand en un nio de 11 aos3. Las enfermedades Material y mtodos
abdominales agudas en nios son de presentacin frecuen-
te en los departamentos de urgencias, y la etiologa, pre- Se realiz un estudio tipo cohorte retrospectivo de los
sentacin, diagnstico y tratamiento frecuentemente son pacientes peditricos (1 a 17 aos de edad) operados con
diferentes a los de los adultos. En edades peditricas pode- apendicectoma y con diagnstico de apendicitis aguda
mos encontrar apendicitis agudas, intususcepcin, vlvulos, durante un periodo de 3.5 aos en un hospital de segun-
divertculo de Meckel, hernia inguinal encarcelada, torsin do nivel. Fueron incluidos todos los pacientes peditricos
testicular o torsin de ovario. El conocimiento de los tras- intervenidos durante el periodo de estudio as como los
tornos abdominales en la niez, su presentacin especfica, pacientes con expediente incompleto o extraviado. Se ana-
su diagnstico y su tratamiento facilitan su manejo; los estu- lizaron las variables de edad, sexo, tiempo de evolucin
dios de imagen y las tcnicas mnimamente invasivas estn del cuadro clnico, laboratorio (leucocitosis, neutrofilia y
incrementando su importancia en el diagnstico de abdo- bandemia), realizacin de ultrasonido, grado de apendicitis
men agudo en pediatra, y la resolucin quirrgica de urgen- (macroscpico), das de estancia hospitalaria, complicacio-
cia se impone como la piedra angular del tratamiento de la nes postoperatorias, y la realizacin de la ciruga por ciru-
mayora de los trastornos abdominales agudos4. jano general o por cirujano pediatra. Se utiliz estadstica
Sin embargo, los altos costos de los suministros quirrgicos descriptiva de tendencia central y medidas de dispersin.
en la atencin mdica en hospitales pblicos a veces hacen Se utiliz el programa Excel 2007 para el anlisis de los
prohibitiva la utilizacin de los avances de la imagenologa datos estadsticos.
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84 G. Padrn Arredondo

Resultados

n = 166 (%)
Durante el periodo de estudio fueron operados 166 pacien-

92 (55)
69 (42)
tes peditricos con diagnstico de apendicitis aguda. Los

5 (3)
datos demogrficos y las variables estudiadas se presentan
en las tablas 1 y 2. En general, los factores de riesgo como
el sexo, la edad, la estacin del ao y la histopatologa estn
EIH (das) influidos por el ambiente familiar y el medio ambiente del

1a3
4a7
paciente. En nuestro estudio, el sexo masculino predomin

>8
en una relacin de 2:1; la edad promedio entre 5 y 14 aos
obtuvo la mayor frecuencia con un 75% de los casos; los me-
n = 166 (%)

ses con mayor incidencia fueron marzo, octubre y diciembre


64 (37)
67 (39)

27 (16)
8 (8) con 18 casos cada uno (fig. 1); en cuanto al periodo de evo-
lucin, encontramos que la mayora de los casos se ubican
entre 1 y 24 h con un 69% de los casos; con respecto a los
Bandemia

ultrasonidos, a pesar de su uso rutinario en muchos hospi-


tales, en nuestro medio ms del 60% de los pacientes son
4a7
1a3

intervenidos sin el apoyo de esta herramienta diagnstica;


>8
0

la leucocitosis como indicativo de un proceso agudo infla-


matorio lo encontramos de 10,000 a 20,000 en el 73% de los
n = 166 (%)

casos y el 27% de estas cifras en los extremos de la vida; en


36 (22)
8 (05)
53 (32)
69 (41)

cuanto a la estancia intrahospitalaria, encontramos que un


Tabla 1 Datos demogrficos y resultados de las principales variables analizadas en 166 casos de apendicitis aguda

55% de los casos permanecen de 1 a 3 das, y de 4 a 7 das


un 42%, con solamente un 3% con estancia mayor de 8 das
15,001 a 20,000
10,001 a 15,000

en los casos complicados. Los cirujanos generales operan


al 90% de los casos y el cirujano pediatra al 10% debido a
Leucocitosis

que todos los turnos cuentan con cirujanos generales y sola-


mente existe un cirujano pediatra. Registramos 13 compli-
< 10,000

> 20,001

caciones postoperatorias: 7 (53%) abscesos de pared, 3 (23%)


oclusiones intestinales por bridas, 1 (7.6%) absceso heptico,
1 (7.6%) absceso residual y 1 (7.6) seroma, para 7.8% de com-
plicaciones en general.
n = 166 (%)

8 (05)
64 (38)

16 (10)
27 (16)
51 (31)

Discusin

El diagnstico de apendicitis aguda en edad peditrica es


ms difcil conforme la edad del paciente es menor, y se
evolucin (h)

sabe que en menores de 5 aos existe ms falla diagns-


Tiempo de

tica; afortunadamente tambin es menos frecuente esta


25 a 48
49 a 72
0 a 12
13 a 24

enfermedad en este grupo de edad y en nuestro hospital


> 73

solamente encontramos 17 (10.2%) casos con diagnstico de


apendicitis confirmada. Alfraih, et al.7, en un estudio mul-
ticntrico, encontraron que no existe uniformidad entre los
n = 166 (%)

50 (30.2)
74 (44.6)

25 (15.0)
17 (10.2)
edad (aos)
Grupos de

10 a 14
15 a 17
1a4
5a9

EIH: estancia intrahospitalaria.


n = 166 (%)

104 (66.5)
62 (33.5)
Masculino
Femenino
Gnero

Figura 1 Prevalencia mensual en 166 casos de apendicitis


aguda en pediatra durante el periodo de estudio septiembre
2010-febrero 2014.
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Apendicitis y apendicectomas en pediatra. Prevalencia en un hospital de segundo nivel 85

Tabla 2 Estadstica descriptiva (medidas de tendencia central y dispersin) en 166 casos de apendicitis aguda

Parmetros estadsticos Edad Clasificacin Leucocitos Evolucin Neutrofilia Bandas EIH Casos
(aos) clnica (h) (das) por mes

Media 9 3 16.501 33 79 2 4 13
Mediana 9 3 16.45 24 81 1 3 14
Moda 9 2 17.1 24 80 0 2 11
Desviacin estndar 4.05 1.11 4.61 26.69 9.46 4.82 1.99 4.88
Coeficiente de variacin 43.02 41.67 27.92 82.12 12.02 198 54.22 23.84
Rango 16 3 24.1 138 60 45 16 17
Mnimo 1 1 2.9 6 40 0 1 1
Mximo 17 4 27 144 100 45 17 18
EIH: estancia intrahospitalaria.

cirujanos para abordar el diagnstico de apendicitis aguda; rio con excelentes resultados, lo cual podra implementarse
por ejemplo, los cirujanos alemanes tienen preferencia por en nuestro hospital en casos debidamente seleccionados,
el examen fsico y la radiologa, mientras que los canadien- a juicio del cirujano y preferentemente en las tres prime-
ses y los rabes favorecen la historia clnica y el examen f- ras fases clnicas de su evolucin. En cuanto al tipo de ci-
sico, y de manera inesperada, solo un cirujano utilizaba una rujano que interviene a los pacientes, es difcil evaluarlo
puntuacin diagnstica para apendicitis. En nuestro hospital en nuestro hospital debido a que solamente se cuenta con
utilizamos la historia clnica, el examen fsico, el laboratorio un cirujano pediatra, por lo que la mayora de las cirugas
clnico (leucocitosis) y la imagen radiolgica para establecer son realizadas por los cirujanvos generales17. En cuanto a
diagnstico en la mayora de los casos. las complicaciones, la mayora de ellas pueden atribuirse al
Llama la atencin los estudios sobre puntuaciones diag- manejo del cirujano tanto en tcnica operatoria como al uso
nsticas en donde se demuestra una elevada sensibilidad, emprico de antibiticos. Se sabe que Escherichia coli y los
especificidad y exactitud diagnstica en adultos y en pedia- anaerobios predominan en este tipo de infecciones y que los
tra8,9; sin embargo, en nuestro medio no se aplica ninguna cultivos debern indicarse en todos los casos complicados
tanto en los servicios de urgencias por los mdicos urgen- debido a la resistencia de E. coli hacia algunos antibiticos
cilogos ni por los cirujanos generales o cirujanos pediatras; como la amoxicilina ms clavulanato y de esta manera elegir
sin embargo, otros estudios no demuestran esta elevada va- el antibitico apropiado con base en el resultado del culti-
lidez10,11, y estos mismos autores enfatizan la importancia vo18. Por otra parte, se ha establecido que la clasificacin
de la experiencia del cirujano combinada con los hallazgos de las heridas quirrgicas por la enfermera circulante en
fsicos y los exmenes repetidos del paciente. En nuestro limpia, limpia-contaminada, contaminada, y sucia, y la del
medio, los anlisis de laboratorio son de rutina y una leuco- cirujano en contaminada (no gangrenada, no perforada),
citosis con bandemia apoya fuertemente el diagnstico; sin sucia (gangrenada y perforada) e infecciones quirrgicas
embargo, actualmente a nivel internacional se ha incorpo- postoperatorias a 30 das, da buenos resultados cuando no
rado la medicin de la protena C reactiva como predictor existe discrepancia entre ellas, por lo cual habr que evitar
adicional de apendicitis aguda al parecer con buena sensibi- las discordancias encontradas en la estratificacin del riesgo
lidad hasta del 99% y especificidad hasta del 90% al asociar- operatorio19 para mejorar la calidad de los cuidados mdicos
se con una leucocitosis mayor de 12,00012, en nuestro medio y abatir costos derivados de las complicaciones posquirr-
no es un estudio que se solicite de rutina en estos casos. Con gicas as como el incremento de las estancias hospitalarias.
relacin a la ciruga temprana versus ciruga de intervalo
en nuestro medio nos decidimos por la primera opcin, ya Referencias
que no tenemos experiencia con el seguimiento y control de
los pacientes de intervalo adems de que algunos autores 1. Hamill JK, Liley A, Hill AG. Historical aspects of appendicitis in
no apoyan esta conducta13. Castello, et al.14, encontraron children. ANZ J Surg. 2014;84:307-10.
dos datos relevantes para la realizacin de apendicectoma 2. Pearn J, Gardner-Thorpe C. James Parkinson (1755-1824):
de intervalo: 1) la persistencia de los sntomas despus de a pioneer of child care. J Paediatr Child Health. 2001;37:9-13.
la resolucin de la masa inflamatoria apendicular y 2) la 3. Williams GR. Presidential address: a history of appendicitis.
presencia de apendicolito por ultrasonografa, el cual es With anecdotes illustrating its importance. Ann Surg. 1983;
bastante difcil de observar. Otro problema que se ha de 197:495-506.
resolver es la estancia intrahospitalaria, y se han diseado 4. van Heurn LW, Pakarinen MP, Wester T. Contemporary manage-
ment of abdominal surgical emergencies in infants and
estrategias para disminuirla; Lasso, et al.15 han implemen-
children. Br J Surg. 2014;101:e24-33.
tado un fast track en casos de apendicitis complicadas que
5. Litz C, Danielson PD, Gould J, et al. Financial impact of surgical
consiste en: 1) movilizacin temprana, 2) drenajes limitados technique in the treatment of acute appendicitis in children.
y 3) regmenes cortos con antibiticos, obteniendo una dis- Am Surg. 2013;79:857-60.
minucin de 2.71 das de internamiento. 6. Lee A, Johnson JA, Fry DE, et al. Characteristics of hospitals
En Mxico, Baeza, et al.16 tambin han propuesto y reali- with lowest costs in management of pediatric appendicitis.
zado una estancia hospitalaria corta (12 h) del postoperato- J Pediatr Surg. 2013;48:2320-6.
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86 G. Padrn Arredondo

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