ANAMNESIS

1.-DATOS GENERALES

AP.PATERNO AP. MATERNO NOMBRES

Fecha de nacimiento lugar edad

2.-ANTECEDENTES

Nombre del padre:

Edad:..estado de salud:(orgnico y psquico).

Nombre de la madre:

Edad:..estado de salud:(orgnico y psquico).

Ncleo familiar: (soltero, casados, divorciados, concubinados, viudez)

Nmero total de embarazos:.

Nmero de hijos que viven:..............

3.- AMBIENTE FAMILIAR

Tipo de relaciones conyugales:..

Interaccin del padre con los hijos:.

Interaccin de la madre con los hijos:.

Relaciones fraternas:.

4.-ANTECEDENTES PERSONALES

Fuente:

1. Concepcin:
Embarazo deseado:.
Sexo deseado:.
Actitud de los padres: (rechazo:aceptacin:indiferencia:)
2. Embarazo:
Problemas durante el embarazo: orgnicas:..psquicas:.
3. Parto:
Lugar:..
Asistencia:..
Presencia del padre durante el parto:..
Parto a trmino:.prematuro:.tardo:.
Parto normal:difcil:..induccin:cesrea:
4. Caractersticas del nio al nacer:
Peso:....talla:...coloracion:
Llanto espontaneo:..
Respiracin:.
Aceptacin del alimento:..
Vmitos:.
5. Lactancia
Aceptacin del pecho:
Edad que comenz a tomar del bibern:.
Apetito:
Edad de destete:..
6. Enfermedades
Infecciones:.
Lesiones:..
7. Desarrollo psicomotor
Edad que sostuvo su cabeza:..edad en que se sent solo:.............
Edad que se par con apoyo:.edad en que se par solo:
8. Lenguaje
Primera palabra:.primera frase:.
Claridad del lenguaje: claro:disllico:
9. Control de esfnteres
Anal
Edad que inicio la enseanza:
Modalidad:.
Edad en que controlo:..
Vesical
Edad que inicio la enseanza:
Modalidad:.
Edad en que controlo:..
10. Social
Guardera:..Problemas de aprendizaje:..
11. Conducta
Agresivo:pacifico:sociable:.retraido:..
Juego: pasivo:.activo: