BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Payudara

Payudara merupakan modifikasi kelenjar apokrin yang berkembang
menjadi susunan kompleks pada perempuan sedangkan pada pria akan
rudimenter. Payudara berasal dari epidermis permukaan ventral tubuh pada
mudigah berumur 6 minggu. Pada perempuan, pertumbuhan payudara waktu lahir
belum selesai dan terus berjalan sampai pada masa pubertas sedangkan pada laki-
laki pertumbuhan terhenti pada waktu lahir. Lokasi payudara pada orang dewasa
berada di antara costae 2-6 yang dilihat secra aksis vertikaldan di antara sudut
sternal dan midaxillary pada aksis horiontal. Komponen jaringan payudara terdiri
atas lemak subkutan, stroma dan jaringan parenkim yang didukung oleh ikatan
fibrous yakni jaringan penyokong ligamen Cooper, sistem vaskular, saraf serta
limfatik. Payudara merupakan suatu organ tubualveolaryang bercabang-cabang,
terdiri atas 15-20 lobus yang dikelilingi oleh jaringan ikat dan lemak. Tiap lobus
mempunyai duktus ekskretorius yang masing-masing akan bermuara pada nipple.

(Gambar 1. Anatomi Payudara)

3
 4

2.2 Mamografi
2.2.1 Definisi
Mammografi adalah pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar-X
yang terutama bertujuan untuk menyaring adanya kelainan neoplasma ganas,
namun lebih dari itu mammografi juga bermanfaat untuk mendeteksi kelainan
selain keganasan. Pemeriksaan penyaring didefinisikan sebagai evaluasi terhadap
suatu populasi wanita 'normal', tanpa keluhan atau gejala yang mengarah ke tumor
payudara dalam usaha mendeteksi kanker dini.
Mammografi adalah proses pemeriksaan payudara manusia menggunakan
sinar-X dosis rendah (umumnya berkisar 0,7 mSv). Mammografi digunakan untuk
melihat beberapa tipe tumor dan kista, dan telah terbukti dapat mengurangi
mortalitas akibat kanker payudara.
Secara tidak langsung tindakan ini merupakan upaya untuk menekan
mortalitas yang disebabkan oleh kanker payudara. Karena seperti diyakini bahwa
makin dini kanker payudara ditemukan, makin baik prognosisnya. Namun masih
banyak suara-suara yang tidak menyetujui atau meragukan pendapat di atas,
terutama peranan mammografi dalam mendeteksi kelainan payudara pada pasien
tanpa gejala.
2.2.2 Prinsip Kerja
Mamografi adalah foto rontgen payudara dengan mempergunakan peralatan
khusus. Cara ini sederhana dan dapat dipercaya untuk menemukan kelainan-
kelainan di payudara, tidak sakit dan memerlukan kontras. Mammografi mampu
mendeteksi karsinoma payudara ukuran kecil, lebih kecil dari 0,5 cm bahkan pada
tumor yang tidak teraba (Unpalpable tumor). Cara ini dapat dipergunakan untuk
scrining massal terutama golongan resiko tinggi. Tujuan utama pemeriksaan
mammografi adalah untuk mengenali secara dini keganasan payudara.
Mamografi yang efektif membutuhkan gambar berkualitas tinggi dengan
densitas film dan kontras yang optimal, dengan resolusi tinggi dan dosis radiasi
yang rendah. Hal ini sangat penting untuk mendeteksi kanker kecil karena tanda-
tanda radiologis mungkin sangat halus oleh karena itu peralatan mamografi dan
teknik yang digunakan harus memperhitungkan variasi luas dalam ukuran
 5

payudara, variasi dalam jumlah relative dari jaringan lemak,kelenjar dan stroma
jaringan dan kontras rendah antara jaringan payudara yang normal dan lesi
patologis pada umumnya. Untuk menghasilkan gambar berkualitas tinggi alat
Xray mamografi harus dilengkapi dengan fitur sebagai berikut:
1. Generator. Generator modern dengan tegangan tinggi menghasilkan
potensial output yang konstan dengan output yang tinggi diharapkan dapat
mengurangi waktu paparan dan meminimalisasi ketidakjelasan gambar
karena adanya pergerakan.
2. Tabung X-ray. Yang paling sering digunakan dengan kombinasi target-
filter yaitu target Molybdenum (Mo) dengan filter Mo 0,03 mm. Puncak
kilovoltase antara 26-30 kv dan tersering 28 kv. Energy yang lebih rendah
antara 17-20 kv, dapat menghasilkan kontras maksimum yang berasal dari
jaringan lunak payudara.
3. Automatic exposure Control (AEC) secara otomatis mengontrol durasi
pemaparan densitas optimum dari mammogram dapat dipertahankan pada
berbagai ukuran dan kepadatan payudara yang berbeda. Biasanya
perangakat AEC ini diposisikan 3-5 cm posterior putting susu dimana
diperkirakan jaringan kelenjar yang paling padat.
4. Grid radiasi sekunder. Penggunaan system grid yang bergerak
meningkatkan resolusi dan kontras dengan menurunkan radiasi hambur.
5. Kompresi. Biasanya kompresi payudara diharapkan mencapai ketebalan
4cm.Efek dari kompresi adalah :
Menurunkan dosis
Mengurangi sinar hambur, meningkatkan kontras
Mengurangi ketidakjelasan geometric
Mengurang ketidakjelasan karena gerakan
Mengurangi perbedaan ketebalan dari berbagai bagian
payudara
Mengurangi overlapping jaringan, meningkatkan resolusi.
 6

(Gambar 1. Unit mamografi)

(Gambar 2. Penyinaran X-ray pada mamografi)

 7

Mamografi menggunakan radiasi pengion untuk gambar payudara. Risiko

radiasi pengion sudah banyak diketahui, untuk itu dijaga agar dosis radiasi yang
diberikan serendah mungkin. Dosis radiasi untuk pemeriksaan dua tampilan
standar dari kedua payudara adalah sekitar 4,5 mGy. Dosis yang lebih tinggi
dalam program screening, dapat merangsang terjadinya kanker payudara setelah
terkena radiasi. Diperkirakan bahwa risiko merangsang kanker payudara pada
wanita telah dipublikasikan di Inggris melalui National Health Service Breast
Screening Program (NHSBSP) yaitu 1 dari 100000 per mGy. Perhitungan antara
risiko dan manfaat telah dipertimbangkan dan hasilnya menunjukan bahwa
manfaat dari skrining jauh lebih besar dari pada risiko merangsang kanker, dengan
rasio perbandingan nyawa yang diselamatkan dan yang hilang kira-kira 100 : 1.

2.2.3 Indikasi dan Kontraindikasi mamografi

a. Indikasi pemeriksaan mamografi:
1. Adanya benjolan pada payudara
2. Adanya rasa tidak enak pada payudara
3. Pada penderita dengan riwayat risiko tinggi untuk mendapatkan
keganasan payudara
4. Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan
5. Penyakit paget pada puting susu
6. Adanya penyebab metastasis tanpa diketahui asal tumor primer
7. Pada penderita dengan cancer-phobia.
Menurut referensi lainya, indikasi mamografi adalah:
1. Skrening pada wanita asimptomatik pada wanita usia 50 tahun atau
lebih.
2. Skrining pada wanita asimptomatik pada usia 35 tahun atau lebih yang
mempunyai resiko berkembangnya kanker payudara:
Wanita yang memiliki satu atau lebih saudara pada derajat pertama
keluarga yang didiagnosis menderita kanker payudara postmenopause.
 8

Wanita yang memiliki faktor resiko yang ditemukan secara histologik

pada operasi yang dilakukan sebelumnya contohnya hyperplasia
duktal atipik.
3. Investigasi pada wanita dengan gejala pada usia 35 tahun atau lebih
dengan benjolan di payudara atau bukti klinis lain dari kanker
payudara.
4. Pengawasan payudara setelah eksisi lokal kanker payudara.
5. Evaluasi benjolan payudara pada wanita setelah mendapat
mammoplasty. Investigasi benjolan payudara yang mencurigakan
pada pria.
b. Kontraindikasi pemeriksaan mammografi:
1. wanita hamil atau sedang menyusui
2. Infeksi berat pada payudara
3. Setelah di lakukan operasi
4. Tidak memperbolehkan suatu obat yang di gunakan seorang pasien

2.2.4 Persiapan pemeriksaan mamografi

1. Subjek tidak menggunakan bahan topikal residu seperti deodoran,
parfum, bedak ataupun salap pada daerah payudara dan axila karena
beberapa bahan tersebut biasanya mengandung garam aluminium
chloride yang dapat menggangu akurasi hasil mamogram.
2. Sebaiknya dilakukan 15 hari terhitung dari siklus terakhir hari
pertama.
3. Diskusikan dengan tenaga medis yang kompeten jika berada dalam
kondisi hamil, menyusui ataupun menggunakan implan payudara,
dimana sillicon mempunyai nomor atom yang tinggi sehingga akan
menimbulkan gambaran opaque yang mengakibatkan parenkim
payudara sulit terlihat.
 9

2.2.4 Positioning pada mamografi

Pemeriksaan mamografi harus dilakukan minimal dua proyeksi yakni,
proyeksi Craniocaudal (CC) dan proyeksi Mediolateral Oblique (MLO) yang
merupakan proyeksi dasar pada pemeriksaan mamografi. Terdapat jenis proyeksi
lainnya pada mamografi yang mana tergantung pada tipe dan lokasi kelainan yang
didapatkan.
a. Craniocaudal (CC)
proyeksi craniocaudal adalah proyeksi terbaik untuk mengevaluasi bagian
subareola, sentral dan medial payudara. Pemeriksaan dilakukan dengan posisi
pasien berdiri menghadap ke alat mamografi dan tabung paralel terhadap lantai.
Tubuh pasien dirotasi membentuk sudut 15-20 derajat sehingga pasien yang akan
diperiksa berada di dekat kaset.lengan pasien diletakkan pada abdomen untuk
merelaksasi m. Pectoralis. Payudara diangkat sampai membentuk sudut yang tepat
dengan mesin kemudia, dinaikkan untuk sehingga kontak dengan payudara di
sudut inframammaria dan dinding dada. Jaringan payudara ditarik menjauh dari
dinding dada dan ditekan ke atas film kemudian dikompresi dari sisi atas. Puting
susu berada di garis tengah dari jaringan payudara.

(Gambar 3. Proyeksi craniocaudal)

b. Mediolateral Oblique (MLO)
Proyeksi mediolateral oblique direkomendasikan untuk mamografi
skrining karena dapat menampakkan jaringan payudara secara maksimal selain
 10

itu, proyeksi ini juga menampilakan axillary tail, m. Pectoralis dan bagian inferior
payudara. Prpyeksi ini dapat menampakkan kuadran lateral dari payudara yang
merupakan area tersering ditemukannya kelainan pada payudara.
Teknik pemreriksaan pasien berdiri di hadapan mesin mamografi dengan
sudut 30-60 derajat sedangkan, radiografer berdiri di seberang sisi payudara yang
diperiksa dengan satu tangan menahan iga dan payudara yang periksa ke depan.
Payudara ditahan dengan sisi palmar tangan di aspek lateral payudara dan ibu jari
pada aspek medial payudara. Payudara diposisikan dengan aksis panjang m.
Pectoralis paralel terhadap kaset. Lengan pasien diangkat dengan posisi flexi
sehingga sudut dari pemegang kaset berada di bagian posterior aksila. Pada saat
kompresi, tubuh pasien diputar ke arah dalam sehingga, sebanyak mungkin bagian
posterior payudara tampak pada mammogram. Sinar-X diarahkan dari
superomedial ke arah inferolateral payudara.

(Gambar 4. Proyeksi mediolateral oblique)

Kriteria kualitas gambar yang baik apabila aksila, axillary tail, jaringan
payudara dan m. Pectoralis berada pada sudut yang tepat, dapat menampakkan
level nipple dan m. Pctoralis dextra dan sinistra membentuk huruf V.
 11

(Gambar 5. Temuan massa pada proyeksi craniocaudal dan mediolateral oblique)

2.3 Anailisa mamogram

Interpretasi hasil mamografi harus dilakukan secara sistematis. Gambar
harus diletakkan pada posisi yang sama pada light box atau monitor digital
sehingga hasil mamogram sebelumnya dapat dibandingkan dengan hasil
mamogram saat ini dan mamogram payudara kanan dapat dibandingkan dengan
yang kiri.
Perbedaan kesimetrisan antara payudara kanan dan kiri perlu diperhatikan.
Area asimetris tanpa disertai distorsi, tak ada kalsifikasi yang mencurigakan dan
tak membentuk massa merupakan variasi normal yang tidak memerlukan evaluasi
lebih lanjut.sedangkan area asimetris yang membentuk massa perlu dilakukan
evaluasi. Pada mamografi skrining, perlu diperhatikan densitas payudara, massa
baru atau massa yang membesar, area dengan distorsi arsitektur, dan kalsifikasi
yang mencurigakan.
 12

Untuk standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografi digunakan

Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS) yang dikembangkan oleh
American College of Radiology, yang berguna dalam mengklasifikasikan lesi pada
payudara:
a. Penilaiaan tidak lengkap
BIRADS 0: Memerlukan pemeriksaan tambahan dan atau diperlukan
perbandingan dengan mamogram sebelumnya. Artinya kemungkinan
adanya kelainan yang tidak terlihat jelas dan memerlukan pemeriksaan
lebih lnjut.
b. Penilaian lengkap
BIRADS 1 : negatif.
Artinya tidak ditemukan kelainan yang signifikan. Tidak tampak massa,
distrosi struktur atau kalsifikasi pada payudara.

(Gambar 6. BIRADS 1)
BIRADS 2: jinak.
Artinya temuan yang didapatkan adalah jinak, kelenjar limfe
intramammaria, fibroadenoma kalsifikasi, lesi yang berisi lemak, implan,
dan distorsi struktur yang berkaitan dengan tindakan pembedahan
sebelumnya.
 13

(Gambar 7. BIRADS 2)

BIRADS 3: kemungkinan jinak.

Memerlukan follow up dalam waktu yang pendek. Artinya temuan yang
didapatkan pada kategori ini kemungkinan besar jinak (lebih dari 98%).
Follow up dengan pemeriksaan ulang dilakukan dalam jangka waktu 6
bulan yang dilakukan secara regular, hingga temuan dinyatakan stabil
dalam jangka waktu 2 tahun.

(Gambar 8. BIRADS 3)
BIRADS 4: curiga abnormalitas.
Perlu dipertimbangkan tindakan biopsi. Artinya temuan yang didapatkan
tidak secara pasti menyerupai keganasan tetapi dapat merupakan
keganasan. Temuan ini dapat dikelompokkan lagi menjadi beberapa
tingkatan yaitu:
4A : temuan dengan kecurigaan rendah menjadi keganasan.
4B: kecurigaan menengah (intermediet) ke arah keganasan.
4C: kecurigaan moderate ke arah ganas, tetapi bukan gambaran
klasik keganasan.
 14

BIRADS 5 : kecurigaan tinggi ke arah keganasan.

Artinya temuan yang didapatkan menyerupai keganasan dan
memilikikemungkinan tinggi menjadi kanker (lebih dari 95%). Sangat
direkomendasikan dilakukan tindakan biopsi yaitu:
a. Massa berdensitas tinggi, berspikula
b. Kalsifikasi linier halus dengan susunan segmental atau linier
c. Mikrokalsifikasi pleiomorfik dengan massa irregular
berspikula.

(Gambar 9. BIRADS 5)
BIRADS 6: terbukti ganas
Hal ini berdasarkan hasil biopsi tetapi, sebelum dilakukan terapi definitif
sebelum pembedahan, radioterapi dan kemoterapi. Pemeriksaan diagnostik
harus lengkap termasuk proyeksi tambahan, sonografi dan perbandingan
dengan pemeriksaan sebelumnya, sebelumdimasukkan ke dalam kategori 1
sampai 5.

(Gambar 10. BIRADS 6)

 15

Temuan yang didapatkan dari hasil mamografi meliputi:

a. Massa
Massa merupakan space occupying lession yang terlihat pada dua
proyeksi yang berbeda. Apabila massa dicurigai hanya pada satu proyeksi,
disebut asimetris. Berdasarkan bentuknya, dibagi menjadi:
Bulat (round) yaitu massa berbentuk sferis, menyerupai bola,
sirkular dan globular.
Oval, yaitu menyerupai elips atau telur.
Lobular, yaitu massa dengan bentuk undulasi.
Irregular, yaitu bentuk massa yang tidak dapat dikarakteristikkan
baik dalam bentuk bulat, oval maupun lobular.

(Gambar 11. Bentuk massa pada mamografi)

b. Kalsifikasi
Kalsifikasi merupakan penumpukan mineral kecil di dalam jaringan
payudara yang tampak sebagai bercak putih pada film. Kalsifikasi jinak
berukuran lebih besar, kasar dan dengan tepi yang halus dan lebih mudah
tampak dengan mamografi sedangkan kalsifikasi ganas biasanya lebih
kecil dan memerlukan magnifikasi agar dapat terlihat dengan baik.
 16

c. Distorsi arsitektur
Distorsi pada payudara normal yaitu, distorsi tanpa massa yang terlihat,
termasuk garis tipis atau radial spikula yang berasal dari satu titik dan
retraksi fokala atau distorsi tepi parenkim payudara. Distorsi arsitektur
dapat pula berhubungan dengan massa dan dapat menjadi tanda tak
langsung adanya keganasan. Distorsi arsitektur dapat disebbakan oleh
operasi sebelumnya atau skar radial.
2.5 Pembacaan mammogram
Kelainan pada mammogram dapat diketahui dengan adanya tanda primer
dan tanda sekunder.
Tanda Primer:
1. Kepadatan tumor dengan peningkatan densitas, batas tumor tak
teratur, merupakan spikula atau mempunyai ekor seperti komet.
2. Perbedaan besar tumor pada pemeriksaan klinis dan mammografi.
3. Adanya mikrokalsifikasi yang spesifik.
Tanda Sekunder:
1. Perubahan pada kulit berupa penebalan dan retraksi.
2. Kepadatan yang asimetris
3. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular yang tak
teratur.
4. Bertambahnya vaskularisasi yang asimetris.
5. Pembesaran kelenjar aksiler.
 17

Pada tumor jinak memberikan tanda:

1. Lesi dengan densitas meningkat, batas tegas, licin dan teratur.
2. Adanya halo.
3. Kadang tampak perkapuranyang kasar dan umumnya dapat
dihitung.
Nilai ketepatan diagnostik dengan mammografi sangat bergantung pada
beberapa faktor, antara lain mammogram yang berkualitas baik dan pembacaan
oleh radiolog yang berpengalaman. Nilai ketepatan diagnostik mammografi
berkisar antara 80-94% untuk tumor ganas dan 90-93% untuk tumor jinak.