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Formulario de Postulacin y Registro (FPR)

Ao 2018
Alumno ILLANES PIONES LUCIANO ALONSO
Curso PRE-KINDER A(10)
DATOS DE ALUMNO(A)
R.U.T. 24538082-8 NMatricula
Domicilio COLONIA LIBANESA 1276 Nacionalidad CHILENA
Comuna COPIAP Religin
Fono 975463048 Fecha Retiro
Fecha Nac. 14/02/2014 Retirada Titular CAMILA PIONES
Vive con Retirada Supl. NELSON ILLANES
NHermanos 0 Tipo Vivienda PROPIA Beca (%)
Jefe Hogar SOSTENEDOR Cuidador MADRE

DATOS DEL PADRE RUT: 18397732-6

Nombre ILLANES CASTILLO NELSON ENRIQUE Fecha Nacimiento 29/01/1993
Direccin 19 DE MAYO #430 Fono 975463048
Escolaridad UNIVERSITARIOS COMP. Profesion TECNOLOGO ELECTRICO
Empresa ICASEL SPA Fono Empresa 522363406
Email NELSON.ILLANES@ICASEL.CL Nacionalidad CHILENA

DATOS DE LA MADRE RUT:

Nombre Fecha Nacimiento
Direccin Fono
Escolaridad Profesion
Empresa Fono Empresa
Email Nacionalidad

DATOS DEL APODERADO RUT:

Nombre Fecha Nacimiento
Direccin Fono
Escolaridad Profesion
Empresa Fono Empresa
Email Nacionalidad

DATOS DEL TUTOR ECONMICO RUT: 18397732-6

Nombre ILLANES CASTILLO NELSON ENRIQUE Fecha Nacimiento 29/01/1993
Direccin 19 DE MAYO #430 Fono 975463048
Escolaridad UNIVERSITARIOS COMP. Profesion TECNOLOGO ELECTRICO
Empresa ICASEL SPA Fono Empresa 522363406
Email NELSON.ILLANES@ICASEL.CL Nacionalidad CHILENA

AVISO EN CASO DE EMERGENCIA

Avisar A: CAMILA PIONES Telefonos 997516250
Trasladar A: CLINICA ATACAMA Isapre/Fonasa COLMENA
Seguro METLIFE

ANTECEDENTES DE SALUD
Problemas Salud: Visuales: No /Auditivos: No /Cardiacos: No /Columna: No
Grupo Sangre: Peso: Talla:
Observaciones Salud:

DECLARO QUE LA INFORMACIN ENTREGADA EN ESTE DOCUMENTO ES

FIDEDIGNA Y ASUMO QUE EN CASO DE INCURRIR EN ALGUNA OMISIN ES
DE MI EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD
Firma Apoderado
Fecha Generacin Informe: 17/10/2017 - 20:37:32
Pgina 1
Sistema Gestin Escolar www.fullcollege.cl