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La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud (CNCSS), fue la primera
estrategia de alcance nacional en Mxico y en el mundo que permiti, por una parte,
integrar proyectos para mejorar la calidad de la atencin mdica que se desarrollaban de
manera aislada, tanto en el sector pblico como en el privado y, por la otra, estimular a
aquellas organizaciones que nunca haban enfocado sus acciones en mejorar la atencin
para sus pacientes.
El captulo se estructura en tres secciones: La primera trata de las plataformas sobre las
cuales se construy esta estrategia y da cuenta de mltiples esfuerzos durante muchos
aos antes. La segunda describe el diseo, la construccin y la ejecucin de la Cruzada
Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud como estrategia convertida en poltica
pblica desde y hacia la convergencia de iniciativas y acciones para continuar mejorando
los servicios. Finalmente, el captulo concluye con algunas reflexiones para seguir
construyendo una historia de lo que podra ser.
El autor llama plataformas al conjunto de acciones que a lo largo de los aos permitieron
construir paso a paso lo que lleg a ser una estrategia de gran escala que slo pudo ser de
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esta magnitud en la medida en la que fue convertida en poltica pblica sobre la base de
una clara y constante fundamentacin.
Plataforma emprica
Las experiencias acumuladas durante la segunda mitad del siglo pasado, tanto de
evaluacin, como de aseguramiento y de mejora continua, constituyeron una slida
plataforma emprica para fundamentar el diseo e implantacin de una estrategia en gran
escala: la Cruzada Nacional por los Servicios de Salud, que dara comienzo al principio del
siglo en curso.
Plataforma conceptual
Plataforma educativa
Despus del inicio de la Cruzada, durante los ltimos 12 aos, esta plataforma se ha
seguido enriqueciendo con el establecimiento:
Plataforma cultural
Como ocurre con cualquier cultura organizacional, el peso que el liderazgo de una
organizacin da a un tema o comportamiento, es una variable fundamental para impulsar
ese tema o comportamiento como valor en esa cultura.
Plataforma institucional
Plataforma internacional
Plataforma poltico-financiera
Esta plataforma se define como una relacin mutua de ambos factores en tanto que no
hubiese sido posible contar con financiamiento para la Cruzada sin el respaldo poltico y,
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por otra parte, no habra sido suficiente el apoyo poltico si no se hubiese expresado en
un financiamiento concreto para instrumentar una poltica pblica.
Enormes variaciones en los niveles de calidad tcnica e interpersonal entre Estados del
pas, entre instituciones, entre sectores y al interior de los Estados, de las instituciones y
de los sectores.
Los ingredientes para disear e implementar una poltica pblica dirigida a mejorar estas
condiciones estaban dados y eran incuestionables, entre ellos: Exista una necesidad
sentida que ya haba sido expresada en las encuestas. Haba una necesidad manifiesta de
homologar los niveles de calidad tcnica. Haba voluntad poltica y exista competencia
tcnica en el sistema. Finalmente, al inicio de la Administracin, la Cruzada ya estaba
insertada en el marco de una poltica pblica ms amplia: el Programa Nacional de Salud.
El contexto de la Cruzada como poltica pblica: el Programa Nacional de Salud
Se construy un diagnstico tan preciso cmo fue posible, de las condiciones prioritarias
que deban ser atendidas. Con base en stas se definieron los objetivos del Programa y
entonces las estrategias para alcanzarlos. Los retos se definieron de la manera ms
concreta posible como: 1) Equidad; 2) Calidad; 3) Proteccin Financiera.
Para el primer reto el objetivo fue reducir las inequidades en salud; para el segundo,
mejorar las condiciones de salud de la poblacin y el trato digno; para el tercero, asegurar
justicia financiera para la atencin de la salud. De acuerdo con cada objetivo se
establecieron las tres estrategias: Seguro Popular, Cruzada Nacional y Arranque Parejo en
la Vida.
La construccin de la estrategia
Integramos un equipo lder con la participacin de seis miembros. Se constituyeron dos
grupos de aproximadamente 20 personas cada uno: Grupo 1 y Grupo A. Su composicin
fue tan plural como fue posible. se solicit a los participantes de ambos grupos reunidos
por separado que evaluasen la versin prcticamente final de acuerdo con los siguientes
criterios: claridad, congruencia interna, efecto motivacional, integridad, aplicabilidad,
horizonte temporal razonable y riesgo de fracaso
Objetivo general:
Elevar la calidad de los servicios de salud y llevarla a niveles aceptables en todo el pas,
que sean claramente percibidos por la poblacin.
Estrategias:
Se propusieron tres grandes estrategias: impulso al cambio, aprendizaje y respaldo, y
sustentacin. Dentro de cada una de stas se agruparon 70 lneas de accin que, de
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Alineacin de liderazgos
1) Cdigos de tica
2) Educacin de, sobre y para la calidad
3) Informacin: CALIDATEL
4) Sistemas de Mejora Continua (estructuras y procesos)
5) Reconocimiento del Desempeo
6) Estandarizacin de Procesos
7) Monitorizacin de Resultados
8) Certificacin de Individuos y Organizaciones
9) Racionalizacin Estructural y Regulatoria
10) Participacin Ciudadana
tal, cuando ms lo necesita. Tenemos que atrevernos a imaginar lo impensable para lograr
lo imposible.
Hemos hecho historia. Las grandes plataformas ya existen. Es indispensable aprovecharlas
y seguirlas mejorando. Pero hay que construir ya una nueva historia: la historia de lo que
podra ser.
Aguirre Gas public tres trabajos con los resultados de la aplicacin de la evaluacin de
Unidades Mdicas de Tercer Nivel de Atencin: Problemas que Afectan la Calidad de la
Atencin en Hospitales. Seguimiento a un ao en el avance de su solucin, Programa de
Mejora Continua. Resultados en 42 Unidades Mdicas de Tercer Nivel y Proyecto
UMAE*. Desarrollo y avances 2004-2006.
Integracin de la Sociedad Mexicana de Calidad de la Atencin a la Salud (SOMECASA)
NIVELES DE EVALUACIN DE LA CALIDAD
recursos, sus acciones de carcter defensivo nicamente les alcanzan para la subsistencia
diaria.
Debilidad-Oportunidad (DO). Las unidades prestadoras de servicios mdicos que se
encuentren en este cuadrante tendrn como objetivo mejorar las debilidades internas,
pero con el aprovechamiento de las oportunidades externas que pudieran identificar.
La calidad de la atencin mdica es producto de la interaccin que guardan los requisitos
legales, administrativos, deontolgicos y ticos de la prctica clnica, y las obligaciones
institucionales para la prestacin de los servicios de salud, comparados con los resultados
de las evaluaciones realizadas por los usuarios de dichos servicios.
El primer nivel de evaluacin considera la calidad desde un enfoque integral, donde se
incluya la medicin y el logro de las polticas, planes o proyectos institucionales.
En el segundo nivel, el enfoque reconocido para su implantacin es de evaluacin de la
estructura, proceso y resultado, que permite identificar fortalezas y debilidades en la
prestacin de la atencin mdica con que cuenta la poblacin.
En el tercer nivel de abordaje se medir la calidad de un servicio de salud para un
problema especfico, es decir, ante la posible falla, error u omisin en la prestacin del
servicio mdico hacia un usuario en particular.
Alrededor de todo el campo de conocimiento que provee la evaluacin de la calidad de la
atencin, gira la seguridad de los pacientes, definida como la reduccin del riesgo de dao
innecesario asociado a la atencin sanitaria hasta un mnimo aceptable. Su aseguramiento
involucra el establecimiento de sistemas y procesos que buscan minimizar la probabilidad
de cometer errores en ese proceso.
ELEMENTOS PARA EVALUAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN
Primer nivel. Evaluacin general de la calidad de la atencin (poltica pblica). El
instrumento ampliamente utilizado es el FESP, Funciones Esenciales de Salud Pblica,
que son una estrategia para mejorar la salud de las poblaciones mediante la descripcin
de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud, as como para
proporcionar las condiciones propicias para el adecuado desempeo de la salud pblica.
Segundo nivel. Evaluacin de la calidad de los servicios de salud (servicio o programa). El
objetivo general de la evaluacin de la calidad en las instituciones de salud es mejorar sus
programas y servicios, adems de medir la suficiencia de la infraestructura sanitaria para
su ejecucin. Este proceso est regulado por el esquema de presupuesto basado en
resultados y constituye una fase indispensable en la gerencia de las instituciones del
sector salud (administracin, rectora, implementacin).
Tercer nivel. Evaluacin de casos (individual). La evaluacin de la calidad de la atencin
mdica en este nivel, tambin se hace desde una ptica sistmica en sus componentes:
estructura, proceso, resultado. (Hernndez Torres, Alcntar Balderas, & Contreras Coln,
2012).
La calidad de la atencin es sin duda un elemento central en esta evolucin, al ser el factor
global que determina la efectividad de las acciones emprendidas.
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Sin embargo, con el paso del tiempo se hizo evidente que la organizacin anterior no daba
respuesta al acceso de los servicios de salud para toda la poblacin, al no darse la
inclusin a la economa formal de toda la poblacin que se esperaba, y al crecimiento
subsecuente de la economa informal y otras modalidades de empleo.
Vale la pena tambin retomar que, vistos de manera global e integrada, todos los retos
que nuestro sistema de salud enfrenta son tambin retos que pueden vincularse con la
calidad, y que los avances en la institucionalizacin de la calidad como parte del sistema
de salud nos permiten hacer frente a importantes retos.
El otro reto profundo en trminos de prevencin es que esta actividad implica que el
sector salud interacte desde los espacios menos tradicionales de la salud, con el resto de
los sectores y poblacin. As por ejemplo, en lugar de esperar a que la poblacin llegue a
las unidades mdicas, las acciones efectivas de prevencin tienen que incorporarse a la
vida tradicional, de modo que se promuevan hbitos saludables en todos los otros
espacios como son la escuela, el trabajo, el transporte, la vivienda, entre otros.
As como la calidad va implcita en el esfuerzo de prevencin, el otro gran reto del sistema
es el de la integracin sectorial. El tema de la fragmentacin del sistema de salud es
tambin una barrera social a la atencin digna, oportuna y de calidad para algunos
pacientes, pues lo que se privilegia histricamente es ms bien el acceso vinculado al
estatus laboral y a las cuotas especficas
En el momento actual, si se realiza una evaluacin honesta del Sistema y sus retos, est
claro que no hay condiciones adecuadas para que los pacientes elijan a su prestador de
servicios de salud.
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Est claro que el primer reto es establecer un marco jurdico y un entorno en el cual
existan mecanismos para que la planeacin, operacin y evaluacin de las acciones de
salud (desde la generacin de infraestructura hasta la ltima intervencin mdica) se
emprendan con un enfoque sectorial.
Incentivos para la calidad: Zona de complejidad con alto grado de acuerdo y bajo grado
de certeza. nfasis e implementacin sin evidencia de esquemas de Pago por Calidad.
Escaso desarrollo de incentivos intrnsecos.
nfasis en seguridad: Ensombrecer o anular iniciativas sobre otras dimensiones de la
calidad. Transicin lenta desde el enfoque en dao, al enfoque en riesgo de dao y su
prevencin. Implementacin generalizada de iniciativas de efectividad no probada.
nfasis en el papel del usuario/poblacin: Escasamente desarrollado. En evolucin
conceptual. Escasez de herramientas efectivas para implementarlo, tanto a nivel individual
como colectivo. Escasez de existencia y uso de herramientas para monitorearlo.
nfasis en diseo y gestin de procesos: Necesario pero todava poco desarrollado.
Necesidad de incorporar diseos integrales y con metodologas ms complejas que las
que se han manejado hasta ahora.
Investigacin en estrategias para la mejora de la calidad: Un campo nuevo y necesario de
la Investigacin en Servicios de Salud. Debe contribuir a proporcionar datos comparativos
y cuestionar estrategias que slo tienen validez aparente.
Uso creciente de tecnologas electrnicas: Potencialmente muy favorable, pero
implementado muchas veces sin evaluacin previa. Campo propenso a iniciativas
deslumbrantes y costosas, sobre las que hay que ser ms precavidos de lo que se est
siendo en la actualidad.
Amenaza de cambio de valores: Necesidad de reafirmar el valor y componente social de
los servicios de salud. Necesidad de reafirmar el incremento del nivel de salud como
resultado ltimo a valorar. (Saturno, 2001).
Una visin global, integral e integrada de los sistemas de Gestin de la Calidad, debera:
contemplar de forma coordinada los diversos niveles de responsabilidad (desde el
nacional hasta el del clnico individual, pasando por todos los otros niveles intermedios);
integrar los tres tipos de actividades para la mejora continua (planificacin,
monitorizacin, ciclos de mejora); atender todas las dimensiones bsicas de la calidad
(efectividad, eficiencia, seguridad, atencin centrada en el paciente, accesibilidad y
equidad), implementar toda la gama de estrategias necesarias (liderazgo, sistemas de
informacin, participacin de pacientes/poblacin, regulacin y estndares, capacidad
organizacional, modelos integrales de atencin a crnicas y otros problemas de salud
especficos), y desde luego, desarrollar tanto el enfoque externo (control desde fuera de
los centros) como el interno (compromiso con la calidad y autoevaluacin en cada centro
para mejorar por iniciativa propia). Este ltimo complementario al externo y ms difcil de
hacerlo realidad pero absolutamente imprescindible para la mejora continua.
ACREDITACIN
EL CONTEXTO INTERNACIONAL: MBITOS, MODELOS Y TENDENCIAS
evaluacin de la calidad al mdico Ernest Codman quien se plante como objetivo analizar
en los pacientes los resultados derivados de la atencin prestada por distintos mdicos y
dar a conocer al pblico la informacin reunida.
La acreditacin como modelo de evaluacin externa por pares se origin hacia 1910 en
Estados Unidos. Su propsito fundamental era estandarizar la prctica mdica
hospitalaria. A menudo se realiza como un proceso voluntario que puede ser requisito de
algunos sistemas de aseguramiento.
La acreditacin ha cumplido con objetivos de suma importancia para el sistema de salud,
as como para la sociedad y los proveedores del servicio. Entre ellos:
1. Evaluar la calidad y seguridad de la atencin.
2. Evaluar el compromiso de la organizacin de salud con la mejora continua.
3. Lograr la participacin de los profesionales.
4. Lograr un proceso continuo de mejoramiento.
5. Alcanzar la objetividad.
6. Lograr el reconocimiento externo.
(Poblano, Ruelas, & Rodrguez, 1996).
Intentar hablar del futuro de algo en Mxico puede considerarse como una osada o
ingenuidad que poco puede aportar a la estabilizacin de la situacin social, poltica o
econmica, y menos an a la proteccin de los derechos sociales y humanos de todos los
mexicanos.
Ante la realidad sanitaria que hoy se vive en Mxico hacer este ejercicio de prospectiva
resulta tan complejo como desafiante.
El texto de Ruelas y Alonso borda inicialmente sobre los escenarios demogrficos (los ms
sencillos de predecir), econmicos (poco confiables) y sociales (difciles de cambiar) para
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Uno de los signos ms caractersticos de la sociedad contempornea es, sin duda alguna,
la preocupacin explcita por la calidad, la productividad y los costos en todos los mbitos
de la economa internacional.
El tema de la calidad surge entonces como reclamo, por una parte, y como respuesta
consciente, por la otra, ante un deterioro evidente de los servicios de salud.
Como puede observarse, calidad, productividad y costos son signos no slo de las
preocupaciones macroeconmicas, sino tambin de las prioridades de los sistemas de
salud en particular, que parecieran avanzar cada vez con mayor velocidad en la bsqueda
de estrategias para garantizar la calidad de la atencin, incrementar la productividad y as
controlar los costos.
CALIDAD
Una forma de ilustrar la clara relacin entre costos y productividad, es analizar las dos
posibles alternativas que se tienen cuando se considera una poltica de contencin de
costos. Una de estas alternativas, no necesariamente excluyente de la otra, es establecer
restricciones para la utilizacin de insumos con lo cual, evidentemente, los costos
disminuyen. La otra es disminuirlos pero no a expensas del establecimiento de
restricciones, sino como resultado de un incremento en la productividad o eficiencia, pues
de esta manera se obtienen ms unidades de producto por el mismo costo
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Es importante sealar que existe una relacin entre la cantidad de servicios y la calidad de
los mismos Si la cantidad de los servicios proporcionados es insuficiente, los beneficios
esperados tienden a disminuir. Por el contrario, una excesiva cantidad de servicios puede
conducir a un incremento en los riesgos a los que se expone al paciente.
No necesariamente conduce al efecto deseado. Baste comparar los gastos per capita en
salud de diversos pases para constatar que no siempre quienes gastan ms obtienen
mejor calidad y efectividad. Nuevamente, a la relacin entre costos y calidad subyace la
relacin entre cantidad y calidad antes expuesta
Para dilucidar esta relacin, resulta indispensable analizar con mayor detalle el concepto
de productividad o eficiencia, antes de vincularlo con la calidad. Frenk, Ruelas y
Donabedian propusieron la existencia de tres tipos de eficiencia en los servicios de salud:
eficiencia clnica, eficiencia de produccin de servicios, y eficiencia gerencial. La eficiencia
clnica se refiere concretamente a la produccin de salud y se define como el grado en el
que el mdico combina tiempos y secuencias diagnsticas y teraputicas para lograr un
incremento en la salud, dentro de los lmites de un gasto razonablemente posible.
produccin depende de los otros dos tipos de eficiencia, nuevamente resulta obvia la
relacin entre este ltimo tipo y la calidad. Se trata de una relacin directa, an cuando
tampoco forma parte de la calidad. En conclusin, el concepto de eficiencia o
productividad en los servicios de salud puede fraccionarse, para su anlisis, en tres tipos
de eficiencia. De los tres, la eficiencia clnica forma parte del concepto de calidad, en tanto
que los otras dos influyen directamente en sta. Hasta ahora se han establecido las
relaciones entre la eficiencia y la calidad. Veamos la situacin inversa, es decir, la relacin
de la calidad con la eficiencia y productividad. (Ruelas Barajas, Calidad, Productividad y
Cotos, 1993)
A 100 aos de distancia, el paradigma es obsoleto, seguimos buscando con las mismas
respuestas soluciones a los mismos problemas que no han tenido solucin.
Las tendencias son claras. Aumentan los costos, aumenta la exigencia, la calidad es
heterognea, las enfermedades crnicas crecen y la tecnologa se acelera cada vez ms,
los problemas son crecientes y las respuestas son las mismas. La velocidad del cambio es
vertiginosa.
Tenemos que ver hacia adelante con nuevas lentes. Tenemos que crear nuevos mapas
bajo nuevos paradigmas.
No debemos convertir el presente en el basurero del futuro. (Dr. Ruelas Barajas).
BIBLIOGRAFA