Gonzlez Flores Cirila Edad 38 aos Expediente: 505

NOTA MDICA

Se trata de paciente femenino de 38 aos de edad, la cual acude a su segunda consulta de control prenatal
refirindose asintomtica, tolerando la va oral sin datos de vasoespasmo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor
epigstrico, edema), a febril

A la exploracin fsica se encuentra consciente, activa, reactiva, orientada en tiempo, lugar y espacio, adecuado
estado de hidratacin y coloracin de piel y tegumentos, crneo normocefalo, ojos con pupilas isocoricas
normoreflexicas, narinas permeables, cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe sin alteraciones, cuello
cilndrico, corto, no doloroso a la palpacin, pulsos carotideos homocrotos y sincrnicos a radial, trax normolineo,
campos pulmonares limpios, con buena entrada y salida de aire, no estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos
rtmicos, de buen tono intensidad y frecuencia, no soplos, abdomen ligeramente aumentado, fondo uterino de 18
centmetros y frecuencia cardiaca fetal no valorable por edad gestacional, puntos ureterales y Giordanos negativos,
peristalsis normoactiva, extremidades integras, simtricas, sin presencia de lesiones, llenado capilar inmediato, sin
edema, reflejos osteotendinosos normorreflexicos, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, resto sin compromiso.

Paciente que se le realiza tira de uroanalisis con resultado negativo, al momento vitales dentro de parmetros de
normalidad, aun es espera de resultado de laboratorios y ultrasonido obsttrico, para envi a segundo nivel para
valoracin al contar con riesgo por edad y multiparidad

Diagnstico: Multigesta con embarazo de 19 Semanas de gestacin por fecha de ltima regla en riesgo medio por
edad y multpara al momento normoevolutivo. Gesta 7, Para 6, Cesrea 0, Aborto 0.

Plan: Acido flico 0.4mg tomar 1 tableta cada 24 horas va oral por 30 das.
Se solicitan de nuevo prenatales y ultrasonido obsttrico,
Se orienta sobre salud bucal con tcnica correcta de cepillado dental y uso de hilo dental.
Se realizan acciones de paquete garantizado: Realiza exploracin fsica completa/Proporciona micronutrimentos/
Proporciona orientacin-consejera a la embarazada y a su pareja/Registra todas las actividades en la Historia
Clnica Perinatal y en el Carnet Perinatal.
Se orienta sobre datos de alarma durante el embarazo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor epigstrico, hinchazn,
disminucin o aumento en la movilidad fetal, sangrado o salida de lquido transparente transvaginal).
Brinda orientacin-consejera sobre mtodos de planificacin y se invita a usar uno posterior a su embarazo.
Cita abierta en caso necesario. Revisin 22/03/2012

Pronstico ligado a evolucin.

DRA. NOEMI ALVAREZ DIAZ

Cdula 6938598
 NOTA MEDICA (Vanessa Exp. 941)

Se trata de paciente femenino de 29 aos de edad, la cual acude a consulta de control prenatal
refirindose asintomtica, tolerando la va oral sin datos de vasoespasmo (cefalea, acufenos, fosfenos,
dolor epigstrico, edema), a febril, sin datos de actividad uterina.
A la exploracin fsica se encuentra consciente, activa, reactiva, orientada en tiempo, lugar y espacio,
adecuado estado de hidratacin y coloracin de piel y tegumentos, crneo normocefalo, ojos con
pupilas isocoricas normoreflexicas, narinas permeables, cavidad oral con mucosas hidratadas, faringe
sin alteraciones, cuello cilndrico, corto, no doloroso a la palpacin, pulsos carotideos homocrotos y
sincrnicos a radial, trax normolineo, campos pulmonares limpios, con buena entrada y salida de aire,
no estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono intensidad y frecuencia, no soplos,
abdomen ligeramente aumentado a expensas de tero gestante con fondo uterino de 18 centmetros,
con producto nico, en actitud libremente escogida, frecuencia cardiaca fetal no la ausculto, puntos
ureterales y Giordanos negativos, peristalsis normoactiva, crvix posterior cerrado reblandecido con
presencia de ligera leucorrea, extremidades integras, simtricas, sin presencia de lesiones, llenado
capilar inmediato, sin edema, reflejos osteotendinosos normorreflexicos, fuerza 5/5, sensibilidad
conservada, resto sin compromiso.

A: Paciente que se le realiza tira de uroanalisis con la presencia de leucocitos 2 cruces, se realiza toma
de VIH resultando no reactiva

IDx: Secundigesta con embarazo de 19 Semanas de gestacin por fecha de ltima regla +
cervicovagintis. G2P2.

P: Cuenta con cita al hospital de maternidad de atlacomulco para el 15 de marzo del 2010.
Acido flico 0.4mg tomar 1 tableta cada 24 horas va oral por 30 das.
Se realizan acciones de lnea de vida: Realiza exploracin fsica completa/Proporciona
micronutrimentos/ Proporciona orientacin-consejera a la embarazada y a su pareja/Registra todas las
actividades en la Historia Clnica Perinatal y en el Carnet Perinatal.
Se orienta sobre datos de alarma durante el embarazo (cefalea, acufenos, fosfenos, dolor epigstrico,
hinchazn, disminucin o aumento en la movilidad fetal, sangrado o salida de lquido transparente
transvaginal). .
Brinda orientacin-consejera sobre mtodos de planificacin y se invita a usar uno posterior a su
embarazo. Se orienta sobre plan de seguridad.
Cita abierta en caso necesario. Revisin 14-Marzo- 2012.

Pronstico ligado a evolucin.

DRA. NOEMI ALVAREZ DIAZ

Cdula 6938598