Sarna, pediculosis y

picaduras de insectos

J. Garca Dorado*, P. Alonso Fraile**

*Dermatlogo. ** Medicina Familiar y Comunitaria.
Clnica Dermatolgica. Salamanca

Resumen
La escabiosis y la pediculosis son dermatosis
parasitarias ubicuas y muy contagiosas. Se conocen
desde la antigedad y tienen una amplia distribucin
mundial. Son frecuentes los brotes epidmicos de
escabiosis afectando, por ejemplo, a individuos
inmunocomprometidos o personal de hospitales o
centros de acogida para ancianos y nios; igualmente
las pediculosis, afectando extensamente a nios en
edad escolar o a personas en estado de indigencia.
Algunas variantes de escabiosis, incluyendo las formas
ampollosas o las formas costrosas, pueden ser de
difcil diagnstico. Adems, el diagnstico denitivo
del parsito en cuestin puede ser difcil de obtener y
el valor de las nuevas tcnicas diagnsticas est an
por conrmar. Las dicultades actuales en el manejo
teraputico de ambos procesos los han devuelto al
primer plano de actualidad. Revisamos aspectos
clnicos y epidemiolgicos. Tambin, se revisan claves
diagnsticas y diferentes mtodos para identicar los
parsitos. El tratamiento de la sarna y de la escabiosis
necesita en ocasiones tanto de unos esquemas
teraputicos ecaces, como actuaciones que mejoren
las condiciones socioeconmicos de las personas que
las sufren y programas de educacin sanitaria que
intenten prevenirlos. Esperamos que el futuro nos traiga
tanto tcnicas diagnsticas de laboratorio ms sensibles
y especcas, as como nuevas estrategias teraputicas,
Se revisan tambin aspectos clnicos de las picaduras
de insectos.
Abstract
Scabies and pediculosis are ubiquitous and contagious
parasitic dermatoses. They have been known since
antiquity and are distributed worldwide. Clusters of
infestation occurfor example, scabies affecting
immunocompromised individuals or patients and
staff in hospitals and nursing homes for the elderly
and infancy, and pediculosis affecting schoolchildren
or homeless people. Specic forms of scabies,
including bullous scabies or crusted scabies, may be
misdiagnosed. Moreover, denitive parasitic diagnosis
can be difcult to obtain, and the value of new
techniques remains to be conrmed. Difculties in
management have returned scabies and pediculosis
to the limelight. We review epidemiologic and
clinical aspects. Also, diagnostic clues and differents
methods to nd the parasites. Treatment of scabies
and pediculosis needs same times to integrate drug
treatment programmes with efforts to improve the
socioeconomic conditions and education programmes
to reduce stigma. We expect the future to bring more
sensitive and specic clinical and laboratory-based
diagnostic methods, as well as new therapeutic
strategies. We review also, clinical aspects about insect
bites.

Palabras clave: Pediculosis; Escabiosis; Sarna; Picadura de insecto; Prurigo simple.

Key words: Pediculosis; Scabies; Bites; Prurigo.

Pediatr Integral 2012; XVI(4): 301-320

PEDIATRA INTEGRAL 301

 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
E n el mbito de las dermatosis,
los artrpodos pueden afectar a
la salud humana, bien por accin
indirecta (como vectores de patgenos)
o por accin directa (molestias, dao
accidental a rganos, envenenamientos,
dermatosis, miasis y fobias).
Son ms frecuentes los que afectan
por accin directa. Y, dentro de ellas, se
incluyen la sarna, la pediculosis y ciertos
insectos que producen picaduras. Re-
pasaremos cada una de estas entidades
referidas a la edad peditrica.
Sarna
Introduccin
La escabiosis o sarna ha acompaado
al hombre a travs de la Historia. An hoy,
est presente entre nosotros con relativa
frecuencia.
Se conocen alrededor de 40.000
especies de caros en el mundo pero,
segn los expertos, el nmero debe ser
an mucho mayor. De todas ellas, varias
decenas son de inters dermatolgico
y entre ellas destaca Sarcoptes scabiei
(Ss), tambin llamado el arador de la
sarna, que afecta tanto a humanos como
a otros mamferos; si bien, la infesta-
cin humana por caros procedentes de
perros, caballos u otros animales do-
msticos (la denominada sarna animal)
produce, a diferencia de la transmitida
de persona a persona, una erupcin
pruriginosa, autolimitada y que cura
espontneamente, ya que no puede
completar en el hombre su ciclo vital.
La sarna o escabiosis es una derma-
tosis parasitaria que ha afectado al hom-
bre desde la antigedad; sin embargo,
a finales del siglo XIX, se acept que el
Ss era el agente causal. Se han descrito
brotes epidmicos de sarna cada 20-30
aos, aproximadamente, coincidiendo
con perodos blicos o cambios en el
comportamiento de la sociedad. Est
producida por el caro Sarcoptes scabiei
variedad hominis (clase Arachnida, sub-
clase Acarina, orden Astigmata, familia
Sarcoptidae), que completa su ciclo vital
en el humano y afecta selectivamente a
la piel. La palabra escabiosis proviene
del trmino latino scabere que sig- con una mayor incidencia en pases
nifica rascar.
Se trata de una ectoparasitosis relati-
vamente frecuente, que se adquiere por
contacto directo de piel con piel, a travs
302 PEDIATRA INTEGRAL
de fmites (toallas, ropas y sbanas). En
ocasiones, tras contacto con animales
infestados.
Aunque la infestacin por los caros
de la sarna no es una enfermedad poten-
cialmente mortal, el prurito persistente,
no controlable, puede alterar la calidad
de vida de los pacientes; llega a ser tan
intenso que con frecuencia mantiene
a la vctima despierta por la noche. A
menudo, se complica con una infeccin
secundaria. La hembra del parsito exca-
va unos surcos bajo la piel, en peculiares
ubicaciones que producen intenso picor.
Epidemiologa
Es una dermatosis cosmopolita, am-
pliamente distribuida geogrca y social-
mente, pero con especial incidencia en
determinados grupos de riesgo.
La escabiosis es un problema fre-
cuente de salud pblica. Se admite que
anualmente la padecen unos 300 millo-
nes de personas en todo el planeta, pero
con frecuencia es difcil de descubrir y
diagnosticar, por lo que su verdadera
incidencia es desconocida.
Presenta una mayor prevalencia en
las comunidades pobres de los pases en
vas de desarrollo.
El hecho de que se facilite su con-
tagio entre las personas con contacto
fsico estrecho y regular, explica que sea
mucho ms comn en grupos que viven
hacinados, en condiciones higinicas
deficientes y situaciones de promis-
cuidad. Por ello, se entiende que tenga
relacin con el nivel socioeconmico y
cultural de la poblacin, los problemas
sociales, la promiscuidad sexual, situa-
ciones de hacinamiento, migraciones,
la poca del ao y el desarrollo de ca-
tstrofes y desastres naturales. Existen
algunas reas geogrficas en las que se
mantiene de forma endmica, como es
el caso de Amrica Central y del Sur.
A su vez, la prevalencia de la infes-
tacin vara y se ve influenciado por
diagnsticos errneos, tratamientos
inadecuados y los posibles cambios del
estado inmunitario de las personas.
Es una enfermedad cosmopolita,
templados y fros, sobre todo en pocas
de invierno y otoo. Quizs se explique
por la mayor tendencia al hacinamiento
en relacin con el fro. En pocas de
calor, las personas tienden a baarse ms
y por ello se facilita la eliminacin de
caros en la superficie de la piel.
A pesar de todo, y por las condicio-
nes de vida actuales, con movimientos
migratorios importantes, viajes de tu-
rismo o profesionales, hacia pases que
la sufren, la enfermedad puede afectar a
cualquiera, no importa cul sea su clase
social o raza.
Y, aunque implica por igual a ambos
sexos y a todos los grupos de edad, por
el particular mecanismo epidemiolgico
que mantiene, se explica la importante
afectacin familiar o de grupos cerra-
dos. Es por eso que en la gran mayora
de los casos se observan micro-epide-
mias dentro de los hogares, as como
de ambientes cerrados donde conviven
da a da: jardines de infancia, colegios,
escuelas, cuarteles, crceles, etc.
Son, por tanto, grupos de riesgo,
especialmente los nios, las madres de
lactantes y los ancianos que viven en
instituciones. Se ha demostrado que,
cuando el caro entra en una familia,
los ms susceptibles de padecerla son
los menores de dos aos, seguidos de las
hermanas mayores y las madres. Es una
enfermedad importante en la infancia;
ya que, la prevalencia de la sarna se ha
demostrado que es mayor en esta etapa
de la vida. En nuestro medio, supone el
1,28% de todas las consultas dermato-
lgicas realizadas en la infancia(1).
Su principal mecanismo de transmi-
sin es directo, por contacto ntimo de
la piel de persona a persona, de por lo
menos 10 minutos, incluido el contac-
to sexual. La probabilidad del contagio
depender del nmero de parsitos que
tenga la persona infectada y de la dura-
cin del contacto. La higiene personal
no necesariamente evita el contagio,
pero puede variar la forma de presen-
tacin clnica, haciendo la enfermedad
ms leve y de difcil diagnstico. En
realidad, el contagio sexual de la sarna
no deja de ser una eventualidad. En la
actualidad, es considerada de transmi-
sin sexual.
Menos frecuentemente, de forma
indirecta, por compartir vestimenta,
sobre todo prendas ntimas, ropa de
cama, toallas Se produce si estn con-
taminadas con caros juveniles o adultos
de personas infestadas, que han usado
la ropa hasta 48 horas antes; ya que,

el caro aislado tiene la vida limitada
a 2-3 das.
Se han descrito diferentes caros que
parasitan especficamente a sus respec-
tivos animales, provocndoles patolo-
ga tambin especfica. En el caso del
hombre, desde el punto de vista epide-
miolgico, se le considera a l como el
principal reservorio de la sarna humana.
Las personas pueden infestarse por los
caros de los animales de compaa,
principalmente, los perros.
Aunque la prevalencia de sarna en
la antigedad era muy elevada por la
falta de higiene y de tratamiento espe-
cfico, en la actualidad ha disminuido
por los cambios higinicos, cambios en
los estndares de vida, tratamientos ade-
cuados y, probablemente, por aumento
de la poblacin inmune a adquirir la
enfermedad. Se estima que la prevalen-
cia actual no es mayor a un 1% de la
poblacin.
Etiopatogenia
Poco a poco, se van conociendo los
mecanismos inmunitarios ntimos que jus-
tican los sntomas.
En la sarna, se produce una respuesta
inmune de hipersensibilidad retardada
contra el caro y sus productos (huevos
y deyecciones). Se conocen alteraciones
en el cociente T-helper-1/T-helper-2 en
los pacientes afectos y la presencia de un
aumento de la IgE, con eosinofilia que
aparece a las 4 semanas de la infestacin
y que explican la existencia del pruri-
to como sntoma cardinal del cuadro.
Se han publicado interesantes estudios
que analizan las respuestas inmunitarias,
tanto celulares como humorales, impli-
cadas en la interaccin parsito husped,
y que explican los diferentes patrones
de comportamiento de los individuos
expuestos a Ss. De igual forma, la sus-
ceptibilidad a la infeccin, la posibilidad
de desarrollar formas extensas y multi-
parasitarias, as como la resistencia a la
misma(2).
Ciclo biolgico
Conocer el peculiar ciclo biolgico del
parsito nos ayudar a entender la clnica
y la peculiar cronologa de sntomas; igual-
mente, nos facilitar la eleccin del ms
adecuado protocolo teraputico.
SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Sarcoptes scabiei variedad hominis es
un caro del suborden Acaridida, de ta-
mao pequeo, forma redondeada u ova-
lada y no segmentado. A simple vista, son
difciles de ver por su color blanquecino y
pequeo tamao (menor de medio mm
la hembra y algo menor el macho). Posee
4 pares de patas cortas, las anteriores y las
posteriores estn provistas de rganos a
modo de ventosas y el resto, terminan
en unas cerdas largas, caractersticas de
la especie. El aparato bucal prominente
se encuentra en el extremo anterior, y le
sirve para alimentarse del estrato crneo
de la epidermis.Y es en ese estrato donde
se completa el ciclo biolgico.
Desde el husped inicial, y quizs
movida por el calor y el olor, la hembra
pasa a su nuevo husped y, bien en la
superficie de la piel o en las galeras del
estrato crneo, la hembra es fecundada,
muriendo el macho tras la cpula. Ex-
cava tneles de 1-3 mm, avanzando de
0,5-5 mm por da, y en ellos coloca de
dos a tres huevos ovalados al da y sus
deyecciones. Y, al parecer, tan slo un
1% de los depositados completarn su
desarrollo hasta adultos. Esta frentica
actividad la desarrolla por un lapso de
4-6 semanas y, despus, muere.
Durante una infestacin normal, es
posible encontrar de 5 a 15 hembras,
llegando a miles en el caso de una sarna
noruega. Despus de 3-8 das de haber
depositado los huevos, las larvas salen
de los mismos y se dirigen a la super-
ficie de la piel. En menos de 10 das se
transforman en hembras y machos adul-
tos. Las formas juveniles excavan tneles
en la epidermis, donde se alimentan de
detritus celulares. El ciclo se completa
en 2-3 semanas. Se produce una nueva
fecundacin y se reproduce el ciclo.
Esto explica que el periodo de incu-
bacin sea de entre una a tres semanas.
Puede pasar hasta un mes antes de que
un individuo recientemente infectado
note la picazn o inflamacin, indica-
dores de la presencia de sarna.
Clnica
El sntoma princeps de esta dermato-
sis es el prurito, con rasgos clnicos que
lo hacen prcticamente inconfundible. El
reconocimiento de las lesiones directas e
indirectas producidas por el caro, ser
clave en el acierto diagnstico.
La sarna es una dermatosis intensa-
mente pruriginosa como consecuencia
de la infestacin y de una hipersensibili-
dad al caro. Analizaremos por separado
el sntoma prnceps, el picor, as como
las diferentes lesiones elementales. Su
combinacin configurar una erupcin
caracterstica y altamente sospechosa
desde el punto de vista clnico.
El sntoma cardinal de la sarna es
el picor, comn en todos los pacientes.
Suele iniciarse de forma insidiosa a los
15-20 das despus del contagio (pe-
riodo de incubacin), salvo en reinfes-
taciones, donde puede acortarse a 1-3
das. Aqu, la sensibilizacin se desarro-
lla rpidamente y el prurito puede sur-
gir a escasas 24-48 horas del contagio.
Paulatinamente, se va exacerbando
y es difcil de controlar. La intensidad
es mxima en la noche, al acostarse, no
siendo extrao que llegue a producir
insomnio. Tambin, puede producirse
prurito durante el da, pudiendo interfe-
rir en las actividades de la persona (sta
no puede evitar rascarse); por otra parte,
las uas, al rascar, producen lesiones que
fcilmente son contaminadas por bac-
terias, complicando el cuadro. Tambin,
es caracterstica su exacerbacin durante
el bao con agua caliente.
Abarca todo el cuerpo con excep-
cin de la cabeza y la espalda. Sin em-
bargo, esto puede variar en el paciente
inmunocomprometido y en los nios
de corta edad, donde normalmente el
prurito es ms generalizado, con un ras-
cado incontrolado e insatisfactorio. Se
produce una falta de sueo, por lo que
el nio est cansado e irritable el resto
del da; el insomnio que produce en el
nio y en los padres altera la tranquili-
dad familiar y afecta al estado de la salud
fsica y psicolgica del nio y su familia.
Se describen dos tipos de lesiones
elementales:
Lesiones directas. Aquellas produ-
cidas de forma directa por el ca-
ro. Las de mayor valor diagnstico
son los denominados surcos aca-
rinos. Expresin externa de los
tneles epidrmicos labrados por
la hembra, a la par que digiere la
epidermis. Son trayectos lineales,
levemente sobreelevados y erite-
matosos, y que miden varios mm.
Al final de los mismos, se detecta
una fina vescula que corresponde al
PEDIATRA INTEGRAL 303
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Figura 1. Eminencias acarinas, surcos y pequeas pstulas, en localizacin tpica del lactante
(foto cedida por el Servicio de Dermatologa del Hospital Clnico de Salamanca).
sitio donde est alojado el parsito:
la denominada eminencia acarina o
perla escabitica o vescula perlada
de Bazin. Son lesiones vesiculosas,
transparentes, menores de 1 mm.
En ocasiones con eritema perivesi-
culoso, debido a la reaccin infla-
matoria que se genera. La hembra
buscar, para poder penetrar me-
jor, reas con estrato crneo ms
fino. Esto explica que, aunque los
podemos encontrar por cualquier
rea anatmica, sin embargo, son
mucho ms frecuentes, en zonas de
pliegues.
Lesiones indirectas. Las producidas
como una reaccin cutnea a la pre-
sencia del caro y por los efectos
lesivos del rascado. Encontramos
ppulas, lesiones sobreelevadas y
eritematosas de distribucin bila-
teral, simtrica y generalizada. En
pacientes atpicos, es fcil encon-
trar elementos nodulares, de 6 a
10 mm de dimetro, intensamente
pruriginosos, denominados ndulos
acarinos, que se localizan en: codos,
axilas, flancos, escroto, pene y plie-
gues sub e interglteos.
Otras lesiones secundarias que
podremos observar, segn cul sea el
momento evolutivo o la intensidad de
la infestacin, son: costras, escamas,
ampollas
304 PEDIATRA INTEGRAL
La combinacin del prurito y las le-
siones elementales configura una erup-
cin con particularidades propias, alta-
mente diagnsticas. Cronolgicamente,
en el primer momento de la infestacin,
son las lesiones directas (vesculas y
surcos) los elementos ms fcilmente
detectables. A medida que el proceso
se extiende, la erupcin se diversifica
y gradualmente se torna polimorfa, in-
corporando ppulas, ndulos, escamas,
costras hemticas y melicricas, huellas
de rascado, constituyendo una amal-
gama de lesiones difcilmente reprodu-
cible en otras dermatosis.
Se ha descrito sarna en edades muy
tempranas, incluso a partir de los 15
das de vida. Por ello, la topografa de
la enfermedad vara en relacin con
la edad del nio. As, en los lactantes,
afecta prcticamente a todo el cuerpo,
pudiendo encontrarse lesiones en reas
muy tpicas de este grupo de edad y
evocadoras del diagnstico, como son el
cuero cabelludo y la planta de los pies
y palmas de mano (Fig. 1). En estas dos
ltimas localizaciones, no es extrao
observar elementos pustulosos, tipo
acropustulosis palmoplantar, donde es
raro encontrar al caro. Recientemente,
se han revisado estas formas de acro-
pustulosis infantil en nios incluidos en
programas de adopcin internacional(3),
que han pasado las primeras etapas de
su vida en instituciones de acogida con
no muy buenas condiciones higinico-
sanitarias. Se manifiestan en forma de
brotes recurrentes, vesiculosos, inten-
samente pruriginosos y surgidos a par-
tir de infestaciones escabioticas previas
en la mayora de ocasiones. Los pies se
afectan el 100% de casos y, algo menos,
las manos. Pueden afectarse tambin el
dorso de los dedos. No hay afectacin
oral y no hay otros miembros de la fa-
milia afectos. Los episodios duran varias
semanas, pero pueden recurrir semanas
o meses despus. Se ha comprobado su
asociacin hasta en un 50% de los ca-
sos con dermatitis atpica. Y se insiste
en reconocer la entidad como tal y no
interpretarla errneamente como: en-
fermedad mano-pie-boca, imptigo,
infeccin herptica, sfilis congnita,
foliculitis pustulosa eosinoflica infantil,
sndrome de Gianotti-Crosti, psoriasis
pustulosa infantil, eccema dishidrtico
o sarna recurrente (evitando as repe-
ticin de tratamientos escabicidas in-
necesarios). La resolucin espontnea
a los 3-5 aos de edad es la norma y su
informacin a los padres puede ayudar
a tranquilizarlos ante la recidiva de le-
siones. Ocasionalmente, se han descrito
nios con brotes ocasionales a lo largo
de los aos.
Apreciaremos zonas de eccemati-
zacin o lesiones impetiginizadas, que
pueden dificultar la observacin ntida
de surcos y vesculas, al igual que ndu-
los en la axila y zona del paal, incluso
puede haber ampollas (frecuentes en los
lactantes). El lactante se muestra irrita-
ble, por la falta de sueo secundario al
prurito y con sobreinfecciones aadidas
(Fig. 2).
La denominada sarna ampollosa,
rara entidad, fue referida inicialmente
en un nio de dos aos y, posterior-
mente, ha sido descrita muy ocasional-
mente. Se desconoce el motivo exacto
de la aparicin de las ampollas, pero
se piensa que pudiera estar implicada
una reaccin de hipersensibilidad tipo
I, mediada por histamina; esto explica-
ra la llamativa eosinofilia perifrica y
el aumento de Ig E especifica frente a Ss
encontrados en estos pacientes.
En nios en edad escolar y adoles-
centes, las lesiones tienen la topografa
del adulto; es decir, marcada tendencia
a ubicarse en los pliegues. Las podemos

Figura 2. Sarna en el lactante. Erupcin
generalizada con reas de eccematizacin
e impetiginizacin (foto cedida por el Servi-
cio de Dermatologa del Hospital Clnico de
Salamanca).
encontrar por cualquier rea anatmica;
sin embargo, son mucho ms frecuen-
tes, por este orden, en: regin interdigi-
tal, axila, ingles e intergltea. Y tambin
en cara interna de antebrazos, brazos
y anterior de mueca. Las lesiones en
cara y regin retroauricular son algo
ms habituales en este grupo de edad
que en los adultos.
Debido al intenso prurito y al difcil
autocontrol del mismo, caracterstico de
la edad peditrica, se producen intensas
lesiones por rascado con excoriaciones,
en los casos ms crnicos, llegndose a
formar reas de liquenificacin y lesio-
nes nodulares granulomatosas.
En mujeres adolescentes, es habitual
la afectacin de la zona areola y pezn,
y en el hombre, lesiones en el pene y
escroto. Tambin, en abdomen y regin
periumbilical en ambos sexos. Los ca-
ros tienden tambin a esconderse sobre
la piel debajo de los anillos, brazaletes
o pulseras de reloj.
No es infrecuente que, en algunos
casos, la erupcin y el picor puedan per-
sistir varias semanas, incluso meses, des-
pus del tratamiento adecuado con los
escabicidas. Posiblemente, sea debido
a que an se mantienen reacciones de
hipersensibilidad a los caros muertos
o a sus deyecciones, que permanecen
atrapadas en la capa crnea.
SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Tabla I. Factores favorecedores de sarna noruega
Pacientes con defectos en la inmunidad mediada por clulas T
VIH
Linfomas o leucemias de clulas T
Pacientes trasplantados
Tratamiento con inmunosupresores
Tratamiento con radioterapia
Lepra
Tuberculosis
Pacientes con sensibilidad cutnea reducida
Alcoholismo
Polineuropata
Enfermedades neuromotoras
Pacientes con dicultad para eliminar de forma mecnica los caros de la
supercie de la piel
1. Por alteraciones fsicas:
Pacientes crticos
Plejas
Artropatas severas
Sndrome de Silver Russell (nios)
Sndrome de Turner (nios)
2. Por alteraciones mentales:
Demencias
Retraso psicomotor
Sndrome de Down (nios)
Alteraciones neuropsiquitricas
Varios
Conectivopatas (LES, DM)
Tratamiento crnico con corticoides sistmicos
Hipoparatiroidismo
Formas clnicas especiales En caso de encontrar una sarna cos-
Infrecuentes, pero necesarias de cono-
trosa en nios sanos, debe investigarse la
cer por el riesgo que pueden implicar para
posibilidad de alteracin de la inmuni-
el paciente y sus contactos en el caso de
dad. En RN, esta forma de presentacin
sarna noruega; en las otras formas clnicas, se debe a la inmadurez de la respuesta
si no se sospechan, el diagnstico clnico inmune.
no suele ser tan evidente. Los sntomas son ms graves que en
la forma normal. Clnicamente, el aspec-
La sarna noruega o costrosa es una to vara notablemente con respecto a la
forma clnica con una gran carga infec- morfologa tradicional, ya que, bajo las
tante, ya que es factible encontrar miles mltiples lesiones costrosas e hiperque-
de caros en las lesiones costrosas. ratsicas distribuidas por manos, pies,
Los factores de riesgo para desarro- rodillas, codos e incluso cuero cabelludo
llar una sarna costrosa se relacionan con y cara, habitan numerossimos caros
un dficit en la respuesta inmunitaria (Fig. 3). El prurito, por el contrario, es
celular que puede encontrarse en los mnimo y no corresponde a la exten-
pacientes en situaciones especiales (Ta- sin ni a la intensidad de las lesiones.
bla I), algunas propias de la edad infan- Especialmente afectas se encuentran
til y otras, exclusivas del adulto y que las superficies flexoras, dorso, cabeza,
comparten alteraciones inmunitarias y regin retroauricular y zonas palmar y
dificultad en la percepcin del picor y plantar. La piel muestra descamacin,
las respuestas que ste induce. que incluso puede ser generalizada,
PEDIATRA INTEGRAL 305
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Figura 3. Sarna noruega. Costras y excoria-
ciones (foto cedida por el Servicio de Derma-
tologa del Hospital Clnico de Salamanca).
provocando un cuadro de eritrodermia,
habitualmente sin prurito. La sobrein-
feccin aadida es la regla.
Hay distrofia ungueal con compro-
miso del lecho ungueal y con engrosa-
miento de las uas. La piel engrosada
dificulta el tratamiento, ya que los pro-
ductos tpicos difcilmente la atraviesan.
Estas formas se asocian a una alta morta-
lidad por las complicaciones que pueden
aparecer, si no se hace un buen diagns-
tico y un buen tratamiento. Representan
un peligro para el personal mdico y para
otros individuos que entran en contacto
estrecho con el paciente.
Sarna ignota: en la que el uso de
corticoides tpicos modifica el aspecto
tpico de las lesiones.
Sarna nodular: como forma de
reaccin exagerada a antgenos acarinos
con presencia de ndulos pardo-rojizos,
firmes al tacto, llamativos y localizados
preferentemente en escroto, glande,
glteos y rea periumbilical. Pueden
incluso persistir hasta semanas despus
de un correcto tratamiento. Son extre-
madamente pruriginosos.
Sarna animal: se han encontrado
especies de Ss que parasitan a deter-
minados animales que conviven con
el hombre por motivos laborales o
de compaa: ganado bovino, cerdo,
caballo, llamas y alpacas, conejos y al
perro, segn sea la especie parasitada.
La sarna en animales de compaa es
denominada sarna sarcptica. En cada
animal se produce un ciclo de carac-
tersticas similares al del hombre pero
con lesiones diferentes segn el animal.
De todos ellos, por su posible relacin
con los nios, habra que considerar la
sarna sarcptica en perros y en caballos.
306 PEDIATRA INTEGRAL
En el hombre, S. scabiei var canis
puede introducirse en la epidermis,
despus de un contacto prolongado
con el animal, habitualmente despus
de dormir con ellos. Produce un cua-
dro autolimitado que puede durar 2 a
3 meses. Aparecen lesiones a las 24 a
96 horas en reas de contacto con el
perro, son de tipo ppulo-eritematosas
intensamente pruriginosas, en pecho,
abdomen, brazos y muslo. En relacin
con los caballos, el hombre se infesta
por el estrecho contacto con el animal
enfermo o sus arreos; las regiones ms
afectadas son las manos, antebrazos y
piernas.
Complicaciones
Las locales son relativamente frecuen-
tes y no excesivamente graves. En las sis-
tmicas, por el contrario, puede afectarse
seriamente la salud del paciente que las
sufre.
Las complicaciones infecciosas se-
cundarias, tanto locales como sistmi-
cas, son causa importante de comorbili-
dad en estos pacientes. La disrupcin de
la integridad cutnea que producira el
parsito, favorecera el paso de la bacte-
ria y la bacteriemia posterior pudiendo,
en algunos casos, verse comprometida
la vida del paciente.
En muchos casos, los nios son lle-
vados a la clnica debido a las lesiones
cutneas contaminadas con bacterias
(piodermitis) ms que por la sarna en
s. Se ha estudiado la flora bacteriana
encontrada en lesiones infectadas se-
cundariamente, encontrndose que el
Staphylococus aureus es el microorga-
nismo aerobio ms frecuente, mientras
que el anaerobio que ms se ha aislado
fue Peptostreptococcus. Esta sobreinfec-
cin podra derivar en complicaciones
infecciosas: ectima, imptigo, celulitis,
linfangitis y sepsis. Dentro de las loca-
les, la impetigizacin de las lesiones es
la complicacin ms frecuente en casos
de sarna.
En el caso de Streptococcus pyoge-
nes, la infeccin puede ser el desenca-
denante de una glomerulonefritis aguda
postestreptoccica y de una fiebre reu-
mtica. Y por ello sus temidas secuelas
en forma de enfermedad cardaca, reu-
mtica e insuficiencia renal crnica. Se ca la identificacin directa del caro o
han observado glomerulonefritis aguda
de forma epidmica en relacin di-
recta con los casos de escabiosis en la
comunidad.
Se han descrito casos de sepsis por
S. aureus en un nio de dos meses de
edad, en el que el proceso cutneo se
complic con empiema, absceso en ro-
dilla y sepsis que requiri ingreso en
UCI peditrica(4).
Aunque el tratamiento de las infec-
ciones bacterianas a veces ofrece alivio,
la recurrencia casi puede garantizarse si
la infestacin primaria de la sarna no se
reconoce y trata.
Otras complicaciones son: derma-
titis, urticaria y eritema polimorfo. Se
pueden producir dermatitis de contacto
por el uso de tratamientos inadecuados.
Diagnstico
La clnica suele ser suciente para al-
canzar un diagnstico certero, pero sera
deseable en todos los casos alcanzar la cer-
teza etiolgica con simples y sencillas ma-
niobras diagnsticas que conviene conocer.
El diagnstico de sospecha es emi-
nentemente clnico y se establece por
la topografa y la morfologa de la
erupcin, el prurito (su tpica historia
y caractersticas, sobre todo su carcter
nocturno) y el dato epidemiolgico
de la existencia de ms casos entre los
convivientes o contactos del nio. La
historia clnica y exploracin hay que
centrarla sobre el nio, los familiares
cercanos, amigos, quienes le cuidan e
indagar sobre contactos fortuitos que
haya podido tener (domicilio de algn
amigo, familiar) o que su cama haya
sido ocupada temporalmente por alguna
otra persona.
El examen visual de la superficie de
la piel, buscando las eminencias acari-
nas y los surcos, suele ser determinante
en la mayora de casos. Debe ser mi-
nucioso, desde las plantas de los pies a
la cabeza, prestando especial inters en
pliegues en general e interdigitales en
particular, con buena fuente de luz y, si
es posible, soporte de oculares de au-
mento. En ocasiones, las lesiones tpicas
estn camufladas por la eccematizacin
y la impetiginizacin y son difciles de
observar.
El diagnstico de confirmacin bus-
sus productos, tanto en las lesiones es-

Figura 4. Imagen histolgica con caros presentes en la capa crnea. Imagen del caro (foto
cedida por el Servicio de Dermatologa del Hospital Clnico de Salamanca).
pecficas (surcos y eminencias) como
bajo las uas en algunas ocasiones. Un
primer examen directo consiste en co-
locar una cinta adhesiva transparente
en una zona escarificada previamente y
observarla al microscopio para demos-
trar la presencia de Ss hembra, restos de
caro, huevos o detritus fecales.
La tcnica de eleccin, simple e in-
dolora, ser la visin directa del mate-
rial obtenido del raspado de una lesin
sospechosa: eminencia, tnel o surco
acarino. Se tensa la piel, se deposita
una gota de aceite y con la punta de
un bistur, se desprende suavemente el
techo de la eminencia o del surco y se
toma el lquido claro transparente que
se obtiene y otros elementos que afloren
de la citada vescula. Se transfiere todo
ello a un portaobjetos al que se agrega
KOH al 10%, se coloca un cubreobjetos
y se observa detenidamente en el mi-
croscopio. El diagnstico definitivo se
hace encontrando caros de sarna, sus
huevos o sus materias fecales, pero un
examen negativo no descarta la enferme-
dad. El rendimiento de la tcnica puede
depender de varios factores, como son:
ausencia de rascado que permita detectar
lesiones intactas, eleccin adecuada de la
lesin, el nmero de tomas que se hagan
y la experiencia del clnico que la realice.
Como variedad o complemento de
la citada tcnica, se puede usar la prueba
de la tinta, que consiste en aplicar una
gotita de tinta china en el extremo de
entrada del tnel, limpiando despus la
superficie con un algodn humedecido
SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
con alcohol. La tinta que penetra en el
tnel permite la visualizacin del surco
con precisin.
Los avances tecnolgicos han puesto
en nuestras manos otros procedimien-
tos de gran utilidad. La microscopia de
epiluminiscencia mediante dermatos-
copio manual o videodermatoscopia de
alta resolucin se ha sumado reciente-
mente al arsenal de mtodos diagnsti-
cos no cruentos ni agresivos que delatan
la existencia de Ss en zonas sospecho-
sas. Permite una minuciosa observacin
tanto de la epidermis como de la der-
mis papilar. El hallazgo de un patrn
de jet-with-contrail (jet con su estela),
traduce la presencia del Ss y su surco.
Puede ofrecer importante informacin
diagnstica en casos que dificulten el
raspado, como en los nios.
El estudio histolgico tras biopsia de
la lesin sospechosa no es una tcnica
de rutina. Pero pudiera ser necesario
cuando los datos clnicos no son conclu-
yentes. En una sarna habitual, la biopsia
de piel no tiene buen rendimiento; en
cambio, en una sarna noruega, donde
vemos gran hiperqueratosis, se pueden
encontrar mltiples caros y huevos,
con un infiltrado inflamatorio, espon-
giosis de la piel superficial y linfocitos,
histiocitos, eosinfilos y, ocasionalmen-
te, neutrfilos (Fig. 4).
Algunos autores consideran la res-
puesta al tratamiento especfico como
un mtodo de diagnstico retrospectivo.
Realmente, este planteamiento no es v-
lido, ya que habr que tener en cuenta
la posibilidad de mejora espontnea
de diferentes dermatosis que pueden
simular una escabiosis. Por el mismo
razonamiento, una respuesta negativa al
tratamiento no excluye el diagnostico de
sarna, debido a la posibilidad de resis-
tencias y de tratamientos no plenamente
cumplimentados.
Se han descrito otros test diagns-
ticos de laboratorio con reducida uti-
lidad, en algunos casos por su elevado
coste y en otros por la complejidad de
su ejecucin(5). El estudio mediante PCR
necesita la presencia fsica de un caro
en la toma de estudio. Los test intra-
drmicos son tcnicamente complejos,
ya que necesitaran extractos de caro
en cantidades importantes, hoy por hoy
difcil de obtener. Los presentes en las
muestras incorporan otros antgenos ex-
tra-acarinos que contaminan el estudio
y se necesitaran alrgenos escabiticos
altamente purificados, con protenas es-
tandarizadas, homogneas y reprodu-
cibles en la repeticin de las pruebas.
La deteccin de anticuerpos frente a Ss,
basndose en que la infestacin genera
la presencia de anticuerpos especficos y
medibles, se ha utilizado con caros del
cerdo y perros, pero los resultados no
son extrapolables para el hombre an.
Como hemos visto, un freno en el
desarrollo de la investigacin sobre la
escabiosis es la dificultad en la obten-
cin de caros suficientes como para
desarrollar estudios clnicos en labo-
ratorio. Recientes anlisis de DNA han
conseguido la secuencia completa de
genes de Ss. Se consiguen as antgenos
recombinantes apropiados, por lo que
estamos a la puerta de poder alcanzar
un inmunodiagnstico preciso y la se-
leccin especifica de tratamientos tanto
en la escabiosis animal como humana.
Igualmente, activara el desarrollo de las
vacunas y se facilitara la efectividad del
tratamiento, evitando las resistencias y,
con ello, su aplicacin en grandes reas
endmicas y la reduccin de la preva-
lencia de la enfermedad, sobre todo en
comunidades de pocos recursos(5).
Diagnstico diferencial
El prurito generalizado es sntoma co-
mn en muchas dermatosis. Por ello, el
planteamiento diagnostico inicial puede
incluir muchas de estas afecciones.
PEDIATRA INTEGRAL 307
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Tabla II. Diagnstico diferencial clnico de la escabiosis en la infancia

I. Erupciones generalizadas pruriginosas IV. Enfermedades ampollosas

Dermatitis de contacto Dermatitis herpetiforme
Dermatitis atpica Pengoide ampolloso
Toxicodermias Imptigo ampolloso
Sudamina Eritema polimorfo
Exantemas vricos Larva migrans cutnea
Urticaria
V. Enfermedades papulonodulares
II. Enfermedades vesiculosas Mastocitosis
Prurigo por insectos Linfomas y leucemias
Varicela
VI. Enfermedades eritematoescamosas
III. Enfermedades pustulosas del neonato y del nio Psoriasis
No infecciosas Pitiriasis rubra pilaris
Eritema txico neonatal Pitiriasis rosada
Acropustulosis infantil Liquen plano
Melanosis pustulosa neonatal transitoria Enfermedad de Darier
Foliculitis pustulosa eosinoflica infantil
Acn neonatal
Miliaria pustulosa
Incontinentia pigmenti
Histiocitosis X
Infecciosas
Bacterianas:
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
Streptococcus -hemolyticus B
Vricas:
Herpes virus.
Micticas:
Malasezzia furfur
Candidiasis neonatal y congnita
Dermatotos

Son mltiples los procesos que pue-
den incluirse en el diagnstico diferen-
cial de la sarna, condicionado segn la
lesin elemental que predomine en el
momento de la exploracin (vesculas,
pstulas, ampollas, elementos ppulo-
nodulares). Igualmente, la edad del
nio restringe la consideracin o no de
determinadas dermatosis propias de una
edad concreta (por ejemplo, en el lac-
tante o recin nacido). Especficamente,
las lesiones costrosas de la sarna norue-
ga requieren una especial estimacin
clnica. Queda todo ello recogido en la
tabla II.
Ms dificultad plantea en ocasiones
la distincin entre infestacin primaria,
reinfestacin y reaccin cutnea residual
post tratamiento.
Tratamiento
Al disponer de un amplio arsenal te-
raputico, ser labor del clnico elegir el
mejor frmaco en funcin de la edad, situa-
cin del paciente y medio socio-econmico
en el que nos encontremos. Todo ello sin
olvidar las imprescindibles medidas higi-
nicas a planear, tanto en el paciente como
en su entorno ms cercano.
El objetivo del tratamiento ser eli-
minar la parasitosis y prevenir el con-
tagio a los contactos prximos al nio.
En ocasiones, hay dificultad en aceptar
el diagnstico. Sarna, sarnoso, son
palabras que estigmatizan an hoy
a quien las padece. Por ello, hay que
transmitir la idea de que la sarna no
refleja las normas de limpieza de cada
uno.
A la hora de sistematizar nuestro
plan teraputico, nos puede ser til
responder a determinadas preguntas.
Quines se tratan?
El tratamiento debe ser indicado
tanto al nio afectado, como a las per-
sonas que convivan en su misma casa
y sus contactos ntimos o cercanos,
a pesar de que pudieran estar asinto-
mticos en ese momento. Se incluyen
aqu los amigos que pasan la noche
en la casa y algunas veces los grupos
de las guarderas o los compaeros de
escuela. A ser posible se evitar el in-
greso, para evitar epidemias intrahos-
pitalarias.

308 PEDIATRA INTEGRAL


Cmo se tratan?
Hay que establecer unos principios
generales de tratamiento que quedan
reflejados en la tabla III, siendo clave
para conseguir el xito:
El tratamiento sincrnico, tanto del
nio afectado como de sus contactos
ms prximos. Es labor del mdico
convencer a los convivientes de que
realicen el tratamiento, a pesar de no
presentar sntomas en ese momento.
Si no se realiza, podran convertirse
en reservorio de la infestacin.
Dada la posibilidad de que el caro
sobreviva hasta 3-4 das fuera de la
piel, es imprescindible el tratamien-
to de la ropa. Debera lavarse con
agua caliente y realizar un ciclo de
secado caliente o planchado de la
ropa interior y de cama utilizada los
5 das previos. El caro sera destrui-
do si se expone a lavado o plancha-
do a temperaturas de 60 durante
al menos 10 minutos. Para aquellas
prendas que no puedan ser someti-
das a este tratamiento, el introdu-
cirlas en bolsas de plstico cerradas
hermticamente y mantenidas all
una semana, sera suficiente.
Evitar los tratamientos caseros, sin
evidencia cientfica (detergentes,
jabones, custicos, gasolina, insec-
ticidas varios) y la automedicacin
(cremas con corticoides).
Desde el punto de vista epidemio-
lgico, sera deseable establecer una co-
rrecta higiene personal diaria, el lavado
de vestimentas, toallas y ropas de cama,
as como evitar situaciones que pudieran
favorecer el contacto fsico, como son el
hacinamiento en campamentos infantiles,
guarderas, instituciones de acogida
De cules alternativas teraputicas
disponemos?
Se encuentran disponibles varios pro-
ductos de uso tpico u oral, entre los que
debe elegirse de acuerdo a edad, forma de
presentacin y localizacin de las lesio-
nes, capacidad de aplicacin, enfermeda-
des concomitantes, grado de eccematiza-
cin presente, relacin coste efectividad y
efectos secundarios conocidos (Tabla IV).
Cmo se aplican los tratamientos
tpicos?
En la mayora de casos, aplicando
una capa fina de escabicida en toda la
SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Tabla III. Medidas fundamentales en el abordaje teraputico de la escabiosis
Establecer un diagnstico clnico adecuado
Aislamiento sanitario del paciente hasta 24 horas despus de iniciar el tratamiento
Instaurar medidas higinicas simultneas a la aplicacin del medicamento
Seleccionar el tratamiento escabicida conforme a la edad y forma de presentacin
Proporcionar al paciente, y/o a los padres y contactos una informacin
detallada, tanto escrita como verbal, sobre mecanismos de transmisin,
prevencin y las medidas teraputicas a adoptar
Informar detalladamente sobre la forma de administracin del acaricida
(tiempo de permanencia en contacto con la piel, correcta aplicacin)
Indicar el acaricida de la cabeza a los pies en nios y del cuello a los pies en adultos
No utilizar otros cosmticos simultneos al uso del acaricida, para no alterar
su absorcin
Tras nalizar el tratamiento, el paciente se duchar y cambiar de ropa de
vestir y de ropa de cama
Tratar adecuadamente las prendas que estuvieran en contacto con la piel de
los pacientes. Lavarla, secarla y/o plancharla a temperatura superior a 60. Si
no se puede lavar, se guardar en una bolsa cerrada durante 9-10 das
Pasar la aspiradora por toda la casa, desechando la bolsa posteriormente
Tratamiento de todos los contactos prximos
Tratamiento de sobreinfecciones secundarias
Tratar a las mascotas si presentan lesiones
Seguimiento del paciente a la semana y a las 4 semanas postratamiento
superficie cutnea, desde el cuello hasta pero ninguno hasta la fecha se puede
las palmas y plantas, con especial nfasis considerar como ideal. Los rasgos que
en determinadas reas, como son: es- debera presentar el escabicida ideal se-
pacios interdigitales, muecas, codos, ran:
axilas, mamas, glteos, zona perium- Mostrar alta eficacia frente al Ss en
bilical y genitales. En nios menores su diferentes estadios evolutivos.
de 2 aos y en los inmunodeprimidos, Escasas resistencias (no confundir
tambin se incluir el cuero cabelludo. con las falsas resistencias que se
Las uas se recortarn minuciosamente deben a la aplicacin inadecuada del
y se tratarn de forma meticulosa. Al tratamiento o una reinfestacin con
cabo de 24 horas de haber realizado el contactos no tratados).
tratamiento con la mayora de prepa- Efectos secundarios casi ausentes.
rados (permetrina, lindano, azufre), Facilidad de aplicacin (tpicos) o
ya es mnimo el riesgo de contagio; no administracin (sistmicos).
obstante, es muy recomendable realizar Buena aceptacin cosmtica (tpi-
una segunda aplicacin al cabo de 7 das cos).
y aconsejable controles clnicos a las 2 Facilidad de adquisicin.
y 4 semanas.
No slo trataremos la infestacin De qu escabicidas tpicos
sino la posible eccematizacin (con disponemos y cules son sus
corticoides tpicos) y la sobreinfec- caractersticas fundamentales?
cin bacteriana con antibitico local Permetrina
o sistmico, si la hubiera. Drenaje de Situacin actual. Es el ltimo de
pus de los abscesos. Todas ellas, medidas los escabicidas comercializados. Para la
esenciales para evitar las posibles com- mayora de autores, sera el tratamien-
plicaciones que puedan comprometer to tpico ms efectivo en la escabiosis
la vida del paciente. y, por lo tanto, sera el tratamiento de
primera lnea tanto en escabiosis como
Qu caractersticas buscamos en el en pediculosis. Gran eficacia, rapidez,
escabicida ideal? facilidad y seguridad.
Algunos de los frmacos que utiliza- Farmacocintica. Es un piretroide
mos los manejamos desde hace siglos, sinttico de absorcin sistmica lenta e
PEDIATRA INTEGRAL 309
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Tabla IV. Efectos secundarios de los principales escabicidas

los huevos presentes en la primera apli-
cacin y que consiguieran sobrevivir.
Permetrina Irritacin local Efectos secundarios. Muy baja toxi-
Sensacin de hormigueo cidad en mamferos y muy bien tole-
Quemazn rado en general. Quedan recogidos en
Sntomas vegetativos la tabla IV. Hasta un 3% de pacientes
Sofocos refieren prurito y/o quemazn a los po-
Broncoespasmos cos minutos de su aplicacin. Algunos
Distonas y espasmos musculares de los efectos secundarios locales pue-
Dermatitis de contacto den verse favorecidos por la situacin
de disturbio cutneo que presenta el
Lindano Dermatitis irritativa
nio afecto. Se calcula que, bien admi-
Convulsiones y muerte
nistrado, la probabilidad de efectos txi-
Focomielia
cos sistmicos es entre 40 y 400 veces
Anemia aplsica
inferior al lindano al 1%.
Cncer
Resistencias. Estn describindose,
Crotamitn Dermatitis irritativas ms en el rea de las pediculosis que
Conjuntivitis en la propia escabiosis. La utilizacin de
Dermatitis de contacto sinrgicos de las piretrinas, tales como
Metahemoglobinemia (si uso prolongado) piperonilo o sulfxido de piperonilo
(existen preparados comercializados
Azufre Irritacin cutnea de esta forma en nuestro pas), puede
Mal olor aliviar estas resistencias.
Mancha la piel
Excepcionalmente, muerte en lactantes Lindano (hexacloruro de gammabenceno)
Benzoato de bencilo Extremadamente irritante Situacin actual. Ocupa la segunda
Mal olor lnea de tratamiento en nios, ancianos
Conjuntivitis y personas de peso inferior a 50 kg (gru-
Irritacin escrotal pos ms susceptibles de sufrir los efec-
Afectacin del SNC (sobre todo en nios) tos secundarios), pero sigue siendo una
alternativa vlida a pesar de su posible
Malation Irritacin conjuntival y cutnea en 10% casos toxicidad y la aparicin de resistencias.
Depresin respiratoria (si se ingiere) Recientemente se ha revisado amplia-
Ivermectina oral Necrolisis epidrmica txica mente la literatura en relacin con su
Nuseas o vmitos toxicidad en la edad peditrica(6).
B transaminasas Farmacocintica. Es un organoclo-
B bilirrubina rado de la misma familia que el DDT.
Linfocitosis
Deteriora el sistema nervioso central del
Hematuria
Ss, producindole excitabilidad, convul-
? leucocitos y monocitos
siones y muerte. Su penetracin a travs
de la piel depender de los excipientes
utilizados. Se excreta a travs de las he-
inferior al 2% de la dosis total aplicada. aunque es ms cara que ste. Compa- ces y el rin. Se puede eliminar por la
Se inactiva por las esterasas cutneas. rativamente, la aplicacin nocturna de leche materna.
A las pocas horas, ya se elimina casi 8 horas de permetrina al 5% tiene una Contraindicaciones absolutas. Muje-
al completo por el sudor, el sebo y la eficacia cercana al 90% (es decir, similar res embarazadas, lactancia, menores de
orina. Paraliza y aniquila el caro ac- al lindano y superior a crotamitn). 2 aos (de 10 aos para algunos auto-
tuando bsicamente en las membranas Forma de aplicacin. Se utiliza en res), pacientes con escasa grasa corporal
de las clulas nerviosas, sobre las que forma de crema al 5%. Mediante apli- y aquellos con antecedentes de epilep-
prolonga la actividad de los canales de cacin nocturna por toda la superficie sia. Precaucin especial si existen situa-
calcio con un marcado retraso en la re- corporal. En el caso de los nios, in- ciones que favorecieran su absorcin;
polarizacin. cluye desde la cabeza hasta la planta por ejemplo, alteraciones de la barrera
Indicaciones. Aceptado su uso en de los pies. Su uso en adultos obvia la cutnea (ictiosis, eritrodermias, excoria-
nios mayores de 2 meses. No as en aplicacin ceflica. Tras 8 a 12 horas de ciones) o la toma de un bao de agua
neonatos ni en embarazadas, aunque re- contacto con la piel, se retira con lavado. caliente previo a la aplicacin del pre-
cientes publicaciones parecen demostrar Su efecto ovicida no es del 100%, por parado. En pases donde no se dispone
su seguridad en estos grupos. Tambin, lo que es necesario repetir el procedi- de piretrinas, se sigue utilizando incluso
til en caso de resistencia al lindano, miento 7 das despus, para aniquilar en los menores de 2 aos.

310 PEDIATRA INTEGRAL


Forma de aplicacin. Se usa en cre-
mas, champs o lociones al 1%. Al cabo
de 6-8 horas, se retira con agua. Exposi-
ciones ms prolongadas no han mostra-
do ser ms efectivas. Se aconseja repetir
el tratamiento al cabo de 1 semana, por
su escaso poder ovicida. Hay que evitar
especialmente el contacto con los ojos
y la boca, ya que se absorbe fcilmente
por las mucosas. Algunas pautas man-
tienen el contacto con la piel de forma
extensa y prolongada (8-12 horas) sobre
la superficie cutnea y ello, en nios pe-
queos, no est exento de riesgos txi-
cos, sobre todo por la concentracin del
lindano en el cerebro, al ser posible una
absorcin importante a travs de la piel.
En nios menores de un ao, si se quie-
re evitar la toxicidad a nivel del sistema
nervioso, se aconseja un periodo ms
corto (6-8 horas) de aplicacin cutnea.
Efectos secundarios. Se absorbe al-
rededor del 10% de la dosis aplicada.
Ocasionalmente, los conocidos efectos
sobre el sistema nervioso central (Tabla
IV). Para algunos autores, el riesgo de
neurotoxicidad se minimizara en ex-
tremo si se cumplieran las recomenda-
ciones de uso.
Resistencias. Se han descrito casos
de resistencia a lindano; para evitarlo,
algunos autores recomiendan su com-
binacin con benzoato de bencilo.
Crotamitn
Farmacocintica. Baja eficacia frente
Ss, alrededor de un 60%, mucho menor
que lindano y permetrinas.
Contraindicaciones relativas. Uso
excesivo en embarazadas y nios de
corta edad.
Forma de aplicacin. Se utiliza en di-
versos excipientes al 5-10%, aplicndose
2 veces al da, de 3 a 5 das. Lavado a los
2-3 das de la ltima aplicacin. Asocia
un beneficioso y, en ocasiones, buscado
efecto antipruriginoso.
Efectos secundarios. Si la piel sobre
la que se aplica esta inflamada puede
producir importantes dermatitis de
contacto. Igualmente, si se prolonga el
tratamiento.
Resistencias. Se ha descrito algn
caso de resistencias.
Azufre
Situacin actual. El ms antiguo de
los escabicidas y an ampliamente utili-
SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
zado en algunas zonas del mundo por su
escaso coste y su alta eficacia, con tasas
de curacin cercanas al 80%.
Farmacocintica. Se desconoce con
exactitud su mecanismo de accin, pero
se intuye que quizs el azufre, por sus
propiedades queratolticas, ejerce efecto
txico directo sobre el caro.
Indicaciones. En situaciones que no
permitan el uso de permetrinas, linda-
no o ivermectina. Se utiliza en mujeres
embarazadas, en periodo de lactancia y
en nios menores de dos meses.
Forma de aplicacin. En forma de
precipitados en vaselina o en base lava-
ble del 5 al 20%, entre 2 y 5 das con-
secutivamente. 24 horas despus de la
ltima aplicacin se retira mediante
lavado.
Efectos secundarios. Mnima toxici-
dad sobre la mujer embarazada y nios
de corta edad. Ms bien inconvenientes
de uso, ya que produce mal olor, man-
cha e irrita la piel.
Benzoato de bencilo
Situacin actual. Por su bajo precio,
se utiliza, bsicamente, en pases en vas
de desarrollo y es el tratamiento de pri-
mera eleccin de la sarna en Francia.
Recientemente, se ha encontrado eficaz
en sarna noruega resistente a permetri-
nas y en combinacin con ivermectina
en pacientes con recadas tras una do-
sis nica de ivermectina oral. En Espaa
no se encuentra ningn preparado que
contenga la concentracin adecuada.
Contraindicaciones. En menores de
2 aos, en relacin con afectacin txica
del SNC, en lactancia y embarazo.
Forma de aplicacin. Para la pobla-
cin peditrica se usa en lociones entre
5 y 10%. Se aplica de 6 a 12 horas en
nios menores de 5 aos. En mayores
de esa edad, 2-3 das consecutivos de
la cabeza a los pies y se retira 24 horas
despus de su aplicacin.
Malation
Situacin actual. Activo en sarna y
pediculosis. No se suele utilizar por su
base alcohlica, requiere 24 horas de
contacto en la piel, mal olor y escasa
experiencia clnica.
Ivermectina tpica
Situacin actual. Muy reciente uti-
lizacin, sin estudios concluyentes en
cuanto a eficacia. No estandarizado su
uso.
Forma de aplicacin. En solucin en
propilenglicol al 1%, a dosis de 400 mg/
kg de peso, sobre toda la piel y se evitar
el bao hasta dos horas despus. Se debe
repetir el tratamiento tras 1 semana.
De qu escabicidas orales
disponemos y cules son sus
caractersticas fundamentales?
Ivermectina oral
Situacin actual. El primer referente
de escabicida por va oral avalado por
su gran eficacia, comodidad en la admi-
nistracin, bajo precio, alta tolerancia
sin irritacin y casi ausencia de fracasos
teraputicos. Ha mostrado su utilidad
como tratamiento profilctico; de ah,
su inters en casos de sarna noruega y
tratamiento en instituciones de acogida.
Puede ser de gran utilidad en fracasos
teraputicos con escabicidas tpicos,
pacientes con excoriaciones o dermati-
tis generalizada o aquellos incapaces de
seguir un tratamiento tpico.
Farmacocintica. Acta sobre los
neurotransmisores tipo GABA, blo-
queando dichas sinapsis nerviosas que
estn presentes, por ejemplo, en los ner-
vios motores perifricos de los insectos.
Su uso prolongado puede generar resis-
tencia al frmaco.
Forma de administracin. Una nica
dosis por va oral, ingerida con un vaso
de agua, antes de una comida. La dosis
es de 200 g/kg de peso. Dado que slo
acta a nivel de nervios ya desarrolla-
dos, es decir, no es ovicida, a la semana
debera revisarse al paciente para des-
cartar la presencia de nuevos caros. En
este caso, se administrara una segunda
dosis. Poco despus de la ingesta, podra
incrementarse la sensacin de prurito,
posiblemente inducido por reaccin
a componentes del caro. Tan slo en
casos de sarna noruega, en los que es
la droga de eleccin, se aconseja admi-
nistrarla junto a los acaricidas tpicos y
queratolticos, repetida a los 7 das de
nuevo. En ciertos casos, se usarn de 3
a 7 dosis de ivermectina.
Contraindicaciones. Al comprobarse
su teratogenicidad en animales, no se
aconseja su uso en mujeres embaraza-
das. No debera tampoco utilizarse en
lactancia, en nios menores de 15 kg
ni en ancianos.
PEDIATRA INTEGRAL 311
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Tabla V. Pautas de tratamiento de la escabiosis (Prez Varela y cols. 2011)

Por todo ello, se recomienda el se-
guimiento del paciente, hasta que las
I. Segn la edad lesiones se resuelvan por completo.
Nios menores de 2 meses Azufre 6%
Crotamiton Pediculosis
Nios mayores de 2 meses Permetrina 5% Es una infestacin cutnea del hom-
Nios mayores de 2 aos Permetrina 5% bre ocasionada por 3 tipos de piojos que
Lindano se localizan en distintas reas corpora-
Ivermectina 200 g/kg (>15 kg) les: Pediculus humanus variedad capitis
(piojo de la cabeza) el ms comn en
II. Segn el pas los nios, Pediculus humanus variedad
Pas Primera eleccin Otras No utilizado corporis (piojo del cuerpo) y Phthirus
Espaa Permetrina Lindano pubis (piojo de la regin genital o la-
Estados Unidos Permetrina Lindano dilla).
Ivermectina oral No pueden volar ni saltar, ya que no
Francia Benzoato de bencilo Ivermectina oral poseen alas, sus apndices estn adapta-
Noruega Ivermectina oral dos para asirse firmemente al pelo o a
Israel Crotamitn + azufre
las fibras de la ropa, por lo que se trans-
miten por contacto directo de humano
Japn Ivermectina oral Azufre 5-10% Benzoato de bencilo
a humano. Son altamente contagiosos.
Benzoato de bencilo
Lindano
Pediculosis capitis
Reino Unido Permetrina Malation
Epidemiologa
Alemania Lindano Permetrina
Ivermectina oral No plantea problemas graves de salud,
(en sarna noruega) pero peridicamente las consultas se pue-
Pases en vas Lindano blan de padres preocupados, impotentes
de desarrollo Benzoato de bencilo y desesperados ante la escasa respuesta
Ivermectina oral a los tratamientos y el miedo a convivir
con los incmodos parsitos.

Efectos secundarios. Dado que se
han descritos alteraciones sobre funcin
heptica y hemograma, se aconseja rea-
lizar analtica bsica que incluya estos
parmetros y, en caso de alteracin he-
ptica, sopesar los riesgos/beneficios de
su administracin. Aunque no atraviesa
la barrera hematoenceflica, se han des-
crito casos de somnolencia. Por ese mis-
mo motivo, se utilizar con prevencin
en pacientes portadores de Alzheimer
y en los que estn tomando frmacos
psicotropos.
Para utilizarla en Espaa, es necesa-
ria su obtencin tras solicitarla a travs
de medicacin extranjera.
Cul es el mejor protocolo de
tratamiento?
Carecemos en la actualidad de pro-
tocolos universalmente aceptados para
el tratamiento de la escabiosis. La esca-
sez de estudios controlados que compa-
ren la eficacia de los diferentes agentes,
as como sus efectos secundarios y los
fracasos teraputicos con cada alterna-
tiva, justifican en parte esta situacin.
Junto a ello, la actual coyuntura de cri-
sis, la situacin socioeconmica de cada
pas en cuestin, las diversas relaciones
costo-eficacia, la experiencia clnica par-
ticular acumulada en cada rea geogrfi-
ca y la disparidad de recursos sanitarios
en cada nacin, condicionan la discre-
pancia de protocolos teraputicos de los
diferentes pases, pertenecientes inclu-
so al mismo mbito sanitario, como se
recoge recientemente en una excelente
revisin(7) (Tabla V).
Igualmente, sorprende comprobar
cmo, mientras unos organismos como
los CDC recomiendan como tratamien-
tos de eleccin la permetrina en crema
al 5% y la ivermectina, la FDA no ad-
mite como tratamiento la ivermectina
oral.
Cul es la actitud ante aquellos
casos en los que el picor persista
a pesar de haber realizado los
protocolos de tratamiento?
En los casos en que, tras un correc-
to tratamiento persista el prurito, habr
que considerar las diferentes posibili-
dades. La forma de actuar en cada caso
quedara recogida en el algoritmo 1.
La pediculosis ha convivido con el
hombre desde tiempos antiqusimos y
an hoy, a pesar de que han mejorado
los estndares y la calidad de vida, sigue
siendo un problema de salud pblica
de mbito mundial, con un costo muy
alto en relacin con los das de colegios
perdidos, el absentismo laboral de los
padres, el uso de los pediculicidas y alto
grado de ansiedad que causa en nios
y convivientes. El escaso conocimiento
por parte de la comunidad general, in-
cluido los profesionales de la educacin,
acerca del agente causal, las complica-
ciones locales y formas de contagio,
sumado a tratamientos inadecuados e
ineficacia de ciertas terapias disponi-
bles, han llevado a que esta parasitosis
se mantenga y aumente su prevalencia.
En nuestro medio, supone el 0,10% de
todas las consultas dermatolgicas rea-
lizadas en la infancia(1). Su aparicin no
implica necesariamente malos hbitos
higinicos. Es ms frecuente en zonas
urbanas o suburbanas, preferentemen-
te en las superpobladas. Los piojos no
reconocen barreras geogrficas, socio-
econmicas ni culturales. En nuestro

312 PEDIATRA INTEGRAL


Figura 5. Imagen clnica de las liendres ad-
heridas al cabello en la localizacin habitual
(foto cedida por el Servicio de Dermatologa
del Hospital Clnico de Salamanca).
medio(8), se ha incluido como hallazgo
cutneo o signo sugerente de negligen-
cia en el cuidado de los nios.
Afecta, preferentemente, a colectivos
infantiles. Los estudios epidemiolgi-
cos(9) coinciden en que la mayor fre-
cuencia de infestacin est entre los 4
y 10 aos de edad. La relacin hombre/
mujer es de 1:2, facilitada, posiblemen-
te, por la mayor longitud del cabello y
el mayor intercambio de prendas que se
propicia en las nias. La presencia del
parsito es constante durante el ao y se
observa un incremento durante el pri-
mer mes de inicio del perodo escolar.
El contacto directo cabeza con
cabeza es el principal mecanismo de
transmisin, siendo el hacinamiento hu-
mano factor clave en su propagacin.
Tambin, puede transmitirse a travs
de fmites, como: peinetas, peines, ce-
pillos, sombreros, gorros, bufandas o
aparatos de audio personales.
Ciclo biolgico
Conocer su particular recorrido piel-
pelo y sus cambios morfolgico-evolutivos
son claves para saber qu buscar y dn-
de, cuando exploramos una cabeza en
busca de piojos.
Los piojos son insectos hematfagos
permanentes y estrictos que pertenecen
a la familia Pediculidae, orden Anoplura.
El adulto es un insecto de 2-3 mm de
largo y de color marronceo. Las hem-
bras son de mayor tamao y presentan
dos proyecciones en la porcin termi-
nal, para agarrarse al pelo en el momen-
to de la puesta de los huevos y estimular
las secreciones de las glndulas uterinas
SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Figura 6. Erupcin ppulo eritematosa en el cuello. Impetiginizacin secundaria y reas de
alopecia por traumatismo del rascado repetido.
productoras del cemento, que sirve para
la fijacin de las liendres. La cabeza tie-
ne un aparato bucal, especializado en la
fabricacin de saliva y en la succin de
sangre del husped.
Veinticuatro horas despus de la c-
pula, pone de tres a diez huevos por da.
Y ya que vive en su anfitrin unos 30
das (fuera de l sobrevive un mximo
de tres das), a lo largo de su vida pue-
den colocar unos 100 huevos o lien-
dres. Se localizan muy cerca del cuero
cabelludo y generalmente se encuentra
un solo ejemplar por pelo. Son dimi-
nutas partculas blanquecinas de menos
de 1 mm, visibles al ojo desnudo, s-
lidamente adheridas al cabello a travs
de una argamasa bien elaborada. En
uno de sus extremos, muestra una tapa,
llamada oprculo. Tras siete o diez das,
los huevos se abren y larvas inmaduras
emergen a travs del oprculo; deben
ingerir sangre de forma inmediata
para poder vivir. Poseen una estructu-
ra que llega hasta el cuero cabelludo;
despus proyectan los estiletes bucales
que liberan saliva y perforan la piel
hasta encontrar un capilar sanguneo.
Durante la alimentacin y despus de
ella, defecan. Despus de alimentarse,
adquiere un color rojo que se asemeja a
rubes. Nueve das ms tarde, tras pasar
por tres estadios evolutivos, llega a la
etapa adulta.
Una vez sale la larva, el envoltorio se
queda pegado al pelo y, segn crece, las
liendres se observan ms lejos de la raz,
lo que ayuda a evaluar la antigedad de
la infestacin. As, una distancia menor
de 6 a 8 mm indica una infestacin ac-
tiva o reciente.
Clnica
Prurito en el cuero cabelludo y erup-
ciones cervicales, son los sntomas claves
que habremos de buscar.
El piojo prefiere zonas selectas del
cuero cabelludo: la nuca y la parte pos-
terior de las orejas, donde la temperatura
corporal es ms elevada (Fig. 5). La reac-
cin alrgica a la saliva del parsito y las
punciones para succionar la sangre pro-
vocan los dos sntomas clave: el eritema y
el prurito. El prurito continuo del cuero
cabelludo es el sntoma ms comn, pero
presente slo en el 40% de pacientes. En
el paciente atpico, es mucho ms intenso
y, a veces, desborda hacia orejas, cuello y
tronco superior. Ocasionalmente, puede
generalizarse. Puede tardar una o dos se-
manas en aparecer y el rascado intenso
puede llevar a excoriaciones e infeccio-
nes secundarias. En ocasiones, en vez de
prurito, existe sensacin de cosquilleo o
de algo que se mueve por la cabeza.
Podemos ver eritema, ppulas aisla-
das o erupcin papuloeritematosa en las
zonas del cuero cabelludo donde asienta
la parasitacin, en rea retroauricular y
nuca. Desaparecen espontneamente
despus del tratamiento y reaparecen en
las reinfestaciones. Se las encuentra en
el 20% de los casos de pediculosis. Las
excoriaciones producidas por rascado in-
tenso, con trayectos lineales y paralelos,
corresponden al recorrido de las uas, y
se localizan con mayor frecuencia en la
regin posterior del cuello. Como secuela
temporal, dejan zonas de hipo e hiper-
pigmentacin y facilitan el desarrollo de
complicaciones infecciosas: impetigini-
zacin y linfadenopata cervical (Fig. 6).
PEDIATRA INTEGRAL 313
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

y la agresin de los productos qumicos

usados para la eliminacin de aquel y,
no infrecuentemente, el uso abusivo e
indiscriminado de agentes seudotera-
puticos de toda ndole. Se traduce en
pelos con daos estructurales (pelo fino,
ralo, seco, deslustrado) e incluso zonas
de alopecia circunscrita, ms o menos
reversibles segn la intensidad del dao
sufrido.

Diagnstico
La visualizacin del parsito o estruc-
turas con l relacionadas son el objetivo
de la minuciosa exploracin visual que
Figura 7. Imagen dermatoscpica de la liendre y de los vainas peripilares. deberemos realizar.

Tabla VI. Diagnstico diferencial de las liendres en el cuero cabelludo La observacin directa y paciente de
los cabellos con buena luz ser til para
1. Vainas peripilares del cuero cabelludo (o seudoparsitos o moldes pilosos o localizar los piojos vivos y las liendres
pelos enfundados) adheridas al pelo. La mayora de los pa-
Finas estructuras tubulares que rodean al cuero cabelludo (Fig. 7) cientes se encuentran parasitados por no
Son mviles y se desplazan por el cabello al que rodean ms de 10 a 15 ejemplares adultos, que
Corresponden a clulas queratinizadas provenientes de las vainas del pelo son lucfugos; por lo que, el diagnsti-
Afecta a nios entre los 2 y 8 aos
co se hace por el hallazgo de liendres.
Existen dos tipos:
V.P. primarias o idiopticas: ausencia de dermatosis del cuero cabelludo de
En ocasiones, puede ser til realizar un
base. Se producen por traccin persistente del cabello exhaustivo cepillado sobre el cabello
V.P. secundarias a dermatitis descamativas: psoriasis, dermatitis seborreica hmedo con un peine de pas finas,
fijndose especialmente en la zona de
2. Tricomicosis nodosa
la nuca y alrededor de las orejas.
Producida por Corynebaterium tenuis En general, las liendres encontradas
Afecta a pelos de la axila y rara vez genitales a ms de 1 cm del cuero cabelludo es
Vaina blanquecina y blanda que envuelve el pelo
Favorecida por hiperhidrosis y mala higiene
improbable que estn viables, pues se
trata de una infestacin antigua.
3. Piedra blanca Los avances tecnolgicos han pues-
Micosis producida por Trichosporum cutaneum to en nuestras manos otras tcnicas de
Ndulos blanquecinos adheridos a pelos del cuero cabelludo gran utilidad. La microscopia de epilu-
miniscencia(10) mediante dermatoscopio
4. Tricorrexis nodosa adquirida
manual o videodermatoscopia de alta
Resultado de respuesta anmala del tallo piloso frente a las agresiones externas
resolucin se ha sumado recientemen-
Clnicamente, presencia de cabellos secos, deslustrados, quebradizos y con
pequeos ndulos blanquecino-grisceos o amarillentos distribuidos a lo largo
te al arsenal de tcnicas diagnsticas
del tallo no cruentas ni agresivas que delatan la
Suele asociarse a: existencia de piojos o liendres en zonas
Dermatosis pruriginosas (dermatitis seborreica, pediculosis, psoriasis) sospechosas (Fig. 7). Muy til, no slo
Tricotilomanas en el diagnstico, sino en la valoracin
Alteraciones por manipulacin mantenida en la zona (cepillado, rascado) de los resultados teraputicos.
5. Triconodosis
Diagnstico diferencial
Nudos de diferente tamao en el tallo piloso
Ms frecuente en cabellos rizados El hallazgo en el pelo de estructuras
Se asocia a traumatismo, maniobras de rascado o existencia de tics no identicadas no es sinnimo de pedi-
culosis. Conocerlas es imprescindible para
6. Otros
no errar el diagnstico.
Caspa
El polvo Las liendres pueden confundir-
Restos de gel, de laca
se(11-13) con otros elementos no parasi-
tarios que pueden ubicarse en el cabello
El cabello sufre dao por el ataque matismos debidos al rascado repetido, (Tabla VI). El piojo pudiera confundirse
biolgico del parsito, los microtrau- por el uso de liendreras o peines finos con pulgas u otros insectos. En los ca-

314 PEDIATRA INTEGRAL

 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Tabla VII. Medidas fundamentales en el abordaje teraputico de la pediculosis capitis

I. Actuacin sobre el piojo

La deteccin precoz es el mejor tratamiento: importante revisar el cabello de forma rutinaria
Existen diversos pediculicidas que se usan en forma tpica
Habr que seleccionar el producto adecuado y aplicarlo correctamente
La cantidad: la necesaria para humedecer completamente el pelo y la piel subyacente
Especial atencin a la regin occipital y retroauricular
Evitar el contacto con la conjuntiva u otras mucosas. Todos los productos son irritantes
Tras el tiempo de contacto recomendado, retirar con abundante agua
Los huevos son ms resistentes que el piojo adulto al efecto de los insecticidas, por lo que se recomienda siempre una
segunda aplicacin a los 7 das, para eliminar las formas juveniles del parsito

II. Actuacin sobre las liendres

til para desprender las liendres de los pelos: enjuagar con una solucin de cido actico, que se prepara con una cucharada
sopera de vinagre por cada litro de agua o lavar con champ que contenga cido saliclico al 10% o cido gliclico al 10%,
productos que tambin sueltan las liendres
A continuacin, pasar un peine de dientes nos idealmente metlico y acanalado, con un espacio entre ellos menor a 0,5 mm

III. Colaboracin con padres y cuidadores

Proporcionar al paciente, y/o a los padres y contactos una informacin detallada, tanto escrita como verbal, sobre mecanismos
de transmisin, prevencin y las medidas teraputicas a adoptar
Informar detalladamente sobre la forma de administracin del acaricida (tiempo de permanencia en contacto con la piel,
correcta aplicacin)

IV. Actitud con los contactos prximos

Explorar a todos los miembros de la familia y contactos prximos y tratar a los que presentan infestacin
En general no est indicado REALIZAR SIEMPRE el tratamiento preventivo
Sera prudente hacerlo a los que compartan cama o ropa con el caso principal

V. Actuacin sobre los fmites

Es controvertida
Sera prudente lavar con agua caliente (>60) o secar en caliente (>60), las prendas de uso personal utilizadas en las ltimas
48 horas (gorros, toallas, peluches, ropa de cama)
Peines, cepillos y adornos del pelo: introducir en alcohol o en agua caliente durante 10 minutos
Si no se pudiera, guardar en bolsa de plstico cerrada durante dos semanas
Limpieza con aspiradora de alfombras, pisos y tapices

sos con importante afectacin cutnea,
debera incluirse: dermatitis seborreica,
psoriasis, tia capitis e imptigo, entre
otros.
Pediculus humanus variedad corporis
De distribucin universal, pero ms
frecuente en personas en situacin de
abandono, que usan diversas vestimenta
para protegerse del fro y condiciones
higinicas muy calamitosas. Pediculus
corporis vive y deposita los huevos en
las fibras de la ropa, sobre todo en zonas
de mayor calor corporal como las axilas,
genitales y abdomen. El ciclo de vida es
semejante al de Pediculus capitis y se
alimenta de la sangre que succiona de
la piel corporal. Es un vector de agentes
infecciosos como la Rickettsia prowaze-
kii y la Borrelia recurrentis.
Phthirus pubis
Piojo de la regin genital, pubis o
ladilla, que infesta la zona pubiana
y perianal. Si la persona tiene mucho
vello, puede descender por las extremi-
dades inferiores o ascender por el abdo-
men y llegar hasta la barba y bigote. La
transmisin es casi exclusiva por contac-
to directo ntimo; por lo que, es consi-
derada una ETS. El diagnstico se realiza
visualizando las ladillas y liendres en la
zona afectada. En adultos es frecuente
el prurito intenso de la zona genital y
las otras zonas afectadas, la presencia de
manchas oscuras petequiales en la piel e
incluso el antecedente de manchas pun-
tiformes de sangre en su ropa interior.
En los nios, que no poseen vello
en el cuerpo, se puede ubicar en cejas,
pestaas e incluso en cuero cabelludo.
El compromiso de cejas y pestaas en
los nios se denomina Phthiriasis pal-
pebrarum y puede complicarse con
edema, eritema o sobreinfeccin de la
zona periocular. La infestacin en ellos
es altamente sospechosa de hacinamien-
to y de abuso sexual.
Tratamiento
Terapia farmacolgica, medidas higi-
nicas curativas y preventivas, junto con la
educacin sanitaria de la poblacin, son
los pilares sobres los que asienta el plan-
teamiento teraputico idneo.
Es importante establecer una serie de
medidas generales, independientemente
del pediculicida utilizado (Tabla VII).
La terapia farmacolgica es el pilar
fundamental en el tratamiento de la pe-

PEDIATRA INTEGRAL 315

 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Tabla VIII. Esquema teraputico en la pediculosis

recientes aportaciones teraputicas con
novedosos preparados(15).
I. Pediculosis capitis o pubis La actuacin sobre las liendres, su
a. Tratamiento de primera eleccin retirada mecnica con peines finos o
1. Permetrina al 1 1,5% en locin o crema liendreras, es un buen complemento
Aplicacin de 10-30 minutos al tratamiento farmacolgico. En gran
Dos aplicaciones separadas por 7-10 das medida, reconforta la ansiedad del pa-
2. Permetrina al 1 o 1,5% con butxido de piperonilo ciente y de sus familiares, al no apreciar
b. Alternativa (fracaso con permetrinas) elementos residuales en el cabello.
Malation al 0,5% locin Se debe sospechar resistencia a un
Aplicacin de 8-12 horas pediculicida si se aprecian piojos vivos
Dos aplicaciones separadas por 7-10 das a las 24-48 horas de la aplicacin del
frmaco. En este caso, las opciones se-
II. Afectacin en pestaas de P. pubis ran: aumentar el contacto de la perme-
Primera eleccin: trina al 1% entre 1-12 horas o utilizar
Vaselina permetrina al 5% durante 8 horas. Si
Aplicar dos veces al da durante 2-3 semanas se produce el fracaso de dos tratamien-
Alternativa: tos correctamente realizados, se con-
Permetrina al 1% en crema siderara otro frmaco (en general, el
10 minutos con los ojos cerrados malation).
Retirarla a continuacin Adems de realizar el tratamiento
antiparasitario especfico, es necesario
III. Pediculosis corporis evaluar la indicacin de antihistamnicos
Tratar preferentemente la ropa orales, en caso de prurito significativo,
En infestacin masiva, aplicacin de pediculicida tpico corticoides tpicos si se evidencia ecce-
matizacin o de antibiticos sistmicos,
si hay infeccin bacteriana asociada.
diculosis capitis y pubis (Tabla VIII). En La vaselina se recomienda como Dentro de las medidas preventivas,
general, en cuanto a la forma galnica, tratamiento de eleccin en las pedicu- parece que no sera adecuado excluir
daremos preferencia a las cremas o for- losis pubis, ubicadas en pestaas parti- al paciente de su mbito escolar, pero
mulaciones lquidas sobre los champs cularmente en nios, ya que bloquea ciertas medidas se podran poner en
(con ellos, llega menos concentracin los conductos respiratorios del parsito. prctica (Tabla IX).
de droga al parsito). Las lociones, por El malation se inactiva por el ca-
su contenido alcohlico, son inflamables lor y, dado el carcter inflamable de la Picaduras de insectos
y no deberan contactar con la cara, ni formulacin galnica, debe evitarse la Los artrpodos que pueden produ-
usarse en individuos asmticos, ni so- utilizacin de un secador de pelo tras cir picaduras en los nios son variados,
bres pieles excoriadas. Igualmente, po- su aplicacin. En la pediculosis capitis englobndose en dos grupos los que
dran irritar las mucosas genitales. Pre- tiene una eficacia similar a piretrinas, son ms responsables de ocasionar mor-
caucin con el uso de spray, por poder pero se han detectado elevadas tasas de bilidad y mortalidad a nivel mundial
desencadenar asma en nios suscepti- resistencias. Todo ello unido a sus carac- que otros grupos de especies venenosas.
bles a ello y posibilidad de introducirse tersticas organolpticas y necesidad de Los insectos, representados por avispas,
en mucosas. prolongado tiempo de contacto, le hace abejas, mosquitos, chinches, pulgas y
La permetrina al 1% se considera ser tratamiento de segunda lnea, rele- orugas; por otro lado, los arcnidos,
hoy da el pediculicida de eleccin. gado a los fracasos con piretrinas. No representados por garrapatas, escor-
En Espaa, tenemos comercializados se debe emplear en menores de 2 aos. piones y caros. Nos centraremos en la
otros piretroides, como la fenotrina o Dentro de los tratamientos orales, sintomatologa y el tratamiento de la
la aletrina, igualmente eficaces. Como en un nmero escasos de nios entre picadura en s, sin mencionar otras pa-
potenciador de la eficacia pediculicida, 2 y 14 aos, se ha demostrado que el tologas asociadas (dermatosis, vectores
algunos asocian butxido de piperonilo. cotrimoxazol, a lo largo de 10 das, a de enfermedad asociadas).
Su tiempo y pauta de aplicacin figuran dosis de 10 mg/kg/da, repartido en
en la tabla VIII. Se han encontrado casos dos tomas, pudiera ser tan efectivo Clnica
de resistencia a las piretrinas. Pueden como la permetrina en la eliminacin No resulta fcil reconocer en ocasiones
utilizarse en menores de 2 aos y son de los piojos de la cabeza. La ivermecti- los efectos directos o indirectos en relacin
aparentemente bien toleradas en neo- na oral en recientes estudios(14) muestra con contactos con los diferentes insectos.
natos y embarazadas. tambin efectividad frente a los piojos,
El lindane no tiene indicacin en la pero su papel en el tratamiento no est Pueden adoptar un patrn polimor-
pediculosis debido a la generalizacin an bien definido, aunque podra tener fo dependiendo en parte del artrpodo
de la resistencia. relevancia en el futuro al igual que otras causante. Pocos pacientes referirn con

316 PEDIATRA INTEGRAL

 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Tabla IX. Medidas higinico preventivas en el manejo de pediculosis

incluso pueden confluir en aparatosas
lesiones (Fig. 9). En nios predispuestos
En el contacto con otros nios y ante la desesperacin de sus padres,
Evitar en lo posible los contactos cabeza con cabeza (juegos, abrazos) pueden repetirse peridicamente estos
En la higiene brotes y, con frecuencia, sin constan-
Cada nio su toalla cia de picaduras previas. Con el tiem-
Cada nio su peine po, los episodios tienden a su desapa-
ricin espontnea. En estos casos, slo
En clase hay un miembro de la familia afecto:
Que guarden su ropa en mochilas el portador de la hipersensibilidad. Los
Evitar compartir perchas artrpodos ms regularmente implica-
dos son: pulgas, chinches, mosquitos
Precauciones con su pelo
y caros.
Cuanto ms corto se lleve el pelo ms difcil es el contagio
En ocasiones, las picaduras derivan
Si lo llevan largo, recogerlo en coletas para evitar el contacto con pelo de otros
en reacciones nodulares pseudolinfo-
nios
matosas que pudieran confundirse con
Evitar intercambio de gorros o pauelos del pelo
neoplasias hematolgicas y que requie-
Wet Combing: prctica anglosajona en la que los nios aprenden precozmente
el cepillado con peine no o liendrera, con el pelo mojado tras la ducha
ren de un estudio histolgico para su
diferenciacin.
Vigilancia de padres y cuidadores Las principales caractersticas de las
Vigilar si el nio se rasca la cabeza de continuo picaduras que provocan una sintomato-
Al peinarle: examinar el pelo, el cuero cabelludo, cepillos y peines loga ms agresiva, as como los trata-
Examinar el cuello de las camisas, fundas de almohadas mientos de urgencia y los especficos,
se pueden encontrar en manuales espe-
cializados y escapan de esta revisin(16).

Diagnstico
Una detallada observacin y una minu-
ciosa historia clnica son imprescindibles
para solventar con xito este reto diagns-
tico.

Se suelen reconocer con facilidad

Figura 8. Prurigo infantil ampolloso. Comprubese la tpica agrupacin de las lesiones.
certeza el antecedente de la picadura
(salvo los relacionados con arcnidos,
abejas y avispas). Tpicamente, aparecen
varias lesiones maculopapulosas, papu-
loeritematosas, urticariformes muy pru-
riginosas, asentando en ocasiones sobre
base edematosa. Caractersticamente
agrupadas lineal o aleatoriamente en
reas que no han estado protegidas por
la ropa (Fig. 8). Suele aparecer un pun-
to central hemorrgico o una vescula
en la cspide. Persisten unos das hasta
su desaparicin completa. El rascado, la
sobreinfeccin y la eccematizacin son
frecuentes. En ocasiones, se presenta una
linfangitis o una celulitis acompaante
(Fig. 9). Otras formas de presentacin,
en casos ms graves, pueden ser lceras
necrticas.
Rara vez se producen reacciones
alrgicas inmediatas o tardas, que pue-
den llegar a amenazar la vida del pacien-
te, al llegar incluso a shock anafilctico,
estando ms relacionadas con picaduras
de avispas o abejas.
El denominado prurigo simple
agudo o prurigo estrfulo o urticaria
papulosa, corresponde a una reaccin
de hipersensibilidad retardada o tipo IV,
motivo de consulta en muchas ocasio-
nes, que se aprecia muy particularmen-
te en nios atpicos. A la morfologa
descrita con anterioridad, se asocia la
formacin de llamativas ampollas que
por el contacto reciente con animales o
estancias en localizaciones sospechosas
(casas cerradas largo tiempo, aposen-
tos en medio rural, dormir en camas
viejas..), as como la disposicin de las
lesiones (lineales, en zigzag), su mor-
fologa, el agrupamiento en reas ex-
puestas (pies, piernas, cintura) y su
evolucin. No obstante, en ocasiones, es
difcil concretar el posible contacto con
el insecto. No rara vez son los animales
de compaa los que portan el agente
vector, la propia ropa o el polvo de la
casa. En casos reiterativos, no estara de
ms someter las mascotas a una revisin
veterinaria.
El prurigo simple representa un reto
diagnstico para el clnico, ya que, si
no se tiene un alto grado de sospecha,
puede confundirse con mltiples enti-
dades: varicela, escabiosis, urticarias o
eccemas de contacto.
En otros casos, los menos, la presen-
cia del artrpodo adherido a la piel es
suficiente para el diagnstico (Fig. 10).

PEDIATRA INTEGRAL 317

 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS
Figura 9. Complicaciones del prurigo infantil: lesiones ampollosas de enorme tamao, in-
validantes. Linfangitis.
Figura 10. Garrapata adherida a la piel.
Tratamiento
Es fcil controlar las lesiones agudas,
pero desesperante y frustrante prevenir las
recadas.
Sencillo, ya que mejoran notable-
mente con la aplicacin de corticoides
tpicos, antibiticos tpicos (en caso de
infeccin) o antihistamnicos orales (si
el picor es intenso). Obviamente, evitar
la reexposicin al insecto implicado es
bsico, pero difcil de cumplir. Se acon-
seja el uso de medidas fsicas (prendas
protectoras, redes, mosquiteras) y
en nios predispuestos, aplicacin de
repelentes con este fin.
318 PEDIATRA INTEGRAL
Nota: nuestro agradecimiento al
Servicio de Dermatologa del Hospital
Clnico de Salamanca por cedernos al-
gunas de las imgenes utilizadas en la
elaboracin de este trabajo.
Bibliografa
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
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Prurigo simple agudo. En: Manual de
diagnstico clnico y tratamiento en
urgencias de Dermatologa. Editor A.
Gonzlez Ruiz. Signament Ediciones,
SL. (Obra patrocinada por Lab Menarini
S.L.).
 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Bibliografa recomendada
Torrelo Fernndez A, Zambrano Zam-
brano A. Frecuencia de las enfermedades
cutneas en una consulta monogrfica de
Dermatologa Peditrica. Actas Dermosi-
filiogr. 2002; 93(6): 369-78.
Quizs la ms completa revisin sobre la frecuen-
cia de las diferentes patologas dermatolgicas en
un centro de referencia espaol en Dermatologa
Peditrica. Muy til para conocer y comparar la
incidencia de las distintas dermatosis infantiles en
nuestro medio y compararla con la de otros pases.
Good LM, Good TJ, High WA. Infantile
acropustulosis in internationally adopted
children. J Am Acad Dermatol. 2011; 65:
763-71.
Interesante y novedosa revisin, sobre acropustu-
losis infantil en relacin con escabiosis. Impres-
cindible para el pediatra en contacto con nios
adoptados.
Prez Varela L, Martnez Gmez W, Para-
dela de la Morena S, Fonseca Capdevila E.
Tratamiento de la escabiosis. Piel. 2011;
26(2): 95-102.
Revisin muy actualizada, puntual y minuciosa
de las alternativas actuales de tratamiento en las
escabiosis. Muy recomendable lectura y muy til
para la prctica diaria.
Darwich E, Ramn Grimalt R. Expresin
cutnea del maltrato infantil. Piel. 2009;
24(8): 405-8.
Completa revisin sobre el complejo y escabroso
tema del maltrato infantil. Se recogen los signos
cutneos que nos pueden poner en alerta de que
el nio lo est padeciendo. Muy interesante.
Casals Andreu M, Garca Hernndez F.
Seudoparsitos en el cuero cabelludo.
Piel. 2005; 20(5): 251-3.
Revisin muy prctica sobre los distintos ele-
mentos no parasitarios que podemos encontrar
en la exploracin del cuero cabelludo. Recoge
diferentes micosis e indaga sobre el complejo
tema de las displasias pilosas.

Caso clnico

Nia de 10 aos de edad perteneciente a una familia Antecedentes familiares

indigente que vive en un poblado de chabolas. Desde hace
3 semanas, presenta un prurito corporal muy intenso que se
incrementa por la noche y no la deja dormir. Al parecer, al-
gunos nios, familiares de la paciente y del mismo poblado,
muestran sntomas parecidos. No ha acudido previamente
a su pediatra. La madre le aplic cremas hidratantes y
colonias para refrescarla e intentar calmar el dolor. Esta
maniobra exacerbaba el picor. Tambin, le dio un jarabe
para el picor.
Antecedentes personales
Sin inters.
Posiblemente atpica (por la historia que reeren sus
familiares), pero sin control.
En los ltimos 15 das, la nia se encuentra ms nerviosa
e irritable, con cansancio no atribuible a su actividad fsica, se
duerme por el da para compensar la dicultad para conciliar
el sueo por la noche.
Hermanos con episodios muy repetidos de parasitacin
por piojos.
Exploracin dermatolgica
Mltiples lesiones diseminadas con excoriacin, pero ms
intensas en la cara interna de las muecas, ingles, axilas y, so-
bre todo, a nivel de la mano. Algunas eran ppulas eritematosas,
parcialmente excoriadas en supercie. Se apreciaban entre los
dedos algunos elementos vesiculosos y, a la inspeccin detalla-
da de las manos, elementos lineales de 2-3 mm de longitud.
Exploracin general
Con buena coloracin de piel y mucosas, piel xertica y
con mltiples seales de rascado.
Exploraciones complementarias
Hemograma, bioqumica, funcin renal y heptica, estu-
dio del hierro: normales.

PEDIATRA INTEGRAL 319

 SARNA, PEDICULOSIS Y PICADURAS DE INSECTOS

Algoritmo de actuacin en los casos de escabiosis con persistencia del picor

tras aplicar el tratamiento

Diagnstico de escabiosis
Diagnstico de sospecha +
diagnstico de conrmacin +
(observacin directa del caro o sus productos)

Tratamiento
Segn pautas habituales

Mejora No existe mejora

Observacin y vigilancia
las semanas siguientes

Que persista la infestacin: Irritacin por aplicacin Persistencia de

Por mal cumplimento del tto. en el nio de los tratamientos hipersensibilidad al caro:
Mal cumplimiento en TODOS ndulos escabiticos
los contactos
No tratamiento correcto de los fmites

Repetir toma vesculas para Emolientes Tratamientos

observacin directa Corticoides tpicos Corticoides tpicos
Si positiva, repetir ciclo de tratamiento Antihistamnicos orales o intralesionales.
Preparados con alquitrn
(salvando zona escrotal)
Antihistamnicos
Corticoides orales en ciclo corto

320 PEDIATRA INTEGRAL