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Persona Natural
Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada
Nmero de telfono celular Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta) Grado de instruccin
Tipo de vivienda
Otra actividad econmica Empresa propia registrada Libre ejercicio Registro Informacin Fiscal (RIF)
SI NO Especifique: SI NO SI NO
Direccin de la Oficina
Urbanizacin Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N de piso / apartamento / casa
Referencias Personales
Nombres Apellidos Nmero de telfono fijo Nmero de telfono celular
Balance Personal
Al: / /
Activos Monto (Bs.) Pasivo y patrimonio Monto (Bs.)
Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cdula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N 1 Firma de adicional N 2
Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Observaciones
FO-AC1012-002-00/10-15
e Tarjeta de Crdito
ona Natural
Cargas familiares
Tiempo en el pas
Grado de instruccin
Universitario
Profesin
os del Cnyuge
Nmero de telfono fijo
Tipo de vivienda
Otros ingresos
cin de la Oficina
N de piso / apartamento / casa
Estado
Correo electrnico
encias Personales
Nmero de telfono celular
Adicional
Adicional
Adicional
Adicional
FO-AC1012-002-00/10-15
e Tarjeta de Crdito
ona Natural
encias Bancarias
Nmero de cuenta
lance Personal
/ /
Monto (Bs.)
Tarjeta(s) Adicional(es)
Apellidos de adicional N 2
Edad
Firma de adicional N 2
Total
e la Solicitud / Autorizacin
o Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Recomendado por
Apellidos
Cargo
Fecha
Observaciones
FO-AC1012-002-00/10-15