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Analyse cphalomtrique
A. Lambert, O. Setbon, B. Salmon, V. Sebban

En orthodontie, la cphalomtrie consiste appliquer des mesures sur des documents radiographiques du
crne. Elle repose sur la reconnaissance dune radiographie de limage des structures squelettiques,
dentaires, muqueuses et cutane. Partie intgrante du dossier initial actuel, lanalyse cphalomtrique est
un examen complmentaire qui aide au diagnostic, pronostic et plan de traitement de tout orthodontiste.
Il faut bien sr privilgier lexamen et le sens cliniques, et garder un esprit critique sur les valeurs
cphalomtriques au moment des dcisions thrapeutiques. Comme le conclut trs bien le texte de la
Haute Autorit de sant (HAS), quelle que soit la multiplicit des mesures, lanalyse cphalomtrique
reste le fruit dun consensus a minima indispensable pour lorthodontiste, le chirurgien maxillofacial,
ltudiant ou le chercheur ; chacun y trouve loutil clinique, mtrique, didactique ou prospectif qui lui
convient la condition de lutiliser avec lil critique du scientifique empreint de doute en labsence de
tout autre instrument quivalent . Le recours une cphalomtrie que lon pourrait qualifier de
volumique, qui sappuierait sur des acquisitions de la tomodensitomtrie, devrait permettre de lever
certains facteurs limitant de la cphalomtrie bidimensionnelle en proposant des mthodes davantage
reproductibles bases sur des rfrences anatomiques prcisment identifies et non sur leurs projections
radiologiques. limage de la navigation chirurgicale, limagerie tridimensionnelle est la base du
dveloppement des futures perspectives de traitements en orthopdie dentofaciale : simulations et
planifications orthodontiques assistes par ordinateur, conception robotise de fils prforms et de
brackets individuels, etc.
2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Analyse cphalomtrique ; Tlradiographie ; Scanner ; Cphalomtrie 3D ; Orthodontie

Plan Intrt de la cphalomtrie dans lvaluation des effets


dun traitement et de la croissance : les superpositions 13
Introduction 1 Dfinitions et principes 13
Historique de la cphalomtrie 2 Intrts 13
Mthodes de superposition 13
Principe de formation de limage radiologique et techniques
radiographiques bi- et tridimensionnelle 2 Analyse cphalomtrique informatise 15
Formation de limage radiologique 2 Analyse bidimensionnelle : 2D 15
Diffrentes incidences tlradiographiques 3 Analyse cphalomtrique scanographique 3D 15
Technique de trac et identification des points 3 Limites de la cphalomtrie 15
Techniques dimagerie tridimensionnelle : scanner rayon X Problmes lis linterprtation de limage radiologique 16
et CBCT ( cone beam computer tomography ) 4 Problmes lis au reprage de points 16
Aspects dosimtriques et principes de radioprotection 4 Problmes de la fiabilit des plans dorientation et de rfrence 16
Diffrentes analyses 5 Problmes de lutilisation de moyennes, de constitution dune
Analyses typologiques (Bjrk, Sassouni) 5 population de rfrence et de dfinition de la normalit 17
Analyses dimensionnelles (Tweed, Steiner, Ricketts, Downs) 5 Conclusion 17
Analyses architecturales (Coben, Delaire) 7
Intrt de la cphalomtrie dans laide au diagnostic 9 .

Diagnostic squelettique 9
Diagnostic dentoalvolaire
Diagnostic esthtique
10
10
Introduction
Intrt de la cphalomtrie dans laide au pronostic 11 La cphalomtrie est une mthode de biomtrie applique au
Rotations de Bjrk 11 crne. Elle drive de lanthropomtrie qui consiste effectuer
Types de croissance de Tweed 12 des mesures sur le vivant ou sur des pices anatomiques
Analyse craniofaciale de Tweed-Merrifield 12 actuelles ou disparues (fossiles). En orthodontie, la cphalom-
Visualisation of treatment objective (VTO) de Ricketts 12 trie consiste appliquer des mesures sur des documents
Catgories auxologiques de Petrovic 12 radiographiques du crne. Elle repose sur lanatomie

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cphalomtrique, cest--dire la reconnaissance sur une radio- Bjrk (1947) partir de ltude de 600 enfants et adultes fait
graphie de limage des structures squelettiques, dentaires, un diagnostic des anomalies antropostrieures du progna-
muqueuses et cutane. Cette mthode a permis lorthodontie thisme facial et dentoalvolaire ;
de faire de nombreux progrs tant sur le plan clinique (diagnos- Riedel, Thompson et Graber mettent au point lanalyse de
tic, valuation) que sur celui de la recherche applique. Partie Northwestern University (Chicago) en 1948 avec lutilisation
intgrante du dossier initial actuel, ltude cphalomtrique de la ligne SN et des angles SNA-SNB ;
accompagne lorthodontiste ds sa formation et suscite de Ballard (1948-1951) croise les avis des diffrents auteurs et
nombreuses discussions sur son intrt et ses volutions [1]. expose une philosophie de la croissance. Il dfinit des
rapports de classe squelettique (I-II-III) avec lanalyse de
Historique de la cphalomtrie Northwestern en y rajoutant lANB (angle NB). Il analyse les
dents par les inclinaisons des incisives selon Tweed et parle
Avant lapparition de la tlradiographie, le diagnostic tait de compensations dentoalvolaires qui permettent aux dents
propos aprs un examen clinique aussi complet que possible, de sadapter un type squelettique gntiquement dtermin.
ltude des moulages et ltude de la face et du profil en direct
Downs (1948-1956) a le souci dassocier lanalyse cphalom-
ou sur support photographique [2].
trique lexamen clinique, en particulier du profil, en
La tlradiographie est ne de deux dcouvertes :
dterminant un type facial squelettique (angle facial, angle de
Carrea, en 1922, imagine la premire technique tlradiogra-
convexit, etc.) et en analysant les dents par rapport au
phique. En loignant la source de lobjet et en rapprochant
squelette.
lobjet du film, on obtient un faisceau de rayons X moins
Linfluence des mthodes cphalomtriques amricaines a t
divergent, quasi parallle, permettant de se rapprocher de la
longtemps prpondrante. Ces nombreuses tudes ont propos
projection orthogonale et de minimiser le phnomne
des analyses cphalomtriques rapportant les mesures indivi-
dagrandissement. Classiquement la distance foyer-objet est
duelles la norme, ces critres variant avec les auteurs en
de 4 mtres ;
fonction de leur choix esthtique et de leur conception de la
Broadbent, en 1931, perfectionne la technique en la standar-
croissance. Si Ricketts crit quune analyse scientifique de la
disant grce lemploi dun cphalostat, qui sert dune part
beaut faciale doit tre aborde sur une base mathmatique, en
orienter la tte grce des viseurs lumineux et dautre part
France, Julien Philippe critique, en 1970, lemploi systmatique
la stabiliser dans une position identique reproductible pour
de la cphalomtrie et prfre la clinique. Burstone laccuse
chaque clich, grce deux tiges portant deux olives
mme davoir strilis la pense orthodontique et davoir
auriculaires.
retard les progrs de lODF (orthopdie dentofaciale) . En
En 1920, Angle avait orient Broadbent vers un projet dtude
1971, au congrs de Lyon, Delaire prsente une analyse archi-
de la croissance de la face [3]. En 1922, Broadbent eu lide que
tecturale dans laquelle les moyennes napparaissent plus.
les superpositions sur la ligne sous-nasale (SN) ou sur la ligne
canal auditif-orbite montreraient plus clairement les change- Pour Charron, globalement, on assiste un retour raisonna-
ments des dents et des mchoires pendant le traitement ble et raliste dune cphalomtrie dont la place est au niveau
orthodontique. Mais lutilisation de ses clichs montra que sa des examens complmentaires, cdant le pas sil le faut aux
technique ntait pas suffisamment standardise pour avoir exigences de lesthtique et de la fonction.
deux films identiques avec la mme distance film-source de Aprs un rappel de la technique tlradiographique, nous
rayons X. Ceci amena en 1925 la fabrication du radiographic aborderons dans un premier temps les diffrents types danaly-
craniometer pour obtenir des clichs standardiss partir de ses cphalomtriques en deux dimensions (2D), puis nous
crnes secs. Cet instrument montra que des profils radiologiques tudierons les analyses assistes par ordinateur et les analyses
pouvaient tre obtenus de manire tellement prcise que 3D, et enfin les intrts et limites de ces diffrentes analyses.
diffrents oprateurs pouvaient produire des radiographies
identiques. On avait une vue en deux dimensions. La machine
a t redessine pour permettre aussi la production dun film Principe de formation de limage
frontal complmentaire au film latral. On obtenait des enregis-
trements en trois dimensions (3D) pour permettre des mesures
radiologique et techniques
de changements orthodontiques et du dveloppement facial radiographiques
pendant la croissance. En 1926, lexprience sur le premier
cphalostat de Broadbent confirma que des radiographies bi- et tridimensionnelle
correctement orientes de la tte et de la face peuvent tre
ralises, et que les rsultats sont les mmes que ceux obtenus Formation de limage radiologique
avec le radiographic craniometer. Les expriences ont continu et
les cphalostats ont t perfectionns pour obtenir une techni- De mme nature lectromagntique que la lumire visible,
que fiable pour des tudes longitudinales long terme de la mais dune longueur donde 1 000 10 000 fois infrieure (de
croissance de lenfant, grce la fondation Bolton et au lordre du nanomtre), les rayons X sont des rayonnements
financement apport par Mme France Bolton, nat, en 1928. ionisants produits en bombardant une anode de tungstne par
Ltude Bolton est lune des plus larges tudes longitudinales un faisceau dlectrons acclrs par une forte diffrence de
menes sur la croissance faciale. Entre 1930 et 1973, 5 000 potentiel au sein dun tube rayon X. Les interactions entre
enfants vont tre radiographis tous les 6 mois jusqu lge de lectrons et noyaux lourds de tungstne sont lorigine de
4 ans puis tous les ans jusqu lge adulte ; ainsi 22 000 lmission dun rayonnement de freinage, autrement dit du
enregistrements ont ainsi t rpertoris. Cette tude visait faisceau incident de rayons X.
utiliser la cphalomtrie pour ltude de la croissance indivi- Lexposition est rgle par trois constantes :
duelle et la production de standards fiables. lintensit qui conditionne le nombre de photons X produits
Les mthodes de superposition ont ainsi dbut avec ltude (aspect quantitatif), donc lexposition du dtecteur (film ou
de Bolton qui est fonde sur Bo-Na avec R enregistr. Mais les capteur) matrialis par un noircissement global (densit
auteurs vont ensuite faire des superpositions gnrales et locales optique) de limage ;
drives des constructions de leur analyse (Tweed, Down, etc.). le temps dexposition qui est gnralement reli lintensit ;
La cphalomtrie orthodontique va rellement stendre la tension dont laugmentation permet de dlivrer des
partir de laprs-guerre avec le dveloppement des techniques photons X plus nergtiques et donc plus pntrants (en
orthodontiques et les mthodes de traitement des diffrents fonction de la corpulence du patient) et diminue le contraste
auteurs [4]. Certaines analyses vont simplement mesurer des global de limage (aspect qualitatif).
variables et les comparer des moyennes, ce sont les analyses La formation de limage repose sur lattnuation du faisceau
dimensionnelles et dautres vont comparer le sujet lui-mme, de RX (rayons X) incident de faon variable en fonction de
ce sont les analyses architecturales : lpaisseur, de la densit et du coefficient dattnuation massi-
Tweed (1946) met au point une analyse pour servir sa que (cest--dire de la minralisation) des tissus traverss dans le
technique de traitement ; corps expos. Ces diffrences dabsorption sont lorigine du

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contraste de limage radiante qui est rvle par un film Diffrentes incidences tlradiographiques
argentique ou un dtecteur numrique. Ainsi, le faisceau
mergent, porteur de limage transmise, impressionne, dans le Tlradiographie de profil en occlusion
cas dun film, une mulsion de bromure dargent sur laquelle se
Elle constitue, avec le clich panoramique, le dossier radiolo-
forme limage latente, invisible. Limage visible est alors obtenue
gique de base de lorthodontiste. Lincidence de profil peut aussi
par le processus de dveloppement de lmulsion. Selon la tre ralise bouche ouverte, pour dgager limage condylienne
modulation du faisceau incident par les tissus traverss, limage (travaux de Ricketts), au repos physiologique, pour apprcier
prsente, sous la forme dune gamme de gris, la projection lespace dinocclusion ou en RC (relation centre), en cas de
bidimensionnelle des structures explores. La densit de gris est dcalage important avec lICM (intercuspidie maximale).
fonction de la radio-opacit des tissus, allant du noir pour les On positionne le patient dans un cphalostat (pour garantir
structures peu ou pas radioclaires au blanc pour les structures les la reproductibilit des clichs) avec le profil gauche du cot du
plus attnuantes. capteur numrique, le plan de Francfort cutan tant lhori-
Dans le cas dun systme numris, lattnuation du faisceau zontale. Le rayon directeur est perpendiculaire au plan sagittal
de RX dtermine dans chaque pixel (lment lmentaire) du mdian et passe par le centre des olives auriculaires.
capteur est informatiquement convertie en niveaux de gris. La Cette radiographie de profil renseigne sur les rapports
performance des dtecteurs numriques svalue notamment par dentoalvolaires (dj apprcis lors de lexamen clinique),
la sensibilit et le pouvoir de rsolution, cest--dire la capacit dentosquelettiques et squelettosquelettiques dans les sens
de distinguer des lments trs fins avec un contraste suffisant. sagittal et vertical. Elle permet aussi la visualisation des
On distingue les mthodes de numrisation directes et structures environnantes, selle turcique, vertbres cervicales,
indirectes : malformations osseuses ventuelles et les tissus mous telles que
les procds indirects font appel des plaques photostimula- les tonsilles et le profil cutan.
bles qui se prsentent sous la forme dun support de mme Lexploitation de ces clichs avec le trac de points (du profil
format que les cassettes analogiques. Ces plaques radiolumi- gauche, le moins dform), de lignes et de plans aboutit
nescentes (ERLM) ont la proprit de conserver lnergie llaboration danalyses cphalomtriques reprsentant une part
importante du diagnostic [6]. Largement utilis en ODF, le clich
acquise lors de lexposition aux rayons X et de ne la restituer
tlradiographique prsente nanmoins, outre les flous gom-
sous forme de photons lumineux quaprs stimulation par un
triques, physiques, morphologique et cintiques communs
faisceau laser. Lors de lexposition, lnergie du rayonnement
toute image radiologique, une difficult de lecture de certaines
incident est stocke dans le film sous forme dune image dite zones du fait de la superposition sur un seul plan dune
latente . Des molcules de terres rares absorbent les RX et structure tridimensionnelle (loi de confusion des plans). Le
passent dans un tat nergtique suprieur dit mtastable . reprage des points cphalomtriques est donc source dimpr-
Lors de la lecture, la plaque est place dans un lecteur laser. cision et pose le problme de la valeur du trac, des structures
Un faisceau He-Ne balaye la surface de lcran. Physiquement, de rfrence et des mesures. De plus, il faut tenir compte de la
les molcules de terres rares reviennent leur tat fondamen- tendance frquente la propulsion lors de la ralisation de des
tal en mettant de la lumire visible proportionnellement clichs.
lnergie pralablement reue. Un capteur associ un Un premier clich dtude peut tre intressant pour valuer
intensificateur de luminance compte lnergie lumineuse le type de croissance par superposition un second clich
rmise pour chaque pixel stimul. Un dispositif de traite- ralis avant le dbut de traitement (clich dominant) qui sera
ment dimages permet lobtention de clichs de bonne le document dlaboration des analyses cphalomtriques. Un
tonalit et une dynamique leve qui pourront alors tre autre clich de contrle intermdiaire peut tre utile pour
imprims sur un support transparent et/ou archivs sur visualiser lorientation des axes dentaires en cours de traitement.
support numrique ; Enfin, un dernier clich en fin de traitement actif permet de
les procds de numrisation directes recourent des capteurs vrifier lobtention des objectifs de traitement. La stabilit du
plans convertissant directement les photons X en signaux traitement est value grce lanalyse cphalomtrique en
lectriques (couche de semi-conducteurs base de slnium contention.
coupl une lectronique de lecture) ou via une tape
supplmentaire de conversion des photons X en photons
Tlradiographie de face
lumineux avant le comptage (scintillateur diodure de csium Elle est ralise en plaant le patient dans le cphalostat face
coupl une matrice de photodiodes base de silicium au capteur, le plan de Francfort tant horizontal et le rayon
amorphe). directeur perpendiculaire laxe joignant les olives auriculaires
Les images radiologiques classiques prsentent : en passant par le plan sagittal mdian. Ce clich permet ltude
un agrandissement qui diminue quand les distances source- de la symtrie faciale, des rapports transversaux des maxillaires
objet et objet-rcepteur sont rduites ; et complte la cphalomtrie 2D par lapport de la dimension
manquante [7]. En effet, il constitue une aide au diagnostic
une dformation conscutive la gomtrie de projection
diffrentiel des latrognathies ainsi qu celui des endo- ou
conique ;
exognathies. Il fournit aussi des renseignements complmentai-
un manque de nettet, du fait de la granulation du film res quant la ventilation du patient, la dviation ventuelle
argentique, du bruit de limage numrique, et des flous de la cloison nasale et au dveloppement des sinus.
gomtrique (pnombre de la source non ponctuelle), physi- Les incidences axiales sont rarement pratiques mais reprsen-
que (voile du rayonnement diffus), cintique (mobilit du tent le troisime lment de lexamen cphalomtrique tridi-
patient lors de lexamen) et anatomique (paisseurs et mensionnel pratiqu selon le plan de Francfort. Le sujet est en
densits variables des structures traverses). position menton-vertex-plaque, le rayon directeur est perpendi-
Le recours la tlradiographie longue distance afin de culaire au plan de Francfort et passe par laxe biolivaire. De
diminuer les dformations et lagrandissement de limage a mme que lincidence de face, lincidence axiale peut tre utile
ncessit lutilisation de la haute tension, impliquant des dceler une anomalie du sens transversal ; elle permet de plus
appareillages puissants. Limage sest enrichie en dtails : les dapprcier la forme crnienne dans un plan horizontal, les
structures osseuses sont parfaitement visibles, les tissus mous sinus, la symtrie mandibulaire et son implantation dans les
mieux rendus, en particulier au niveau du cavum, de la base de cavits glnodes.
la langue, du pharynx et du larynx. Mais la haute tension reste
insuffisante pour une bonne visualisation du contour peaucier. Technique de trac et identification
Lutilisation de filtres gnralement en aluminium (ou en
laiton) placs soit la sortie du tube, soit entre le sujet et le des points
film, ont permis une lisibilit concomitante du contour cutan Pour raliser un trac cphalomtrique, le clinicien doit
et des tissus durs sur le mme document radiographique [5]. connatre lanatomie du crne et de la face [8]. Il est important

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de garder lesprit que le clich radiographique en deux Tableau 1.


dimensions reprsente la projection dun objet en trois dimen- Dose efficace des diffrents clichs radiographiques.
sions. Il faut savoir distinguer et tracer les structures bilatrales
Modalit dimagerie Dose efficace quivalence en
qui ne sont pas toujours superposes en raison des asymtries moyenne (Sv) jours dexposition
faciales, de lagrandissement de limage et des erreurs de naturelle
positionnement du patient dans le cphalostat [9]. Par conven-
tion, la tlradiographie de profil est place avec limage du Clich rtroalvolaire 5 <1
patient regardant droite. Le trac et lidentification des points Tlradiographie de profil 2,5 <1
cphalomtriques peut tre ralis manuellement au crayon sur Panoramique dentaire 10-30 25
papier calque, le rapporteur ou, de plus en plus, linformatique CBCT 20-200 9 30
permettant la mesure des angles. Chaque analyse a dfini ses TDM optimise (par arcade) 200-300 30 45
propres points et lignes mais de nombreux points sont commu-
nment utiliss par les auteurs. Il est important de connatre la CBCT : cone beam computer tomography ; TDM : tomodensitomtrie.
dfinition et labrviation des points utiliss. Par exemple, le
pogonion, dit Pog est le point le plus antrieur de la
symphyse mentonnire. directement en volume sur un modle tridimensionnel du
patient.
Les appareils CBCT ralisent lacquisition radiologique dun
Techniques dimagerie tridimensionnelle : volume gnralement plus restreint et selon un concept diff-
scanner rayon X et CBCT ( cone beam rent de la tomodensitomtrie [11] . Un faisceau conique de
computer tomography ) rayons X puls et un dtecteur bidimensionnel oppos (inten-
sificateur coupl une camra CDD ou capteur plan) effectuent,
La tomodensitomtrie X (TDM) ou scanographie, appele selon un axe fixe, une seule rotation complte, simultane et
CT-scan pour computed tomography par les Anglo-Saxons, est une couple autour de la tte du patient. Pour chaque angle de cette
imagerie tomographique qui permet dobtenir des coupes rotation, le dtecteur enregistre lattnuation du rayonnement X
anatomiques reconstruites dans tous les plans partir de sous la forme dune matrice selon une image comparable celle
lacquisition radiologique dun volume. Les premiers bilans dune radioscopie numrise. Le traitement informatique par
tomodensitomtriques odontostomatologiques nutilisaient pas des algorithmes de reconstruction des donnes brutes numri-
de logiciels spcifiques et seules des coupes axiales et transver- ques permet des reconstructions dimages dans tous les plans de
sales directes taient ralises. Depuis, les constructeurs propo- lespace. En orthodontie, seuls les dispositifs grands champs,
sent des programmes spcifiquement adapts ltude des
cest--dire capables dexplorer lensemble du volume maxillofa-
maxillaires (type DentaScan). Le principe consiste obtenir,
cial, peuvent fournir les informations ncessaires une analyse
partir des donnes numriques enregistres durant une acquisi-
cphalomtrique. En outre, de rcentes tudes tendent
tion dans le plan axial, des coupes reconstruites, cest--dire
montrer quil serait possible de recrer informatiquement des
recalcules par lordinateur dans diffrents plans de lespace.
Lacquisition des coupes natives repose sur la rotation continue pseudoprofils en occlusion partir de ces acquisitions et que les
dun tube radiogne autour du patient en dplacement vitesse mesures effectues sur les tracs cphalomtriques en question
constante dcrivant ainsi une gomtrie dite hlicodale ou seraient aussi fiables qu partir des clichs conventionnels [12,
13] . Cependant, le praticien doit tre averti de lincidence
spirale . Lattnuation dun faisceau de rayons X est mesure
dans de multiples incidences. Le tube et les dtecteurs tournent dosimtrique quimpliquerait un recours systmatique aux
en continu autour de lobjet tudi, permettant dobtenir des imageries tridimensionnelles qui doivent demeurer des techni-
profils dattnuation ou projections des angles de rotation ques dexploration de seconde intention [14].
diffrents. Ces projections sont chantillonnes et numrises,
puis mathmatiquement rtroprojetes dans une matrice de Aspects dosimtriques et principes
reconstruction. Le volume explor est virtuellement dcoup en
units de volume lmentaires nommes voxels. Lattnuation de radioprotection
du faisceau de RX ralise par chacun de ces voxels est ensuite Les directives europennes Euratom 96/29 et 97/43 transpo-
traduite en valeurs de densit et enregistre. La densit des ses dans le droit franais introduisent les principes de justifi-
diffrents tissus est exprime en units Hounsfield (UH) dont cation et doptimisation correspondant lobtention de
lchelle arbitraire schelonne de -1 000 pour lair +4 000 linformation avec le minimum de dose (principe ALARA : as
pour los compact. Par convention, la valeur 0 correspond low as reasonably achievable). Toutefois, rappelons que le
leau. Une gamme de densits doit alors tre slectionne par radiodiagnostic utilise des rayonnements ionisants de faibles
fentrage pour que limage soit analysable par lil humain. nergies et travaille des niveaux de doses largement en
Cette fentre se dfinit par sa largeur (nombre de niveaux de dessous du seuil o des effets cancrignes ont pu tre rapports
densit) et son niveau (valeur centrale des densits visualises) (200 mSv). Retenons que le principe de prcaution prime, mais
et est adapte la nature des tissus tudis (par exemple, fentre que la dose efficace, qui tient compte de la radiosensibilit des
tissus durs). Une fois ces coupes axiales obtenues, lacquisition,
tissus irradis et permet la comparaison des procdures dima-
qui nexcde plus une dizaine de secondes, est proprement
gerie, devrait systmatiquement tre rapporte lexposition
parler termine. Lobtention des images finales relve dun
naturelle qui est en moyenne de 6,5 Sv par jour en France
traitement informatique des donnes par un ou des logiciels
(2,4 mSv par an). Loptimisation des constantes et des volumes
spcifiques de reconstruction multiplanaire (MPR). Ralises aux
prix de lourds calculs informatiques, les reconstructions 3D sont explors en scanographie (protocole low dose) ont ainsi permis
des reprsentations de lobjet anatomique dans sa dimension de rduire la dosimtrie des examens vises odontostomato-
volumique. Lobjet peut tre mobilis directement sur lcran de logiques, notamment lors des explorations pdiatri-
lordinateur. Une multitude de vues peuvent tre ralises. Les ques [15] (Tableau 1).
structures anatomiques, laide doutils informatiques de Une collimation adquate doit limiter lexposition des
segmentation et de seuillages, peuvent tre reprsentes de organes radiosensibles, notamment lil (risque de cataracte) et
manire isole. Par exemple, il est possible de ne visualiser que surtout la thyrode chez lenfant (tablier de plomb). Le champ
les dents en ne conservant lcran que laffichage des densits dacquisition en TDM ou CBCT doit donc tre strictement
dentaires. On peut galement attribuer telle couleur telle ajust la rgion dintrt.
gamme de densit afin de proposer des reprsentations en Lquipement radiographique est install selon des normes
couleur par des techniques de volume rendering ou de transpa- bien prcises et doit tre contrl rgulirement par des
rence. Ces reprsentations 3D, cosmtiques, nont nanmoins organismes agrs et indpendants du cabinet. Les praticiens et
pas systmatiquement un intrt clinique vident [10] . De manipulateurs ont obligation de formation la radioprotection
rcents logiciels de cphalomtrie permettent aujourdhui des patients (cf. Commission des dispositifs mdicaux de
dexploiter les donnes issues de ces acquisitions pour travailler lAssociation dentaire franaise).

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Diffrentes analyses
Selon Muller [16], les diffrents types danalyses cphalomtri- 1
ques se divisent en trois catgories :
les analyses typologiques (Bjrk, Sassouni) ; 5
les analyses dimensionnelles (Tweed, Steiner, Ricketts, Downs, 7 8
etc.), bases sur des donnes statistiques (mesures linaires et 2
angulaires) ;
les analyses architecturales (ou structurales) qui analysent des 3
6
proportions afin de comparer le sujet lui-mme (Coben,
Delaire). 4
Dautres analyses sont cites et enseignes : Wylie, Enlow, de A
Coster, Johnson, Muller, cole dentaire de Paris, analyse en z,
Burstone, Wits, etc. 1

Analyses typologiques (Bjrk, Sassouni)


Les analyses typologiques ne font pas appel des normes
chiffres, mais tiennent compte des caractristiques morpholo- 7
2
giques et dterminent pour un individu un type facial dquili-
bre par comparaison avec des standards. Elles trouvent leur 8
5
origine en Europe dans les annes 1950, les traitements taient 3
conduits dans une optique fonctionnaliste qui privilgiait les 4
problmes de croissance et dquilibre neuromusculaire.
6
Analyse de Bjrk
Dans les annes 1960, Bjrk a tudi la croissance de la
B
mandibule sur des sujets porteurs dimplants mtalliques Figure 1. Signes caractrisant les deux types de rotation de croissance,
indicateurs [17]. La mthode structurale, fonde sur la technique selon Bjrk (daprs Muller). 1. Orientation du col du condyle ; 2. canal
dimplants, permet de prvoir le type de croissance daprs une mandibulaire ; 3. angle mandibulaire ; 4. chancrure prangulaire ;
seule tlradiographie. Cest une approche diagnostique non 5. angle interincisif ; 6. symphyse mandibulaire ; 7. axe des molaires ;
mtrique sur lvolution probable de la mandibule au cours de 8. hauteur de ltage infrieur.
la croissance laide dune tlradiographie de profil. On dgage A. Rotation antrieure.
une tendance partir de sept signes structuraux. Il y a deux B. Rotation postrieure.
types extrmes de rotation. Le mot rotation de croissance
doit tre compris comme la modification de forme de la
mandibule au cours de la croissance. Cest une rotation de palatin (axe de symtrie dans le sens vertical) coupe normale-
forme et non un mouvement. Il est important pour lorthodon- ment langle (plan base du crne-plan mandibulaire) en 2 angles
tiste de connatre le type de croissance du patient avant gaux. Larc antrieur passant par Na doit galement passer par
llaboration du plan de traitement, tant il est vident quil ENA, le bord incisif de lincisive suprieure et le pogonion. Larc
existe une relation directe entre le type du sujet et les indica- basal passant par A passe par B (point alvolaire mandibulaire).
tions ou contre-indications de divers appareillages possibles. Il Larc mdian passant par Te passe par la face msiale de la
permet dorienter la thrapeutique vers la recherche dun 6 suprieure et larc postrieur passe par le point gonion
traitement sans extraction dentaire (rotation antrieure) ou (point dans langle de la mandibule) (Fig. 2).
saccommodant dextraction (rotation postrieure) (Fig. 1).
Elle donne une ide de pronostic ; plus le type de rotation est
accus et plus les problmes cliniques sont importants. Selon Analyses dimensionnelles (Tweed, Steiner,
Loreille, il est primordial dessayer de dfinir les rotations quil Ricketts, Downs)
y ait ou non des malocclusions dj constitues [5].
Les analyses dimensionnelles mesurent la position des
Ayant regard la radiographie et ventuellement fait le trac diffrentes structures de la face par rapport un plan ou une
des structures anatomiques en notant ses particularits, nous ligne de rfrence. Les diffrentes mesures linaires et angulaires
pouvons dj avoir une ide de la typologie du sujet si celle-ci obtenues sont compares des moyennes. Ces moyennes sont
est marque. Mais ces typologies fortement marques sont rares obtenues partir dun chantillon slectionn qui reprsente
et plus nombreux sont les cas moyens. des individus soit exempts de toute malocclusion pour Downs,
soit pris au hasard pour Ricketts. Elles datent des annes 1940-
Analyse de Sassouni 1950 et sont plus nombreuses et plus populaires, car elles
Lanalyse de Sassouni utilise deux incidences (face et profil), rpondent davantage aux besoins cliniques de diagnostic et de
ce qui permet dtudier les trois sens de lespace. Les structures pronostic. Leurs principales diffrences concernent le choix des
faciales sont tudies par rapport des arcs de cercle centrs sur systmes de rfrence (plan de Francfort ou Sn) et la nature des
le point de convergence dun plan tangent la base du crne mesures effectues (linaires ou angulaires).
et du plan mandibulaire [16]. La plupart des auteurs mesurent des angles. Ainsi, Ricketts
Sur la tlradiographie de profil, on trace 4 plans : crnien, mesure 10 angles dont les valeurs sont interdpendantes. Son
palatin, occlusal et mandibulaire. Le plus souvent, 3 plans, sur plan dorientation est le plan de Francfort [16] (Fig. 3, 4).
les 4, se rencontrent en O. Celui des 4 plans qui ne converge La ligne de rfrence choisie par Tweed est galement le plan
pas, reprsente la rgion dans laquelle lquilibre facial a t de Francfort qui constitue, avec laxe de lincisive mandibulaire
rompu. Le point O est le centre dun cercle de 15 mm de et le plan mandibulaire, un des cots du triangle de Tweed .
diamtre dans lequel passent les 4 plans. On trace 4 arcs de Les valeurs cphalomtriques refltant les relations antropost-
cercle partir du point O, un arc antrieur passant par le rieures et verticales du squelette et les dimensions des tissus
nasion, un arc basal passant par A (point alvolaire maxillaire), mous doivent tre corrles au diagnostic du triangle facial.
un arc mdian par le point temporal et larc postrieur par S-Na est la ligne de rfrence de Steiner. Elle matrialise la
le point le plus postrieur de la selle turcique. On finit par le partie antrieure de la base du crne. Elle est indpendante des
trac des grands axes des dents. structures faciales. Les chevrons de Steiner schmatisent laxe
Lintersection des 4 plans en 1 point constitue la dfinition des incisives. partir de ces chevrons, les arrangements
mme de la face bien quilibre et bien proportionne. Le plan possibles sont prvus en fonction de la valeur de langle ANB.

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G D

NC

rne
s e du c
ba
la
n gent
t a
Centre de Plan
convergence Pla
nm
and
ibul
aire

Figure 2. Lanalyse dans les trois dimensions des cphalogrammes de face et de profil (daprs Sassouni, American Journal of Orthodontics, juin 1958).
G : gauche ; D : droite ; NC : base de la crista galli.

Na
ZG ZD

CC
Pt
FH 4

DC 1 ZA AZ
1 NC CN
Ba 6
2 JG JD
5 9

5
Xi 4 7 2
FH 10
3 AG GA
P

8
G D

Figure 3. Les dix facteurs de lanalyse simplifie de Ricketts. 1. Axe Figure 4. Lignes et plans de lanalyse de face de Ricketts (daprs
facial ; 2. angle facial ; 3. angle mandibulaire ; 4. hauteur tage infrieur ; Muller). 1. Ligne frontofaciale ; 2. ligne jugale ; 3. plan sagittal mdian ; 4.
5. arc mandibulaire ; 6. distance A-plan facial (NaPo) ; 7. distance du bord horizon bizygomatique ; 5. plan occlusal. G : gauche ; D : droite ; ZG :
incisive mandibulaire la ligne Apo (moyenne + 0,5 mm) ; 8. inclinaison point zygomatico-orbitaire sur le contour orbitaire la suture frontoma-
de lincisive mandibulaire par rapport Apo (moyenne 22) ; 9. position laire gauche ; ZD : point zygomatico-orbitaire sur le contour orbitaire la
de la molaire suprieure ; 10. variation de la position de la lvre infrieure suture frontomalaire droite ; ZA : point zygomatique au centre de limage
par rapport la ligne esthtique de Ricketts (pointe du nez-point du de larcade gauche ; ZD : point zygomatique au centre de limage de
menton). FH : plan de Francfort ; Ba : point basion ; DC : milieu du col du larcade droite ; NC : point nasal, au niveau de la plus grande largeur de
condyle sur la ligne basion-nasion ; Xi ; centre gomtrique de la branche lorifice nasal gauche ; CN : point nasal, au niveau de la plus grande
montante ; Pt ; point ptrygodien ; CC : intersection axe facial et ligne largeur de lorifice nasal droit ; JG : point jugal gauche situ lintersection
basion-nasion (centre gomtrique de croissance selon Ricketts) ; Na : du contour de la tubrosit du maxillaire avec limage du processus
point nasion ; P : point pogonion. pyramidal ; JD : point jugal droit situ lintersection du contour de la
tubrosit du maxillaire avec limage du processus pyramidal ; AG : point
antgonial gauche, au fond de lchancrure prangulaire ; GA : point
Cette analyse prend en considrations les compensations
antgonial droite, au fond de lchancrure prangulaire.
dentoalvolaires dans le sens vertical. Les analyses angulaires
sont plus prcises que les analyses linaires, nanmoins, plus le
plan de rfrence est loign plus la mesure est imprcise Les mesures linaires sont des mesures millimtriques directes
(Fig. 5). ou projetes sur un plan de rfrence. En 1948, Wylie a publi

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Analyse cphalomtrique 28-600-A-10

E 22 S 51 L Na

82
80
2
76
D M
14
22
A
C
32
131 4 35m
m
Go
4 Z
20 B
Pog m
Gn
Figure 7. Analyse de Coutand. Point C : intersection des perpendicu-
Figure 5. Points, plans et valeurs idales de lanalyse de Steiner (exem- laires au plan palatin et au plan mandibulaire tangentes aux procs
ple daprs Muller). S-NA : 82 ; S-NB : 80 ; ANB : 2 ; GoGn-SN : 32. Le alvolaires suprieur et infrieur ; D : intersection du plan bispinal et du
point le plus antrieur du menton est projet en L sur plan SN ; le point le plan mandibulaire ; DZ : bissectrice de langle form par le plan bispinal et
plus distal du condyle en E. Distance SL : 51 mm ; distance SE : 22 mm. le plan mandibulaire. Les perpendiculaires ces droites tangentes la
Ange SND : 76 (D : centre de la symphyse). Angle incisive suprieure- concavit des procs maxillaire (M) et mandibulaire (m) se rencontrent en
NA : 22 ; distance incisive suprieure NA : 4 mm ; angle incisive C.
infrieure-NB : 25 ; distance incisive infrieur-NB : 4 mm ; angle interin-
cisif : 131 ; plan docclusion : 14. Point E : projection orthogonale, sur la
ligne S-Na, du point le plus distal de la tte du condyle ; S : centre de la Analyses architecturales (Coben, Delaire)
selle turcique ; Na : point nasion ; point L : projection orthogonale, sur la
ligne S-Na, du pogonion ; A : point le plus dclive de limage de la Puisque les normes classiques sont critiques (cf. infra, Limites
concavit antrieure du maxillaire ; B : point le plus dclive de limage de de la cphalomtrie), on comprend la prfrence de certains pour
la concavit antrieure de la symphyse mandibulaire ; Go point gonion : linterprtation des radiographies par des rgles de proportions
Gn : point gnathion ; Pog : point pogonion. individuelles qui traduisent un quilibre physiologique. Les
proportions des diffrentes structures du massif craniofacial dun
individu sont compares les unes aux autres et situes dans le
cadre dune typologie faciale et mandibulaire. Le sujet nest plus
compar des moyennes mais lui-mme et la structure
17 17 16 52
responsable du dsquilibre dans larchitecture du profil
individuel est mise en vidence. Les chirurgiens choisissent
souvent une analyse architecturale pour la chirurgie
orthognathique.

Analyse de Coben
Publie en 1955, lanalyse de Coben prsente plusieurs
particularits intressantes lies lutilisation dune bote ,
rectangle orient, qui constitue un systme de coordonnes
rectangulaires et lutilisation de pourcentages qui traduisent
la participation dun segment anatomique la structure prise
globalement. La boite comporte 5 lignes : deux lignes parallles
Francfort passant par Na et par Me, 3 lignes perpendiculaires
passant par larticulaire, le basion et une ligne antrieur au
101 profil. On projette les points sur les lignes. Ltude de la face et
de la base du crne seffectue en calculant la part que prend
chaque segment par rapport lensemble. Il appelle profondeur
la mesure de la projection horizontale dune structure et
hauteur la projection verticale. La participation de chaque
Figure 6. Mensurations utilises dans la mthode danalyse de W. Wylie projection la profondeur faciale est calcule en pourcentage de
(daprs Muller). Ba-Na. La participation de chaque projection la hauteur faciale
est calcule en pourcentage de Na-Me. On reporte les pourcen-
tages du sujet examin sur le diagramme de dviation standard
une premire analyse par projections orthogonales sur le plan de Coben et on trace les segments joignant les valeurs. Dun
de Francfort. Il sagit dune mthode purement mtrique, lie au simple coup doeil, il est possible de vrifier si le sujet sinscrit
taux dagrandissement de linstallation radiologique utilise. dans la variabilit normale ou sil en diffre, et dans quelle
Coben a repris le mme systme de projections, mais a utilis rgion il sen carte le plus. Il est intressant de visualiser sur le
des pourcentages par rapport une longueur propre au sujet, diagramme les moyennes dun sujet par rapport aux normes
chappant ainsi au problme (Fig. 6). entoures de leur cart-type. On voit si le sujet dvie de la
Les analyses positionnelles de Steiner, Margolis, Coutand, etc., normale et, si oui, la rgion responsable [16] (Fig. 8, 9)
tudient des angles mais galement des rapports de position
entre structures anatomiques tudies, points, lignes ou plans Analyse de Delaire architecturale et structurale
construits. Les constructions gomtriques dans ces analyses Delaire a mis au point son analyse pour pallier les inconv-
sont propres lauteur. Lanalyse de Coutand utilise la bissec- nients des mthodes classiques qui ne se rfrent qu des
trice de langle form par les plans palatin et mandibulaire. Le normes apprcies essentiellement au niveau des lments
point C est lintersection des perpendiculaires au plan palatin dentoalvolaires et de la partie antrieure du squelette facial.
et au plan mandibulaire tangentes aux procs alvolaires Celles-ci sont insuffisantes pour juger de la normalit de
suprieur et infrieur. Coutand tudie la position de ce point lensemble du squelette facial et ne conviennent pas ltude
C [16] (Fig. 7). de grandes malformations squelettiques et la chirurgie

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Na
Na-S

S-Ba S-Ar Na-ENA

ENA-I Na-Me
Ar-Go

M-i.

Me

Figure 8. Projections verticales : hauteur. Les participations de chaque


projection la hauteur faciale sont calcules en pourcentage de NM
(analyse de Coben). Na : point nasion ; S : centre de la selle turcique ; Ba :
basion ; Ar : point articulare ; Go : gonion ; ENA : pine nasale antrieure ;
Me : menton ; I : incisive suprieure ; i : incisive infrieure.
Figure 10. Analyse de Delaire.

au crne et une analyse dentaire. La situation des diffrents


points de repre par rapport aux lignes renseigne sur la nature
et limportance des anomalies squelettiques, basales, alvolaires
et dentaires (dcalage des bases, degr de pro- ou rtromaxillie
ou mandibulie, msio- ou rtroposition canine, etc.). Par
Ba-N exemple, CF1 passe normalement par le sinus frontal, FM, le
versant antrieur de lorifice dentre du canal nasopalatin,
lapex de lincisive centrale infrieure et le point menton de
Ba-S S-Ptm Ptm-A Delaire. Cette analyse met en vidence des dsquilibres qui
peuvent tre locorgionaux (secondaires une dysfonction
orofaciale), gnraux entrant dans le cadre de grands syndro-
mes architecturaux (syndromes des faces courtes, faces
longues, syndrome prognatique, etc.) ou malformatifs spcifi-
ques (cranio-facio-stnose, achondroplasie, dysostose cldocra-
niennes, etc.)
Ri
Ltude directe sur la tlradiographie ou tude structurale
Go porte plus particulirement sur ltat des corticales osseuses, des
Go-P traves de renforcement, des sinus, etc., et sur celui de toutes les
og
parties molles superficielles (contours cutans et muscles
faciaux) et profondes (systme glosso-vlo-pharyng). Cette
Ba Ar Go Pog
tude structurale donne des renseignements sur les influences
fonctionnelles subies par le squelette. Les diffrents lments du
Figure 9. Projections horizontales : profondeurs. Les participations de rachis cervical sont galement tudis : vertbres, articulations,
chaque projection la profondeur faciale sont calcules en pourcentage courbure du rachis (Fig. 10).
de Ba-N (analyse de Coben daprs Muller). Na : point nasion ; S : centre
de la selle turcique ; Ba : point basion ; Go : point gonion ; Pog : point Orientation vestibulaire du crne
pogonion ; Ptm : sommet de la fosse ptrygomaxillaire ; Ar : point articu- Bien avant les orthodontistes, les anthropologistes se sont
lare ; A : point le plus dclive de limage de la concavit alvolaire intresss la ncessit de dfinir des plans de rfrence pour
suprieure ; Ri : angle entre le basion vertical et le plan ramal. Il reprsente analyser, mesurer et comparer des crnes. Les plans anatomiques
linclinaison du ramus. Le basion horizontal est parallle au plan de classiques prsentent linconvnient dtre dtermins par des
Francfort ; le basion vertical est perpendiculaire au basion horizontal. points osseux situs sur des os soumis eux-mmes la crois-
sance ou la snescence, donc mobiles tout au long de la
maxillofaciale. Delaire constate labsence complte de docu- vie [18].
ments cphalomtriques dans les ouvrages les plus rcents et les Girard et Perez, en 1922, ont mis lhypothse que le laby-
plus complets consacrs aux syndromes malformatifs craniofa- rinthe de loreille interne possde une relation constante avec
ciaux, preuve de leur inutilit dans le diagnostic diffrentiel de le vecteur pesanteur. En position dalerte, en position dveil
ces affections . Selon lui, il est ncessaire de se rfrer dautres maximal , la tte est oriente de telle sorte que le canal semi-
critres de normalit bass sur les conditions physiologiques circulaire externe de loreille interne soit horizontal. Lorienta-
de lquilibre du squelette cphalique (critres architecturaux) et tion vestibulaire du crne consiste dans un premier temps
sur laspect des pices osseuses et leurs rapports avec les parties obtenir une image radiologique de ce canal grce une tomo-
molles avoisinantes (critres structuraux). Il existe des constan- graphie parasagittale du canal semi-circulaire externe, une
tes en ce qui concerne lalignement normal de certains lments tomographie sagittale de la tte et une tlradiographie de profil
squelettiques sur des lignes dites d quilibre . Lanalyse de oriente grce la tomographie sagittale (Fig. 11).
Delaire apparat complexe mais est rapidement matrise. La mthode vestibulaire sapplique tous les vertbrs, car les
Lanalyse architecturale craniofaciale comporte le trac de 12 mchoires et les labyrinthes apparaissent ensemble au cours de
lignes dquilibre squelettiques (4 lignes crniennes [C1-C4)] lvolution. Elle est donc plus gnrale que les analyses mtri-
et 8 craniofaciales [CF1-CF8]) et de 2 lignes dentaires (incisives) ques ou structurales puisquelle permet aussi de comparer les
par rapport auxquelles la position de diffrents lments lignes animales, les primates et les Hommes.
anatomiques du sujet est tudie. Ces lignes permettent une Ce systme de rfrence est fiable comme plan de superposi-
analyse du crne, une analyse faciale de lquilibre antropost- tion car il est identifiable du ftus ladulte, utilisable sur
rieur (CF1 CF3) et vertical (CF4 CF8) de la face par rapport crne sec comme sur le vivant, non soumis la croissance, et il

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Analyse cphalomtrique 28-600-A-10

y Figure 11.
A. Tlradiographies et crne orient selon les axes
vestibulaires.
B. Principaux points utiliss au laboratoire de cra-
niologie compare de Lille du Pr R. Fenart (daprs
Muller). Ba : basion ; x : abscisses ; y : ordonnes.

Ba

permet de dterminer les structures avec des coordonnes classe I de Ballard, au-dessus, on parle de classe II squelettique,
tridimensionnelles. En raison des difficults inhrentes au mode au-dessous de classe III. Les angles SNA et SNB permettent de
opratoire, la mthode vestibulaire est essentiellement rserve dtecter la position des bases osseuses maxillaire et mandibu-
la recherche, mais citons Delatre et Fenart [18] qui ont travaill laire par rapport la base du crne et leur responsabilit dans
sur cette cphalomtrie. un ventuel dcalage (classes II ou III).
Langle Facial de Downs = S-Na-Pog (angle infropostrieur)
Intrt de la cphalomtrie dans a une valeur moyenne de 88 6, il dtermine la position
mandibulaire par rapport la base du crne. Il prsente sur le
laide au diagnostic SNB lavantage de sappuyer sur un point rellement basi-
laire : le pogonion (point le plus antrieur de la symphyse
La tlradiographie et la cphalomtrie permettent de quan-
mentonnire).
tifier les caractristiques squelettiques, dentaires et lpaisseur
des tissus mous du patient. Cette quantification permet de La mesure linaire de la convexit squelettique de Ricketts est
mesurer la gravit dun cas, de le comparer dautres cas ou la distance entre A et la ligne reliant le nasion au pogonion. Sa
lui-mme au fur et mesure du temps, et elle permet aussi de norme et de 2 mm 2 et diminue de 1 mm en 3 ans partir
communiquer avec dautres confrres au sujet du patient. La de 9 ans. Cette valeur donne galement une apprciation du
cphalomtrie a une valeur didactique pour expliquer un dcalage des bases sans prcision de la partie responsable ; elle
diagnostic des tudiants (dont la formation passe par son est corrler avec langle facial et laxe facial. Si elle est
apprentissage) ou un patient et sa famille lors du rendez- suprieure 4 mm, on est face une classe II, si elle est
vous de bilan diagnostic . infrieure 0, cest une classe III.
La ralisation du trac cphalomtrique conduit lobserva- Pour complter la position, dans le sens antropostrieur de
tion plus approfondie de la radiographie. Cette observation du la mandibule, Steiner utilise son SND dont la normalit est
clich permet aussi une approche qualitative de la typologie de 76 en plus de SNB. Le point D, centre de la symphyse,
faciale, de lpaisseur des corticales, de la forme et de lorienta- prsente lavantage de ne pas tre affect par les mouvements
tion de la mandibule, ou plus particulirement de la symphyse, dentaires lors du traitement orthodontique. Ltude de la
et galement des tissus mous. Le profil qui comprend le position mandibulaire est complte par deux autres mensura-
revtement cutan du front au menton (dont ltat de contrac- tions linaires : SE et SL ; E et L tant respectivement les
tion en dit long) est valu esthtiquement. Lil et les projections orthogonales de la partie postrieure du condyle et
paupires sont galement visibles sur les clichs. Dun point de du pogonion sur SN. La distance SE, dont la normalit est de
vue fonctionnel, partir du nez, on repre le trajet des voies 22 mm, reprsente la position de la partie postrieure de la
arifres, on recherche la prsence des tonsilles linguales, mandibule, et SL (51 mm) la position de la partie antrieure en
palatines, pharyngiennes qui constituent des obstacles ventila- intercuspidie maximale. Si SE augmente au cours de traitement,
toires. Le voile du palais, la langue, lpiglotte et le repli sus- il y a proglissement do risque de rcidive.
piglottique sont bien visibles. Beaucoup de renseignements Le Wits publi par Jacobson (1975) est la dimension du
sont apports par la simple lecture du clich sans quil soit segment (AO-BO), perpendiculaire au plan docclusion partir
ncessaire deffectuer des tracs ou des mesures. des points A et B. Le sujet de classe I a un AO-BO se situant
Selon les recommandations de lHAS. Indication de lortho- entre -2 et 2 mm, au-del, il sagit dune classe II. Au-dessous,
pdie dentofaciale et dento-maxillofaciale chez lenfant et cest une classe III. Cette valeur ajoute une valeur pronostique
ladolescent, juin 2002) les tlradiographies de profil et de face lANB auquel il doit tre corrl [8].
appartiennent aux documents ncessaires en fonction des Langle de convexit de Downs, A-Na-Pog, dcrit la convexit
besoins et non constamment ncessaires ltablissement du profil ; il mesure entre 0 et 2, plus il augmente, plus le
du diagnostic. profil est convexe.
Langle entre AB et le plan facial (Na-Pog) de Downs, dont la
Diagnostic squelettique normalit est de -4,6, reprsente la limite antrieure des bases
Nous allons dvelopper les valeurs cphalomtriques princi- osseuses lune par rapport lautre.
pales qui permettent dapprcier les dcalages squelettiques dans Le sens vertical traduit des typologies dont la terminologie
les trois sens de lespace. diffre en fonction des auteurs. Sassouni parle dopen ou de deep
Le dcalage sagittal des bases est valu grce plusieurs bite ; Schudy, dhypo- et dhyperdivergent ; Muller, dexcs
valeurs qui diffrent lgrement selon les auteurs : vertical antrieur ou postrieur ; Ricketts, de dolicho-mso-
Langle ANB = SNA-SNB de Riedel est utilis par Tweed et brachy faciaux ; Bjrk, de rotation postrieure ou antrieure ;
Steiner. La normalit se situe entre 0 et 4. Elle correspond la Opdebeeck, de face courte, face longue, etc. Encore une fois les

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28-600-A-10 Analyse cphalomtrique

moyens dvaluation sont varis, ils donnent des indications sur est large gauche. Il est donc possible de diagnostiquer
la divergence faciale et une ide du pronostic : une endo- ou une exognathie et de prciser si elle est
langle FMA de Tweed reprsente langle entre le plan de symtrique ou non.
Francfort et le plan mandibulaire, il se situe normalement Pour lanalyse de face effectue manuellement, on se rfre
entre 20 et 30. En dessous, il sagit dun hypodivergent, un tableau simplifi comportant seulement 12 facteurs (non
au-dessus, dun hyperdivergent. Lobjectif de repositionne- dtaill ici).
ment de lincisive mandibulaire au cours du traitement
orthodontique varie en fonction de cet angle ; Diagnostic dentoalvolaire
Steiner utilise la ligne SN comme rfrence de la base du
crne, langle SN/Go-Gn se situe entre 28 et 32. Plusieurs cas La version de lincisive infrieure intervient dans le calcul de
peuvent donner le mme Go-Gn/SN et le mme FMA, comme la dysharmonie dentomaxillaire et sa normalit varie beaucoup
par exemple une insuffisance verticale postrieure ou un selon les auteurs de mme que leurs objectifs de traitement.
excs vertical antrieur ; Tweed mesure la version de lincisive sur le plan mandibu-
Wendel Wylie mesure le pourcentage de ltage infrieur de laire. Selon lui lIMPA (incisive mandibular plane angle) est de 92
quand le FMA est infrieur 20, en revanche il diminue chez
la face sur la hauteur totale : ENA-Me = 55 % Na-Me
les hyperdivergents : si 30 > FMA > 20, FMIA = 68 et si FMA
(ENA = projection de ENA sur Na-Me) ;
> 30, FMIA = 65, en dcoule lIMPA.
La mesure de langle infroantrieur form par S-Gn et le plan
Steiner mesure la distance et langle entre laxe de lincisive
de Francfort reprsentent laxe Y de Downs. Sa normalit se
et Na-B : [i-Na-B] = 4 mm, i-NaB = 25. Ricketts mesure lui
situe entre 53 66, et il augmente avec lhyperdivergence.
aussi une distance et un angle mais cette fois-ci entre lincisive
Pour Brodie, laxe Y reprsenterait laxe de croissance ;
et A-Pog : [i-A-Pog] = +1 mm 2, i-APog = 22 4.
Enfin, Ricketts utilise cinq mesures interactives et dpendan- Dans lanalyse de Vaugeois, on trace un axe perpendiculaire
tes les unes des autres pour traduire la divergence faciale : au plan mandibulaire et passant par le centre de la symphyse.
C 1/5. Laxe facial : Ba-Na/CC-Gn (= angle infropostrieur) On mesure la distance de cette ligne au bord libre de lincisive
= 90 3,5 (Pt est le milieu du 1/4 supropostrieur de la mandibulaire et on la multiplie par 2 pour trouver le nombre
fente ptrygomaxillaire, Pt-Gn coupe Ba-Na en CC) donne de millimtres ncessaires sur larcade.
la direction gnrale de la croissance, La version de lincisive suprieure se mesure par rapport au
C 2/5. Langle facial : plan de Francfort/Na-Pog (= angle plan de Francfort dans lanalyse de Tweed (107). Pour Steiner,
infropostrieur) = 87 3 donne la position du menton la distance i-Na-A = 4 mm, langle i-NaA = 22. Pour Ricketts,
dans le sens antropostrieur et renseigne sur le sens laxe de lincisive maxillaire doit tre tangent au rebord
vertical. Il diminue chez les sujets dolichofaciaux, postrieur de lorbite.
C 3/5. Langle mandibulaire : plan de Francfort/plan mandi- Langle interincisif de Tweed est de 135 et se situe entre 125
et 130 en fonction du type facial dans lanalyse de Ricketts. Les
bulaire est lquivalent du FMA de Tweed = 26 4. Si cet
chevrons de Steiner permettent de prvoir les axes des incisives
angle (comme le premier) diminue le sujet est plutt en fonction de langle ANB.
brachyfacial, dans le cas contraire, dolichofacial, Le plan docclusion est diffrent selon les auteurs. Pour
C 4/5. La hauteur de ltage infrieur : ENA Xi Pm= 47 4 Downs, il quivaut la ligne joignant les milieux des recouvre-
donne la divergence entre les mchoires, ments incisif et molaire. Langle entre le plan docclusion et le
C 5/5. Enfin, larc mandibulaire = DC Xi Pm (= angle post- plan de Francfort varie entre 1,5 et 14,3 dans les cas normaux.
rosuprieur) = 26 3,5 met en vidence la morphologie Pour Jacobson, cest la ligne joignant le milieu du recouvrement
mandibulaire (DC est le centre du condyle). incisif et la cuspide msiovestibulaire de la premire molaire
Ltude des asymtries implique une tlradiographie de face : maxillaire (et non le milieu de lintercuspidation molaire). Pour
lanalyse de Sassouni 3D utilise ces deux radiographies. Sur la Ricketts, cest la ligne joignant les milieux des recouvrements
tlradiographie de profil, les structures faciales sont tudies des prmolaires et des molaires.
par rapport des arcs de cercle centrs sur le point de Lvaluation de lencombrement postrieur dans lanalyse de
convergence dun plan tangent la base du crne et du plan Tweed se fait sur le calque en mesurant sur le plan occlusal la
mandibulaire. Sur la tlradiographie de face, on trace quatre distance entre la face distale de la dent de 6 ans et le rebord
lignes. La ligne Lo-Lo (intersections des lignes orbitaires antrieur de la branche montante lendroit o son image
obliques et des orbites), une perpendiculaire Lo-Lo passant coupe le plan occlusal. Si cette image est simple la distance est
par Nc (base du processus crista galli) qui permet dvaluer la double. La croissance de la mandibule est estime par la
symtrie transversale de part et dautre de cette ligne. Enfin, Fondation Tweed 1 mm par an et par ct jusqu 17 ans pour
des deux cots, les lignes : Lo-Mx (Mx est le point le plus les garons et 15 ans pour les filles. Ricketts mesure la distance
dclive de la concavit de la partie latrale du maxillaire). La comprise entre la limite postrieure de la fente ptrygomaxil-
face vestibulaire de la premire molaire suprieure doit tre laire (PTV) et la face distale de la premire molaire infrieure,
tangente (+1 2 mm) la ligne Lo-Mx, sinon on diagnosti- projetes sur le plan de Francfort. Cette distance doit tre gale
que une exo- ou une endognathie. Dans la classe II division lge +3 mm 3. Une distance infrieure cette norme
1, on a une tendance la rduction du diamtre transversal ; moyenne contre-indique la distalisation des molaires, sauf cas
dagnsie des 18 et 28 [19].
lanalyse du film de face de Ricketts comporte le trac de
lignes et de plans :
C 1/4. Le plan sagittal mdian : perpendiculaire la ligne Diagnostic esthtique
bizygomatique et passant par le processus crista galli passe Grce au filtrage des rayons X, les contours peauciers sont
par les points interincisifs et le point menton sil ny a pas visibles sur la tlradiographie de profil. Pour lvaluation
dasymtrie ou de latrodviation, esthtique du profil, afin de se dgager de la subjectivit de son
C 2/4. Le plan docclusion : milieu dintercuspidation des propre sens de lesthtique, des lignes de rfrences ont t
premires molaires droite et gauche, proposes par certains auteurs :
C 3/4. Les lignes jugales (JL-AG et JR-GA) permettent de langle Z de Merrifield est langle form par le plan de
situer les molaires par rapport aux mchoires (les points J Francfort et la tangente au pogonion cutan et la lvre la plus
prominente, sa norme est de 78. La ligne Z caractrise la
tant sur les tubrosits maxillaires et les points G tant les
position antropostrieure de la mandibule. De plus, lquili-
points antgoniaux mandibulaires), bre des tissus mous est valu grce aux mesures des pais-
C 4/4. Les lignes frontofaciales (ZL-AG et ZR-GA) permettent seurs de la lvre suprieure et du menton cutan ; upper lip
de situer les bases maxillaires et la dtermination de leur = total chin ;
largeur (ZL et ZR tant les points zygomato-orbitaires, sur pour Steiner, les lvres doivent affleurer la ligne S, tangente
les contours orbitaires aux sutures frontozygomatiques). Par au pogonion cutan et au milieu du S form par le contour
exemple : si la distance JL ZL-AG est petite, le maxillaire infrieur du nez ;

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Analyse cphalomtrique 28-600-A-10

la ligne esthtique E de Ricketts relie le pogonion cutan et Rotations de Bjrk


la pointe du nez, la lvre suprieure doit tre 2 mm en
retrait de cette ligne et la lvre infrieure est lgrement en Cest une mthode qualitative de prvision de croissance qui
arrire ; renseigne sur lvolution probable de la mandibule au cours de
langle H de Holdaway se mesure entre la ligne Na-B et la la croissance et permet de dterminer les moyens thrapeutiques
ligne reliant le pogonion cutan et la lvre suprieure, sa en fonction de ces informations. Grce aux mthodes de
norme se situant entre 7 et 9 si lANB est normal ; superpositions implantaires, Bjrk a dcrit sept signes structu-
Burstone utilise le plan palatin (bispinal) comme rfrence et raux (auxquels on peut ajouter langle mandibulaire) qui
7 mesures horizontales et 3 verticales pour dcrire le permettent sur un seul clich de classer lindividu et de prdire
profil [16]. le sens de la rotation. Ces sept signes ne sont pas systmatique-
Nanmoins, comme lindique Philippe [20], les tissus mous des ment tous retrouvs pour un cas donn, mais cest laccumula-
lvres et du menton sont trs rarement au repos au moment de tion de ces signes qui est rvlateur dun type particulier de
la prise de clichs en occlusion, la tlradiographie au repos rotation de croissance. Par ailleurs, Bjrk souligne que ces signes
est difficile raliser. structuraux ne sont pas aussi marqus avant la pubert. Le
Pour Bassigny [19], il faut mme abandonner lvaluation des clinicien doit connatre le type de croissance du patient avant
structures cutanes sur les tlradiographies qui sont fausses si dlaborer son plan de traitement car il existe une relation
le patient prsente une classe II ou III squelettique ou un excs directe entre le type du sujet et les indications ou contre-
vertical antrieur ; outre le fait que lon ne puisse tre en indications des divers appareillages possibles. Plus le type de
position habituelle de repos en intercuspidie maximale . rotation est accus, plus les problmes cliniques seront impor-
tants. Par exemple, les appareils qui surlvent locclusion
aggravent une rotation postrieure, les extractions aggravent
Intrt de la cphalomtrie une rotation antrieure [17] (Tableaux 1, 2).
Leiba et Charron [21], en 1973, ont tabli lchelle ELCE : il
dans laide au pronostic sagit dattribuer une valeur chiffre (entre -2 et +2) aux signes
tlradiographiques de rotation de Bjrk (Tableau 3) :
Dans les annes 1940, Broadbent et Brodie proposent la on note 0 si le signe utilis ne scarte pas de la moyenne ;
tlradiographie comme moyen dtude des prvisions de on note -2 si le signe semble traduire une rotation postrieure
croissance. Ils font des superpositions et concluent une marque ;
croissance rgulire et uniforme, quasi homothtique partir on note -1 si le signe semble traduire une rotation postrieure
dun point R proche de la selle turcique, les diffrents points faible ;
faciaux sen loignant dans le temps en ligne droite. Cette on note +2 si le signe semble traduire une rotation antrieure
notion est aujourdhui largement conteste. marque ;
La prvision de croissance est intressante lors de ltablisse- on note +1 si le signe semble traduire une rotation antrieure
ment du diagnostic et du pronostic de traitement du patient qui faible.
grandit encore, dans la mesure o la thrapeutique peut Ensuite, on fait la somme algbrique des valeurs attribues
modifier la direction de la croissance et/ou la croissance peut chaque signe pour dterminer le type de rotation et son degr
modifier laction et le rsultat thrapeutiques. La comparaison daccentuation. Ces valeurs vont de -16 (rotation postrieure
de clichs standards, pris diffrents stades du dveloppement trs marque) +14 (rotation antrieure trs marque). La valeur
craniofacial, a permis diffrents auteurs davancer avec un 0 correspond une rotation moyenne. Dune manire gnrale,
risque calcul des pronostics sur la croissance des sujets tudis. on peut considrer que du ct ngatif de laxe, il y a tendance
Il en est ainsi des rotations de Bjrk, des types de croissance de la rotation postrieure tandis que du ct positif, il y a
Tweed, de lanalyse craniofaciale de Tweed-Merrifield, des VTO tendance la rotation antrieure. Plus la valeur trouve se
de Ricketts et des catgories auxologiques de Petrovic [17]. rapproche dune extrmit de laxe, plus cette rotation est

Tableau 2.
Signes structuraux de Bjrk.
Caractres Rotation antrieure Rotation postrieure
Direction du col du condyle Trapu et dirig en avant Allong, grle et inclin en arrire
Image du canal dentaire infrieur Courbe Rectiligne
Angle mandibulaire Ferm Ouvert
chancrure prangulaire Bord infrieur de la mandibule en rocking-chair Existence dune chancrure prangulaire
Angle interincisif Ouvert Ferm
Symphyse mentonnire paisse Peu paisse
Corticale osseuse paisse Mince
Angle postrieur entre les axes des dents de 6 ans > 180 < 180
Hauteur de ltage infrieur Diminue Augmente

Tableau 3.
Valeurs chiffres des signes de Bjrk (Leiba et Charron).
Valeur -2 -1 0 +1 +2
Orientation col du condyle Trs en arrire En arrire Normal En avant Trs en avant
Rapport coron/condyle Peu important Normal Important
Largeur branche montante troite Normale Large Trs large
Angle mandibulaire Trs ouvert Ouvert Normal Ferm Trs ferm
chancrure mandibulaire Trs marque Marque Normale Peu marque Bord arrondi
Forme de la symphyse Trs efface Efface Normale Marque Trs marque
Corticale sous symphysaire Fine Normale
Angle interincisif Ferm/bance Ferm Normal Ouvert Ouvert/supra
Courbure canal mandibulaire Droit Normal

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28-600-A-10 Analyse cphalomtrique

accentue dans un sens ou dans lautre. Il semble donc que


N.N
cette mthode permette dliminer les causes derreur classique N.OB N.DB
de trac et de prise de mesure sur ce trac. Elle confirme quun N.DB D.OB
N.OB D.DB
seul ou mme deux signes trs marqus ne peuvent suffire N.N D.N
affirmer le type de rotation mais que cest bien lensemble des M.N N.N
M.OB N.DB
signes qui y contribue. En effet, il existe peu de cas o la M.DB N.OB
rotation est pure et la plupart des clichs montrent un amal- D.DB R A M.DB
game de signes traduisant soit une rotation antrieure, soit une D.N P M.N
rotation postrieure [22]. D.OB M.OB
En 1984, Bjrk, Skieller et Linde-Hansen ont montr que les D.DB A
1 A M.DB
quatre variables cphalomtriques les plus troitement lies au D.N M.N
D.OB R R M.OB
sens de la rotation sont par ordre dcroissant : lindex de
hauteur faciale (HFP/HFA), langle goniaque, langle de la ligne D.DB 2 3 M.DB
D.N P P M.N
mandibulaire (ML1) et langle de la ligne palatine (ENA-ENP)
avec la ligne SN. D.OB M.OB

Types de croissance de Tweed Figure 12. Arborisation de Lavergne et Gasson (1982) modifi par
Il sagit de dterminer la direction ou le type de croissance Petrovic (1987) cite par Lautrou. A : rotation antrieure ; R : rotation
dun patient sans traitement et en priode de croissance. Deux neutre ; P : rotation postrieure ; OB : open bite ; N : normal ; DB : deep
tlradiographies spares dau moins 12 mois sont ncessaires. bite. 1, 2 et 3 indiquent la diffrence de potentiel de croissance maxillo-
La superposition se fait sur SN, avec S enregistr. Tweed dcrit mandibulaire : mandibule = maxillaire = 1, mandibule < maxillaire = 2,
trois types de croissance : mandibule > maxillaire = 3. D, N, M indiquent la relation squelettique
le type A reprsente 25 % de la population pour laquelle la sagittale : mandibule classe II = D, mandibule classe I = N, mandibule
face se dveloppe en bas et en avant dune manire harmo- classe III = M.
nieuse, sans modification de la valeur de langle ANB. Dans
ce type de croissance, le pronostic est gnralement bon ;
dans le type B, 15 % de la population, la croissance seffectue
vers le bas et en avant, avec un tage moyen se dplaant Visualisation of treatment objective
vers lavant plus rapidement que ltage infrieur. Les diffi- (VTO) de Ricketts
cults augmentent et croissent avec la valeur de langle ANB ;
La prvision de croissance selon Ricketts est la construction
dans le type C, 60 % de la population, ltage infrieur de la
graphique de limage de ce que sera le cphalogramme de profil
face crot en bas et en avant plus rapidement que ltage
dun sujet dans un certain nombre dannes. Cette prvision
moyen, avec diminution de la valeur de langle ANB. Ce type
peut tenir compte de la croissance uniquement ou des effets du
peut sembler favorable dans les cas de classe II, mais si la
traitement projet ajouts ceux de la croissance. Il sagit alors
croissance se manifeste dune manire trop marque et trop
dune visualisation des objectifs de traitement. Son intrt se
longtemps, il y a risque de perturbation dans les zones
trouve dans la possibilit denvisager diffrentes solutions
infrieures avec des risques de rcidives dencombrement ou
thrapeutiques, den tablir la prvision et de juger de la
de version qui ncessitent une contention longue.
faisabilit de chaque solution. La solution optimum est retenue.
Si les clichs de prtraitement nont pas t faits, la valeur de
Les diffrentes squences mcaniques capables de provoquer ces
langle FMA nous renseigne sur les directions de croissance et
dplacements sont alors dtermines. Lexamen de la VTO
Tweed donne pour un FMA infrieur 20 une croissance
permet aussi de noter les mcaniques contre-indiques pour le
surtout horizontale, pour un FMA compris entre 20 et 30 une
cas tudi. En cours de traitement, la comparaison des clichs
croissance harmonieuse et pour un FMA suprieur 30 une
avec la VTO permet de contrler la ralisation des objectifs
dominante verticale qui assombrit le pronostic.
fixs.
Analyse craniofaciale de Tweed-Merrifield
partir de donnes cphalomtriques de nombreux cas
Catgories auxologiques de Petrovic
traits, la Fondation Tweed a cr un index de difficult de partir dune tude faite sur des patients auxquels on a plac
traitement pour valuer un cas : des implants pour raliser des superpositions fiables, Lavergne et
si 22 FMA 28 : il ny a pas de handicap. En revanche, Gasson ont dgag 11 groupes rotationnels et ont propos un
chaque degr en plus ou en mois est multipli par 5 points ; schma sous forme darborisation qui reprsente linfluence des
pour 1 ANB 5 : il ny a pas de handicap. Chaque degr rotations des mchoires sur la morphogense des malocclusions.
de diffrence augmente le handicap de 15 points ; Ces 11 groupes rsultent de deux tapes dans larborisation,
pour 78 SNB 82 : il ny a pas de handicap. Chaque degr lune fait rfrence aux vitesses relatives des croissances
de diffrence augmente le handicap de 5 points ; maxillaire et mandibulaire, lautre est une tape dharmonisa-
pour 70 angle Z 80 : il ny a pas de handicap. Chaque tion, de compensation ou de surcompensation des rotations de
degr de diffrence augmente le handicap de 2 points ; croissance. En rajoutant chacun de ces groupes les notions
pour 8 plan docclusion 12 : il ny a pas de handicap. dopen bite (OB), deep bite (DB) et normal (N), on obtient les
Chaque degr de diffrence augmente le handicap de 33 types rotationnels de larborisation 3 niveaux de Petrovic.
3 points ; Lavergne et Gasson ont ensuite dfini 6 catgories auxologiques
pour 0,65 hauteur faciale 0,75 : il ny a pas de handicap. ou catgories biologiques de potentiel de croissance et de
Chaque centime de diffrence augmente le handicap de potentiel de rponse la thrapeutique. Elles sont classes en
300 points. fonction de la vitesse dapposition sous-prioste et de la vitesse
De ces observations, le Dr Gramling (directeur de recherche de renouvellement de los alvolaire mandibulaire. Il existe des
la Fondation) a tabli une chelle de difficult des traitements relations troites entre les 6 catgories auxologiques de potentiel
des classes II. Cest le pronostic en fonction du handicap facial : de croissance et les 11 groupes rotationnels. Lidentification
handicap suprieur 120 : pronostic impossible ; dun type rotationnel donn permet en fait une identification
handicap de 100 119 : pronostic trs rserv ; indirecte de la catgorie auxologique laquelle le sujet appar-
handicap de 90 99 : pronostic rserv ; tient. Lobjectif est de dfinir le groupe rotationnel du patient
handicap de 80 89 : pronostic favorable ; partir dune tlradiographie de profil initiale afin de dfinir
handicap de 70 79 : pronostic bon ; le potentiel de croissance et de rponse quon peut attendre au
handicap de 60 69 : pronostic excellent. cours de la thrapeutique [17] (Fig. 12).
En fonction du handicap, il faudra informer le patient sur la Cette tude complique a t critiqu par Lautrou [17] car elle
difficult du traitement, la ncessit dextractions et sur le ne prend pas en compte le sens de la rotation du patient avant
besoin essentiel de sa coopration. traitement, et par le fait que les variables qui servent classer

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Analyse cphalomtrique 28-600-A-10

les patients sont toutes matricielles donc soumises aux modela- Intrts
ges de surfaces et ne font jamais appel aux structures stables du
squelette. Les superpositions sont utiles la recherche. Ltude grande
chelle de Bolton (1930-1973) a dailleurs permis de mieux
La prvision de croissance apparat comme une ncessit. Elle
comprendre la croissance et a servi de rfrence de base de
porte un intrt tant clinique que pdagogique, diagnostique et
nombreux travaux scientifiques. Lanalyse informatise Procuste
pronostique. Cependant, elle prsente des limites lies la
se base sur les rsultats de cette tude. Comme lcrit Chabre,
cphalomtrie (reprage des points, choix du rfrentiel, etc.
de nombreuses recherches fondamentales (croissance) et
numrs ci-aprs) et aux prvisions elles-mmes. Toutefois,
cliniques (effets thrapeutiques) ont dmontr la valeur irrem-
cette dmarche ne peut se traduire que par une amlioration du
plaable de la cphalomtrie en tant quinstrument de
plan de traitement, de la thrapeutique et finalement du savoir
recherche .
en raison du concept intellectuel quelle implique notamment
Mais les superpositions ralises quotidiennement au sein du
dans le domaine des interactions possibles entre croissance et
cabinet dorthodontie ont pour objectif principal lamlioration
thrapeutique. des protocoles de traitement. Selon Cristol, avant traitement,
les superpositions structurales donnent une indication sur la
quantit de croissance venir (potentiel de croissance). Elles
Intrt de la cphalomtrie dans permettent dinterprter au mieux la thrapeutique dans un
contexte de croissance . Pendant le traitement, comme aprs le
lvaluation des effets dun traitement, cette dmarche permet de vrifier latteinte des
traitement et de la croissance : objectifs et les effets de la mcanique orthodontique. Selon
Chabre, la cphalomtrie est donc une aide notre autova-
les superpositions luation, puisque par ltude des superpositions elle permettra au
praticien daffiner son sens clinique, danalyser leffet de sa
Dfinitions et principes mcanique et de dterminer ses possibilits thrapeutiques ainsi
que ses limites . Les superpositions locales objectivent les
La superposition consiste, comme son nom lindique, mouvements dentoalvolaires. En contention, la croissance
superposer deux tracs tlradiographiques dun mme sujet, rsiduelle est observe en vue danalyser la stabilit ou la
effectus un certain intervalle de temps. lorigine, elle a t rcidive du traitement.
rendue possible grce la standardisation des clichs. Actuelle-
ment, un logiciel comme Procuste (Penin X, Rev Orthop Dento Mthodes de superposition
Faciale, 1999) superpose les tracs grce la mise lchelle
informatique. Quelle soit manuelle ou informatique, une Mthodes classiques de superposition
superposition ne peut tre fiable que si loprateur effectue les Elles font intervenir des points et des lignes choisis sur des
deux tracs en mme temps et quil a une bonne connaissance surfaces anatomiques matricielles. Selon Loreille [5], lexamen
de lanatomie radiologique. Les clichs doivent tre de bonne dun mme sujet ncessite trois superpositions : la superposition
qualit avec un intervalle de temps suffisant. densemble sur SN avec S enregistr, la superposition locale
Elle permet de mettre en vidence des changements de forme maxillaire sur le plan palatin ou sur le plancher des fosses
du squelette ou des mouvements dentaires dans le temps du fait nasales pour mettre en vidence les dplacements dentoalvo-
de la croissance ou suite une thrapeutique. La comparaison laires de larcade maxillaire et la superposition mandibulaire. Or,
des tracs donne un aspect dynamique la cphalomtrie en Bjrk et Skieller (1977) ont montr que la superposition sur SN
intgrant les facteurs espace et temps. [5] Il existe deux grands masque en partie le dplacement vertical de la symphyse car le
types de superposition qui fournissent des renseignements point N se dplace en bas et en avant au cours de la crois-
complmentaires : sance, et la superposition locale maxillaire masque une partie
les superpositions densemble, qui permettent de suivre le du dplacement dentaire vertical car le plancher des fosses
mouvement de structures distance de la zone superpose du nasales a tendance sabaisser. Enfin, la superposition locale
fait de la croissance des structures adjacentes ; mandibulaire est celle qui montre les plus grandes variations
les superpositions locales, qui mettent en vidence les varia- dans les interprtations que lon peut en faire car la mandibule
tions de taille et de forme dune pice osseuse donne ainsi effectue un dplacement primaire (changement de forme et de
que les mouvements dentaires en superposant au niveau de taille), un dplacement secondaire la fois en postrieur
la zone tudie. (positionnement de la cavit glnode) et en antrieur (crois-
La superposition seffectue sur une zone devenue fixe et par sance suturale de la face et dentoalvolaire du maxillaire), de
rapport laquelle les diffrents points de repre se dplacent. plus elle est le sige dimportants modelages de son enveloppe
Pour effectuer une superposition, il est ncessaire de dfinir un prioste [23, 24].
point denregistrement sur lequel les deux tracs sont superpo-
ss et un plan (ou une ligne) de superposition qui doit tre, si Mthode implantaire
possible, indpendant des zones de croissance et facilement Elle ncessite la mise en place pralable dimplants mtalli-
reprable (appartenant au plan sagittal mdian pour moins de ques dans des zones du squelette facial non susceptibles dtre
dformation). Le choix dune ligne horizontale met en vidence atteintes par un processus de modelage priost ou sutural. En
des dplacements antropostrieurs, tandis quune ligne verti- superposant sur les implants, Bjrk (1966) met en vidence quil
cale indique ceux qui sont verticaux. existe des contours priosts momentanment au repos contrai-
Il existe des repres anatomiques priosts instables car rement aux zones actives et des rotations maxillaire et mandi-
susceptibles dtre modifis par un processus dapposition- bulaire en observant le dplacement de la ligne basicrnienne.
rsorption linterface os-matrice (immense majorit des points Tout cela a dbouch sur la dfinition de nouvelles mthodes
et lignes utiliss en cphalomtrie conventionnelle) mais de superposition.
dautres sont stables comme les lignes basicrniennes de De
Coster et de Bjrk et Skieller pour les superpositions densemble. Mthodes anatomiques structurales
Pour les superpositions locales, Bjrk et Skieller dmontrent Elles utilisent comme repres des structures anatomiques
quil existe des zones anatomiques stables comme le contour stables. Ces repres anatomiques stables deviennent des tmoins
antrieur du processus zygomatique au maxillaire et le contour de la permanence de los, au mme titre que des implants [23,
interne de la corticale du bord infrieur de la symphyse, le canal 24]. Les superpositions densemble utilisent les lignes basicr-

dentaire infrieur et la limite infrieure des germes minraliss niennes de De Coster et de Bjrk. Au maxillaire, Bjrk et Skieller
des molaires et prmolaires permanentes avant le dbut de (1977), Nielsen (1989) puis Doppel (1994) utilisent le contour
ldification radiculaire la mandibule. antrieur du processus zygomatique pour superposer leur trac
Les repres peuvent aussi tre crs artificiellement grce en tenant compte dans le sens vertical de labaissement du
limplantation dlments mtalliques dans des zones non plancher des fosses nasales deux fois plus faible que llvation
susceptibles dtre atteintes par les processus de remodelage. du plancher de lorbite. la mandibule, Bjrk et Skieller

Mdecine buccale 13
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Correction du surplomb Correction de la classe II molaire

Participation Participation Participation Participation


squelettique dentaire squelettique dentaire

Maxillaire Mandibule Maxillaire Mandibule Maxillaire Mandibule Maxillaire Mandibule

Figure 13. Participations squelettiques et dentaires dans les corrections du surplomb et de la classe II molaire.

proposent dutiliser les structures stables dj cites pour dfinir la superposition locale maxillaire met en vidence le dpla-
une ligne de rfrence dune longueur prcise qui part du cement de la croissance primaire du maxillaire et ventuelle-
point le plus antrieur du menton et tangente le bord infrieur ment la bascule du plan palatin, les dplacements
dun germe molaire ou du canal dentaire infrieur. Les tlra- dentoalvolaires et le sens de rotation du maxillaire (en
diographies sont superposes sur les structures stables et la ligne regardant la rotation de la croix basicranienne) ;
de rfrence est reporte. Pancherz, en 1998, dcrit une super- la superposition locale mandibulaire rvle les phnomnes
position gnrale sur la fosse crbrale antrieure sur la ligne de de modelage par apposition et rsorption de lenveloppe
Bjrk. Il passe dune analyse linaire une analyse structurale. prioste, le sens et lintensit de la rotation intramatricielle
Dibbets (1990) a publi une technique originale de superpo- (rotation de la ligne ML1), la direction et la quantit de
sition structurale mandibulaire base sur lutilisation dun guide croissance du condyle, la direction et la quantit de dplace-
de transfert, constitu de deux points marqus sur le trac de ment du systme dentoalvolaire et le type de rotation totale.
rfrence devenant ainsi des implants fictifs, qui sont reports
sur les autres tracs. Il faut dessiner les tracs conventionnels sur Analyse LDV (Lautrou Dunglas Vermelin) [25]
tous les clichs de la srie sauf les structures anatomiques stables
Elle associe les principes des superpositions structurales de
qui, elles, sont traces sur un guide de transfert perc de 2 trous
Bjrk, Nielsen et Dibbets un systme de coordonnes rectan-
de 0,5 mm de diamtre 5 cm de distance dans les limites du
gulaires structurales permettant dapprcier les dplacements de
corps mandibulaire. Ces 2 points implantaires fictifs sont
points dentaires et squelettiques dans les dimensions antro-
reports sur chacun des tracs en superposant au mieux les
structures anatomiques stables mandibulaires. Les 2 points sont postrieure et verticale. Au cours de la construction du guide de
relis sur chaque trac pour obtenir un trait implantaire fictif transfert de la base du crne, intervient une modification de la
qui permet deffectuer des superpositions structurales mandibu- procdure de Lautrou : on rajoute un systme de coordonnes
laires ou basicrniennes. Selon Dibbets, la croissance du condyle rectangulaires structurales qui permet dapprcier les dplace-
mandibulaire a une composante linaire qui allonge la diago- ments des points dentaires et squelettiques. Laxe horizontal des
nale (proportion contrebalanante) et une composante circulaire x est le plan de Francfort horizontal de la radio initiale. En
qui la fait tourner (rotation contrebalanante). La proportion tant transfr en mme temps que la croix basicrnienne, il
contrebalanante est le pourcentage de la croissance du condyle devient plan de Francfort structural (FHs). Laxe vertical des
qui participe lallongement de la diagonale mandibulaire. Elle y est la ligne du nasion vertical (perpendiculaire Francfort
se rduit dautant plus que la direction de croissance du condyle en Na). En tant transfre en mme temps que la croix
alimente la rotation, et inversement. Lintrt dexaminer sa basicrnienne, elle devient ligne du nasion vertical structurale
valeur est par exemple de mettre en vidence un dficit ven- (Na-Vs). Cette technique permet la mesure des dplacements par
tuel dallongement de la diagonale dans les classes II 2 ou un rapport aux axes des coordonnes rectangulaires. Johnston et
excs dans les classes III ou encore la modification possible par Pancherz sont responsables du chiffrage de lanalyse LDV.
un traitement orthodontique de la proportion contrebalanante Dans toute correction orthodontique dune dysmorphose du
dans le sens de ltirement de la diagonale dans les classes II en sens antropostrieur, il est important de connatre la part qui
rduisant la rotation contrebalanante [23, 24]. revient au squelette et au systme dentoalvolaire dans la
En reprenant les ides de Dibbets et en les combinant aux rduction du dcalage. En projection sur FHs, tout dplacement
techniques de Bjrk, Lautrou [23, 24] a dfini une technique qui tend corriger la classe II est affect dun signe positif (recul
complte de superpositions structurales densemble et locales dentaire ou squelettique au maxillaire, avance dentaire ou
maxillaire et mandibulaire base sur le mme principe du guide squelettique la mandibule) et inversement pour les dplace-
de transfert. Ce guide comprend le trac de rfrence des ments qui tendent laggraver. La correction du dcalage
structures anatomiques stables basicrniennes, maxillaires et antropostrieur de la classe II peut tre analys au niveau des
mandibulaires du clich le plus net de la srie et les lignes de molaires (correction de la classe II molaire) et au niveau des
rfrence qui simulent les lignes implantaires. la mandibule,
incisives (correction du surplomb). On peut ainsi en dduire des
on utilise la ligne implantaire de Dibbets, au maxillaire, on
pourcentages de participation du squelette ou de la denture la
dessine une croix dont lun des segments est tangent la crte
correction, et mme prciser le site maxillaire ou mandibulaire
de lapophyse zygomatique et lautre perpendiculaire en son
de la correction. La prennit des rsultats est mieux assure par
milieu ; sur la base du crne, on trace une croix centre sur S,
dont la branche horizontale (3 cm) se confond avec SN et la les dispositifs qui entranent plus de participation squelettique
branche verticale (3 cm) est perpendiculaire en S. Ces lignes que dentaire (Fig. 13).
implantaires sont ensuite transfres sur tous les tracs de la Les dplacements verticaux des 10 points squelettiques et
srie par une superposition au mieux des structures stables de dentaires sont apprcis en projection sur Na-Vs.
la base du crne, du maxillaire et de la mandibule : Cette analyse est complte par le calcul des rotations et
la superposition densemble sur la croix basicrnienne permet proportion contrebalanantes et linclinaison de la diagonale
de mettre en vidence les rotations squelettiques (totales) du qui joue un rle majeur dans lavance symphysaire dans la
maxillaire et de la mandibule, les dplacements des structures face. Toute composante dallongement de la diagonale peut tre
instables (plan palatin, systmes dentoalvolaires) et les potentialise, stabilise ou anantie par une diminution, une
rotations matricielles (rotation du plan bispinal au maxillaire stabilit ou une augmentation de la divergence de celle-ci par
et de la ligne ML1 de Bjrk la mandibule) ; rapport la base du crne.

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Analyse cphalomtrique 28-600-A-10

Analyse cphalomtrique est reprsent par les axes de chacune des dents et des groupes
de dents. Le modle tridimensionnel hirarchise les lments
informatise depuis la dent unitaire, les quatre hmiarcades, les deux arcades
maxillaire et mandibulaire prises isolment ou ensemble jusqu
Analyse bidimensionnelle : 2D la charpente maxillofaciale.
ce jour, plusieurs logiciels offrent la possibilit de raliser Cette analyse cphalomtrique tridimensionnelle utilise des
rapidement et automatiquement une analyse cphalomtrique paramtres conventionnels comme les angles, les distances et les
2D [26] . partir de la saisie de points cphalomtriques, aires. Chaque structure a ses propres coordonnes et des calculs
plusieurs analyses sont disponibles. Le gain de temps est vident dorientation dans lespace de nimporte quelle structure par
et lon peut oublier les calques, la rgle rapporteur, etc. Le rapport une autre est donc possible. Par exemple, un ensemble
fonctionnement est trs simple. Il faut dans un premier temps de dents par rapport son arcade, par rapport larcade
procder lacquisition de la radiographie. Cette tape est antagoniste ou une arcade par rapport lautre ou par rapport
automatique pour les radiographies numriques (ralises au la charpente maxillofaciale.
cabinet ou rcupres sur DVD ou Cd-rom ou ncessite de Le logiciel permet de montrer la forte corrlation existante
scanner ou de prendre en photographie une radiographie entre les paramtres 2D et 3D (au niveau squelettique, dentoal-
argentique lchelle ou non si les mesures ne sont quangulai- volaire et dentaire). Cette analyse 3D savre surtout intres-
res). Lidentification des repres se fait ensuite la souris avec sante dans les dysmorphoses complexes.
parfois annonce vocale des points saisir. Certains logiciels Linconvnient de cette mthode est davoir une quantit
proposent mme une fonction de reconnaissance automatique dinformations trop lourde analyser. Par exemple, le torque
du profil cutan. On trouve aussi des outils pour faciliter la incisif 2D est donn par le trac moyen de la superposition des
saisie comme des loupes ou encore la possibilit de modifier la 4 incisives ou de lincisive la plus prominente. Ces logiciels
luminosit ou le contraste. donnent le torque, langulation et le volume de chacune des
Chaque diteur de logiciels a programm diffrentes analyses dents. Charge lorthodontiste de nextraire que les informa-
qui existaient dj (Steiner, Tweed, Ricketts, Delaire, Sassouni, tions les plus pertinentes.
TTD, etc.). On obtient aprs cliquage des points, une lecture Lavantage est en outre lanalyse dans les moindres dtails de
immdiate des rsultats. Il est mme possible de personnaliser dysmorphose en gnral (analyse dune population de classes I,
sa propre analyse cphalomtrique et de faire des simulations de II ou III) ou en particulier (tude dun cas pour rechercher
traitement. Linformatisation de la cphalomtrie a surtout lorigine du problme).
apport la rapidit, la facilit, le confort dutilisation et le Ainsi, Faure et al. ont pu analyser, travers un chantillon de
stockage, mais pour linstant peu dinnovations en termes 134 sujets, la compensation alvolaire du dcalage des arcades :
danalyses proprement dites. Une des mthodes cphalomtri- les torques incisifs maxillaires et mandibulaires ne sont pas ou
ques qui utilise la puissance informatique et qui ne peut tre faiblement lis la position de larcade dentaire. En revanche,
ralise la main est la mthode Procuste qui permet de il existe une corrlation entre torque incisif et dcalage antro-
visualiser rapidement le trac du patient superpos un postrieur, lexclusion des malocclusions de classe II1. Force
quilibre squelettique issu des donnes de Bolton par minimi- est de constater que cette malocclusion est part et plus
sation de la somme des carrs des carts entre les points. facilement soumise lenvironnement fonctionnel. Toujours
pour ce mme chantillon, les auteurs en dduisent quun fort
Analyse cphalomtrique scanographique dcalage squelettique ninduit pas systmatiquement une
compensation dentoalvolaire au niveau incisif. Lanalyse du
3D sens vertical confirme que lexcs vertical squelettique est
Le bilan dimagerie avant traitement orthodontique repose fortement li une descente des arcades dentaires ainsi qu
sur la tlradiographie du crne de profil complte par un une bascule du plan docclusion. Enfin, les auteurs prouvent la
clich panoramique dentaire. Bien quindispensables, ces corrlation existant entre occlusion de classe II et excs alvo-
techniques sont imparfaites en raison de lcrasement des laire maxillaire transversal par des torques latraux radiculoves-
structures anatomiques tridimensionnelles sur un plan par tibulaires, ce quils appellent le syndrome du grand
dfinition bidimensionnel. Limagerie tridimensionnelle permet, maxillaire .
partir dune acquisition volumique unique, la ralisation de Pour conclure, le logiciel nous permet, quand cest ncessaire,
reconstructions bi- et tridimensionnelles de bonne qualit daller plus loin et dtre plus prcis dans notre analyse et
(voxels isotropiques) [27]. Limagerie mdicale moderne donne finalement dajouter une nouvelle dimension nos classiques
ainsi accs la troisime dimension avec des applications analyses cphalomtriques bidimensionnelles. Cette technique
spcifiques lorthodontie grce lutilisation de logiciels assure une analyse globale, non plus dune projection dans un
ddis (imagerie et cphalomtrie 3D). plan, mais directe des volumes dento-maxillo-faciaux. Cest un
Parmi les logiciels danalyse cphalomtrique 3D [28, 29] , outil intressant pour le chirurgien maxillofacial pour guider
C2 000 et Cepha 3 DT permettent de raliser de faon quasi son geste et laborer la stratgie thrapeutique la plus juste.
exhaustive lanalyse cphalomtrique du patient dans les Cest une aide pour lorthodontiste pour ce qui est de la forme
3 dimensions de lespace partir dun document unique. des arcades maxillaire et mandibulaire mais aussi leur intgra-
La mthode propose par Faure [30] combine les donnes tion dans la face. On attend, pour le futur, une synergie entre
dacquisition tomodensitomtriques ou CBCT avec des repres ce type danalyse cphalomtrique tridimensionnelle et les
.
anatomiques afin dlaborer un modle tridimensionnel de autres outils numriques qui malheureusement ne travaillent
larchitecture craniofaciale des patients laide des logiciels pas en synergie. Concrtement, partir dune acquisition
informatiques C2 000 et Cepha 3 DT. volumique, on aimerait obtenir dans le futur lanalyse
Le modle tridimensionnel obtenu met en vidence les cphalomtrique 3D du patient, ses modles dtudes numri-
.
asymtries au niveau de la charpente maxillofaciale mais aussi ques, un set-up numrique intgr dans la charpente maxillofa-
au niveau des arcades dentaires. La normalit de larchitecture ciale et le positionnement virtuel des attaches en vue de la
craniofaciale est galement dfinie. ralisation dun collage indirect prcis avec en bonus le dessin
Afin de crer un modle anatomique, des repres anatomi- des arcs.
ques et les dents sont relevs sur les reconstructions dacquisi-
tion scanner et sont tous situs sur les axes trigminaux de la
croissance neuromatricielle de la face retenus par Moss dans son
Limites de la cphalomtrie
hypothse des matrices fonctionnelles. Sont ainsi identifis huit Historiquement lapport de la cphalomtrie a fait considra-
repres : les foramens supraorbitaires, infraorbitaires, menton- blement progresser lorthodontie, tant au niveau de la recherche
niers et les ttes des marteaux. Les dents sont galement que des objectifs thrapeutiques. La scurit apparente donne
indexes. Le modle tridimensionnel ainsi obtenu est com- par ces mesures chiffres ne doit pas masquer les limites et les
pos dun tage osseux et dun tage alvolodentaire. Ltage insuffisances de ce procd dvaluation. LHAS dans ses
osseux ou charpente maxillofaciale est calcul partir des recommandations pour la pratique clinique rdiges en juin
coordonnes des repres anatomiques. Ltage alvolodentaire 2002, concernant le sujet des indications de lorthopdie

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28-600-A-10 Analyse cphalomtrique

dentofaciale et dento-maxillo-faciale chez lenfant et ladoles- Cousin [38] fut un des premiers tudier cette dispersion :
cent, spcifie que malgr sa rigueur mthodologique, lanalyse les points mdians, y compris les points construits (S-Gn)
cphalomtrique repose sur : sont les plus constants ; ce sont eux qui entranent les carts
une image radiologique de sommation en deux dimensions angulaires les plus faibles. Le point A est cependant moins
de structures tridimensionnelles ; bon que les autres ;
un reprage des points qui nest pas forcment indiscutable ; les points latraux sont toujours plus variables, et toutes les
le trac de points ou de plans de rfrence dont la fiabilit lignes qui sy rapportent ont des carts angulaires importants.
nest pas assure ; Les tudes menes par Cousin, Midtgrd, Bjrk et Linder-
la mesure dangles ou de distances dont un seul paramtre est Aronson [39, 40] et par Baumrind et Frantz [6] sur ce sujet
suppos varier compar des normes statistiques ; aboutissent la conclusion quil existe trois types de points :
la notion de croissance variabilit prvisible entre les un premier groupe de points trs reproductibles dont lcart
individus dune mme population ; moyen entre deux reprages nexcde pas 0,7 mm. Ce sont
labsence dchantillons statistiques tmoins ; les points S suivi de bord libre des incisives mandibulaires,
parfois une confusion entre lien de causalit et lien bord libre des incisives maxillaires et nasion ;
statistique. un deuxime groupe de points dont la reproductibilit est
Le texte spcifie dautre part qu on ne traite pas une comprise entre 1 et 2 mm. Ce sont les points A, EN A, B,
anomalie, cest--dire une variation par rapport la moyenne, apex des incisives suprieures et infrieures, Po, Pog ;
pour elle-mme mais on traite les anomalies qui entranent des enfin, un troisime groupe constitu par ENP, basion et
handicaps. orbital qui est le moins reproductible de tous.
Ces conclusions ont bas leur principe sur ltude de lenve-
Problmes lis linterprtation de limage loppe derreurs. Mais certains points ont une grande variabilit
radiologique dans le sens vertical et peu dans le sens horizontal et inverse-
ment ; ces mesures des dispersions verticales et horizontales ont
Selon Houston [31], limprcision du reprage des points est
t tudies par Turner et Weerakone [41] , Stathopoulos et
due la qualit des clichs, aux conditions dans lesquelles sont
Poulton [42]. Il est important dtudier les variations des mesures
ralises puis releves les mesures et lhabilet de loprateur.
angulaires et linaires ralises sur des lignes ou plans utilisant
Selon Quintero [32], la premire erreur ralise en cphalom-
ces points (Bjrk, Brown, Solow, cits par Benauwt et Char-
trie tlradiographique rside dans le fait que le film en 2D
ron [43]). Le point B, par exemple, varie peu dans le sens sagittal
reprsente des structures en 3D ; il en rsulte des distorsions de
et plus dans le sens vertical, la ligne SNB est donc peu affecte
reprsentation des structures dans les sens vertical et horizontal.
par la variabilit dun point dont la reproductibilit globale est
La qualit des clichs peut tre affecte par des erreurs lors de
qualifie de moyenne. Ces tudes quittent le strict domaine de
leur prise qui sajoute aux erreurs de projection lors de la
ltude de la reproductibilit des points pour une critique de
formation de limage radiologique. Major et al. [33] ont mesur
lanalyse cphalomtrique en validant ou rejetant des lignes et
quune erreur de positionnement de la tte dans le cphalostat
des plans utiliss. Cest par une tude mesurant les variations
de 5 affecte certaines valeurs et notamment la position de
dangles que Cousin [38] conseille de rejeter le plan de Francfort
lorbital. Le flou cintique se produit lorsque le sujet oscille de la
du point de vue de sa prcision de reprage et lui prfre la
tte (en dpit du cphalostat) ; la tte est en effet anime de
ligne SNa.
faibles mouvements (rythmes cardiaque et respiratoire). Pour y
Plusieurs travaux ont dautre part compar les mthodes de
remdier, il faut que le temps dexposition soit le plus court
trac entre elles pour la prcision et la reproductibilit de la
possible [34]. Dautre part la formation de limage radiologique
localisation des points. La digitalisation directe des points est
obit certains principes comme la loi des teintes, la loi de
aujourdhui la mthode la plus reproductible et mme la plus
confusion des plans et la loi de projection conique.
prcise (Richardson, Sandler, cit par [42]). Mais la forme du
Le flou gomtrique est une zone de pnombre li la non-
curseur est importante et ne doit pas masquer les structures
ponctualit de la source, se formant autour dune image lors de
priphriques. Nanmoins, le trac seul a montr des perfor-
la ralisation dun clich. Pour le minimiser, le foyer doit tre
mances suprieures dans le reprage de points construits comme
le plus loin et le plus fin possible. Lorsque les rayons incidents
larticulare et le gonion ; ils sont rellement construits sur le
ne sont pas strictement perpendiculaires au film, la projection
trac et seulement estims sur lordinateur. La cphalomtrie
de lobjet nest pas homogne, do la distorsion de limage.
numrise permet donc dautomatiser ces tapes sans risque
Pour Major et al. [35], la prcision didentification des points
derreur [44].
dpend de nombreux facteurs :
En ce qui concerne la radiographie tridimensionnelle, il
les points se situant sur une arte vive ou lintersection de
savre que limage fournie par CBCT est dune qualit incons-
deux courbes sont plus aiss identifier que ceux qui sont
tante selon les dispositifs, ce qui ne facilite pas le reprage des
situs sur une courbe plate ou large (les points comme le
points. Dautant plus que limmense quantit dinformations
nasion et le menton, qui sont placs sur des artes ou des
fournies par ces tomographies volumiques est difficile grer.
structures prises en enfilade, sont plus prcisment identifia-
Enfin, il sagit de points anatomiques et non radiologiques qui
bles) ;
ncessitent de lentranement pour tre reprs car la dmarche
les points situs dans des rgions de fort contraste sont plus
est compltement diffrente.
faciles identifier ;
les superpositions dautres structures telles que les tissus mous
sur la rgion didentification du point rendent lidentification
Problmes de la fiabilit des plans
moins aise (point A masqu par limage de la convexit des dorientation et de rfrence
joues). Les analyses dimensionnelles postulent que le plan de
Il est galement admis que les points latraux sont moins rfrence est comparable pour tous les individus. Or, la base du
constants que les points mdians [36]. crne est lie la forme faciale ce qui cre un biais sur la
fiabilit des mesures. Par exemple, la ligne SN nest plus valable
Problmes lis au reprage de points dans les malocclusions de la classe III, du type prognathie
Selon Carlsson [36], la plus grande source derreur en infrieure. La position de rfrence de lincisive infrieure est
cphalomtrie est lerreur de reprage des points. Tout dabord, apprcie, pour certaines analyses, par rapport un plan
chaque point doit avoir une dfinition crite exacte pour ne pas mandibulaire qui, physiologiquement, ne prsente pas de
donner de place aux interprtations et certains points sont relation avec linclinaison de ces dents. De plus, en fonction des
parfois extrapols. Il a t dmontr par Gravely, cit par typologies varies et de considrations purement gomtriques,
Garnault [37], que les erreurs de reprage dpendent troitement un mme dcalage des bases peut correspondre des valeurs
de lexprience des examinateurs. diffrentes de ANB.
Il apparat, daprs toutes les tudes, que la prcision de Dans le chapitre des superpositions, nous avons vu que les
localisation des points cphalomtriques est lie au type de zones stables sont rares, tant donn limportance et la varit
point. Cest l effet point . du modelage priost. Ceci est surtout trs important pour les

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Analyse cphalomtrique 28-600-A-10

tudes longitudinales o le praticien cherche une zone de analyses 3D ralisables par tous. Le recours une cphalomtrie
rfrence pour les superpositions, mais galement pour les que lon pourrait qualifier de volumique, qui sappuierait sur
tudes transversales o le praticien recherche une zone de des acquisitions TDM, devrait permettre de lever certains
rfrence pour ses mesures. facteurs limitants de la cphalomtrie bidimensionnelle en
La limite dinterprtation des superpositions a t tudie, proposant des mthodes plus reproductibles bases sur des
entre autres, par Fenart, Sved et Cousin [38] . De nombreux rfrences anatomiques prcisment identifies et non sur leurs
paramtres sont considrer si on veut pouvoir donner un sens projections radiologiques. limage de la navigation chirurgi-
linterprtation de celles-ci. Lavnement de mthodes cale, limagerie tridimensionnelle est la base du dveloppement
rigoureuses de superpositions structurales depuis une dizaine des futures perspectives de traitements en ODF : simulations et
dannes le permet. planifications orthodontiques assistes par ordinateur, concep-
tion robotise de fils prforms et de brackets individuels, etc. En
outre, limpact dosimtrique de ces mthodes ne devra pas tre
Problmes de lutilisation de moyennes, perdu de vue et lindication justifie par un contexte clinique
de constitution dune population complexe.
de rfrence et de dfinition .

de la normalit Bibliographie
En orthodontie en gnral et en cphalomtrie en particulier,
le praticien est appel comparer la variabilit dun caractre [1] Chteau M. Orthopdie dento-faciale. Paris: dition CdP; 1992.
par rapport ce qui est considr comme normal , afin den [2] Lejoyeux E. Analyse cphalomtrique. EMC (Elsevier Masson SAS,
dduire des consquences thrapeutiques. Or la normalit dun Paris), Odontologie, 23-455-E-20, 1987 : 12p.
[3] Broadbent Sr. BH, Broadbent Jr. BH, Golden WH. Bolton Standards of
caractre est dfinie partir dun chantillon reprsentatif dune
dentofacial, developmental growth. St Louis: CV Mosby; 1975.
population. Cette slection prend en compte des individus [4] Gola R, Cheynet F, Guyot L, Bellot-Samson V. Une nouvelle analyse
normaux et anormaux, pour un chantillon pris au hasard dans cphalomtrique de profil. Orthod Fr 2002;73:439-50.
la population et des individus prsentant un ou des caractres [5] Loreille JP, Delaire J, Caillard P, Sarazin J. Cphalomtrie et
normaux ou anormaux pour un chantillon slectionn. Elle orthodontie. Paris: dition SNMPD; 1992.
dpend pour une part de la subjectivit de lauteur estimant tel [6] Baumrind S, Frantz RC. The reliability of head film measurements. 1.
ou tel profil plus satisfaisant que dautres. Les standards Landmark identification. Am J Orthod 1971;60:111-27.
cphalomtriques ne tiennent compte ni de lge, ni du sexe, ni [7] Moorrees C. valuation cphalomtrique de la face : de lanalyse
de lethnie, ni du volume des tissus mous. Ils sont bases sur bidimensionnelle la reconstruction en trois dimensions. Rev Orthop
ltude dindividu sans pathologie, avec un tat facial et Dentofac 2000;34:291-310.
dentomaxillaire satisfaisant. Les chantillons sont-ils reprsen- [8] Jacobson A, Jacobson RL. Radiographic cephalometry, from basics to
tatifs des patients ? Dautre part, il nexiste pas un type normal 3-D imaging. Chicago: Quintessence Publishing Co; 2006.
mais une multiplicit de types normaux. [9] Foucart JM, Hermann P, Jouan E, Loreille JP, Pajoni D. Dix questions
Pour Deblock, il est important de ne pas considrer les dimagerie. Paris: ditions SID; 2005.
[10] Katada K. Current status and future prospects of multislice CT: moving
moyennes cphalomtriques comme des objectifs de traitement
toward the ideal X-ray CT system. Med Rev 2000;71:1-1.
car vouloir sapprocher de la moyenne, cest souvent sloigner
[11] Bellaiche N. Tomographies faisceau conique (cone beam) : les diff-
de lquilibre proportionnel du patient . Pour Philippe [20], la rents systmes actuels, leurs caractristiques principales et indications
notion doptimum individuel soppose celle de normalit . en odonto-stomatologie. Lettre Stomatol 2007;33:10-5.
Les critres esthtiques sont variables selon le lieu, le temps et [12] Kumar V, Ludlow JB, Mol A, Cevidanes L. Comparison of
lethnie. conventional and cone beam CT synthesized cephalograms.
Pour Salzmann, cit par Bassigny [19] , lutilisation de Dentomaxillofac Radiol 2007;36:263-9.
standards cphalomtriques tirs dindividus avec dexcellentes [13] Moshiri M, Scarfe WC, Hilgers ML, Scheetz JP, Silveira AM,
occlusions comme un moyen de dcider des objectifs de Farman AG. Accuracy of linear measurements from imaging plate and
traitement na aucune justification scientifique. lateral cephalometric images derived from cone-beam computed
Dans le rapport de la HAS de juin 2002 prcdemment cit, tomography. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007;132:550-60.
il est prcis que les analyses cphalomtriques restent un [14] Salmon B, Le Denmat D. Le point sur limagerie: Cone Beam
tuteur pour lorthodontiste plus fiable lorsque le patient est Computed Tomography (CBCT) (1re partie). Chir Dent Fr 2008;1364:
compar lui-mme, elles ne seront au mieux quun instrument 45-51.
de classification ds quelles se rfrent lchantillon de [15] Jouan E, Pajoni D, Beauvais-March H. Le scanner dentaire, quel prix,
quelle irradiation? Rev Orthop Dentofac 2003;37:23-36.
population de rfrence.
[16] Muller L. Cphalomtrie et orthodontie. Paris: SNPMD diteur; 1983.
[17] Lautrou A. Les rotations de croissance. J Edgewise 1994;30:7-32.
[18] Delatre A, Fenart R. La mthode vestibulaire. Orthod Fr 1974;45:
Conclusion 421-5.
[19] Bassigny F. In: Manuel dorthopdie dento-faciale. Paris: Masson;
La cphalomtrie est un examen complmentaire qui aide au 1991. p. 62-4.
diagnostic, pronostic, et plan de traitement de tout orthodon- [20] Philippe J, Loreille JP. Analyse cphalomtrique simplifie. EMC
tiste. Elle permet dapprcier aussi exactement que possible, (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-455-D-10, 2000.
avant, pendant et aprs celui-ci, la position de nombreuses [21] Leiba JM, Charron C. La direction de croissance mandibulaire estime
structures squelettiques et dentaires. Il faut bien sr privilgier par un score partir de signes qualitatifs sur tlradiographie. Rev
lexamen et le sens cliniques et garder un esprit critique sur les Odontostomatol (Paris) 1976;5:47-57.
valeurs cphalomtriques au moment des dcisions thrapeuti- [22] Bricout-Mollot C. Prvision de la rotation totale mandibulaire. Appli-
ques. La cphalomtrie a galement une utilit statistique, cation de la mthode des groupes rotationnels de Lavergne et Gasson et
didactique et permet la communication entre les praticiens. de la mthode Leiba-Charron une population tmoin. [mmoire de
Comme le conclut trs bien le texte de lAnaes, quelle que CECSMO], Paris V, 2002.
soit la multiplicit des mesures, lanalyse cphalomtrique reste [23] Lautrou A. Les mthodes de superposition en cphalomtrie
le fruit dun consensus a minima indispensable pour lortho- orthodontique sagittale. J Edgewise 1994;29:7-24.
[24] Le Goff C, Lautrou A. Modifications dento-squelettiques aprs traite-
dontiste, le chirurgien maxillofacial, ltudiant ou le chercheur ;
ment par activateur monobloc associ une force extra-orale. Rev
chacun y trouve loutil clinique, mtrique, didactique ou Orthop Dentofac 2003;37:407-27.
prospectif qui lui convient la condition de lutiliser avec lil [25] Lautrou A, Dunglas C, Vermelin L. Lanalyse structurale LDV.
critique du scientifique empreint de doute en labsence de tout J Edgewise 1999;39:35-51.
autre instrument quivalent . [26] Buu Damy. Analyse cphalomtrique informatise : tude comparative
Dans lensemble des disciplines mdicales, on assiste un de 4 logiciels. [mmoire de CECSMO], Toulouse III, 2002.
engouement pour la radiologie tridimensionnelle et lorthodon- [27] Kalender WA. Thin-section three-dimensional spiral CT: is isotropic
tie devra sadapter ce changement en mettant au point des imaging possible? Radiology 1995;197:578-80.

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28-600-A-10 Analyse cphalomtrique

[28] Treil J, Cateigt J, Faure J, Horn A, Labadie MP. Orthodontie et [39] Cousin RP. propos de la valeur de certains points utiliss en
tomodensitomtrie. Rev Orthop Dentofac 2003;37:9-21. cphalomtrie tlradiographique. Orthod Fr 1966;37:387-403.
[29] Treil J, Cateigt J, Borianne P, Faure J. Cpahlomtrie 3D. Orthod Fr [40] Midtgrd J, Bjrk G, Linder-Aronson S. Reproducibility of
2000;71:153-4. cephalometric landmarks and errors of measurements of cephalometric
[30] Faure J, Baron P, Treil J. Analyse cphalomtrique tridimensionnelle : cranial distances. Angle Orthod 1974;44:56-61.
diagnostic des dysmorphies antro-postrieures et verticales. Orthod [41] Turner PJ, Weerakone S. An evaluation of the reproducibility of
Fr 2005;76:91-110. landmark identification using scanned cephalometric images. J Orthod
[31] Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurement. Am 2001;28:221-2.
J Orthod 1983;83:382-90. [42] Stathopoulos V, Poulton DR. Evaluation of rare earth intensifying
[32] Quintero JC, Trosien A, Hatcher D, Kapila S. Craniofacial imaging in screens in cephalometric radiography. Angle Orthod 1990;60:9-16.
orthodontics: historical perspective, current status, and future [43] Benauwt A, Charron C. Cphalomtrie et mthodologie : erreur totale
developments. Angle Orthod 1999;69:491-506. et erreur de position. Orthod Fr 1974;45:81-91.
[33] Major PW, Johnson DE, Hesse KL, Glover KE. Effect of head orienta- [44] Stirrups DR. A comparison of the accuracy of cphalomtrie landmark
tion on posterior anterior cephalometric landmark identification. Angle location between two screen/flm combinations. Angle Orthod 1989;
Orthod 1996;66:51-60. 59:211-5.
[34] Kantor ML, Phillips CL, Proffit WR. Subtraction radiography to assess
reproducibility of patient positioning in cephalometrics. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1993;104:350-4. Pour en savoir plus
[35] Major PW, Johnson DE, Hesse KL, Glover KE. Landmark identifica-
tion error in posterior anterior cephalometrics. Am J Orthod 1998;94: Carels C, Willems G. The future of Orthodontics. Leuven University Press;
447-54. 1998.
[36] Carlsson GE. Error in x-ray cephalometry. A method study and a lon- Lautrou A. Effet de version des incisives dans le traitement de la classe II,
gitudinal investigation of the facial skeleton on series with and without
division 1, par activateur monobloc rigide associ une force extra-
natural teeth over a 5-year period. Odontol Tidskr 1967;75:99-129.
orale : possibilits de contrle. Rev Orthop Dent Fac 2003;37(4):
[37] Garnault G. Effets de la numrisation des tlradiographies cranio-
faciales de profil sur la reproductibilit de la localisation de 14 points 377-93.
cphalomtriques. [mmoire de CECSMO chirurgie dentaire], Tou- Commission des dispositifs mdicaux de lAssociation dentaire franaise :
louse III, 1996. Guide de la radiologie dentaire en cabinet dentaire.
[38] Cousin RP. propos de la valeur de certains points utiliss en HAS. Recommandations de bonnes pratiques. Site Internet : www.has-
cphalomtrie tlradiographique. Orthod Fr 1965;36:167-83. sante.fr. Recherche : cphalomtrie.

A. Lambert, Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste qualifi en ODF, ancienne assistante hospitalo-universitaire Paris V.
11, rue du 19 janvier, 92380 Garches, France.
O. Setbon, Docteur en chirurgie dentaire, spcialiste qualifi en ODF, ancien assistant hospitalo-universitaire Paris V (olivier.setbon@gmail.com).
228, boulevard Robert Ballanger, 93420 Villepinte, France.
B. Salmon, Docteur en chirurgie dentaire, DESCB, assistant hospitalo-universitaire Paris 5.
Hpital Bretonneau, Assistance publique - Hpitaux de Paris, 2, rue Carpeaux, 75018 Paris, France.
V. Sebban, Docteur en mdecine, radiologue.
13, rue Beaurepre, 75010 Paris, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lambert A., Setbon O., Salmon B., Sebban V. Analyse cphalomtrique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Mdecine buccale, 28-600-A-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com


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