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Urol Colomb. 2015;24(3):187.e1---187.

e32

www.elsevier.es/uroco

GUA DE PRCTICA CLNICA

Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna.


Sociedad Colombiana de Urologa 2014
Hugo Lpez-Ramosa, , Pablo Gmez Cusnirb,c,d , Mauricio Morenoe,f ,
Germn Patinoe,f,g , Alfonso Rasch-Islae,f , Alejandro Dallose,f ,
Nicols Fernndeze,g,h , Alejandro Jaramillof,i y Johanna Vegaj,k

a
Urlogo-Epidemilogo Clnico, Director Seccin Guas Clnicas e Investigacin, Sociedad Colombiana de Urologa
b
Profesor de Urologa, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia
c
Departamento de Urologa, Clnica Marly, Bogot, Colombia
d
Miembro emrito Sociedad Colombiana de Urologa
e
Urlogo, Clnica Colsubsidio, Bogot, Colombia
f
Miembro de nmero Sociedad Colombiana de Urologa
g
Urlogo, Hospital Universitario San Ignacio, Ponticia Universidad Javeriana, Bogot, Colombia
h
Miembro aliado Sociedad Colombiana de Urologa
i
Urlogo, Clnica La Colina, Bogot, Colombia
j
Urloga, Hospital Universitario de la Samaritana, Bogot, Colombia
k
Miembro correspondiente Sociedad Colombiana de Urologa

Introduccin Europea de Urologa (EAU), por lo que se solicit permiso de


adaptacin, que fue otorgado por el comit editorial de la
La hiperplasia prosttica benigna (HPB) es una condicin de gua para su adaptacin en Colombia.
muy alta prevalencia en los hombres mayores, siendo del Las recomendaciones nales de esta gua se basan en una
40% en la quinta dcada de la vida y llegando hasta el 90% revisin sistemtica de la literatura hasta mayo de 2014.
en la novena dcada1 , por lo que se constituye como una de Se emplearon los niveles de evidencia (NE) y los grados de
las principales causas de los sntomas obstructivos del tracto recomendacin (GR) de acuerdo con el Centro de medicina
urinario bajo (SOUB). basada en la evidencia de Oxford4 .
La Sociedad Colombiana de Urologa (SCU) decidi rea- El grupo de trabajo estuvo constituido por un grupo de
lizar la adaptacin de la gua de manejo de HPB, de urlogos de la ciudad de Bogot que trabaj en la elabo-
acuerdo con las recomendaciones del grupo de guas de New racin de la misma durante un perodo aproximado de 18
Zealand2,3 , utilizando la herramienta AGREE II, evaluadas meses. La gua est principalmente escrita para urlogos,
por un par externo y socializadas en el XLIX Congreso Colom- pero puede ser usada por mdicos generales y otros toma-
biano de Urologa que tuvo lugar en la ciudad de Cartagena dores.
de Indias en agosto de 2014.
De acuerdo con la evaluacin de las guas existentes, la
gua con mejor puntuacin fue la emitida por la Asociacin Bibliografa

1. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC, et al. The development of human
Autor para correspondencia. benign prostatic hyperplasia withage. J Urol. 1984;132:474---9.
Correo electrnico: hugolopez88@yahoo.es (H. Lpez-Ramos). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6206240

http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2015.04.005
0120-789X/ 2015 Sociedad Colombiana de Urologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
187.e2 H. Lpez-Ramos et al.

2. New Zealand Guidelines Group. Handbook for the Preparation of los reejos bulbocavernoso (contraccin anal al presionar el
Explicit Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. New Zea- glande) y anal supercial (contraccin anal al rozar la piel
land Guidelines Group (NZGG); 2001. p. 67---76. perianal).
3. National Institute for Clinical Excellence (February 2004, updated Tacto rectal: debe valorarse el tamano, la denicin de
2005). Guideline Development Methods: Information for National
los lmites, la consistencia, la movilidad, la presencia de
Collaborating Centres and Guideline Developers. London: Natio-
ndulos y si existe dolor a la palpacin.
nal Institute for Clinical Excellence.
4. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence
(May 2001). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Exmenes complementarios
Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since
November 1998.
Uroanlisis y urocultivo: tiles para evaluar la presencia de
infeccin urinaria y/o hematuria como posibles complica-
Evaluacin ciones de la HPB.
Funcin renal: la creatinina plasmtica debe ser solici-
Todos los hombres con SOUB deben ser evaluados formal- tada para evaluar la funcin renal. Si est elevada, debera
mente antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento con el efectuarse una ecografa renal para descartar alteraciones
n de identicar a aquellos con potenciales complicaciones asociadas.
que se beneciaran de una intervencin temprana. Glucemia: la hiperglucemia aumenta los SOUB debido a
Dentro de la evaluacin inicial se recomienda: la poliuria asociada. Adems, los pacientes diabticos tie-
nen una mayor probabilidad de presentar complicaciones
Anamnesis asociadas a la HPB.
Antgeno prosttico especco (PSA): aunque no es
objetivo de esta gua valorar la situacin actual de las reco-
Antecedentes familiares de patologa prosttica.
mendaciones sobre el cribado del cncer de prstata, la gua
Antecedentes personales de:
de la SCU recomienda la realizacin del PSA en hombres
mayores de 40 anos con una expectativa de vida mayor a 10
Enfermedades neurolgicas: neuropata perifrica (diabe-
anos.
tes), enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, AVC,
lesiones medulares.
Intervenciones quirrgicas plvicas e instrumentaciones Exmenes opcionales
uretrales.
Uroujometra: mide varios parmetros de la miccin, de
Frmacos: los que el ms signicativo es el ujo mximo (Qmax ).
Volumen de residuo posmiccional (RPM): determinado por
Diurticos por aumento de la frecuencia miccional. sondaje vesical posmiccional (durante la uroujometra) o
Calcioantagonistas que disminuyen la contractilidad vesi- ecografa transabdominal.
cal. Diario miccional (3 das): en casos de poliuria y nicturia.
Antidepresivos tricclicos por aumento del tono prosttico. Ecografa de vas urinarias: ofrece datos valiosos en la
Antihistamnicos de primera generacin que disminuyen la HPB, como tamano prosttico, RPM, evaluacin de las vas
contractilidad vesical. altas en caso de complicaciones (hematuria, litiasis, infec-
cin de vas urinarias (IVU), insuciencia renal), as como
Cuestionario de valoracin sintomatolgica y calidad de medicin de RPM.
vida (puntaje internacional de sntomas de la prstata, Medicin ecogrca del grosor de la pared del detrusor
IPSS). (DWT) y el ndice de protrusin prosttica (IPP): han demos-
trado mejores curvas operativas que la uroujometra y el
Clasica la sintomatologa del paciente en leve, moderada IPSS.
o severa con nes de orientacin diagnstica, teraputica No est indicado el uso de ecografa transrectal de forma
y de seguimiento, mediante un cuestionario autoadmi- rutinaria en la evaluacin de los SOUB secundarios a creci-
nistrado de 7 preguntas. Adems, una octava pregunta miento prosttico benigno.
clarica como la presencia de estos sntomas afecta a la
calidad de vida del paciente, siendo esta ltima tenida Tratamiento conservador
cada vez ms en cuenta a la hora de denir el manejo
teraputico. Manejo expectante: tratamiento conductual

Examen fsico Los hombres con SOUB no complicados leves o moderados


(que no provocan un problema de salud grave), a los que no
Palpacin abdominal hipogstrica para descartar la presen- les molestan demasiado los sntomas, son adecuados para
cia de globo vesical. someterse a ME.
Exploracin de los genitales externos para descubrir posi- Un estudio extenso en el que se compar ME y reseccin
bles obstrucciones al ujo (estenosis, hipospadias). transuretral de prstata (RTUP) en hombres con sntomas
Exploracin del rea perineal para cribado de lesiones moderados evidenci que en los que se haban sometido a
neurolgicas. Debe evaluarse la sensibilidad de la zona y ciruga mejor la funcin vesical con respecto al grupo de
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e3

ME (Qmax y volumen de RPM), encontrando los mejores resul- para olvidarse de la vejiga y el bano, con el n de ayudar
tados en aquellos con mayor grado de molestia. En el 36% a controlar los sntomas irritativos.
de los pacientes se realiz ciruga en un plazo de 5 anos, lo Reentrenamiento vesical, mediante el cual se anima a los
que dej un 64% con buena evolucin en el grupo de ME1 . hombres a aguantar cuando tienen deseo sensitivo con
Aproximadamente el 85% de los pacientes se mantendrn el n de aumentar la capacidad de la vejiga (hasta apro-
estables con ME durante el primer ano, cifra que disminuye ximadamente 400 ml) y el tiempo transcurrido entre las
de forma progresiva hasta el 65% a los 5 anos2,3 . micciones.
Revisin de la medicacin y optimizacin de la hora de la
administracin o sustitucin de medicamentos por otros
Seleccin de los pacientes
con menos efectos urinarios.
Manejo del estrenimiento.
Un gran porcentaje de hombres con SOUB no reeren un
grado elevado de molestias y, por lo tanto, son idneos para
recibir un manejo expectante. Es habitual que este tipo Recomendaciones
de tratamiento incluya los siguientes componentes: edu-
cacin, vigilancia peridica y asesora sobre los hbitos de NE GR
vida. El ME es una opcin viable para muchos hombres, ya
que tan solo unos pocos, si no se les trata, evolucionarn a Los hombres con sntomas leves a moderados 1b A
una retencin urinaria aguda y a complicaciones tales como son candidatos a manejo expectante (ME)
insuciencia renal y clculos4,5 . As mismo, los sntomas de Se deben ofrecer medidas de autocuidado y 1b A
algunos hombres pueden mejorar espontneamente, mien- cambios en el estilo de vida antes y
tras que los de otros permanecen estables durante muchos concomitantemente con el tratamiento a los
anos6 . hombres con sntomas obstructivos del
tracto urinario bajo (SOUB)

Educacin y vigilancia peridica


Bibliografa
El autocuidado, como parte del ME, reduce los sntomas y
la progresin clnica7,8 . En este estudio, los varones alea- 1. Flanigan RC, Reda DJ, Wasson JH, et al. 5-year outcome of sur-
torizados a recibir 3 sesiones de autocuidado adems de gical resection and watchful waiting for men with moderately
la asistencia habitual presentaron una mayor mejora sin- symptomatic BPH: A department of Veterans Affairs coopera-
tomtica y una mejor calidad de vida al cabo de 3 y 6 meses tive study. J Urol. 1998;160:12---6. http://www.ncbi.nlm.nih.
que los tratados nicamente con la asistencia habitual. Estas gov/pubmed/9628595
diferencias se mantuvieron al cabo de 12 meses. 2. Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, et al. A comparison of
Los elementos ms importantes del autocuidado son9 : transurethral surgery with watchful waiting for moderate symp-
toms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs
Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Pros-
Informacin sobre la enfermedad al paciente. tate. New Engl J Med. 1995;332:75---9. http://www.ncbi.nlm.nih.
Aclararle que el cncer no es la causa de los sntomas gov/pubmed/7527493
urinarios. 3. Netto NR, de Lima ML, Netto MR, et al. Evaluation of patients with
Estructura de la vigilancia peridica. bladder outlet obstruction and mild international prostate symp-
tom score followed up by watchful waiting. Urol. 1999;53:314---6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9933046
Asesora en los hbitos de vida 4. Ball AJ, Feneley RC, Abrams PH. The natural history of untreated
prostatism. Br J Urol. 1981;53:613---6. http://www.ncbi.nlm.
Algunas modicaciones menores en los hbitos de vida y nih.gov/pubmed/6172172
el comportamiento pueden ejercer un efecto benecioso 5. Kirby RS. The natural history of benign prostatic hyperplasia:
sobre los sntomas, as como evitar un deterioro clnico what have we learned in the last decade? Urology. 2000;56 5
que requiera tratamiento mdico o quirrgico. La asesora Suppl 1:3---6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11074195
6. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, Sanz CR, Ember-
incluye todo lo siguiente:
ton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment,
therapy and follow-up of men with lower urinary tract
Reduccin de la ingesta de lquidos a horas concretas con symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guide-
el objetivo de disminuir la frecuencia urinaria cuando lines). Eur Urol. 2004;46:547---54. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
resulta ms incmoda; por ejemplo, por la noche o al salir pubmed/15474261
en pblico. No debe disminuirse el consumo diario total 7. Brown CT, Yap T, Cromwell DA, et al. Self-management for
recomendado de lquidos de 1.500 ml. men with lower urinary tract symptoms ---- a randomised con-
Evitar o moderar el consumo de cafena y alcohol, que trolled trial. BMJ. 2007;334:25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17118949
pueden ejercer un efecto diurtico e irritante, aumen-
8. Yap TL, Brown C, Cromwell DA, et al. The impact of
tando la produccin de lquido e incrementando la
self-management of lower urinary tract symptoms on frequency-
polaquiuria, el tenesmo vesical y la nicturia. volume chart measures. BJU Int. 2009;104:1104---8. http://www.
Uso de tcnicas de relajamiento y de doble miccin. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19485993
Expresin uretral para evitar el goteo posmiccional. 9. Brown CT, van der Meulen J, Mundy AR, et al. Dening
Tcnicas de distraccin, como compresin del pene, ejer- the components of self-management programme in men with
cicios respiratorios, presin perineal y ejercicios mentales lower urinary tract symptoms: a consensus approach. Eur
187.e4 H. Lpez-Ramos et al.

Tabla 1 Propiedades farmacocinticas clave y dosis estndar de 1-bloqueadores en el tratamiento de los sntomas de HPB
Tmax (horas) t1/2 (horas) Dosis diaria recomendada
Alfuzosina IR 1,5 4-6 3 2,5 mg
Alfuzosina SR 3 8 2 5 mg
Alfuzosina XL 9 11 1 10 mg
Doxazosina IR 2-3 20 1 2-8 mg
Doxazosina GITS 8-12 20 1 4-8 mg
Tamsulosina MR 6 10-13 1 0,4 mg
Tamsulosina OCAS 4-6 14-15 1 0,4 mg
Terazosina 1-2 8-14 1 5-10 mg
GITS: sistema gastrointestinal teraputico; IR: liberacin inmediata; MR: liberacin modicada; OCAS: sistema de absorcin oral contro-
lado; SR: liberacin sostenida; tmax : tiempo para la concentracin plasmtica mxima; t1/2: vida media de eliminacin.

Urol. 2004;46:254---63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ uso de prazosina 1 y 2 mg con esta indicacin. Sin embargo,
15245822 la gua adaptada no la menciona entre sus opciones actua-
les (ver tabla 1).No han licenciado medicamentos nuevos
Tratamiento farmacolgico en el perodo de actualizacin de la gua correspondientes
al grupo de alfabloqueadores. La terapia combinada ser
revisada en la seccin correspondiente.
Antagonistas de los alfa-1-adrenorreceptores
(1-bloqueadores)
Ecacia
Comparaciones indirectas entre 1-bloqueadores y com-
Mecanismo de accin
paraciones directas limitadas demuestran que todos los
El tono de la prstata est mediado predominantemente,
1-bloqueadores tienen una ecacia similar en dosis
si no exclusivamente, por adrenorreceptores 1A 1 . Sin
apropiadas4 . Estudios controlados han mostrado que los
embargo, se ha demostrado que los 1-bloqueadores tie-
1-bloqueadores reducen el puntaje internacional de sn-
nen poco efecto sobre la resistencia del tracto de salida
tomas de la prstata (IPSS), despus de un perodo de
de la vejiga determinado urodinmicamente2 y la mejora
pre-inclusin, aproximadamente en un 35-40% e incremen-
de los SOUB asociada al tratamiento est correlacionada
tan la tasa de ujo urinario mxima (Qmax ) aproximadamente
solo de forma pobre con la obstruccin3 . Por lo tanto,
en un 20-25% (tabla 2). Sin embargo, mejoras conside-
ha habido una amplia discusin acerca del papel de
rables tambin ocurrieron en los correspondientes brazos
los 1-adrenorreceptores localizados fuera de la prstata
placebo4,5 . En estudios abiertos (open-label studies) (sin un
(p. ej., en la vejiga y/o la mdula espinal) y otros subti-
perodo de preinclusin) fueron documentados un aumento
pos de -adrenorreceptores (1B o 1D ) como mediadores
del Qmax de hasta un 40% y una mejora de hasta un 50% del
de los efectos bencos de los 1-bloqueadores. Los 1-
valor del IPSS4,6 .
adrenorreceptores en los vasos sanguneos, otras clulas
Aunque estas mejoras toman unas pocas semanas para
musculares lisas no prostticas y el sistema nervioso central
desarrollarse por completo, se demostr ecacia estads-
son considerados como los mediadores de los efectos cola-
ticamente signicativa sobre placebo en el trmino de
terales durante el tratamiento con alfabloqueadores, y los 3
unas horas a das. Los 1-bloqueadores parecen tener e-
subtipos de receptor parecen estar involucrados. Este con-
cacia similar, expresada como un porcentaje de mejora
cepto ha favorecido el uso de antagonistas selectivos de los
en IPSS, en pacientes con sntomas leves, moderados y
adrenorreceptores 1A . No obstante, an queda por deter-
severos6 . El tamano de la prstata no afecta la ecacia
minar si la selectividad 1A es el nico y el principal factor
de los 1-bloqueadores en estudios con perodos de segui-
que determina una buena tolerabilidad.
miento iguales o menores a un ano, pero pacientes con
prstatas ms pequenas (< 40 ml) parecen tener mejor e-
Medicamentos disponibles cacia comparada con aquellos con prstatas ms grandes a
Existen 4 a1-bloqueadores actualmente: mayor plazo, y es similar entre diversos grupos etarios6 . Los
1-bloqueadores no reducen el tamano de la prstata y no
Alfuzosina HCl (alfuzosina). previenen la retencin urinaria aguda en estudios a largo
Mesilato de doxazosina (doxazosina). plazo7 , de tal manera que eventualmente algunos pacientes
Tamsulosina HCl (tamsulosina). tendrn que ser tratados quirrgicamente. Sin embargo, la
Terazosina HCL (terazosina). ecacia de los 1-bloqueadores parece mantenerse al menos
por 4 anos. Parecen tener utilidad para reducir el riesgo de
En nuestro pas existen licencias del INVIMA para una nueva retencin urinaria a corto plazo en pacientes que
comercializar alfuzosina 2,5 mg, 5 mg y 10 mg, doxazo- los comienzan a recibir durante el episodio inicial25 .
sina 2 mg, 4 mg y 8 mg, tamsulosina 0,4 mg y terazo-
sina 2 mg, 5 mg y 10 mg. Ninguno de los anteriores est Tolerabilidad y seguridad
incluido en el plan obligatorio de salud, con la indicacin Aunque alfuzosina, doxazosina y terazosina son similares en
del tratamiento de los SOUB. Adems, existe licencia para trminos de estructura molecular y falta de selectividad con
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014
Tabla 2 Ensayos aleatorizados controlados con placebo con alfabloqueadores en hombres con SOUB. (Orden cronolgico; seleccin de ensayos)

Ensayo Duracin Tratamiento (dosis diaria) Pacientes Cambio en Cambio en Cambio en LE


(semanas) (n) sntomas (%) Qmax (ml/s) PVR (%)
Jardin et al. (1991)13 24 Placebo, 267 32a +1,3a 9 1b
Alfuzosina 3 2,5 mg 251 42a,b +1,4a 39a,b
Buzelin et al. (1997)14 12 Placebo, 196 18 +1,1 0 1b
Alfuzosina 2 5 mg 194 31a,b +2,4a,b 17a,b
Van Kerrebroeck et al. (2000)15 12 Placebo, 154 27,7 +1,4 1b
Alfuzosina 3 2,5 mg, 150 38,1a,b +3,2a,b
Alfuzosina 1 10 mg 143 9,9a,b +2,3a,b
MacDonald and Wilt (2005)16 4-26 Placebo, 1.039 0,9b (Boyarski)c +1,2b 1a
Alfuzosina: todas las formulaciones 1.928 1,8b (IPSS)c
Kirby et al. (2001)17 13 Placebo, 155 34a +1,1a 1b
Doxazosina 1 1-8 mg, 640 45a,b +2,6a,b
IRDoxazosina 1 4-8 mg GITS 651 45a,b +2,8a,b
McConnell et al. (2003)7 234 Placebo, 737 29 +1,4 1b
Doxazosina 1 4-8 mg 756 39b +2,5a,b
Chapple et al. (1996)18 12 Placebo, 185 25,5 +0,6 13,4 1b
Tamsulosina MR 1 0,4 mg 364 35,1a,b +1,6a,b 22,4a
Lepor (1998)19 13 Placebo, 253 28,1 +0,5 1b
Tamsulosina MR 1 0,4 mg, 254 41,9a,b +1,8a,b
Tamsulosina MR 1 0,8 mg 247 48,2a,b +1,8a,b
Chapple et al. (2005)20 12 Placebo, 350 32 1b
Tamsulosina MR 1 0,4 mg, 700 43,2b
Tamsulosina OCAS 1 0,4 mg, 354 41,7b
Tamsulosina OCAS 1 0,8 mg 707 42,4b
Wilt et al. (2002)21 4-26 Placebo, 4.122 12b (1,1 Boyarskic ) +1,1b 1a
Tamsulosina 1 0,4-0,8 mg 11b (2,1 IPSSc )
Brawer et al. (1993)22 24 Placebo, 72 11 +1,2 1b
Terazosina 1 1-10 mg 69 42a,b +2,6a,b
Roehrborn et al. (1996)23 52 Placebo, 973 18,4 +0,8a 1b
Terazosina 1 1-10 mg 976 37,8a,b +2,2a,b
Wilt et al. (2000)24 4-52 Placebo, 5.151 37b (2.9 Boyarskic ) +1,7b 1a
Terazosina 38b (IPSSc )
LE: nivel de evidencia; PVR: residuo postmiccional; Qmax : tasa de ujo urinario (uroujometra libre).
a Signicativo comparado con la lnea de base (indicado donde fue evaluado).
b Signicativo comparado con placebo.
c Valor absoluto.

187.e5
187.e6 H. Lpez-Ramos et al.

el subtipo 1-adrenorreceptor, el perl de efectos colatera- todos los 1-bloqueadores son dosicados para bloquear
les de alfuzosina es ms parecido al de tamsulosina que al 1-adrenorreceptores efectivamente. Por lo tanto, el meca-
de doxazosina y terazosina. Los mecanismos que expliquen nismo subyacente a la eyaculacin anormal sigue por ser
tal tolerabilidad diferencial no son completamente enten- elucidado.
didos, pero pueden involucrar una mejor distribucin en los
tejidos del tracto urinario bajo por alfuzosina y tamsulo- Consideraciones prcticas
sina. Otros factores, tales como la selectividad de subtipo y Los 1-bloqueadores son frecuentemente considerados la
los perles farmacocinticos de ciertas formulaciones, pue- primera lnea de tratamiento farmacolgico de los SOUB
den contribuir tambin al perl de tolerabilidad de drogas moderados a severos en hombres. Todos los 1-bloqueadores
especcas. estn disponibles en formulaciones que son susceptibles de
Los efectos colaterales ms frecuentes de los 1- administracin una vez al da. Para minimizar los eventos
bloqueadores son astenia, mareo e hipotensin (ortost- adversos se recomienda que se use titulacin de la dosis
tica). Los efectos vasodilatadores son ms pronunciados con para iniciar tratamiento con doxazosina y terazosina; sin
doxazosina y terazosina, y son mucho menos comunes para embargo, esto no es necesario con alfuzosina y tamsulosina.
alfuzosina y tamsulosina5 . En particular, los pacientes con Debido a su rpido inicio de accin, los 1-bloqueadores
comorbilidad cardiovascular y/o comedicacin vasoactiva pueden ser considerados para uso intermitente en pacientes
pueden ser susceptibles a la vasodilatacin inducida por con intensidad uctuante de los sntomas que no necesitan
alfabloqueadores8 . Estos incluyen drogas antihipertensivas, tratamiento mdico a largo plazo.
tales como antagonistas -adrenorreceptores, diurticos,
bloqueadores de los canales Ca2+, inhibidores de la enzima Recomendacin
convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de
angiotensina, pero tambin inhibidores de fosfodiesterasa NE GR
prescritos para la disfuncin erctil (DE). Los alfa bloqueadores deben ser ofrecidos a 1aa A
Pese al uso extenso y de varios anos atrs de hombres con sntomas obstructivos del
a1-bloqueadores, un evento adverso ocular, llamado el tracto urinario bajo moderados a severos
sndrome de iris cido intraoperatorio (SIFI), ha sido des- secundarios a crecimiento prosttico
cubierto solo recientemente en el contexto de ciruga de
cataratas9 . Aunque el SIFI ha sido observado con todos los
1-bloqueadores, la mayora de reportes han estado relacio- Bibliografa
nados con tamsulosina. No est claro si esto reeja un riesgo
mayor con tamsulosina que con otros 1-bloqueadores, o en 1. Michel MC, Vrydag W. a1-, a2- and b-adrenoceptors in
lugar de eso un mayor uso de este medicamento, particu- the urinary bladder, urethra and prostate. Br J Pharma-
larmente dado que la relacin entre las dosis que producen col. 2006;147 Suppl 2:S88---119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
efectos oculares y aquellas que actan en el tracto urina- pubmed/16465187
rio inferior son similares para todos los 1-bloqueadores10 . 2. Kortmann BBM, Floratos DL, Kiemeney LA, et al. Urodynamic
Por tal motivo es prudente no iniciar tratamiento con 1- effects of alpha-adrenoceptor blockers: A review of clini-
cal trials. Urology. 2003;62:1---9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
bloqueadores previo a una ciruga de cataratas, mientras
pubmed/12837408
que el tratamiento en curso con estos medicamentos debe 3. Barendrecht MM, Abrams P, Schumacher H, et al. Do
ser interrumpido, aunque no es claro por cunto tiempo a1-adrenoceptor antagonists improve lower urinary tract
antes de la ciruga Debe tenerse en cuenta que la ocurren- symptoms by reducing bladder outlet resistance? Neurou-
cia de SIFI complica la ciruga de cataratas y la hace ms rol Urodyn. 2008;27:226---30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
demandante tcnicamente; sin embargo, no hay reportes pubmed/17638312
acerca del aumento de los riesgos para la salud de estos 4. Djavan B, Chapple C, Milani S, et al. State of the art on
pacientes. the efcacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antago-
Dado que los SOUB y la DE frecuentemente coexis- nists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive
ten, el tratamiento mdico de la HPB no debe afectar la of benign prostatic hyperplasia. Urology. 2004;64:1081---8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15596173
funcin sexual. Una revisin sistemtica concluy que los
5. Nickel JC, Sander S, Moon TD. A meta-analysis of the vascular-
1-bloqueadores no afectan adversamente la libido, tie- related safety prole and efcacy of a-adrenergic blockers
nen un efecto benecioso pequeno en la funcin erctil, for symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Int J
pero algunas veces causan eyaculacin anormal11 . Origi- Clin Pract. 2008;62:1547---59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
nalmente, la eyaculacin anormal fue considerada como pubmed/18822025
retrgrada, pero datos ms recientes demuestran que se 6. Michel MC, Mehlburger L, Bressel HU, et al. Comparison of
debe a aneyaculacin (relativa), siendo la edad joven un tamsulosin efcacy in subgroups of patients with lower uri-
factor de riesgo aparente. Aunque la eyaculacin anormal nary tract symptoms. Prostate Cancer Prost Dis. 1998;1:332---5.
ha sido observada ms frecuentemente con tamsulosina que http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12496876
con otros 1-bloqueadores, esta diferencia no alcanz sig- 7. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista O, et al. The long-
term effect of doxazosin, nasteride, and combination therapy
nicacin estadstica en estudios comparativos directos con
on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N
alfuzosina y no est asociada con una reduccin global de Engl J Med. 2003;349:2387---98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
la funcin sexual global11 . El riesgo aparentemente mayor pubmed/14681504
de eyaculacin anormal con tamsulosina es intrigante dado 8. Barendrecht MM, Koopmans RP, de la Rosette JJ, et al.
que drogas ms selectivas de los receptores 1A , tales como Treatment for lower urinary tract symptoms suggestive of
silodosina, traen consigo un riesgo mayor12 ; sin embargo, benign prostatic hyperplasia: the cardiovascular system. BJU
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e7

Int. 2005;95 Suppl 4:19---28. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ 22. Brawer MK, Adams G, Epstein H, Benign Prostatic Hyperplasia
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9. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative oppy iris syn- tic hyperplasia. Terazosin. Arch Fam Med. 1993;2:929---35.
drome associated with tamsulosin. J Cataract Refract http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7509243
Surg. 2005;31:664---73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23. Roehrborn CG, Oesterling JE, Auerbach S, et al., HYCAT
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10. Michel MC, Okutsu H, Noguchi Y, et al. In vivo studies on study: A one-year study of terazosin versus placebo in the
the effects of a1-adrenoceptor antagonists on pupil diame- treatment of men with symptomatic benign prostatic hyperpla-
ter and urethral tone in rabbits. Naunyn-Schmiedebergs Arch sia. Urology. 1996;47:159---68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Pharmacol. 2006;372:346---53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/8607227
pubmed/16489448 24. Wilt TJ, Howe RW, Rutks I, et al. Terazosin for benign prosta-
11. Van Dijk MM, de la Rosette JJ, Michel MC. Effects of a1- tic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;4:CD003851.
adrenoceptor antagonists on male sexual function. Drugs. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519611
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12. Kawabe K, Yoshida M, Homma Y, Silodosin Clinical Study Group. Management of acute urinary retention: a worldwide sur-
Silodosin, a new a1A- adrenoceptorselective antagonist for vey of 6074 men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int.
treating benign prostatic hyperplasia: A results of a phase III 2012;109:88---95, doi: 10.1111/j.1464-410X. 2011.10430.x.
randomised, placebo-controlled, double-blind study in Japa-
nese men. BJU Int. 2006;98:1019---24. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/16945121 Inhibidores de 5 alfa reductasa
13. Jardin A, Bensadoun H, Delauche-Cavallier MC, et al. Alfuzosin
for treatment of benign prostatic hypertrophy. The BPH- Mecanismo de accin
ALF Group. Lancet. 1991;337:1457---61. http://www.ncbi.nlm. Los efectos andrognicos sobre la prstata se encuentran
nih.gov/pubmed/1710750 mediados por la dihidrotestosterona (DHT), que se trans-
14. Buzelin JM, Roth S, Geffriaud-Ricouard C, et al., ALGEBI
forma principalmente en las clulas del estroma prosttico
Study Group. Efcacy and safety of sustained-release alfu-
a partir de su precursor testosterona por accin de la 5-
zosin 5 mg in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur
Urol. 1997;31:190---8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ reductasa, una enzima esteroidea unida al ncleo1 . Existen
9076465 2 isoformas de esta enzima:
15. Van Kerrebroeck P, Jardin A, Laval KU, et al., ALFORTI
Study Group. Efcacy and safety of a new prolonged release 5-reductasa de tipo 1, con una expresin y actividad
formulation of alfuzosin 10 mg once daily versus auzosin menores en la prstata y con actividad predominante en
2.5 mg thrice daily and placebo in patients with symptoma- tejidos extraprostticos, como la piel y el hgado.
tic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2000;37:306---13. 5-reductasa de tipo 2, con una expresin y actividad
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10720857
predominantes en la prstata.
16. MacDonald R, Wilt TJ. Alfuzosin for treatment of lower
urinary tract symptoms compatible with benign prostatic
hyperplasia: A systematic review of efcacy and adverse Finasterida solo inhibe la 5-reductasa de tipo 2, mien-
effects. Urology. 2005;66:7808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ tras que dutasterida inhibe la 5-reductasa de tipos 1 y 2 con
pubmed/16230138 una potencia parecida (inhibidor doble de la 5-reductasa).
17. Kirby RS, Andersen M, Gratzke P, et al. A combined analy- Los inhibidores de la 5-reductasa actan induciendo la
sis of double-blind trials of the efcacy and tolerability of apoptosis de las clulas epiteliales de la prstata2 , lo que
doxazosin-gastrointestinal therapeutic system, doxazosin stan- provoca una reduccin del tamano de la prstata en un
dard and placebo in patients with benign prostatic hyperpla-
15-25% y una concentracin circulante de PSA de aproxi-
sia. BJU Int. 2001;87:192---200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
madamente un 50% despus de 6 meses de tratamiento3 . La
pubmed/11167641
18. Chapple CR, Wyndaele JJ, Nordling J, et al., European reduccin media del volumen prosttico puede ser incluso
Tamsulosin Study Group. Tamsulosin, the rst prostate- ms pronunciada despus del tratamiento a largo plazo.
selective alpha 1A-adrenoceptor antagonist. A meta-analysis
of two randomised, placebo-controlled, multicentre studies Medicamentos disponibles
in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic Hay 2 inhibidores de la 5-reductasa disponibles para uso
BPH). Eur Urol. 1996;29:155---67. http://www.ncbi.nlm.nih.
clnico: dutasterida y nasterida. La vida media de elimi-
gov/pubmed/8647141
19. Lepor H, Tamsulosin Investigator Group. Phase III multicen-
nacin de dutasterida es ms prolongada (3-5 semanas).
ter placebo-controlled study of tamsulosin in benign prostatic Ambos inhibidores de la 5-reductasa son metabolizados
hyperplasia. Urology. 1998;51:892---900. http://www.ncbi.nlm. por el hgado y se excretan por las heces. El tratamiento
nih.gov/pubmed/9609623 continuo reduce la concentracin srica de DHT en aproxi-
20. Chapple CR, Al-Shukri SH, Gattegno B, et al. Tamsulosin oral madamente un 70% con nasterida y un 95% con dutasterida.
controlled absorption system (OCAS) in patients with lower Sin embargo, la concentracin de DHT en la prstata dismi-
urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyper- nuye a un valor similar (85-90%) con ambos inhibidores de la
plasia (LUTS/BPH): Efcacy and tolerability in a placebo and 5-reductasa.
active comparator controlled phase 3a study. Eur Urol Suppl.
2005;4:33---44.
21. Wilt TJ, Mac Donold R, Rutks I. Tamsulosin for benign prosta- Ecacia
tic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;1:CD002081. En comparacin con placebo, los efectos clnicos se observan
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12535426 tras una duracin mnima del tratamiento de 6 a 12 meses.
187.e8 H. Lpez-Ramos et al.

Al cabo de entre 2 y 4 anos de tratamiento, los inhibidores aumentada de tamano. Dada su accin de inicio lento, los
de la 5-reductasa reducen los SOUB (IPSS) en un 15 a 30%, inhibidores de la 5-reductasa son adecuados para el tra-
disminuyen el volumen prosttico en un 18 a 28% y aumentan tamiento a largo plazo. Su efecto sobre la concentracin
el Qmax en 1,5-2,0 ml/s en pacientes con SOUB secundaros a srica de PSA debe tenerse en cuenta en el cribado del
crecimiento benigno de la prstata4---13 . La reduccin de los cncer de prstata. Cabe destacar que los inhibidores de
sntomas por nasterida depende del tamano inicial de la la 5-reductasa podran disminuir la hemorragia durante la
prstata y es posible que no sea ms ecaz que placebo en ciruga transuretral de prstata, probablemente a causa de
los pacientes con prstatas menores de 40 ml14 . sus efectos sobre la vascularizacin prosttica23 .
Sin embargo, dutasterida reduce el IPSS, el volumen pros-
ttico y el riesgo de retencin urinaria aguda. Tambin Recomendaciones
aumenta el Qmax incluso en los pacientes con volmenes
prostticos de entre 30 y 40 ml en el periodo basal15,16 . NE GR
Una comparacin indirecta entre estudios individuales y un La terapia con inhibidores de 5 alfa reductasa se 1b A
ensayo comparativo directo indica que dutasterida y naste- debe ofrecer a pacientes con sntomas
rida son igual de ecaces en el tratamiento de los SOUB3 . En moderados a severos del tracto urinario bajo y
estudios comparativos con alfabloqueadores se ha demos- prstata de gran tamano (> 40 ml). Los
trado que los inhibidores de la 5-reductasa reducen los inhibidores de 5 alfa reductasa previenen la
sntomas ms lentamente y, en el caso de nasterida, con progresin de la enfermedad en trminos de
menos ecacia5,10,17,18 . Un estudio a largo plazo con dutas- retencin urinaria y necesidad de ciruga
terida en hombres sintomticos con un volumen prosttico
superior a 30 ml (el volumen prosttico medio en el estudio
CombAT fue de 55 ml) revel que el inhibidor de la 5- Bibliografa
reductasa redujo los SOUB en estos pacientes al menos tan o
incluso ms ecazmente que tamsulosina11,12 . Cuanto mayor 1. Andriole G, Bruchovsky N, Chung LW, et al. Dihydrotestoste-
sea el volumen prosttico basal, ms rpido y pronunciado es rone and the prostate: The scientic rationale for 5a-reductase
el efecto sintomtico benecioso de dutasterida19 ; la reduc- inhibitors in the treatment of benign prostatic hyperpla-
sia. J Urol. 2004;172:1399---403. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
cin en el IPSS en los hombres con un volumen prosttico de
pubmed/15371854
58 ml o ms a los 15 meses de tratamiento o con posterio- 2. Rittmaster RS, Norman RW, Thomas LN, et al. Evidence for
ridad fue signicativamente mayor que en aquellos con un atrophy and apoptosis in the prostates of men given nasteride.
volumen prosttico basal ms bajo. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:814---9. http://www.ncbi.
Los inhibidores de la 5-reductasa, a diferencia de los nlm.nih.gov/pubmed/8636309
alfabloqueadores, reducen el riesgo a largo plazo (> 1 ano) 3. Naslund MJ, Miner M. A review of the clinical efcacy
de retencin urinaria aguda, as como la necesidad de and safety of 5-reductase inhibitors for the enlarged
ciruga8,10,19,20 . La prevencin de la progresin de la enfer- prostate. Clin Ther. 2007;29:17---25. http://www.ncbi.nlm.
medad con los inhibidores de la 5-reductasa ya se detecta nih.gov/pubmed/17379044
con un tamano de la prstata considerablemente menor 4. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efcacy of
terazosin, nasteride, or both in benign prostatic hyperpla-
de 40 ml12,13,20 . Aun ha de determinarse el mecanismo de
sia. N Engl J Med. 1996;335:533---9. http://www.ncbi.nlm.nih.
accin exacto de los inhibidores de la 5-reductasa para gov/pubmed/8684407
reducir la progresin de la enfermedad, si bien con toda 5. Kirby R, Roehrborn CG, Boyle P, et al., Prospective European
probabilidad es atribuible a una disminucin de la resis- Doxazosin and Combination Therapy Study Investigators. Ef-
tencia en la salida de la vejiga. En estudios abiertos se cacy and tolerability of doxazosin and nasteride, alone or
han demostrado reducciones importantes de los parme- in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic
tros miccionales despus de una reevaluacin urodinmica hyperplasia: The Prospective European Doxazosin and Com-
en hombres que haban recibido tratamiento con nasterida bination Therapy (PREDICT) trial. Urology. 2003;61:119---26.
durante al menos 3 anos21,22 . http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12559281
6. Andersen JT, Ekman P, Wolf H, et al., The Scandinavian
BPH Study Group. Can nasteride reverse the progress of
Tolerabilidad y seguridad benign prostatic hyperplasia? A two-year placebo-controlled
Los efectos adversos ms importantes de los inhibidores de study. Urology. 1995;46:631---7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
la 5-reductasa estn relacionados con la funcin sexual pubmed/7495111
y consisten en disminucin de la libido, disfuncin erctil 7. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, et al. Efcacy and safety of
nasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results
(DE) y, con menos frecuencia, trastornos de la eyacula-
of a 2-year randomised controlled trial (the PROSPECT
cin, como eyaculacin retrgrada, falta de eyaculacin o
study). PROscar Safety Plus Efcacy Canadian Two year
disminucin del volumen seminal3,10,13 . La incidencia de dis- Study. CMAJ. 1996;155:1251---9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
funcin sexual y otros acontecimientos adversos es baja, e pubmed/8911291
incluso disminuy con la duracin del ensayo. Aparece gine- 8. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, et al. The effect of
comastia (aumento del tamano mamario con sensibilidad en nasteride on the risk of acute urinary retention and the
las mamas o los pezones) en el 1-2% de los pacientes. need for surgical treatment among men with benign prostatic
hyperplasia. N Engl J Med. 1998;338:557---63. http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/9475762
Consideraciones prcticas 9. Marberger MJ, on behalf of the PROWESS Study Group.
El tratamiento con inhibidores de la 5-reductasa solo debe Long-term effects of nasteride in patients with benign
contemplarse en los hombres con SOUB y una prstata prostatic hyperplasia: A double-blind, placebo-controlled,
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e9

multicenter study. Urology. 1998;51:677---86. http://www.ncbi. 23. Donohue JF, Sharma H, Abraham R, et al. Transurethral
nlm.nih.gov/pubmed/9610579 prostate resection and bleeding: A randomised, placebo con-
10. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista O, et al., Medical The- trolled trial of the role of nasteride for decreasing operative
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term effect of doxazosin, nasteride, and combination therapy nih.gov/pubmed/12394700
on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.
N Engl J Med. 2003;349:2387---98. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/14681504 Antagonistas del receptor muscarnico
11. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, et al., ARIA3001 ARIA3002 and
ARIA3003 Study Investigators. Efcacy and safety of a dual inhi- Mecanismo de accin
bitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men El neurotransmisor predominante en la vejiga urinaria es
with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2002;60:434---41. la acetilcolina, que estimula los receptores muscarnicos
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12350480 (receptores colinrgicos-m) en la supercie de las clulas
12. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al., CombAT Study
musculares lisas del detrusor.
Group. The effects of dutasteride, tamsulosin and combina-
Sin embargo, los receptores muscarnicos no solo se
tion therapy on lower urinary tract symptoms in men with
benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2- expresan densamente en las clulas musculares lisas, sino
year results from the CombAT study. J Urol. 2008;179:616---21. tambin en otros tipos celulares, como las clulas epite-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18082216 liales de las glndulas salivales, las clulas uroteliales de
13. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al., CombAT Study la vejiga o las clulas nerviosas del sistema nervioso cen-
Group. The effects of combination therapy with dutasteride tral o perifrico. En los seres humanos se han descrito
and tamsulosin on clinical outcomes in men with sympto- 5 subtipos de receptores muscarnicos (M1-M5), de los que
matic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the los subtipos M2 y M3 se expresan de manera predominante
CombATstudy. Eur Urol. 2010;57:123---31. http://www.ncbi.nlm. en el msculo detrusor. Aunque alrededor del 80% de estos
nih.gov/pubmed/19825505
receptores muscarnicos son del subtipo M2 y el 20% del M3,
14. Boyle P, Gould AL, Roehrborn CG. Prostate volume predicts
parece que tan solo los M3 intervienen en las contracciones
outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with
nasteride: Meta-analysis of randomised clinical trials. vesicales en los seres humanos sanos1,2 . La funcin de los
Urology. 1996;48:398---405. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ subtipos M2 sigue sin estar clara. Sin embargo, en hombres
pubmed/8804493 con disfuncin vesical neurognica y en animales de labora-
15. Roehrborn CG, Lukkarinen O, Mark S, et al. Long-term sustained torio con vejiga neurognica u obstruccin de la salida de la
improvement in symptoms of benign prostatic hyperplasia with vejiga parece que los receptores M2 tambin participan en
the dual 5a-reductase inhibitor dutasteride: Results of 4-year las contracciones del msculo liso3 .
studies. BJU Int. 2005;96:572---7. http://www.ncbi.nlm.nih. El msculo detrusor esta inervado por nervios parasim-
gov/pubmed/16104912 pticos que tienen su origen en las columnas laterales de
16. Gittelman M, Ramsdell J, Young J, et al. Dutasteride improves
la mdula espinal sacra a la altura de S2-S4 que, a su vez,
objective and subjective disease measures in men with benign
se encuentran regulados por los centros supramedulares de
prostatic hyperplasia and modest or severe prostateenlarge-
ment. J Urol. 2006;176:1045---50. http://www.ncbi.nlm.nih. la miccin. El centro sacro de la miccin est conectado
gov/pubmed/16890688 con la vejiga urinaria por los nervios plvicos que liberan
17. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efcacy of acetilcolina despus de la despolarizacin. La acetilcolina
terazosin, nasteride, or both in benign prostatic hyperpla- estimula los receptores muscarnicos postsinpticos, lo que
sia. N Engl J Med. 1996;335:533---9. http://www.ncbi.nlm.nih. da lugar a una liberacin de calcio mediada por protena G
gov/pubmed/8684407 en el retculo sarcoplsmico y una apertura de los canales
18. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, et al., on behalf of the Euro- de calcio de la membrana celular y, por ltimo, una con-
pean ALFIN Study Group. Sustainedrelease alfuzosin, nasteride traccin del msculo liso. La inhibicin de los receptores
and the combination of both in the treatment of benign pros-
muscarnicos por los antagonistas de los receptores muscar-
tatic hyperplasia. Eur Urol. 1998;34:169---75. http://www.ncbi.
nicos inhibe o disminuye la estimulacin de estos receptores
nlm.nih.gov/pubmed/9732187
19. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al., CombAT Study y, por tanto, reduce las contracciones de las clulas muscu-
Group. The inuence of baseline parameters on changes lares lisas de la vejiga. Los efectos antimuscarnicos tambin
in International Prostate Symptom Score with dutasteride, podran ser inducidos o estar regulados por el urotelio vesical
tamsulosin, and combination therapy among men with symp- o por el sistema nervioso central4,5 .
tomatic benign prostatic hyperplasia and enlarged prostate:
2-year data from the CombAT Study. Eur Urol. 2009;55:461---71.
Medicamentos disponibles
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19013011
20. Roehrborn CG. BPH progression: Concept and key learning from Los siguientes antagonistas de los receptores muscarnicos
MTOPS, ALTESS, COMBAT, and ALF-ONE. BJU Int. 2008;101 Suppl se encuentran autorizados para tratar la vejiga hiperactiva
3:17---21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18307681 en ambos sexos:
21. Kirby RS, Vale J, Bryan J, et al. Long-term urodynamic
effects of nasteride in benign prostatic hyperplasia: a pilot Bromhidrato de darifenacina (darifenacina).
study. Eur Urol. 1993;24:20---6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Oxibutinina HCl (oxibutinina).
pubmed/7689971
Tartrato de tolterodina (tolterodina).
22. Tammela TLJ, Kontturi MJ. Long-term effects of naste-
Cloruro de trospio.
ride on invasive urodynamics and symptoms in the treat-
ment of patients with bladder outow obstruction due
to benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1995;154:1466---9. Esta clase de medicamentos sigue estando ocialmente
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7544845 contraindicada en los hombres con crecimiento prosttico y
187.e10 H. Lpez-Ramos et al.

obstruccin de la salida de la vejiga dada la posibilidad de El aumento del volumen del RPM en hombres sin obstruc-
vaciamiento incompleto de la vejiga o aparicin de reten- cin del tracto urinario de salida es mnimo y sin diferencias
cin urinaria. signicativas en comparacin con el placebo (0 a 5 ml frente
a 3,6 a 0 ml).
En los hombres con obstruccin del tracto urinario de
Ecacia
salida no se recomiendan los medicamentos antimuscar-
En el pasado, los antagonistas de los receptores muscarni-
nicos debido a la reduccin terica de la fuerza vesical
cos se han evaluado principalmente en mujeres, porque se
que podra asociarse a retencin urinaria. Un estudio de
crea que los SOUB en ellas eran causados por la vejiga y, por
seguridad controlado con placebo de 12 semanas en hom-
tanto, tenan que ser tratados con medicamentos espec-
bres con obstruccin leve o moderada del tracto urinario de
cos de la vejiga. Por el contrario, se pensaba que los SOUB
salida revel que tolterodina aument de forma signica-
en hombres eran causados por la prstata y tenan que ser
tiva la cantidad de orina residual posmiccional (49 frente
tratados con medicamentos especcos de la prstata. Sin
a 16 ml) pero no se asoci a un mayor nmero de episo-
embargo, no existen datos cientcos que respalden esta
dios de retencin urinaria aguda (3% en ambos grupos del
suposicin6 . En un subanlisis de un ensayo abierto de 2.250
estudio)15 . Los efectos urodinmicos de tolterodina consis-
pacientes de ambos sexos con sntomas de vejiga hiperac-
tieron en volmenes vesicales signicativamente mayores
tiva tratados con tolterodina se comprob que la edad, pero
hasta la primera contraccin del detrusor, mayor capaci-
no el sexo, inuye signicativamente en el tenesmo vesical,
dad vesical cistomtrica mxima y disminucin del ndice
la polaquiuria o la incontinencia de urgencia7 .
de contractilidad vesical. El Qmax se mantuvo inalterado en
La ecacia del anticolinrgico tolterodina se ha evaluado
los grupos de tolterodina y placebo. Este ensayo aislado16
en monoterapia en hombres adultos con sntomas de alma-
mostr que el tratamiento a corto plazo con medicamen-
cenamiento (sntomas de vejiga hiperactiva), pero sin obs-
tos antimuscarnicos en hombres con obstruccin del tracto
truccin del tracto urinario de salida. La duracin mxima
urinario de salida es seguro.
de los estudios fue de 25 semanas, aunque la mayora dura-
ron tan solo 12 semanas. En ensayos abiertos con tolterodina
tambin se redujo signicativamente la polaquiuria diurna, Consideraciones prcticas
la nicturia y la incontinencia de urgencia y el puntaje del Aunque los estudios efectuados en hombres de edad avan-
IPSS con respecto a los valores basales despus de 12-25 zada con SOUB y sntomas de vejiga hiperactiva se llevaron
semanas8,9 . En un estudio abierto realizado en pacientes a cabo exclusivamente con tolterodina, es probable que con
sin respuesta a alfabloqueadores, todas las respuestas del otros medicamentos antimuscarnicos tambin aparezca una
cuestionario IPSS mejoraron durante el tratamiento con ecacia y unos acontecimientos adversos similares. Siguen
tolterodina8 . En ensayos aleatorizados y controlados con faltando estudios a largo plazo sobre la ecacia de los anta-
placebo se demostr que la tolterodina puede reducir signi- gonistas de los receptores muscarnicos en hombres con
cativamente la incontinencia de urgencia y la frecuencia SOUB; por lo tanto, estos medicamentos deben recetarse
diurna o durante 24 h en comparacin con placebo. Tambin con precaucin y se recomienda una re-evaluacin del pun-
se constat que el tenesmo vesical relacionado con la mic- taje de IPSS y el volumen de RPM.
cin disminuye de forma signicativa con tolterodina10---12 .
Aunque la nicturia, el tenesmo vesical o el puntaje del
Recomendaciones
IPSS se redujeron en la mayora de los casos, estos par-
metros no alcanzaron signicacin estadstica en la mayor NE GR
parte de los ensayos. Sin embargo, cuando el resultado del
Los antagonistas de los receptores 1b B
tratamiento se estratic en funcin de la concentracin de
muscarnicos pueden ser considerados en
PSA (volumen prosttico), la tolterodina redujo signicativa-
hombres con sntomas moderados a severos
mente la frecuencia diurna, la frecuencia miccional durante
del tracto urinario bajo, que sean
24 h y los sntomas de almacenamiento en hombres con
predominantemente de almacenamiento
una concentracin de PSA inferior a 1,3 ng/ml, pero no fue
Se recomienda precaucin en hombres con 4 C
as en aquellos con una concentracin de 1,3 ng/ml o ms,
obstruccin del tracto urinario de salida
lo que indica que los varones con prstatas ms pequenas
podran beneciarse en mayor grado de los medicamentos
antimuscarnicos13 .
Bibliografa

Tolerabilidad y seguridad 1. Chess-Williams R, Chapple CR, Yamanishi T, et al. The minor


Los antagonistas de los receptores muscarnicos son bien population of M3-receptors mediate contraction of human
tolerados en general14 ; se asocian a un 3-10% de retiradas detrusor muscle in vitro. J Auton Pharmacol. 2001;21:243---8.
de los estudios, lo que, en la mayora de ellos, no fue sig- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12123469
2. Matsui M, Motomura D, Karasawa H, et al. Multiple functional
nicativamente diferente en comparacin con placebo. Con
defects in peripherial autonomic organs in mice lacking musca-
respecto a placebo, los acontecimientos adversos relaciona-
rinic acetylcholine receptor gene for the M3 subtype. Proc Natl
dos con el medicamento aparecen con mayor frecuencia en Acad Sci USA. 2000;97:9579---84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
el caso de sequedad de boca (hasta el 16%), estrenimiento pubmed/10944224
(hasta el 4%), dicultades miccionales (hasta el 2%), infec- 3. Braverman AS, Doumanian LR, Ruggieri MR Sr. M2 and M3
cin de las vas respiratorias superiores (hasta el 3%) y mareo muscarinic receptor activation of urinary bladder contractile
(hasta el 5%). signal transduction. II. Denervated rat bladder. J Pharmacol
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e11

Exp Ther. 2006;316:875---80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Medicamentos disponibles. La terapia combinada consiste


pubmed/16243962 en un bloqueador alfa (alfuzosina, doxazosina, tamsulosina
4. Wuest M, Kaden S, Hakenberg OW, et al. Effect of rilmakalim o terazosina) unido a un inhibidor de 5 alfa reductasa (dutas-
on detrusor contraction in the presence and absence of urothe- terida o nasterida). El bloqueador alfa demuestra un efecto
lium. Naunyn-Schiedebergs Arch Pharmacol. 2005;372:203---12.
en horas o das, mientras que el inhibidor de 5 alfa reduc-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16283254
tasa necesita varios meses para desarrollar una ecacia
5. Kono M, Nakamura Y, Ishiura Y, et al. Central muscarinic recep-
tor subtypes regulating voiding in rats. J Urol. 2006;175:353---7.
clnica. De todas las combinaciones posibles hasta ahora,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16406941 nasterida junto con alfuzosina, doxazosina o terazosina,
6. Witte LP, Mulder WM, de la Rosette JJ, et al. Muscarinic y dutasterida junto con tamsulosina, han sido probados en
receptor antagonists for overactive bladder treatment: Does estudios clnicos. Ambos compuestos muestran efectos de
one t all? Curr Opin Urol. 2009;19:13---9. http://www.ncbi. clase, considerando la ecacia y los efectos adversos. No
nlm.nih.gov/pubmed/19057211 se han reportado diferencias relacionadas con la farmacoci-
7. Michel MC. A benet-risk assessment of extended-release oxy- ntica y la farmacodinamia con el uso combinado de ambos
butynin. Drug Safety. 2002;25:867---76. http://www.ncbi.nlm. medicamentos, comparados con el uso de los medicamentos
nih.gov/pubmed/12241127
por s solos.
8. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the
Ecacia. Muchos estudios han investigado la ecacia de la
further understanding, evaluation, and treatment of lower
urinary tract symptoms in men: Focus on the bladder. Eur terapia combinada contra la ecacia de un alfa bloquea-
Urol. 2006;49:651---8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ dor, inhibidor de 5 alfa reductasa o placebo por s solos.
16530611 Estudios iniciales con periodos de seguimiento entre 6 y
9. Michel MC, Schneider T, Krege S, et al. Does gender or 12 meses han utilizado los cambios en el IPSS como su
age affect the efcacy and safety of tolterodine? J Urol. objetivo nal1---3 . Estos estudios han demostrado consisten-
2002;168:1027---31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ temente que la ecacia del alfa bloqueador ha sido superior
12187215 a nasterida en cuanto a la reduccin de sntomas, mien-
10. Kaplan SA, Walmsley K, Te AE. Tolterodine extended tras que la terapia combinada no fue superior al bloqueador
release attenuates lower urinary tract symptoms in men
alfa por s solo. En estudios en los que se incluye un brazo
with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2005;174:2273---5.
con placebo, el bloqueador alfa fue consistentemente ms
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16280803
11. Hfner K, Burkart M, Jacob G, et al. Safety and ef- efectivo que el placebo, mientras que nasterida consisten-
cacy of tolertodine extended release in men withoveractive temente no fue ms efectiva que el placebo. Informacin
bladder symptoms and presumed non-obstructive benign pros- del primer ano del estudio MTOPS (sigla para Terapia Mdica
tatic hyperplasia. World J Urol. 2007;25:627---33. http://www. para Sntomas Prostticos), que ha sido publicado pero no
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17906864 especcamente analizado a este punto, mostr resultados
12. Kaplan SA, Roehrborn CG, Chancellor M, et al. Extended- similares4 .
release tolterodine with or without tamsulosin in men with Ms recientemente se han reportado los anlisis de
lower urinary tract symptoms and overactive bladder: Effects los estudios de 4 anos del MTOPS y los resultados del
on urinary symptoms assessed by the International Pros-
2. y 4. ano del CombAT (Combinacin de Avodart y
tate Symptom Score. BJU Int. 2008;102:1133---9. http://www.
Tamslulosina)4---6 . El ltimo estudio incluy hombres mayores
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18510659
13. Kaplan SA, Roehrborn CG, Dmochowski R, et al. Tolterodine con prstatas de gran tamano y niveles elevados de PSA, y
extended release improves overactive bladder symptoms in men por lo tanto aparentemente representan hombres con mayor
with overactive bladder and nocturia. Urology. 2006;68:328---32. riesgo de progresin de la enfermedad. En contraste con
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16904446 estudios ms antiguos con seguimiento solo de 6 a 12 meses,
14. Dmochowski R, Abrams P, Marschall-Kehrel D, et al. Efcacy and datos a largo plazo han demostrado que el tratamiento com-
tolerability of tolterodine extended release in male and female binado es superior a cualquier monoterapia considerando
patients with overactive bladder. Eur Urol. 2007;51:1054---64. la reduccin de sntomas y la mejora del Qmax , y es supe-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17097217 rior a los alfa bloqueadores en la reduccin del riesgo de
15. Roehrborn CG, Kaplan SA, Kraus SR, et al. Effects of serum
una retencin urinaria aguda y la necesidad de manejo qui-
PSA on efcacy of tolterodine extended release with or
rrgico. El estudio CombAT demostr que el tratamiento
without tamsulosin in men with LUTS, including OAB. Uro-
logy. 2008;72:1061---7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ combinado es superior a cualquier monoterapia, conside-
18817961 rando mejora de sntomas y Qmax desde el mes 9, y superior
16. Herschorn S, Jones JS, Oelke M, et al. Efcacy and tole- a los alfa bloqueadores, considerando la reduccin del riesgo
rability of fesoterodine in men with overactive bladder: A de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga des-
pooled analysis of 2 phase III studies. Urology. 2010;75:1149---55. pus del mes 8.6 . Los diferentes resultados entre el CombAT
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19914702 y el MTOPS se originan en los diferentes criterios de inclu-
sin y exclusin ms que en el tipo de bloqueador alfa o de
Terapias combinadas inhibidor de la 5 alfa reductasa. Dutasterida o nasterida,
por s solos, reducen el volumen prosttico de manera tan
Bloqueadores alfa + inhibidores de 5 alfa reductasa efectiva como el manejo combinado (20% a 27%).
Mecanismo de accin. La terapia combinada de alfablo- Tres estudios han dirigido la promulgacin de desconti-
queadores e inhibidores de 5 alfa reductasa tiene como nuar el bloqueador alfa7---9 . Un estudio evalu la combinacin
objetivo combinar los diferentes efectos de ambos medi- de dutasterida con tamsulosina y el impacto de descontinuar
camentos para crear una sinergia ecaz en el mejoramiento la tamsulosina despus de 6 meses7 . Despus de suspender
de los sntomas y la prevencin de la progresin de la enfer- el bloqueador alfa, por lo menos tres cuartas partes de los
medad. pacientes reportaron un no deterioro de los sntomas.
187.e12 H. Lpez-Ramos et al.

Sin embargo, pacientes con sntomas severos (IPSS > 20) reductasa, la terapia combinada result en una mejora de
de base se pueden beneciar de una terapia combinada ms los sntomas del tracto urinario bajo y el incremento en
prolongada. Un estudio ms reciente evala el resultado de el Qmax , y es una prevencin superior de progresin de la
los sntomas de la monoterapia con nasterida a los 3 y enfermedad. No obstante, la terapia combinada se asocia
9 meses despus de descontinuar una terapia combinada de a ms efectos secundarios. La terapia combinada, por lo
9 meses (nasterida ms bloqueador alfa)8 . La mejora de tanto, debe ser utilizada en hombres que tienen sntomas
los sntomas del tracto urinario bajo despus de una terapia moderados a severos y estn en riesgo de progresin de
combinada se mantuvieron a los 3 (diferencia del IPSS de la enfermedad (volumen prosttico elevado, niveles de PSA
1,4) y 9 meses (diferencia del IPSS 0,44). elevados, edad avanzada, etc.). La terapia combinada debe
En un estudio retrospectivo la probabilidad de descon- ser utilizada nicamente cuando se busca un tratamiento
tinuar el bloqueador alfa, basada en decisin individual a largo plazo (ms de 12 meses); este elemento debe ser
del paciente, se evaluaba durante un periodo de 12 meses discutido con el paciente antes del inicio del tratamiento.
en pacientes mayores de 65 anos que reciban bloqueado- Descontinuar el bloqueador alfa despus de 6 meses de
res alfa en combinacin con dutasterida o nasterida9 . Los tratamiento se debe considerar en pacientes con sntomas
pacientes con dutasterida descontinuaron la terapia con moderados.
bloqueador alfa un 64% ms rpido que los pacientes con
nasterida. A los 12 meses, el 62% de los pacientes eran Recomendaciones
tratados con dutasterida solamente, en comparacin con el
43,7% de los hombres con solo nasterida. NE GR
La terapia combinada demostr ser superior en ambos La terapia combinada de bloqueador alfa junto 1b A
estudios ----MTOPS y CombAT---- en la prevencin de la pro- con inhibidores de 5 alfa reductasa se debe
gresin clnica, denida por un incremento en el IPSS de ofrecer a pacientes con sntomas moderados
por lo menos 4 puntos, retencin urinaria aguda, infeccin a severos del tracto urinario bajo, prstata
del tracto urinario, incontinencia, o un incremento en la de gran tamano (> 40 ml) y Qmax disminuido
creatinina srica > 50% comparada con niveles basales. Para (pacientes con tendencia a desarrollar
terapia combinada en el MTOPS versus el estudio CombAT, progresin de la enfermedad). El
se observaron las siguientes reducciones: tratamiento combinado no se recomienda
para terapias de corto tiempo (< 1 ano)
- El riesgo total de progresin de la enfermedad era del 66%
versus 44%. Bibliografa
- Progresin de los sntomas, 64% versus 41%.
- Retencin urinaria aguda, 81% versus 68%. 1. Lepor H, Williford WO, Barry MJ, et al. The efcacy of
- Incontinencia urinaria, 65% versus 26%. terazosin, nasteride, or both in benign prostatic hyperpla-
- Manejo quirrgico asociado a HPB, 67% versus 71%. sia. N Engl J Med. 1996;335:533---9. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/8684407
2. Debruyne FM, Jardin A, Colloi D, et al., on behalf of the
La monoterapia con inhibidores de 5 alfa reductasa European ALFIN Study Group. Sustained release alfuzosin,
parece reducir el riesgo de retencin urinaria aguda y de nasteride and the combination of both in the treatment
ciruga asociada a HPB, de manera tan efectiva como la of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 1998;34:169---75,
terapia combinada (diferencia no signicativa), aunque los http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/9732187.
efectos preventivos fueron ms pronunciados con la terapia 3. Kirby R, Roehrborn CG, Boyle P, et al., Prospective European
combinada4,6 . Los resultados del estudio MTOPS sugieren que Doxazosin and Combination Therapy Study Investigators. Ef-
los bloqueadores alfa por s solos pueden reducir la progre- cacy and tolerability of doxazosin and nasteride, alone or
sin de los sntomas. in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic
hyperplasia: The Prospective European Doxazosin and Com-
Todava no se pude establecer si la terapia combinada
bination Therapy (PREDICT) trial. Urology. 2003;61:119---26,
puede mantener su efectividad y seguridad por encima
http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/12559281.
de la terapia combinada despus de ms de 6 anos, as 4. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista O, et al., Medical The-
como en qu momento se debe suspender el bloqueador rapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) Research Group. The
alfa. long term effect of doxazosin, nasteride, and combination
Tolerabilidad y seguridad. En ambos estudios ----CombAT therapy on the clinical progression of benign prostatic hyper-
y MTOPS----, de manera global los efectos secundarios aso- plasia. N Engl J Med. 2003;349:2387---98, http://www.ncbi.nim.
ciados a los medicamentos fueron signicativamente ms nih.gov/pubmed/14681504.
frecuentes durante la terapia combinada que durante 5. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al., CombAT Study
cualquiera de las monoterapias. Los eventos adversos obser- Group. The effects of dutasteride, tamsulosin and combina-
tion therapy on lower urinary tract symptoms in men with
vados durante la terapia combinada fueron tpicos de un
benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-
bloqueador alfa y de un inhibidor de 5 alfa reductasa. La
year result from the CombAT study. J Urol. 2008;179:616---21,
frecuencia de los efectos adversos fue signicativamente http//www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/18082216.
mayor para la terapia combinada en la mayora de los even- 6. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al., CombAT Study Group.
tos. The effects of combination therapy with dutasteride and tam-
Consideraciones prcticas. Comparado con la monotera- sulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign
pia con los bloqueadores alfa o los inhibidores de la 5 alfa prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e13

Urol. 2010;57:123---31, http//www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/ combinacin de los medicamentos fue, en general, ms e-


19825505. caz en la reduccin de la frecuencia urinaria, la nicturia o
7. Barkin J, Guimaraes M, Jacobi G, et al. Alpha bloc- el IPSS comparados con bloqueadores alfa o placebo por s
ker therapy can be withdrawn in the majority of men solos. Adems, el tratamiento combinado redujo signicati-
following initial combination therapy with the dual 5 alpha- vamente los episodios de incontinencia urinaria de urgencia,
reductase inhibitor dutasteride. Eur Urol. 2003;44:461---6,
as como la urgencia, y mejor de manera signicativa
http//www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/14499682.
la calidad de vida2 . En general, la mejora de los sntomas
8. Nickel JC, Barkin J, Koch C, et al. Finasteride monotherapy
maintains stable lower urinary tract symptoms in men with en el brazo de terapia combinada fue signicativamente
benign prostatic hyperplasia following cessation of alpha bloc- mayor comparada con placebo independiente de los nive-
kers. Can Urol Assoc J. 2008;2:16---21, http//www.ncbi.nim. les de PSA, mientras que la tolterodina por s sola mejor
nih.gov/pubmed/18542722. de manera signicativa los sntomas predominantes en hom-
9. Issa MM, Lin PJ, Eaddy MT, et al. Comparative analysis of alpha bres con niveles de PSA menores de 1,3 ng/ml3 . Tres estudios
blocker utilization in combination with 5-alpha reductase investigan la ecacia de la terapia combinada en pacientes
inhibitors for enlarged prostate in a managed care setting con SOUB persistentes durante un tratamiento con blo-
among Medicare aged men. Am J Manag Care. 2008;14 queadores alfa, adicionando un antagonista de receptores
5 Suppl 2:s160---6, http//www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed/
muscarnicos a la terapia existente con bloqueadores alfa
18611090.
(manejo adicional)4---6 . Estos estudios demostraron que los
10. Fullhase C, Chapple C, Cornu JN, de Nunzio C, Gratzke
C, Kaplan SA, et al. Systematic review of combination SOUB persistentes pueden disminuir de manera signicativa
drug therapy for non-neurogenic male lower urinary tract con la adicin de un antagonista de receptores muscarni-
symptoms. Eur Urol. 2013;64:228-243, doi: 10.1016/j.eururo. cos (tolterodina), especialmente si se ha demostrado una
2013.01.018. hiperactividad del detrusor.
En el brazo de terapia combinada la informacin de los
pacientes relacionada con calidad de vida, benecio del tra-
Bloqueadores alfa + antagonistas de los receptores tamiento, incomodidad de los sntomas o la percepcin del
muscarnicos paciente de la condicin de la vejiga mejoraron de manera
Mecanismo de accin. La terapia combinada de un signicativa.
bloqueador alfa junto a un antagonista de receptores musca- Algunos estudios concluyen que esta terapia combinada
rnicos busca antagonizar de manera conjunta los receptores es efectiva en pacientes con RPM < 200 ml; sin embargo, no
alfa 1, y los receptores muscarnicos (M2 y M3) en el tracto existen estudios mayores a 4 meses que demuestren la efec-
urinario bajo, por la presente utilizando la ecacia de ambos tividad y la seguridad de esta combinacin.
tipos de medicamentos en bsqueda de un efecto de siner- Otra publicacin ms nueva, un metaanlisis, evala la
gia. literatura que tiene como objetivo evaluar la mejora en el
Medicamentos disponibles. El tratamiento combinado con- IPSS; cambios en el Qmax y en el residuo posmiccional (RPM),
siste en un bloqueador alfa (alfuzosina, doxazosina, de lo cual se concluye que la terapia combinada tiene una
tamsluosina, o terazosina) junto a un antagonista de recep- reduccin signicativa en el IPSS y en la frecuencia urinaria
tores muscarnicos (darifenacina, oxibutinina o tolterodina). comparada con bloqueadores alfa, el riesgo de retencin
Sin embargo, nicamente la combinacin del bloqueador urinaria es mnimo, y es una opcin razonable en pacientes
alfa doxazosina, tamsluosina o terazosina y el antagonista con SOUB, particularmente los que tienen componente de
de receptor muscarnico oxibutinina y tolterodina han sido almacenamiento.
probados en ensayos clnicos hasta ahora. A la fecha, ambos Tolerabilidad y seguridad. Los efectos adversos de las 2
tipos de medicamentos deben ser tomados como pastillas clases de medicamentos aparecen en el tratamiento combi-
separadas, pues no hay pastillas combinadas disponibles. No nado con bloqueadores alfa y los antagonistas de receptores
se han descrito diferencias en trminos de propiedades far- muscarnicos. El efecto secundario ms frecuentemente
macocinticas o en farmacodinamia, del uso combinado de reportado en los estudios fue la xerostoma. Algunos efectos
ambos medicamentos comparado con el uso de los mismos secundarios (xerostoma, disfuncin eyaculatoria) apare-
por s solos. cen con una alta frecuencia y no se explican simplemente
Ecacia. Por lo menos 9 estudios se han publicado, en los por la adicin de la frecuencia de los efectos adversos de
cuales investigan la ecacia de la terapia combinada con cada medicamento. El residuo posmiccional se increment
bloqueadores alfa y antagonista de receptores muscarnicos, en la mayora de los estudios. Aunque el promedio del
en hombres adultos con SOUB. Adicionalmente, un estudio incremento del RPM fue bajo (+6 a +24 ml), algunos hom-
fue publicado utilizando el bloqueador alfa naftopidil (no bres desarrollaron altos RPM o inclusive retencin urinaria
registrado en muchos pases europeos) con y sin agentes (0,9 a 3,3%). Se desconoce qu hombres estn en riesgo
anticolinrgicos1 . Solo uno de esos estudios tena un brazo de presentar RPM o retencin urinaria durante la terapia
con placebo (NE: 1b) y tambin probaron la combinacin combinada.
de los medicamentos contra los bloqueadores alfa, as como Consideraciones prcticas. Los efectos de clase son los que
los antagonistas de receptores muscarnicos2 ; los otros estu- se relacionan con el incremento en la calidad de vida en
dios compararon la ecacia de la terapia combinada con pacientes tratados con bloqueadores alfa y antagonistas de
la ecacia de un bloqueador alfa solo (NE: 2b).La mayor los receptores muscarnicos. La medicin del RPM se reco-
duracin de un estudio fue de 25 semanas, pero la mayo- mienda durante el tratamiento combinado para evaluar su
ra de los estudios duraron 4-12 semanas nicamente.La incremento, o la retencin urinaria.
187.e14 H. Lpez-Ramos et al.

Recomendaciones impacto en la calidad de vida de estas enfermedades por


separado se hace mayor cuando ambas coexisten1 .
NE GR Coincidencias entre la DE y los LUTS HPB en las de-
La terapia combinada con bloqueadores alfa y 1b B ciencias de la va del NO-GMPc, la sobrexpresin de la
los inhibidores de receptores muscarnicos Rho-kinasa, la ateromatosis plvica y una hiperactividad
debe ser considerada en pacientes con autonmica adrenrgica eferente sobre el tracto urogenital
sntomas moderados a severos del tracto son condiciones que permiten suponer que ambas enferme-
urinario bajo, si el control de los sntomas ha dades podran tener un benecio teraputico comn2 . La
sido insuciente con la monoterapia de cada expresin de 5PDE en hombres con LUTS sobre el cuello vesi-
medicamento cal, la uretra prosttica y la prstata3 soporta el efecto de
El tratamiento combinado debe ser formulado 2b B reduccin de la obstruccin dinmica del tracto urinario de
de manera cautelosa en pacientes en los que salida por los inhibidores de esta enzima mediante su efecto
se sospeche una obstruccin urinaria baja relajante muscular con el aumento intracelular del GMPc y
dependiente de la vejiga su inhibicin de la Rho-kinasa, y en forma indirecta como
vasodilatador plvico y modulador autonmico4 .

Bibliografa Anlisis de la evidencia sobre Inh-5PDE en el tratamiento


de SOUB secundarios a crecimiento prosttico benigno:
1. Maruyama O, Wawachi Y, Hanazawa K, et al. Naftopidil monot-
equivalencia teraputica con alfa-bloqueadores
herapy vs naftopidil and an anticholinergic agent combined
La evidencia actual sobre la equivalencia entre la accin
therapy for storage symptoms associated with benign pros-
tatic hyperplasia: A prospective randomized controlled study. de los Inh-5PDE y de los alfa-bloqueadores para la mejora
Int J Urol. 2006;13:1280---5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ de SOUB secundarios a crecimiento prosttico benigno es
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tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract tan ambos principios de manera paralela con placebo con
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3. Roehrborn CG, Kaplan SA, Kraus SR, et al. Effects of serum PSA on ridad entre ellos. Los efectos son signicativos y similares
efcacy of tolterodine extended release with or without tamsu-
entre s para ambos en el IPSS desde la 1.a semana de expo-
losin in men with LUTS, including OAB. Urology. 2008;72:1061---7.
sicin y evidentes por separado para el grupo sintomtico
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18817961
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treatment with an alfa blocker plus an anticholinergic for blad- observacin. A su vez, estos resultados son comparables con
der outlet obstruction: A prospective, randomized, controlled los aceptados de tiempo atrs para alfa-bloqueadores7 .
study. J Urol. 2003;169:2253---6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ A pesar de que la variedad de mecanismos de accin for-
pubmed/12771763 mulados sobre el tadalalo en el manejo de los SOUB deja
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nuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic en el tema, ya desde 2011 el tadalalo haba demostrado
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nih.gov/pubmed/16280803
rios a crecimiento prosttico benigno signicativo contra el
6. Yang Y, Zhao SF, Li HZ, et al. Efcacy and safety of combi-
placebo11 , y estudios de igual rigor metodolgico han madu-
ned therapy with terazosin and tolterodine for patients with
lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic rado esta nueva indicacin para el medicamento incluyendo
hyperplasia: A prospective study. Chin Med J. 2007;120:370---4. documentacin de mejora en calidad de vida, percepcin
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17376305 subjetiva de mejora en pacientes y mdicos an ciegos al
nal del estudio en el grupo tratado6 .

Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa
Sesgo de mejora urinaria por efecto sobre la funcin
sexual
En esta seccin de la gua solo se hace referencia al tadala-
Estudios prospectivos controlados previos6 no haban logrado
lo dentro del grupo de inhibidores de la 5 fosfodiesterasa
el poder suciente para la superacin del sesgo de induc-
(Inh-5PDE) por ser el nico de ellos con aval de entidad
cin a la mejora urinaria al develar el cegamiento cuando
gubernamental reguladora de medicamentos para el trata-
haba mejora del desempeno sexual, hasta el anlisis de
miento de los SOUB, y por ser la molcula de este grupo
datos de 4 estudios aleatorizados y controlados con pla-
que mayor atencin ha recibido en los estudios que ofre-
cebo en la evaluacin del efecto de tadalalo sobre SOUB
cen la mejor evidencia sobre el tema. Sin embargo, se
secundarios a crecimiento prosttico benigno en pacientes
debe mencionar que sildenalo y vardenalo tambin han
sexualmente activos con DE8 , que rene una poblacin su-
tenido participacin, aunque limitada, en estudios clnicos
ciente para demostrar comportamiento signicativamente
que hacen parte de la bibtb8liografa anexa.
independiente en el resultado favorable sobre ambos desen-
laces entre subgrupos de diversa intensidad sintomtica
Contexto epidemiolgico y mecanismo de accin urinaria y sexual.
La prevalencia de DE entre los hombres que buscan trata- Es fcil entender que la mejora del IIEF-EF es exclu-
miento para los SOUB est informada en el 71-80%, y el siva para los que reciben tadalalo9 , pero este privilegio
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e15

no le resta efecto a la correccin del IPSS entre quienes no han evaluado ecacia en el manejo de los SOUB secun-
padecen DE. darios a crecimiento prosttico benigno. Sin embargo, las
Adicionalmente, una dbil correlacin entre el grado de conclusiones obtenidas despus de 12 semanas no pueden
severidad entre las escalas de IPSS y IIEF-EF antes de la inter- anticipar los efectos a largo plazo sobre la progresin de la
vencin permite suponer que no existir una concordancia enfermedad9 .
entre la magnitud de la mejora de una y otra, al contrario Se abre el espacio para conocer el papel de los Inh-
de lo que sugiere la coexistencia frecuente entre DE y SOUB 5PDE en los esquemas de farmacoterapia combinada. Con
secundarios a crecimiento prosttico benigno8 . respecto a la agregacin de alfabloqueadores4 , la FDA
alerta sobre una evidencia insuciente y el riesgo de
Controversias con el Qmax hipotensin12 , y la gua EUA 2012 lo contraindica con los
Existen reparos sobre el incremento no signicativo de Qmax no supraselectivos13 .
con Inh-5PDE en estudios previos10 , a diferencia del mayor
ujo limitado pero estadstica y clnicamente signicativo Recomendacin
para alfabloqueadores, segn el criterio de la gua de HPB
AUA 2011, en la que se conere validez a incrementos mayo- NE GR
res a 3 ml/s7 . A juicio de varios expertos esta evidencia La terapia con inhibidores de fosfodiesterasa 1a A
no descalica la demostracin consistente de mejora cl- tipo 5 reduce los sntomas moderados a
nica estadsticamente signicativa de IPSS con los primeros6 , severos del tracto urinario bajo en hombres
dada la dbil concordancia entre la mejora de Qmax e IPSS con o sin disfuncin erctil
para alfa-bloqueadores7 .
El primer estudio prospectivo y clnicamente controlado
que informa mejora del Qmax con tadalalo9 especula justi- Bibliografa
cando su efecto en un ujo previo a la intervencin menor
a la de la poblacin de otros estudios. De la misma forma se 1. Kedia GT, ckert S, Jonas U, et al. The nitric oxide path-
postula un mecanismo de accin distinto entre el Inh-5PDE way in the human prostate: clinical implications in men with
y el alfabloqueador cuando se documenta una mejora esta- lower urinary tract symptoms. World J Urol. 2008;26:603---9.
dsticamente signicativa para el Qmax en una combinacin http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18607596
de ambos contra el alfabloqueador solo; este ltimo resul- 2. ckert S, Kthe A, Jonas U, et al. Characterization and
tado es comn a una comparacin en paralelo dentro del functional relevance of cyclic nucleotide phosphodiesterase
mismo metaanlisis entre Inh-5PE y placebo4 . isoenzymes of the human prostate. J Urol. 2001;166:2484---90.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11696815
3. ckert S, Oelke M, Stief CG, et al. Immunohistochemi-
Mejor caso a tratar cal distribution of cAMP- and cGMP-phosphodiesterase (PDE)
Un anlisis de metarregresin de caractersticas demogr- isoenzymes in the human prostate. Eur Urol. 2006;49:740---5.
cas de una poblacin obtenida de la mezcla de estudios que http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16460876
comparan Inh-5PDE vs. placebo e Inh-5PDE + alfabloqueador 4. Andersson KE, Persson K. Nitric oxide synthase and the lower
vs. alfabloqueador4 propone que el mejor caso a tratar es urinary tract: possible implications for physiology and pat-
un hombre joven sintomtico severo sin sobrepeso. hophysiology. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1995;175:43---53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8771275
5. Wright PJ. Comparison of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhi-
Seguridad bitors. Int J Clin Pract. 2006;60:967---75. http://www.ncbi.nlm.
Solo hasta octubre de 2011 el tadalalo es el primero y nih.gov/pubmed/16780568
hasta ahora nico Inh-5PDE aprobado por la FDA para el 6. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, et al. Sildenal inuen-
tratamiento de SOUB secundarios a crecimiento prosttico ces lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2002;90:836---9.
benigno, despus de un acopio progresivo de evidencia que http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12460342
inicia con una observacin incidental en 2002 de mejora 7. Mulhall JP, Guhring P, Parker M, et al. Assessment of the
sintomtica de estos sntomas en pacientes con DE en una impact of sildenal citrate on lower urinary tract symptoms
clnica androlgica5 . in men with erectile dysfunction. J Sex Med. 2006;3:662---7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16839322
Su perl de seguridad se homologa al del esquema
8. McVary KT, Monnig W, Camps JL Jr, et al. Sildenal citrate
teraputico diario para DE. Sus efectos secundarios son improves erectile function and urinary symptoms in men
numricamente mayores al compararse con el placebo a with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms
expensas de cefalea y dolor de espalda, sin diferencias sig- associated with benign prostatic hyperplasia: A randomized,
nicativas en eventos adversos serios o interrupcin del double-blind trial. J Urol. 2007;177:1071---7. http://www.ncbi.
tratamiento por efectos secundarios8 . nlm.nih.gov/pubmed/17296414
Al compararse con alfabloqueadores, no solo no pone en 9. Kaplan SA, Gonzalez RR, Te AE. Combination of alfuzo-
riesgo la funcin sexual, sino que la mejora cuando los SOUB sin and sildenal is superior to monotherapy in treating
secundarios a crecimiento prosttico benigno coexisten con lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction.
DE. Eur Urol. 2007;51:1717---23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17258855
10. Tuncel A, Nalcacioglu V, Ener K, et al. Sildenal citrate
Consideraciones en el tratamiento con Inh-5PDE: and tamsulosin combination is not superior in treating
impacto sobre evolucin de la enfermedad lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction.
La nueva evidencia se ajusta en su diseno metodolgico World J Urol. 2010;28:17---22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
al patrn de tiempos de observacin de los estudios que pubmed/19855976
187.e16 H. Lpez-Ramos et al.

11. McVary KT, Roehrborn CG, Kaminetsky JC, et al. Tadalal relie- por varios autores, siendo las ms popular de un solo corte
ves lower urinary tract symptomssecondary to benign prostatic la incisin a las 6 de las manecillas del reloj y con 2 cortes
hyperplasia. J Urol. 2007;177:1401---7. http://www.ncbi.nlm. a las 5 y las 7 de las manecillas del reloj.
nih.gov/pubmed/17382741 Se deben tratar las infecciones urinarias previas a cual-
12. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, et al. Tadalal
quiera de los 2 procedimientos2,3 . El uso rutinario de
administered once daily for lower urinary tract symptoms
antibiticos prolcticos en RTUP ha sido evaluado varias
secondary to benign prostatic hyperplasia: A dose nding study.
J Urol. 2008;180:1228---34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ veces. Tres revisiones sistemticas han tenido conclusiones
pubmed/18722631 similares, favoreciendo el uso de la prolaxis4---6 . La pro-
13. Bechara A, Romano S, Casab A, et al. Comparative efcacy laxis antibitica reduce signicativamente la bacteriuria, la
assessment of tamsulosin vs. tamsulosin plus tadalal in the ebre, la sepsis y la necesidad de antibiticos luego de la
treatment of LUTS/BPH. Pilot study. J Sex Med. 2008;5:2170---8. RTUP. Sin embargo, se requieren estudios para denir el
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18638006 manejo antimicrobiano ptimo y la costo-efectividad del
mismo.
Tratamiento quirrgico
Ecacia
Reseccin transuretral de la prstata e incisin Mejora de los sntomas. La RTUP provee resultados cl-
transuretral de la prstata nicos duraderos, como se documenta en los estudios con
seguimiento a largo plazo, entre 8 y 22 anos. No hay evi-
Mecanismo de accin dencia similar en la informacin acerca de la durabilidad
La reseccin transuretral de la prstata (RTUP) fue realizada para cualquier otro procedimiento quirrgico para la obs-
por primera vez en 1932. Aun cuando el material ha cam- truccin prosttica benigna7 . Un estudio con seguimiento de
biado desde el primer procedimiento, el principio bsico de 13 anos document una disminucin sostenida y signicativa
la RTUP permanece inmodicable; sigue siendo, en primera en la mayora de los sntomas y mejora en los parme-
instancia, la remocin de tejido de la zona transicional de la tros urodinmicos posterior a la RTUP. El estudio tambin
prstata para reducir la obstruccin prosttica y disminuir document que las fallas subjetivas y objetivas fueron aso-
as los SOUB. ciadas a disminucin de la contractilidad del detrusor ms
La RTUP es el patrn oro para el tratamiento de los SOUB que a la obstruccin prosttica benigna8 . Otro estudio en 577
secundarios a obstruccin prosttica benigna en prstatas hombres sometidos a RTUP document excelentes resulta-
de entre 30 y 80 ml. Sin embargo, no hay una fuerte eviden- dos funcionales medidos con IPSS y calidad de vida despus
cia en la literatura respecto al lmite superior del volumen de 10 anos de seguimiento9 . As mismo, un metaanlisis que
prosttico para ser llevado a RTUP. Los tamanos sugeridos incluy 29 estudios evidenci mejora del 70,6% luego de la
reejan la opinin del panel que ha asumido que este lmite RTUP (IC 95%: 66,4-75,5)10 .
depende de la experiencia del cirujano, de la velocidad de Estudios comparativos entre ITUP y RTUP. Hay 11 estudios
reseccin y del tamano del resectoscopio. Durante la ltima disponibles que comparan ITUP y RTUP. Estos estudios eva-
dcada se ha presentado una permanente disminucin en luaron la mejora en caractersticas sintomticas similares
la tasa de RTUP realizadas. En 1999, la RTUP representaba con prstatas pequenas (menos de 20-30 ml) y sin lbulo
el 81% de toda la ciruga por HPB en Estados Unidos, pero medio.
hacia el ano 2005 la RTUP solo represent el 39% de los pro- Uroujometra: el aumento en el ujo mximo promedio
cedimientos, debido al efecto combinado de menos cirugas luego de la RTUP fue del 125%, con mejora absoluta prome-
prostticas y ms procedimientos mnimamente invasivos1 . dio de 9,7 ml/s10 . Todos los estudios que compararon ITUP
La incisin transuretral de prstata (ITUP) fue inicial- contra RTUP luego de un ano mostraron menos mejora en
mente descrita por Orandi en 1969. Esta reduce los SOUB el ujo mximo10,11 .
secundarios a obstruccin prosttica benigna mediante la Residuo posmiccional (RPM): el volumen de RPM dismi-
ampliacin de la evacuacin vesical sin retirar el tejido nuy en 60,5% luego de la RTUP10 . La disminucin del RPM
prosttico. Esta tcnica ha sido redescubierta y puede lle- posterior a la ITUP fue variable en los estudios, pero siempre
gar a reemplazar la RTUP como primera opcin en hombres estuvo inferior al de la RTUP10,11 .
seleccionados con crecimiento prosttico benigno, especial- Tasa de retratamiento: una segunda ciruga, usualmente
mente en hombres con prstatas menores de 30 ml y sin una nueva RTUP, fue reportada en la tasa permanente de
lbulos medios. 1-2% al ano. El resumen que analiza 29 estudios document
una tasa de retratamiento del 2,6% luego de seguimiento
promedio de 16 meses10 . En un estudio reciente, que incluy
Procedimiento quirrgico
20,671 hombres que fueron llevados a RTUP en Austria, la
Durante la RTUP, el tejido hiperplsico de la zona transicio-
tasa de retratamiento (incluyendo segunda RTUP, uretroto-
nal es removido endoscpicamente usando resectoscopios
ma e incisin en el cuello vesical) fue del 5,8 y del 14,7%
especiales y asas cortantes que permiten la ablacin del
a 1,5 y 8 anos, respectivamente12 . Los anlisis de estudios
tejido prosttico en pequenas tajadas que son extradas al
comparando RTUP e ITUP mostraron que el retratamiento se
nal de la ciruga. El corte del tejido prosttico y la coagula-
present mucho ms luego de la ITUP que de la RTUP11 .
cin de los tejidos se realizan mediante el uso de corriente
elctrica.
Durante el procedimiento se realizan 1 o 2 cortes en la Tolerabilidad y seguridad
cpsula prosttica y el tejido uretral, de tal manera que se Complicaciones intra y perioperatorias. La mortalidad
reduce la resistencia uretral. La tcnica ha sido modicada luego de prostatectoma ha disminuido constante y
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e17

signicativamente durante las dcadas anteriores y es Modicaciones de la RTUP: reseccin transuretral bipolar
menor a 0,25% en las series ms recientes10,13,14 . De 10.564 de prstata
hombres que se sometieron a RTUP, la mortalidad periope- Mecanismo de accin. Una de las evoluciones ms impor-
ratoria (en los primeros 30 das) fue del 0,1%15 . El riesgo tantes de la RTUP es la incorporacin de la tecnologa bipolar
de sndrome post RTUP tambin ha disminuido en las lti- plasmaquintica (B-RTUP). A la fecha hay 5 dispositivos de
mas dcadas, hasta ser menor del 1,1%10,14 . Los factores de reseccin bipolar con solucin salina. Se diferencian en la
riesgo asociados con este sndrome son sangrado excesivo forma en que funciona el sistema bipolar para alcanzar el
por sinusoides venosos abiertos, tiempo operatorio prolon- efecto plasmaquintico.
gado, prstatas de gran tamano y abuso de nicotina en el Procedimiento quirrgico. La remocin del tejido prost-
pasado o en el presente15 . No se documentaron casos de sn- tico con el resectoscopio bipolar es idntica a la realizada
drome post RTU que fueron sometidos a ITUP. La incidencia con el equipo monopolar. A diferencia de este ltimo, el
de transfusiones en el anlisis de 29 estudios fue del 8,4%10 . equipo bipolar utiliza un asa especial que incorpora los
Riesgo de mortalidad a largo plazo. Recientemente, la 2 electrodos. Esto permite el corte electroquirrgico del
informacin de series de 20.671 RTUP y 2.452 adenomec- tejido en un medio conductor salino. Luego de activar la
tomas abiertas mostr que a los 8 anos la incidencia de conduccin de alta frecuencia, el ambiente salino siol-
IAM fue idntica luego de RTUP (4,8%) y de adenomectoma gico alrededor del asa se calienta a punto de ebullicin. Las
abierta (4,9%). As mismo, la tasa de mortalidad al 90 das burbujas resultantes crean un ambiente de gran resisten-
(0,7 y 0,9%), un ano (2,8 y 2,7), 5 anos (12,7 y 11,8%) y 8 cia elctrica y el voltaje entre el electrodo y los picos de
anos (20 y 20,9%) fueron prcticamente idnticas12 . solucin salina forman un arco. El tejido es calentado indi-
Complicaciones a largo plazo. Incontinencia urinaria: la rectamente por el calor de la ignicin del arco, activando
probabilidad promedio de incontinencia urinaria de esfuerzo as la reseccin y la coagulacin. Como con otras interven-
postoperatoria vara del 1,8% luego de ITUP al 2,2% luego ciones endoscpicas, las IVU deben ser tratadas antes del
de RTUP1---6,11,13 . Un metaanlisis de 3 estudios que evalu procedimiento, y se recomienda el uso de antibitico pro-
la incontinencia urinaria no mostr diferencia estadstica- lctico.
mente signicativa entre los grupos de ITUP y TURP, aunque Ecacia. La ecacia de la B-RTUP ha sido demostrada
hubo menos eventos en los grupos de ITUP11 . ampliamente en estudios y series de casos. Tres estudios sis-
Retencin urinaria e infecciones urinarias: un metaa- temticos han provisto informacin muy importante acerca
nlisis reciente no mostr diferencias estadsticamente de la ecacia de la B-RTUP17---19 . Se han reportado resultados
signicativas entre RTUP e ITUP en el desarrollo de retencin similares con los 2 procedimientos con respecto a la mejora
urinaria e infecciones urinarias11 . del Qmax y el IPSS17 .
Estenosis del cuello vesical y estrechez uretral: el riesgo An no hay resultados a largo plazo con el uso del sistema
de desarrollar estrechez uretral despus de RTUP es del 3,8% bipolar. En un estudio aleatorizado controlado con segui-
y de 4,1% despus de ITUP10 . El riesgo de estrechez de cuello miento a 18,3 meses, la tasa de reintervencin fue de 4,1
vesical es del 4,7% luego de RTUP10 . para la RTUP convencional y de 2,1 para el sistema bipolar20 .
Funcin sexual: la eyaculacin retrgrada resulta de la En un estudio reciente con seguimiento a 3 anos la signi-
reseccin/destruccin del cuello vesical y ha sido informada cativa mejora inicial se mantuvo para los 2 sistemas en
en el 65,4% de los pacientes sometidos a RTUP y al 18,2% trminos de IPSS y Qmax 21 .
luego de ITUP10 . Hay una gran controversia en el impacto de Tolerabilidad y seguridad. La tasa de eventos adversos
la adenomectoma, particularmente la RTUP, respecto a la fue signicativamente ms baja con la tcnica bipolar,
funcin erctil. El nico estudio que compar la RTUP con la comparada con la convencional (28,6% vs 15,5%)17 . Las
observacin, con seguimiento a 2,8 anos, document tasas mayores ventajas de la tcnica bipolar incluyen menor pr-
idnticas de disfuncin erctil (DE) en ambos brazos (19 y dida sangunea y menor ndice postoperatorio de retencin
21%, respectivamente)16 . En el anlisis de 29 estudios, la por cogulos y de transfusin sangunea. Tanto el catete-
incidencia de DE luego de RTUP fue del 6,5%10 . El aumento rismo como el tiempo de hospitalizacin fueron ms cortos
en la frecuencia de DE luego de RTUP parece estar asociado con la tcnica bipolar. Se piensa que eso es debido al
a otros factores indirectos, ms que por ser consecuencia menor sangrado por la mejora en la coagulacin. Los snto-
directa de la RTUP. mas postoperatorios de almacenamiento, particularmente
la disuria, fueron menos frecuentes con la tcnica bipolar.
No se ha reportado sndrome post RTUP con la tcnica
Consideraciones prcticas bipolar, debido al uso de irrigacin con solucin salina y a una
LA RTUP y la ITUP son tratamientos efectivos primarios disminucin en la absorcin durante el procedimiento17,18 .
para hombres con SOUB secundarios a crecimiento prost- Varios estudios aleatorizados han sugerido que las estre-
tico benigno. La preferencia entre los 2 procedimientos se checes uretrales son frecuentes con esta tcnica, siendo
debe basar primariamente en el volumen prosttico, siendo un posible factor contribuyente el calibre del resectoscopio
las menores de 30 ml para ITUP y entre 30 y 80 ml para (27Fr), el tipo de electrodo de retorno y la mayor densidad
RTUP. Las ventajas de la ITUP son menor incidencia de san- de corriente22 . Sin embargo, la ms reciente revisin de la
grado, menor tiempo operatorio, evitar el sndrome post literatura no mostr diferencia estadsticamente signica-
RTUP, menos cantidad y menor tiempo de irrigacin vesical tiva entre los brazos de tratamiento monopolar y bipolar
postoperatoria, menor riesgo de eyaculacin retrgrada y (1,7 vs 2,4, respectivamente)18 . Es posible que estudios con
menores tiempos de cateterismo y hospitalizacin. La des- un nmero mayor de pacientes puedan cambiar estos resul-
ventaja es que hay una mayor tasa de recurrencia de los tados. En cuanto a la funcin sexual, en el tratamiento
sntomas y la necesidad de cirugas adicionales. con B-RTUP se document que la eyaculacin retrgrada
187.e18 H. Lpez-Ramos et al.

postoperatoria (57% vs 60%) o disfuncin erctil (ambos en el 8. Thomas AW, Cannon A, Bartlett E, et al. The natural his-
14%)17 no se diferenciaron entre la tcnica bipolar y mono- tory of lower urinary tract dysfunction in men: Minimum
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Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e19

Prostatectoma abierta Resultados del tratamiento. SOUB: la adenomectoma


abierta resulta en mejora de los SOUB entre el 63 y el 86%.
Mecanismo de accin La calidad de vida en el IPSS, entre el 60 y el 87%9---11 .
La prostatectoma abierta es la modalidad ms antigua de Uroujometra: hay mejora del ujo mximo en el
tratamiento quirrgico en pacientes con SOUB secundarios 375%7,9---11 .
a obstruccin prosttica benigna. Los adenomas prostticos Hay reduccin del RPM del 86 al 98% luego de la adeno-
obstructivos son enucleados utilizando el dedo ndice, ya sea mectoma abierta9---11 .
desde el interior de la vejiga (procedimiento de Freyer) o a Resultados a largo plazo y tasa de retratamiento. Los
travs de la cpsula prosttica anterior (procedimiento de resultados a largo plazo luego de prostatectoma abierta son
Millin), permitiendo la evacuacin sin obstruccin. favorables. No se document la necesidad de una segunda
ciruga prosttica en el brazo de ciruga abierta durante un
Procedimiento quirrgico seguimiento de 5 anos9---11 .
Las indicaciones quirrgicas ms frecuentes son los SOUB
refractarios a manejo mdico1,2 . Las siguientes complica- Tolerabilidad y seguridad
ciones son consideradas indicaciones absolutas para ciruga: En cuanto a las complicaciones intra y perioperatorias, la
mortalidad luego de adenomectoma abierta ha disminuido
Retencin urinaria refractaria. de manera importante en los ltimos 20 anos, siendo menor
Infeccin urinaria recurrente. al 0,25% en series contemporneas. El requerimiento esti-
Hematuria recurrente refractaria a manejo mdico con mado de transfusin sangunea es del 7-14%10---12 .
inhibidores de 5 alfa reductasa. Complicaciones a largo plazo. Las complicaciones a larga
Clculos vesicales. plazo son incontinencia, contractura del cuello vesical y
estrechez uretral. El riesgo de incontinencia urinaria de
El aumento en el RPM tambin puede ser usado como esfuerzo es hasta del 10%, mientras que el riesgo de desa-
indicacin para ciruga. Las variables que ms predicen el rrollar contractura del cuello vesical y estrechez uretral es
resultado de la prostatectoma son la severidad de los SOUB, del 6%8---10 .
el grado de molestia y la presencia de obstruccin del tracto
urinario de salida.
Consideraciones prcticas
Procedimiento transvesical (Freyer). Se realiza una inci-
La adenomectoma abierta es el procedimiento ms inva-
sin mediana en la pared vesical anterior. Luego el dedo
sivo, pero as mismo el ms efectivo y duradero para tratar
ndice se coloca en la uretra y se realiza presin hacia la
los SOUB secundarios al crecimiento prosttico benigno. Solo
snsis pbica hasta romper la mucosa uretral deniendo
la enucleacin con lser de holmio provee resultados simila-
el plano entre la cpsula quirrgica y el adenoma. Poste-
res, pero con menor morbilidad. En ausencia de instrumental
riormente son separados digitalmente los adenomas de la
endourolgico y de lser de holmio, la ciruga abierta pare-
cpsula prosttica. Se debe tener cuidado en la diseccin
cer ser el tratamiento de eleccin para prstatas mayores
del pex para no lesionar el esfnter uretral. Se colocan sutu-
de 80-100 ml y resistentes al tratamiento mdico. La deci-
ras hemostticas en las esquinas posteriores de la cavidad y
sin de la tcnica quirrgica depende de la experiencia del
los mrgenes posteriores, cuidando los oricios uretrales. La
cirujano.
hemostasia postoperatoria se puede lograr empaquetando o
usando una traccin con el baln de la sonda vesical. Para
obtener un drenaje adecuado se puede colocar una sonda Recomendaciones
transuretral y un catter suprapbico.
Procedimiento transcapsular (Millin). Se realiza una inci- NE GR
sin transversa sobre la cpsula prosttica. El adenoma se La adenomectoma abierta es la primera eleccin 1a A
libera digitalmente y con tijeras. Luego se pasa una sonda de tratamiento quirrgico en pacientes con
transuretral y se cierra la cpsula prosttica. SOUB secundarios a crecimiento prosttico
Antibitico perioperatorio. Se deben tratar las infecciones benigno, refractarios al manejo mdico y con
urinarias conocidas, previo a la ciruga3,4 . El uso rutinario de prstatas cuyo volumen es mayor a 80-100 ml,
antibiticos prolcticos es controversial. Sin embargo, se en ausencia de lser de holmio
recomienda el uso de antibiticos durante el cateterismo
previo a la ciruga.
Bibliografa
Ecacia
La adenomectoma abierta es el tratamiento de eleccin 1. Borboroglu PG, Kane CJ, Ward JF, et al. Immediate and pos-
para prstatas de gran tamano (> 80-100 ml). As mismo se toperative complications of transurethral prostatectomy in
deben incluir indicaciones como grandes clculos intrave- the 1990s. J Urol. 1999;162:1307---10. http://www.ncbi.nlm.
sicales o divertculos vesicales5---7 . Tres estudios de control nih.gov/pubmed/10492185
2. Pickard R, Emberton M, Neal DE, National Prostatectomy Audit
aleatorizados han demostrado que la enucleacin y la
Steering Group. The management of men with acute uri-
vaporizacin prosttica mediante lser de holmio arro-
nary retention. Br J Urol. 1998;81:712---20. http://www.ncbi.
jan resultados similares comparados con la adenomectoma nlm.nih.gov/pubmed/9634047
abierta en hombres con grandes volmenes prostticos, con 3. ElMalik EM, Ibrahim AI, Gahli AM, et al. Risk factors in pros-
una tasa de complicaciones inferior8---10 . tatectomy bleeding: Preoperative urinary infection is the only
187.e20 H. Lpez-Ramos et al.

reversible factor. Eur Urol. 2000;37:199---204. http://www.ncbi. En la actualidad, los principales dispositivos en el
nlm.nih.gov/pubmed/10705199 campo de la termoterapia con microondas son: dispo-
4. Scholz M, Luftenegger W, Harmuth H, et al. Single-dose anti- sitivo ProstatronTM (Urologix, Minneapolis, MN, EE. UU.),
biotic prophylaxis in transurethral resection of the prostate: TargisTM (Urologix, Minneapolis, MN, EE. UU.), CoreThermTM
a prospective randomised trial. Br J Urol. 1998;81:827---9.
(ProstaLund, Lund, Suecia) y TMX-2000TM (TherMatrx Inc,
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9666765
Northbrook, Ill, EE. UU.).
5. Tubaro A, Carter S, Hind A, et al. A prospective study
of the safety and efcacy of suprapubic transvesical pros-
La mayora de los datos publicados sobre termoterapia
tatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J han sido con el dispositivo Prostatron. Conceptualmente,
Urol. 2001;166:172---6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ todos los dispositivos TUMT son similares en la entrega de
11435849 la energa de microondas a la prstata, pero con diferen-
6. Mearini E, Marzi M, Mearini L, et al. Open prostatec- tes tipos de sistemas de retroalimentacin. Consisten en
tomy in benign prostatic hyperplasia: 10-year experience un mdulo de tratamiento que contiene el generador de
in Italy. Eur Urol. 1998;34:480---5. http://www.ncbi.nlm.nih. microondas con un sistema de medicin de temperatura y
gov/pubmed/9831789 un sistema de refrigeracin. La principal diferencia entre
7. Serretta V, Morgia G, Fondacaro L, et al. Open prostatec-
los dispositivos es el aplicador uretral. El aplicador consta
tomy for benign prostatic enlargement in southern Europe
de un catter conectado al mdulo de microondas el cual
in the late 1990s: A contemporary series of 1800 interven-
tions. Urology. 2002;60:623---7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ se inserta en la uretra prosttica. Las diferencias en las
pubmed/12385922 caractersticas de los aplicadores tienen un efecto signica-
8. Naspro R, Suardi N, Salonia A, et al. Holmium laser enu- tivo en el perl de calentamiento1 . Otras diferencias menos
cleation of the prostate versus open prostatectomy for importantes entre los dispositivos se encuentran en la cons-
prostates > 70 g: 24-month follow-up. Eur Urol. 2006;50:563---8. truccin del catter, en los sistemas de refrigeracin, en el
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16713070 tiempo de tratamiento y en el seguimiento de los efectos
9. Skolarikos A, Papachristou C, Athanasiadis G, et al. Eighteen- TUMT2 .
month results of a randomized prospective study comparing
transurethral photoselective vaporisation with transvesical
open enucleation for prostatic adenomas greater than 80
Ecacia
cc. J Endourol. 2008;22:2333---40. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/18837655 Resultados clnicos. Se realiz una revisin sistemtica de
10. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of la literatura con el n de evaluar la ecacia teraputica
the prostate versus open prostatectomy for prostates greater de los diferentes dispositivos y software TUMT, incluyendo
than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised cli- Prostatron (Prostatsoft 2.0 y 2.5) y ProstaLund (tabla 3)3 .
nical trial. Eur Urol. 2008;53:160---6. http://www.ncbi.nlm.nih. Se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP)
gov/pubmed/17869409 con un intervalo de conanza del 95% (IC 95%) para los dife-
11. Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A, et al. Long-term results of rentes tratamientos. La revisin encontr que TUMT fue
open transvesical prostatectomy from a contemporary series of menos ecaz que la RTUP en la reduccin de SOUB. El prome-
patients. Urology. 2004;64:306---10. http://www.ncbi.nlm.nih.
dio de la puntuacin de sntomas para los hombres sometidos
gov/pubmed/15302484
a TUMT disminuy en un 65% en 12 meses vs un 77% en los
12. Gratzke C, Schlenker B, Seitz M, et al. Complications and early
postoperative outcome after open prostatectomy in patients hombres sometidos a RTUP (DMP 1,83 a favor de la RTUP).
with benign prostatic enlargement: Results of a prospective As mismo, la RTUP logra una mejora superior en Qmax (119%)
multicenter study. J Urol. 2007;177:1419---22. http://www.ncbi. vs TUMT (70%), (DMP de 5,44 ml/s en favor de la RTUP)3 .
nlm.nih.gov/pubmed/17382744 Del mismo modo, un anlisis combinado de 3 estudios de
ProstaLund Feedback (PLFT) con 12 meses de seguimiento
mostr que la tasa de respuesta fue del 85,3% en el grupo
Termoterapia transuretral con microondas PLFT y del 85,9% en el grupo de la RTUP4 . Adems, los datos
del IPSS indicaron una mejora no inferior con PLFT en com-
Mecanismo de accin paracin con la RTUP4 . Sin embargo, el anlisis de IC 95%
La termoterapia transuretral con microondas (TUMT) fun- mostr que los datos de PLFT en comparacin con la RTUP
ciona mediante la emisin de radiacin de microondas a no alcanzaron el nivel predeterminado, aunque ambos (PLFT
travs de una antena intrauretral con el n de transmitir y RTUP) parecen mejorar signicativamente el Qmax .
calor a la prstata. El tejido es destruido al ser calentado Anteriormente, la retencin urinaria fue considerada
a temperaturas por encima de umbrales citotxicos (> 45 como una contraindicacin para TUMT. Actualmente, estu-
C) (necrosis de coagulacin). El calor se produce principal- dios con nivel de evidencia 2b han reportado una tasa de
mente por dipolos elctricos (molculas de agua) que oscilan xito del 80-93% para TUMT, denida como el porcentaje
en el campo de microondas y por portadores de carga elc- de pacientes que recuper su capacidad de miccin de
trica (iones) que se mantienen en movimientos de ida y forma espontnea5---7 . Sin embargo, estos estudios tuvieron
vuelta dentro de este campo. un seguimiento muy corto (< 12 meses), lo que hace que
Tambin se cree que el calor generado por TUMT causa la sea difcil estimar la durabilidad de estos resultados en
apoptosis y la denervacin de alfa-receptores, disminuyendo pacientes con retencin. En un estudio con un tiempo de
de ese modo el tono del msculo liso de la uretra prosttica. seguimiento de hasta 5 anos, el fracaso del tratamiento fue
del 37,8% en el grupo de retencin, con un riesgo acumulado
Procedimiento operativo del 58,8% a los 5 anos8 .
La TUMT es una marca registrada de Sistemas Mdicos Tech- Por otro lado, en un estudio aleatorizado se compar
nomed, el pionero de la termoterapia con microondas. TUMT con el a1-bloqueador terazosina9 . Despus de 18
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e21

meses de seguimiento, el fracaso del tratamiento en los

Tabla 3 Ecacia de TUMT. Los cambios absolutos y relativos comparados con el valor basal son enumerados para sntomas (IPSS), mximo ujo urinario (Qmax ) residuo
pacientes tratados con terazosina (41%) fue signicativa-

NE

1a
1b
1b
1b
2b
2b
2b
mente mayor que en los pacientes tratados con TUMT (5,9%);
de igual forma, TUMT tambin logr una mayor mejora de
IPSS y del Qmax 10 .

17,0a (33,0)

17,7a (30,7)
Durabilidad. La TUMT de baja energa tiene resultados
Cambio PVol
(% absoluto)

4,0 (8,1)
decepcionantes en cuanto a la durabilidad. Varios estudios
han reportado una tasa de retratamiento tan alta como del
ND 84,4% a los 5 anos despus de TUMT de baja energa11---14 ,

ND

ND
ND
mientras que otros estudios han informado de tasas de tra-
tamiento tan solo de un 19,8 a 29,3% despus de TUMT de
alta energa, aunque con un tiempo menor de seguimiento
143a (84,1) (30 a 60 meses)15---18 .
36,0 (34,0)
Cambio RPM
(% absoluto)

La tasa de re-tratamiento tambin ha sido estimada por


una revisin sistemtica de TUMT3 . Los ensayos tenan dife-
rentes perodos de seguimiento y la tasa de re-tratamiento
ND
ND

ND
ND

se expres como el nmero de eventos por persona al


NS

ano de seguimiento. La tasa de retratamiento fue de


0,075/persona-anos para los pacientes tratados con TUMT
(74,4)
(50,0)
(80,0)
(54,7)
(-50,1)

y 0,010/persona-anos para RTUP. Sin embargo, un estudio


(58,5)
(70,9)
(% absoluto)
Cambio QoL

aleatorizado, prospectivo, multicntrico, despus de 5 anos


de seguimiento, obtuvo unos resultados clnicos compara-
a
a
a
a
a
a
a
2,4
2,97
3,2
2,0
4,0
2,3
2,1

bles con TUMT vs los observados con la RTUP. El estudio


compar TUMT (PLFT; dispositivo Core-Therm) y RTUP19 . No
se encontraron diferencias estadsticamente signicativas
en el Qmax e IPSS entre los 2 grupos de tratamiento a los
Cambio Qmax

(109,0)

(116,6)

5 anos. En el grupo TUMT, el 10% necesitaron tratamiento


(70,0)

(50,0)
(29,3)

(37,0)
(35,0)
(ml/s, %)

adicional frente al 4,3% en el grupo RTUP. Estos datos sugie-


ren que, a los 5 anos, los resultados clnicos obtenidos con
a
a
a
a
a
a
a

PLFT-TUMT fueron comparables a los observados despus de


5,6
8,4
3,8
2,7
7,0
2,4
2,8

RTUP. Cabe senalar que los estudios de mayor tiempo de


seguimiento tienen una elevada tasa de abandono; en este
estudio, menos de la mitad de los pacientes tratados del
12,7a (65,0)
14,5a (69,0)
13,6a (61,5)

20,0a (87,0)
10,6a (47,0)
8,0a (40,0)

8,9a (42,7)

grupo inicial se analizaron a los 4-5 anos. No obstante, los


(% absoluto)
Cambio IPSS

pacientes que permanecieron en el estudio eran susceptibles


de representar los mejores datos (respondedores).

Tolerabilidad y seguridad
El tratamiento en general es bien tolerado, aunque la mayo-
Pacientes (n)

ra de los pacientes experimentan dolor perineal, urgencia


urinaria y requieren medicamentos para el dolor antes o
durante la terapia.
322
183
100
78
200
150
541

Los datos agrupados de morbilidad de los estudios aleato-


rizados que comparan TUMT y RTUP han sido publicados3,4,20 .
postmiccional (RPM) y volumen prosttico (PVol)

a Signicativa en comparacin con el valor basal.

El tiempo de cateterismo, la incidencia de disuria/urgencia


urinaria y la retencin urinaria fueron signicativamente
(semanas)

menores con la RTUP, mientras que la incidencia de hospita-


Duracin

lizacin, hematuria, retencin por cogulos, transfusiones,


ND: no disponible; NS: no signicativo.

sndrome post RTUP y estrechez uretral fueron signicativa-


52
52
260
156
104
260
208

mente menores para TUMT.


En una revisin sistemtica de estudios aleatorizados3 ,
la tasa de re-tratamiento debido a estrecheces durante el
Mattiasson et al. (2007)19

Thalmann et al. (2002)17

seguimiento se calcul y expres como el nmero de eventos


Hoffman et al. (2007)3
Gravas et al. (2005)4

por persona al ano de seguimiento. Los pacientes llevados


Miller et al. (2003)18
Trock et al. (2004)23

a RTUP (5,85/100 personas-anos) tenan ms probabilidades


Floratos et al.15

que los pacientes llevados a TUMT (0,63/100 personas-anos)


de requerir ciruga re-tratamiento para estrechez uretral
(meato, uretra o cuello vesical). Los datos combinados
Estudios

mostraron que TUMT tuvo menos impacto en la funcin


sexual (disfuncin erctil, eyaculacin retrgrada) que la
RTUP3,4,20 .
187.e22 H. Lpez-Ramos et al.

Consideraciones prcticas 9. Djavan B, Roehrborn CG, Shariat S, et al. Prospective


La endoscopia es esencial, ya que es importante para identi- randomised comparison of high energy transurethral micro-
car la presencia de lbulo medio o una longitud insuciente wave thermotherapy versus a-blocker treatment of patients
de la uretra prosttica. La baja morbilidad y la ausencia with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 1999;161:139---43.
de cualquier necesidad de anestesia (espinal o general) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10037386
hacen que la TUMT sea un procedimiento ambulatorio, pro- 10. Djavan B, Seitz C, Roehrborn CG, et al. Targeted transu-
rethral microwave thermotherapy versus alpha-blockade
porcionando una excelente opcin para pacientes de edad
in benign prostatic hyperplasia: outcomes at 18 months.
avanzada con alto riesgo quirrgico y, por lo tanto, inade- Urology. 2001;57:66---70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
cuados para el tratamiento invasivo21 . Los parmetros que pubmed/11164146
predicen un resultado desfavorable son edad avanzada, un 11. Keijzers CB, Francisca EAE, dAncona FC, et al. Long-term
bajo volumen prosttico, obstruccin leve a moderada del results of lower energy TUMT. J Urol. 1998;159:1966---73.
tracto urinario de salida y una baja cantidad de energa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9598499
suministrada durante el tratamiento22 . Sin embargo, se debe 12. Tsai YS, Lin JSN, Tong YC, et al. Transurethral microwave
recordar que un factor predictivo para un dispositivo en thermotherapy for symptomatic benign prostatic hyperplasia:
particular puede no necesariamente ser aplicado a otros. Long term durability with Prostcare. Eur Urol. 2001;39:688---92.
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NE GR ting response. Urology. 2001;57:701---6. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/11306384
La termoterapia transuretral con microondas 1a A
14. Ekstrand V, Westermark S, Wiksell H, et al. Long-term cli-
logra una mejora de sntomas comparable a la nical outcome of transurethral microwave thermotherapy
RTUP, pero est asociada a una disminucin en (TUMT) 1991-1999 at Karolinska Hospital, Sweden. Scand J
la morbilidad y mejora en el ujo Urol Nephrol. 2002;36:113---8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
La durabilidad de la RTUP es mejor, con bajas 1a A pubmed/12028684
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Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e23

23. Trock BJ, Brotzman M, Utz WJ, et al. Long-term pooled Estudios aleatorizados. La TUNATM ha sido comparada con
analysis of multicenter studies of cooled thermotherapy for la RTUP en diferentes estudios aleatorizados6---9 con diferen-
benign prostatic hyperplasia results at three months through tes tiempos de seguimiento. Los estudios encontraron que
four years. Urology. 2004;63:716---21. http://www.ncbi.nlm. tanto TUNATM como la RTUP produjeron una mejora sinto-
nih.gov/pubmed/15072887
mtica. Sin embargo, la RTUP produjo una mayor mejora
en los sntomas y una mejor calidad de vida, as como una
Ablacin transuretral de prstata con aguja mejora signicativa en Qmax despus de TUNATM (tabla 4).
(TUNATM ) Comparaciones ms detalladas entre TUNATM y RTUP se pue-
den encontrar en algunas revisiones sistemticas de alta
Mecanismo de accin calidad y en metaanlisis10,11 .
El procedimiento TUNATM trabaja mediante la induccin de Impacto en la obstruccin del tracto urinario. Siete estu-
una necrosis por coagulacin dentro de la zona de transicin dios clnicos sobre el impacto de la TUNATM en la obstruccin
de la prstata. Como resultado de la maduracin de la cica- del tracto urinario12,13 han demostrado una diferencia esta-
triz, puede haber una reduccin en el volumen de la zona dsticamente signicativa en la disminucin de la presin
transicional y, por lo tanto, una reduccin de la obstruccin mxima del detrusor o la presin mxima del detrusor a
prosttica. Tambin, aunque todava poco estudiado, puede Qmax , a pesar que un nmero de pacientes continu pre-
haber un efecto neuromodulador. sentando obstruccin despus de la terapia TUNATM .
No hay pruebas convincentes de que el tamano de la prs-
Procedimiento operativo tata se reduzca signicativamente posterior a la TUNATM 4 .
El dispositivo TUNATM enva energa de radiofrecuencia de Los informes recientes han sugerido que la resonancia mag-
bajo nivel a la prstata mediante agujas insertadas por va ntica con gadolinio puede ser una herramienta til para
transuretral en el parnquima prosttico. Las agujas estn evaluar los efectos relacionados con el tratamiento14 .
aisladas, excepto en sus puntas, de modo que la energa Durabilidad. Debido a que la mayora de los estudios han
solo se suministra en el parnquima prosttico y no a la ure- sido a corto y mediano plazo, han aumentado las preocu-
tra. Las agujas se colocan bajo visin directa utilizando una paciones sobre la durabilidad de los efectos de la terapia.
gua adaptada al cistoscopio convencional. TUNATM se lleva Incluso a corto plazo (12 meses), hasta el 20% de los
a cabo bajo anestesia (local o general) o sedacin. pacientes tratados con TUNATM necesitan ser re-tratados
con RTUP15 . Un informe reciente describe una tasa de fra-
Ecacia caso (re-tratamiento) de hasta el 50% en un periodo de 20
Varios ensayos clnicos no aleatorizados han demostrado meses16 .
la ecacia clnica de la TUNATM con bastantes resultados
consistentes1---5 . La mejora sintomtica ha oscilado entre el Tolerabilidad y seguridad
40 y el 70%. Las mejoras en el Qmax varan mucho entre los La TUNATM se realiza generalmente como un procedimiento
diferentes estudios (26 a 121% en los pacientes sin reten- ambulatorio con anestesia local, aunque a veces es necesa-
cin). Un informe reciente de 5 anos de seguimiento en 188 rio utilizar sedacin15 . La retencin urinaria postoperatoria
pacientes demostr mejora de los sntomas en un 58% y una se observ en el 13,3 al 41,6% de los pacientes durante 1-3
mejora en el ujo del 41%. Sin embargo, el 21,2% de los das; al plazo de 1 semana, el 90-95% de pacientes estaban
pacientes requieren tratamiento adicional9 . sin catter15 . Los sntomas urinarios irritativos son comunes

Tabla 4 Resumen de niveles de evidencia (TUNA vs RTUP)

TUNATM RTUP TUNATM vs RTUP IC 95% NE


Sntomas (IPSS): media (% mejora)
3 meses6,8 12 (56%) 14 (62%) 2 (0,9 a 3,1) 1b
1 ano7---9 12 (55%) 15,5 (70%) 3,4 (2,1 a 5,2)a 1b
3 anos7,9 10 (45%) 15 (67%) 4,8 (4,2 a 5,4)a 1b
Puntuaciones de calidad de vida: media (% mejora)
3 meses6,8 4,5 (54%) 3,7 (48%) 0,8 (1,3 a 0,5) 1b
1 ano7---9 4 (50%) 4,3 (56%) 0,63 (0,1 a 1,2)a 1b
3 anos7,9 4,2 (50%) 5,2 (67%) 1 (0,2 a 1,9)a 1b
Qmax (ml/s): media (% mejora)
3 meses6,8 4,7 (54%) 11,5 (150%) 5,8 (6,3 a 5,4)a 1b
1 ano7---9 6,5 (76%) 12,2 (160%) 5,9 (7,7 a 4,1)a 1b
3 anos7,9 5,6 (66%) 10,8 (141%) 5,3 (6,8 a 3,9)a 1b
RPM (ml): media (% mejora)
1 ano8,9 20 (22%) 42 (41%) 22 (18 a 27)a 1b
IPSS: escala internacional de sintomas prostaticos; Qmax : mximo ujo urinario; RPM: residuo postmiccional.
a RTUP signicativamente mejor comparado con TUNATM .
187.e24 H. Lpez-Ramos et al.

en las primeras 4 a 6 semanas17 . La continencia no se ve 7. Chandrasekar P, Virdi JS, Kapasi F. Transurethral needle abla-
afectada. tion of the prostate(TUNA) in the treatment of benign prostatic
hyperplasia: A prospective, randomised study, long term results.
J Urol. 2003;169:s468.
Consideraciones prcticas 8. Cimentepe E, Unsal A, Saglam R. Randomised clinical trial
Pocos criterios de seleccin de pacientes se han identicado comparing transurethral needle ablation with transurethral
hasta la fecha. Sin embargo, la TUNATM es adecuada para resection of the prostate for the treatment of benign prostatic
pacientes con volmenes prostticos > 75 ml u obstruccin hyperplasia: results at 18 months. J Endourol. 2003;17:103---7.
del cuello de la vejiga. Debido a que la TUNATM no puede http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12689404
tratar efectivamente el lbulo medio, no est claro si los 9. Hill B, Belville W, Bruskewitz R, et al. Transurethral needle
hombres con lbulos medios importantes experimentarn ablation versus transurethral resection of the prostate for
the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia:
el benecio de los estudios publicados. Existe la eviden-
5-year results of a prospective, randomised, multicenter cli-
cia anecdtica de TUNATM en los hombres que recibieron
nical trial. J Urol. 2004;171 6 Pt 1:2336---40. http://www.ncbi.
aspirina y anticoagulantes. La TUNATM se puede realizar de nlm.nih.gov/pubmed/15126816
manera exitosa y se asocia con menos efectos secundarios 10. Bouza C, Lopez T, Magro A, et al. Systematic review and
en comparacin con la RTUP (por ejemplo, sangrado, dis- meta-analysis of of transurethral needle ablation in sympto-
funcin erctil, incontinencia urinaria). Sin embargo, sigue matic benign prostatic hyperplasia. MBC Urology. 2006;6:14.
existiendo preocupacin en cuanto a la durabilidad de los http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16790044
efectos logrados por TUNATM . 11. Lourenco T, Armstrong N, NDow J, et al. Systematic review
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NE GR
12. Campo B, Bergamaschi F, Corrada P, et al. Transurethral needle
La ablacin transuretral de prstata con aguja 1a A ablation (TUNA) of the prostate: A clinical and urodynamic
(TUNATM ) es una alternativa a la RTUP para evaluation. Urology. 1997;49:847---50. http://www.ncbi.nlm.
pacientes que desean evitar o disminuir las nih.gov/pubmed/9187689
complicaciones de la RTUP. Sin embargo, los 13. Steele GS, Sleep DJ. Transurethral needle ablation of the
pacientes deben ser conscientes de las altas prostate: A urodynamic based study with 2-year follow-
up. J Urol. 1997;158:1834---8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
tasas de re-tratamiento y de una mejora
pubmed/9334612
ms baja en sntomas y en calidad de vida
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treatments of the prostate for benign hyperplasia with
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tate (TUNA) for treatment of symptomatic benign prostatic Needle Ablation (TUNATM ) of the prostate y Transurethral
hyperplasia: clinical outcome up to ve years from three cen-
Microwave Therapy (TUMT) asociado con la palabra
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for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperpla- Se obtuvo un total de 3 artculos1---3 , de los cuales nin-
sia. J Urol. 1998;159:1588---93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ guno aport evidencia adicional a lo publicado en la presente
pubmed/9554360 gua, ni se encontr un mejor nivel de evidencia que pudiera
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e25

permitir suministrar un grado de recomendacin diferente o Gilling et al. reportaron seguimiento a 6,1 anos, indi-
til en nuestro medio. cando que los resultados del HoLEP son duraderos y la
mayora de los pacientes se muestran satisfechos con los
resultados del procedimiento7 . Dos metaanlisis que ana-
Bibliografa
lizaron los resultados de estudios clnicos aleatorizados
comparando el RTUP con el HoLEP8,9 reportaron un tiempo
1. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ. Update on AUA
Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J
signicativo de duracin mayor del procedimiento HoLEP,
Urol. 2011;185:1793---803. con mejora equivalente en los sntomas urinarios; sin
2. Mohamad AI-Ali BE, Auprich M, Dieber G, Pummer K. c22 change embargo, el Qmax a los 12 meses fue signicativamente mejor
of quality of life due to urinary symptoms in geriatric asa 0 en el grupo HoLEP que en el de RTUP9 . En prstatas > 100 ml,
patients with benign prostate hyperplasia (BPH) and chronic el HoLEP ha demostrado ser tan efectivo como la prostatec-
urinary retention after transurethral microwave thermotherapy toma abierta en mejorar la miccin, con igual baja tasa de
(TUMT). Eur Urol Suppl. 2010;9:625. reoperacin a 5 anos de seguimiento10 .
3. Mynderse LA, Roehrborn CG, Partin AW, Preminger GM, Cot EP. Seguridad y tolerabilidad. No se han descrito complica-
Results of a 5-year multicenter trial of a new generation cooled ciones intraoperatorias mayores, pero la tcnica quirrgica
high energy transurethral microwave thermal therapy catheter
requiere habilidades especiales con una curva de aprendi-
for benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011;186:355.
zaje prolongada11 . No existen limitantes especcas para
su realizacin. Los pacientes en retencin urinaria o reci-
Tratamientos con lser para HPB biendo anticoagulacin pueden ser tratados con seguridad12 .
La disuria fue la principal complicacin perioperatoria,
Enucleacin con lser de Holmio (HoLEP) y reseccin con con una incidencia aproximada del 10%2,5,13 . Comparndola
lser de holmio (HoLRP) con la RTUP, la HoLRP tiene un tiempo de cateteriza-
Mecanismo de accin. El holmio: ytrio-aluminio-granate cin signicativamente menor (20 vs 37,2 h), menor tiempo
(Ho:YAG) es un lser de energa pulsada (2.140 nm) que de hospitalizacin (26,4 vs 47,4 h) y menor morbilidad
ha sido usado en urologa para una variedad de aplicacio- perioperatoria5 . La funcin erctil, la continencia, el pun-
nes endourolgicas en tejidos blandos y para la destruccin taje de sntomas y la morbilidad mayor a 48 meses fueron
de clculos de las vas urinarias1 . La longitud de onda del idnticos entre la RTUP y la HoLRP6 . La eyaculacin retr-
Ho:YAG lser es fuertemente absorbida por el agua. Esto grada se present del 75-80% de los pacientes y no se ha
signica que el rea de la coagulacin del tejido y el resul- reportado impotencia en el postoperatorio2 . Ambos metaa-
tado de necrosis del mismo se limita a 3 a 4 mm, lo que es nlisis mostraron que el HoLEP requiri un menor tiempo
suciente para obtener una buena hemostasis2 . El pico de de uso de catter y estancia hospitalaria, menor sangrado
energa producida es intenso, no trmica, localizada, con y menos necesidad de transfusiones, pero requieren mayor
destruccin del tejido, lo que da como resultado un corte tiempo de ciruga que la RTUP8,9 .
preciso y eciente del tejido prosttico. Puede utilizarse
para reseccin o enucleacin de la prstata. La reseccin se
utiliza con mayor frecuencia cuando la prstata es menor de Vaporizacin con lser verde (Green Light) PVP
60 ml, y la enucleacin se usa para prstatas ms grandes. Mecanismo de accin. La vaporizacin del tejido prost-
Procedimiento quirrgico. La tcnica requiere el uso de tico se logra con incremento sbito de la temperatura tisular
una bra de cuarzo de disparo frontal de 550 m y un de 50 a 100 C despus de la aplicacin de energa lser. El
Ho:YAG lser de 80 W. Se requiere un elemento de trabajo aumento rpido de la temperatura en el tejido genera la
o resectoscopio de succin continua y solucin salina para presencia de vacuolas intracelulares con incremento de
irrigacin. El principio bsico de la tcnica de reseccin la presin intracelular. Una vez que la presin en la clula
(HoLRP) es reseccin de manera retrgrada de la prstata y sube, se compromete la integridad de la misma y se liberan
fragmentacin del tejido resecado en el interior de la vejiga las vacuolas, que se observan como burbujas durante el pro-
para permitir su extraccin a travs del resectoscopio2,3 . cedimiento. Debido a la forma como el tejido interacta con
Un avance signicativo en la tcnica ha sido la introduccin la oxihemoglobina, la vaporizacin lser se incrementa con
de la enucleacin (HoLEP). Imita la prostatectoma abierta, una longitud de onda en el rango de 500 a 580 nm. Debido
en la que los lbulos de la glndula son completamente a la luz verde emitida con estas caractersticas, el procedi-
enucleados y empujados al interior de la vejiga, luego frag- miento es conocido como lser de luz verde.
mentados y aspirados utilizando un dispositivo especial4 . Es importante incluir la longitud de onda del cristal utili-
Ecacia. El procedimiento fue por primera vez descrito en zado para producir la energa lser para describir el tipo de
1998 en Nueva Zelanda por Peter Gilling et al.5 , quienes vaporizacin, y ello debido a que la interaccin con el tejido
presentaron los resultados de un estudio aleatorizado com- vara dependiendo de la longitud de onda, de la energa apli-
parando el HoLRP con la RTUP. El estudio preliminar incluy cada, de la arquitectura de la bra y de las propiedades
120 pacientes con obstruccin conrmada por urodinamia del tejido. Esto signica en la prctica que los resultados
y prstata > 100 ml, con un tiempo operatorio signicativa- clnicos usando diferentes longitudes de onda NO son com-
mente mayor contra la RTUP (42,1 vs 25,8 min) y con mejora parables.
sintomtica y urodinmica equivalentes en ambos grupos de Procedimiento quirrgico. La vaporizacin lser de la
tratamiento. En 2004 se publicaron resultados con tiempo prstata mediante el empleo del lser de luz verde se realiza
promedio de seguimiento de 4 anos6 que mostraron que no utilizando bras de disparo lateral con un rayo desviado a 70
haba diferencia entre la RTUP y el HoLRP en los parmetros y un cistoscopio con lente de 30 . Para la irrigacin puede
urodinmicos. emplearse solucin salina o agua a temperatura ambiental.
187.e26 H. Lpez-Ramos et al.

Bajo visin directa, se realiza la vaporizacin mediante una en el grupo de vaporizacin, con una media de 1,09 vs 3,6
tcnica de barrido de la bra, girndola de manera sucesiva, das en el grupo de RTUP, respectivamente24 .
iniciando usualmente desde el cuello vesical a los lbulos Consideraciones prcticas. A pesar de la ecacia de la
laterales y de all a pex. El rayo lser visible permite evi- RTUP a travs de muchos anos comprobada en la ecacia
denciar la ablacin tisular para el retiro de tejido prosttico obstructivo y reduccin
Ecacia. Se han publicado numerosos estudios principal- de los sntomas secundarios a hiperplasia prosttica, una
mente utilizando los equipos lser de 80 W de potencia: Con tasa relativamente alta de complicaciones ha conducido al
el propsito de disminuir el tiempo quirrgico y hacer ms desarrollo de nuevas tecnologas, menos invasivas y ms
eciente la tcnica operatoria, se ha evolucionado a los seguras. Con base en el poder energtico y la longitud de
equipos de 120 W y recientemente a los de 180 W. An fal- onda, el lser puede usarse bien sea para coagulacin, vapo-
tan datos para sacar conclusiones a largo plazo. Una mejora rizacin o corte (enucleacin). Efectos no trmicos, tambin
signicativa en los sntomas y los parmetros miccionales, conocidos como ablacin, conllevan as mismo destruccin
con una tasa de re-operacin comparable a la RTUP, fue tisular. Los resultados funcionales entonces sern diferen-
reportada en un estudio a 5 anos con 500 pacientes14 . Otro tes dependiendo del manejo operatorio y de los diferentes
estudio reciente sobre 11.645 egresos hospitalarios en Esta- tipos de lser, e incluyen la curva de aprendizaje, destruc-
dos Unidos mostr una tasa de re-tratamiento a 4 anos del cin tisular, cantidad de tejido retirado, durabilidad de los
8,3% para RTUP y del 12,8% para lser, un 37% menor para resultados y tipo de complicaciones. El tratamiento de elec-
el grupo de RTUP15 . A pesar de estar con anticoagulacin cin para reducir el agrandamiento de la prstata depender
oral en el 45% de ellos (n = 225), no se presentaron com- entonces de la disponibilidad de tecnologa, la seleccin del
plicaciones intraoperatorias severas. El tiempo promedio paciente, las comorbilidades existentes, la utilizacin con-
de catter fue de 1,8 das, y el de hospitalizacin, de 3,7 comitante de medicamentos y la experiencia del cirujano.
das. Muchos tipos de equipos lser para ciruga de prstata
Tres anos despus de la fotovaporizacin lser en hom- han aparecido en la ltima dcada, incluido el Ho:Yag, el
bres con volmenes prostticos de 28 42 ml, el IPSS fue KTP:YAG, el Tulio, el LBO:YAG y los lseres de diodo. La
8,0, el puntaje de calidad de vida fue de 1,3 y el Qmax fue de energa por ellos emitida puede transmitirse con diversos
18,4 ml/s. La tasa de re-tratamiento fue del 6,8%; la estre- tipos de bra. Cada uno de los equipos tiene una interac-
chez de la uretra y del cuello vesical se observaron en el 4,4 cin tisular especca y dependiente de la longitud de onda
y el 3,6% de los pacientes, respectivamente. Sin embargo, el emitida. La destruccin del tejido prosttico depender de
seguimiento solo se realiz en pocos pacientes. Una mejora los efectos trmicos y no trmicos. A junio de 2014, ml-
signicativa en los parmetros miccionales se evidenci en tiples artculos de estas tecnologas han sido publicados, la
la urodinamia a un ano de seguimiento16 . mayora con poco nmero de pacientes o con insuciente
Un estudio a un ano de seguimiento mostr equivalen- seguimiento, y no se puede generalizar sobre las conclusio-
cia de los resultados con la RTUP17 , en ambos grupos con nes de las diferentes tecnologas.
aumento signicativo en el ujo urinario. En el grupo de
RTUP, el Qmax subi de 8,7 a 17,9 ml/s (149%), y en el grupo
Recomendaciones
de lser verde, de 8,5 a 20,6 ml/s (167%). El IPSS disminuy
de 25,4 a 12,4 (50%) en el grupo de RTUP y de 26 a 12 (50%) NE GR
en el de vaporizacin lser. El HoLEP y la vaporizacin de prstata con 1b A
Un metaanlisis que incluy 1.398 pacientes (6 estudios lser verde son alternativas mnimamente
aleatorizados y 5 de casos y controles) comparando la vapo- invasivas a la RTUP en hombres con SOUB
rizacin lser con RTUP a 12 anos no mostr diferencias en secundarios a crecimiento prosttico
el IPSS, en el residuo urinario y ujo urinario para prs- benigno, que causan mejora inmediata,
tatas < 70 ml. El tiempo quirrgico fue mayor para la PVP, objetiva y subjetiva con resultados
pero el tiempo de sonda, la hospitalizacin y la necesidad comparables a la RTUP
de transfusiones fueron menores que en la RTUP18 . Con relacin a la seguridad intraoperatoria, la 3 B
Estudios recientes han comparado la RTUP vs el lser vaporizacin lser es superior a la RTUP y
de 120 W, demostrando idnticos resultados en mejora debe considerarse para pacientes que
de parmetros miccionales y complicaciones a 2 anos de reciben medicacin anticoagulante o con
seguimiento19 . riesgo cardiovascular elevado
Seguridad y tolerabilidad. La seguridad del procedimiento Con relacin a las tasas de complicaciones a 1b A
ha sido un parmetro evaluado en varios estudios clnicos, largo plazo, los resultados estn solo
no aleatorizados en pacientes anticoagulados, en retencin disponibles para el HoLEP y son comparables
urinaria y en prstatas > 80 ml20,21 . En cuanto a la seguri- a los de la RTUP
dad intraoperatoria, ha sido reportada como superior a la
RTUP en algunos ensayos22,23 . Es tambin una tcnica efec-
tiva comprada con la RTUP, con equivalencia en la mejora Bibliografa
del ujo urinario y disminucin de los sntomas y venta-
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10. Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation
Endoprtesis prosttica (stent)
of the prostate versus open prostatectomy for prostates
greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomi- Mecanismo de accin
sed clinical trial. Eur Urol. 2008;53:160---6. http://www.ncbi. El uso de una prtesis para mantener la permeabilidad es
nlm.nih.gov/pubmed/17869409 un concepto bien establecido desde que en 1980 Fabian
11. Heinrich E, Schiefelbein F, Schoen G. Technique and short- describiera por primera vez la colocacin de un disposi-
term outcome of green light laser (KTP, 80W) vaporisation of tivo en la uretra prosttica para aliviar la obstruccin1 .
the prostate. Eur Urol. 2007;52:1632---7. http://www.ncbi.nlm. Inicialmente las prtesis prostticas se disenaron como
nih.gov/pubmed/17689002
una alternativa a la colocacin de un catter uretral para
12. Kabalin JN, Mackey MJ, Cresswell MD, et al. Holmium: YAG
aliviar la obstruccin por crecimiento de la glndula en
laser resection of prostate (HoLRP) for patients in urinary
retention. J Endourol. 1997;11:291---3. http://www.ncbi.nlm. aquellos pacientes que por sus comorbilidades no era posi-
nih.gov/pubmed/9376851 ble realizarles una ciruga. En su evolucin otros estudios
13. Le Duc A, Anidjar M, Teillac P, et al. The Holmium YAG laser in han sido recomendados como la primera opcin de trata-
the transurethral resection of prostate. Br J Urol. 1997;80 Suppl miento en pacientes que an no tienen este tipo de riesgos
2:A773. quirrgicos2,3 .
14. Ruszat R, Seitz M, Wyler SF, et al. GreenLight laser vaporisa- Una endoprtesis prosttica requiere que el msculo
tion of the prostate: Single-center experience and long-term vesical se encuentre funcionando de tal manera que la vejiga
results after 500 procedures. Eur Urol. 2008;54:893---901. logre su vaciamiento, y esto es en contraposicin con el cat-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18486311
ter vesical, donde la vejiga se drena de manera pasiva4 .
15. Strope S, Yanq L, Nepple K, Andriole G, Owens P. Population
Las endoprtesis pueden colocarse de manera temporal o
based comparative effectiveness of transurethral resection of
the prostate and laser therapy for benign prostatic hyperplasia. permanente. Los dispositivos permanentes son biocompa-
J Urol. 2012;187:1341---5. tibles, lo que permite la epitelizacin de tal forma que
16. Hamann MF, Naumann CM, Seif C, et al. Functional con el tiempo son incrustados por la uretra. Las prtesis
outcome following photoselective vaporisation of the pros- temporales no se epitelizan y pueden ser de tipo bioesta-
tate (PVP): Urodynamic ndings within 12 months follow- bles o biodegradables. Los dispositivos temporales pueden
up. Eur Urol. 2008;54:902---7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ proporcionar un alivio transitorio de la obstruccin por
pubmed/18502565 crecimiento prosttico en pacientes que estn en pre-
17. Bouchier-Hayes DM, Anderson P, van Appledorn S, et al. KTP paracin para procedimientos quirrgicos o mnimamente
laser versus transurethral resection: Early results of a rando-
invasivos4 .
mised trial. J Endourol. 2006;20:580---5. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/16903819
18. Ding H, Du W, Lu ZP, Zhai ZX, Wang HZ, Wang ZP. Photoselective Procedimiento operatorio
green-light laser vaporisation vs. TURP for BPH: Meta-analysis. La insercin usualmente se realiza de manera ambulatoria
Asian J Androl. 2012;14:720---5. y bajo anestesia local. Previo al procedimiento se requiere
187.e28 H. Lpez-Ramos et al.

la medicin de la uretra prosttica para establecer la lon- Seguridad y tolerabilidad


gitud que se requiere de la prtesis. El paciente se coloca En general, las prtesis endouretrales estn sujetas a des-
en posicin de litotoma y la prtesis se avanza por la ure- plazamiento, migracin, incrustacin, pobre tolerancia e
tra hasta que la punta de la prtesis se coloca en la vejiga. incremento posterior de sntomas urinarios4 . El principal
Es importante que el extremo de la prtesis no llegue hasta efecto adverso inmediatamente despus de la aplicacin es
el esfnter externo, puesto que puede causar incontinencia. el dolor perineal y la aparicin de sntomas irritativos.
Para conrmar su posicin se realiza cistoscopia o ecogra- La revisin sistemtica de la literatura report una falla
fa. El retiro de una endoprtesis de tipo temporal se hace del 16% en el UroLume (104/666) a los 12 meses de inser-
mediante la traccin de la sutura de retiro o con pinzas de cin, principalmente debido a desplazamiento o migracin
extraccin por gua endoscpica. Puede ser difcil la extrac- (37%) o recada de sntomas obstructivos e irritativos (14%).
cin de prtesis denitivas, cuando se hayan desplazado, La falla global a 5 anos fue de 27% (50/188), aunque la mayo-
se encuentren incrustadas o exista mucho crecimiento del ra de pacientes se perdieron en seguimiento o murieron con
epitelio; en esos casos se requiere anestesia general. En la prtesis in situ8 . En el estudio con mayor seguimiento, el
general, su colocacin no requiere el uso prolongado de 18% de los pacientes completaron un ano con el UroLume
antibiticos, con excepcin de aquellos casos en que se ha (11 pacientes), 29 prtesis fueron removidas (falla del 47%)
documentado la presencia de infeccin. y 22 pacientes (34%) murieron por enfermedades no relacio-
nadas.

Ecacia Consideraciones a la prctica clnica


Existen diversos estudios con series pequenas de casos En la bsqueda de una endoprtesis ideal, varios disposi-
usando dispositivos con diferentes disenos y materiales. La tivos han sido desarrollados y estudiados. Debido a la alta
tasa de abandono ha sido signicativa2,5,6 . Existe solo un tasa de migracin, las prtesis tienen un lugar limitado en
estudio aleatorizado que compara de manera ciega la colo- el manejo de los SOUB secundarios a crecimiento prosttico
cacin de prtesis7 , y no existen estudios que los comparen benigno. Continan siendo una alternativa a la sonda vesi-
con simuladores u otras formas de terapia. El sistema BPS cal para pacientes con retencin urinaria recurrente y riesgo
es una prstesis temporal de silicona suave que en su diseno elevado al ser llevados a ciruga.
ha incorporado versiones con un segmento de uretra bul-
bar de 2 cm adicionales (BSP-2) disminuyendo de manera Recomendaciones
signicativa la migracin (5%), comparado con el BSP-1,
con tasas de migracin del 85%; el segmento bulbar causa NE GR
mayor malestar7 . El BSP-2 tiene mejores resultados en el Las prtesis endouretrales son una alternativa 3 C
puntaje de sntomas y en la funcin miccional, pero solo a la sonda permanente hasta la ciruga.
el Qmax alcanz signicacin estadstica. El resultado de Pueden tener una aplicacin temporal en
este estudio parece indicar que el tipo de diseno de la mejorar los sntomas de obstruccin urinaria
prtesis tiene un impacto importante en la ecacia y la despus de tratamiento mnimamente
seguridad7 . invasivo
Endoprtesis permanente (UroLume). El principal repre-
sentante de las endoprtesis permanentes es el UroLume.
Una revisin sistemtica de la literatura identic 20 series Bibliografa
de casos, con un total de 990 pacientes a quienes se les
coloc esta prtesis8 . Diez de los estudio reportaron mejo- 1. Fabian KM. The intra-prostatic partial catheter (urologi-
ra de los sntomas despus de su colocacin, aun cuando cal spiral) [artculo en alemn]. Urologe A. 1980;19:236---8.
el tiempo de seguimiento fue variable entre los estudios. El http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7414771
descenso en los puntajes de Madsen-Iversen estuvo en un 2. Guazzoni G, Montorsi F, Coulange C, et al. A modi-
ed prostatic UroLume Wallstent for healthy patients with
rango entre 7,9 y 14,3 puntos, con un descenso en el IPSS
symptomatic benign prostatic hyperplasia: A European Multi-
de 10 a 12,4 puntos8 . Adicionalmente, el cambio promedio center Study. Urology. 1994;44:364---70. http://www.ncbi.nlm.
en el Qmax se increment entre 4,2 y 13,1 ml/s despus de la nih.gov/pubmed/7521092
colocacin. Datos extrados de los estudios mostraron que, 3. Corica AP, Larson BT, Sagaz A, et al. A novel temporary
en pacientes con sonda a permanencia, 148 de 176 (84%) prostatic stent for the relief of prostatic uretral obstruc-
lograron orinar de manera espontnea despus de la pos- tion. BJU Int. 2004;93:346---8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
tura de la prtesis, con Qmax en el rango de 8,8 a 20 ml/s. A pubmed/14764134
los 12 anos de seguimiento el IPSS era de 10,82, el Qmax de 4. Vanderbrink BA, Rastinehad AR, Badlani GH. Prostatic
11,5 ml/s y el residuo urinario de 80 ml9 . stents for the treatment of benign prostatic hyperplasia.
Endoprtesis temporales (Memokath). Esta es una prtesis Curr Opin Urol. 2007;17:1---6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17143103
autoexpandible cuya ecacia se puede extraer de una revi-
5. Gesenberg A, Sintermann R. Management of benign prostatic
sin sistemtica que incluye 839 pacientes en 14 estudios10 . obstruction in high risk patients: Longterm experience with
Siete de estos muestran una reduccin de 11 a 19 puntos the Memotherm stent. J Urol. 1998;160:72---6. http://www.
en el IPSS y de 9 en la escala de Madsen-Iversen, pero las ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9628608
evaluaciones fueron realizadas en diferentes momentos de 6. Van Dijk MM, Mochtar CA, Wijkstra H, et al. The bell-shaped
su aplicacin. De la misma forma, el Qmax se increment de Nitinol prostatic stent in the treatment of lower urinary tract
3 a 11 ml/s en diferentes momentos de la evaluacin desde symptoms: Experience in 108 patients. Eur Urol. 2006;49:353---9.
el momento de su colocacin. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16426738
Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e29

7. Kijvikai K, van Dijk M, Pes PL, et al. Clinical utility of blind La mayora de los estudios demostraron una reduccin
placement prostatic stent in patients with benign prostatic signicativa en los sntomas (IPSS 41 a 71%) y RPM (6 a
obstruction: a prospective study. Urology. 2006;68:1025---30. 99%) as como una mejora signicativa en el Qmax (+35% a
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17113894 +155%) y en la calidad de vida (IPSS QoL 47% a 60%). El
8. Armitage JN, Cathcart PJ, Rashidian A, et al. epithelializing
volumen prosttico disminuy signicativamente en cerca
stent for benign prostatic hyperplasia: A Systematic review
de la mitad de los estudios (4 a 45%). Despus de una
of the literature. J Urol. 2007;177:1619---24. http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/17437773 fuerte reduccin en el volumen prosttico, el tamano de
9. Masood S, Djaladat H, Kouriefs C, et al. The 12-year la prstata aument de nuevo en 1-2 anos posoperatorios,
outcome analysis of an endourethral wallstent for trea- aunque los SOUB y el ujo urinario pico se mantuvieron en
ting benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2004;94:1271---4. mejora8 . No se ha encontrado un parmetro predictivo e-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610103 caz de relacin dosis-respuesta9,12 .
10. Armitage JN, Rashidian A, Cathcart PJ, et al. The thermo- Varios estudios han demostrado un nmero considerable
expandable metallic stent for managing benign prostatic de retratamientos dentro del primer ano despus del proce-
hyperplasia: A systematic review. BJU Int. 2006;98:806---10. dimiento (usualmente tratados con una segunda inyeccin
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16879446
de etanol, RTUP o prostatectoma abierta). Poco se sabe
acerca de la duracin de los efectos clnicos despus de
Inyecciones intraprostticas de etanol un ano del procedimiento; un estudio con un seguimiento
promedio de 3 anos mostr una tasa de retratamiento del
Mecanismo de accin 41%8 .
El alcohol absoluto (deshidratado, 95-98%) se inyecta en la
prstata para el tratamiento de LUTS secundarios a HPB. El Tolerancia y seguridad
mecanismo de accin preciso en humanos y animales an no Los efectos adversos reportados ms frecuentes incluyen:
est claro. El uso de etanol se investig en modelos caninos
y demostr la capacidad del etanol de causar inamacin, Malestar o dolor perineal y abdominal.
necrosis coagulativa con desnaturalizacin de las protenas y Sntomas de almacenamiento vesical (< 40%).
lisis de la membrana celular, y nalmente atroa y ablacin Hematuria (< 40%).
del tejido prosttico, causando formacin de cavidades1---4 . IVU o epididimitis.
La necrosis tisular fue tpicamente cuneiforme4 . El volu- Retencin urinaria.
men de etanol inyectado solo se correlacion de manera
moderada con el tamano de la necrosis tisular. La formacin Los efectos adversos menos frecuentes (< 5%) incluyen:
de cavidades intraprostticas apareci en el modelo canino
despus de 7 das3 . Libido disminuida.
Eyaculacin retrgrada.
Procedimiento Incontinencia de urgencia.
El etanol deshidratado lquido o en gel es inyectado en Estrechez uretral.
el parnquima prosttico con una aguja 20-22 G transure- Disfuncin erctil.
tral, transrectal o transperitoneal. El abordaje transuretral
(TEAP o TUEIP) se ha usado ms frecuentemente5---15 que el Los estudios en animales mostraron un alto porcentaje de
transperineal11,16,17 o el transrectal11 . dano del esfnter uretral e incontinencia urinaria de esfuerzo
Se han desarrollado dispositivos especcos para la libe- cuando el etanol se inyect por va perineal1 , pero estas
racin transuretral de etanol (InecTx en Estados Unidos y complicaciones no se han reportado en humanos16,17 . Un
Prostaject en Europa)18 . No hay consenso en el nmero de hombre desarroll un gran clculo vesical 6 meses despus
inyecciones o en los volmenes de inyeccin, los cuales del tratamiento, probablemente debido a la calcicacin de
dependen del volumen prosttico, de la longitud uretral y/o las masas prostticas necrticas19 . Se han reportado 2 casos
de la presencia de lbulo medio, y varan de 2 a 25 ml de eta- de complicaciones severas despus de la inyeccin de eta-
nol por paciente en diferentes estudios (siendo el volumen nol, necrosis vesical que requiri cistectoma y derivacin
de inyeccin mayor del 42% del volumen de la prstata). urinaria9 .
Se debe considerar anestesia local asistida con sedacin,
aunque la mayora de los pacientes escogieron anestesia Consideraciones prcticas
regional o general. El procedimiento usualmente se com- Las inyecciones intraprostticas de etanol se consideran una
pleta en 30 min. La mayora de los pacientes necesitan sonda opcin de tratamiento mnimamente invasivo para pacientes
despus del procedimiento. con SOUB secundarios a crecimiento prosttico benigno. Sin
embargo, el mecanismo de accin, la seleccin de pacientes
Ecacia y la aplicacin de etanol (nmero de inyecciones y volumen
Hasta ahora se han publicado 13 estudios5---17 , la mayora de inyeccin) no se han investigado bien; eventos adversos
investigando hombres refractarios a tratamiento mdico. severos ocurren en algunos pacientes y los resultados a largo
Solo un estudio investig pacientes con retencin urinaria10 . plazo son escasos. Por ello las inyecciones de etanol son vis-
Ninguno de estos estudios fue aleatorizado contra RTUP u tas como experimentales y solo se deben usar en el marco
otros procedimientos mnimamente invasivos para el manejo de estudios clnicos.
de la obstruccin prosttica benigna. El seguimiento prome- Se requieren estudios aleatorizados controlados con
dio de los estudios fue de 12 a 208 semanas (3-48 meses). seguimiento a largo plazo comparando inyecciones de
187.e30 H. Lpez-Ramos et al.

etanol con RTUP, otros procedimientos mnimamente 12. Plante MK, Marks LS, Anderson R, et al. Phase I/II exa-
invasivos o medicamentos, para ser capaces de juzgar ade- mination of transurethral ethanol ablation of the prostate
cuadamente el valor de esta modalidad de tratamiento. for the treatment of symptomatic benign prostatic hyper-
plasia. J Urol. 2007;177:1030---5. http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/17296405
Recomendaciones 13. Magno C, Mucciardi G, Gal A, et al. Transurethral etha-
nol ablation of the prostate (TEAP): an effective minimally
NE GR
invasive treatment alternative to traditional surgery for
Las inyecciones intraprostticas de etanol para 3 C symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) in high-
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benigno son an experimentales http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18478352
Las inyecciones intraprostticas de etanol solo 3 C 14. Sakr M, Eid A, Shoukry M, et al. Transurethral ethanol injection
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se deben realizar en el marco de estudios
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pean multi-center evaluation. Eur Urol. 2004;46:496---501. de los nervios presinpticos1,2 . La TXB-A reduce los SOUB
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Gua de manejo de la hiperplasia prosttica benigna. Sociedad Colombiana de Urologa 2014 187.e31

denervacin qumica que posiblemente tiene una inuencia Tolerancia y seguridad


negativa en el crecimiento prosttico2 . Las inyecciones de TXB-A fueron bien toleradas en todos los
estudios, y no se han reportado efectos adversos sistmicos
derivados de la toxina. No hubo necesidad de analgesia POP.
Procedimiento Los efectos adversos fueron disuria en < 19%, hematuria
Bajo visin ecogrca, la TXB-A puede ser inyectada en el en < 14% y prostatitis aguda en un paciente (2%). Ocurri
parnquima prosttico por va transperineal, transuretral o retencin urinaria en < 6%, pero a muchos pacientes se les
transrectal, usando una aguja 21-23 G. El abordaje trans- coloc sonda o estuvieron en cateterismo intermitente lim-
perineal se ha descrito ms frecuentemente8---16 ; las rutas pio durante el postoperatorio temprano (una semana a un
transuretral6,17 y transrectal15,18,19 tambin se han usado, mes)9,18 .
pero menos frecuentemente. El Botox (Allergan) se emple
en todos, excepto un estudio14 . Consideraciones prcticas
Se usaron diferentes dosis teraputicas (100-300 U Botox Las inyecciones de TXB-A en el parnquima prosttico pare-
o 300-600 U Dysport) y diluciones (25-50 U Botox/ml o 75 U cen ser un prometedor tratamiento rpido y mnimamente
Dysport/ml), pero las dosis y diluciones no han sido probadas invasivo, con baja morbilidad para pacientes que son refrac-
sistemticamente. Se han sugerido dosis de 100 U de Botox tarios al tratamiento mdico o que estn en retencin
para prstatas menores de 30 ml, 200 U para prstatas entre urinaria. Sin embargo, a pesar de los pronsticos homo-
30 y 60 ml y 300 U para mayores de 60 ml10 . Para Dysport, se gneos y excelentes publicados en los estudios, la TXB-A
usaron 300 U para prstatas < 30 ml, y 600 U para prstatas solo se ha inyectado en unos pocos pacientes, y todos los
> 30 ml14 . La mayora de los pacientes fueron tratados sin estudios tienen un seguimiento limitado. Hasta ahora solo
anestesia, anestesia local o sedacin. se han publicado 2 estudios aleatorizados controlados. Son
necesarios estudios con un gran nmero de pacientes, alea-
torizacin contra inyecciones con SSN, medicamentos, RTUP
Ecacia y otros tratamientos mnimamente invasivos, y seguimiento
Hasta ahora se han publicado 21 estudios investigando inyec- a largo plazo, para juzgar adecuadamente el valor de la
ciones de TXB-A en pacientes con SOUB que requirieron o TXB-A intraprosttica en el contexto de otros tratamientos
fueron resistentes a tratamiento mdico, o pacientes con mdicos o quirrgicos para los SOUB secundarios a creci-
sonda debido a retencin urinaria aguda o crnica6,15,18---20 . miento prosttico benigno.
Solo 3 estudios fueron aleatorizados, uno contra inyeccin
de SSN8 , otro contra tratamiento con alfa bloqueadores13 y Recomendaciones
otro con placebo15 .
La mayora de los pacientes en los estudios publicados NE GR
recibieron solo una inyeccin de TXB-A, y el seguimiento Las inyecciones de toxina botulnica 3 C
promedio fue de 12-120 semanas (3 a 30 meses). Todos intraprosttica para los SOUB secundarios a
los estudios reportaron mejoras signicativas de los snto- crecimiento prosttico benigno o retencin
mas (IPSS 39% a 79%) y del ujo urinario (Qmax +27% a urinaria an son experimentales
+122%), o una disminucin del volumen prosttico (11% Las inyecciones de toxina botulnica 3 C
a 61%). El RPM disminuy en todos los estudios, pero la intraprosttica deben ser realizadas solo en
reduccin fue signicativa solo en la mitad de los estudios. el marco de estudios clnicos
La terapia con inyeccin de TBA-A fue signicativamente
superior a la inyeccin de SSN en el estudio aleatorizado
controlado respecto a la mejora de sntomas y Qmax , as Bibliografa
como la disminucin del RPM y el volumen prosttico; todos
los parmetros fueron signicativamente diferentes com- 1. Smith CP, Franks ME, McNeil BK, et al. Effect of botulinum
parados con la lnea de base o SSN en el primer mes toxin A on the autonomic nervous system of the rat lower
de tratamiento8 . No hubo diferencias signicativas en los urinary tract. J Urol. 2003;169:1896---900. http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/12686869
resultados entre dosis de 100 y 200 U20 . En un estudio se com-
2. Chartier-Kastler E, Mehnert U, Denys P, et al. Botuli-
pararon dosis de 100 U vs 300 U con resultados similares21 . num neurotoxin A for male lower urinary tract symptoms.
Un solo estudio mostr resultados similares entre toxina y Curr Opin Urol. 2011;21:13---21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
placebo a las 12 semanas15 . pubmed/21099691
En pacientes con retencin urinaria antes de las inyec- 3. Doggweiler R, Zermann DH, Ishigooka M, et al. Botox-induced
ciones de TXB-A, el 80-100% de los hombres orinaron prostatic involution. Prostate. 1998;37:44---50. http://www.
espontneamente dentro del primer mes de la operacin y se ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9721068
mantuvieron orinando durante el periodo de seguimiento. En 4. Chuang YC, Huang CC, Kang HY, et al. Novel action of
un estudio se us toxina botulnica puricada, retirando los botulinum toxin on the stromal and epithelial components
componentes impuros no txicos, y los resultados y efectos of the prostate gland. J Urol. 2006;175 3 Pt 1:1158---63.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16469644
secundarios fueron similares22 .
5. Chuang YC, Tu CH, Huang CC, et al. Intraprostatic injection of
Poco se sabe acerca de los efectos a largo plazo y la botulinum toxin type-A relieves bladder outlet obstruction in
durabilidad del tratamiento; el volumen prosttico parece human and induces prostate apoptosis in dogs. BMC Urology.
aumentar de nuevo despus de 6-12 meses12,18 a pesar de 2006;6:12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16620393
las mejoras estables en sntomas, Qmax y el RPM23 . Las tasas 6. Kuo HC. Prostate botulinum A toxin injection ---- an alter-
de retratamiento con TXB-A fueron tan altas como el 29%. native treatment for benign prostatic obstruction in poor
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