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El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que se caracteriza
por activacin de las clulas cebadas, infiltracin de eosinfilos y linfocitos T auxiliadores 2
(TH2, T Helper 2). La activacin de las clulas cebadas por alrgenos y estmulos fsicos
libera mediadores de broncoconstriccin como histamina, leucotrienos D4 y prostaglandina
D2, que causan broncoconstriccin, fuga microvascular y exudacin de plasma. El
incremento en el nmero de clulas cebadas en el musculo liso de las vas respiratorias es
una caracterstica del asma. Muchos de los sntomas de este trastorno se deben a
contraccin del musculo liso de las vas respiratorias, y por tanto los broncodilatadores son
importantes para aliviar los sntomas. No est claro si en el asma el musculo liso de las vas
respiratorias tiene una anomala intrnseca, pero el incremento en la contractilidad de este
en las vas respiratorias puede contribuir a la respuesta excesiva de las mismas, una
caracterstica fisiolgica distintiva del asma. El mecanismo de la inflamacin crnica en el
asma no se comprende por completo. Tal vez el estmulo inicial sea la exposicin a
alrgenos, pero parece volverse autnomo, de forma que el asma es en esencia incurable.
Es posible que las clulas dendrticas inicien la inflamacin, pues son las que regulan a los
TH2 que dan origen a la inflamacin eosinoflica y tambin a la formacin de IgE por los
linfocitos B.
El epitelio de las vas respiratorias tambin desempea una funcin importante a travs de
la liberacin de varios mediadores inflamatorios y a travs de la liberacin de factores de
crecimiento en un intento por reparar el dao causado por la inflamacin. El proceso
inflamatorio en el asma es mediado por la liberacin de ms de 100 mediadores
inflamatorios. Una red compleja de citocinas, lo que incluye quimiocinas y factores de
crecimiento, desempea funciones importantes en organizar el proceso inflamatorio.
La gravedad del asma por lo comn no cambia, de forma que los pacientes con asma leve
rara vez progresan a asma grave y los pacientes con asma grave con frecuencia tienen
esta presentacin desde el inicio, aunque algunos individuos, en particular aquellos con
asma de inicio tardo, muestran prdida progresiva de la funcin pulmonar al igual que los
pacientes con COPD. Los pacientes con asma grave pueden tener un patrn de inflamacin
ms similar al de COPD y se caracterizan por menor respuesta a los Corticoesteroides.
Mecanismos celulares del asma. Se reclutan y activan en las vas respiratorias
mltiples clulas inflamatorias, donde liberan varios mediadores inflamatorios,
que pueden originarse de las clulas estructurales. Estos mediadores causan
broncoconstriccin, exudado plasmtico, edema, vasodilatacin, hipersecrecin
de moco y activacin de nervios sensoriales. La inflamacin crnica causa
cambios estructurales lo que incluye fibrosis subepitelial (engrosamiento de la
membrana basal), hipertrofia e hiperplasia del msculo liso de las vas
respiratorias, angiognesis e hiperplasia de las clulas secretoras de moco.
2.- Cules son los objetivos del tratamiento del asma bronquial?
El tratamiento debe adecuarse a cada paciente. ste tratamiento vara segn la causa que
la produce y segn su grado de intensidad: leve, moderada y severa.
Segn el Consenso Internacional para el Tratamiento del Asma, para que ste sea exitoso
debe alcanzar los siguientes objetivos:
Medicamentos preventivos: son aquellos que se toman en forma continuada y con los que
se busca evitar la aparicin de crisis de asma. Son ms efectivos en los nios.
Tenemos medicamentos con accin broncodilatadora, para el tratamiento de las crisis, pero
que tambin suele usrselos como preventivo. Los ms utilizados son el Salbutamol,
el Fenoterol y el Salmoterol. El Salbutamol por su accin rpida es el que ms se utiliza en
la crisis de asma mientras que el Fenoterol y el Salmeterol se utilizan ms bien como
preventivos.
Los anticolinrticos (Bromuro de Ipratropio) tienen una menor accin broncodilatadora que
los citados anteriormente pero son de utilidad cuando el asma est asociada a una
bronquitis crnica o a una fibrosis pulmonar.
Los medicamentos que deben emplearse en los distintos niveles de severidad del asma, de
acuerdo con las evidencias presentadas en la literatura actual.
Debe destacarse, que slo el asma intermitente no requiere de medicacin controladora,
situacin que se est revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendacin de
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms precozmente posible, para evitar la
remodelacin de las vas areas. Publicaciones recientes han demostrado que el
seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan
en un perodo corto de observacin a asmas persistentes.
- Todo paciente en que el mdico no especialista no logra alcanzar las metas de control de
la enfermedad.
- Pacientes de alto riesgo: aquellos que han empleado dos ciclos de corticoides orales en
ltimo trimestre, han tenido hospitalizaciones o consultas frecuentes a servicios de urgencia
por crisis graves en el ao en curso, o han requerido ventilacin mecnica.
- Todos los pacientes con asma persistente moderada o severa, o con comorbilidad
importante (diabetes, hipertensin arterial, cardiopata coronaria, lcera gastroduodenal,
Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), Sndrome de Churg-Strauss, Sinusitis y/o
Reflujo gastroesofgico (RGE) no controlado).
a. Crisis leve: 2 agonista de accin corta (A-C) con aerocmara: 2 - 4 inhalaciones cada
15 20 min hasta un mximo de 3 a 4 aplicaciones en una hora. No hay ventajas del uso
de nebulizaciones (nivel evidencia A).
b. Si hay respuesta clnica adecuada y el PEF es > a 80% puede continuarse con
el 2 agonista cada 3 4 horas por 24 - 48 horas.
Los CS orales son la etapa final de la terapia del asma severa persistente con control
insuficiente.
Al uso habitual de 2 agonistas de accin corta se han agregado los 2 agonistas de accin
prolongada, que son medicamentos controladores y broncodilatadores cuyo efecto dura 12
horas, y que ejercen una accin aditiva sobre los corticoides inhalados.
Cuando los corticoides inhalatorios no logran el control del asma con dosis intermedias de
CI, es aconsejable agregar un 2 A-AP a los CI, ya que mejora los sntomas, la funcin
pulmonar y disminuye el uso de salbutamol a demanda. Los efectos adversos son similares
a los 2 A-AC y menores a los observados con la terapia con 2 agonistas orales. No se
recomienda su uso para aliviar los sntomas agudos del asma.
3. Antileucotrienos
Son medicamentos orales, con una mnima accin broncodilatadora y una accin anti-
inflamatoria leve a moderada, siendo inferior a una dosis baja de un esteroide inhalado. Su
mayor indicacin sera el asma por ejercicio, asma por cido acetil saliclico, asma
intermitente, y asmas persistentes leves. En preescolares de 2 a 5 aos, Montelukast en
relacin a placebo, ha proporcionado un beneficio teraputico (nivel de evidencia B). Como
terapia aditiva, permite ahorrar corticoides inhalatorios o sistmicos en asma persistente
moderada y severa pero su accin es inferior a los 2 A-AP (nivel de evidencia B). En Chile,
se dispone de dos antileucotrienos: Montelukast (10 mg) 1 vez al da y Zafirlukast (10 mg)
por 2 veces al da.
Medicamentos aliviadores
1. 2 agonistas de accin corta (b2 A-AC) Mejoran rpidamente los sntomas agudos de
obstruccin bronquial, relajan la musculatura lisa, aumentan la depuracin mucociliar y
disminuyen la liberacin de mediadores de los mastocitos.
Son los medicamentos de alivio sintomtico en todos los niveles de severidad del asma, en
las exacerbaciones y en el asma mediada por ejercicio (nivel evidencia A). El aumento de
los requerimientos es una seal clnica de falta de control de la enfermedad.
3. Teofilina. Se ha discontinuado su uso, por dar niveles sanguneos errticos, por lo cual
requiere medir sus niveles plasmticos. El nivel ptimo teraputico sin reacciones adversas
se obtiene con 10 g/ml. Puede crear reacciones adversas severas: cardiotxicas
(arritmias) e interactuar con otros medicamentos (crisis epilpticas).
Los medicamentos que deben emplearse en los distintos niveles de severidad del asma, de
acuerdo con las evidencias presentadas en la literatura actua.
Debe destacarse, que slo el asma intermitente no requiere de medicacin controladora,
situacin que se est revisando internacionalmente, de acuerdo con la recomendacin de
introducir los corticoesteroides inhalados lo ms precozmente posible, para evitar la
remodelacin de las vas areas. Publicaciones recientes han demostrado que el
seguimiento por 12 meses del asma intermitente, han revelado que el 40% de ellos pasan
en un perodo corto de observacin a asmas persistentes.