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Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada

Cdula de Identidad / pasaporte Sexo Estado civil Cargas familiares


V F
Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)
E M
Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Si es naturalizado, N Cdula anterior Tiempo en el pas

Nmero de telfono celular Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta) Grado de instruccin

No Posee Bachiller Tcnico Superior Universitario


Actividad u oficio Profesin

Datos del Cnyuge


Nombres Apellidos Cdula de Identidad / pasaporte Nmero de telfono celular Nmero de telfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Nmero de telfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N. de piso / apartamento / casa Parroquia

Municipio Ciudad Estado Zona postal Nmero de telfono fijo

Tipo de vivienda

Propia Alquilada De un familiar Hipotecada Otra (Especifique):


Aos en esta direccin Cuota mensual o alquiler Acreedor hipotecario o arrendador

Actividad Econmica del Solicitante


Relacin Laboral Empleado Empresa donde trabaja

Dependiente Independiente Administracin pblica Administracin Privada


Antigedad Cargo que ocupa Ingresos principales Otros ingresos

Otra actividad econmica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Informacin Fiscal (RIF)

SI NO Especifique: SI NO SI NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa

Parroquia Municipio Ciudad Estado

Zona postal Nmero de telfono 1 Nmero de telfono 2 / Fax Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior


Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Nmero de telfono fijo

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante


Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular

Referencias de otras Tarjetas de Crdito


Banco emisor Antigedad Lmite (Bs.) Tipo de tarjeta aprobada Condicin

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional

Clsica Dorada Platinum Black Signature Titular Adicional


FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crdito
Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Nmero de cuenta

Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)

1. Bancos 6. Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar 7. Tarjetas de crdito

3. Activos fijo 8. Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos 9. Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4) 10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)


Nombre de adicional N 1 Apellidos de adicional N 1 Nombre de adicional N 2 Apellidos de adicional N 2

Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar

Ahorro Corriente Mnimo Total

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y


aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones
contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011,
inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo,
manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as
como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de
obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la
informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Lugar Fecha Firma del solicitante Huella dactilar

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada


Captado en Cdigo de Oficina Nombre de la Oficina / Unidad

Oficina Evento Promocin Especial


Cliente captado por Recomendado por
Nombres Apellidos Nombres Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo Cdula de Identidad / Pasaporte Cargo


V V
E E
Firma y Sello Fecha Firma y Sello Fecha

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15
e Tarjeta de Crdito
ona Natural

sonales del Solicitante


Segundo apellido o de casada

Cargas familiares

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Universitario
Profesin

os del Cnyuge
Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

ilio del Solicitante


Parroquia

Nmero de telfono fijo

Tipo de vivienda

Acreedor hipotecario o arrendador

conmica del Solicitante


Empresa donde trabaja

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

cin de la Oficina
N de piso / apartamento / casa

Estado

Correo electrnico

del Empleo Anterior


Nmero de telfono fijo

que no vivan con el Solicitante


Nmero de telfono celular

encias Personales
Nmero de telfono celular

e otras Tarjetas de Crdito


Condicin

Adicional

Adicional

Adicional

Adicional
FO-AC1012-002-00/10-15
e Tarjeta de Crdito
ona Natural
encias Bancarias
Nmero de cuenta

lance Personal
/ /
Monto (Bs.)

Tarjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2

Edad

Firma de adicional N 2

ta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)


eta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Saldo a cargar

Total

e la Solicitud / Autorizacin

_____________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y


lo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones
blico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011,
las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los identificados documentos. Asimismo,
consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as
uienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de
or; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la
de las normas.

o Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

e Oficinas o Unidad Especializada


Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15

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