Adenocarcinoma de Sítio Primário Desconhecido

Adenocarcinoma de stio
primrio desconhecido
A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria
ltima atualizao: Jun 17, 2015

Tabela de Contedos
Resumo 3
Fundamentos 4
Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 4
Classificao 5
Preveno 6
Preveno primria 6
Rastreamento 6
Preveno secundria 6
Diagnstico 7
Caso clnico 7
Abordagem passo a passo do diagnstico 7
Fatores de risco 11
Anamnese e exame fsico 11
Exames diagnstico 13
Diagnstico diferencial 16
Critrios de diagnstico 16
Tratamento 18
Abordagem passo a passo do tratamento 18

Viso geral do tratamento 21
Opes de tratamento 24
Novidades 40
Acompanhamento 41
Recomendaes 41
Complicaes 41
Prognstico 42
Diretrizes 44
Diretrizes de diagnstico 44
Diretrizes de tratamento 44
Recursos online 45
Referncias 46
Imagens 50
Aviso legal 52
Resumo
Uma entidade clnica comum, que compreende de 2% a 4% de todos os casos de cncer incidentes no mundo.
Sem tratamento, o prognstico desfavorvel, com uma sobrevida mediana de 3 a 4 meses.
O objetivo principal da investigao diagnstica identificar subgrupos de pacientes com um subtipo

clnico-patolgico mais favorvel e um desfecho provavelmente melhor.
Quimioterapia sistmica a base do tratamento. Terapias de suporte controlam a dor e outros sintomas.
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Fundamentos
Definio
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) o principal subgrupo da entidade clnica comum de cncer de
BASICS
stio primrio desconhecido (CSPD). definido como adenocarcinoma metasttico cujo stio primrio no detectado
na manifestao, apesar do exame fsico cauteloso e da investigao laboratorial e radiogrfica completa.[1]
Epidemiologia
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) um subtipo histolgico responsvel por aproximadamente
60% a 70% de todos os casos de cncer de stio primrio desconhecido. De acordo com a American Cancer Society,
30,680 casos de cncer de stio primrio desconhecido foram diagnosticados nos EUA, representando 2% de todos os
casos de cncer.[2] A incidncia em homens e mulheres no foi significativamente diferente. Embora os dados no
tenham sido avaliados quanto predominncia tnica neste subtipo de cncer, pessoas negras tm incidncia global
de cncer e taxa de mortalidade maiores em comparao com brancos, hispnicos e ndios norte-americanos. A incidncia
aumenta com a idade, assim como acontece com muitos outros subtipos de cncer, e a maioria dos cnceres de stio
primrio desconhecido diagnosticada entre 60 e 79 anos de idade.[2]
Dados globais de epidemiologia parecem refletir os achados do registro SEER, com estimativas de incidncia variando
de 2.3% a 4.2% em vrios pases, entre 5 e 20 casos incidentes ao ano a cada 100,000 pessoas. Alguns dados histricos
indicam uma leve predominncia masculina, embora isso no parea ser estatisticamente significativo.[3] [4] [5] [6]
Em geral, os dados epidemiolgicos relacionados ao cncer de stio primrio desconhecido so consistentes no mundo
todo, provavelmente refletindo a falta de fatores de risco definidos, genticos ou ambientais, observados at agora nesta
entidade.
Etiologia
Devido variabilidade inerente das manifestaes clnicas desta afeco, a patognese do adenocarcinoma de stio
primrio desconhecido (ASPD) no atribuda a nenhum fator etiolgico especfico. Costuma-se dizer que essa entidade
representa um grupo heterogneo de malignidades que compartilham um comportamento clnico e, supostamente,
uma biologia nicos. No entanto, os detalhes exatos dessa biologia ainda precisam ser elucidados. Segundo a hiptese
principal, o tumor primrio permanece microscpico, impedindo a deteco pelas tcnicas disponveis, ou desaparece
por completo aps a disseminao da metstase, com alguns autores citando a incompetncia angiognica do tumor
primrio como uma justificativa biolgica.[7] [8] Obviamente, difcil realizar testes clnicos nesse cenrio devido falta
de focos de tumor primrio para avaliar. Outros autores sugerem que, nesta doena, as metstases podem ocorrer logo
no incio na tumorignese, opondo-se teoria mais tradicional que as colocam como um evento tardio, criando a hiptese
de que esses tumores so biologicamente agressivos desde o incio.[9] Isso claramente apoiado pela natureza clnica
agressiva do ASPD e pelo prognstico geral desfavorvel.
Fisiopatologia
A fisiopatologia das clulas que constituem esse subtipo muito semelhante das clulas de adenocarcinoma de stios
primrios conhecidos. Microscopia ptica e colorao de hematoxilina e eosina padro do tecido do foco metasttico
podem diferenciar tumores com formao bvia de glndulas (adenocarcinoma bem diferenciado a moderadamente
diferenciado) de tumores com estruturas glandulares raras, que condizem com adenocarcinoma devido produo de
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4 17, 2015.
As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
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Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Fundamentos
mucina (adenocarcinoma pouco diferenciado ou indiferenciado). Estudos imuno-histoqumicos so fundamentais para
especificar um provvel stio de origem das clulas metastticas, e o diagnstico de adenocarcinoma de stio primrio
desconhecido (ASPD) feito somente quando estes testes no so conclusivos.
BASICS
Essas modalidades geralmente podem diferenciar ASPD de outros subtipos de cncer de stio primrio desconhecido,
que incluem carcinoma de clulas escamosas, carcinoma indiferenciado, tumores de clulas germinativas e tumores
neuroendcrinos.[1] H investigaes em andamento para tentar elucidar anormalidades cromossmicas ou moleculares
especficas associadas patognese de ASPD, mas nenhum achado consistente foi publicado at agora.[10]
Classificao
Cncer de stio primrio desconhecido

No existe uma classificao clnica formal de adenocarcinoma de stio primrio desconhecido, embora existam diversos
algoritmos para direcionar a investigao e o tratamento de subgrupos especficos de pacientes. No entanto, h 5
categorias abrangentes gerais de cncer. So elas:[1]
Adenocarcinoma
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma de clulas escamosas
Tumores de clulas germinativas
Carcinoma neuroendcrino.
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5
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Preveno
Preveno primria
A falta de fatores de risco conhecidos para adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) limitou o
desenvolvimento de estratgias preventivas primrias. Constatada a presena de doena metasttica no momento do
diagnstico, a deteco precoce de ASPD no possvel.
Rastreamento
Constatada a presena de doena metasttica no momento do diagnstico, a deteco precoce de adenocarcinoma de

stio primrio desconhecido (ASPD) no possvel. Portanto, no existe um programa de rastreamento atualmente
disponvel.
Preveno secundria
PREVENTION
Os pacientes devem ser incentivados a tomar a vacinao de rotina, incluindo gripe (influenza) e pneumovax, embora
vacinas de vrus vivos devam ser evitadas em pacientes que fazem quimioterapia.
6 17, 2015.
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Diagnstico
Caso clnico
Caso clnico #1
Um homem de 72 anos apresenta saciedade precoce, dor vaga no quadrante superior direito e fadiga progressiva.
Ele no tem histria mdica significativa, mas perdeu aproximadamente 9 kg (20 lb) nos ltimos 4 meses. Ele
ex-fumante; parou de fumar h 25 anos, depois de uma histria de 20 maos-ano. A histria familiar no digna de
nota. O exame fsico revela caquexia, hepatomegalia palpvel sem sensibilidade ao toque e macicez percusso da
base do pulmo direito.
Outras apresentaes
O quadro clnico de adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) determinado pelos stios de envolvimento
do tumor, que costumam ser vrios, e tipicamente incluem fgado, pulmes, linfonodos e ossos. Os sintomas manifestos
geralmente incluem dor, decorrente de irritao peritoneal ou pleural, ou fratura patolgica com comprometimento
sseo; edema localizado, em caso de envolvimento de linfonodos superficiais; ictercia obstrutiva devida a leses
pancretico-biliares; e pneumonia ps-obstrutiva ou hemoptise com envolvimento pulmonar parenquimatoso.
Sintomas menos comuns incluem depresso, delirium, convulses, cefaleia, ascite, massa palpvel e dor neurolgica
ou fraqueza.
Junto com os sintomas localizados, os pacientes costumam relatar uma deteriorao inespecfica na sade global,
com inapetncia, perda de peso, fadiga e fraqueza predominantes. Esses sintomas tendem a ser progressivos e
causam um declnio na capacidade funcional e uma diminuio na capacidade de tolerar tratamentos recomendados.
Subgrupos de pacientes com ASPD exibem caractersticas manifestas especficas que podem indicar um stio primrio
provvel e orientar o tratamento conforme necessrio.
Abordagem passo a passo do diagnstico

Os pacientes consultam o mdico quando so diagnosticados com malignidade metasttica e no h uma origem
DIAGNOSIS
aparente. Os sintomas e sinais dependem do stio afetado pelas metstases do tumor. Por definio, o adenocarcinoma
de stio primrio desconhecido (ASPD) caracterizado por doena metasttica, sem a identificao de uma malignidade
primria. Se, em algum estgio durante a investigao diagnstica, um stio primrio for identificado, essa investigao
ser interrompida e o tratamento ser focado na entidade identificada.
O objetivo principal da investigao diagnstica nessa doena confirmar se um ou mais subtipos clnico-patolgicos
mais favorveis de ASPD esto presentes, o que exigir um tratamento especfico.[11] Com o uso apropriado e criterioso
das modalidades diagnsticas, ser constatado que 20% a 30% dos pacientes com ASPD tm um subtipo favorvel. No
entanto, a maioria dos pacientes ainda ter um diagnstico de ASPD com subtipo desfavorvel e precisar de um plano
de tratamento voltado para essa entidade heterognea. H uma necessidade clara de melhorar a capacidade de diagnstico
nessa populao e, atualmente, pesquisas voltadas para segmentao molecular e microarrays de cido desoxirribonucleico
(DNA) esto sendo feitas para satisfazer essa necessidade.[12]
Quadro clnico
Deve-se colher uma histria mdica completa, embora a histria da queixa inicial raramente elucide alguma informao
sobre os possveis stios primrios da doena, pois ela geralmente se refere aos focos metastticos. Os sinais e sintomas
manifestos normalmente incluem:
17, 2015.
7
Dor devido irritao peritoneal ou pleural, ou fratura patolgica com comprometimento sseo
Edema localizado, caso linfonodos superficiais estejam envolvidos (por exemplo, adenopatia da cadeia cervical)
Ictercia obstrutiva decorrente de leses pancretico-biliares
Sintomas de pneumonia ps-obstrutiva (pneumonia distal a uma massa brnquica; por exemplo, tosse, sibilo,
dispneia)
Hemoptise com envolvimento pulmonar parenquimatoso
Sintomas constitucionais (por exemplo, fraqueza, anorexia, mal-estar, saciedade precoce e perda de peso)
Dispneia
Dor neurolgica ou fraqueza
Cefaleias e/ou convulses
Ascite
Depresso
Delirium.
Questes importantes incluem qualquer histria de cirurgia ou bipsia prvia, e qualquer histria de leses removidas
ou regredidas. Uma histria familiar detalhada deve avaliar a possibilidade de uma sndrome cancergena hereditria.
Tambm importante confirmar a histria de tabagismo e consumo de bebidas alcolicas. A reviso sistemtica
ajudar a determinar a sade global, ou capacidade funcional, do paciente.
obrigatria a realizao de um exame fsico completo, e os achados especficos podem orientar uma nova investigao
diagnstica em busca de um provvel stio primrio. Em geral, o exame fsico deve incluir avaliao cuidadosa da
tireoide, de grupos de linfonodos e das mamas, alm de um exame de prstata em homens e um exame plvico
DIAGNOSIS
completo, com esfregao cervical conforme apropriado, em mulheres. Hepatomegalia ou uma massa palpvel pode
ser observada.
Anlise patolgica de amostra do tumor

O principal estudo diagnstico uma anlise patolgica completa de uma amostra do tumor, geralmente obtida no
foco metasttico de mais fcil acesso. Devido grande quantidade de estudos patolgicos geralmente solicitados
para tentar diferenciar os provveis stios primrios, de extrema importncia consultar o patologista antes de fazer
qualquer bipsia para determinar a extenso da amostra necessria para esses exames. Assim que a amostra obtida,
a morfologia das clulas tumorais identificada usando anlise de microscopia ptica depois da colorao de
hematoxilina e eosina.
Quando o adenocarcinoma confirmado, marcadores imuno-histoqumicos (colorao imuno-histoqumica) so

empregados para determinar a provvel linhagem do tumor. Essa tcnica envolve a aplicao de anticorpos identificados
para detectar antgenos especficos do tumor.[13] Geralmente se aplica uma bateria de marcadores, embora
informaes da histria, do exame fsico e dos testes iniciais costumem permitir a realizao de uma pesquisa mais
direcionada. Os marcadores mais usados incluem antgeno prosttico especfico (PSA), alfafetoprotena (AFP),
tireoglobulina, citoqueratina 7 (CK7), citoqueratina 20 (CK20), fator de transcrio da tireoide (TTF-1), protena lquida
8 17, 2015.
da doena cstica macroscpica (GCDFP) e uroplaquina III (UROIII).[14] Testes especficos devem ser solicitados com
base em indicadores da investigao diagnstica inicial e na consulta com um patologista.
Nenhum marcador imuno-histoqumico 100% especfico, e as informaes obtidas nesses testes devem ser
consideradas juntamente com o cenrio clnico e os resultados de outros exames. Por exemplo, o PSA no especfico
para clulas de cncer de prstata, uma vez que tambm expresso em alguns tumores de glndula salivar. No
entanto, os padres da colorao imuno-histoqumica podem ser bastante sugestivos dos provveis stios primrios
em ASPD. Por exemplo, CK20 geralmente expresso no epitlio gastrointestinal, no urotlio e nas clulas de Merkel,
enquanto a expresso de CK7 limita-se a pulmes, mama, ovrio e endomtrio, e no observada em tumores do
trato gastrointestinal inferior. A expresso de TTF-1 parece estar confinada a carcinomas de pulmo e tireoide.[1]
Se essa bateria inicial de marcadores de colorao imuno-histoqumica realmente refinar o diferencial dos provveis
stios primrios, anticorpos mais especficos podem ser pesquisados no material de amostra restante para tornar o
diagnstico ainda mais slido.[15] Mais uma vez, deve-se tomar cuidado para no retardar indevidamente o incio do
tratamento enquanto se aguardam resultados que talvez no alterem as recomendaes teraputicas.
Existem diferenas ocasionais nos marcadores de colorao imuno-histoqumica entre leses primrias e metastticas,
ou seja, as leses metastticas nem sempre tm os mesmos perfis de marcadores imuno-histoqumicos que seus
stios primrios.[16] Uma reviso do perfil gentico indica que o cncer de stio primrio desconhecido pode ter
caractersticas moleculares/genticas diferentes dos tumores de stios primrios conhecidos.[17] Isso pode acontecer
devido a classificao molecular incorreta, stios-santurio no examinados em autpsias ou uma assinatura gentica
pr-metasttica postulada.[18]
Direcionamento da busca do stio primrio

Em mulheres, a investigao deve se concentrar na identificao de um tumor mamrio ou ovariano primrio, pois
o tratamento direcionado pode gerar desfechos melhores. Devem ser examinados marcadores de colorao
imuno-histoqumica, status do receptor hormonal, marcadores tumorais sricos e imagens especficas, incluindo
mamografia, ressonncia nuclear magntica (RNM) da mama e ultrassonografia transvaginal. Em particular, mulheres
com adenopatia axilar isolada devem ser submetidas a uma investigao abrangente para verificar a presena de
carcinoma de mama oculto, incluindo mamografia RNM da mama, e o status do receptor hormonal nas clulas
DIAGNOSIS
tumorais. Mulheres com ascite devem ser submetidas a paracentese para avaliar a presena de adenocarcinoma
peritoneal, procurando especificamente adenocarcinoma com caractersticas papilares, pois o tratamento direcionado
pode gerar desfechos melhores.
Em homens, a investigao deve se concentrar na identificao de tumor primrio de prstata ou de clulas

germinativas, pois o tratamento direcionado pode gerar desfechos melhores. Marcadores de colorao
imuno-histoqumica e marcadores tumorais sricos devem ser examinados. Diferentemente de mulheres, homens
com ascite no costumam ter o subtipo patolgico favorvel de adenocarcinoma com caractersticas papilares, e a
paracentese no to til para definir um stio primrio nesses casos.
Pacientes com adenopatia da cadeia cervical isolada devem ser submetidos a panendoscopia para avaliao de tumor
do trato aerodigestivo alto, alm de imagens especficas da cabea e do pescoo obtidas por tomografia
computadorizada (TC).
Investigaes adicionais
Se um provvel stio primrio for sugerido pela histria e pelo exame fsico, os testes diagnsticos devero se concentrar
nisso. No entanto, na grande maioria dos casos, os testes no sero to direcionados. Em geral, investigaes clnicas
adicionais incluiro estudos patolgicos, imagiolgicos e endoscpicos, mas fundamental adotar uma abordagem
17, 2015.
9
lgica nesses testes e evitar uma investigao exaustiva. Como o rendimento diagnstico geralmente baixo, o
benefcio para o desfecho do paciente pode ser marginal.[19]
Estudos radiogrficos
Tradicionalmente, a radiografia torcica tem sido recomendada como o exame radiogrfico inicial em pacientes
com suspeita de ASPD,[Fig-2] mas alguns estudos recentes sugerem um rendimento diagnstico melhor
usando tomografia computadorizada (TC) do trax, especialmente no diagnstico de pequenas leses primrias
ocultas em pacientes com metstases solitrias do sistema nervoso central (SNC).[20] A TC abdominal e plvica
tipicamente escolhida para avaliar doena intra-abdominal, alm de leses plvicas em mulheres.[Fig-1]
[Fig-3]Na prtica, embora no seja mais empregada na investigao, muitos pacientes j tero sido submetidos
a uma radiografia torcica quando consultarem um oncologista.
A avaliao da mama por meio de mamografia obrigatria em qualquer mulher com ASPD e, recentemente,
essa conduta foi corroborada pelo uso da RNM da mama, especialmente em mulheres com adenocarcinoma
identificado em linfonodos axilares.
Estudos endoscpicos
Em pacientes assintomticos com ASPD, o exame endoscpico parece no ter nenhuma funo. No entanto,
em alguns casos, essa modalidade pode ser til para estabelecer um diagnstico. Por exemplo, uma colonoscopia
deve ser realizada em pacientes com metstases hepticas ressecveis, pois o tratamento com inteno curativa
seria realizado para um adenocarcinoma de clon que se manifestasse dessa maneira.
De modo similar, a panendoscopia (laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia rgidas) recomendada para

pacientes com linfadenopatia cervical isolada, pois as recomendaes de tratamento variam muito entre aqueles
com carcinoma de cabea e pescoo, pulmo ou esfago.
Marcadores tumorais sricos
Em geral, marcadores tumorais sricos so inespecficos e no tm nenhuma funo diagnstica em pacientes

DIAGNOSIS
com ASPD. No entanto, a avaliao desses marcadores recomendada em alguns cenrios clnicos. Em homens
com adenocarcinoma e metstases sseas, um PSA srico elevado pode sugerir carcinoma de prstata. Em
homens com tumores pouco diferenciados ou indiferenciados, especialmente na linha mdia, a alfafetoprotena
(AFP) srica e a gonadotropina corinica humana subunidade beta (beta-hCG) devem ser avaliadas quanto a
evidncias de um carcinoma de clulas germinativas. A AFP tambm pode ser til se carcinoma hepatocelular
for um diagnstico em potencial. Caso contrrio, a avaliao de marcadores, como antgeno carcinoembriognico
(CEA), CA 125, CA 19-9 e CA 15-3, no se mostrou benfica no estabelecimento de um stio primrio, e no
deve ser solicitada como parte de uma investigao diagnstica no direcionada. Entretanto, deve-se notar
que ela pode ser til na avaliao da resposta ao tratamento em pacientes individuais, e a maioria dos mdicos
incorpora esses marcadores aos testes iniciais.
Novas investigaes
A tomografia por emisso de psitrons (PET) foi extensamente avaliada como uma ferramenta diagnstica de ASPD
nos ltimos anos, tanto isoladamente quanto junto com TC (para produzir uma imagem anatmica e funcional
combinada). Esses dados sugerem um aumento na identificao dos stios primrios do tumor, alm de outros focos
metastticos, em pacientes submetidos a PET ou PET/TC,[21] embora tambm parea haver uma taxa maior de
10 17, 2015.
resultados falso-positivos com essas modalidades.[22] Existem evidncias de que as decises teraputicas so
influenciadas pelos resultados de PET ou PET/TC, mas faltam dados sobre a sobrevida global baseada nessa influncia
ou sobre o custo-efetividade dessas ferramentas no tratamento de ASPD. Ela pode ser til principalmente quando
os pacientes tiverem um nico stio da doena e o tratamento for planejado com inteno curativa.[23]
O perfil da expresso gnica uma nova tecnologia para identificao de cnceres de stio primrio desconhecido.
Vrios investigadores esto desenvolvendo marcadores gnicos especficos usando reao em cadeia da polimerase
em tempo real para detectar diferentes tipos de cncer, incluindo pulmo, mama, prstata, clon, pncreas e ovrio.
No h dados suficientes para recomendar sua utilizao, mas esta uma rea ativa de investigao.[24] [25]
Fatores de risco
Fracos
idade >60 anos
Existe uma associao com idade avanada semelhante de muitos outros subtipos de cncer, com a maioria dos
casos de adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) sendo diagnosticada em pessoas com 60 a 79
anos.[2]
ascendncia negra
Dados dos EUA sugerem que a incidncia de ASPD, e a mortalidade resultante, maior na populao negra que
em outros grupos tnicos, embora esses dados no tenham sido avaliados rigorosamente.[2]
Anamnese e exame fsico

Principais fatores de diagnstico
dor ssea (comum)

Pode estar associada fratura patolgica.
DIAGNOSIS
histria familiar de cncer (comum)
Uma histria familiar detalhada deve avaliar a possibilidade de uma sndrome cancergena hereditria.
Outros fatores de diagnstico

ictercia (comum)
Ictercia obstrutiva pode estar presente devido a leses pancretico-biliares.
ascite (comum)
Pode indicar adenocarcinoma peritoneal.
histria pessoal de cncer prvio (comum)

Pode indicar a possibilidade de uma sndrome cancergena hereditria.
histria de tabagismo (comum)

O risco relativo de que o tabagismo cause um aumento na incidncia de adenocarcinoma de stio primrio
desconhecido (ASPD) no foi determinado, mas provvel.
17, 2015.
11
dor (incomum)
Pode ser causada por irritao peritoneal ou pleural.
massa palpvel (incomum)

Pode ser observada no exame fsico.
sintomas de pneumonia ps-obstrutiva (incomum)

Por exemplo, tosse, sibilo e dispneia.
Ocorre com envolvimento pulmonar parenquimatoso.
dor neurolgica ou fraqueza (incomum)

Sugere possveis metstases no crebro ou sistema nervoso perifrico.
cefaleias (incomum)
Sugerem possvel envolvimento do sistema nervoso central (SNC), que pode estar presente em vrios subtipos de
tumor. Podem fornecer algumas pistas, mas no so especficas de um determinado tipo de tumor.
convulses (incomum)
Sugerem possvel envolvimento do SNC, que pode estar presente em vrios subtipos de tumor. Podem fornecer
algumas pistas, mas no so especficas de um determinado tipo de tumor.
adenopatia da cadeia cervical (incomum)

Pode haver um edema localizado, caso linfonodos superficiais estejam envolvidos.
sintomas constitucionais (incomum)

Os pacientes costumam relatar uma deteriorao inespecfica em sua sade global, por exemplo, fraqueza, fadiga,
mal-estar, anorexia, inapetncia, saciedade precoce, nuseas e perda de peso. Esses sintomas tendem a ser
progressivos.
depresso (incomum)
DIAGNOSIS
Pode ser um sintoma de envolvimento do SNC, mas tambm pode sugerir infeco, distrbios eletrolticos ou
outras influncias. Envolvimento do SNC pode estar presente em vrios subtipos de tumor. Pode fornecer algumas
pistas, mas no especfica de um determinado tipo de tumor.
delirium (incomum)
Pode ser um sintoma de envolvimento do SNC, mas tambm pode sugerir infeco, distrbios eletrolticos ou
outras influncias. Envolvimento do SNC pode estar presente em vrios subtipos de tumor. Pode fornecer algumas
pistas, mas no especfico de um determinado tipo de tumor.
histria de consumo excessivo de bebidas alcolicas (incomum)

O risco relativo de que o consumo excessivo de bebidas alcolicas cause um aumento na incidncia de ASPD no
foi determinado.
hepatomegalia (incomum)
Pode ser observada no exame fsico devido ao envolvimento do fgado.
hemoptise (incomum)
12 17, 2015.
Ocorre com envolvimento pulmonar parenquimatoso.
Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados
Exame Resultado
radiografia torcica presena de leses com efeito
Se um provvel stio primrio for sugerido pela histria e pelo exame fsico, os de massa
testes diagnsticos devero se concentrar nisso. No entanto, na grande maioria
dos casos, os testes no sero to direcionados. Tradicionalmente, a radiografia
torcica tem sido recomendada como exame radiogrfico inicial em pacientes
com suspeita de adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD).
[Fig-2]
tomografia computadorizada (trax, abdome, pelve) massas anormais
Estudos recentes sugerem um rendimento diagnstico melhor usando
tomografia computadorizada (TC) do trax, especialmente no diagnstico de
pequenas leses primrias ocultas em pacientes com metstases solitrias do
sistema nervoso central (SNC).[15] A TC abdominal e plvica tipicamente
escolhida para avaliar doena intra-abdominal, alm de leses plvicas em
mulheres. [Fig-1] [Fig-3]
mamografia o carcinoma de mama
Deve ser realizada em todas as mulheres com adenocarcinoma documentado, sugerido pela presena de uma
e o ndice de suspeita de carcinoma de mama deve ser alto em mulheres com leso com efeito de massa ou
linfadenopatia axilar isolada. Se a mamografia for negativa, uma ressonncia microcalcificaes na
nuclear magntica (RNM) de mama dever ser considerada nesses casos. A mamografia
sensibilidade da mamografia de 75% a 90%, com especificidade de 90% a
95% em uma populao de rastreamento.[26] Esses dados no foram testados
em uma populao de ASPD.
RNM de mama carcinoma de mama sugerido
Deve ser realizada em todas as mulheres com adenocarcinoma nos linfonodos pela presena de uma leso
DIAGNOSIS
axilares e uma mamografia negativa ou inconclusiva. Estudos recentes sugerem com efeito de massa na RNM
que, na deteco de carcinoma de mama, a RNM ligeiramente mais sensvel
que a mamografia, porm menos especfica.[27]
ultrassonografia transvaginal carcinoma ovariano sugerido
o exame preferido para obteno de imagens de mulheres que apresentam pela presena de uma massa
ascite, para avaliar a presena de uma massa ovariana. Usando um estudo de anexial
modalidade combinada, com morfologia tridimensional e imagens de
dopplerfluxometria colorida, a sensibilidade para deteco de uma leso
ovariana superior a 90% em uma populao de rastreamento. Esses dados
no foram testados em uma populao de ASPD.[28]
paracentese diagnstica presena de clulas de
Deve ser realizada em todos os pacientes que apresentam ascite sem evidncia adenocarcinoma no lquido
de outros stios de doena, para documentar a presena de adenocarcinoma. peritoneal
A paracentese de volume maior (>1 litro) aumenta o rendimento diagnstico.
Em mulheres, adenocarcinoma peritoneal com caractersticas papilares um
subtipo clnico-patolgico favorvel e pode ser identificado por paracentese.[29]
17, 2015.
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Exame Resultado
panendoscopia aerodigestiva superior (para pacientes com adenopatia visualizao de uma leso
cervical isolada) mucosa de carcinoma primrio
Pode ser realizada em todos os pacientes com linfadenopatia da cadeia cervical de cabea e pescoo, esfago
documentada como adenocarcinoma. necessrio fazer bipsia das leses ou pulmo
identificadas para confirmar a concordncia patolgica com o foco metasttico.
Estimativas de sensibilidade so variveis para esse procedimento, com alguns
especialistas questionando a necessidade de um teste invasivo com o advento
de modalidades radiogrficas mais confiveis.[30]
Uma TC de cabea e pescoo com tomografia por emisso de psitrons (PET)
pode fornecer informaes adicionais devido s imagens melhores dos
linfonodos cervicais.
Exames a serem considerados
Exame Resultado
colonoscopia (para pacientes com metstases hepticas ressecveis) visualizao de uma leso
Deve ser realizada em todos os pacientes com metstases hepticas ressecveis mucosa no carcinoma
documentadas como adenocarcinoma. Diversas leses mucosas podem ser colorretal
identificadas na colonoscopia, e a bipsia fundamental para confirmar a
concordncia patolgica com o foco metasttico. A sensibilidade da
colonoscopia para deteco de um cncer colorretal de 95%, com
especificidade de quase 100%, pois a avaliao patolgica das leses
visualizadas considerada o exame mais preciso para diagnstico.
microscopia ptica, com colorao de hematoxilina e eosina (H&E) formao de glndulas e
Realizada em todas as amostras de tumor obtidas no foco metasttico de mais presena de mucina
fcil acesso.
O grau de diferenciao das estruturas glandulares determinado pelo
patologista, sendo tipicamente classificado como bem diferenciado,
moderadamente diferenciado, pouco diferenciado ou indiferenciado.
DIAGNOSIS
14 17, 2015.
Exame Resultado
marcadores imuno-histoqumicos (colorao imuno-histoqumica) antgenos tumorais especficos
So usados para classificar ainda mais as clulas de adenocarcinoma, em uma so identificados por
anticorpos rotulados
tentativa de identificar um provvel stio de origem do tumor. Existem
algoritmos de diferenciao baseada na colorao de citoqueratina, CK7 e
CK20.[1] A expresso de cada antgeno positiva ou negativa.[13]
Marcadores de colorao imuno-histoqumica mais especficos podem ser
empregados aps esse algoritmo inicial, como uroplaquina III (UROIII) para
carcinoma urotelial, fator de transcrio da tireoide (TTF-1) para
adenocarcinoma pulmonar ou carcinoma de tireoide, Hep par-1 para carcinoma
hepatocelular, antgeno prosttico especfico (PSA) para carcinoma de prstata,
receptor estrognico (RE), receptor de progesterona (RP), Her-2 neu e protena
lquida da doena macroscpica (GCDFP-15) para carcinoma de mama e CK19
para colangiocarcinoma.[14] Testes especficos devem ser solicitados com
base em indicadores da investigao diagnstica inicial e na consulta com um
patologista.
Existem diferenas ocasionais nos marcadores de colorao
imuno-histoqumica entre leses primrias e metastticas, ou seja, as leses
metastticas nem sempre tm os mesmos perfis de marcadores
imuno-histoqumicos que seus stios primrios.[16] Uma reviso do perfil
gentico indica que o cncer de stio primrio desconhecido pode ter
caractersticas moleculares/genticas diferentes dos tumores de stios
primrios conhecidos.[17] Isso pode acontecer devido a classificao molecular
incorreta, stios-santurio no examinados em autpsias ou uma assinatura
gentica pr-metasttica postulada.[18]
status de receptor estrognico e de progesterona Receptores tumorais
Marcadores imuno-histoqumicos para RE e RP devem ser realizados em todas especficos so identificados
as mulheres com adenocarcinoma, especialmente aquelas com linfadenopatia por anticorpos marcados
axilar isolada. Tumores que exibem esses receptores so sensveis terapia
hormonal.
A expresso de RE e RP pode ser observada ocasionalmente em carcinomas
de origem no mamria/no ginecolgica e, por esse motivo, o diagnstico
de carcinoma metasttico de mama, ovrio ou endomtrio em carcinoma de
stio primrio desconhecido no deve se basear somente na expresso.[31]
DIAGNOSIS
marcadores tumorais sricos podem mostrar PSA,
alfafetoprotena (AFP) ou
Devem ser avaliados em alguns cenrios clnicos, com resultados positivos
gonadotropina corinica
observados fora das faixas de referncia definidas.
Em homens com adenocarcinoma e metstases sseas documentadas, o PSA humana subunidade beta
(beta-hCG) elevados
srico medido. PSA elevado definido como >4 microgramas/L (>4
nanogramas/mL), com valores maiores mais definitivamente associados ao
carcinoma de prstata. A medio de PSA tem uma sensibilidade de 80% a
95% e uma especificidade de 10% a 20% para carcinoma de prstata nesse
nvel como um teste de rastreamento. H uma investigao em andamento
sobre a medio da isoforma de PSA como um meio para melhorar a
especificidade desse teste.[32]
Em homens com carcinoma pouco diferenciado, especialmente homens mais
jovens com tumores da linha mdia, AFP srica e beta-hCG so medidos. AFP
>6 microgramas/L (>6 nanogramas/mL) e beta-hCG >10 unidades
internacionais (UI)/L so sugestivos de tumor de clulas germinativas nessa
populao de pacientes.
17, 2015.
15
Novos exames
Exame Resultado
tomografia por emisso de psitrons (PET) pode identificar o stio primrio
do tumor ou outros focos
Foi extensamente avaliada como uma ferramenta diagnstica de ASPD nos
metastticos
ltimos anos, tanto isoladamente quanto junto com TC (para produzir uma
imagem anatmica e funcional combinada). Esses dados sugerem um aumento
na identificao dos stios primrios do tumor, alm de outros focos
metastticos, em pacientes submetidos a PET ou PET/TC,[21] embora tambm
parea haver uma taxa maior de resultados falso-positivos com essas
modalidades.[22] Existem evidncias de que as decises de tratamento so
influenciadas pelos resultados de PET ou PET/TC, mas faltam dados sobre a
sobrevida global baseada nessa influncia ou no custo-efetividade dessas
ferramentas no tratamento de ASPD.
Pode ser til principalmente quando os pacientes tiverem um nico stio da
doena e o tratamento for planejado com inteno curativa.[23]
perfilao da expresso gnica positiva para o marcador
gnico especfico; identifica o
O perfil da expresso gnica uma nova tecnologia para identificao de
tecido de origem
cnceres de stio primrio desconhecido. Vrios investigadores esto
desenvolvendo marcadores gnicos especficos usando reao em cadeia da
polimerase em tempo real para detectar diferentes tipos de cncer, incluindo
pulmo, mama, prstata, clon, pncreas e ovrio. No h dados suficientes
para recomendar sua utilizao, mas esta uma rea ativa de investigao.[24]
[25]
Diagnstico diferencial
Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

diferenciao
Carcinoma de clulas Pode no haver diferenas quanto A avaliao patolgica revela
DIAGNOSIS
escamosas ou aos sinais e sintomas. clulas malignas no relacionadas

neuroendcrinos de stio a adenocarcinoma.
primrio desconhecido As estratgias de investigao e
tratamento agora se concentraro
no subtipo patolgico especfico
identificado.
Critrios de diagnstico
Status do Eastern Cooperative Oncology Group[33]

Essa escala geralmente usada para determinar a qualificao de um paciente para tratamento paliativo agressivo.
[Eastern Cooperative Oncology Group performance status]
0: Totalmente ativo, capaz de realizar todas as atividades pr-doena sem restries.
1: Restrito em atividades fisicamente extenuantes, mas pode andar e realizar atividades de natureza leve ou
sedentria (por exemplo, trabalho domstico leve, trabalho no escritrio).
16 17, 2015.
2: Pode andar e tem capacidade total de autocuidado, mas no capaz de realizar todas as atividades. Ativo durante
mais de 50% das horas em que est desperto.
3: Capacidade de autocuidado apenas limitada, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que est
desperto.
4: Totalmente incapacitado. Capacidade de autocuidado inexistente. Totalmente confinado ao leito ou cadeira.
5: Morto.
DIAGNOSIS
17, 2015.
17
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Tratamento
Abordagem passo a passo do tratamento

O objetivo principal da investigao diagnstica identificar subgrupos de pacientes com adenocarcinoma de stio
primrio desconhecido (ASPD) que podem ser tratados com um paradigma especfico voltado para um provvel stio
primrio. Acredita-se que esses pacientes tm um subtipo clnico-patolgico favorvel. Infelizmente, a maioria dos
pacientes no ser tratada com um desses paradigmas, pois permanecem sem classificao aps a investigao
completa.[34] Embora esse grupo continue sendo heterogneo do ponto de vista biolgico, as estratgias teraputicas
atuais so relativamente uniformes.
Quimioterapia: consideraes gerais

Historicamente, a quimioterapia a base do tratamento de ASPD, e tem sido usada com inteno paliativa fora dos
subgrupos clnico-patolgicos favorveis. Quase todas as classes de agentes quimioterpicos citotxicos,
individualmente e em combinao, foram avaliadas em pacientes com essa doena. As taxas de resposta tendem a
ser baixas, embora esquemas de combinao modernos tenham sido mais efetivos, com vrios estudos relatando
taxas de resposta de at 50%, embora com um pequeno nmero de pacientes.[35] [36] [37]O prognstico desses
pacientes continua sendo sombrio e, mesmo com tratamento, h poucos dados sugerindo sobrevida >2 anos.
Capacidade funcional
A capacidade funcional do paciente um determinante crtico das recomendaes de tratamento, e a maioria dos
pacientes com ASPD idosa, com algum comprometimento funcional relacionado doena avanada. Existe um
consenso entre grande parte dos grupos de especialistas sobre a adequao do paciente para um tratamento agressivo
como quimioterapia, que se baseia na escala de capacidade funcional. Uma escala geralmente usada nos EUA a
escala do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), variando de 0 a 5, com intervalos de nmero inteiro
representando o aumento da incapacidade.
[Eastern Cooperative Oncology Group performance status]
0: Totalmente ativo, capaz de realizar todas as atividades pr-doena sem restries.
1: Restrito em atividades fisicamente extenuantes, mas pode andar e realizar atividades de natureza leve ou
sedentria (por exemplo, trabalho domstico leve, trabalho no escritrio).
2: Pode andar e tem capacidade total de autocuidado, mas no capaz de realizar todas as atividades. Ativo
durante mais de 50% das horas em que est desperto.
3: Capacidade de autocuidado apenas limitada, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% das horas em que
est desperto.
4: Totalmente incapacitado. Capacidade de autocuidado inexistente. Totalmente confinado ao leito ou cadeira.
5: Morto.
apropriado no prescrever quimioterapia para pacientes com capacidade funcional ruim, especialmente aqueles
com capacidade funcional 2 na escala ECOG e aqueles com malignidades com uma baixa probabilidade de resposta,
TREATMENT
como ASPD.[30] Devem ser iniciados cuidados de suporte, de preferncia sob a superviso de um mdico ou uma
equipe de cuidados paliativos.
18 17, 2015.
Cuidados de suporte
O tratamento voltado especificamente para a malignidade evitado antes de confirmar o diagnstico, pois a
sensibilidade dos testes diagnsticos pode ser reduzida aps o incio da terapia citotxica. As estratgias iniciais de
tratamento tm o objetivo de controlar os sintomas atribudos ao processo subjacente, como dor ou obstruo local,
e o foco deve ser o alvio dos sintomas. O tratamento especfico depender do stio envolvido. A investigao diagnstica
deve ser realizada rapidamente para permitir o incio da quimioterapia apropriada o quanto antes.[19] Sintomas
tpicos que requerem ateno incluem fadiga, depresso, nuseas e delirium. Estratgias de controle de dor podem
variar de acordo com o stio e a caracterstica da dor.
A dor ssea geralmente requer tratamento com um analgsico opioide, um anti-inflamatrio no esteroidal
(AINE), um corticosteroide ou uma combinao adequada desses agentes. O cido zoledrnico (um bifosfonato)
pode ser administrado para dor devido a metstases sseas.
A dor neuroptica pode responder terapia com anticonvulsivante (gabapentina) ou antidepressivo (nortriptilina).
A dor local pode ser tratada com terapias locais, como bloqueios de nervos regionais ou radioterapia.
Sintomas obstrutivos relacionados massa tumoral ou inflamao localizada so comuns (por exemplo,
obstruo intestinal, biliar e brnquica). Eles devem ser tratados de modo agressivo, usando uma abordagem
multidisciplinar, com interveno cirrgica, radiao local e medicamentos, conforme apropriado.
Cuidados de suporte apropriados tambm devem ser institudos paralelamente quimioterapia naqueles que recebem
o tratamento, e o quadro clnico deve ser reavaliado com frequncia para garantir que os pacientes continuem sendo
candidatos adequados ao tratamento. Essa reavaliao tipicamente inclui uma nova histria e um novo exame fsico
para avaliar a capacidade funcional e a tolerncia da terapia, com dados laboratoriais bsicos para averiguar a funo
do rgo. Se houver alguma deteriorao na capacidade funcional ou se a tolerncia da terapia for insatisfatria (seja
por relato do paciente ou por um desequilbrio laboratorial significativo: neutropenia, trombocitopenia ou disfuno
renal ou heptica), a quimioterapia dever ser descontinuada. O tratamento dos sintomas deve continuar conforme
necessrio.
Pacientes com >1 metstase

Para a maioria dos pacientes em quem um subtipo clnico-patolgico favorvel no identificado, o esquema
quimioterpico inicial recomendado uma combinao de agentes, baseada em platina (cisplatina ou carboplatina)
ou contendo taxano/platina (docetaxel ou paclitaxel com cisplatina ou carboplatina). A anlise crtica de vrios
esquemas estudados em ensaios clnicos difcil, devido heterogeneidade do perfil dos pacientes nas sries
publicadas, mas a maioria dos esquemas de combinao causa taxas de resposta semelhantes entre 20% a 50% e
uma sobrevida mediana semelhante, estimada em 7-11 meses.[38] [39] [40] A maioria dos mdicos emprega
carboplatina associada a paclitaxel ou carboplatina/cisplatina associada a gencitabina como tratamento de primeira
linha, com base nesses dados limitados.
Em pacientes tratados previamente com esquemas que contm platina, no existe um consenso sobre a terapia de
segunda linha apropriada, pois nenhum agente ou combinao nica se mostrou benfica, tanto para taxa de resposta
quanto para sobrevida mediana. As decises sobre a terapia de segunda linha se baseiam na preferncia do oncologista
TREATMENT
ou em outras caractersticas do paciente que podem impedir o uso de determinadas classes de medicamentos
citotxicos.
Mulheres com linfadenopatia axilar isolada (com a mama como provvel stio primrio)
17, 2015.
19
As pacientes que apresentam linfadenopatia axilar isolada e adenocarcinoma documentado devem fazer
mamografia e ressonncia nuclear magntica (RNM) da mama para tentar identificar uma leso primria de
mama. Se esses exames forem negativos e no houver evidncia de doena metasttica mais disseminada na
investigao bsica, o tratamento dever ser voltado para cncer de mama em estdio II (dependendo do
nmero de linfonodos axilares envolvidos) e realizado com inteno curativa. Seria uma terapia locorregional
e sistmica, com mastectomia e remoo axilar, com ou sem radiao local, e quimioterapia adjuvante
(geralmente doxorrubicina, ciclofosfamida e paclitaxel), com terapia-alvo reservada para tumores que expressam
receptores estrognicos ou de progesterona. No existe um consenso sobre o benefcio da radiao local aps
terapia cirrgica primria, mas ela oferecida em muitos centros. No entanto, todas as pacientes devem receber
quimioterapia adjuvante.
Mulheres com carcinomatose peritoneal (provvel stio primrio no ovrio)
Se a carcinomatose peritoneal tiver caractersticas papilares na histologia, ser tratada como cncer de ovrio
em estdio III. Semelhante ao cncer de ovrio, o marcador tumoral CA-125 costuma estar elevado, e o tumor
tende a ser quimiossensvel. Terapia de primeira linha baseada na de cncer de ovrio FIGO III deve incluir
citorreduo e quimioterapia sistmica, geralmente com a combinao taxano/platina. Se uma massa tumoral
for evidente, ser considerada a citorreduo cirrgica com quimioterapia adjuvante como descrito. Existem
cada vez mais evidncias de desfechos melhores com quimioterapia intraperitoneal em casos documentados
de cncer de ovrio,[41] embora isso ainda no possa ser extrapolado para ASPD.
Adenocarcinoma indiferenciado com caractersticas neuroendcrinas
Uma minoria significativa de adenocarcinomas pouco diferenciados ou indiferenciados tem caractersticas

neuroendcrinas identificadas pela avaliao histolgica. Esses tumores geralmente no produzem as substncias
bioativas que costumam estar evidentes em pacientes com neoplasias neuroendcrinas bem diferenciadas,
como tumores carcinoides ou gastrinomas. Uma pequena srie de casos sugere que esse subgrupo
excepcionalmente quimiossensvel, e taxas de resposta de mais de 70% foram relatadas com a quimioterapia
combinada de cisplatina/etoposdeo.[42] Alm disso, em pacientes com um stio isolado da doena, a terapia
local com cirurgia ou radiao deve ser considerada para maximizar a sobrevida em longo prazo.
Adenocarcinoma bem diferenciado com caractersticas neuroendcrinas (o provvel stio primrio gastrointestinal)
Tumores neuroendcrinos incluem tumores de ilhotas, tumores carcinoides e gastrinomas, entre outros. Se
for vivel, a citorreduo cirrgica ou quimioembolizao preferida como terapia inicial, pois o controle da
massa tumoral parece retardar a progresso da doena sistmica. A quimioterapia tem efetividade varivel,
dependendo do tipo de tumor subjacente, com tumores de ilhotas exibindo taxas de resposta muito melhores
que tumores carcinoides. Existem algumas evidncias sugerindo que a terapia voltada aos sintomas com
octreotida pode retardar a progresso da doena.[43]
Adenocarcinoma pouco diferenciado da linha mdia
Esse subgrupo ocorre com mais frequncia em homens mais jovens. Com a melhora dos marcadores
TREATMENT
imuno-histoqumicos (colorao imuno-histoqumica) nos ltimos anos, essa populao est diminuindo, pois
mais pacientes so diagnosticados corretamente com tumores de clulas germinativas ou linfomas atpicos.
No entanto, a maioria dos especialistas ainda concorda que pacientes dessa categoria clnico-patolgica devem
ser avaliados com os marcadores tumorais sricos alfafetoprotena (AFP) e gonadotropina corinica humana
20 17, 2015.
subunidade beta (beta-hCG), e tratados principalmente com inteno curativa, usando um esquema baseado
em cisplatina (bleomicina, etoposdeo e cisplatina - BEP), semelhante ao usado para cncer de testculo de alto
risco, e gerando taxas de resposta e sobrevida semelhantes.
No entanto, se as caractersticas clnicas no forem condizentes com um tumor de clulas germinativas

extragonadais, mas o paciente for jovem, um esquema de quimioterapia mais abrangente ser recomendado.
Deve-se notar que muitos mdicos ainda optam por tratar esses pacientes com o esquema BEP padro. Uma
combinao de cisplatina, gencitabina e taxano foi estudada recentemente nesse grupo, gerando taxas de
resposta superiores a 60%, mas com menos sobreviventes em longo prazo que o grupo com provveis tumores
de clulas germinativas.[44] As taxas de resposta relativamente slidas desses tumores provavelmente indicam
que eles representam uma forma de tumor de clulas germinativas que no satisfaz os critrios de diagnstico
atuais.
Suspeita de stio primrio na prstata
Tumores em homens idosos com antgeno prosttico especfico (PSA) elevado provavelmente so carcinomas
de prstata. Uma tentativa de terapia hormonal indicada, usando um agonista de hormnio liberador de LH
(LHRH) para suprimir a produo de testosterona e um antiandrognio para bloquear a ao da testosterona
no nvel do receptor.
Pacientes com uma nica leso metasttica

Pacientes que apresentam uma nica leso metasttica de stio primrio desconhecido so raros, e o tratamento
deve ser individualizado. No entanto, o consenso geral considerar terapia local definitiva, geralmente cirrgica, e
realizar quimioterapia adjuvante para controlar outros focos metastticos que ainda no estejam evidentes. Stios
comuns das leses solitrias incluem o fgado, a glndula adrenal, o crebro e os ossos. O tratamento varia dependendo
do stio primrio suspeito. A colorao de citoqueratina e outros marcadores de colorao imuno-histoqumica ajudam
a determinar o provvel stio primrio do tumor e, assim, a melhor opo de tratamento. Geralmente, o esquema
quimioterpico escolhido ter atividade ampla em vrios tipos de tumor, englobando os stios mais provveis da
doena com essas manifestaes, como carcinoma pulmonar ou tumores gastrointestinais ocultos.
Viso geral do tratamento

Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )
Presuntivo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
identificao do stio primrio pendente 1a cuidados de suporte
investigaes completas e boa mais incio da quimioterapia

capacidade funcional
TREATMENT
17, 2015.
21
Agudo ( resumo )
tratamento
>1 metstase: subtipo clnico-patolgico 1a quimioterapia

favorvel no identificado
>1 metstase: mulheres com 1a mastectomia + remoo do linfonodo axilar

linfadenopatia axilar isolada (provvel
stio primrio: mama)
mais quimioterapia
mais cuidados de suporte
adjunto radiao
com tumor positivo para HER-2 mais terapia especfica
>1 metstase: mulheres com

carcinomatose peritoneal (provvel stio
primrio: ovrio)
tumor no volumoso 1a quimioterapia
tumor volumoso 1a citorreduo cirrgica + quimioterapia
>1 metstase: com caractersticas

neuroendcrinas
indiferenciado: doena 1a quimioterapia

disseminada
indiferenciado: stio isolado da 1a radiao ou cirurgia local

doena
bem diferenciado: suspeita de 1a citorreduo cirrgica ou quimioembolizao

stio primrio gastrointestinal
2a quimioterapia sistmica

TREATMENT
3a octreotida
22 17, 2015.
Agudo ( resumo )
>1 metstase: adenocarcinoma pouco
diferenciado da linha mdia
cncer de clulas germinativas 1a quimioterapia

no confirmado
provvel cncer de clulas 1a quimioterapia

germinativas
>1 metstase: provvel stio primrio na 1a terapia hormonal

prstata
metstase nica 1a resseco cirrgica local
2a quimioterapia adjuvante
TREATMENT
17, 2015.
23
Opes de tratamento
Presuntivo
tratamento
identificao do stio primrio pendente 1a cuidados de suporte
O tratamento voltado especificamente para a
malignidade evitado antes de confirmar o
diagnstico, pois a sensibilidade dos testes
diagnsticos pode ser reduzida aps o incio da terapia
citotxica.
As estratgias iniciais de tratamento tm o objetivo

de controlar os sintomas atribudos ao processo
subjacente, como dor ou obstruo local. O tratamento
especfico depende do stio envolvido.[19]
O foco deve ser o alvio dos sintomas. Sintomas

tpicos que requerem ateno incluem fadiga,
depresso, anorexia, nuseas e delirium.
Estratgias de controle de dor podem variar de acordo

com o stio e a caracterstica da dor. A dor ssea
geralmente requer tratamento com um analgsico
opioide, um anti-inflamatrio no esteroidal (AINE), um
corticosteroide ou uma combinao adequada desses
agentes. A dor neuroptica pode responder terapia
com anticonvulsivante (gabapentina) ou antidepressivo
(nortriptilina). A dor local pode ser tratada com terapias
locais, como bloqueios de nervos regionais ou
radioterapia.
Sintomas obstrutivos relacionados massa tumoral

ou inflamao localizada so comuns (por exemplo,
obstruo intestinal, biliar e brnquica).
Eles devem ser tratados de modo agressivo, usando

uma abordagem multidisciplinar, com interveno
cirrgica, radiao local e medicamentos, conforme
apropriado.
investigaes completas e boa mais incio da quimioterapia

capacidade funcional A quimioterapia a base do tratamento de
adenocarcinoma de stio primrio desconhecido
(ASPD), sendo usada com inteno paliativa fora dos
subgrupos clnico-patolgicos favorveis.
Quase todas as classes de agentes quimioterpicos

citotxicos foram avaliadas em pacientes com essa
TREATMENT
doena. As taxas de resposta so baixas, embora

esquemas de combinao modernos tenham sido mais
efetivos, com vrios estudos relatando taxas de
resposta de at 50%, embora com um nmero
pequeno de pacientes.[35] [36] [37]
24 17, 2015.
Presuntivo
tratamento
O prognstico desses pacientes continua sendo
sombrio e, mesmo com tratamento, h poucos dados
sugerindo sobrevida >2 anos.
A boa capacidade funcional considerada como

escore do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
0 ou 1. apropriado no prescrever quimioterapia para
pacientes com capacidade funcional ruim (pacientes
com capacidade funcional 2 na escala ECOG) e
queles com malignidades com uma baixa
probabilidade de resposta, como ASPD.[30]
[Eastern Cooperative Oncology Group performance

status]
Devem ser iniciados cuidados de suporte, de

preferncia sob a superviso de um mdico ou uma
equipe de cuidados paliativos.
Agudo
tratamento
>1 metstase: subtipo clnico-patolgico 1a quimioterapia
favorvel no identificado A anlise crtica de vrios esquemas estudados em
ensaios clnicos difcil, devido heterogeneidade de
perfil dos pacientes nas sries publicadas, mas a maioria
dos esquemas de combinao causa taxas de resposta
semelhantes de 20% a 50% e uma sobrevida mediana
semelhante, estimada em 7 a 11 meses.[38] [39] [40]
A maioria dos pacientes no ser identificada com

um subtipo clnico-patolgico favorvel e, portanto,
no pode ser tratada com um paradigma
especfico.[34] O esquema quimioterpico inicial
recomendado para esses pacientes uma combinao
de agentes baseada em platina (cisplatina ou
carboplatina) ou contendo taxano/platina (docetaxel
ou paclitaxel com cisplatina ou carboplatina). A maioria
dos mdicos emprega carboplatina associada a
paclitaxel ou carboplatina/cisplatina associada a
gencitabina como tratamento de primeira linha, com
base nesses dados limitados.
TREATMENT
Em pacientes tratados previamente com esquemas

que contm platina, no existe um consenso sobre a
terapia de segunda linha apropriada, pois nenhum
agente ou combinao nica se mostrou benfica,
tanto para taxa de resposta quanto para sobrevida
mediana. As decises sobre a terapia de segunda linha
se baseiam na preferncia do oncologista ou em outras
17, 2015.
25
Agudo
tratamento
caractersticas do paciente que podem impedir o uso
de determinadas classes de medicamentos citotxicos.
Consulte o protocolo clnico e de diretrizes

teraputicas local para obter mais informaes sobre
dosagens.
Opes primrias
carboplatina
-ou-
cisplatina
--E--
gencitabina
OU
carboplatina
-e-
paclitaxel
>1 metstase: mulheres com 1a mastectomia + remoo do linfonodo axilar

linfadenopatia axilar isolada (provvel stio As pacientes que apresentam adenopatia axilar
primrio: mama) isolada e adenocarcinoma documentado devem fazer
mamografia e ressonncia nuclear magntica (RNM)
da mama para tentar identificar uma leso primria de
mama.
Se esses exames forem negativos e no houver

evidncia de doena metasttica mais disseminada na
investigao bsica, o tratamento dever ser voltado
para cncer de mama em estdio II (dependendo do
nmero de linfonodos axilares envolvidos) e realizado
com inteno curativa.
Em funo da falta de dados, no existe um esquema

de tratamento definido para manejo apropriado da
doena axilar. A remoo do linfonodo axilar e a
amostragem de linfonodos axilares com radiao
subsequente nas axilas provavelmente so
equivalentes.
mais quimioterapia
O paclitaxel administrado com doxorrubicina e
ciclofosfamida.[45]
TREATMENT

dosagens.
Opes primrias
26 17, 2015.
Agudo
tratamento
doxorrubicina
-e-
ciclofosfamida
-e-
paclitaxel


com o stio e a caracterstica da dor.
A dor ssea geralmente requer tratamento com um

analgsico opioide, um anti-inflamatrio no esteroidal
(AINE), um corticosteroide ou uma combinao
adequada desses agentes.
A dor neuroptica pode responder terapia com

anticonvulsivante (gabapentina) ou antidepressivo
(nortriptilina).
A dor local pode ser tratada com terapias locais, como

bloqueios de nervos regionais ou radioterapia.


apropriado.
adjunto radiao
A radiao administrada na parede torcica e/ou
nas axilas, aps interveno cirrgica, dependendo das
caractersticas biolgicas do tumor.
com tumor positivo para HER-2 mais terapia especfica

As diretrizes atuais recomendam um ciclo de
tratamento de 52 semanas para tumores positivos para
o receptor do fator de crescimento epidrmico HER-2.
Aprovado para uso somente em pacientes com
tumores positivos para HER-2.
TREATMENT

dosagens.
Opes primrias
17, 2015.
27
Agudo
tratamento
trastuzumabe
>1 metstase: mulheres com

carcinomatose peritoneal (provvel stio
primrio: ovrio)
tumor no volumoso 1a quimioterapia

Se a carcinomatose peritoneal tiver caractersticas
papilares na histologia, ser tratada como cncer de
ovrio em estdio III. Semelhante ao cncer de ovrio,
o marcador tumoral CA-125 costuma estar elevado, e
o tumor tende a ser quimiossensvel.
Terapia de primeira linha baseada na de cncer de

ovrio FIGO III deve incluir citorreduo e quimioterapia
sistmica, geralmente com a combinao
taxano/platina.

dosagens.
Opes primrias
cisplatina
-ou-
carboplatina
--E--
paclitaxel
-ou-
docetaxel



TREATMENT

(nortriptilina).

28 17, 2015.
Agudo
tratamento

apropriado.
tumor volumoso 1a citorreduo cirrgica + quimioterapia

Se uma massa tumoral for evidente, ser considerada
a citorreduo cirrgica com quimioterapia adjuvante.
Existem cada vez mais evidncias de desfechos

melhores com quimioterapia intraperitoneal em casos
documentados de cncer de ovrio, embora isso ainda
no possa ser extrapolado para ASPD.[41]

dosagens.
Opes primrias
citorreduo cirrgica
--E--
cisplatina
-ou-
carboplatina
--E--
paclitaxel
-ou-
docetaxel



TREATMENT

(nortriptilina).
17, 2015.
29
Agudo
tratamento


apropriado.
>1 metstase: com caractersticas

neuroendcrinas
indiferenciado: doena 1a quimioterapia

disseminada Uma minoria significativa de adenocarcinomas pouco
diferenciados ou indiferenciados tem caractersticas
neuroendcrinas identificadas pela avaliao
histolgica.
Esses tumores geralmente no produzem as

substncias bioativas que costumam estar evidentes
em pacientes com neoplasias neuroendcrinas bem
diferenciadas, como tumores carcinoides ou
gastrinomas.
Uma pequena srie de casos sugere que esse

subgrupo excepcionalmente quimiossensvel, e taxas
de resposta de mais de 70% foram relatadas com a
quimioterapia combinada de cisplatina/etoposdeo.[42]

dosagens.
Opes primrias
cisplatina
-e-
etoposdeo

TREATMENT


30 17, 2015.
Agudo
tratamento

(nortriptilina).



apropriado.
indiferenciado: stio isolado da 1a radiao ou cirurgia local

doena Em pacientes com um stio isolado da doena, a
terapia local com cirurgia ou radiao deve ser
considerada para maximizar a sobrevida em longo
prazo.




(nortriptilina).


TREATMENT

apropriado.
17, 2015.
31
Agudo
tratamento
bem diferenciado: suspeita de 1a citorreduo cirrgica ou quimioembolizao
stio primrio gastrointestinal Se for vivel, a citorreduo cirrgica ou
quimioembolizao preferida como terapia inicial,
pois o controle da massa tumoral parece retardar a
progresso da doena sistmica.
A quimioembolizao uma terapia direcionada para

o fgado em que uma variedade de agentes
quimioterpicos administrada diretamente na rea
do tumor por um cateter de acesso vascular.
O medicamento mantido em altas concentraes

na regio desejada pela formulao com molculas
lipoides.




(nortriptilina).


obstruo intestinal, biliar ou brnquica).

apropriado.
2a quimioterapia sistmica
A quimioterapia tem efetividade varivel, dependendo
do tipo de tumor subjacente, com tumores de ilhotas
TREATMENT
exibindo taxas de resposta muito melhores que

tumores carcinoides.
Somente taxas de resposta modestas com

monoterapia.
32 17, 2015.
Agudo
tratamento
As taxas de resposta so melhores com terapias
combinadas, mas toxicidades significativamente
maiores podem limitar as opes de tratamento.
Pouqussimos ensaios clnicos randomizados realizados
nessa populao.

dosagens.
Opes primrias
dacarbazina
OU
fluorouracil
OU
estreptozocina
OU
doxorrubicina




(nortriptilina).


TREATMENT

apropriado.
17, 2015.
33
Agudo
tratamento
3a octreotida
Existem algumas evidncias sugerindo que a terapia
voltada aos sintomas com octreotida pode retardar a
progresso da doena.[43]

dosagens.
Opes primrias
octreotida




(nortriptilina).



apropriado.
>1 metstase: adenocarcinoma pouco

diferenciado da linha mdia
TREATMENT
cncer de clulas germinativas 1a quimioterapia

no confirmado Se as caractersticas clnicas no forem condizentes
com um tumor de clulas germinativas extragonadais,
mas forem condizentes com adenocarcinoma pouco
diferenciado, ser recomendado um esquema de
quimioterapia abrangente.
34 17, 2015.
Agudo
tratamento
dosagens.
Opes primrias
cisplatina
-ou-
carboplatina
--E--
gencitabina
--E--
paclitaxel
-ou-
docetaxel




(nortriptilina).



apropriado.
provvel cncer de clulas 1a quimioterapia

TREATMENT
germinativas A maioria dos especialistas concorda que os pacientes

dessa categoria clnico-patolgica devem ser avaliados
com os marcadores tumorais sricos alfafetoprotena
(AFP) e gonadotropina corinica humana subunidade
beta (beta-hCG) e tratados principalmente com
inteno curativa, usando um esquema baseado em
17, 2015.
35
Agudo
tratamento
cisplatina (bleomicina, etoposdeo e cisplatina),
semelhante ao usado para cncer de testculo de alto
risco.

dosagens.
Opes primrias
cisplatina
-e-
etoposdeo
-e-
bleomicina




(nortriptilina).



apropriado.
>1 metstase: provvel stio primrio na 1a terapia hormonal

TREATMENT
prstata Uma tentativa de terapia hormonal indicada, usando

um agonista de hormnio liberador de LH (LHRH) para
suprimir a produo de testosterona e um
antiandrognio para bloquear a ao da testosterona
no nvel do receptor.
36 17, 2015.
Agudo
tratamento
dosagens.
Opes primrias
leuprorrelina
-ou-
gosserrelina
--E--
flutamida
-ou-
bicalutamida




(nortriptilina).



apropriado.
metstase nica 1a resseco cirrgica local

Pacientes que apresentam uma nica leso
TREATMENT
metasttica de stio primrio desconhecido so raros,

e o tratamento deve ser individualizado.
Stios comuns das leses solitrias incluem o fgado,

a glndula adrenal, o crebro e os ossos.
17, 2015.
37
Agudo
tratamento



(nortriptilina).



apropriado.
2a quimioterapia adjuvante
Voltada para o provvel stio primrio. Usada para
controlar os focos metastticos que ainda no esto
evidentes.
O tratamento varia dependendo do stio primrio

suspeito. A colorao com citoqueratina e outros
marcadores imuno-histoqumicos ajudam a determinar
o provvel stio primrio do tumor e, assim, a melhor
opo de tratamento.
Geralmente, o esquema quimioterpico escolhido

ter atividade ampla em vrios tipos de tumor,
englobando os stios mais provveis da doena com
essas manifestaes, como carcinoma pulmonar ou
tumores gastrointestinais ocultos.

TREATMENT

dosagens.
38 17, 2015.
Agudo
tratamento



(nortriptilina).



apropriado.
TREATMENT
17, 2015.
39
Novidades
Quimioterapia especfica
Nenhum novo agente foi aprovado para uso em adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) nos ltimos
anos. Muitos agentes quimioterpicos especficos desenvolvidos recentemente mostram uma promessa significativa
no tratamento de adenocarcinoma de stio primrio conhecido, e dados publicados recentemente sugerem uma possvel
eficcia em pacientes com ASPD,[46] embora estudos confirmatrios sejam necessrios. A escolha de opes de
tratamento especficas se baseia na provvel similaridade biolgica das clulas tumorais de ASPD e de outras formas de
adenocarcinoma. Muitos subtipos de adenocarcinoma compartilham vias de proliferao e angiognese, oferecendo
alvos teraputicos promissores, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e receptor do fator de crescimento
epidrmico (EGFR). Como ocorre com muitos outros paradigmas de tratamento, a terapia mais efetiva pode incorporar
combinaes de agentes especficos e medicamentos citotxicos clssicos.
TREATMENT
40 17, 2015.
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Acompanhamento
Recomendaes
Monitoramento
FOLLOW UP
No existem parmetros especficos a serem monitorados em adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD),
alm da reavaliao padro do paciente dependendo do protocolo de tratamento empregado, como acontece em
muitas outras malignidades.[51] No entanto, marcadores tumorais (por exemplo, antgeno carcinoembriognico
[CEA] e C19-9) podem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento em alguns pacientes. Entretanto, marcadores
tumorais basais no so recomendados em todos os pacientes, devido sua relativa falta de especificidade.
Em geral, pacientes que recebem quimioterapia sero reavaliados periodicamente com uma nova histria mdica,
um novo exame fsico e novos exames laboratoriais ou de imagem dedicados que permitiro avaliar a resposta ao
tratamento e orientar decises subsequentes. Esses estudos laboratoriais e imagiolgicos sero da mesma modalidade
usada para fazer a avaliao inicial da extenso da doena, como o nvel do marcador tumoral srico ou as dimenses
de um foco metasttico na tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia nuclear magntica (RNM).
Exames invasivos no costumam ser empregados para monitorar pacientes durante ou aps o tratamento.
Instrues ao paciente
Os pacientes devem ser incentivados a relatar qualquer mudana nos sintomas, sejam eles submetidos ou no a
tratamento ativo, pois essas informaes podem alterar as recomendaes teraputicas. Como o ASPD tem um
prognstico desfavorvel, os pacientes devem ser ativamente envolvidos nas decises de tratamento, e a qualidade
de vida deve ser fundamental nessas decises.
Complicaes
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
neutropenia induzida por quimioterapia curto prazo alta
um efeito colateral muito comum de muitos agentes quimioterpicos e ocorre em decorrncia de danos diretos a
clulas precursoras na medula ssea.
Os mdicos devem ter conhecimento dessa complicao e instruir o paciente a relatar qualquer episdio de febre
durante o perodo de neutropenia. Se ocorrer febre, a antibioticoterapia emprica dever ser iniciada com base nas
diretrizes microbiolgicas locais.
nuseas induzidas por quimioterapia curto prazo alta
Algumas classes de agentes quimioterpicos induzem nuseas na maioria dos pacientes, com compostos de platina
e taxanos sendo os principais desencadeantes.
Nuseas e vmitos costumam ter curta durao e podem ser minimizados ou controlados com agentes antiemticos
profilticos, especificamente das classes de antagonista de 5-HT3 e antagonista do receptor de neurocinina-1 (NK-1).
Corticosteroides so particularmente efetivos no controle de nuseas de incio tardio e nuseas antecipatrias.
anemia induzida por quimioterapia curto prazo alta
17, 2015.
41
Complicaes Perodo de Probabilidade

execuo
FOLLOW UP
Agentes estimuladores da eritropoese (AEEs) so muito usados para combater a anemia induzida por quimioterapia.
No existem diretrizes fixas quanto dosagem ou aos nveis desejados de hemoglobina, embora a maioria dos mdicos
considere seu uso em pacientes com nveis de hemoglobina <100 g/L (<10 g/dL).
H evidncias sugerindo uma reduo na sobrevida global em pacientes com cncer tratados com AEEs, mas esses
estudos no foram controlados. Transfuses de sangue so empregadas quando a correo mais rpida da anemia
necessria.
neurotoxicidade induzida por quimioterapia varivel mdia
Algumas classes de agentes quimioterpicos, geralmente compostos de platina e taxanos, podem causar
neurotoxicidade significativa: neuropatia perifrica ou perda auditiva em caso de medicamentos base de platina.
Os sintomas podem ser temporrios, mas os mdicos devem tomar cuidado para no repetir a exposio aos agentes
desencadeantes, pois os efeitos podem se tornar permanentes e debilitantes. Deve-se lembrar que esses agentes
geralmente so usados com inteno paliativa em adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD), de modo
que de extrema importncia evitar efeitos colaterais induzidos pelo tratamento.
Prognstico
O prognstico para pacientes com adenocarcinoma de stio primrio desconhecido (ASPD) desfavorvel, pois a maioria
dos tumores refratria aos agentes quimioterpicos atuais.[47] Exceto pelos subgrupos de pacientes com biologia
favorvel e resposta terapia, a sobrevida mediana para pacientes com ASPD de 3 a 4 meses, aumentando para 6 a 11
meses com quimioterapia combinada em algumas populaes.[1]
As taxas de sobrevida de 1 e 5 anos registradas geralmente so <25% e <10%, respectivamente, embora mesmo essas
estimativas possam ser otimistas, pois a pesquisa de desfechos no costuma diferenciar subgrupos. Assim, essas
estatsticas de sobrevida podem incluir pacientes com caractersticas conhecidas de prognstico favorvel.
Em pacientes que fazem quimioterapia, a sobrevida mediana prolongada em um nmero significativo, conforme
observado. No entanto, o ASPD quase invariavelmente volta a ocorrer com relativa rapidez, e as opes de tratamento
de segunda linha geralmente so inefetivas, embora investigaes estejam em andamento.[46] fundamental implementar
cuidados de suporte apropriados para todos os pacientes com ASPD a fim de tratar as complicaes relacionadas ao
tratamento e doena.
Caractersticas prognsticas especficas

Vrios fatores de importncia prognstica foram identificados na anlise multivariada de estudos retrospectivos de
ASPD.[48] Fatores associados melhora da sobrevida incluram envolvimento de linfonodos e caractersticas
neuroendcrinas na histologia. Fatores associados sobrevida desfavorvel incluram capacidade funcional insatisfatria,
sexo masculino, metstases em vrios stios, comprometimento heptico, comprometimento adrenal, lactato
desidrogenase (LDH) elevada no diagnstico e histologia clara de adenocarcinoma.
Em pacientes do sexo feminino com provvel stio primrio na mama, as taxas de resposta e a sobrevida so
equivalentes s observadas em cncer de mama em estdio II, sendo que o nmero de linfonodos envolvidos
considerado um fator prognstico crtico.[49]
42 17, 2015.
Em pacientes com provvel stio primrio no ovrio, remisses em longo prazo so possveis, em torno de 15%.[50]
Em adenocarcinomas indiferenciados com caractersticas neuroendcrinas, o prognstico favorvel com
FOLLOW UP
tratamento precoce antes que ocorra disfuno dos rgos, pois muitos casos de tumor neuroendcrino bem
diferenciado exibem comportamento biolgico indolente.
Em casos de metstase heptica ou derrames pleurais malignos, o prognstico muito desfavorvel, embora estes
sejam os padres mais comuns de disseminao metasttica em pacientes com ASPD.
Em homens com provvel stio primrio na prstata, o prognstico favorvel se a terapia induzir uma supresso
de antgeno prosttico especfico (PSA).
17, 2015.
43
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Diretrizes
Diretrizes de diagnstico
Europa
ESMO clinical practice guidelines: cancers of unknown primary site

Publicado por: European Society for Medical Oncology ltima publicao em: 2011
Resumo: Fornece uma breve viso geral das principais recomendaes diagnsticas para cnceres de stio primrio
desconhecido.
Diagnosis and management of metastatic malignant disease of unknown primary origin

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2010
Resumo: Descreve todas as investigaes recomendadas para diagnstico.

GUIDELINES
Amrica do Norte
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: occult primary

Publicado por: National Comprehensive Cancer Network ltima publicao em: 2015
Diretrizes de tratamento
Europa
ESMO clinical practice guidelines: cancers of unknown primary site

Publicado por: European Society for Medical Oncology ltima publicao em: 2011
Resumo: Fornece uma breve viso geral das principais recomendaes de tratamento para cnceres de stio primrio
desconhecido.
Diagnosis and management of metastatic malignant disease of unknown primary origin

Publicado por: National Institute for Health and Care Excellence ltima publicao em: 2010
Resumo: Descreve recomendaes de tratamento, incluindo cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
Control of pain in adults with cancer

Publicado por: Scottish Intercollegiate Guidelines Network ltima publicao em: 2008
Resumo: Descreve estratgias de tratamento para controlar a dor em todos os pacientes com cncer.
Amrica do Norte
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: occult primary

Publicado por: National Comprehensive Cancer Network ltima publicao em: 2015
44 17, 2015.
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Recursos online
Recursos online
1. Eastern Cooperative Oncology Group performance status (external link)
ONLINE RESOURCES
17, 2015.
45
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17, 2015.
49
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Imagens
Imagens
IMAGES
Figura 1: Tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste intravenoso (IV), revelando diversas leses com
realce no lobo heptico direito, com ascite associada; a bipsia percutnea de uma dessas leses revelou adenocarcinoma,
mas nenhum stio primrio foi identificado durante a investigao de rotina: uma manifestao tpica de adenocarcinoma
de stio primrio desconhecido (ASPD)
Do acervo pessoal do Dr. D. Cosgrove
Figura 2: Radiografia torcica anteroposterior (AP) revelando um grande derrame pleural direito e uma veia jugular interna
direita Medi-Port; o teste citolgico do lquido pleural revelou adenocarcinoma, mas um stio primrio no foi identificado
durante a investigao de rotina; imagens adicionais revelaram linfadenopatia mediastinal, e a quimioterapia foi iniciada
50 17, 2015.
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Imagens
IMAGES
Figura 3: Tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste intravenoso (IV), revelando diversas leses hepticas
com realce nos dois lobos hepticos; a bipsia percutnea de uma leso do lobo direito revelou adenocarcinoma
17, 2015.
51
Adenocarcinoma de stio primrio desconhecido Aviso legal
Aviso legal
Este contedo destinase a mdicos que no esto nos Estados Unidos e no Canad. O BMJ Publishing Group Ltd. ("BMJ
Group") procura certificarse de que as informaes fornecidas sejam precisas e estejam atualizadas; no entanto, no
fornece garantias nesse sentido, tampouco seus licenciantes, que fornecem determinadas informaes vinculadas ao
seu contedo ou acessveis de outra forma. O BMJ Group no defende nem endossa o uso de qualquer tratamento ou
medicamento aqui mencionado, nem realiza o diagnstico de pacientes. Os mdicos devem utilizar seu prprio julgamento
profissional ao utilizar as informaes aqui contidas, no devendo considerlas substitutas, ao abordar seus pacientes.
As informaes aqui contidas no contemplam todos os mtodos de diagnstico, tratamento, acompanhamento e

medicao, nem possveis contraindicaes ou efeitos colaterais. Alm disso, com o surgimento de novos dados, tais
padres e prticas da medicina sofrem alteraes; portanto, necessrio consultar diferentes fontes. altamente
recomendvel que os usurios confirmem, por conta prpria, o diagnstico, os tratamentos e o acompanhamento
especificado e verifiquem se so adequados para o paciente na respectiva regio. Alm disso, necessrio examinar a
bula que acompanha cada medicamento prescrito, a fim de verificar as condies de uso e identificar alteraes na
posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
especificado e nas doses determinadas. Essas informaes so fornecidas "no estado em que se encontram" e, na forma
da lei, o BMJ Group e seus licenciantes no assumem qualquer responsabilidade por nenhum aspecto da assistncia
mdica administrada com o auxlio dessas informaes, tampouco por qualquer outro uso destas. Estas informaes
foram traduzidas e adaptadas com base no contedo original produzido pelo BMJ no idioma ingls. O contedo traduzido
fornecido tal como se encontra na verso original em ingls. A preciso ou confiabilidade da traduo no garantida
nem est implcita. O BMJ no se responsabiliza por erros e omisses provenientes da traduo e da adaptao, ou de
qualquer outra forma, e na mxima extenso permitida por lei, o BMJ no deve incorrer em nenhuma responsabilidade,
incluindo, mas sem limitao, a responsabilidade por danos provenientes do contedo traduzido.
NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
separadores numricos no idioma ingls original: por exemplo, os nmeros de 4 dgitos no incluem vrgula nem ponto
decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)
http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp
DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice
Numerais de 5 dgitos 10,000
Numerais de 4 dgitos 1000
Numerais < 1 0.25
Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais
O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.
Veja os termos e condies do website.
52 17, 2015.
Colaboradores:
// Autores:
Ross C. Donehower, MD, FACP

Director
Division of Medical Oncology, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD
DIVULGAES: RCD declares that he has no competing interests.
// Reconhecimentos:
Dr David Cosgrove and Dr Ross C. Donehower would like to gratefully acknowledge Dr Hatim Hussain, a previous contributor to
this monograph.
DIVULGAES: HH declares that he has no competing interests.
// Colegas revisores:
Nikhil Khushalani, MD
Assistant Professor
Department of Medicine, Roswell Park Cancer Institute, Buffalo, NY
DIVULGAES: NK declares that he has no competing interests.
Zelig Tochner, MD
Associate Professor
Radiation Oncology, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA
DIVULGAES: ZT declares that he has no competing interests.
Justin Stebbing, MA, MRCP, MRCPath, PhD

Consultant Medical Oncologist/Senior Lecturer
Department of Medical Oncology, Imperial College/Imperial Healthcare NHS Trust, Charing Cross Hospital, London, UK
DIVULGAES: JS declares that he has no competing interests.

Adenocarcinoma de Sítio Primário Desconhecido

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Adenocarcinoma de stio

ltima atualizao: Jun 17, 2015

Abordagem passo a passo do tratamento 18

Sem tratamento, o prognstico desfavorvel, com uma sobrevida mediana de 3 a 4 meses.

O objetivo principal da investigao diagnstica identificar subgrupos de pacientes com um subtipo

Cncer de stio primrio desconhecido

Carcinoma de clulas escamosas

Tumores de clulas germinativas

Constatada a presena de doena metasttica no momento do diagnstico, a deteco precoce de adenocarcinoma de

Abordagem passo a passo do diagnstico

Ictercia obstrutiva decorrente de leses pancretico-biliares

Hemoptise com envolvimento pulmonar parenquimatoso

Dor neurolgica ou fraqueza

Cefaleias e/ou convulses

Anlise patolgica de amostra do tumor

Quando o adenocarcinoma confirmado, marcadores imuno-histoqumicos (colorao imuno-histoqumica) so

Direcionamento da busca do stio primrio

Em homens, a investigao deve se concentrar na identificao de tumor primrio de prstata ou de clulas

De modo similar, a panendoscopia (laringoscopia, broncoscopia e esofagoscopia rgidas) recomendada para

Marcadores tumorais sricos

Em geral, marcadores tumorais sricos so inespecficos e no tm nenhuma funo diagnstica em pacientes

Anamnese e exame fsico

dor ssea (comum)

Outros fatores de diagnstico

histria pessoal de cncer prvio (comum)

histria de tabagismo (comum)

massa palpvel (incomum)

sintomas de pneumonia ps-obstrutiva (incomum)

dor neurolgica ou fraqueza (incomum)

adenopatia da cadeia cervical (incomum)

sintomas constitucionais (incomum)

histria de consumo excessivo de bebidas alcolicas (incomum)

Exames a serem considerados

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao

escamosas ou aos sinais e sintomas. clulas malignas no relacionadas

Status do Eastern Cooperative Oncology Group[33]

[Eastern Cooperative Oncology Group performance status]

0: Totalmente ativo, capaz de realizar todas as atividades pr-doena sem restries.

4: Totalmente incapacitado. Capacidade de autocuidado inexistente. Totalmente confinado ao leito ou cadeira.

Abordagem passo a passo do tratamento

Quimioterapia: consideraes gerais

[Eastern Cooperative Oncology Group performance status]

0: Totalmente ativo, capaz de realizar todas as atividades pr-doena sem restries.

4: Totalmente incapacitado. Capacidade de autocuidado inexistente. Totalmente confinado ao leito ou cadeira.

Pacientes com >1 metstase

Mulheres com carcinomatose peritoneal (provvel stio primrio no ovrio)

Adenocarcinoma indiferenciado com caractersticas neuroendcrinas

Uma minoria significativa de adenocarcinomas pouco diferenciados ou indiferenciados tem caractersticas

Adenocarcinoma pouco diferenciado da linha mdia

No entanto, se as caractersticas clnicas no forem condizentes com um tumor de clulas germinativas

Suspeita de stio primrio na prstata

Pacientes com uma nica leso metasttica

Viso geral do tratamento

identificao do stio primrio pendente 1a cuidados de suporte

investigaes completas e boa mais incio da quimioterapia

>1 metstase: subtipo clnico-patolgico 1a quimioterapia

>1 metstase: mulheres com 1a mastectomia + remoo do linfonodo axilar

mais cuidados de suporte

com tumor positivo para HER-2 mais terapia especfica

>1 metstase: mulheres com

tumor no volumoso 1a quimioterapia

mais cuidados de suporte

tumor volumoso 1a citorreduo cirrgica + quimioterapia

mais cuidados de suporte