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FACULTAD DE NUTRICIN
HISTORIA CLNICA NUTRICIONAL
FICHA DE IDENTIFICACIN
ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES
PERSONALES NO PATOLGICOS
Escolaridad:____________________
Esquema de vacunacin completo: SI ( ) NO ( )
Servicios pblicos en el hogar: agua potable ( ) luz ( ) drenajes ( ) gas ( )
Higiene personal: buena ( ) deficiente ( )
Higiene de los alimentos : buena ( ) deficiente ( )
Desparasitacin: Si ( ) No ( ) toda la familia ( ) individual ( ) frecuencia ( )
Menarca: _________________ Menopausia: __________________
Ciclo menstrual: regular ( ) irregular ( )
Embarazos: _______Partos: ________ Tipo: Normal ( ) Cesrea ( ) Abortos ( )
Toxicomanas: alcoholismo ( ) tabaquismo ( ) frecuencia y cantidad ( )
PERSONALES PATOLOGICOS
APARATO GASTROINTESTINAL:
Dificultad para masticar_______________ Adoncia parcial ( ) total ( )
Dolor abdominal ( ) intestinal ( ) Reflujo ( )
Inflamacin gstrica ( ) intestinal ( ) Meteorismo ( )
No. de evacuaciones al da: ____________ Estreimiento ( )
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Entumecimiento ( ) Edema MI ( ) MS ( ) Venas varicosas ( )
Taquicardia ( ) T.A ________________ F. C. __________________
Otros: _____________________________________________________________
APARATO RESPIRATORIO:
Disnea de pequeos esfuerzos ( ) grandes esfuerzos ( ) Asma ( ) Otros: ____________
SISTEMA RENAL
Color de la orina ______________ espuma ( ) Dolor o ardor en la miccin ( )
Dolor en el rea renal ( ) Litos ( ) Infecciones recurrentes: Si ( ) No ( )
Insuficiencia Renal ( )
SISTEMA NERVIOSO
Ansiedad ( ) Depresin ( ) Estrs ( ) Otros ( ) Anorexia ( )
Compulsin de alimentos ( )
Mialgias ( ) Altralgias ( )
COLACIN
MATUTINA
HORA: _____
LUGAR:
___________
COMIDA
HORA: _____
LUGAR:
___________
COLACIN
VESPERTINA
HORA:______
LUGAR:
____________
CENA
HORA: ______
LUGAR:
____________
TOTAL (g)
Caloras
% total
KCal
MONITOREO DE INDICADORES
PARMETROS ANTROPOMTRICOS
FECHA 1 FECHA 2 FECHA 3
PESO ACTUAL
TALLA
IMC
CIRCUNF. DE BRAZO
CIRCUNF. CINTURA
CIRCUNF. CADERA
RELACIN CINTURA/CADERA
RIESGO A LA SALUD
PLIEGUE BICIPAL (mm)
PLIEGUE TRICIPITAL (mm)
PLIEGUE SUBESCAPULAR (mm)
PLIEGUE SUPRAILICAO (mm)
% DE ADIPOSIDAD (DURNING)
PARMETROS BIOQUMICOS
FECHA 1 FECHA 2 FECHA 3
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
CMHG
LEUCOCITOS
GLUCOSA
TRIGLICRIDOS
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL LDL
COLESTEROL HDL
NDICE ATEROGNICO
UREA
CREATININA
CIDO RICO
EGO
ERITROCITOS
PROTENAS
LEUCOCITOS
GLUCOSA
DIAGNSTICO NUTRICIONAL:
PLAN NUTRICIONAL
DISTRIBUCIN ENERGTICA
NOTA DE EVOLUCIN 2.