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BOLETN EPIDEMIOLGICO DE CASTILLA-LA MANCHA SEPTIEMBRE 2002/ Vol.

14 /No 37

LAS MEDIDAS DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD: INCIDENCIA (III)*

CONTENIDO DEL CAPITULO

6.0 Introduccin

6.1 Medidas en General

6.1.1 Proporciones, Tasas y Razones

6.1.2 Tipos de Medidas Epidemiolgicas*

6.2 Medidas Bsicas de Incidencia: Riesgo y Tasa

6.3 Estimacin de Tasas Medias

6.4 Estimacin de Riesgo

6.4.1 Mtodo Acumulativo Simple

6.4.2 Mtodo Actuarial

6.4.3 Mtodo de Densidad

6.5 Eleccin de una Medida de Incidencia

6.6 Conclusiones/Comentarios

Notas
Ejercicios Prcticos
Referencias

6.4 ESTIMACIN DEL RIESGO

En las subsecciones siguientes se describirn tres mtodos de estimacin del


riesgo: el mtodo acumulativo simple, el mtodo actuarial, y el mtodo de la densidad.
Se necesitan mltiples enfoques para manejar una amplia variedad de situaciones de
diseo. Aunque el mtodo acumulativo simple sea un caso especial del mtodo actuarial,
el mtodo acumulativo se presenta primero porque es el ms fcil y es el enfoque ms
usado para estimar el riesgo.

6.4.1 MTODO ACUMULATIVO SIMPLE

Para una cohorte de sujetos seguida durante ?t aos, podemos estimar


frecuentemente el riesgo calculando la proporcin de los sujetos de la poblacin de
referencia que desarrollan la enfermedad durante el perodo de observacin (t 0, t).
Nos referiremos a esta proporcin como la Incidencia Acumulada (CI) (Morgenstern et
al., 1980; Miettinen, 1976). Generalmente, la CI se estima solo para la primera
ocurrencia de enfermedad; as, la poblacin de referencia est constituida por sujetos
libres de enfermedad al principio del periodo de seguimiento o cuando se incluyen en
el estudio. Si las duraciones (?ti) de los periodos individuales de seguimientos para
todos los no casos son iguales, la CI es equivalente al riesgo medio para los miembros
de la cohorte.

En la prctica, sin embargo, esta condicin especial raramente ocurre a causa


de perdidas de la poblacin en estudio (ver Seccin 6.3). Sin embargo, si la cohorte
es fija y hay poca friccin durante el periodo de seguimiento (por tanto ?ti . ?t,
para todos los no casos), el ?t-anual de CI (y por lo tanto el ?t-anual del riesgo
(R)) puede estimarse como se indica a continuacin:

R (t o,t ) = C I ( to,t ) = I / N 0' (6.4)

Donde I es el nmero de nuevos casos diagnosticados durante el perodo (t0, t) y


N'0 es el nmero de sujetos libres de enfermedad en el momento t0.

Puesto que el riesgo es, por definicin, una probabilidad condicional, la CI no


es un estimacin precisa del riesgo a menos que todos los sujetos observados en la
poblacin de referencia sean seguidos durante todo el periodo de seguimiento o se
conozca el desarrollo de la enfermedad durante el intervalo. Desafortunadamente,
aunque con un perfecto seguimiento de la informacin en una cohorte fija, no podemos
evitar muertes por otras (competitivas) causas (es decir por otras enfermedades
diferentes a la de inters). Por ejemplo, segn la Ecuacin 6.4, la CI a los 5 aos
para los sujetos 1-3 en la Figurar 6.1 es 2/3 = 0,67. Pero en el sujeto 3, el nico no
caso, muri despus de 1.5 aos, no podemos saber si esta persona hubiera desarrollado
la enfermedad permaneciendo los restantes 3.5 aos. Concluimos, por lo tanto, que la
Expresin 6.4 es apropiada para estimar el riesgo nicamente bajo condiciones muy
restringidas que frecuentemente no existen, particularmente con largos periodos de
seguimiento.

6.4.2 MTODO ACTUARIAL

Cuando las duraciones (?ti) de los periodos de seguimiento individuales para los no
casos varan considerablemente en poblaciones fijas o dinmicas, frecuentemente usamos
el Mtodo Actuarial (o Tabla de Vida) para calcular la Incidencia Acumulada. Aunque
este mtodo se usa habitualmente para estimar la probabilidad de muerte de cualquier
enfermedad (Cutler y Ederer, 1958; Elveback, 1958; Fleiss et al., 1976), se adapta
fcilmente a la estimacin de la incidencia. En esta perspectiva, es muy aplicable
cuando el inicio de un periodo de seguimiento individual est caracterizado por un
suceso discreto, tal como primer diagnstico de una enfermedad, el comienzo del
tratamiento, ciruga, utilizacin por primera vez de una medida preventiva, o primera
exposicin al factor de riesgo sospechado.

En el mtodo actuarial, el CI para un perodo determinado (t0,t), y por lo tanto, el


riesgo (R), se estima como se indica a continuacin:

I
R ( to, t) = C I (to, t ) = (6.5)
No (W / 2)

donde W es el nmero de perdidas en la poblacin en estudio durante el perodo (t0,t)


de duracin ?t. El denominador de la Expresin 6.5, [N0 - (W/2)], puede interpretarse
como "el nmero efectivo" de personas a riesgo de desarrollar la enfermedad,
suponiendo que las perdidas ocurren en el punto medio del periodo de seguimiento
(Littell, 1952; Elandt-Jonhnson, 1977). Por tanto, representa el nmero de personas
libres de enfermedad de las que cabria esperar que se produjeran los I nuevos casos si
todas las personas pudieran seguirse durante todo el perodo. En este sentido, la
Expresin 6.5 es un refinamiento de la Expresin 6.4, o, equivalentemente, el mtodo
acumulativo simple es un caso especial del mtodo actuarial.

TABLA 6.1.- ESTIMACIN DEL RIESGO DE DESARROLLAR LA ENFERMEDAD X EN UNA COHORTE


HIPOTTICA DE 12 SUJETOS (FIGURA 6.1), POR AO DE INTERVALO,(tj-1,tj) USANDO EL MTODO
ACTUARIAL (ECUACIONES 6.5 Y 6.6)

j (tj-1,tj) N'oj Ij Wj Rj R ( to tj)


1 (0, 1) 12 1 1 0,087 0,087
2 (1, 2) 10 1 2 0,111 0,188
3 (2, 3) 7 2 3 0,364 0,484
4 (3, 4) 2 1 0 0,500 0,742
5 (4, 5) 1 0 1 0,000 0,742
TOTAL (0, 5) - 5 7 - -

Si la poblacin del estudio es dinmica, el mtodo actuarial trabaja


artificialmente convirtiendo el diseo en el de una cohorte fija para el que el
momento comn de inicio para cada sujeto se corresponde con la entrada en el estudio.

EJEMPLO 6.2

Considere la hipottica cohorte dinmica de 12 sujetos, diagrama de la Figura


6.1. Para calcular la CI para un determinado perodo de 5.5 aos o menos, podemos
imaginar que la linea de cada sujeto se cambia al margen izquierdo (tiempo = t0) y
que el perodo total de observacin se divide en 5 intervalos consecutivos de 1 ao
(tj - 1 , tj), donde j = 1, . . ., 5. As, por ejemplo, el sujeto 6 desarrolla la
enfermedad en el primer ao (j=1), y el sujeto 12 se pierde para el seguimiento el
segundo ao (j = 2). Como resultado de las enfermedades ocurridas y las perdidas, el
tamao (N'oj) de la cohorte libre de enfermedad al principio del intervalo jth
disminuye desde 12 (j = 1) a 10 (j = 2), a 7 (j = 3), a 2 (j = 4), a 1 (j = 5). Usando
la Expresin 6.5, podemos calcular la Incidencia Acumulada ( C Ij ) para el intervalo
jth. Por ejemplo, estimaramos el riesgo ( R1 = CI1) de desarrollar la enfermedad para el
primer ao despus de la exposicin como: 1/(12 - ) = 0,087. Los resultados
calculados para los 5 intervalos se presentan en la Tabla 6.1.

Para estimar el riesgo de un perodo acumulado (to,tj) de ? aos (?=? t), combinamos las
estimaciones de riesgo de 1 ao (Rj = CIj) usando la frmula siguiente (Elveback,
1958):

j
R (to, t ) = C I ( to, t) = 1 (1 C Ij) (6.6)
j =1

donde CIj es la incidencia acumulada ?-anual para la edad (tiempo) jth en el intervalo
(tj-1,tj), segn la Expresin 6.5:

j
= ( j) = tj to, j = tj tj 1
j =1

(Igual a 1 ao para cada intervalo en el ejemplo), y j ' es un subndice dummy


para el jth estrato (para que se pueda acumular tiempo desde el inicio del primer
intervalo de edad al final del jth intervalo de edad). Note la distincin entre ?t e
? : el primero se refiere al tiempo calendario (el nmero de aos que una poblacin es
seguida realmente, p. ej., de 1970 a 1979), y el segundo se refiere al tiempo edad
(designa el nmero de aos en la vida de un individuo, p. ej., de la edad de 50 a la
de 59). En el seguimiento una cohorte de un grupo de edad especifico reducido (p. ej.,
todos los que tienen 50 aos de edad entre 1970 y 1979), las dos dimensiones de tiempo
son idnticas para sujetos sin retiradas en la observacin.

Aplicando la Expresin 6.6 a los datos en la Tabla 6.1, la estimacin del


riesgo de desarrollar la enfermedad en los 2 aos despus de la primera exposicin es:
1 - (1 - 0,087)*(1 - 0,111) = 0,188

Similarmente, la estimacin de desarrollar la enfermedad a los 5 aos es 0,742


(ver la Tabla 6.1).

Implcita a la aplicacin de la Expresin 6.6 para la estimacin del riesgo


est la suposicin de que todas las perdidas ocurren, como media, en el punto central
del intervalo. Si los intervalos son bastante cortos (?j = 1 ao) o si son
relativamente pocas perdidas, la violacin de esta suposicin no afecta de manera
importante la estimacin del riesgo. No obstante, an cuando todas las perdidas
ocurran en el punto medio del intervalo, el mtodo actuarial provoca un sesgo en la
estimacin del riesgo (Cutler y Ederer, 1958; Fleiss et al, 1976). Como consecuencia
de ello se han propuesto algunos enfoques alternativos al problema; todos producen
aproximadamente el mismo resultado para estudios de grandes poblaciones (Elandt 1977).

6.4.3 MTODO DE LA DENSIDAD

El ltimo mtodo para estimar el riesgo est basado en la estimacin de la tasa media
(es decir, IDs) y por lo tanto depende de la relacin funcional entre un riesgo y una
tasa. Para apreciar esta relacin, considere una cohorte fija de N'o sujetos libres de
enfermedad (en el instante t0) que se sigue durante ?t aos para la subsiguiente
deteccin de una enfermedad (primera incidencia). N't es el nmero de sujetos sanos
que permanecen en el momento t durante el periodo de seguimiento. La Figura 6.2
representa como N't los cambios a travs del tiempo, asumiendo que la tasa de
incidencia (instantnea) permanece constante (igual a ID) durante el periodo completo
(t0, t2). Matemticamente, entonces, dada una tasa constante (ID), el nmero de
sujetos sanos (N't) en el momento t es una funcin exponencial con una pendiente
negativa (Elandt 1975; Morgenstern et al., 1980). Que es:

N t = N o exp [ ID ( ) ]

N 'o

Ta n g e n t e

N 't 1

N 't 2

t/ 2 t/ 2

to t1 t2

Figura 6.2 Reduccin Exponencial en el Tamao (Nt) de una


Poblacin Fija Libre de Enfermedad con ID Constante

Donde ? = t - t0 es el tiempo transcurrido (o edad) entre el comienzo del


periodo de seguimiento y el tiempo t, y ? = ?t es la duracin del periodo de
seguimiento observado. As, podemos estimar el ? riesgo anual, R(to,t), como una funcin
de la tasa media estimada ( ID ) usando la siguiente expresin:

R ( to, t ) = 1 ( N t / N o ) = 1 exp [ ID ( )] (6.7)

Cuando la cantidad ID ( ) es pequea (menor de 0,10), la Expresin 6.7 es


aproximadamente igual a ID ( ) . Bajo estas condiciones, el riesgo anual (es decir, ? =
1 ao) es aproximadamente igual a la tasa media (ID ) de 1 ao.
* Traducido de Research Epidemiology Kleinbaum and Kupper Morgenstern.

REFERENCIAS

1.- CUTLER, S. J., and EDERER, F. 1958. Maximum utilization of the life table method in analyzing
survival. J. Chronic Dis. 8: 699-712.
2.- ELANDT-JOHNSON, R. C. 1975. Definition of rates: Some remarles on their use and misuse. Am. J.
Epidemiol. 102: 267-271.
3.- -- 1977. Various estimators of conditional probabilities of death in follow-up studies:
Summary of results. J. Chronic Dis. 30: 247-256.
4.- ELVEBACK, L. 1958. Estimation of survivorship in chronic enfermedad: The "actuarial" method.
J. Am. Stat. Assoc. 53: 420-440.
5.- FLEISS, J. L.; DUNNER, D. L.; STALLONE, F.; and FIEVE, R. R. 1976. The life sable: A method
for analyzing longitudinal studies. Arch. Gen. Psychiat. 33: 107-112.
6.- GEHAN, E. A. 1969. Estimating survival functions from the life table. J. Chronic Dis. 21:
629-644.
7.- HABERMAN, S. 1978. Mathematical treatment of the incidence and prevalence of disease. Social
Sci. & Med. 12: 147-152.
8.- LITTELL, A. S. 1952. Estimation of the t-year survival rate from follow-up studies over a
limited period of time. Hum. Biol. 24: 87-116.
9.- MACMAHON, B. and PUGH, T. F. 1970. Epidemiology: Principles and methods. Boston: Little,
Brown.
10.- MAUSNER, J. S., and BAHN, A. K. 1974. Epidemiology: An introductory text. Philadelphia:
Saunders; App. 9.1, pp. 206-212.
11.- MIETTINEN, O. S. 1976. Estimability and estimation in case-referent studies. Am. J. Epidemiol.
103(2): 226-235.
12.- MORGENSTERN, H.; KLEINBAUM, D. G.; and KUPPER, L. L. 1980. Measures of disease incidence used
in epidemiologic research. Int. J. Epidemiol. 9:97-104.
13.- SCHLESSLMAN, I. I. 1982. Case-control studies: Design, conduct, analysis. New York: Oxford
University Press.

COMENTARIOS EPIDEMIOLGICOS SEMANALES


(Semana 37, del 8 al 14 de septiembre 2002)

BROTES EPIDMICOS: Durante la presente semana no se ha declarado ningn brote.

ENFERMEDADES DE DECLARACIN INDIVIDUALIZADA Y URGENTE: Durante esta semana no se ha


notificado ningn caso de enfermedad meningoccica.
TABLA I.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES.CASTILLA-LA MANCHA. AO=2002

CIE-OMS
ENFERMEDAD SEMANA = 37 MEDIANA
9-Rev.
CASOS SEMANALES CASOS ACUMULADOS SEMANAL ACUMULADA
2002 2001 2002 2001 1997-01 1997-01

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 002 0 0 7 4 0 12


DISENTERA BACILAR 004 0 0 2 1 0 1
GRIPE 487 30 87 70041 19757 160 77213
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 011-012 4 0 103 92 2 119
SARAMPIN 055 0 0 3 4 0 16
RUBEOLA 056 1 0 3 9 0 40
VARICELA 052 11 20 8064 7970 18 9012
CARBUNCO 022 1 0 3 5 0 8
BRUCELOSIS 023 1 4 44 63 3 124
HIDATIDOSIS 122 0 0 12 19 0 29
F.EXANTEMTICA MEDITERRNEA 082.1 0 0 14 20 1 26
SFILIS 091 0 0 11 6 0 7
098.0-098.1;
INFECCIN GONOCCICA 1 0 8 10 0 10
098.4-098.8
ENFERMEDAD MENINGOCCICA 036 0 0 39 16 1 27
PAROTIDITIS 072 1 0 145 99 1 149
TOSFERINA 033 0 0 0 15 0 9
HEPATITIS A 070.0-070.1 1 1 13 53 0 21
HEPATITIS B 070.2-070.3 0 2 33 22 1 32
HEPATITIS VIR. OTRAS 070.4-070.9 0 1 30 28 1 42
LEGIONELOSIS 482.8 0 0 9 12 0 7
MENINGITIS TUBERCULOSA 013.0 0 1 3 2 0 2
013.1-013.9;
OTRAS TUBERCULOSIS 1 0 20 21 0 18
014-018

TABLA II.- CASOS NOTIFICADOS DE ENFERMEDADES DE BAJA INCIDENCIA.CASTILLA-LA MANCHA

CIE-OMS CASOS CIE-OMS CASOS


ENFERMEDAD ENFERMEDAD
9-Rev. ACUMULADOS 9-Rev. ACUMULADOS
DIFTERIA 032 0 FIEBRE AMARILLA 060 0
LEPRA 030 0 PESTE 020 0
PALUDISMO 084 3 TIFUS EXANTEMTICO 080 0
POLIOMIELITIS 045 0 BOTULISMO 005.1 0
RABIA 071 0 RUBEOLA CONGNITA 771.0 0
TTANOS 037 1 SFILIS CONGNITA 090 1
TRIQUINOSIS 124 0 TTANOS NEONATAL 771.3 0
038.4;041.5;320.0; 464.0;
CLERA 001 0 ENF.INVASIVA POR HIb 1
482.2
TABLA III.- CASOS NOTIFICADOS DE CIERTAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. DISTRIBUCIN PROVINCIAL. AO=2002

ENFERMEDAD SEMANA = 37
ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO
SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM. SEMANA ACUM.

F.TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA 0 0 0 3 0 2 0 1 0 1
DISENTERA BACILAR 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
GRIPE 11 14383 0 18795 4 7182 2 3652 13 26029
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA 2 16 2 39 0 4 0 8 0 36
SARAMPIN 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1
RUBEOLA 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1
VARICELA 1 1505 4 1490 1 861 0 439 5 3769
CARBUNCO 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1
BRUCELOSIS 0 11 1 20 0 2 0 4 0 7
HIDATIDOSIS 0 0 0 0 0 2 0 7 0 3
F.EXANTEMTICA MEDITERRNEA 0 2 0 3 0 0 0 0 0 9
SFILIS 0 1 0 2 0 0 0 6 0 2
INFECCIN GONOCCICA 0 0 0 2 0 0 0 5 1 1
ENFERMEDAD MENINGOCCICA 0 7 0 4 0 16 0 2 0 10
PAROTIDITIS 0 34 0 20 1 4 0 74 0 13
TOSFERINA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HEPATITIS A 0 3 1 3 0 5 0 1 0 1
HEPATITIS B 0 9 0 9 0 4 0 1 0 10
HEPATITIS VIR. OTRAS 0 3 0 11 0 2 0 1 0 13
LEGIONELOSIS 0 0 0 1 0 4 0 1 0 3
MENINGITIS TUBERCULOSA 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2
OTRAS TUBERCULOSIS 1 6 0 5 0 2 0 2 0 5

TABLA IV.- EVALUACIN DEL ABSENTISMO EN LA DECLARACIN. AO=2002 SEMANA=37

PROVINCIA MUNICIPIOS SIN DECLARACIN HABITANTES SIN DECLARACIN


SEMANA ACUMULADO SEMANA ACUMULADO
NMERO (%) NMERO (%) NMERO (%) NMERO (%)

ALBACETE 4 4,2 72 2,0 2400 0,7 55933 0,4


CIUDAD REAL 10 8,5 508 11,6 21369 4,5 887266 5,0
CUENCA 48 19,4 1346 14,7 31458 15,9 687629 9,4
GUADALAJARA 119 39,8 4337 39,2 75821 48,2 2274475 39,1
TOLEDO 24 11,4 612 7,9 30215 5,9 1076479 5,6

CASTILLA-LA MANCHA 205 21,1 6875 19,2 161263 9,4 4981782 7,9