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TRAO REVERSA DA MAXILA ASSOCIADA

MECNICA INTERMAXILAR NO TRATAMENTO
PRECOCE DO PADRO III: Relato de...

Article June 2009

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Guilherme Thiesen
Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul)
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 Caso Clnico

Trao reversa da maxila associada

mecnica intermaxilar no
tratamento precoce do Padro iii:
relato de caso
Guilherme Thiesen*, Juliana de Oliveira da Luz Fontes**, Michella Dinah Zastrow***,
Michel Horvath de Lima***, Nivaldo Nuernberg***

Resumo ortopdicas sobre a maxila e estimular

Dentre as modalidades de tratamento
precoce do Padro III, a trao reversa
associada expanso rpida da maxila
constitui a abordagem mais popular e
estudada na literatura ortodntica, pro-
duzindo os melhores resultados no menor
perodo de tempo. Os aparelhos comu-
mente usados para promover a protrao
maxilar envolvem um dispositivo intrabu-
cal capaz de provocar a disjuno da ma-
xila e uma mscara facial ou mentonei-
ra modificada, capazes de aplicar foras
seu crescimento em direo anterior. Re-
latos recentemente publicados envolvem
o uso de variados aparelhos intra e extra-
bucais, implantes, plats fixos de acrlico,
ou outras abordagens que visam maximi-
zar o efeito ortopdico da trao reversa
da maxila. O foco do presente artigo con-
siste em avaliar as mudanas ocorridas no
complexo dentofacial em uma paciente
jovem com Padro III tratada com trao
reversa da maxila associada mecnica
intermaxilar.

Palavras-chave: M ocluso de Classe III de Angle. Protrao maxilar. Tratamento ortopdico.

* Professor de graduao e ps-graduao em Ortodontia da UNISUL. Especialista e mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUCRS.
** Especialista em Ortodontia pela UNISUL.
*** Professores do curso de especializao em Ortodontia da UNISUL.

84 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009

 Guilherme Thiesen, Juliana de Oliveira da Luz Fontes, Michella Dinah Zastrow, Michel Horvath de Lima, Nivaldo Nuernberg
INTRODUO E REVISO DE LITERATURA
Chama-se de indivduos Padro III os portadores de ms oclu-
ses resultantes de um desajuste no crescimento maxilomandibular
no sentido sagital, que pode vir ou no associado a um componente
vertical e transverso. Sendo assim, no Padro III esto includos os
portadores de retruso maxilar e/ou prognatismo mandibular, inde-
pendentemente da relao sagital que seus arcos dentrios apre-
sentem. Essa relao tender a ser de Classe III, mas haver situa-
es que ser de Classe I e, mais raramente, de Classe II, provocada
quase sempre por irregularidades no posicionamento dentrio4.
Embora sua incidncia seja relativamente baixa na populao
brasileira20,22, o Padro III pode ser um dos mais desfigurantes de-
senvolvimentos faciais e, assim, suas marcantes caractersticas de
expresso conduzem necessidade de abordagens teraputicas j
nos primeiros estgios do desenvolvimento oclusal.
Apesar disso, o tratamento ortopdico do Padro III representa
um dos principais desafios dos ortodontistas na sua prtica cl-
nica, devido ao seu complexo controle e dificuldade de predio
precoce do padro futuro de crescimento. Entretanto, estudos re-
centes, com acompanhamento em longo prazo de casos tratados
precocemente por meio da protrao maxilar, tm demonstrado
que bons resultados podem ser atingidos em cerca de 65 a 75%
dos pacientes2,9,11,27,29.
Preocupados com o prognstico de tratamento dos pacientes
jovens com Padro III, Capelozza Filho4 e Thiesen et al.25 alegam que,
previamente utilizao de qualquer abordagem teraputica, al-
guns aspectos principais devem ser observados: a idade do paciente,
a magnitude da desarmonia esqueltica sagital, a presena precoce
da compensao dentria (vestibularizao dos incisivos superiores
e lingualizao dos incisivos inferiores), o determinante morfolgico
da m ocluso e o padro morfogentico de crescimento cranio-
facial. A idade avanada dos pacientes, as grandes discrepncias
esquelticas sagitais, as grandes compensaes dentrias precoces,
a presena de prognatismo mandibular de moderado a severo e os
padres de crescimento excessivamente verticais determinam um
prognstico ruim para a interceptao dessa m ocluso. Alm dis-
so, sempre deve ser averiguada a possvel hereditariedade do Padro
III, pois, nesses casos, pode-se ter uma melhor avaliao do prog-
nstico de tratamento frente ao crescimento facial que ir ocorrer.
Dentre as modalidades de tratamento precoce do Padro III, a
trao reversa associada expanso rpida da maxila constitui a
abordagem mais empregada na Ortodontia ocidental, produzindo
os melhores resultados no menor perodo de tempo, principalmen-
te em indivduos que se encontram na dentadura decdua ou na
dentadura mista. Talvez a maior efetividade dessa abordagem or-
topdica esteja associada frequente participao da maxila na
determinao do Padro III, no qual aproximadamente 2/3 dos pa-
cientes apresentam algum grau de retruso maxilar, associado ou
no a um prognatismo mandibular17.
Estudos experimentais em primatas demonstraram efeitos
ortopdicos significativos na maxila por foras contnuas de pro-
trao24,30. Estudos clnicos descrevem no apenas o deslocamento
maxilar para baixo e para frente, mas tambm uma rotao horria
da mandbula como meio de correo, alm de aumento da altura
facial anteroinferior, aumento da convexidade facial, deslocamento
anterior do arco dentrio superior e inclinao lingual dos incisivos
inferiores8,14,18,19,23.
Os aparelhos comumente usados para promover a protrao
maxilar envolvem um dispositivo intrabucal capaz de provocar a
disjuno da maxila (desarticulando, assim, as suturas circum-ma-
xilares) e uma mscara facial ou mentoneira modificada, capazes
de aplicar foras ortopdicas sobre a maxila e estimular seu cres-
cimento em direo anterior. Relatos recentemente publicados en-
volvem o uso de variados aparelhos intrabucais, plats de acrlico,
ancoragem esqueltica, anquilose intencional de caninos ou outros
dispositivos intermaxilares que visam potencializar os efeitos orto-
pdicos da trao reversa da maxila3,6,13,15,16,21.
Isso acaba recebendo ainda maior relevncia quando observa-
mos os resultados do trabalho de Holberg, Mahaini e Rudzki12. Se-
gundo os autores, que analisaram a protrao maxilar por meio do
mtodo de elementos finitos, no parece provvel que a magnitude
das tenses induzidas nas reas suturais da face mdia durante a
terapia seja suficiente para gerar importantes efeitos esquelticos.
Ou seja, as foras comumente empregadas para promover a pro-
trao maxilar por meio da mscara facial seriam aparentemente
insuficientes para estimular de modo significativo a formao s-
sea nas suturas circum-maxilares.
Esse fato nos leva a refletir acerca da tentativa de potencializar
os efeitos ortopdicos da j consagrada trao reversa da maxila,
buscando, assim, numa abordagem precoce, o mximo de efeitos
esquelticos, com o mnimo de efeitos dentrios. Assim, o presente
artigo busca descrever um possvel mtodo a ser empregado para
esse fim, utilizando a trao reversa da maxila associada a uma
mecnica intermaxilar com elsticos intrabucais, alm de avaliar os
efeitos esquelticos, dentrios e tegumentares induzidos por esse
tratamento.
RELATO DO CASO CLNICO
Uma paciente de 9 anos e 10 meses de idade, do gnero fe-
minino, caucasiana, procurou o departamento de Ortodontia da
UNISUL para tratamento, tendo como queixa principal a mordida
cruzada anterior.
Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009 85
Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso
Ao exame clnico extrabucal, constatou-se o Padro III, com
perfil reto, sulco nasogeniano pronunciado, deficincia na regio
malar, linha queixo-pescoo adequada, tero inferior da face equi-
librado e selamento labial passivo (Fig. 1).
O exame clnico intrabucal mostrou que a paciente estava no
segundo perodo transitrio da dentadura mista, com m ocluso
de Classe III, presena de trespasse horizontal negativo e trespasse
vertical de 3mm, e ausncia de mordida cruzada posterior (Fig. 2).
No existia desvio funcional anterior durante o fechamento bucal,
ou seja, havia coincidncia entre a MIH e a RC.
Na anlise cefalomtrica feita a partir da telerradiografia lateral
A b
FIGURA 1 - Fotografias extrabucais iniciais: A) vista de perfil, B) vista frontal e C) vista frontal sorrindo.
A b
d e
86 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009
(Fig. 3), confirmou-se o Padro III com deficincia maxilar, cresci-
mento equilibrado no sentido vertical, incisivos superiores vestibu-
larizados e inferiores bem posicionados (Quadro 1).
O planejamento consistiu de utilizao de um aparelho ex-
pansor fixo do tipo Haas modificado, contendo barras de conexo
vestibular e lingual. A barra vestibular foi estendida para distal, a
fim de realizar a insero dos elsticos intrabucais de Classe III. O
sistema de ancoragem utilizado no arco dentrio inferior foi um
arco lingual de Nance modificado, contendo barra de conexo ves-
tibular com ganchos na regio de caninos, para o uso de elsticos
intrabucais de Classe III (Fig. 4).
c
c
FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais:
A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda,
D) oclusal superior e E) oclusal inferior.
 Guilherme Thiesen, Juliana de Oliveira da Luz Fontes, Michella Dinah Zastrow, Michel Horvath de Lima, Nivaldo Nuernberg

inicial final
SNA 75 80
SNB 80 79,5
ANB -5 1
Wits -6,5mm 2mm
NPerp-A -3mm 1,5mm
NPerp-Pog 4mm 4mm
1-NA 7mm 5mm
1.NA 38 35
1-NB 3mm 1mm
1.NB 26 17
IMPA 91 85
1.PP 125 123
SNGoMe 34 35,5
S-Ls -1mm 0mm
S-Li 2,5mm 0mm
ENA-Me 53mm 58mm
Co-A 83mm 88mm
Co-Gn 113mm 115mm

Quadro 1 - Medidas cefalomtricas iniciais e finais. FIGURA 3 - Telerradiografia de perfil inicial.

A b
FIGURA 4 - Aparelho expansor fixo do tipo Haas modificado (A) e arco lingual de Nance modificado (B).

O parafuso do expansor foi aberto at a amplitude de 11mm, com
2/4 de volta por dia. Durante a fase ativa da expanso (com 14 dias
de ativao do parafuso), instalou-se a mscara facial de Petit, para
trao reversa da maxila, utilizando-se uma fora mdia de 600g em
cada lado. A paciente era instruda a utilizar a mscara facial por um
perodo mdio de 12 horas por dia. A partir dos ganchos presentes
na regio posterior do disjuntor de Haas modificado e dos ganchos
presentes na regio anterior do arco lingual de Nance modificado, fo-
ram utilizados elsticos com orientao de Classe III, sendo a paciente
instruda a utiliz-los durante todo o dia (retirando-os somente para
alimentao e higienizao). A fora mdia aplicada pelos elsticos
intrabucais de Classe III foi de 300g de cada lado (Fig. 5).
RESULTADOS E DISCUSSO
Destaca-se a excelente colaborao da paciente. Com a utiliza-
o do aparelho apresentado, verificou-se um resultado bastante
satisfatrio nos componentes esquelticos, dentrios e tegumen-
tares. As alteraes dentofaciais foram observadas e comparadas
por meio de uma outra documentao, obtida 9 meses aps o in-
cio do tratamento.

Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009 87

Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso

A b

FIGURA 5 - Mecanoterapia de trao reversa

da maxila associada mecnica intermaxilar:
A) disjuntor de Haas modificado aps a expan-
so rpida da maxila, B) arco lingual modificado
instalado, C) mscara facial numa vista de perfil,
D) mscara facial numa vista de frente, E) els-
ticos intermaxilares com orientao de Classe III
associados aos elsticos extrabucais da mscara
c d facial.

Constatou-se uma melhora marcante no perfil, suavizando o trespasse horizontal negativo, com sobrecorreo da relao trans-
sulco nasogeniano e corrigindo a deficincia na regio malar, alm versa e sagital entre os arcos dentrios, conforme recomendado
de tornar o perfil com convexidade compatvel idade da paciente por diversos autores10,11,18,26,29.
(Fig. 6). No aspecto intrabucal (Fig. 7), verificou-se a correo do Observou-se, pela telerradiografia final e pela sobreposio

A b c
FIGURA 6 - Fotografias extrabucais finais: A) vista de perfil; B) vista frontal; C) vista frontal sorrindo.

88 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009

 Guilherme Thiesen, Juliana de Oliveira da Luz Fontes, Michella Dinah Zastrow, Michel Horvath de Lima, Nivaldo Nuernberg
A b
d e
FIGURA 8 - Telerradiografia de perfil final (aps 9 meses de tratamento).
cefalomtrica (Fig. 8, 9, Quadro 1), um significativo avano ma-
xilar (avaliado pelas medidas SNA, NPerp-A e Co-A), melhorando,
assim, a relao entre as bases sseas (ANB aumentou 6 e Wits
aumentou 8,5mm). Isso porque a mandbula manteve praticamen-
te a mesma projeo anterior, fato constatado pela observao das
medidas SNB e NPerp-Pog. Houve, ainda, uma rotao da man-
dbula no sentido horrio (SnGoMe aumentou 1,5), aumentando
c
FIGURA 7 - Fotografias intrabucais finais:
A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda,
D) oclusal superior e E) oclusal inferior.
FIGURA 9 - Sobreposio cefalomtrica total sobre SN com registro em S.
tambm a AFAI (ENA-Me foi de 53mm para 58mm). No aspecto te-
gumentar, tanto o lbio superior como o lbio inferior melhoraram
seu posicionamento junto Linha S de Steiner (S-Ls e S-Li finais de
0mm). Ocorreu uma lingualizao dos incisivos inferiores (avaliada
pelas medidas 1.NB, 1-NB e IMPA), tambm com uma lingualiza-
o dos incisivos superiores (avaliada pelas medidas 1.NA, 1-NA e
1.PP). Essa retroinclinao superior provavelmente ocorreu devido
Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009 89
Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso
grande expanso maxilar a que foi submetida a paciente, au-
mentando, assim, o permetro do arco superior. Esse fato tambm
pode ser evidenciado em certos trabalhos que avaliaram os efeitos
imediatos da expanso rpida da maxila5,28.
A grande expanso maxilar realizada na paciente encontra jus-
tificativa na literatura ortodntica, a qual atesta que a expanso
rpida da maxila capaz de desarticular as suturas circum-maxila-
res. Entretanto, ainda desconhecido o quanto de expanso ne-
cessrio para se obter essa desarticulao e, assim, potencializar o
efeito da terapia de trao reversa da maxila. Alguns autores rela-
tam que 5mm de expanso so suficientes1, enquanto Haas10 relata
A b
FIGURA 10 - Fotografias extrabucais de controle: A) vista de perfil, B) vista frontal e C) vista frontal sorrindo.
A b
d e
90 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009
que so necessrios de 12 a 15mm de abertura do parafuso expan-
sor. Parece bvio que quanto maior a expanso efetiva maior ser
essa desarticulao das suturas circum-maxilares. Porm, expandir
a maxila 15mm no clinicamente prtico, nem muito aceito pelos
pacientes. Alm de ser muito difcil adaptar um parafuso de 15mm
no palato sem irritar a mucosa, e coordenar os arcos depois de
tamanha expanso. Foi devido a esse fato que achamos melhor
sobrecorrigir a expanso maxilar no presente estudo, com abertura
do parafuso expansor at a amplitude de 11mm.
Observou-se, porm, que a grande sobrecorreo transversa
e sagital observada ao trmino do tratamento veio a diluir-se ao
c
c
FIGURA 11 - Fotografias intrabucais de controle:
A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda,
D) oclusal superior e E) oclusal inferior.
 Guilherme Thiesen, Juliana de Oliveira da Luz Fontes, Michella Dinah Zastrow, Michel Horvath de Lima, Nivaldo Nuernberg
longo do tempo, como pode ser constatado pelo controle da pa-
ciente aps 1 ano e 2 meses da remoo dos aparelhos (Fig. 10,
11, 12).
A maior pretenso da terapia proposta nesse artigo, com o uso
concomitante de uma mecnica intermaxilar associada mscara
FIGURA 12 - Traado cefalomtrico de controle da paciente (1 ano e 2 meses
ps-tratamento).
facial, seria elevar ao mximo o efeito ortopdico do tratamento
precoce do Padro III. Observou-se que a mecanoterapia empre-
gada mostrou-se efetiva para promover um significativo avano
esqueltico da maxila nessa paciente, entretanto vale ressaltar a
excelente colaborao da mesma com a utilizao dos acessrios e
dispositivos recomendados.
Essa paciente fez parte de uma amostragem de pesquisa, sendo
que os mesmo efeitos no foram observados em todos os indiv-
duos estudados. Em alguns desses outros pacientes, observou-se
que a mesma mecanoterapia aplicada apresentou-se similar de
trabalhos que empregaram mscara facial isolada para promover
a protrao maxilar.
Os dados aqui apresentados deixam claro que o emprego con-
comitante da mscara facial e da mecnica intermaxilar, conforme
proposto no presente artigo, constitui uma opo vivel para po-
tencializao do efeito ortopdico na correo precoce do Padro
III, sem contudo maximizar a participao dentoalveolar no tra-
tamento. Entretanto, vale ressaltar que a cooperao do paciente
na terapia sempre primordial para seu sucesso, onde o uso da
mecnica intermaxilar com elsticos intrabucais pode aumentar a
fora de protrao maxilar.
CONCLUSO
Ao trmino do tratamento, constatou-se que a terapia de tra-
o reversa da maxila associada mecnica intermaxilar obteve,
nessa paciente, no s uma correo do trespasse horizontal entre
os arcos dentrios, mas tambm uma melhora significativa no rela-
cionamento sagital entre as bases sseas e na esttica tegumentar.
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 Trao reversa da maxila associada mecnica intermaxilar no tratamento precoce do Padro iii: relato de caso
Maxillary protraction associated with intermaxillary
mechanics for Pattern iii early treatment: case report
Abstract
Among the treatments used to intercept Pattern III, the
facemask therapy, preceded by rapid maxillary expansion, is
the most used therapeutic approach and the most efficient
one, producing the best results in the shortest period of
time. The devices usually used for maxillary protraction
involve an intraoral expander capable to promote maxillary
disjunction and an external face mask, employed to apply
orthopedic forces and stimulate maxillary growth in an
Keywords: Angle Class III malocclusion. Maxillary protraction. Orthopedic treatment.
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92 Rev. Cln. Ortodon. Dental Press, Maring, v. 8, n. 4, ago./set. 2009
View publication stats
anterior direction. Studies recently published involve the
use of a variety of intra and extra-oral devices, implants,
fixed acrylic plateaus, or other approaches that aim to
maximize the skeletal effects of maxillary protraction.
The focus of the present study is to evaluate the changes
produced in the dentofacial complex of a young patient
with Pattern III treated with maxillary protraction
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Endereo para correspondncia
Guilherme Thiesen
Av. Madre Benvenuta, n 1285, Bairro Santa Mnica
CEP: 88.035-001 - Florianpolis / SC
E-mail: guilherme.thiesen@unisul.br / guilhermethiesen@ortodontista.com.br