1.

Definisi
Perdarahan pascapersalinan (PPH) umumnya didefinisikan sebagai
kehilangan darah 500 ml atau lebih dalam waktu 24 jam setelah kelahiran.
PPH adalah penyebab utama kematian ibu hamil di negara berpenghasilan
rendah dan penyebab utama hampir seperempat dari semua kematian
maternal di seluruh dunia. Sebagian besar kematian akibat PPH terjadi
selama 24 jam pertama setelah kelahiran: sebagian besar dapat dihindari
melalui penggunaan uterotonik profilaksis selama tahap ketiga persalinan
dan oleh manajemen tepat waktu dan tepat (WHO, 2012)

2. Epidemiologi
Kematian karena kehamilan merupakan salah satu penyebab
tersering kematian dini perempuan di seluruh dunia, diperkirakan 500.000
wanita meninggal karena penyebab ini setiap tahun dengan seperempat
kematian terjadi karena pendarahan. Perdarahan Post Partum dapat terjadi
pada 1-5% persalinan di negara maju maupun di negara berkembang dan
merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas ibu. Adalah aksiomatik
bahwa pendarahan Post partum tidak dapat diprediksi dan tidak ada pasien
yang kebal dari itu, sehingga dikatakan bahwa semua ibu memiliki
kesempatan yang sama mendapatkan PPH. Kehilangan darah 500 ml setelah
persalinan umumnya dianggap normal secara fisiologis dan apapun di atas
batas ini dikenal sebagai perdarahan post partum. Untuk kelahiran per
vaginam kehilangan darah di atas 500 ml dan pada C-section kehilangan
darah di atas 1500 ml. Definisi lain dari PPH adalah bahwa kehilangan darah
cukup untuk menyebabkan hipovolemia, penurunan 10% dalam hematokrit
atau memerlukan transfusi produk darah (terlepas dari rute persalinan).
Prevalensi kematian akibat PPH di Pakistan adalah 34% (Naqvi, 2013)
Perdarahan post partum dikelompokkan menjadi dua jenis, primer
dan sekunder, Primer didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500
ml karena persalinan per vaginam dan kehilangan 1500 ml karena operasi
caesar dalam 24 jam pertama persalinan. Kejadiannya adalah 5% dari semua
persalinan. PPH Sekunder didefinisikan sebagai kehilangan darah vagina
 berlebihan atau pelepasan lochial berat yang terjadi setidaknya 24 jam
setelah akhir tahap ketiga persalinan (Naqvi, 2013)

Figure 1 Penyebab Kematian Ibu di Indonesia (Kemenkes, 2014)

3. Klasifikasi
Bedasarkan jumlah kehilangan darah
Suatu bentuk klasifikasi standar yang dijelaskan oleh Benedetti
mempertimbangkan empat kelas perdarahan (Benedetti, 2002)
Kelas 1 Rata-rata wanita hamil dengan berat 60 kg memiliki volume
darah 6000 ml pada usia gestasi 30 minggu. Kehilangan volume kurang dari
900 ml pada wanita seperti ini jarang akan menyebabkan gejala dan tanda-
tanda defisit volume dan tidak memerlukan perawatan akut.
Kelas 2 Kehilangan darah 1200-1500 ml akan mulai menunjukkan
tanda klinis, seperti kenaikan denyut nadi dan laju pernafasan. Mungkin
juga ada perubahan tekanan darah yang bisa terekam, tapi tidak dengan
ekstremitas dingin.
Kelas 3 Klien kehilangan darah cukup yang untuk menyebabkan
hipotensi. Kehilangan darah biasanya sekitar 1800-2100 ml. Ada tanda
takikardia (120-160 bpm), ekstremitas dingin dan takipnea.
Kelas 4 umumnya digambarkan sebagai perdarahan obstetrik yang
masif. Bila kehilangan volume melebihi 40%, shock hebat terjadi, kemudian
tekanan darah dan denyut nadi tidak mudah direkam. Terapi volume segera
dan mendesak sangat diperlukan, karena jumlah kehilangan darah ini bisa
berakibat fatal mengakibatkan collapse circuler dan henti jantung.

Klasifikasi berdasarkan faktor penyebab

Penyebab perdarahan postpartum primer
Perdarahan postpartum primer dianggap sebagai kelainan pada satu atau
lebih dari empat proses: atonia uterus, bekuan placenta yang tertahan atau
debris plasenta, lesi genital atau trauma, dan gangguan koagulasi. Lebih
mudahnya adalah empat T: tonus, tisu, trauma dan trombin. Atonia uterus
menyumbang 75-90% kasus perdarahan pascapersalinan.
4. Patofisiologi
(Terlampir)
5. Faktor Resiko
a. Usia
Wanita yang melahirkan anak pada usia lebih dari 35 tahun
merupakan faktor predisposisi terjadinya perdarahan post partum yang
dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia
diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami
penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal.

b. Paritas
Salah satu penyebab perdarahan post partum adalah
multiparitas.Paritas menunjukan jumlah kehamilan terdahulu yang telah
mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan.Primipara adalah seorang
yang telah pernah melahirkan satu kali satu janin atau lebih yang telah
mencapai batas viabilitas, oleh karena itu berakhirnya setiap kehamilan
melewati tahap abortus memberikan paritas pada ibu.Seorang multipara
adalah seorang wanita yang telah menyelesaikan dua atau lebih
kehamilan hingga viabilitas. Hal yang menentukan paritas adalah
jumlah kehamilan yang mencapai viabilitas, bukan jumlah janin yang
dilahirkan. Paritas tidak lebih besar jika wanita yang bersangkutan
melahirkan satu janin, janin kembar, atau janin kembar lima, juga tidak
lebih rendah jika janinnya lahir mati.Uterus yang telah melahirkan
banyak anak, cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala
persalinan.
c. Riwayat persalinan
Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan
hasil kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang
lalu buruk petugas harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam
persalinan yang akan berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat
berupa abortus, kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio
 caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan pernah
mengalami perdarahan ante partum dan post partum.
d. Bayi makrosomia
Bayi besar adalah bayi lahir yang beratnya lebih dari 4000 gram.
Menurut kepustakaan bayi yang besar baru dapat menimbulkan dytosia
kalau beratnya melebihi 4500 gram. Kesukaran yang ditimbulkan dalam
persalinan adalah karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena
regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat
menimbulkan inertia dan kemungkinan perdarahan postpartum lebih
besar.
e. Kehamilan ganda
Kehamilan ganda dapat menyebabkan uterus terlalu meregang,
dengan overdistensi tersebut dapat menyebabkan uterus atonik atau
perdarahan yang berasal dari letak plasenta akibat ketidakmampuan
uterus berkontraksi dengan baik.

6. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang mungkin terjadi adalah kehilangan darah dalam
jumlah banyak (500 ml), nadi lemah, haus, pucat, lochea warna merah,
gelisah, letih, tekanan darah rendah ekstremitas dingin, dapat pula terjadi
syok hemorogik
1. Menurut Mochtar (2001) gejala klinik berdasarkan penyebab ada lima
yaitu :
a. Antonia Uteri
Uterus berkontraksi lembek , terjadi perdarahan segera setelah
lahir
b. Robekan jalan lahir
Terjadi perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah
bayi lahir, konterksi uterus baik, plasenta baik. Gejala yang
kadang-kadang timbul pucat, lemah, menggigil.
c. Retensio plasenta
 Plasenta belum lahir selama 30 menit, perdarahan segera,
kontraksi uterus baik. d) Tertinggalnya sisa plasenta selaput
yang mengandung pembuluh darah ada yang tertinggal,
perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul uterus
berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
d. Inversio uterus
Uterus tidak teraba, lumen vagina berisi massa, perdarahan
segera, nyeri berat.
2. Tanda dan Gejala Terjadi perdarahan rembes atau mengucur, saat
kontraksi uterus keras, darah berwarna merah muda, bila perdarahan
hebat timbul syok, pada pemeriksaan inspekulo terdapat ronekan pada
vagina, serviks atau varises pecah dan sisa plasenta tertinggal
(purwadianto, 2000).
7. Pemeriksaan Diagnostic
Selain riwayat medis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, diagnosis
biasanya berdasarkan gejala, dengan tes laboratorium yang sering
membantu diagnosis. Tes yang digunakan untuk mendiagnosis perdarahan
pascapersalinan meliputi:
a. Perkiraan kehilangan darah (hal ini dapat dilakukan dengan menghitung
jumlah penggunaan pembalut, atau dengan menimbang pembalut yang
digunakan untuk menyerap darah; 1 mililiter berat darah kira-kira satu
gram).
b. Denyut nadi dan pengukuran tekanan darah.
c. Hematokrit (jumlah sel darah merah).
d. Faktor pembekuan darah.

8. Penatalaksanaan Medis
Pencegahan dan Penanganan PPH menurut Rekomendasi WHO untuk
pencegahan dan penanganan perdarahan pascapersalinan tahun 2012.
Rekomendasi untuk pencegahan PPH uterotonik
1. Penggunaan uterotonik untuk pencegahan PPH selama tahap ketiga
persalinan direkomendasikan untuk semua kelahiran.
2. Oksitosin (10 IU, IV / IM) adalah obat uterotonik yang dianjurkan untuk
pencegahan PPH.
3. Di tempat di mana oksitosin tidak tersedia, penggunaan uterotonik
injeksi lainnya (misalnya ergometrine / methylergometrine atau
kombinasi obat pasti oksitosin dan ergometrin) atau oral misoprostol
(600 g) dianjurkan.
4. Di tempat dimana tidak tersedia petugas persalinan terampil dan
oksitosin tidak tersedia, pemberian misoprostol (600 g PO) oleh
petugas layanan kesehatan masyarakat dan petugas kesehatan awam
direkomendasikan untuk pencegahan PPH.
Rekomendasi untuk pencegahan penanganan PPH - manajemen tali pusat
dan uterine massage
5. Di tempat dimana petugas persalinan terampil tersedia, Controlled Cord
Traction direkomendasikan untuk kelahiran normal jika penyedia
layanan dan klien yang melahirkan menganggap kehilangan darah
hanya sedikit dan sedikit pengurangan dalam durasi tahap ketiga sama
pentingnya.
6. Di tempat dimana petugas persalinan terampil tidak tersedia, CCT tidak
disarankan.
7. Klem kabel yang terlambat (dilakukan kira-kira 1 sampai 3 menit setelah
kelahiran) direkomendasikan untuk semua kelahiran sambil memulai
perawatan bayi baru lahir secara bersamaan.
8. Klem tali lebih awal (<1 menit setelah kelahiran) tidak dianjurkan
kecuali neonatus sesak napas dan perlu dipindahkan segera untuk
resusitasi.
9. Pijat uterus yang terus menerus tidak dianjurkan sebagai intervensi
untuk mencegah PPH pada wanita yang telah menerima oksitosin
profilaksis.
10. Postpartum abdominal uterine tonus assessment untuk identifikasi awal
atonia uterine direkomendasikan untuk semua wanita.
Rekomendasi untuk pencegahan PPH pada operasi Caesar.
11. Oksitosin (IV atau IM) adalah obat uterotonik yang dianjurkan untuk
pencegahan PPH pada operasi caesar.
12. Cord traction adalah metode yang disarankan untuk menghilangkan
plasenta pada operasi caesar.
Rekomendasi untuk pengobatan PPH - uterotonik
13. Oksitosin intravena adalah obat uterotonik yang dianjurkan untuk
pengobatan PPH.
14. Jika oksitosin intravena tidak tersedia, atau jika perdarahan tidak
merespons oksitosin, penggunaan ergometrine intravena, dosis tetap
oksidokin-ergometrin, atau obat prostaglandin (termasuk sublingual
misoprostol, 800 g) dianjurkan.
Rekomendasi untuk pengobatan PPH - resusitasi cairan dan asam
traneksamat
15. Penggunaan kristaloid isotonik direkomendasikan pada penggunaan
koloid untuk resusitasi cairan intravena pada wanita dengan PPH.
16. Penggunaan asam traneksamat direkomendasikan untuk pengobatan
PPH jika oksitosin dan uterotonik lainnya gagal menghentikan
perdarahan atau jika diperkirakan perdarahan sebagian disebabkan oleh
trauma.
Rekomendasi untuk pengobatan PPH - manuver dan prosedur lainnya
17. Pijat uterus disarankan untuk pengobatan PPH.
18. Jika wanita tidak merespon pengobatan dengan menggunakan
uterotonik, atau jika uterotonik tidak tersedia, penggunaan tamponade
balon intrauterine dianjurkan untuk pengobatan PPH yang disebabkan
atonia rahim.
19. Jika tindakan lain telah gagal dan jika sumber daya yang diperlukan
tersedia, penggunaan embolisasi arteri uterus direkomendasikan sebagai
pengobatan untuk PPH yang disebabkan atonia rahim.
20. Jika perdarahan tidak berhenti meskipun pengobatan menggunakan
uterotonik dan intervensi konservatif lain yang tersedia (mis., Pijat
uterine, tamponade balon), penggunaan intervensi bedah dianjurkan.
21. Penggunaan kompresi uterus bimanual direkomendasikan sebagai
penilaian sementara sampai perawatan yang tepat tersedia untuk
pengobatan PPH karena atonia rahim setelah persalinan per vaginam.
22. Penggunaan kompresi aorta eksternal untuk pengobatan PPH karena
atonia uterus setelah kelahiran per vaginam direkomendasikan sebagai
penilaian sementara sampai perawatan yang tepat tersedia.
23. Penggunaan pakaian anti-shock non-pneumatik direkomendasikan
sebagai bantuan sementara sampai perawatan yang tepat tersedia.
24. Penggunaan uterus packing tidak dianjurkan untuk pengobatan PPH
karena atonia uterus setelah persalinan per vaginam.
Rekomendasi untuk perawatan Placenta yang tertinggal
25. Jika plasenta tidak dikeluarkan secara spontan, penggunaan tambahan
oksitosin (10 IU, IV / IM) dikombinasikan dengan cord traction
terkontrol direkomendasikan.
26. Penggunaan ergometrin untuk pengelolaan plasenta yang tertahan tidak
dianjurkan karena hal ini dapat menyebabkan kontraksi uterus tetanik
yang dapat menunda pengeluaran plasenta.
27. Penggunaan alpha prostaglandin E2 (dinoprostone atau sulprostone)
dalam pengelolaan plasenta tertahan tidak disarankan.
28. Dosis antibiotik tunggal (ampicillin atau sefalosporin generasi pertama)
dianjurkan jika pembersihan plasenta secara manual dilakukan.
Rekomendasi Sistem Kesehatan dan Organisasi Perawatan untuk
pencegahan dan pengobatan PPH
29. Direkomendasikan penggunaan protokol formal oleh fasilitas kesehatan
untuk pencegahan dan penanganan PPH.
30. Penggunaan protokol formal untuk rujukan wanita ke tingkat perawatan
yang lebih tinggi direkomendasikan untuk fasilitas kesehatan.
31. Penggunaan simulasi perawatan PPH direkomendasikan untuk program
pelatihan pra-layanan dan in-service.
32. Pemantauan penggunaan uterotonik setelah lahir untuk pencegahan PPH
direkomendasikan sebagai indikator proses untuk evaluasi program.