Kuisioner

Indeks massa tubuh dan aktivitas fisik dengan tekanan darah pada pelajar SMA.

Petunjuk pengisian:

1. Tidak ada jawaban yang benar dan salah karena ini bukan merupakan tes.

2. Jawablah semua pertanyaan dengan jujur dan seakurat mungkin

3. Berilah tanda untuk setiap pertanyaan dengan pilihan dan isilah pertanyaan titik-titik

dengan jawaban anda

Identitas Responden:

Nama:

Jenis Kelamin:

Umur:

Alamat:

TB: (Hasil pengukuran)

BB: (hasil pengkuran)

TD: (hasil pengukuran)

Kuisioner Tertutup:
1. Dalam seminggu terakhir ini apakah anda sering melakukan aktivitas fisik ?
A. Ya
B. Tidak

2. Dalam seminggu terakhir anda berangkat ke sekolah dengan ?

A. Berjalan kaki
B. Naik kendaraan (motor,mobil pribadi,kendaraan umum)

3. Apakah anda suka bermain games di handphone ?

A.Ya
B.Tidak

4. Jika no 3 iya berapa lama anda bermain games di handphone?

A. < 1 jam
B. 1-2 jam
C. > 2 jam

5. Apakah anda suka berolahraga ?

A.Ya
B.Tidak

6.Dalam seminggu terakhir apakah anda suka menonton televisi ?

A.Ya
B.Tidak

7. Jika no 5 iya, berapa lama anda menonton tv dalam sehari?

A. < 1 jam
B. 1-2 jam
C. > 2 jam

8. Dalam 1 minggu terakhir apakah anda suka berjalan/bersepeda ?

A. Ya
B.Tidak

9. Jika no 7 iya, berapa lama anda berjalan/bersepeda dalam sehari?

A. < 15 Menit
B. 1-15 Menit
C. 1- 2 Jam
D. > 2 Jam

10. Apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari

A. Ya
B. Tidak
11. Berapa jam anda berolahraga dalam seminggu ?
A.< 1 jam
B.1-2 jam
C.2-3 jam
D.>4 jam

12. Dalam 7 hari terakhir apakah anda ada mengangkat dan mendorong beban/ benda
berat?
A.Iya
B.Tidak

13.bila dibandingkan dengan teman anda, aktivitas anda selama waktu lenggang ?
A.Sangat banyak
B.Banyak
C.Kurang
D.Sangat kurang

14. Dalam 7 hari terakhir pada pelajaran olahraga, seberapa sering anda sangat aktif
(bermain, berlari, melompat, melempar)? (ceklis satu jawaban saja)
A.Tidak pernah mengikuti olahraga
B.Hampir tidak pernah
C.Kadang-kadsang
D.Cukup sering
E.Selalu

15. Apakah anda mengikuti kegiatan ekstrakurikuler di sekolah dalam 7 hari terakhir ini?
A.Ya
B. Tidak

16. Apakah anda merokok ?

A. Ya
B.Tidak

17. Jika no 12 iya, berapa sering anda merokok?

A.Setiap hari
B.Sering (3-4 kali/minggu)
C.Jarang (2 minggu sekali)

18. Jika anda merokok, berapa banyak rokok yang anda habiskan setiap hari? (rata-rata)
A. 1-10 batang
B. 11-20 batang
C. 21-30 batang
Kuisioner Semi Tertutup
19. Jika no 13 iya, kegiatan ekstrakulikuler apa saja yang anda ikut? (khususnya pada 7
hari terakhir ini) (Jawaban boleh lebih dari satu)
A. Basket
B. Teater
C. Pramuka
D. Kesenian
E. Lainnya..... (sebutkan)

20.Pada 7 hari terakhir apa kebiasaan yang sering anda lakukan pada siang hari setelah
pulang dari sekolah? (Jawaban boleh lebih dari satu)
A.Tidur
B.Menonton tv
C.Bermain game
D.Belajar
E.Lainnya...(sebutkan)

21. Dalam 7 hari terakhir, apa yang biasanya anda lakukan pada sore hari? (jawaban
boleh lebih dari satu )
A.Duduk (berbicara, membaca, mengerjakan tugas sekolah)
B.Berdiri di sekitar atau berjalan di sekitar
C.Lari atau bermain sebentar
D.Berlari dan bermain cukup lama
E.lainnya...(sebutkan)

22. Apakah ada keluarga anda yang mengalami penyakit hipertensi?

A. Ada
B. Tidak ada
Jika ada siapa di keluarga anda yang mengalami penyakit hipertensi?.. (sebutkan)

23. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok?

A. Ada
B. Tidak ada
Jika Ada, siapa dikeluarga anda yang merokok?... (sebutkan)

24.Apakah anda sering berada didepan layar komputer/laptop/ hp dalam sehari untuk
mnegerjakan tugas sekolah?
A. Ya
B. Tidak
Jika iya, berapa lama... (sebutkan)

25. Apakah anda sering berada didepan layar komputer/laptop/hp dalam sehari untuk
mengakses atau membuka media sosial?
A. Ya
B. Tidak
Jika iya, berapa lama... (sebutkan)
Kuisioner Terbuka:

26.Apa yang anda ketahui tentang tekanan darah tinggi dan rendah?
(jelaskan pendapat anda)

27.Menurut anda apa saja yang tergolong kedalam aktivitas fisik yang ringan? Apakah
aktivitas tersebut sering anda lakukan pada 7 hari terakhir?
(sebutkan dan berikan alasan)

28. Menurut anda apa saja yang tergolong kedalam aktivitas fisik yang sedang? Apakah
aktivitas tersebut sering anda lakukan pada 7 hari terakhir?
(sebutkan dan berikan alasan)

29. Menurut anda apa saja yang tergolong kedalam aktivitas fisik yang berat? Apakah
aktivitas tersebut sering anda lakukan pada 7 hari terakhir?
(sebutkan dan berikan alasan)

30. Menurut anda apa dampak bahaya dari merokok bagi kesehatan? Apa alasan anda
merokok dan apa alasan anda jika tidak merokok?
(Sebutkan dan jelaskan)