En la ciudad de Guatemala, siendo las _______ horas, del da

______, de _____ del ao dos mil uno, yo, ________________,

Notario, en mi oficina profesional ubicada en la __ calle______ de

la zona ________ de Esta ciudad capital, soy requerido por el

seor ________________, quien manifiesta ser de _______ aos de

edad, soltero, guatemalteco, Medico y cirujano, de este domicilio,

y se identifica con la cedula de vecindad con numero de Orden

______ (___) y con numero de Registro _____________ (____),

extendida por el Alcalde Municipal de Guatemala, departamento de

Guatemala, y con su carn numero ______________ (_______), del

Colegio de Mdicos y Cirujanos de Guatemala, con el objeto de

hacer constar lo siguiente: PRIMERO: Manifiesta el requirente que

esta debidamente enterado del cargo en el recado como

facultativo dentro de las diligencias voluntarias de determinacin

de edad, seguidas por la seora ________________, mismo que de

manera expresa acepta y promete desempearlo de conformidad

con la ley. SEGUNDO: El infrascrito Notario hace saber al

requirente que el dictamen que emita sobre la edad de la seora

___________________, de acuerdo con el desarrollo y aspecto

fsico , deber ser entregado tan pronto como haya sido

practicado el examen medico correspondiente. No habiendo mas

que hacer constar se finaliza la presente en el mismo lugar y fecha

de su inicio , Treinta minutos despus, la cual queda contenida en

esta hoja de papel bond a la que adhiero un timbre fiscal del valor

de cincuenta centavos la cual es leda por el notario al requirente,

quien bien enterado de su contenido, objeto, validez y dems

efectos legales, la acepta , ratifica y firma. DOY FE:

f.______________________________.

ANTE MI: