BOLETA DE INFORMACIN

EN EL LLENADO DE LA PRESENTE BOLETA EN EL CASO DE EXITIR OPCIONES MARQUE CON UNA V YA SEA LA
AFIRMATIVA O LA NEGATIVA PERO NUNCA MARQUE AMBAS.
I.- DATOS PERSONALES:
1.- Nombre:...............Apellido Paterno............. Apellido
Materno
2.- Fecha de Nacimiento.Lugar de Nacimiento
......................
Zona Cantn.Provincia
Dpto.Pas
3.- Doc.ID. SI______ NO______ (9)
4.- Tipo de Doc. ID: C.I_____RUN_____Libreta Servicio Militar____Licencia de Cond. ____
otro_____
5.- Nmero de Doc. ID...........................................
6.- Estado Civil: Soltero______Casado______Concubino______Viudo_____Divorciado____
7.- Viven sus padres: SI______ NO________
8.- Lugar donde viven sus padres: ____________________________________________
9.- Otros Doc. Con que cuenta la persona:
Certificado de Bautismo Si_____ No______
Certificado de Matrimonio Religioso Si_____ No______
Certificado de Matrimonio Civil Si_____ No______
Certificado de Matrimonio Civil de sus Padres Si_____ No______
Certificado de Matrimonio Religioso de sus Padres Si_____ No______
Acta de Reconocimiento de Hijo Si_____ No______
Certificado de Nacimiento Si_____ No______
Algn Doc. De Propiedad ttulo de propiedad agraria Si_____NO ______
10.- Su Domicilio actual: Hacienda ComunidadCantn
Provincia
11.- La vivienda en la que vive usted y su Familia. Es propia _____ del patrn______de un
tercero____
12.- Nomina y edades de sus hijos menores de edad:
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________________________________________________________________________________________
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I I.- DATOS LABORALES
1.- Actividad que desempea
2.- Trabaja o trabaj en actividad de dependencia Si______ No______
3.- Lugar donde RESIDE EL PATRN: Cantn.. Provincia

4.- Para quien trabaj desde que fecha .hasta

.y para quien trabaja actualmente .. desde
cuando. no trabaja actualmentecontinuidad y
permanencia especificar..
5.- Tiene algun tipo de contrato escrito SI____ NO______ Quien hizo el contrato?
_________________
6.- Tipo de remuneracin: Efectivo_______Especie_______Mixta_______ o ninguna________
7.- Monto de la remuneracin en Bs. (Si percibe) .
8.- Periodicidad de la remuneracin: semanal______quincenal______mensual_____anual______
otra forma indique
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III.- BENEFICIOS QUE PERCIBE COMO EMERGENCIA DE SU TRABAJO:
Transporte_______Vivienda_________Alimentacin_______ropa de trabajo______
Salud____________
Asig. Fam________Seg. Salud_______S.S.O. _____________Otros______________Ninguno
__________
IV.- OTROS BENEFICIOS
1.- Cuenta con terrenos SI______ NO_______
2.- Se hizo medir con el INRA, como poseedor los terrenos SI_____ NO _______
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---------------.
3.- Tiene Ttulos? SI______ NO_____
4.- Indique la superficie de sus Terrenos en Has. ____________
5.- Tiene otros familiares que trabajan en relacin de dependencia SI_____NO______
6.- En caso de ser afirmativo Indique los nombres y edades de los miembros de su familia que
trabajan en relacin de dependencia y para quien trabajan:
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______________
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III.-SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS LABORALES
1.- Goza usted de vacacin Si_____ No_______
2.- Tiempo que dura la vacacin .das por ao.
3.- Percibe aguinaldo Si_____ No_______
4.- Percibi su remuneracin durante los ltimos tres aos Si______ No______
5.- Si no percibi indique el tiempo por el que se le adeuda
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OBSERVACIONES.........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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.............-

Situacin actual del

caso...........................................................................................................................

Lugar y fecha .

Firma o impresin digital de la persona Firma del Responsable de DD. HH.

Monteagudo

Firma del Responsable de Tierra de la C.C.CH. Firma Representante del MIn. Del Trabajo.

Firma del Abogado que recopila la informacin