ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

ARQGA / 1036

GASTROENTEROLOGIA PEDITRICA/PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY

HERNIORRAFIA INGUINAL
EM CRIANAS:
valor da anestesia local associada
Jos Guilherme MINOSSI1, 2, Hemerson Csar PICANO2,
Paulo Roberto Vasconcelos PAULUCCI2, Marcelo Antnio de CARVALHO2, 3 e
Soraya VENDITES2

RESUMO Objetivo - Descrever uma tcnica de anestesia local no tratamento de hrnias inguinais em crianas. Mtodo - Foram
operadas 48 crianas com hrnias inguinais sob anestesia local na Santa Casa de Misericrdia de Cerqueira Csar, SP, sendo 34
do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com idades entre 3 meses e 12 anos. Apenas quatro crianas tinham hrnia bilateral.
A anestesia local foi realizada com lidocana a 1% na dose de 5 mg/kg de peso atravs do bloqueio dos nervos abdominogenitais
prximos espinha ilaca ntero-superior, altura do anel inguinal externo e na pele ao redor da inciso. A sedao foi feita com
cetamina na dose de 1 a 2 mg/kg e diazepam 0,2 a 0,4 mg/kg de peso. Resultados - Todas as cirurgias puderam ser realizadas com
tranqilidade com este mtodo, com exceo de uma criana em que o bloqueio no foi efetivo e a anestesia complementada
com inalao de halogenado, sob mscara. Como complicaes ps-operatrias, ocorreram trs hematomas, sendo um de
parede e dois em bolsa escrotal, todos com boa evoluo. Concluses - O uso da anestesia local associada sedao
procedimento simples e seguro para realizar herniorrafias inguinais em crianas.
DESCRITORES Hrnia inguinal, cirurgia. Anestesia local, mtodos. Lidocana. Diazepam. Criana.

INTRODUO de infeces respiratria e cruzada, diminuio dos gastos e

A anestesia local tem sido usada na prtica peditrica
para prevenir dor aguda e mais comumente para aliviar a dor
ps-operatria, mas sempre associada anestesia geral ou
sacral(11).
A justificativa para a associao de mais de um tipo de
anestesia tem sido o inadequado alvio da dor com agentes
analgsicos utilizados no ps-operatrio e a elevada incidncia
de efeitos colaterais, tais como nuseas e vmitos que podem
ocorrer em at 30% dos casos(17).
A utilizao de anestesia local como procedimento nico
no tem sido adotada pelos servios de modo geral, embora as
herniorrafias inguinais estejam sendo realizadas cada vez mais
freqentemente em regime ambulatorial(1, 4, 14, 15), desde os
estudos pioneiros de HERZFELD (9).
As vantagens do procedimento em regime ambulatorial
tm sido realadas por vrios autores e incluem a diminuio
menores alteraes do comportamento(3, 10, 13).
A anestesia local tem ainda como vantagem provocar
distrbios menores da funo cardiorrespiratria e vascular,
requerendo portanto, cuidados ps-operatrios menos
intensivos. Parece diminuir a dor ps-operatria pela liberao
de mediadores qumicos durante sua aplicao e pode ser uma
opo na falha de um bloqueio caudal ou raquidiano.
A cirurgia de correo da hrnia inguinal em crianas com
anestesia local poder ser realizada em regime ambulatorial ou
com curta permanncia hospitalar e sem os efeitos colaterais
e riscos inerentes anestesia geral ou caudal.
Este estudo tem o objetivo de descrever uma tcnica de
anestesia local utilizada em crianas para o tratamento cirrgico
de hrnias inguinais, usada como procedimento principal para
se obter analgesia durante a operao. A sedao foi necessria
para conteno da criana, j que a maioria no cooperativa
nesta faixa etria.

Trabalho realizado na Santa Casa de Misericrdia de Cerqueira Csar, SP.

1 2
Disciplina de Gastroenterologia Cirrgica da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP. Santa Casa de Misericrdia de Cerqueira
3
Csar, SP. Santa Casa de Misericrdia de Piraju, SP.
Endereo para correspondncia: Dr. Jos Guilherme Minossi - Praa Irmos Ferreira, 171 - 18760-000 - Cerqueira Csar, SP. e-mail: jminossi@fmb.unesp.br

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Minossi JG, Picano HC, Paulucci PRV, Carvalho MA, Vendites S. Herniorrafia inguinal em crianas: valor da anestesia local associada

MTODO

No perodo de janeiro de 1992 a dezembro de 2000, foram

realizadas 48 herniorrafias inguinais em crianas sob anestesia local e
sedao na Santa Casa de Misericrdia de Cerqueira Csar, SP.
Das crianas operadas, 34 eram do sexo masculino e 14 do feminino.
A idade variou de 3 meses a 12 anos.
A maioria foi de casos de hrnia inguinal unilateral (44) e 4 casos
de hrnia bilateral, sendo que destes ltimos 3 eram do sexo feminino.
As hrnias inguinais com anestesia local corresponderam a 60%
das herniorrafias executadas no perodo (48 num total de 96
herniorrafias).
O estudo realizado foi prospectivo, tendo sido elaborada ficha
para dados de identificao, tipo de procedimento, complicaes intra
e ps-operatrias, uso de antimicrobianos, quantidade de anestsico
e de sedativos utilizados e efeito da anestesia.
Os pacientes que deram entrada no servio com diagnstico de
hrnia inguinal foram avaliados inicialmente quanto possibilidade de
FIGURA 1 Inervao da regio inguinal e local do bloqueio dos
serem submetidos a interveno com anestesia local, sendo o primeiro
nervos abdominogenitais
passo a aceitao por parte dos pais. Foram excludas as crianas que
apresentavam grandes hrnias inguinoescrotais, hrnias encarceradas
Esta tcnica visa o bloqueio anestsico dos dois nervos abdomino-
ou hrnias recidivadas. Tambm foram excludas da casustica crianas
genitais (iliohipogstrico e ilioinguinal) e deve ser considerada a mais
obesas e aquelas cujos pais no aceitaram o procedimento; hrnia
importante para o sucesso da cirurgia.
inguinal bilateral foi um fator de excluso relativo.
O segundo ponto de injeo situou-se na altura do anel inguinal
externo, prximo ao tubrculo pbico, onde foi feita uma injeo de
Tcnica Anestsica
aproximadamente 20% do volume anestsico, com o cuidado de no
atingir os elementos do cordo, que muitas vezes tm um trajeto
Foi utilizada a lidocana a 1% sem vasoconstrictor, em volumes
subcutneo longo neste local (Figura 2).
variveis, na dose de 5 mg/kg de peso, podendo chegar, excepcional-
mente, a 7 mg/kg. Quando o volume de anestsico a ser injetado era
inferior a 10 mL, este foi diludo em gua destilada, ao meio ou at
completar 10 mL. Quando o volume de anestsico a ser injetado era
superior a 10 mL, no se realizava diluio.
A anti-sepsia prvia anestesia local foi realizada com lcool
iodado 2% e mais recentemente, com clorexidina alcolica a 0,5%,
somente na regio inguinal. Em seguida anestesia regional, procedia-
se anti-sepsia completa e colocao de campos estreis. Para o
bloqueio foram utilizadas seringas de 5 ou 10 mL e agulha 13 x 4,5.
A primeira injeo foi realizada atravs da introduo perpendicular
da agulha, 1 a 2 cm medialmente espinha ilaca ntero-superior.
Neste ponto, aps perfurar a aponeurose do msculo oblquo externo,
foram injetados aproximadamente 40% do volume total programado,
num nico ponto. Em crianas maiores, o anestsico foi injetado em
trs pontos, sendo os outros dois laterais, aps retornar a agulha at
o subcutneo e penetrar novamente a aponeurose, semelhante tcnica
FIGURA 2 Bloqueio anestsico dos nervos ileohipogstrico e
usada no adulto. Nesta circunstncia, o volume anestsico deve ser
ileoinguinal medialmente espinha ilaca ntero-
dividido por 3 (Figura 1). superior e ao nvel do anel inguinal externo

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A ltima injeo foi feita na linha de projeo da inciso e a seu
redor ou em leque, nas crianas maiores. O volume aqui injetado foi
tambm de aproximadamente 20% do total. Os restantes 20% foram
guardados e utilizados, se necessrio, durante o procedimento
cirrgico, principalmente durante a trao do saco hernirio, o que
pode levar dor, quando o primeiro bloqueio no for efetivo.
Sedao
A sedao foi sempre realizada pelo mdico anestesista aps
monitorizao, na entrada do centro cirrgico ou na sala cirrgica,
quando se tratava de criana cooperativa. Aps a sedao, todos eram
monitorizados com oximetria de pulso e cardioscpio.
Para sedao foi sempre utilizada a cetamina na dose de 1 a 2 mg/
kg, via endovenosa, juntamente com diazepam 0,2 a 0,4 mg/kg, numa
mesma seringa. A seringa foi preparada com 2 mg/kg de peso de cetamina
e 0,4 mg/kg de diazepam, sendo administrada metade desta dose. Se a
criana comeava a acordar antes do trmino da cirurgia, doses
adicionais desta mistura foram administradas.
Tcnica Cirrgica
Foi utilizada inciso transversa ou oblqua na regio inguinal, abrindo
pele, tecido subcutneo e fscia, seguida de hemostasia de vasos
sangrantes com fios de catgut simples 3-0 ou 4-0. Aberta a aponeurose
do grande oblquo, foi isolado funculo espermtico no sexo masculino
e ligamento redondo em crianas do sexo feminino, sendo que este
eventualmente foi ligado distalmente para facilitar a disseco do saco
hernirio. O saco hernirio, dissecado at a altura do anel inguinal interno,
foi aberto e seu contedo analisado. A ligadura do saco foi realizada na
altura do anel inguinal atravs de sutura transfixante com fio tranado
de polister 3-0. A manobra de Barker foi realizada raramente. Nenhum
tipo de reforo foi realizado. A hemostasia foi revisada e a aponeurose
do grande oblquo fechada com pontos de algodo 3-0. O tecido
subcutneo foi fechado com pontos separados de catgut 3-0 simples e
a pele com fio monofilamentar de nylon 4-0 ou 5-0, pontos separados.
RESULTADOS
Todas as cirurgias puderam ser realizadas com tranqilidade com
este mtodo, com exceo de uma criana em que o bloqueio no foi
efetivo, necessitando de complementao anestsica com mscara de
um halogenado.
Nenhuma criana necessitou de intubao traqueal, embora 26
crianas (54%) tivessem apresentado apnia transitria com queda da
saturao de oxignio, necessitando de ventilao com mscara de
oxignio. Seis pacientes necessitaram de doses adicionais do anestsico
e em apenas dois a dose de lidocana foi a mxima admitida (7 mg/kg).
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O tempo operatrio variou de 10 a 32 minutos, sem intercorrncias
operatrias.
Quanto s complicaes ps-operatrias, ocorreram trs
hematomas, sendo um de parede, no ps-operatrio imediato em uma
criana de 1 ano e dois casos de hematomas em bolsa escrotal em
crianas de 4 e 5 meses, sendo que um caso necessitou de drenagem
cirrgica. Todos evoluram bem.
A alta hospitalar ocorreu antes de 24 horas aps a cirurgia em 47
crianas. Apenas uma permaneceu internada por 36 horas.
DISCUSSO
O reparo de hrnias inguinais com anestesia local em adultos
hoje procedimento bem estabelecido e seguro(8, 12, 18), apresenta custos
reduzidos(2, 16) e aparentemente menor taxa de recidiva(2); no aumenta
a taxa de complicaes ps-operatrias(16), alm do que a dor ps-
operatria parece ser de menor intensidade devido liberao de
mediadores qumicos.
Em crianas, no entanto, no tem sido descrito tratamento cirrgico
de hrnias inguinais com anestesia local exclusiva, mas esta tcnica
tem sido usada, como parte de uma anestesia balanceada, para melhora
da dor ps-operatria e evitar os efeitos colaterais de analgsicos e
narcticos(6, 11).
Como as crianas apresentam, de modo geral, dor de menor
intensidade que os adultos e deambulam rapidamente no ps-
operatrio, no houve motivos para realizar dois procedimentos
anestsicos para tratamento desta patologia.
Quanto tcnica anestsica utilizada, adotou-se a mesma de outros
autores em pacientes adultos, principalmente as descritas por
CHRISTMANN et al.(7), com pequenas modificaes, principalmente
quanto ao anestsico utilizado, que parece no influir nos resultados(12).
Embora a maioria dos autores utilize a bupivacana na dose de 1-
2 mg/kg de peso, onde volumes maiores podem ser injetados, preferiu-
se a lidocana na dose de 5 mg/kg de peso. No se tem utilizado
vasoconstrictor, pois esta prtica pode ter sido a causa de hematomas
quando se iniciou a anestesia local em adultos submetidos a herniorrafia
inguinal(12), o que tambm foi sugerida por outro autor(8).
provvel que, se forem necessrias doses maiores de lidocana
como 7 mg/kg, a associao com adrenalina 1: 200.000 se faa
necessria, pois o uso do vasoconstrictor nesta situao reduz a
toxicidade sistmica dos anestsicos locais por reduo de irrigao
sangnea na rea da injeo(17).
Nos nicos dois casos em que se teve que usar a dose de 7 mg/kg
para concluir a operao, o vasoconstrictor no foi utilizado pois j
haviam sido injetados 5 mg/kg do anestsico sem o mesmo. No foi
observada toxicidade sistmica nesses casos.
Como j mencionado, o aspecto tcnico mais importante consiste
no bloqueio do nervo ileohipogstrico e ileoinguinal. O nervo
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ileohipogstrico o mais importante pois supre feixes do msculo
oblquo externo, peritnio parietal e um ramo cutneo anterior inerva
a pele e tecido subcutneo da regio inguinal, sendo este mais facilmente
bloqueado. O nervo ileoinguinal inerva a regio do anel inguinal
profundo, parte superior interna da coxa e parte anterior do escroto
em garotos e monte pubiano em garotas. Um volume razovel de
anestsico depositado abaixo da aponeurose do oblquo externo,
medialmente espinha ilaca ntero-superior (aproximadamente 1,0
cm na criana e 2,0 cm em adultos) capaz de bloquear ambos estes
nervos.
Entretanto, um nmero de bloqueios falhos pode ocorrer se apenas
esta tcnica for usada, sendo melhor que a agulha penetre 2 ou 3
pontos medialmente espinha ilaca, conforme descrito, para bloquear
o nervo ileohipogstrico e o nervo subcostal se ele estiver envolvido
em dermtomos aferentes.
Estes bloqueios so mostrados nas Figuras 1, 2.
Cuidado que se deve ter durante o bloqueio anestsico que o
depsito em local muito prximo ao ligamento inguinal, inferiormente
espinha ilaca e em grandes quantidades, pode resultar em bloqueio
temporrio do nervo femoral, com paralisia do msculo quadrceps e,
conseqentemente, retardar a deambulao do paciente.
Na presente casustica, o bloqueio foi efetivo em 47 pacientes,
sendo que em apenas um a anestesia foi complementada por via
inalatria (mscara de halotano). Em 41 pacientes a cirurgia foi realizada
sem necessidade de complementar a anestesia local e em 6, doses
adicionais foram necessrias.
Para sedao das crianas foi utilizada a associao de cetamina e
diazepam. A cetamina anestsico quimicamente relacionado s
fenciclidinas e s ciclohexaminas que produz um estado descrito como
anestesia dissociativa, sendo que o paciente se apresenta catalptico,
mas com analgesia, amnsia e sedao superficial.
Embora este anestsico promova boa analgesia na pele e no tecido
subcutneo, isoladamente no permite a execuo do ato cirrgico.
Tem ainda como vantagens os mnimos efeitos nos parmetros
respiratrios e parece manter os reflexos protetores contra a
regurgitao e broncoaspirao(5). A recuperao da conscincia ocorre
aps 10 a 15 minutos da injeo intravenosa, tempo que coincide com
o perodo de durao de maior parte das herniorrafias. Tem como
maior inconveniente a presena de delrios e sonhos desagradveis
que podem ser amenizados com o uso de benzodiazepnicos, da a
associao com diazepam.
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Embora as alteraes dos parmetros respiratrios sejam raras com
uso de cetamina nas doses utilizadas, certamente a associao com
diazepnicos aumenta os riscos de depresso respiratria, o que ocorreu
em 54% dos casos desta srie, sendo portanto obrigatrio o uso de
monitorizao cardaca, oximetria e ter mo todo material necessrio
para ressuscitao, alm de que um mdico anestesista deve estar sempre
presente cabeceira do paciente para que possa tratar intercorrncias e
mudar o ato anestsico em caso de falha do bloqueio.
Outro aspecto que merece comentrio que crianas pequenas
(de menos de 1 ano) tm coxim gorduroso na regio inguinal, assim
como as obesas, o que pode dificultar um pouco a operao. Por outro
lado, crianas maiores que 1 ano, magras, do sexo feminino e com
hrnias unilaterais so os casos ideais para se realizar a herniorrafia
com anestesia local. Nos casos em que a doena bilateral, podem ser
necessrias grandes doses de anestsicos e se estas ultrapassarem a
dose mxima preconizada, o procedimento no dever ser, portanto,
indicado. Na presente casustica, quatro crianas apresentavam hrnia
bilateral, sendo trs do sexo feminino e magras. Nesses casos consegue-
se realizar o bloqueio bilateral e no ultrapassar a dose mxima do
anestsico, principalmente porque na mulher o procedimento muito
mais simples, pois no existe o funculo espermtico e a disseco do
saco hernirio mais fcil. O paciente do sexo masculino operado
tambm era um caso favorvel, por ser criana longilnea, magra e com
hrnia oblqua externa pequena.
Com relao s complicaes, no ocorreu nenhuma durante a
cirurgia. No ps-operatrio observou-se trs casos de hematoma, sendo
um de parede e dois de bolsa escrotal em crianas de 4 e 5 meses. Um
caso necessitou de drenagem cirrgica e a alta ocorreu em 36 horas.
Nenhum caso de infeco da ferida ou de outros locais foi observado.
possvel concluir que a anestesia local para correo de hrnias
inguinais em crianas , semelhana do que ocorre em adultos,
procedimento simples e seguro, devendo ser realizado sempre em
ambiente que conte com toda monitorizao para procedimentos
maiores e com a presena de profissional mdico, de preferncia
anestesiologista, para realizar a sedao e os cuidados com a mesma.
AGRADECIMENTO
Ao Prof. Dr. Elson Felix Mendes pela reviso do texto e valiosas
sugestes.
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Minossi JG, Picano HC, Paulucci PRV, Carvalho MA, Vendites S. Inguinal hernia repair in children: importance of local anesthesia association. Arq
Gastroenterol 2002;39(3):204-208.
ABSTRACT Aim - To describe an anesthetic technique, as well as the results of surgical treatment of the inguinal hernia in children. Patients/
Patients
Methods - Forty-eight patients were submitted to inguinal hernia repair under local anesthesia at Santa Casa de Misericrdia de Cerqueira
Csar, State of So Paulo, Brazil. There were 34 male and 14 female patients, range from 3 months to 12 years old. Local anesthesia was
performed with a dose of 5 mg/kg body weight of 1% lidocaine through iliohypogastric and ilioinguinal nerve blocks, medially to the anterior
superior iliac spine, and at level of the pubic tubercle. Sedation was done with an association of ketamine (1 to 2 mg/kg) and diazepam (0,2 to
0,4 mg/kg). Results - In all patients except one the procedure was done without complications. In that patient the local anesthesia was not
effective and was followed by inhalatory anesthesia. Surgical complications (blood collections) were observed in three patients: two at the
scrotum and one at subcutaneous, with good evolution. Conclusions - We conclude that the use of local anesthesia associated to sedative is a
simple and safe procedure for the inguinal hernia repair in children.
HEADINGS Hernia, inguinal, surgery. Anesthesia, local, methods. Lidocaine. Diazepam. Child.

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