FICHA DE CENSO COMUNITA

IDENTIFICACIN DE RIESGOS

I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. IGSS/DIRESA/GERESA
Lima Ciudad
B. RED DE SALUD
Tupac amaru
C.MICRO RED
Micro Red Collique
D.ESTABLECIMIENTO
Ao Nuevo

III. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA VISITA

A.NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA VISITA

B.GRUPO OCUPACIONAL C.DNI

V. MIEMBROS DE LA FAMILIA
AOS(A),MESES(M),DAS(D

EDAD FECHA DE
N APELLIDOS Y NOMBRES
(1) NACIMIENTO
)

1 72 (A) 12 09 45 Jose Luis Santiago Sawari

2 67 (A) 11 10 60 Victoria Pea Barboza

 FICHA DE CENSO COMUNITA

(1) EDAD
(4) TIPO DE
Colocar la edad con A, M (2) SEXO (3) PARENTESCO
SEGURO
o D, si:
1. Jefe(a) de familia 8. Ta (o) 15. Amiga (o) 1.SIS
A: Aos (>1ao) 1. Femenino 2. Esposa(o) 9. Nieta (o) 16. Hermana (o) 2.ESSALUD
M: Meses(<1ao) 2.Masculino 3. Padre 10. Padrastro 17. Yerno 3.FF.AA. / PNP
D: Das(<1mes) 4. Madre 11. Madrastra 18. Nuera 4.Privado
5. Hija(o) 12. Sobrina (o) 19.Cuada (o) 5.Sin seguro
6. Hija(o) adoptiva(o) 13. Prima (o) 20.Suegra(o)
7. Abuela (o) 14. Bis-abuela (o) 21. Otro
VI. COLOCAR EL NMERO DE MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS
ETARIOS
Recin nacido 29 das - 6 meses - 37 meses - 5 aos - 11 12 aos - 17
(0-28 das) 6 meses 36 meses 5 aos aos aos

VII. TIPO DE FAMILIA

A.Nuclear (ambos padres con o sin hijos, hijos adoptados) E.Reconstituida (Un

B.Extendida (ambos padres y los hijos, adems de parientes de 3ra F.Equivalente famil
generacin parejas homosexua

C.Ampliada (ambos padres e hijos, adems de parientes como tos y/o G.No parental (ante
sobrinos, etc) como tos y sobrino

D. Monoparental (un padre o madre y los hijos) H.Persona que vive

 FICHA DE CENSO COMUNITA
VIII. VIVIENDA: SERVICIOS
1. CMO SE ABASTECE DE AGUA PARA CONSUMO 2. QU TIPO DE SERVICIOS HIGINICOS TIEN
HUMANO? VIVIENDA?

A.Red pblica dentro de la vivienda A.Red pblica de desague dentro de la vivienda

B.Red pblica fuera de la vivienda B.Red pblica de desague fuera de la vivienda
C.Camin cisterna E.Pozo C.Pozo ciego / letrina E.Pozo sptico
D.Ro F.Otro ____tanque_________
D.Ro, acequia o canal F.No tiene

IX. HOGAR: PRCTICAS SALUDABLES

4. QU MTODO UTILIZA
6. CUENTA CON 7. CON QU TAPA SU
PARA TRATAR EL AGUA 5. CMO CONSERVA LOS TANQUE O TANQUE O RECIPIENTE
PARA CONSUMO ALIMENTOS? RECIPIENTE PARA DONDE ALMACENA SU
HUMANO? ALMACENAR AGUA PARA
A.Hierve A.A temperatura ambiente AGUA PARA
CONSUMO CONSUMO?
B.Leja B.En recipiente sin tapa HUMANO? A.Tapa original
C.Otro _________ C.En refrigeradora B.Triplay, bolsa
D.Ninguno D.En recipiente con tapa A.S C.Otro
B.No D.No tapa

10. SEPARA 12. EN QU MOMENTO SE LAVA LAS MANOS?

11. CMO REALIZA LA
LOS (pueden responderse varias opciones)
HIGIENE DE SUS
RESIDUOS
ALIMENTOS?
SLIDOS? A.Antes y despus de manipular alimentos
A.Agua segura B.Antes y despus de alimentarse
A.S B.Agua potable C.Antes y despus de ir al bao
B.No C.Ro D.Al cambiar los paales
D.No realiza higiene E.Al llegar a casa
E.Otro ____________ F.En otros momentos
G.No se lava las manos

X. ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
16. Algn integrante de la familia padecen/han padecido algunos de estos problemas de salud?
A.Cncer
(especificar si fue cncer de mama, pulmn, cuello
B.Obesidad C.HipertensinD.Tuberculosis E.Diabetes
uterino, prstata, estmago. En caso no haya sido
ninguno de los anteriores colocar otros)

XI. RIESGOS POR GRUPOS ETARIOS

Instrucciones: Colocar el nmero del miembro de la familia que corresponde.
 FICHA DE CENSO COMUNITA
Recin
29 das - 6 7 meses - 37 meses -
nacido (0-28
das meses 36 meses 5 aos
RIESGOS POR GRUPO ETARIO
17.No cuenta con CRED completo para su edad? (Ver
carnet)

18.Algn miembro de la familiar menor de 6 meses,

naci prematuro (con menos de 7 meses de gestacin)?

19.Sin Lactancia Materna Exclusiva (<6meses)?

20.A la fecha, no recibe mensualmente MMN y/o Hierro

(<36meses)?

21.No tiene vacunas completas para su edad? (revisar

carnet)

22.Mujer que ha iniciado relaciones sexuales, no cuenta

con papanicolaou con resultados el ao anterior?

XII. GESTANTES XII.PURPERA

23.En la familia hay alguna persona que se encuentre gestando? 25.En la familia
A.S Colocar el nmero de la(s) integrante(s) de la familia A.S

B.No B.No

24.Las siguientes consultas son exclusivas para la gestante: (marcar con 26.Las siguientes
el nmero correspondiente a la integrante de la familia) nmero correspon

A. Sin Contro Prenatal C.Sin Plan de Parto A. Sin Contro Pren

B.Sin suplementacin de B.Sin suplementac

D.Sin Psicoprofilaxis
micro nutrientes micro nutrientes

XIV. FUNCIONES DE LA FAMILIA

27.En su familia se resuelven los conflictos con 28.De qu forma corrige a sus hijas/hijos
participacin de sus miembros?
A.Reprimenda verbal
A.S B.No B.Le habla y explica
C.Palmadas

XV. ENTORNO DE LA FAMILIA

29.Se identifica los puntos crticos de acumulacin 30.Se identifica la presencia de zancudos,
de basura, cerca de la vivienda? mosquitos o roedores cerca de la vivienda?
A.S B.No A.S B.No

XV.
32.OBSERVACIONES:
SO COMUNITARIO
FECHA DE LA VISITA
N DE RIESGOS 1 6 0 4 1 7

II. DIRECCIN DE LA VIVIENDA

A.REGIN

B.PROVINCIA C.DISTRITO

D.DIRECCIN
Mz. C. Lote 1 Seor de Luren
E. LOCALIDAD / ZONA / SECTOR

IV. DATOS DEL INFORMANTE

A.NOMBRE DEL INFORMANTE

B.DAS DISPONIBLES PARA VISITA Y HORA TELEFONO (CELULAR O FIJO)

L M M J V S D 15:00
NIVEL DE INSTRUCCIN(6)
TIPO DE SEGURO(4)
PARENTESCO(3)

ES DNI
LENGUA(5)
SEXO (2)

wari 2 0 5 3 0 9 0 1 2 2 5 1 2

a 2 0 5 9 3 8 7 1 2 5 1 1
SO COMUNITARIO

(5)LENGUA CON LA
(4) TIPO DE
QUE APRENDI A (6) GRADO DE INSTRUCCIN
SEGURO
HABLAR
1.SIS 1.Espaol 1.Sin instruccin 8.Tcnica incompleta
2.ESSALUD 2.Quechua 2.Primaria incompleta 9.Tcnica completa
3.FF.AA. / PNP 3.Aymar 3.Primaria completa 10.Tcnica en curso
4.Privado 4.Otro (especificar) 4.Primaria en curso 11.Universitaria incompleta
5.Sin seguro 5.Secundaria incompleta 12Universitaria completa
6.Secundaria completa 13.Universitaria en curso
7.Secundaria en curso 14. No aplica (0-3 aos)

12 aos - 17 18 aos - 29 30 aos - 59 60 aos a

Total
aos aos aos ms

E.Reconstituida (Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos)

F.Equivalente familiar (grupos de amigos sin hijos, hermanos sin hijos,

parejas homosexuales, etc.)

G.No parental (ante la ausencia de padres, otro familiar asume ese rol, tales
como tos y sobrinos, abuelos, y nietos, primos o hermanos, etc.)

H.Persona que vive sola

SO COMUNITARIO

CIOS HIGINICOS TIENE LA 3. QU COMBUSTIBLE/ENERGA UTILIZA PARA

ENDA? COCINAR?

o de la vivienda A.Electricidad E.Carbn

de la vivienda B.Kerosene F.Bosta
E.Pozo sptico C.Lea G.No cocina
F.No tiene D.Gas H.Otro ____________

ON QU TAPA SU 8. CADA CUNTO TIEMPO

UE O RECIPIENTE REALIZA LA LIMPIEZA DE 9. QU HACE CON LOS RESIDUOS
DE ALMACENA SU SLIDOS?
SU TANQUE?
AGUA PARA
CONSUMO? A.Semanalmente A.Entrega al camin recolector
B.Quincenalmente B.Arroja a campo abierto
C.Mensualmente C.Arroja al ro
D.Ms tiempo D.Quema
E.Nunca/No lo recuerda E.Entierra
F.Otro ______________

A LAS MANOS? 15. LOS ANIMALES ESTN

14. CONVIVE
opciones) 13. TIENE VACUNADOS?
CON ANIMALES
ANIMALES
DENTRO DE LA S No
DOMSTICOS?
VIVIENDA?
A.Perro, gato
A.S A.S
B.No B.No S No
B.Otros: pollos

oblemas de salud?
H.Problema I.Abuso de
F.Transtorno G.Violencia de alcohol y/o J. Otros
E.Diabetes
alimentario Familiar enfermedad drogas y/o (especificar)
mental tabaco

______________
SO COMUNITARIO
37 meses - 5 aos - 11 12 aos - 18 aos - 30 aos - 60 aos a
5 aos aos 17 aos 29 aos 59 aos ms

XII.PURPERA
25.En la familia hay alguna purpera?
Colocar el nmero de la(s) integrante(s) de la familia

26.Las siguientes consultas son exclusivas para la gestante: (marcar con el

nmero correspondiente a la integrante de la familia)

A. Sin Contro Prenatal C.Signos de alarma

B.Sin suplementacin de
micro nutrientes

orrige a sus hijas/hijos cuando se equivocan? (se pueden marcar una o ms

opciones)
D.Golpes o castigos fsicos G.Nada
E.Prohibiendo algo que les gusta
F.Privndolos de la alimentacin

esencia de zancudos, 31.Se identifica la presencia de pandillas cerca de la

cerca de la vivienda? vivienda?
A.S B.No